De relatie tussen maternale persoonlijkheidskenmerken en geboorte-uitkomsten

Transcriptie

1 2013 De relatie tussen maternale persoonlijkheidskenmerken en geboorte-uitkomsten De relatie tussen maternale persoonlijkheidskenmerken en geboorte-uitkomsten Zijn er persoonlijkheidskenmerken die, los van angst en depressie, van invloed zijn op geboortegewicht en Apgar-score van het kind? Onderzoeksperiode: 15 januari juni 2013 Auteur:, BSc (S ) Begeleider: Dr. H. Burger Interdisciplinair Centrum voor Psychiatrische Epidemiologie Afdelingen Epidemiologie en Huisartsgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen Ondersteuning: T. Verbeek, BSc, promovendus, Masterstudent geneeskunde 1

2 Voorwoord Voor u ligt mijn scriptie De relatie tussen maternale persoonlijkheidskenmerken en geboorte-uitkomsten. Deze scriptie is geschreven in het kader van de stage wetenschap van de Masteropleiding Geneeskunde, gevolgd aan de Rijksuniversiteit te Groningen. Ik bedank mijn begeleiders dr. H. Burger en T. Verbeek voor hun ideeën, hulp en aanmoediging. Zonder hun steun zou deze scriptie niet in deze vorm tot stand zijn gekomen. Ik wens u veel plezier met het lezen van mijn scriptie. Assen, juni

3 Samenvatting Introductie: Veel studies bevestigen de hypothese dat een laag geboortegewicht is geassocieerd met het ontstaan van aandoeningen op latere leeftijd. Er bestaat overtuigend bewijs dat symptomen van stress, angst en depressie gedurende de zwangerschap van invloed zijn op geboortegewicht. In tegenstelling tot de rol van angst en depressie gedurende de zwangerschap, is er nog weinig onderzoek uitgevoerd naar de rol van persoonlijkheid van een zwangere op de geboorte-uitkomsten van het kind. Hypothese: Bepaalde persoonlijkheidskenmerken, die gepaard gaan met chronische stress, leiden tot een lager geboortegewicht en lagere Apgar-scores van het kind. Deze associatie wordt gedeeltelijk gemedieerd door symptomen van angst en depressie tijdens de zwangerschap. Doel: Onderzoeken wat de relatie is tussen persoonlijkheidkenmerken van de zwangere en geboorte-uitkomsten van het kind en in hoeverre een effect van persoonlijkheid verklaard kan worden door het bekende effect van angst en depressie op geboorte-uitkomsten. Methoden: Dit prospectieve observationele cohort onderzoek werd uitgevoerd binnen de P5D-studie (Prediction of anxiety and Depression during Pregnancy and the Postnatal Period; the role of Personality). In dit onderzoek werden deelnemers vanaf inclusie in het eerste trimester van de zwangerschap tot zes maanden na de bevalling gevolgd. Voor het huidige onderzoek werd data gebruikt van verschillende meetmomenten: baseline (voor de duur van 15 weken zwangerschap), 24 weken zwangerschap, 36 weken zwangerschap en gedurende de bevalling (partusverslag). Symptomen van angst en depressie werden bepaald door de vragenlijsten State Trait Anxiety Inventory (STAI) en Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Persoonlijkheidskenmerken werden aan de hand van de NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI) bepaald. Voor het geboortegewicht en de Apgar-score werden de partusverslagen van de deelneemsters opgevraagd. Resultaten: Er werden 1863 vrouwen in deze studie geïncludeerd. Het ervaren van symptomen van angst en depressie gedurende de zwangerschap was geassocieerd met het geboortegewicht van het kind. Daarvoor gold: hoe meer symptomen van angst en depressie er werden ervaren, hoe lager het geboortegewicht van het kind. Er bleek geen associatie te bestaan tussen persoonlijkheidskenmerken, geboortegewicht en Apgar-score van het kind. Conclusie: Persoonlijkheidskenmerken van de zwangere hebben geen effect op het geboortegewicht van het kind of op diens Apgar-score. Er bestaat wel een associatie tussen de hoeveelheid symptomen van angst en depressie tijdens de zwangerschap en het geboortegewicht van het kind, namelijk: hoe meer symptomen van angst en depressie, hoe lager het geboortegewicht. 3

4 Summary Introduction: Many studies confirm the hypotheses that a low birth weight is associated with the emergence of ailments at a later age. There is convincing evidence that symptoms of stress, fear and depression during pregnancy influence the birth weight. In contradiction to fear and depression during pregnancy, little research has been done of the role that a personality of a pregnant woman has on the birth results of the child. Hypotheses: Certain personality traits, coupled with chronic stress, lead to a lower birth weight and Apgar scores of the after-birth. This association is partially mediated by symptoms of fear and depression during pregnancy. Aim: To research what the relation is between personality traits of pregnant women and birth results of the child and to what extent an effect of personality can be explained by the familiar effect of fear and depression to birth results. Methods: This prospective observational cohort research was done within the P5D -study (Prediction of anxiety and Depression during Pregnancy and the Postnatal Period; the role of Personality). In this research participants were followed from the inclusion in the first term until six months. At several measurement moments data was collected: baseline (before the 15 th week of pregnancy), 24 th week of pregnancy, 36 th week of pregnancy and during child birth (birth records). Symptoms of fear and depression were determined with the questionnaires State Trait Anxiety Inventory (STAI) and the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Personality traits were determined with the NEO Five Factor Inventory (NEO- FFI). Before the birth weight and the Apgar-scores the participant s birth records were requested. Results: 1863 women were included in this study. Experiencing symptoms of fear and depression during pregnancy were associated with the birth weight of the child. This meant: the more symptoms of fear and depression were experienced, the lower the birth weight of the child. There appeared to be no association between personality traits, birth weight and the Apgar-scores of the child. Conclusion: There was no association between the personality traits of the pregnant woman and the birth weight of the child. Furthermore it appeared that personality traits did not influence the Apgar-scores of the child. However there did seem to be an association between the number of symptoms of fear and depression during pregnancy and the birth weight of the child. This meant: the more symptoms of fear and depression were experienced, the lower the birth weight of the child. 4

5 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Samenvatting... 3 Summary... 4 Inhoudsopgave... 5 Hoofdstuk 1. Introductie Gevolgen van een laag geboortegewicht Antenatale stress, angst en depressie Persoonlijkheid Biopsychosociaal model Apgar-score Doel van het onderzoek Hoofdstuk 2. Methode Studiedesign Studiepopulatie en dataverzameling Meten van onderzoeksvariabelen Statistische analyse Ethische overwegingen Hoofdstuk 3 Resultaten Beschrijvende statistiek Algemene kenmerken Steekproef Demografische kenmerken Antenatale stress en angst Antenatale depressie Persoonlijkheid Geboortegewicht Univariabele lineaire regressie: geboortegewicht van het kind Associatie van persoonlijkheidskenmerken met geboortegewicht van het kind Associatie van antenatale angst met geboortegewicht van het kind Associatie van antenatale depressie met geboortegewicht van het kind Associatie van confounders met het geboortegewicht van het kind Multivariabele lineaire regressie: geboortegewicht van het kind Associatie van antenatele angst met geboortegewicht van het kind Associatie van antenatale depressie met geboortegewicht van het kind Associatie van persoonlijkheidskenmerken met Apgar-score van het kind

6 Hoofdstuk 4 Discussie Probleem en onderzoeksvraag Uitkomsten Verschil met beschreven literatuur Beschrijvende statistiek Associatie van antenatale angst met geboortegewicht van het kind Associatie van antenatale depressie met geboortegewicht van het kind Associatie van persoonlijkheidskenmerken met geboortegewicht van het kind Associatie van persoonlijkheidskenmerken met Apgar-score van het kind Sterkte- en zwakteanalyse De kracht van deze studie De kanttekeningen bij deze studie Consequenties van deze studie Hoofdstuk 5 Conclusie Hoofdstuk 6 Referentielijst Hoofdstuk 7 Bijlagen Bijlage 1 Informed consent Bijlage 2 Flowchart Bijlage 3 State Trait Anxiety Inventory (STAI) Bijlage 4 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Bijlage 5 NEO Five Factor Inventory (NEO FFI) Bijlage 6 Socio-economische positie (SEP) Bijlage 7 Levensstijl, medische ziekten en obstetrische voorgeschiedenis Bijlage 8 Goedkeuring Medisch Ethische Toetsings Commissie Bijlage 9 Histogrammen van de NEO-scores per meetmoment Bijlage 9.1 Baseline Bijlage weken Bijlage 10 Demografische kenmerken

7 Hoofdstuk 1. Introductie 1.1 Gevolgen van een laag geboortegewicht Veel studies bevestigen de hypothese dat een laag geboortegewicht is geassocieerd met het ontstaan van aandoeningen op latere leeftijd. 1 Dit is in lijn met de Barker-hypothese, die gebaseerd is op de foetale oorsprong van ziekten op volwassen leeftijd ( fetal origins of adult disease ). 2 In dierexperimenteel onderzoek is dit al eerder aangetoond en dit proces is bekend geworden onder de term progammering : een bepaalde prikkel of stimulus kan in een kritieke, sensitieve periode van de ontwikkeling een langdurig of zelfs levenslang effect hebben. Kinderen met een laag geboortegewicht hebben op latere leeftijd een verhoogde kans op het krijgen van hypertensie, 3 insulineresistentie, diabetes, 4 herseninfarct 5 en cardiovasculaire ziekten. 1,2,6,7 Verder blijkt dat deze kinderen een verhoogd risico hebben op cognitieve stoornissen en handicaps. 1,8 Uit een Noorse prospectieve cohortstudie (N=7806) onder 20- tot 30-jarigen blijkt dat individuen met een laag geboortegewicht, gecorrigeerd voor de zwangerschapsduur, vaker een lager opleidingsniveau (OR: 1.33, 95% CI , P = 0.019), een lagere socioeconomische klasse (OR: 1.77, 95% CI , P = <0.001) en vaker stemmingsstoornissen (OR: 1.26, 95% CI , P = 0.022) hebben. 9 Wanneer het geboortegewicht te laag is voor de duur van de zwangerschap als gevolg van foetale groeivertraging, spreekt men van dysmaturiteit of small for gestational age (SGA). In de Amerikaanse literatuur wordt ook wel gesproken over low birth weight (geboortegewicht <2500 gram) en very low birth weight (geboortegewicht <1500 gram). 10 De meest recente gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek laten zien dat in de periode het gemiddelde geboortegewicht onder pasgeborenen, exclusief meerlingen, in Nederland 3466 gram is. 11 Daarin wegen de jongens over het algemeen gemiddeld 162 gram meer dan de meisjes. Van de pasgeborenen heeft 4.7% een laag geboortegewicht ( 2500 gram) en 0.6% een zeer laag geboortegewicht ( 1500 gram). 11 De kans op een laag geboortegewicht kan a priori al verhoogd zijn vanwege de invloed van onder andere de zwangerschapsduur, de lengte en leeftijd van de vader of de moeder, de BMI van de vrouw voor de zwangerschap, de socio-economische status van de ouders, de primipariteit (de eerstgeborene) en het geslacht van het kind. Wanneer in een voorgaande zwangerschap een laag geboortegewicht bij het kind geconstateerd is, dan is het risico op herhaling bij een volgende zwangerschap verhoogd. 12 Er zijn verder diverse risicofactoren voor een laag geboortegewicht in de literatuur bekend: roken, 13,14 alcoholgebruik, medische ziekten voor (chronische hypertensie, nierziekten of systeemziekten) of tijdens de zwangerschap (hypertensie, pre-eclampsie en abruptio placentae), complicaties in eerdere zwangerschappen (pre-eclampsie) en stress in combinatie met angst gedurende de zwangerschap. 15 7

8 1.2 Antenatale stress, angst en depressie Al vele jaren worden er onderzoeken gepubliceerd, die de relatie tussen angst en stress gedurende de zwangerschap en geboorte-uitkomsten beschrijven ,23-35 Gedurende de zwangerschap ervaart 10-15% van de zwangeren milde tot matige klachten van stress en angst Stress en angst wordt in de literatuur vaak gezamenlijk beschreven. Angst wordt daarin onderverdeeld in trait anxiety en state anxiety. State anxiety is een voorbijgaande emotionele reactie, gerelateerd aan een bepaalde tijd of situatie. Trait anxiety is een stabiel persoonlijkheidskenmerk, waarbij een neiging tot het ervaren van angst in een stressvolle situatie bestaat Er is een sterke correlatie tussen beide elementen (r = 0.64, P = 0.001). 22 State anxiety en trait anxiety worden vaak gezamenlijk ervaren, maar kunnen ook afzonderlijk optreden. 21 Hosseini en collegae beschrijven in een longitudinaal cohort onderzoek dat het ervaren van trait anxiety in het tweede en derde trimester een goede voorspeller is voor een lager geboortegewicht (r 2 = 0.009, B = g; r 2 = 0.008, B = g) en een kleinere lengte van het kind (r 2 = 0.006, B = cm; r 2 = 0.008, B = cm). 18 Hedegaard en collegae tonen aan dat stress en angst in het laatste trimester een voorspeller is voor vroeggeboorte (1.22, 95% CI ). 23 Zwangere vrouwen die chronisch stress in combinatie met angst tijdens de zwangerschap ervaren hebben een verhoogd risico op een korte zwangerschapsduur en een lager geboortegewicht. 15,18,24 Een review van Alder en collegae geeft aan dat er maar een beperkt aantal studies zijn die het effect aantonen van antenatale angst en een laag geboortegewicht. 25,26 Het ervaren van angst voor een bevalling gedurende de zwangerschap is geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte, 15,17,27 een toenemende bevallingsduur, extra hulp tijdens de bevalling, complicaties (zoals meconiumhoudend vruchtwater), 28 foetale nood, fluxus post partum, 29 een keizersnede en congenitale afwijkingen Wanneer vrouwen angst ervaren tijdens de bevalling wordt dit geassocieerd met een verhoogd risico op foetale nood, 33 toegenomen foetale hartslag 34 en hypoxie bij het kind. 35 Dit alles leidt tot snellere noodzaak tot interventie en vroegtijdige baring. Een recente meta-analyse, waarin 11 studies worden geëvalueerd, bevestigt de associatie tussen antenatale depressie en een laag geboortegewicht (RR=1.18; 95% CI, ). 24,36 Uit een review van Dunkel Schetter en collegae blijkt dat het effect het grootst is wanneer er sprake is van een laag gezamenlijk inkomen, een lage sociale status van de zwangere en wanneer de zwangere een kleurling is. 24,37 In tegenstelling tot symptomen van angst, stress en depressie gedurende de zwangerschap, is er nog weinig onderzoek uitgevoerd naar de rol van persoonlijkheid van een zwangere op de geboorte-uitkomsten van het kind. Wanneer blijkt dat er een relatie is tussen persoonlijkheidskenmerken en geboorte-uitkomsten dan kan dit een rol spelen in het verzorgen van psychologische zorg rondom en tijdens de zwangerschap. Behalve voor risicostratificatie kunnen de resultaten ook van nut zijn voor het ontwikkelen van specifieke psychologische interventies. 8

9 1.3 Persoonlijkheid Vaak worden karaktertrekken genoemd in relatie tot het begrip persoonlijkheid. 38 Ontwikkelingspsychologen Costa en McCrae typeren karaktertrekken als bipolaire dimensies van individuele verschillen in de neiging tot het laten zien van consistente patronen van gedachten, gevoelens en gedragingen. 39 Zij beschrijven dit aan de hand van het vijf-factor model, dat wereldwijd geaccepteerd is als de manier om de algemene persoonlijkheid van een persoon te bepalen. Deze vijf factoren of domeinen, ook wel de Big Five genoemd, zijn: neuroticisme (gevoelig voor stress, negatieve emoties), extraversie (gezelligheid, assertiviteit, energiek en positieve gevoelens), openheid voor ervaringen (creatief, ruimdenkend, intellectueel), altruïsme (empathie, bescheidenheid, vertrouwen, coöperatief) en consciëntieusheid (doorzettingsvermogen, netjes, gepland). 40 Figuur 1 Big Five persoonlijkheidsmodel, Costa en McCrae Verscheidende studies hebben aangetoond dat er een associatie bestaat tussen persoonlijkheid en medische- en psychische aandoeningen Met name neuroticisme en extraversie zijn onderzocht. Neuroticisme is voornamelijk geassocieerd met een verhoogd risico op depressie en angststoornissen. 43 Extraversie zorgt juist voor een bescherming tegen depressie en sociale fobie. 44 De persoonlijkheidsdimensie neuroticisme provoceert voornamelijk klachten van angst en depressie, die een bewezen risicofactor zijn voor ongunstige obstetrische uitkomsten. Echter is er weinig onderzoek uitgevoerd naar de rol van persoonlijkheid van een zwangere op de geboorte uitkomsten van het kind. 9

10 Uit recent prospectief onderzoek, onder 580 vrouwen, blijkt dat de persoonlijkheidsdimensie neuroticisme bij de zwangere, die vooral negatieve stemming uitlokt, geassocieerd is met een laag geboortegewicht (OR: 1.09, 95% CI , P = 0.032) en een beperking van de groei van de hoofdomtrek van het kind (OR: 1.06, 95% CI , P = 0.047). 45 In dit onderzoek wordt geen associatie aangetoond tussen persoonlijkheid van de zwangere en een vroeggeboorte van het kind. Een ander recent retrospectief onderzoek, onder 755 vrouwen, toont aan dat zwangeren die laag scoren in extraversie en emotionele stabiliteit significant vaker een keizersnede hebben en meer complicaties tijdens de bevalling, zoals extra hulp, foetale nood, falen in vooruitgang van ontsluiting en ernstige rupturen tijdens de bevalling Biopsychosociaal model Mogelijke verklaringen voor deze bevindingen zijn de biologische (fysiologisch reactie, pijndrempel, oxytocine en dopamine afgifte) en psychosociale (copingsmechanisme, sociale ondersteuning, zelfredzaamheid) factoren die bij de persoonlijkheid betrokken zijn. Verhoogde moederlijke stresshormonen gedurende de zwangerschap kunnen leiden tot insufficiëntie van de utero-placentaire circulatie. Hierdoor wordt de aanvoer van voedingsstoffen naar de foetus belemmerd en ontstaat er een gestoorde foetale groei. 35 Vanwege insufficiëntie van de utero-placentaire circulatie bij angstige individuen wordt de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors systeem geactiveerd, die zorgt voor een vroegtijdig activatie van het myometrium, wat kan resulteren in een verhoogd risico op vroeggeboorte Het hypothalamus-hypofyse-bijnierschors systeem (HPA-systeem) kenmerkt zich door een negatief feedback systeem, dat de afgifte van glucocorticoïden (cortisol) reguleert ten tijde van psychologische of fysieke stress. Individuen met neuroticisme hebben een verhoogde toename van het HPA-systeem. Het blijkt dat blootstelling aan een verhoogde concentratie glucocorticoïden bij de moeder, leidt tot een lager geboortegewicht en hogere glucocorticoïden concentraties bij de foetus Vanuit biologisch perspectief blijkt persoonlijkheid gerelateerd aan het autonoom zenuwstelsel (AZS). Stress en angst geven een toename van het AZS, die secretie van adrenaline en noradrenaline uit de bijniermerg verzorgen, wat resulteert in een verhoogde hartslag en bloeddruk en een toegenomen zuurstofconsumptie gedurende de bevalling. Deze bevindingen worden geassocieerd met verminderde contracties van de uterus, een toegenomen perceptie van pijn en meer interventies tijdens de bevalling. 52 De hoge concentraties adrenaline en noradrenaline zorgen voor een remmend effect op het vrijkomen van oxytocine, die een belangrijke rol speelt in de mate van kracht en ritme van de uteruscontracties Adrenaline onderbreekt de uteruscontracties ook door te gaan binden aan de beta-adrenerge receptoren in de myometrisch gladde spiercellen van de uterus musculatuur. 55 Verminderde contracties van de uterus zorgt voor een verhoogd risico op een langdurige bevalling en foetale nood. Dit resulteert in meer interventies, zoals hulpmiddelen bij de baring of een spoed sectio ceasarea

11 Verder blijkt dat individuen met de persoonlijkheid extraversie worden geassocieerd met een verhoogde concentratie dopamine. 59 Dopamine, een precursor van noradrenaline en adrenaline, zorgt voor een toename in het vrijkomen van oxytocine 60 en kan zorgen voor het induceren en krachtiger maken van de uteruscontracties. 61 Daarnaast kan dopamine zorgen voor vermindering van pijnperceptie tijdens de bevalling. 62 In een aantal onderzoeken wordt pijn ook geassocieerd met het type persoonlijkheid. Individuen met neuroticisme ervaren, door de aanwezigheid van state anxiety en trait anxiety, meer pijn. 63 Daartegenover hebben individuen met de persoonlijkheid extraversie een hogere pijndrempel en hogere pijntolerantie. 64 Het blijkt dat vrouwen die meer pijn ervaren tijdens de bevalling, ook vaker interventies en complicaties hebben tijdens en na de bevalling. 62 Daarnaast laat onderzoek zien dat het toedienen van een epiduraal anesthesie, tijdens de bevalling, geassocieerd is met een toename van het aantal interventies en het aantal sectio ceasarea. 65 Als laatste kan angst het gedrag van de moeder beïnvloeden. Tabak-, alcohol-, cocaine- en cafeïnegebruik is hoger bij individuen die angst ervaren. Daar tegenover is de intake van voeding bij deze individuen verminderd. Al deze gedragingen afzonderlijk geven een verhoogd risico op vroeggeboorte en een lager geboortegewicht Naast de biologische modellen die de relatie tussen persoonlijkheid en geboorteuitkomsten verklaren, spelen ook psychologische- en sociale karaktereigenschappen een rol. Extraverte individuen hebben meer zelfvertrouwen en een grotere zelfredzaamheid. Zij laten een groter uithoudingsvermogen, motivatie en energie zien in het nastreven van bepaalde doelen. Extraversie laat een meer positieve emotionele copingstijl zien en een betere omgang met emoties. Dit zorgt ervoor dat deze individuen meer gewild en gemotiveerd zijn om andere aanpakken te proberen, wanneer er problemen ontstaan tijdens de bevalling. Ten opzichte van introverte individuen zijn ze assertiever en dominanter Introverte mensen ervaren meer pessimisme, meer bedreiging en minder zelfvertrouwen. 72 Al deze factoren zijn van invloed op geboorte-uitkomsten. Meer zelfvertrouwen en meer controle ervaren tijdens de bevalling zorgt voor minder angst/stress en minder pijn gedurende de bevalling. 73 Dit alles leidt tot minder interventies en complicaties rondom de bevalling Apgar-score De vitale functies van het kind in de eerste minuten na de geboorte worden vastgelegd aan de hand van een Apgar-score. De Amerikaanse anesthesiste Virginia Apgar stelde in 1953 deze score samen waarin zij de volgende factoren betrok: hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, reactie op prikkels en kleur. Voor elk van deze factoren kan men 0 tot 2 punten toekennen. Het kind wordt één, vijf en tien minuten na de geboorte gescoord. Als criterium om een reanimatie te starten is de Apgar-score nog altijd van kracht. Een score van drie of minder één minuut postpartum is een indicatie tot reanimatie. 11

12 De Apgar-score na één minuut heeft eigenlijk geen klinische waarde voor het functioneren op latere leeftijd. 74 Voor de sterfte in de neonatale periode is de Apgar-score na vijf minuten vooral in combinatie met de score na tien minuten de beste indicator gebleken. 75 Een Apgar-score van 0-3 bij vijf en tien minuten postpartum bleek bij 75% van de kinderen te resulteren in sterfte of ernstige handicaps zoals spasticiteit Door dat een lage Apgar-score niet altijd berust op hypoxie, maar ook veroorzaakt kan worden door vroeggeboorte, infectie of congenitale afwijkingen mag er niet verwacht worden dat de Apgar-score een goede voorspeller is van latere neurologische afwijkingen. 75 Concluderend is de Apgar-score, tenzij zeer laag (0-3), geen voorspellende waarde voor het latere neurologisch functioneren van het kind. 10,76,77 Tabel 1 Apgar-score 1.6 Doel van het onderzoek In deze studie zullen wij onderzoeken wat de relatie is tussen persoonlijkheidskenmerken van de zwangere en geboorte-uitkomsten van het kind. Wij veronderstellen dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken (vooral neuroticisme) gepaard gaan met chronische stress en zo leiden tot minder gunstige obstetrische uitkomsten. Behalve neuroticisme zullen wij onderzoeken of de andere karaktertrekken uit de Big Five (extraversie, altruïsme, openheid voor ervaringen en consciëntieusheid) de geboorteuitkomsten kunnen beïnvloeden. De geboorte-uitkomsten waar voornamelijk in deze studie naar gekeken wordt zijn geboortegewicht en Apgar-score van het kind. Daarnaast zullen wij onderzoeken in hoeverre een effect van persoonlijkheid verklaard kan worden door het bekende effect van angst en depressie op geboorte uitkomsten. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen helpen om de psychologische zorg in de verloskunde te onderbouwen. Behalve voor risicostratificatie kunnen de resultaten ook van nut zijn voor het ontwikkelen van specifieke psychologische interventies. Hypothese: Bepaalde persoonlijkheidskenmerken (vooral neuroticisme), die gepaard gaan met chronische stress, leiden tot een lager geboortegewicht en lagere Apgar-scores van het kind. Deze associatie wordt gedeeltelijk gemedieerd door symptomen van angst en depressie tijdens de zwangerschap. 12

13 Hoofdstuk 2. Methode 2.1 Studiedesign Het onderzoek werd uitgevoerd binnen de P5D-studie (Prediction of anxiety and Depression during Pregnancy and the Postnatal Period; the role of Personality). Het betrof een prospectief observationeel cohort onderzoek onder ruim 6000 zwangere vrouwen in geheel Nederland. Deze studie onderzocht of er tijdens de zwangerschap al voorspeld kan worden wie er een verhoogd risico heeft op een postnatale depressie en wat de rol van de persoonlijkheid daarin is. De P5D-studie werd uitgevoerd door de afdelingen Huisartsgeneeskunde, Epidemiologie, Obstetrie en Gynaecologie van het UMCG en de afdeling Klinische Psychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. 2.2 Studiepopulatie en dataverzameling De P5D-studie is een populatie studie, dat wil zeggen dat er geen sprake is van selectie: alle vrouwen tot 15 weken zwanger kunnen worden gescreend in het kader van de P5D-studie. Het enige exclusiecriterium voor de P5D-studie is het niet beheersen van de Nederlandse taal, omdat de vragenlijsten in het Nederlands zijn. Daarnaast gold binnen deze studie dat wanneer er sprake was van een tweeling- of drielingzwangerschap de deelneemster werd geëxcludeerd. Data die voor deze studie werden gebruikt zijn verzameld in de periode mei 2010 tot en met maart Er namen ongeveer 100 verloskundigenpraktijken en 10 tweede- en derdelijns ziekenhuizen deel aan dit onderzoek. Voor het huidige onderzoek werd data gebruikt van verschillende meetmomenten: baseline (voor de duur van 15 weken zwangerschap), 24 weken zwangerschap, 36 weken zwangerschap en gedurende de bevalling (partusverslag). Aan alle vrouwen die voor de eerste of tweede controle bij de aan het onderzoek deelnemende verloskundige of gynaecoloog kwamen (tot 15 weken zwangerschap) werd een P5D-pakket uitgedeeld. Het P5D-pakket bevatte een informatiebrief, een folder over het onderzoek en een informed consent- en screeningsformulier. Bij deelname moesten alle deelnemers schriftelijk toestemming geven door middel van een informed consent, deze is weergegeven in bijlage 1. Alle gegevens zijn anoniem behandeld. De screeningslijst bestond alleen uit vragen over angst- en depressieklachten. Wanneer deze vragenlijst ingevuld naar de onderzoekers werd gestuurd, kreeg de deelneemster binnen enkele weken een met daarin een link naar een volgende vragenlijst, die op het internet ingevuld kon worden. Hierin werd belangrijke aanvullende informatie gevraagd, onder andere over sociale steun die iemand kreeg, persoonlijkheid, lichamelijke gezondheid, zorgconsumptie, voorgaande zwangerschappen, sociodemografische kenmerken en leefstijl. Vervolgens kregen alle deelneemsters op 24 en 36 weken zwangerschap nogmaals de vragenlijst over angst- en depressieklachten. Bij 36 weken zwangerschap werd nog aanvullend gevraagd naar persoonlijkheid en levensstijl. 13

14 Ten slotte werden de partusverslagen van de deelneemsters door de deelnemende verloskundigen en gynaecologen naar de onderzoekers toegestuurd, waarin gegevens stonden als geboortegewicht, zwangerschapsduur, Apgar-score, wijze van bevalling en eventuele complicaties tijdens bevalling. In dit onderzoek werden deelnemers vanaf inclusie in het eerste trimester van de zwangerschap tot na de bevalling (in totaal +/- 30 weken) gevolgd. Een flowchart wordt weergegeven in bijlage Meten van onderzoeksvariabelen Bij deelname aan het onderzoek werden verschillende vragenlijsten afgenomen. Om de mate van angst van de zwangere te bepalen werd gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de State Trait Anxiety Inventory (STAI), die zes items bevatte. Deze vragenlijst is valide gebleken tijdens de zwangerschap en is afkomstig van een grotere vragenlijst, die twintig items bevat en vaak gebruikt wordt om de prenatale angst van de zwangere te bepalen. 78 De vragenlijst is weergegeven in bijlage 3. Voor het screenen op symptomen van depressie werd gebruik gemaakt van de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), die tien items bevatte. 79 Deze vragenlijst, welke is toegevoegd in bijlage 4, is oorspronkelijk ontworpen voor gebruik in de postpartum periode, maar is ook ruimschoots gevalideerd voor gebruik tijdens de zwangerschap. 80 Om de persoonlijkheid van de zwangere vrouw te bepalen werd de Nederlandse versie van de NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI) gebruikt, weergegeven in bijlage 5. De NEO-FFI is een verkorte versie van de in 1992 uitgekomen revisie van de NEO-Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R). Dit goed gevalideerde en veel gebruikte instrument bevat zestig items en omvat hiermee de Big Five-persoonlijkheidsdimensies: neuroticisme, extraversie, openheid voor ervaringen, altruïsme en consciëntieusheid. De interne consistentie van de vijf domeinschalen bereikt de waarden 0.68 tot De socio-economische positie werd door vijf indicatoren bepaald: gezinsinkomen, educatieniveau en werkstatus van deelneemster en partner. Deze vragen waren gebaseerd op een vragenlijst die gebruikt is in het Leidsche Rijn Gezondheids Project. De vragenlijst is weergegeven in bijlage De levensstijl van de deelneemster, voornamelijk roken, alcohol- en medicatiegebruik, werd in een algemene vragenlijst weergegeven, welke is toegevoegd in bijlage 7. Daarnaast zijn nog componenten als chronische ziekten en een laag geboortegewicht of vroeggeboorte in voorgaande zwangerschappen meegenomen. Als uitkomstmaat in dit onderzoek kozen wij primair het voor de zwangerschapsduur gecorrigeerde geboortegewicht van het kind. De Apgar-score was een secundaire uitkomstmaat. De determinanten waren de persoonlijkheidskenmerken en de mediërende variabelen waren angst en depressie. De overige variabelen waren mogelijke confounders. 14

15 2.4 Statistische analyse 5281 vrouwen werden geïncludeerd op basis van informed consent en het gegeven dat de geboorte van het kind had plaatsgevonden. Hiervan hadden 4030 dames (76.31%) de persoonlijkheidsvragenlijsten ten minste op één van de meetmomenten ingevuld. Uiteindelijk werden 2141 vrouwen (53.13%) geëxcludeerd vanwege het, ondanks herhaald verzoek, niet inzenden van het partusverslag door de verloskundige of gynaecoloog. Daarnaast werden 26 vrouwen geëxcludeerd in verband met een tweeling- of drielingzwangerschap. Concluderend werden er 1863 (35.28%) vrouwen geïncludeerd in de studie. Alle gegevens werden in SPSS ingevoerd. Er werd gebruik gemaakt van een geanonimiseerde database. Alle hypotheses werden tweezijdig getoetst, waarbij een P- waarde <0.05 als statistisch significant werd beschouwd, tenzij anders vermeld. Om de correlatie tussen 2 variabelen te bepalen, werd gebruik gemaakt van de Pearson correlatie coëfficiënt of, indien de variabelen niet normaal verdeeld waren, de Spearman rangcorrelatie coëfficiënt. Uiteindelijk werden met enkel- en meervoudige regressieanalyse de voorspellende waarden van de variabelen op geboortegewicht bepaald en statistisch getoetst. Indien nodig werden continue variabelen omgezet in ordinale of nominale variabelen. Correctie voor confounding werd gedaan door de desbetreffende variabelen als onafhankelijke variabelen op te nemen in de meervoudige regressiemodellen. De mate waarin de verbanden tussen persoonlijkheidskenmerken en geboorte-uitkomsten verklaard (mediatie) werden door symptomen van angst en depressie, werd bepaald door te kijken in hoeverre de regressiecoëfficiënt voor de kenmerken veranderde bij correctie voor deze symptomen. De volgende factoren werden op basis van hun bekende relatie met geboortegewicht en verwachte samenhang met de psychologische variabelen als mogelijke confounder beschouwd: de leeftijd van de moeder, de socioeconomische status van de ouders, de pariteit, het geslacht van het kind, een laag geboortegewicht in voorgaande zwangerschap, stress of angst gedurende de zwangerschap, medische ziekten bij de zwangere (astma/cara, hypertensie of schildklierafwijkingen), roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Naast geboortegewicht werd er in dit onderzoek gekeken naar de relatie tussen de persoonlijkheid van de deelneemster en de Apgar-score van het kind. De Apgar-score werd op één, vijf en tien minuten na de bevalling bepaald door de zorgverlener. Er werd een onderverdeling gemaakt in de volgende categorieën: - Apgar-score van 10 - Apgar-score van 8/9 - Apgar-score van 6/7 - Apgar-score van < 6 Voor elk van deze categorieën werd een gemiddelde waarde per persoonlijkheid berekend. Vanwege de niet normale verdeling van de Apgar-score werd er voor gekozen om in deze analyse de persoonlijkheid als uitkomstmaat te nemen. Aan de hand van de ANOVA test werd er getoetst of er een verschil was in de gemiddelde score per persoonlijkheid tussen de verschillende categorieën Apgar-scores. 15

16 2.5 Ethische overwegingen Dit onderzoek viel onder de Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek. Doordat deelname aan het onderzoek geweigerd kon worden, werd de keuzevrijheid van de uitgenodigde zwangere beschermd. Informed consent van de zwangere was voor deelname aan het onderzoek verplicht. Wanneer dit getekend was, kon het onderzoek gestart worden. De privacy werd bewaakt doordat de gegevens anoniem werden ingevoerd in SPSS. Alleen de hoofdonderzoeker beschikte over een sleutellijst. De zwangere werd gedurende de zwangerschap driemaal belast met een vragenlijst, die online ingevuld kon worden. Er was dus geen contactmoment met de onderzoekers. De belasting voor de deelnemer was laag in dit onderzoek. In totaal was de tijdsbelasting naar schatting drie uur verspreid over ruim anderhalf jaar. Risico s tengevolge van het onderzoek waren verwaarloosbaar klein. Er vond namelijk geen fysieke interventie plaats. De belasting en mogelijke risico s, tengevolge van het onderzoek, waren concluderend erg klein. De toegevoegde wetenschappelijke waarde was daarentegen groot. In later stadium kon gekeken worden of deze persoonlijkheden te beïnvloeden waren, zodat geboorte-uitkomsten konden worden verbeterd. De studie was goedgekeurd door de Medisch-Ethische Toetsingscommissie (METc) van het UMCG. De verklaring is toegevoegd in bijlage 8. 16

17 Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Beschrijvende statistiek Algemene kenmerken 1863 (35.28%) vrouwen werden in deze studie geïncludeerd op basis van informed consent, het invullen van de persoonlijkheidsvragenlijst op tenminste één van de meetmomenten, het gegeven dat de geboorte van het kind had plaats gevonden en het partusverslag bij het onderzoeksteam bekend was. De gemiddelde leeftijd van de deelneemster op het moment van de bevalling was 30.7 jaar (SD = 4.20). Daarnaast was de gemiddelde zwangerschapsduur van de deelnemers dagen (SD =12.091) Steekproef In tabel 2 worden de patiënteneigenschappen weergegeven van de 4030 deelneemster die de persoonlijkheidsvragenlijsten op één van de meetmomenten hadden ingevuld, met daarbij een onderverdeling tussen deelneemsters waarvan wel of niet het geboortegewicht van het kind bekend was. De deelneemsters uit de geëxcludeerde groep hadden significant meer betaald werk dan de deelneemsters uit de geïncludeerde groep. Op de overige kenmerken verschilden de twee groepen niet. Tabel 2 Patienteneigenschappen onderverdeeld in al dan niet bekend zijn van het geboortegewicht van het kind. De P-waarde vergelijkt de groep waarvan het geboortegewicht bekend is (inclusie) met de groep waarvan niet bekend (exclusie). Alle deelneemster Inclusie Exclusie P-waarde STAI score baseline 10.0 ( (mediaan (min-p25-p75-max)) a ) 10.0 ( ) 10.0 ( ) STAI score 24 weken 10.0 ( (mediaan (min-p25-p75-max)) a ) 10.0 ( ) 10.0 ( ) STAI score 36 weken 10.0 ( (mediaan (min-p25-p75-max)) a ) 10.0 ( ) 10.0 ( ) EPDS score baseline 4.0 ( (mediaan (min-p25-p75-max)) a 28.0) 4.0 ( ) 4.0 ( ) EPDS score 24 weken 4.0 ( (mediaan (min-p25-p75-max)) a 27.0) 4.0 ( ) 4.0 ( ) EPDS score 36 weken 4.0 ( (mediaan (min-p25-p75-max)) a 26.0) 4.0 ( ) 4.0 ( )

18 Pariteit 1.0 ( (mediaan (min-p25-p75-max)) a 6.0) 1.0 ( ) 1.0 ( ) Educatieniveau van de deelneemster (gemiddelde (SD)) b 5.40 (1.25) 5.38 (1.25) 5.41 (1.26) Educatieniveau van de partner 4.98 (1.44) 4.98 (1.44) 4.99 (1.44) (gemiddelde (SD)) b Betaald werk deelneemster 2416 (60) 1189 (63.8) 1227 (56.6) 0.015* (n (%)) c Betaald werk partner (n(%)) c 2579 (64) 1256 (67.4) 1323 (61.1) Gezamenlijk inkomen 3.28 (0.89) 3.32 (0.89) 3.25 (0.89) (gemiddelde (SD)) b Leeftijd deelneemster (jaren) (4.27) (4.20) (4.36) (gemiddelde (SD)) d a Mann-Whitney U-test b Chi-square test c Fisher s exact test. d Student s t test * Significant verschil met P < Demografische kenmerken In bijlage 10 zijn de demografische kenmerken van de onderzoeksgroep te zien, weergegeven in gemiddelde scores per persoonlijkheidskenmerk. Hieruit bleek dat voor ieder aspect van de SEP geldt: hoe hoger de SEP (hoger opleidingsniveau, het hebben van betaald werk en een hoog gezamenlijk jaarlijks inkomen), hoe lager de gemiddelde score van STAI, EPDS en het persoonlijkheidskenmerk neuroticisme. Echter gold voor de persoonlijkheidskenmerken extraversie, openheid, altruïsme en consciëntieusheid: hoe hoger de SEP, hoe hoger de gemiddelde score. Dezelfde associatie gold ook voor het gegeven dat er door de deelneemster gerookt werd tijdens de zwangerschap. Roken tijdens de zwangerschap gaf een hogere gemiddelde score voor STAI, EPDS en het persoonlijkheidskenmerk neuroticisme ten opzichte van niet roken tijdens de zwangerschap. Dit gold juist andersom voor de persoonlijkheidskenmerken extraversie, openheid, altruïsme en consciëntieusheid. Verder bleek dat de leeftijdscategorie onder de 20 jaar gemiddeld een hogere score voor STAI en EPDS had ten opzichte van de andere leeftijdscategorieën. Primipariteit had gemiddeld een lagere score voor STAI, EPDS en het persoonlijkheidskenmerk neuroticisme en altruïsme ten opzichte van multipariteit. Echter gold dit andersom voor de persoonlijkheidskenmerken extraversie, openheid en consciëntieusheid. 18

19 3.1.4 Antenatale stress en angst In de onderzoeksgroep werd de STAI vragenlijst op 3 verschillende meetmomenten afgenomen. Op het eerste moment (baseline) vulden 1565 deelneemster de STAI vragenlijst in met een gemiddelde STAI-score van 9.81 (SD=2.78). Op het tweede meetmoment (24 weken) vulden 1659 (89.05%) deelneemster de STAI vragenlijst in met een gemiddelde STAI-score van 9.83 (SD=2.75). Het laatste meetmoment (36 weken) werd de STAI vragenlijst door 1673 deelneemster ingevuld met een gemiddelde STAI-score van 9.91 (SD=2.77). De histogrammen met de frequenties van de STAI-scores op verschillende meetmomenten zijn gepresenteerd in figuur 2. Figuur 2 Histogrammen met de frequenties van de STAI-scores per meetmoment Antenatale depressie In de onderzoeksgroep werd de EPDS vragenlijst op 3 verschillende meetmomenten afgenomen. Op het eerste moment (baseline) vulden 1543 (82.82%) deelneemster de EPDS vragenlijst in met een gemiddelde EPDS-score van 4.41 (SD=3.78). Op het tweede meetmoment (24 weken) vulden 1640 (88.03%) deelneemster de EPDS vragenlijst in met een gemiddelde EPDS-score van 4.97 (SD=3.67). Het laatste meetmoment (36 weken) werd de EPDS vragenlijst door 1643 deelneemster ingevuld met een gemiddelde EPDS-score van 4.88 (SD=3.71). De histogrammen met de frequenties van de EPDS-scores op verschillende meetmomenten zijn gepresenteerd in figuur 3. Figuur 3 Histogrammen met de frequenties van de EPDS-scores per meetmoment. 19

20 3.1.6 Persoonlijkheid 1472 (79.01%) deelneemsters hadden bij een zwangerschapsduur van +/-12 weken (baseline) en 1565 (84.00%) deelneemsters bij 36 weken de persoonlijkheidsvragenlijst ingevuld. De vijf persoonlijkheden werden aan de hand van een formule elk afzonderlijk door een ruwe score bepaald. In tabel 3 worden de verschillende persoonlijkheden op twee meetmomenten weergegeven. Elke persoonlijkheid kende een normale verdeling. De histogrammen met de frequenties van de ruwe score per persoonlijkheid zijn weergegeven in bijlage 9. Tabel 3 Gemiddelde scores per persoonlijkheidstrek weergegeven op twee meetmomenten Baseline 36 weken Gemiddelde (SD) Range Gemiddelde (SD) Range Neuroticisme (7.76) (3.55) Extraversie (6.14) (5.92) Openheid (5.52) (5.38) Altruïsme (4.62) (4.53) consciëntieusheid (5.39) (5.28) Geboortegewicht Logischerwijs was, na exclusie van alle partusverslagen die niet aanwezig waren bij het onderzoeksteam, bij alle 1863 geïncludeerde deelneemsters het geboortegewicht van het kind bekend. Het geboortegewicht, weergegeven in figuur 4, kende een normale verdeling met een gemiddelde van gram (SD=526.51). De jongens wogen gemiddeld gram meer dan de meisjes. Van alle pasgeborenen uit de onderzoeksgroep had 2.9% een laag geboortegewicht ( 2500 gram) en 0.3% een zeer laag geboortegewicht ( 1500 gram). Figuur 4 Histogram met de frequenties van het geboortegewicht van het kind (in gram) 20

21 3.2 Univariabele lineaire regressie: geboortegewicht van het kind Associatie van persoonlijkheidskenmerken met geboortegewicht van het kind Uit de univariabele lineaire regressieanalyses bleek dat geen van de vijf persoonlijkheden van de deelneemster, gemeten op de baseline (tabel 4) en met 36 weken zwangerschap (tabel 5), een significante associatie aantoonde met het geboortegewicht van het kind. Bij de persoonlijkheden extraversie, altruïsme en consciëntieusheid gold een positief effect: hoe hoger de ruwe score per persoonlijkheid, hoe groter het geboortegewicht van het kind. Voor extraversie was dit een trend, d.w.z. een bijna statistisch significant verband. Echter gold voor de persoonlijkheid openheid een negatief effect: hoe hoger de ruwe score, hoe kleiner het geboortegewicht van het kind, maar dit was ver van statistisch significant. De persoonlijkheid neuroticisme liet een wisselend effect zien. Bij het meten op de baseline werd een negatief effect gezien en bij 36 weken zwangerschap een positief effect. Daarbij moest wel aangetekend worden dat deze verbanden geen statistische significantie hadden. Tabel 4 Lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele. Persoonlijkheid baseline B (SE) t significantie Neuroticisme (3.10) P = 0.49 Extraversie 3.22 (2.27) 1.42 P = 0.16 Openheid (2.53) P = 0.52 Altruïsme 2.32 (3.01) 0.77 P = 0.44 Consciëntieusheid 2.28 (2.58) 0.89 P = 0.38 Tabel 5 Lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele. Persoonlijkheid 36 weken B (SE) t significantie Neuroticisme 0.31 (3.59) 0.09 P = 0.93 Extraversie 1.20 (2.15) 0.56 P = 0.56 Openheid (2.37) P = 0.52 Altruïsme 2.47 (2.80) 0.88 P = 0.38 Consciëntieusheid 1.49 (2.41) 0.62 P = Associatie van antenatale angst met geboortegewicht van het kind In tabel 6 wordt de associatie van angst op drie verschillende meetmomenten (baseline, 24 weken en 36 weken) met het geboortegewicht van het kind in drie univariabele lineaire regressieanalyses weergegeven. Elke univariabele lineaire regressieanalyse gaf een significante associatie met een P-waarde < Voor alle meetmomenten gold: hoe meer symptomen van angst worden ervaren, hoe lager het geboortegewicht van het kind. Daarnaast bleek dat het effect van angst op het geboortegewicht van het kind kleiner werd naarmate de zwangerschap vorderde. Tabel 6 Lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele. STAI-score B (SE) t significantie Baseline (4.84) p= 0.003* 24 weken (4.71) p= 0.003* 36 weken (4.34) p= 0.007* *P = < 0.01 is significant 21

22 3.2.3 Associatie van antenatale depressie met geboortegewicht van het kind In tabel 7 wordt in drie univariabele lineaire regressieanalyses de associatie van depressie op drie verschillende meetmomenten (baseline, 24 weken en 36 weken) met het geboortegewicht van het kind weergegeven. De EPDS-score gemeten bij 24 weken gaf een significante associatie met het geboortegewicht van het kind (B = -8.38; p = 0.019). Zo ook de EPDS score gemeten bij 36 weken (B = -7.80; P = 0.016). Echter de EPDS-score bij de baseline gaf geen significante associatie. Ook hier gold voor alle meetmomenten: hoe meer symptomen van depressie worden ervaren, hoe lager het geboortegewicht van het kind. Echter gold voor het geboortegewicht van het kind dat het effect van depressie die ervaren werd met 24 weken zwangerschap groter was dan het effect met 36 weken zwangerschap. Tabel 7 Lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele. EPDS-score B (SE) t significantie Baseline (3.59) weken (3.56) * 36 weken (3.25) * *P = < 0.05 is significant Associatie van confounders met het geboortegewicht van het kind Mogelijke confounders voor het geboortegewicht van het kind werden elk afzonderlijk in een univariabele lineaire regressie analyse uitgevoerd, welke zijn weergegeven in tabel 8. Het bleek dat medische ziekten van de deelneemster geen significante associatie had met het geboortegewicht van het kind. De aanwezigheid van een laag geboortegewicht (<2500 gram) in de voorgeschiedenis gaf een significant negatief effect op het huidige geboortegewicht (B = , P = 0.00). Verder bleek dat hoe hoger de leeftijd van de moeder was, hoe hoger het geboortegewicht (B = 6.53; P = 0.03). Ook de pariteit en het geslacht van het kind hadden een significante associatie met het geboortegewicht van het kind. Voor roken gold een significant negatief effect: Het roken tijdens de zwangerschap zorgde voor een lager geboortegewicht van het kind. Echter alcoholgebruik tijdens de zwangerschap gaf geen significante associatie. Tabel 8 Lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele. Confounders B (SE) t significantie Medische ziekten Astma/CARA Hypertensie Schildklierafwijkingen Laag geboortegewicht in obstetrische voorgeschiedenis (<2500 gram) (55.24) (94.59) (83.11) (98.73) * Leeftijd moeder (jaren) 6.53 (3.01) * Zwangerschapsduur (dagen) (0.87) * Pariteit (14.89) * Geslacht kind (24.27) * Roken tijdens zwangerschap (46.05) * Alcoholgebruik tijdens zwangerschap (47.27) *P = < 0,05 is significant 22

23 In tabel 9 wordt de socio-economische positie weergegeven in vijf univariabele lineaire regressieanalyses. Voor ieder aspect van de SEP gold: hoe hoger het SEP, hoe hoger het geboortegewicht van het kind. Alleen de werkstatus van de partner (B =319.41; P = 0.00) en het gezinsinkomen (B = 34.52; P = 0.05) gaven een significante associatie. Tabel 9 Lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele. SEP B (SE) t significantie Opleidingsniveau 5.08 (11.78) Opleidingsniveau partner (10.29) Werkstatus (53.77) Werkstatus partner (111.03) * Gezinsinkomen (17.75) * *P = < 0,05 is significant 3.3 Multivariabele lineaire regressie: geboortegewicht van het kind Associatie van antenatele angst met geboortegewicht van het kind Voor de associatie angst met geboortegewicht van het kind werden 3 multivariabele lineaire regressies uitgevoerd, voor elk meetmoment afzonderlijk. Er werd gecorrigeerd voor alle confounders die in paragraaf zijn weergegeven. Tabel 10 Multivariabele lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele.gecorrigeerd voor alle confounders. STAI meetmoment B (SE) t significantie Baseline (10.07) * 24 weken (9.26) * 36 weken (9.35) * *P = < 0,05 is significant Het toevoegen van de confounders aan de multivariabele lineaire regressie analyse veranderde de gevonden associatie tussen symptomen van angst en het geboortegewicht van het kind niet bij de baseline (B = ; P = 0.024), 24 weken (B = ; P = 0.009) en 36 weken (B = ; P = 0.006). Hiervoor gold: hoe meer symptomen van angst werden ervaren, hoe lager het geboortegewicht van het kind. Dit effect was het grootst bij 36 weken zwangerschap (B = ; P = 0.006). Dit hield in dat wanneer de deelneemster 1 punt meer scoorde op de STAI-schaal, het kind gram minder woog Associatie van antenatale depressie met geboortegewicht van het kind Voor de associatie tussen symptomen van depressie en geboortegewicht van het kind werden drie multivariabele lineaire regressie analyses uitgevoerd, weergegeven in tabel

24 Tabel 11 Multivariabele lineaire regressie analyse met het geboortegewicht van het kind als afhankelijke variabele.gecorrigeerd voor alle confounders. EPDS meetmoment B (SE) t significantie Baseline (7.12) weken (6.93) * 36 weken (7.09) *P = < 0.05 is significant Na het toevoegen van de confounders aan de multivariabele lineaire regressie analyse, veranderde de gevonden associatie tussen symptomen van depressie en het geboortegewicht van het kind niet bij 24 weken zwangerschap (B = ; P = 0.03). Dit hield in dat wanneer een deelneemster 1 punt meer scoorde op de EPDS-schaal, het kind gram minder woog. Echter was er na het corrigeren met de confounders geen associatie meer tussen symptomen van depressie en het geboortegewicht, gemeten bij de baseline (B = ; P = 0.097) en bij 36 weken zwangerschap (B = ; P = 0.059). 3.4 Associatie van persoonlijkheidskenmerken met Apgar-score van het kind Naast geboortegewicht werd er in dit onderzoek gekeken naar de relatie tussen de persoonlijkheid van de deelneemster en de Apgar-score van het kind. De Apgar-score werd op één, vijf en tien minuten na de bevalling bepaald door de zorgverlener. Van de 4030 deelneemsters die de persoonlijkheidsvragenlijsten hadden ingevuld, bleek van 1788 (44.37%) deelneemsters de Apgar-score na de eerste minuut bekend te zijn. 15 deelneemsters werden geëxcludeerd vanwege Intra Uteriene Vruchtdood (IUVD). Concluderend werden er in totaal 1773 (44.00%) deelneemsters geïncludeerd in deze analyse (45.76%) van de 4030 deelneemsters werden geïncludeerd bij een Apgar-score van vijf minuten (na exclusie van 15 deelneemsters vanwege IUVD). Als laatste groep werden er van de 4030 deelneemsters 1360 (33.75%) geïncludeerd bij een Apgar-score van tien minuten (na exclusie van 15 deelneemsters vanwege IUVD). De vijf persoonlijkheden werden op twee meetmomenten getest: baseline en 36 weken. In tabel 14 (baseline) en tabel 15 (36 weken) zijn deze gegevens weergegeven. Voor elke categorie Apgar-score, beschreven in paragraaf 2.4, werd er voor elke persoonlijkheid afzonderlijk een gemiddelde score berekend. Vanwege de niet normale verdeling van de Apgar-score werd er voor gekozen om in deze analyse de persoonlijkheid als uitkomstmaat te nemen. Aan de hand van de ANOVA test werd er getoetst of er een verschil was in de gemiddelde score per persoonlijkheid tussen de verschillende categorieën Apgar-scores. 24

25 Tabel 14 ANOVA test met de persoonlijkheid van de deelneemster, gemeten op de baseline, als afhankelijke variabele. De Apgar-score is onderverdeeld in één, vijf en tien minuten. Persoonlijkheid 1 minuut 5 minuten 10 minuten (baseline) F Sign. F Sign. F Sign. Neuroticisme Extraversie Openheid Altruïsme Consciëntieusheid *P = < 0.05 is significant Tabel 15 ANOVA test met de persoonlijkheid van de deelneemster, gemeten bij 36 weken, als afhankelijke variabele. De Apgar-score is onderverdeeld in één, vijf en tien minuten. Persoonlijkheid 1 minuut 5 minuten 10 minuten (36 weken) F Sign. F Sign. F Sign. Neuroticisme Extraversie Openheid Altruïsme Consciëntieusheid *P = < 0.05 is significant Uit de tabellen bleek dat er op beide meetmomenten (baseline, 36 weken) geen sprake was van een verschil in gemiddelde scores per persoonlijkheid tussen de verschillende categorieën Apgar-scores. Als gevolg hiervan werd er geen posthoc test uitgevoerd. 25

26 Hoofdstuk 4 Discussie 4.1 Probleem en onderzoeksvraag Uit verschillende onderzoeken blijkt dat stress en angst bij de zwangere van invloed is op de geboorte uitkomsten van het kind. Er zijn aanwijzingen dat vooral chronische stress een belangrijke rol speelt bij ongunstige geboorte uitkomsten. 18,24-25 Een laag geboortegewicht hangt op langere termijn samen met een verhoogd risico op harten vaatziekten, hypertensie, diabetes mellitus type 2, insulineresistentie en psychosociale factoren op volwassen leeftijd. 1-9 In tegenstelling tot angst en stress gedurende de zwangerschap is er nog weinig onderzoek uitgevoerd naar de rol van persoonlijkheid van een zwangere op de geboorte uitkomsten van het kind. Doel van deze studie was het onderzoeken wat de relatie is tussen persoonlijkheidskenmerken van de zwangere en geboorte-uitkomsten van het kind. Hierbij werd gekeken naar het geboortegewicht en de Apgar-score van het kind. Verder werd onderzocht in hoeverre een effect van persoonlijkheid verklaard kan worden door het bekende effect van angst en depressie op geboorte uitkomsten. 4.2 Uitkomsten Het ervaren van symptomen van angst gedurende de zwangerschap geeft in de univariabele lineaire regressie analyse op alle meetmomenten (baseline; 24 weken; 36 weken) een significant effect op het geboortegewicht van het kind (B = ; B = ; B = ). Daarvoor geldt: hoe meer symptomen van angst er worden ervaren, hoe lager het geboortegewicht van het kind. Daarnaast blijkt dat het effect van angst op het geboortegewicht van het kind kleiner wordt naarmate de zwangerschap vordert. Gecorrigeerd voor alle andere verklarende variabelen in een multivariabele lineaire regressie analyse blijft er op elk meetmoment een significante associatie tussen antenatele angst en het geboortegewicht van het kind (B = ; B = ; B = ). Het effect is het grootst bij 36 weken. Het ervaren van symptomen van depressie bij 24 en 36 weken zwangerschap geeft in de univariabele lineaire regressie analyse een significant effect op het geboortegewicht van het kind (B = ; B = ). Hierbij geldt ook: hoe meer symptomen van depressie worden ervaren, hoe lager het geboortegewicht van het kind. Dit effect is het grootst bij 24 weken zwangerschap. Na het toevoegen van de mogelijke confounders aan de multivariabele lineaire regressie analyse blijft er een significante associatie tussen symptomen van depressie en het geboortegewicht van het kind bij 24 weken zwangerschap (B = ; P = 0.03). Er blijkt geen significante associatie te bestaan tussen persoonlijkheid van de deelneemster en het geboortegewicht van het kind. Zo ook is er geen relatie aangetoond tussen de persoonlijkheid van de deelneemsters en de Apgar-score van het kind. 26

27 4.3 Verschil met beschreven literatuur Beschrijvende statistiek Het geboortegewicht in deze studie heeft een gemiddelde van gram (SD=526.51), waarbij de jongens gemiddeld gram meer wogen dan de meisjes. In vergelijking met de gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt het gemiddelde geboortegewicht in de periode ten opzichte van voorgaande periodes te zijn toegenomen. 11 Er wordt geen duidelijke trend in deze periodes waargenomen. Het gegeven dat het gemiddelde geboortegewicht van de jongens meer is dan de meisjes wordt door het CBS ook in voorgaande periodes bevestigd. 11 Van alle pasgeborenen uit de onderzoeksgroep heeft 2.9% een laag geboortegewicht ( 2500 gram) en 0.3% een zeer laag geboortegewicht ( 1500 gram). Ten opzichte van de periode 2008/2010, waarbij er onder de pasgeborenen een laag geboortegewicht van 4.7% en een zeer laag geboortegewicht van 0.6% werd waargenomen, zijn de frequenties in deze studie lager. Deze gegevens kennen een fluctuerend beloop. 11 Mogelijke redenen hiervoor zijn het verminderen van roken tijdens de zwangerschap, vroegtijdige diagnostiek of eventuele interventies tijdens de zwangerschap en kwalitatief betere behandelingen voor medische ziekten tijdens de zwangerschap Associatie van antenatale angst met geboortegewicht van het kind Deze studie bevestigt de associatie tussen symptomen van angst tijdens de zwangerschap en het geboortegewicht van het kind. 15,18,24 Hiervoor geldt hoe meer symptomen van angst de zwangere ervaart, hoe lager het geboortegewicht van het kind. Uit deze studie blijkt dat dit effect groter wordt naarmate de zwangerschap vordert (B = ; B = ; B = ). Dit wordt ook bevestigd door Hosseini en collegae, die beschrijven in een longitudinaal cohort onderzoek dat het ervaren van trait anxiety in het tweede en derde trimester van de zwangerschap een goede voorspeller is voor een lager geboortegewicht (r 2 = 0.009, B = g; r 2 = 0.008, B = g). 18 Ook hierin blijkt het effect groter te worden naarmate de zwangerschap vordert. Uit de literatuur blijkt dat er maar een beperkt aantal studies zijn die de associatie tussen antenatale angst, zonder de combinatie met stress, en een laag geboortegewicht aantonen In dit onderzoek is antenatale angst bepaald door de verkorte versie van de STAI-vragenlijst, waarbij er niet een volledig duidelijk onderscheid tussen state anxiety en trait anxiety tijdens de zwangerschap gemaakt kan worden. State anxiety en trait anxiety worden vaak gezamenlijk ervaren, maar kunnen ook afzonderlijk optreden. 21 Een mogelijkheid voor vervolgonderzoek is dan ook het nader specificeren van state anxiety en trait anxiety in relatie tot geboortegewicht, aan de hand van de uitgebreide versie van de STAI-vragenlijst Associatie van antenatale depressie met geboortegewicht van het kind In deze studie wordt een associatie gevonden tussen het ervaren van symptomen van depressie bij 24 weken zwangerschap en het geboortegewicht van het kind. 27

28 Hiervoor geldt: hoe meer symptomen van depressie worden ervaren, hoe lager het geboortegewicht van het kind (B = ; P = 0.03). Een recente meta-analyse, waarin 11 studies worden geëvalueerd, bevestigt ook de associatie tussen antenatale depressie en een laag geboortegewicht (RR=1.18; 95% CI, ). 24,36 De grootte van het effect varieert afhankelijk van het meetinstrument, het land/regio waar het onderzoek heeft plaatsgevonden en socio-economische status. 24,36 Een review van Dunkel Schetter en collegae toont ook een duidelijke associatie aan na het evalueren van verschillende studies. 24,37 Het effect is het grootst wanneer er sprake is van een laag gezamenlijk inkomen, een lage sociale status van de zwangere en wanneer de zwangere een kleurling is. 24,37 Deze factoren die van invloed zijn op de associatie antenatale depressie en het geboortegewicht van het kind kunnen in een vervolgonderzoek meegenomen worden Associatie van persoonlijkheidskenmerken met geboortegewicht van het kind Voor zover wij na kunnen gaan is dit één van de eerste prospectieve studies die de relatie persoonlijkheid met geboorte-uitkomsten onderzoekt. De bevinding dat persoonlijkheidskenmerken geen invloed heeft op de geboorte-uitkomsten correspondeert niet met de bevinding van Chatzi en collegae. 45 Zij vergeleken de persoonlijkheidskenmerken tussen de groepen met een laag geboortegewicht en een normaal geboortegewicht. Er is sprake van een laag geboortegewicht wanneer het gewicht onder het 10 e percentiel zit van de groeicurve die in Griekenland wordt gehanteerd. De groep met een laag geboortegewicht heeft een lage prevalentie van 9.4%, dat het risico op een fout van de tweede soort verhoogt. Dit in tegenstelling tot onze studie, waarin het geboortegewicht als een continu variabele wordt beschouwd. Daarnaast is in het onderzoek van Chatzi en collegae gebruik gemaakt van de EPQ-R om de persoonlijkheid te meten. Hierbij gaat men er vanuit dat drie globale dimensies (neuroticisme, extraversie, psychoticisme) voldoende moeten zijn om de persoonlijkheid duidelijk te beschrijven. 84 De kritiek die hierbij gegeven wordt is dat de trekken te breed zouden zijn en het dus onmogelijk is om op basis van slechts drie dimensies de persoonlijkheid van verschillende individuen op een adequate manier te beschrijven In tegenstelling tot voorgaand onderzoek is er in deze studie gebruik gemaakt van de NEO- FFI om de persoonlijkheid te meten. Uit verschillende publicaties blijkt dat de NEO het meest gebruikt wordt voor tal van onderzoeksdoeleinden. 81,82,87 Dat er geen associatie tussen persoonlijkheidskenmerken en geboortegewicht wordt waargenomen, wordt ook bevestigd door het onderzoek van Schatz en collegae. 88 In dit onderzoek worden persoonlijkheidskenmerken bepaald door een andere vragenlijst, genaamd MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). 88 Concluderend blijkt er maar een gering bewijs te zijn voor de associatie persoonlijkheidskenmerken en geboortegewicht Associatie van persoonlijkheidskenmerken met Apgar-score van het kind In deze studie wordt er geen associatie gevonden tussen persoonlijkheidskenmerken en de Apgar-score van het kind. In de literatuur is op dit gebied geen specifiek onderzoek verricht. 28

29 Wel blijkt dat vrouwen die angst ervaren tijdens de bevalling een verhoogd risico hebben op foetale nood, 33 toegenomen foetale hartslag 34 en hypoxie bij het kind. 35 Dit alles leidt tot een slechtere Apgar-score van het kind. Daarnaast blijkt dat het ervaren van angst gedurende de zwangerschap significant geassocieerd is met een lagere Apgar-score bij één en vijf minuten. 25,89,90 Dit kan uitgelegd worden door de hoge cortisolconcentraties bij de zwangere, die ervoor zorgen dat er een vertraagde adaptatie postpartum plaats vindt bij het kind. Verder blijkt dat het ervaren van symptomen van depressie tijdens de zwangerschap significant geassocieerd zijn met een lagere Apgar-score van het kind (OR 1.74; P = 0.01). 91 De hypothese dat symptomen van depressie en angst tijdens de zwangerschap een grote rol spelen bij persoonlijkheidskenmerken van de moeder en daardoor van invloed zijn op de Apgar-score, wordt door deze studie verworpen. Concluderend hebben persoonlijkheidskenmerken, in tegenstelling tot symptomen van angst en depressie, geen invloed op de Apgar-score van het kind. 4.4 Sterkte- en zwakteanalyse De kracht van deze studie Een aantal sterke punten van deze studie zijn: Ten eerste het studiedesign, het betreft hier een prospectief observationeel cohort onderzoek. Een belangrijke positieve eigenschap van dit onderzoeksdesign is dat de potentiële oorzaak eerder in de tijd wordt gemeten dan de gezondheidsuitkomst. Dit levert een belangrijke aanwijzing voor een causaal verband. Ten tweede is er alleen maar gebruik gemaakt van gevalideerde meetinstrumenten voor het bepalen van symptomen van angst (STAI), symptomen van depressie (EPDS) en de persoonlijkheid van de deelneemsters (NEO). Ten derde is er sprake van een grote onderzoeksgroep dat een goede afspiegeling geeft van de populatie en de uitkomsten van de resultaten representatiever kan weergeven. Ten vierde is er geëxcludeerd voor een meerlingzwangerschap omdat uit onderzoek blijkt dat het geboortegewicht bij deze kinderen gemiddeld lager ligt ten opzichte van een éénlingzwangerschap De kanttekeningen bij deze studie Deze studie kent ook een aantal beperkingen. Ten eerste het lage deelnemingspercentage (35,78%). Deze beperking beïnvloedt de prevalentie van de verschillende persoonlijkheden in onze onderzoeksgroep, maar heeft op zichzelf geen invloed op de associatie tussen de persoonlijkheid van de deelneemster en het geboortegewicht van het kind. Ten tweede kan het gebruik van het meetinstrument van de verkorte versie van de in 1992 uitgekomen revisie van de NEO-Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R) een beperking van deze studie zijn. Dit kan uitgelegd worden door dat deze studie een onderdeel is van een groter onderzoek, die als doel heeft het bestuderen van symptomen van angst, stress en depressie bij de deelneemsters en de gevolgen op latere leeftijd bij het kind. 29

30 Er zijn dan ook vele sociale-, medische-, demografische- en psychologische variabelen in een korte periode verzamelt. Vanwege de vele variabelen die zijn verzameld is het noodzakelijk de meetinstrumenten te minimaliseren tot de belangrijkste factoren. Uit onderzoek blijkt de validiteit van deze vragenlijst aangetoond en bereikt de interne consistentie van de vijf domeinschalen de waarden 0.68 tot Ten derde zijn de patiënteneigenschappen beschreven bij zowel de deelneemster waarvan het geboortegewicht van het kind bekend is en dus deelnemen aan het onderzoek, als bij de deelneemsters waarvan het geboortegewicht van het kind niet bekend is. Het enige significante verschil, gekeken naar de socio-economische positie, is de werkstatus van de deelneemster. We gaan er vanuit dat het zeer onwaarschijnlijk is dat selectiebias een significant effect heeft op onze resultaten. Concluderend kan er dus gesproken worden over een aselecte steekproef. Ten vierde is er in deze studie niet geëxcludeerd voor deelneemsters die al voor de zwangerschap gediagnosticeerd zijn met een psychiatrische stoornis. Daarnaast zijn gegevens als de Body Mass Index (BMI) van de deelneemster voor de zwangerschap, de leeftijd van de partner en de lengte van de deelneemster en de partner niet meegenomen in deze studie. Deze factoren zijn op zichzelf potentiële confounders voor het geboortegewicht van het kind. Er kan dus sprake zijn van een verhoogd risico op confounding in deze studie. 4.5 Consequenties van deze studie Uit onderzoek is al bekend dat symptomen van angst en depressie tijdens de zwangerschap van invloed zijn op de geboorte-uitkomsten. Dit wordt nogmaals bevestigd door dit onderzoek, waarin wordt aangetoond dat symptomen van angst en depressie een negatief effect hebben op het geboortegewicht van het kind. Echter is er geen associatie aangetoond tussen persoonlijkheid en geboorteuitkomsten. De uitkomsten van dit onderzoek kunnen de psychologische zorg in de verloskunde helpen onderbouwen. Het vroeg signaleren van symptomen van angst en depressie bij de zwangere kan mogelijke gevolgen voor geboorte-uitkomsten voorkomen of verminderen. De maatschappelijke consequentie is dan ook dat er door hulpverleners meer aandacht geschonken moet worden aan angst en depressie bij een zwangere in een vroeg stadium. Behalve voor risicostratificatie kunnen de resultaten ook van nut zijn voor het ontwikkelen van specifieke psychologische interventies. Een mogelijkheid voor verder wetenschappelijk onderzoek is het onderzoeken of psychologische therapieën ook zodanig symptomen van angst en depressie bij de zwangere kunnen verminderen, zodat het minder consequenties heeft voor geboorte-uitkomsten. Op dit moment is er de PROMISES-studie gaande, die onderzoekt of een psychologische therapie leidt tot vermindering van angst- en depressieklachten tijdens en na de zwangerschap. 93 Daarnaast wordt er onderzocht wat het voor invloed heeft op de ontwikkeling van het kind. 93 Een andere mogelijkheid voor wetenschappelijk onderzoek is onderzoek naar de relatie persoonlijkheid van de deelneemster met andere geboorte-uitkomsten, zoals 30

31 vroeggeboorte, sectio caeserea versus vaginale bevalling en complicaties tijdens de bevalling. Er kan dan gekozen worden voor de uitgebreide NEO-PI-R versie Verder kunnen potentiële confounders, zoals Body Mass Index (BMI) van de deelneemster voor de zwangerschap, de leeftijd van de partner en de lengte van de partner en de deelneemster in dit onderzoek meegenomen worden. Wanneer de uitgebreide NEO-PI-R versie in een volgend onderzoek wordt gebruikt, kan er voor gekozen worden om naast elk van de vijf domeinen (neuroticisme, extraversie, openheid voor ervaringen, altruïsme en consciëntieusheid) de zes facetten (persoonlijkheidstrekken) binnen elk domein mee te nemen. Deze facetten per domein zijn weergegeven in figuur 1. Daarnaast zou er gekozen kunnen worden om de ruwe score per persoonlijkheid onder te verdelen in drie subschalen (laag, gemiddeld, hoog), waardoor er een bepaalde mate van persoonlijkheid wordt bepaald. 31

32 Hoofdstuk 5 Conclusie Persoonlijkheidskenmerken van de zwangere hebben geen effect op het geboortegewicht van het kind of op diens Apgar-score. Er bestaat wel een associatie tussen de hoeveelheid symptomen van angst en depressie tijdens de zwangerschap en het geboortegewicht van het kind, namelijk: hoe meer symptomen van angst en depressie, hoe lager het geboortegewicht. 32

33 Hoofdstuk 6 Referentielijst 1. de Boo HA, Harding JE. The developmental origins of adult disease (Barker) hypothesis. Aust N Z J Obstet Gynaecol ; 46(1): Barker DJ. In utero programming of chronic disease. Clin Sci (Lond) ; 95(2): Huxley RR, Shiell AW, Law CM. The role of size at birth and postnatal catch-up growth in determining systolic blood pressure: a systematic review of the literature. J Hypertens ; 18(7): Newsome CA, Shiell AW, Fall CHD, Phillips DIW, Shier R, Law CM. Is birth weight related to later glucose and insulin metabolism?--a systematic review. Diabet Med ; 20(5): Rich-Edwards J, Kleinman K, Michels KB, Stampfer MJ, Manson JE, Rexrode KM, et al. Longitudinal study of birth weight and adult body mass index in predicting risk of coronary heart disease and stroke in women. BMJ /14; 330(7500): Frankel S, Elwood P, Sweetnam P, Yarnell J, Smith GD. Birthweight, body-mass index in middle age, and incident coronary heart disease. Lancet /30; 348(9040): Barker DJP. Mothers babies and health in later life. Churchill Livingstone, Edinburgh Bardin C, Piuze G, Papageorgiou A. Outcome at 5 years of age of SGA and AGA infants born less than 28 weeks of gestation. Semin Perinatol ; 28(4): Berle JØ, Mykletun A, Daltveit AK, Rasmussen S, Dahl AA. Outcomes in adulthood for children with foetal growth retardation. A linkage study from the Nord-Trøndelag Health Study (HUNT) and the Medical Birth Registry of Norway. Acta Psychiatr Scand ; 113(6): Heineman MJ. Obstetrie & Gynaecologie; de voorplanting van de mens. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg 2007; zesde druk:325, Centraal Bureau voor de Statistiek StatLine (CBS). Den Haag/Heerlen, Beschikbaar via: D1=23-44&D2=a&VW=T. Geraadpleegd 2013 januari Bakketeig LS, Bjerkedal T, Hoffman HJ. Small-for-gestational age births in successive pregnancy outcomes: results from a longitudinal study of births in Norway. Early Hum Dev ; 14(3-4): Bakketeig LS, Jacobsen G, Hoffman HJ, Lindmark G, Bergsjø P, Molne K, et al. Prepregnancy risk factors of small-for-gestational age births among parous women in Scandinavia. Acta Obstet Gynecol Scand ; 72(4): Zeitlin JA, Ancel PY, Saurel-Cubizolles M, Papiernik E. Are risk factors the same for small for gestational age versus other preterm births? Am J Obstet Gynecol ; 185(1): Lobel M, Dunkel-Schetter C, Scrimshaw SC. Prenatal maternal stress and prematurity: a prospective study of socioeconomically disadvantaged women. Health Psychol 1992; 11(1):

34 16. Wadhwa PD, Culhane JF, Rauh V, Barve SS, Hogan V, Sandman CA, et al. Stress, infection and preterm birth: a biobehavioural perspective. Paediatr Perinat Epidemiol ; 15 Suppl 2: Dole N, Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Siega-Riz A, McMahon MJ, Buekens P. Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol /01; 157(1): Hosseini SM, Biglan MW, Larkby C, Brooks MM, Gorin MB, Day NL. Trait anxiety in pregnant women predicts offspring birth outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol ; 23(6): Evans J, Heron J, Francomb H, Oke S, Golding J. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ /04; 323(7307): Johnston RG, Brown AE. Maternal trait personality and childbirth: The role of extraversion and neuroticism. Midwifery / Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene PR, Vagg PR, Jacobs AG. Manual for the State- Trait Anxiety Inventory (Form Y). Consulting Psychologist Press Albrecht SA, Rankin M. Anxiety levels, health behaviors, and support systems of pregnant women. Matern Child Nurs J ; 18(1): Hedegaard M, Henriksen TB, Sabroe S, Secher NJ. Psychological distress in pregnancy and preterm delivery. BMJ /24; 307(6898): Dunkel Schetter C, Tanner L. Anxiety, depression and stress in pregnancy: implications for mothers, children, research, and practice. Curr Opin Psychiatry ; 25(2): Alder J, Fink N, Bitzer J, et al. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med 2007; 20: Conde A, Figueiredo B, Tendais I, et al. Mother's anxiety and depression and associated risk factors during early pregnancy: effects on fetal growth and activity at weeks of gestation. Psychosom Obstet Gynaecol 2010; 31: Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, Herbel C, Baranger E, Savoye C, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol /15; 155(4): Bhagwanani SG, Seagraves K, Dierker LJ, Lax M. Relationship between prenatal anxiety and perinatal outcome in nulliparous women: a prospective study. J Natl Med Assoc ; 89(2): Crandon AJ. Maternal anxiety and obstetric complications. J Psychosom Res 1979; 23(2): Larsson C, Saltvedt S, Edman G, Wiklund I, Andolf E. Factors independently related to a negative birth experience in first-time mothers. Sex Reprod Healthc ; 2(2): Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women's fear of childbirth and preference for cesarean section--a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(7): Spice K, Jones SL, Hadjistavropoulos HD, Kowalyk K, Stewart SH. Prenatal fear of childbirth and anxiety sensitivity. J Psychosom Obstet Gynaecol ; 30(3):

35 33. Ryding E, Wijma B, Wijma K, Rydhstrom E. Antenatal fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency caesarean section. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998; 77: Monk C, Fifer WP, Myers MM, Sloan RP, Trien L, Hurtado A. Maternal stress r esponses and anxiety during pregnancy: effects on fetal heart rate. Dev Psychobiol ; 36(1): Teixeira JM, Fisk NM, Glover V. Association between maternal anxiety in pregnancy and increased uterine artery resistance index: cohort based study. BMJ /16; 318(7177): Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, et al. A meta-analysis of depression during pregnancy and the risk of preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth restriction. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: Dunkel Schetter C, Lobel M. Pregnancy and birth: A multilevel analysis of stress and birthweight. Handbook of Health Psychology (2nd edition) Van Alphen SPJ. Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Een bijdrage aan de ontwikkeling van een screeningsinstrument. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen McCrae R, Costa P. Personality in Adulthood. The Guilford Press, New York Digman J. Personality Structure: Emergence of the Five-Factor Model. Annual Review of Psychology 1990; 41( ). 41. Mols F, Denollet J. Type D personality in the general population: a systematic review of health status, mechanisms of disease, and work-related problems. Health Qual Life Outcomes /23; 8: Smith TW, MacKenzie J. Personality and risk of physical illness. Annu Rev Clin Psychol 2006; 2: Weber K, Giannakopoulos P, Bacchetta J, Quast S, Herrmann FR, Delaloye C, et al. Personality traits are associated with acute major depression across the age spectrum. Aging Ment Health 2012; 16(4): Cox BJ, McWilliams LA, Enns MW, Clara IP. Broad and specific personality dimensions associated with major depression in a nationally representative sample. Compr Psychiatry /20; 45(4): Chatzi L, Koutra K, Vassilaki M, Vardiampasis A, Georgiou V, Koutis A, et al. Maternal personality traits and risk of preterm birth and fetal growth restriction. Eur Psychiatry / Challis JR, Lye SJ, Gibb W, Whittle W, Patel F, Alfaidy N. Understanding preterm labor. Ann N Y Acad Sci ; 943: Istvan J. Stress, anxiety, and birth outcomes: a critical review of the evidence. Psychol Bull ; 100(3): Paarlberg KM, Vingerhoets AJ, Passchier J, Dekker GA, Van Geijn,H.P. Psychosocial factors and pregnancy outcome: a review with emphasis on methodological issues. J Psychosom Res ; 39(5): Johnson RC, Slade P. Obstetric complications and anxiety during pregnancy: is there a relationship? Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology 2003; 24(1):

36 50. Yehuda R, Engel SM, Brand SR, Seckl J, Marcus SM, Berkowitz GS. Transgenerational effects of posttraumatic stress disorder in babies of mothers exposed to the World Trade Center attacks during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab ; 90(7): Reynolds RM, Walker BR, Syddall HE, Andrew R, Wood PJ, Whorwood CB, et al. Altered control of cortisol secretion in adult men with low birth weight and cardiovascular risk factors. J Clin Endocrinol Metab ; 86(1): Brownridge P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ; 59 Suppl:S9-S Lederman RP, Lederman E, Work B, J., McCann DS. Anxiety and epinephrine in multiparous women in labor: relationship to duration of labor and fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol /15; 153(8): Blanks AM, Thornton S. The role of oxytocin in parturition. BJOG ; 110 Suppl 20: Monga M, Sandborn B. Biology and physiology of the reproductive tract and control of myoetrial contraction. Maternal Foetal Medicine, Philadelphia 2004; 5th edn Saunders: Martin W, Hutchon S. Mechanism and management of normal labour. Current Obstetrics & Gynaecology 2004; 14: Mulder EJH, Robles de Medina PG, Huizink AC, Van den Bergh BRH, Buitelaar JK, Visser GHA. Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the (unborn) child. Early Hum Dev ; 70(1-2): Vahratian A, Zhang J, Troendle J, Sciscione A, Hoffman M. Labour progression and risk of caesarean section delivery in electively induced nulliparas. Obstetrics & Gynecology 2005; 105: Bookman EB, Taylor RE, Adams-Campbell L, Kittles RA. DRD4 promoter SNPs and gender effects on Extraversion in African Americans. Mol Psychiatry 2002; 7(7): Cameron NM, Shahrokh D, Del Corpo A, Dhir SK, Szyf M, Champagne FA, et al. Epigenetic programming of phenotypic variations in reproductive strategies in the rat through maternal care. J Neuroendocrinol ; 20(6): Urban J, Radwan J, Laudański T, Akerlund M. Dopamine influence on human uterine activity at term pregnancy. Br J Obstet Gynaecol ; 89(6): Potvin S, Grignon S, Marchand S. Human evidence of a supra-spinal modulating role of dopamine on pain perception. Synapse ; 63(5): Ip W, Tang CS, Goggins WB. An educational intervention to improve women's ability to cope with childbirth. J Clin Nurs ; 18(15): Barnes GE. Extraversion and pain. Br J Soc Clin Psychol ; 14(3): Johanson R, Newburn M, Macfarlane A. Has the medicalisation of childbirth gone too far? BMJ /13; 324(7342): Singer LT, Salvator A, Arendt R, Minnes S, Farkas K, Kliegman R. Effects of cocaine/polydrug exposure and maternal psychological distress on infant birth outcomes. Neurotoxicology and Teratology 2002; 24( ). 36

37 67. Windham GC, Hopkins B, Fenster L, Swan SH. Prenatal active or passive tobacco smoke exposure and the risk of preterm delivery or low birth weight. Epidemiology ; 11(4): Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Hellenbrand K, Leaderer BP. Association of maternal caffeine consumption with decrements in fetal growth. Am J Epidemiol /01; 157(5): Day NL, Jasperse D, Richardson G, Robles N, Sambamoorthi U, Taylor P, et al. Prenatal exposure to alcohol: effect on infant growth and morphologic characteristics. Pediatrics ; 84(3): Depue R, Morrone-Strupinsky J. A neurobehavioural model of affiliative bonding: implications for conceptualising a human trait of affiliation. Behavioural and Brain Sciences 2005; 28( ). 71. Lee, R, Brooke L, Jung K. Social connectedness, extraversion and subjective wellbeing: testing a mediation model. Personality and Individual 2008; 45: Ebstrup JF, Eplov LF, Pisinger C, Jørgensen T. Association between the Five Factor personality traits and perceived stress: is the effect mediated by general self-efficacy? Anxiety Stress Coping ; 24(4): Berentson-Shaw J, Scott K, Jose P. Do self-efficacy beliefs predict the primiparous labour and birth experience? A longitudinal study. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2009; 27( ). 74. Drage JS, Kennedy C, Berendes H, Schwarz BK, Weiss W. The Apgar score as an index of infant morbidity. A report from the collaborative study of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol ; 8(2): Koppe JG. De Apgar-score. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). 1990; 134(3): Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability. Pediatrics ; 68(1): Ruth VJ, Raivio KO. Perinatal brain damage: predictive value of metabolic acidosis and the Apgar score. BMJ /02; 297(6640): Marteau TM, Bekker H. The development of a six-item short-form of the state scale of the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) Br J Clin Psychol. 1992; 31: Pop VJ, Komproe IH, van Son MJ. Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in The Netherlands. J Affect Disord. 1992;26: doi: / (92) Bunevicius A, Kusminskas L, Pop VJ, Pedersen CA, Bunevicius R. Screening for antenatal depression with the Edinburgh Depression Scale. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2009; 30(4): Costa P, McCrae R. Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) and NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI) Professional Manual; Psychological Assessment Resources, Odessa, FL Hoekstra HA, Ormel J, De Fruyt F. NEO persoonlijkheidsvragenlijsten NEO-PI-R en NEO-FFI. Handleiding; Lisse: Swets & Zeitlinger Bekeken op

38 84. Eysenck HJ EM, editor. Personality and Individual Differences: A Natural Science. Approach. New York: Plenum Press Maltby J, Day L, Macaskill, A. Personality, individual differences and intelligence. England: Pearson education limited Roediger HL, Capaldi ED, Paris SG, Polivy J, Herman, CP. Psychologie, een inleiding. Gent: Acdemia Press De Raad B. The big five personality factors: the psycholexical approach to personality. Germany: Hogrefe & Huber Publishers Schatz D, Harder D, Schatz M, Harden K, Chilingar LA, Fox D et al. The relationship of maternal personality characteristics to birth outcomes and infant development. Birth 2000; 27: Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Wulff M, Astrom M, Bixo M. Neonatal outcome following maternal antenatal depression and anxiety: A population-based study. Am J Epidemiol 2004; 159: Berle JO, Mykletun A, Daltveit AK, Rasmussen S, Holsten F, Dahl AA. Neonatal outcomes in offspring of women with anxiety and depression during pregnancy. A linkage study from The Nord-Trondelag Health Study (HUNT) and Medical Birth Registry of Norway. Arch Women Ment Health 2005; 8: Goedhart G, Snijders AC, Hesselink AE, van Poppel MN, Bonsel GJ, Vrijkotte TG. Maternal depressive symptoms in relation to perinatal mortality and morbidity: results from a large multiethnic cohort study. Psychosom Med Oct; 72(8): Liu YC, Blair EM. Predicted birthweight for singletons and twins. Twin Res 2002; 5: Meijer JL, Bockting CL, Beijers C, Verbeek T, Stant AD, Ormel J, Stolk RP, de Jonge P, van Pampus MG, Burger H. PRegnancy Outcomes after a Maternity Intervention for Stressful EmotionS (PROMISES): study protocol for a randomised controlled trial. Trials Jun 20; 12:

39 Hoofdstuk 7 Bijlagen Bijlage 1 Informed consent Verklaring van deelname aan het onderzoek naar het voorspellen van postnatale depressie Ik bevestig, dat ik de informatiefolder voor de proefpersoon heb gelezen. Ik begrijp de informatie. Ik weet dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Ik weet dat ik op de hoogte wordt gebracht van de uitkomst van de vragen over geestelijke gezondheid dat ik heb ingevuld en hierbij mee stuur, wanneer hieruit blijkt dat ik een bepaalde mate aan klachten van angstige en/of depressieve aard heb. Ik geef toestemming om de gegevens te verwerken voor de doeleinden zoals beschreven onder Onderzoeksdoel in de informatiefolder. Ik geef de onderzoekers wel/geen* toestemming om contact met mijn huisarts, verloskundige en eventueel gynaecoloog of jeugdgezondheidszorg op te nemen om medische en psychologische gegevens over mij en mijn kind op te vragen. Ik geef de onderzoekers wel/geen* toestemming mij te benaderen voor een vervolgonderzoek. Ik geef wel/geen* toestemming om mijn gegevens gedurende maximaal 15 jaar na afloop van de studie te bewaren. Ik geef toestemming voor deelname. Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnummer: Mobiel telefoonnummer: adres: Zwangerschapsduur: weken en dagen Uw geboortedatum: Naam verloskundigenpraktijk/ziekenhuis: Bent u op het moment onder behandeling van een psycholoog? Ja / Nee* * Doorhalen wat niet van toepassing is. Handtekening: Datum : / / : UMCG, t.a.v. P5D-onderzoek, afd. Epidemiologie/HPC: FA 40, Antwoordnummer 275, 9700VB Groningen. 39

40 @: :

41 Bijlage 2 Flowchart Screening (print) Zwangerschap <15 weken Angst Depressie Extra baseline (online) Sociale ondersteuning Persoonlijkheid Gezondheidstoestand Sociodemografische kenmerken Levensstijl Zorgconsumptie Voorgaande zwangerschappen 24 weken zwangerschap (online) Depressie Angst 36 weken zwangerschap (online) Depressie Angst Persoonlijkheid levensstijl Geboorteuitkomsten Geboortegewicht Zwangerschapsduur Apgar score Wijze van bevalling Complicaties 41

42 Bijlage 3 State Trait Anxiety Inventory (STAI) De STAI vragenlijst bestaat uit 6 stellingen. Op een 4-puntsschaal kan de deelneemster aangeven in hoeverre zij het eens is met de stelling. De som van het totaal aantal punten is de score. Bij de stelling één, vier en vijf is de puntentelling omgedraaid. Een score van 13 is de grenswaarde voor het aantonen van matige angst bij de deelneemster. geheel niet (1) een beetje (2) tamelijk veel (3) zeer veel (4) 1. Ik voel me kalm 2. Ik ben gespannen 3. Ik ben in de war (angstig) 4. Ik ben ontspannen 5. Ik voel me tevreden 6. Ik maak me zorgen 42

43 Bijlage 4 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) De Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) vragenlijst bevat 10 stellingen. Op een 4-puntsschaal kan de deelneemster aangeven in hoeverre zij het eens is met de stelling. Het aantal punten dat wordt toegekend aan de stelling is weergegeven achter het antwoord. Een score van 12 is de grenswaarde voor het aantonen van matige depressie bij de deelneemster. 1. Ik kan lachen en de leuke kant van de dingen inzien. Zoveel als ik altijd kon (0) Nu niet zoveel als anders (1) Zeker nu niet zoveel als anders (2) Helemaal niet (3) 2. Ik kijk met plezier naar dingen uit. Zoals altijd of meer (0) Wat minder dan ik gewend was (1) Absoluut minder dan ik gewend was (2) Nauwelijks (3) 3. Ik maak mijzelf onnodig verwijten als er iets fout gaat. Ja, heel vaak (3) Ja, soms (2) Niet erg vaak (1) Nee, nooit (0) 4. Ik ben bang of bezorgd zonder dat er een aanleiding is. Nee, helemaal niet (0) Nauwelijks (1) Ja, soms (2) Ja, zeer vaak (3) 5. Ik reageer schrikachtig of paniekerig zonder echte reden. Ja, tamelijk veel (3) Ja, soms (2) Nee, niet vaak (1) Nooit (0) 6. De dingen groeien me boven het hoofd. Ja, meestal ben ik er niet tegen opgewassen (3) Ja, soms ben ik minder goed tegen de dingen opgewassen dan anders (2) Nee, meestal kan ik de dingen erg goed aan (1) Nee, ik kan alles even goed aan als anders (0) 43

44 7. Ik voel me zo ongelukkig dat ik er bijna niet van kan slapen. Ja, meestal (3) Ja, soms (2) Niet vaak (1) Helemaal niet (0) 8. Ik voel me somber en beroerd. Ja, bijna steeds (3) Ja, tamelijk vaak (2) Niet erg vaak (1) Nee, helemaal niet (0) 9. Ik ben zo ongelukkig dat ik heb zitten huilen. Ja, heel vaak (3) Ja, tamelijk vaak (2) Alleen af en toe (1) Nee, nooit (0) 10. Ik denk er aan om mezelf iets aan te doen. Ja, tamelijk vaak (3) Soms (2) Nauwelijks (1) Nooit (0) 44

45 Helemaal eens Eens Neutraal Oneens Helemaal oneens De relatie tussen maternale persoonlijkheidskenmerken en geboorte-uitkomsten Bijlage 5 NEO Five Factor Inventory (NEO FFI) 1. Ik ben geen tobber 2. Ik houd er van veel mensen om me heen te hebben 3. Ik houd er niet van mijn tijd te verdoen met dagdromen 4. Ik probeer hoffelijk te zijn tegen iedereen die ik ontmoet 5. Ik houd mijn spullen netjes en schoon 6. Ik voel me vaak de mindere van anderen 7. Ik lach gemakkelijk 8. Als ik eenmaal de goede manier om iets te doen gevonden heb, dan blijf ik daar bij 9. Ik verzeil vaak in meningsverschillen met mijn familie en collega s 10. Ik kan mijzelf vrij goed oppeppen om dingen op tijd af te krijgen 11. Als ik onder grote spanning sta, heb ik soms het gevoel dat ik eraan onderdoor ga 12. Ik zie mezelf niet echt als een vrolijk en opgewekt persoon 13. Ik ben geïntrigeerd door de patronen die ik vind in de kunst en de natuur 14. Sommige mensen vinden mij zelfzuchtig en egoïstisch 15. Ik ben niet erg systematisch 16. Ik voel me zelfden eenzaam of triest 17. Ik vind het echt leuk om met mensen te praten 18. Ik vind dat leerlingen alleen maar in verwarring worden gebracht door ze te laten luisteren naar sprekers met afwijkende ideeën 19. Ik werk liever met anderen samen dan met ze te wedijveren 20. Ik probeer alle aan mij opgedragen taken gewetensvol uit te voeren 21. Ik voel me vaak gespannen en zenuwachtig 22. Ik ben graag daar waar wat te beleven valt 23. Poëzie doet mij weinig tot niets 24. Ik ben vaak cynisch en sceptisch over de bedoelingen van anderen Ik heb duidelijke doelen voor ogen en werk daar op een systematische manier 25. naartoe 26. Soms voel ik me volkomen waardeloos 27. Ik geef er meestal de voorkeur aan om dingen alleen te doen 28. Ik probeer vaak nieuwe en buitenlandse gerechten 29. Ik denk dat de meeste mensen je zullen gebruiken als je ze de kans geeft 30. Ik verknoei veel tijd voordat ik echt aan het werk ga 45

46 31. Ik voel me zelden angstig of zorgelijk 32. Ik voel me vaak alsof ik barst van energie 33. Ik merk zelden de stemmingen of gevoelens op, die verschillende omgevingen oproepen 34. De meeste mensen die ik ken mogen mij graag 35. Ik werk hard om mijn doelen te bereiken 36. Ik word vaak kwaad om de manier waarop mensen me behandelen 37. Ik ben een vrolijk en levendig iemand 38. Ik vind dat we beslissingen in morele zaken van onze religieuze leiders mogen verwachten 39. Sommige mensen vinden mij koel en berekenend 40. Als ik iets beloof, kan men er op rekenen dat ik die belofte nakom 41. Wanneer dingen mis gaan, raak ik maar al te vaak ontmoedigd en heb ik zin om het op te geven 42. Ik ben geen vrolijke optimist 43. Wanneer ik een gedicht lees of naar een kunstwerk kijk, voel ik soms een koude rilling of een golf van opwinding 44. Ik ben zakelijk en onsentimenteel in mijn opvattingen 45. Soms ben ik niet zo betrouwbaar als ik zou moeten zijn 46. Ik ben zelden verdrietig of depressief 47. Ik heb een jachtig leven Ik ben niet erg geïnteresseerd in het speculeren over het wezen van het 48. universum of van de mens 49. Over het algemeen probeer ik attent en zorgzaam te zijn 50. Ik ben een productief mens die een klus altijd voor elkaar krijgt Ik voel me vaak hulpeloos en wil dan graag dat iemand anders mijn problemen 51. oplost 52. Ik ben een heel actief persoon 53. Ik heb een breed scala aan intellectuele interesses 54. Als ik mensen niet mag, laat ik dat ook merken 55. Het lijkt mij maar niet te lukken om de dingen goed op orde te hebben 56. Soms schaam ik me zo dat ik wel door de grond wil zakken 57. Ik ga liever mijn eigen gang dan dat ik leiding geef aan anderen 58. Ik heb vaak plezier in het spelen met theorieën of abstracte ideeën. Als het nodig is ben ik beried om mensen te manipuleren om te krijgen wat ik 59. wil 60. Ik streef ernaar uit te blinken in alles wat ik doe 46

47 Bijlage 6 Socio-economische positie (SEP) 1. Wat is de hoogste opleiding die u met een diploma heeft afgesloten? Lager onderwijs (basisschool, speciaal onderwijs) Lager beroepsonderwijs (LBO-opleiding) Middelbaar algemeen onderwijs (bijv. MAVO, VBO) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO-opleiding) Voortgezet algemeen onderwijs (HAVO, VWO, gymnasium) Hoger beroepsonderwijs (HBO-opleiding) Wetenschappelijk onderwijs Anders, namelijk 2. Wat is de hoogste opleiding die uw partner met een diploma heeft afgesloten? Lager onderwijs (basisschool, speciaal onderwijs) Lager beroepsonderwijs (LBO-opleiding) Middelbaar algemeen onderwijs (bijv. MAVO, VBO) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO-opleiding) Voortgezet algemeen onderwijs (HAVO, VWO, gymnasium) Hoger beroepsonderwijs (HBO-opleiding) Wetenschappelijk onderwijs Anders, namelijk Niet van toepassing 3. Heeft u betaald werk? Ja Nee 4. Heeft uw partner betaald werk? Ja Nee Niet van toepassing 5. Wat is uw gezamenlijke jaarlijkse inkomen? of meer Dit vertel ik liever niet 47

48 Bijlage 7 Levensstijl, medische ziekten en obstetrische voorgeschiedenis 1. Astma, chronische bronchitis of CARA Ja Nee 2. Hoge bloeddruk Ja Nee 3. Schildklierafwijking Ja Nee 4. Woog één van uw kinderen minder dan 2500 gram bij de geboorte? Ja Nee Ik weet het niet zeker 5. Is één van uw kinderen meer dan 3 weken te vroeg geboren? Ja Nee Ik weet het niet zeker 6. Rookte u tijdens de zwangerschap sigaretten? Ja Nee (Ga door naar vraag 9) 7. Bent u tijdens de zwangerschap gestopt met roken? Nee Ja, in het eerste trimester Ja, in het tweede trimester Ja, in het derde trimester 8. Hoeveel sigaretten rookte u tijdens de zwangerschap per dag? of meer 9. Heeft u tijdens de zwangerschap alcoholhoudende drank gedronken? Ja Nee (einde van de vragenlijst) 48

49 10. Hoe vaak dronk u tijdens de zwangerschap alcoholhoudende drank? Minder dan 1x per maand 1x per maand 2-3 keer per maand Wekelijks 1x Wekelijks 2-4x Wekelijks 5-6x Dagelijks 11. Hoeveel glazen dronk u op zo n dag? Meer dan Gebruikt u op dit moment medicatie op recept (voorgeschreven door een arts)? Nee Ja, namelijk: Naam medicijn Dosis * (in mg) Aantal keren per dag Aantal dagen gebruikt in de afgelopen 6 maanden *Dosis per tablet/capsule/injectie/etc. Als u de dosering niet weet kunt u die overslaan 49

50 Bijlage 8 Goedkeuring Medisch Ethische Toetsings Commissie 50

51 51

52 Bijlage 9 Histogrammen van de NEO-scores per meetmoment Bijlage 9.1 Baseline 52

53 Bijlage weken 53