Indien van toepassing, gegevens vertegenwoordiger betrokken partij 1

Transcriptie

1 Secretariaat Nederlands Arbitrage Instituut Postbus 21075, 3001 AB Rotterdam Telefoon: Aert van Nesstraat 25 J-K, 3012 CA Rotterdam Fax: Website: Inleiding NAI mediation wordt aanhangig gemaakt door het indienen van een mediationaanvraag bij de NAI administrateur op bovenvermeld adres (punt 3.1 en punt 14.1 van het NAI Mediationreglement). Een aanvraag kan door alle bij een geschil betrokken partijen tezamen of door één of meer van hen worden ingediend. De vereisten waaraan een mediationaanvraag dient te voldoen vindt u in punt 3.3. Voorts dient de mediationovereenkomst die tussen partijen reeds is gesloten te worden overgelegd. Indien de mediationaanvraag niet door alle betrokken partijen gezamenlijk is ingediend, stuurt het secretariaat een afschrift daarvan aan de andere betrokken partij of partijen en vraagt deze partij(en) of zij willen bevestigen dat zij bereid zijn om het geschil door middel van mediation op te lossen. 1. Gegevens betrokken partij 1 (punt 3.3 (B)) Naam Btw-nummer Indien van toepassing, gegevens vertegenwoordiger betrokken partij 1 Naam vertegenwoordiger :

2 2. Gegevens betrokken partij 2 (punt 3.3 (B)) Naam Btw-nummer Indien van toepassing en al bekend, gegevens vertegenwoordiger betrokken partij 2 Naam vertegenwoordiger :

3 3. Korte omschrijving van het onderwerp van het geschil (punt 3.3(A)) (indien de ruimte hieronder te klein is, kan de omschrijving van de onzekerheid of het geschil op een bijlage bij de mediationaanvraag worden gegeven.) 4. Korte omschrijving van de op te lossen geschilpunten en de wederzijdse belangen van de betrokken partijen (punt 3.3(A)) (indien de ruimte hieronder te klein is, kan de omschrijving op een bijlage bij de mediationaanvraag worden gegeven.) 5. Een duidelijke opgave van het geldelijk belang van de geschilpunten (De hier gegeven omschrijving dient ter inleiding van de procedure en ter informatie van de NAI administrateur) 6. Mediationovereenkomst tussen partijen en eventuele overige overeenkomsten waarop de mediation betrekking heeft (Een afschrift van deze overeenkomst(en) dient bij de mediationaanvraag meegezonden te worden).

4 De afspraak tussen partijen, dat hun geschillen zullen worden beslist volgens het Mediationreglement van het Nederlands Arbitrage Instituut blijkt uit: * (a) bijgaande mediationovereenkomst tussen partijen d.d. (b) bijgaand contract (bevestiging) met mediationclausule d.d. (c) ander schriftelijk bewijs, nl. 7. Aantal mediators (In de modelovereenkomst tussen partijen, opgenomen als bijlage bij het Mediationreglement wordt uitgegaan van 1 mediator). Met betrekking tot het aantal mediators:* (a) zijn partijen overeengekomen dat het aantal mediators is. (b) zijn partijen niets overeengekomen, maar heeft betrokken partij 1 de voorkeur voor mediator(s). (c) zijn partijen niets overeengekomen, maar heeft betrokken partij 2 de voorkeur voor mediator(s). 8. Benoeming van mediator(s) (punt 4) (Op basis van het NAI Mediationreglement van 1 maart 2009 benoemen partijen in principe de mediator gezamenlijk (punt 4.2). Indien partijen niet gezamenlijk tot de benoeming van een mediator komen, kan de mediator worden benoemd conform de lijstprocedure (punt 4.3)). (a) Gegevens van de door partijen gezamenlijk benoemde mediator: Naam Btw-nummer (b) Partijen zijn de lijstprocedure conform punt 4.3 overeengekomen.

5 9. Kwalificaties van de mediator(s) Met betrekking tot de kwalificaties van de mediator(s):* (a) zijn partijen overeengekomen dat de mediator over de volgende kwalificaties dient te beschikken: (b) zijn partijen niets overeengekomen, maar heeft de betrokken partij 1 de voorkeur voor: (c) zijn partijen niets overeengekomen, maar heeft de betrokken partij 2 de voorkeur voor: 10. Taal van de mediation (In verband met de taal die de mediator machtig moet zijn, dient een eventuele voorkeur of afspraak tussen partijen kenbaar te worden gemaakt aan de NAI administrateur zodat hij bij het opstellen van de lijst daarmee rekening kan houden). Met betrekking tot de taal van de mediation:* (a) zijn partijen overeengekomen dat dit de taal dient te zijn; (b) zijn partijen niets nader overeengekomen, maar heeft betrokken partij 1 de voorkeur voor de taal. (c) zijn partijen niets nader overeengekomen, maar heeft betrokken partij 2 de voorkeur voor de taal. 11. Overige bijzonderheden betreffende de mediation (Hier dienen te worden vermeld de bijzonderheden betreffende de mediation die de betrokken partij(en) vermeld wenst te zien. Indien geen gezamenlijke aanvraag is ingediend kan de betrokken partij 2 in een reactie op de aanvraag bijzonderheden vermelden.)

6 (Plaats), (datum) 20 (handtekening betrokken partij 1 of diens vertegenwoordiger) (handtekening betrokken partij 2 of diens vertegenwoordiger) * A.u.b. invullen wat van toepassing is; doorhalen wat niet van toepassing is.