Onderarmgips bij distale fracturen van radius én ulna*

Transcriptie

1 Onderzoek Onderarmgips bij distale fracturen van radius én ulna* Een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek bij kinderen Joost W. Colaris, L. Ulas Biter, Jan Hein Allema, Rolf M. Bloem, Cees P. van de Ven, Mark R. de Vries, Albert J.H. Kerver, Max Reijman en Jan A.N. Verhaar Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Vergelijken van bovenarmgips met onderarmgips voor de behandeling van de minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii bij kinderen. Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (Clinical Trials.gov NCT ). In 4 Nederlandse ziekenhuizen werden kinderen (< 16 jaar) met een distale fractura antebrachii bij wie repositie niet noodzakelijk was, gerandomiseerd tussen behandeling met 4 weken bovenarmgips of 4 weken onderarmgips. De primaire uitkomstmaat was verminderde pro- en supinatie, gemeten 6 maanden na het initiële trauma. De secundaire uitkomstmaten waren gipscomfort, verminderde flexie of extensie van pols of elleboog, complicaties, beperkingen in het dagelijks leven en beoordeling van röntgenfoto s. Een groep van 35 kinderen werd behandeld met onderarmgips en 31 kinderen kregen bovenarmgips. Alle kinderen werden beoordeeld na een follow-upduur van gemiddeld 7,0 maanden (uitersten: 5,0-11,6). Beide groepen hadden vergelijkbare beperking in de pro- en supinatie: 4,4 graden (SD: 5,8) na behandeling met onderarmgips en 5,8 graden (SD: 9,8) na bovenarmgips. Kinderen die behandeld werden met onderarmgips vonden het gips significant comfortabeler (visuele analoge schaal (VAS): 5,6 (SD: 2,7) vs. 8,4 (SD: 1,4)) en hadden significant minder dagen hulp nodig bij het aankleden (8,2 vs. 15,1). In de groep kinderen die behandeld werden met onderarmgips traden 6 complicaties op, terwijl zich in de andere groep 14 complicaties voordeden. De resultaten ten aanzien van de andere uitkomstmaten waren vergelijkbaar tussen de 2 groepen. Kinderen met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii kunnen veilig behandeld worden met onderarmgips. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Injury (2012;43: ) met als titel Below-elbow cast for metaphyseal both-bone fractures of the distal forearm in children: a randomised multicentre study. Afgedrukt met toestemming. Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Afd. Orthopedie: drs. J.W. Colaris en prof.dr. J.A.N. Verhaar, orthopedisch chirurgen; dr. M. Reijman, universiteitsdocent. Afd. Kinderchirurgie: drs. C.P. van de Ven, kinderchirurg. Sint Franciscus Gasthuis, afd. Chirurgie, Rotterdam. L.U. Biter en A.J.H. Kerver, chirurgen. HagaZiekenhuis, afd. Chirurgie, Den Haag. Dr. J.H. Allema, chirurg. Reinier de Graaf Groep, Delft. Afd. Orthopedie: dr. R.M. Bloem, orthopedisch chirurg. Afd. Chirurgie: dr. M.R. de Vries, chirurg. Contactpersoon: drs. J.W. Colaris (j.colaris@erasmusmc.nl). Een distale fractuur van ulna én radius (fractura antebrachii) komt vaak voor op de kinderleeftijd. Deze fracturen worden onderverdeeld in torusfracturen (minimale fractuur als gevolg van compressie), greenstick -fracturen (fractuur aan 1 zijde van het bot, waardoor een buiging ontstaat) en volledige fracturen. Terwijl de torusfracturen vaak worden behandeld met een onderarmgips, worden de greenstickfracturen en volledige fracturen vaak behandeld met een bovenarmgips om secundaire dislocatie van de fractuur tegen te gaan. 1-4 Doordat een onderarmgips de elleboog niet immobiliseert, kan secundaire dislocatie van de fractuur ontstaan met malunion en verminderde pro- en supinatie tot gevolg. Immobilisatie van de elleboog met een bovenarmgips zou deze dislocatie kunnen voorkomen, maar bovenarmgips geeft mogelijk ook minder comfort. Er zijn 2 onderzoeken die kinderen includeerden met distale fracturen van de onderarm waarbij gerandomiseerd werd tussen behandeling met bovenarm- en onderarmgips. 5,6 Beide studies concludeerden dat zowel bovenarm- als onderarmgips secundaire dislocatie van de fractuur voorkomt, maar dat onderarmgips minder interfereert met het dagelijkse leven. Een van deze onderzoeken vond een betere functie van de elleboog in de groep NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5332 1

2 die behandeld was met onderarmgips. 6 Beide onderzoeken includeerden echter ook kinderen met een breuk van alleen de radius, terwijl de fractura antebrachii bekend staat om zijn instabiliteit en een grotere kans op secundaire dislocatie. 5,7 Om inzicht te krijgen in de optimale behandeling van fractura antebrachii bij kinderen werd een multicentrisch gerandomiseerd onderzoek opgezet. Gerandomiseerd werd tussen behandeling met onderarmgips en bovenarmgips. De nulhypothese van het onderzoek was dat de behandeling met onderarmgips resulteert in vergelijkbare pro- en supinatie, maar meer comfort geeft dan bovenarmgips. Methode Onderzoeksopzet Op de Spoedeisende Hulp werd deelname gevraagd aan alle kinderen (< 16 jaar) met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii (figuur 1). Participerende ziekenhuizen waren het Erasmus Medisch Centrum en het Sint Franciscus Ziekenhuis te Rotterdam, het Haga- Ziekenhuis te Den Haag en het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft. De medisch-ethische toetsingscommissie (METC) verleende toestemming voor dit onderzoek; het TABEL 1 Criteria voor repositie van de fractuur van radius en/of ulna, gebaseerd op voorachterwaartse en laterale röntgenopnamen 1-3 type dislocatie leeftijd in jaren dislocatie angulatie < 10 > 15 graden > 10 graden translatie < 16 > helft van de diameter van het bot rotatie < 16 > 0 graden onderzoek staat geregistreerd in het internationale trial register onder nummer NCT (zie: www. clinicaltrials.gov). Informed consent werd verkregen van alle ouders en van kinderen 12 jaar. Exclusiecriteria waren kinderen met torusfracturen van radius én ulna, fracturen die langer dan 1 week bestonden, ernstige open fracturen, re-fracturen en fracturen waarbij repositie noodzakelijk was (tabel 1). De primaire uitkomstmaat was beperking van pro- en supinatie ten opzichte van de niet-aangedane zijde, gemeten 6 maanden na het initiële trauma. De secundaire uitkomstmaten waren gipscomfort, verminderde flexie of extensie van pols en elleboog, complicaties, beperkingen in het dagelijks leven en beoordeling van röntgenfoto s. Procedure De kinderen werden na randomisatie behandeld met 4 weken onderarm- of bovenarmgips. De gipsspalk werd aangelegd op de Spoedeisende Hulp en later gereviseerd tijdens poliklinische follow-up. Alle kinderen werden tijdens de gipsperiode op vaste momenten klinisch en radiologisch beoordeeld. Na 4 weken werd het gips verwijderd. Een onafhankelijke onderzoeker evalueerde de kinderen klinisch na 2 maanden, en klinisch én radiologisch na 6 maanden. Tijdens deze controles werden systematisch relevante klinische en radiologische gegevens verzameld, namelijk gegevens over de functie van de pols en de elleboog en beperkingen in het dagelijks leven. 8 Daarnaast werden een visuele analoge schaal (VAS) over het gipscomfort en een VAS over cosmetiek afgenomen en werden een vragenlijst ter evaluatie van het gips en de ABILHAND-Kids -vragenlijst ingevuld; deze laatste bestaat uit hoofdzakelijk vragen naar bimanuele activiteiten in het dagelijkse leven. 6,9 FIGUUR 1 Voorachterwaartse en laterale röntgenopnamen van een kind met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii (fractuur van radius én ulna). Statistische analyse In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een equivalentietoets. Maximaal 10 graden verschil in pro- en supinatie tussen beide groepen werd als equivalent beschouwd. Met een berekening werden de groepen vooraf vastgesteld op 30 kinderen per groep met een sta- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5332

3 388 kinderen met distale fractura antebrachii 322 kinderen werden geëxcludeerd: voldeden aan inclusiecriteria 4 geen informed consent 24 andere redenen voldeden niet aan inclusiecriteria 243 repositie noodzakelijk 51 torusfracturen 66 kinderen gerandomiseerd 35 kinderen behandeld met onderarmgips 31 kinderen behandeld met bovenarmgips 34 kinderen poliklinisch gecontroleerd na 2 maanden 29 kinderen poliklinisch gecontroleerd na 2 maanden 35 kinderen poliklinisch gecontroleerd na 6 maanden 31 kinderen poliklinisch gecontroleerd na 6 maanden FIGUUR 2 Stroomdiagram van de selectieprocedure en de follow-up van deelnemers aan een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, waarbij kinderen met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii gerandomiseerd werden tussen behandeling met onderarm- en bovenarmgips. Tijdens deze poliklinische controles werden systematisch relevante klinische en radiologische gegevens verzameld, namelijk gegevens over de functie van de pols en de elleboog en beperkingen in het dagelijks leven. Daarnaast werden een visuele analoge schaal (VAS) over het gipscomfort en een VAS over cosmetiek afgenomen en werden een vragenlijst ter evaluatie van het gips en de ABILHAND-Kids -vragenlijst ingevuld. tistische power van 82%, een statistische significantie van p = 0,05 en een standaarddeviatie van 15 graden. De Shapiro-Wilk-toets werd gebruikt voor analyse van een normale verdeling tussen de 2 groepen. Voor de analyse van de uitkomstmaten werden een lineaire regressieanalyse en een enkelzijdige variantieanalyse (ANOVA) gebruikt. De analyses werd uitgevoerd met behulp van SPSS versie 17.0 (SPSS Inc, Chicago, VS). Resultaten In de periode januari 2006-augustus 2010 werden 66 kinderen geïncludeerd. Een groep van 35 kinderen werd behandeld met onderarmgips en 31 kinderen kregen bovenarmgips (figuur 2). De demografische gegevens staan vermeld in tabel 2. De kinderen werden gemiddeld 28,2 dagen (SD: 5,1) met onderarmgips en 28,5 dagen (SD: 5,7) met bovenarmgips behandeld. Alle 66 kinderen werden tijdens de laatste poliklinische controle beoordeeld, gemiddeld 7,0 maanden na het initiële trauma (uitersten: 5,0-11,6 maanden). TABEL 2 Demografische gegevens van de kinderen met een minimaal gedislokeerde fractura antebrachii die behandeld werden met onderarm- of bovenarmgips* totaal (n = 66) onderarmgips (n = 35) bovenarmgips (n = 31) leeftijd in jaren; gemiddelde (SD) 7,1 (3,5) 7,8 (3,6) 6,3 (3,3) ; % 56,1 48,6 64,5 fractuur in dominante arm; % 30,3 25,7 35,5 type fractuur; % radius torus 7,6 2,9 12,9 greenstick 84,8 88,5 80,6 volledig 7,6 8,6 6,5 ulna torus 19,7 20,0 19,4 greenstick 77,3 77,1 77,4 volledig 3,0 2,9 3,2 * Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de 2 groepen. Gemeten ten tijde van de fractuur. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5332 3

4 TABEL 3 Beperking van pro- en supinatie van de gefractureerde arm bij kinderen die onderarm- of bovenarmgips hadden gekregen beperking pro- en supinatie* onderarmgips bovenarmgips controle 2 maanden na trauma geen, n graden graden graden 3 2 > 30 graden 3 3 beperking in graden, gemiddelde (SD) 9,1 (12,2) 10,7 (12,2) controle 6 maanden na trauma geen, n graden graden graden 0 2 > 30 graden 0 1 beperking in graden, gemiddelde (SD) 4,4 (5,8) 5,8 (9,8) * Gemeten tijdens poliklinische controle 2 en 6 maanden na het initiële trauma. 3 kinderen zijn niet verschenen op de poliklinische controle na 2 maanden; alle kinderen zijn beoordeeld tijdens poliklinische controle na 6 maanden. Er werd geen significant verschil gevonden in de gemiddelde beperking van pro- en supinatie tussen de onderarmgips- en de bovenarmgipsgroep. Dit multicentrische gerandomiseerde onderzoek maakt duidelijk dat kinderen met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii veilig behandeld kunnen worden met onderarmgips. De beperking in pro- en supinatie was vergelijkbaar in beide groepen kinderen. Daarnaast vonden kinderen met onderarmgips het gips significant comfortabeler en hadden zij significant minder dagen hulp nodig bij het aankleden. Ook was er een tendens te zien naar minder complicaties bij behandeling met onderarmgips. Literatuur Een ander onderzoek vergeleek boven- en onderarmgips bij de behandeling van distale onderarmfracturen bij kinderen en vond, in vergelijking met onze resultaten, een betere pro- en supinatie in de gehele groep. Ook hadden de kinderen die behandeld waren met een bovenarmgips een grotere beperking van pro- en supinatie dan kinderen uit de groep met onderarmgips. 6 Wij constateerden relatief veel secundaire dislocatie van de fractuur in het gips. Opmerkelijk is het dubbele aantal secundaire dislocaties in de groep kinderen die behandeld werden met bovenarmgips. Andere studies rapporteren gelijke bevindingen. 5,6 Hieruit kan worden opgemaakt dat immobilisatie van de elleboog in bovenarmgips kennelijk geen secundaire dislocatie van de fractuur kan voorkómen. Er werd geen significant verschil gevonden in de beperking van pro- en supinatie tussen beide groepen (tabel 3). De secundaire uitkomstmaten zijn terug te vinden in tabel 4. Kinderen die behandeld werden met onderarmgips vonden dit gips significant comfortabeler en zij hadden significant minder lang hulp nodig bij het aankleden dan kinderen die bovenarmgips kregen (8,2 vs. 15,1 dagen; p = 0,024). In de groep met kinderen die behandeld werden met onderarmgips werden 6 complicaties gevonden, in de andere groep deden zich 14 complicaties voor. De complicaties in de onderarmgips-groep bestonden uit secundaire dislocatie van de fractuur (n = 5) en een losgeraakt gips (n = 1). De complicaties in de bovenarmgips-groep bestonden uit secundaire dislocatie van de fractuur (n = 10), een excoriatie in de elleboogplooi (n = 2 kinderen) en een passagère neurapraxie van de superficiale tak van de N. radialis (n = 2). Tabel 5 geeft de stand van de fractuur op de röntgenfoto s weer, waarbij opvalt dat de stand verslechterde in het gips en weer verbeterde in de periode tussen het verwijderen van het gips en de laatste controle. Beschouwing Radiologische beoordeling Bij beoordeling van de radiologische beelden zagen we een significante toename van dislocaties van de fractuur in het gips. Deze verslechterde stand van de fractuur werd gedurende de follow-up gecorrigeerd door remodellering als gevolg van groei. TABEL 4 Resultaten van de secundaire uitkomstmaten bij kinderen met een minimaal gedislokeerde fractura antebrachii die behandeld werden met onderarm- of bovenarmgips uitkomstmaat onderarmgips bovenarmgips beperking flexie en extensie in graden; gemiddelde (SD) pols van de gefractureerde arm 1,9 (4,4) 1,0 (2,7) elleboog van de gefractureerde arm 0 (2,5) 1,0 (3,7) VAS-score gipscomfort; gemiddelde (SD)* 8,4 (1,4) 5,6 (2,7) VAS-score van cosmetiek gefractureerde arm; gemiddelde (SD) ouders 9,4 (0,9) 9,4 (1,0) orthopedisch chirurg 9,7 (0,6) 9,6 (0,7) ABILHAND-Kids-score; gemiddelde (SD) 40,7 (7,1) 41,8 (0,8) complicaties; n 6 14 VAS = visuele analoge schaal * Significant verschil tussen de 2 groepen (p < 0,001). De ABILHAND-Kids is een functionele vragenlijst die bestaat uit vragen naar hoofdzakelijk bimanuele activiteiten in het dagelijkse leven; de vragenlijst werd tijdens de laatste poliklinische controle afgenomen. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5332

5 TABEL 5 Radiologische bevindingen bij kinderen met een minimaal gedislokeerde fractura antebrachii op het moment van binnenkomst in het ziekenhuis, bij gipsafname en tijdens het laatste poliklinische controlebezoek radiologische bevinding trauma gips af laatste polibezoek onderarmgips angulatie op voorachterwaartse röntgenfoto in graden; gemiddelde (SD) ulna 6,5 (4,1)* 5,5 (4,2) 3,3 (2,6)* radius 3,5 (2,8) 4.0 (3,8) 2,3 (2,7) angulatie op laterale röntgenfoto in graden; gemiddelde (SD) ulna 6,9 (4,8)* 4,3 (3,3) 3,3 (2,6)* radius 9,0 (4,9)* 11,4 (6,9) 4,8 (3,4)* bovenarmgips angulatie op voorachterwaartse röntgenfoto in graden; gemiddelde (SD) ulna 6,7 (4,3)* 6,6 (4,0) 4,4 (3,1)* radius 4,2 (3,3)* 4,3 (4,2) 2,8 (2,6)* angulatie op laterale röntgenfoto in graden; gemiddelde (SD) ulna 7,9 (5,4)* 5,8 (4,7) 4,0 (3,2)* radius 8,7 (5,0)* 12,2 (5,8) 6,3 (5,0)* De relatieve korte follow-upduur bij kinderen die een grote capaciteit hebben om de stand van de fractuur door remodellering als gevolg van groei te corrigeren, is een 2e beperking van de studie. Hoewel een follow-upduur van 7 maanden kort lijkt, vonden andere onderzoekers geen klinische en radiologische verschillen tussen een controle op 6 maanden en een controle op 2,8 jaar bij kinderen met een gedislokeerde onderarmbreuk. 10 Verder beschreven Zweedse onderzoekers in 1977 al dat kinderen een beperkte pro- en supinatie behouden ondanks remodellering van de fractuur. 11 Conclusie Dit multicentrische gerandomiseerde onderzoek toont aan dat kinderen met een minimaal gedislokeerde distale fractura antebrachii veilig behandeld kunnen worden met een onderarmgips. De pro- en supinatie in de groep met een onderarmgips was vergelijkbaar met die in de groep kinderen die een bovenarmgips hadden gekregen. Daarnaast vonden kinderen uit de onderarmgips-groep het gips significant comfortabeler en hadden zij significant minder dagen hulp nodig bij het aankleden. * Significante verschillen in radiologische bevindingen werden gevonden tussen het moment van het binnenkomst en het laatste poliklinische controlebezoek. Significante verschillen in radiologische bevindingen werden gevonden tussen het moment van binnenkomst en het moment dat het gips eraf werd gehaald. Belangenconflict: er zijn belangen gemeld (zie zoeken op A53332; klik op Belangenverstrengeling ). Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld. Aanvaard op 7 oktober 2012 Beperkingen Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. De onafhankelijke onderzoeker was niet geblindeerd en kan daardoor mogelijk de klinische uitkomsten hebben beïnvloed. De röntgenfoto s werden wel geblindeerd beoordeeld. Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5332 > Meer op Literatuur 1 Gibbons CL, Woods DA, Pailthorpe C, Carr AJ, Worlock P. The management of isolated distal radius fractures in children. J Pediatr Orthop. 1994;14: Jones K, Weiner DS. The management of forearm fractures in children: a plea for conservatism. J Pediatr Orthop. 1999;19: Noonan KJ, Price CT. Forearm and distal radius fractures in children. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6: Younger AS, Tredwell SJ, Mackenzie WG. Factors affecting fracture position at cast removal after pediatric forearm fracture. J Pediatr Orthop. 1997;17: Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, Dzus A. Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: Webb GR, Galpin RD, Armstrong DG. Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the distal third of the forearm in children. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: Green JS, Williams SC, Finlay D, Harper WM. Distal forearm fractures in children:the role of radiographs during follow up. Injury. 1998;29: Price CT, Scott DS, Kurzner ME, Flynn JC. Malunited forearm fractures in children. J Pediatr Orthop. 1990;10: Arnould C, Penta M, Renders A, Thonnard JL. ABILHAND-Kids: a measure of manual ability in children with cerebral palsy. Neurology. 2004;63: Miller BS, Taylor B, Widmann RF, Bae DS, Snyder BD, Waters PM. Cast immobilization versus percutaneous pin fixation of displaced distal radius fractures in children: a prospective, randomized study. J Pediatr Orthop. 2005;25: Nilsson BE, Obrant K. The range of motion following fracture of the shaft of the forearm in children. Acta Orthop Scand. 1977;48: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5332 5