University of Groningen. Grip on prognostic factors after forearm fractures Ploegmakers, Joris Jan Willem

Transcriptie

1 University of Groningen Grip on prognostic factors after forearm fractures Ploegmakers, Joris Jan Willem IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2019 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Ploegmakers, J. J. W. (2019). Grip on prognostic factors after forearm fractures. [Groningen]: Rijksuniversiteit Groningen. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2

3 Samenvatting

4 Distale radiusfracturen zijn een van de meest voorkomende soorten fracturen, goed voor ongeveer een kwart van de fracturen bij kinderen en voor een vijfde van alle fracturen in de oudere populatie. Er is een grote diversiteit aan onderarms breuken waarin de vertegenwoordiging van het type breuk verschillend verdeeld is in de verschillende leeftijdsgroepen. Ondanks dit waargenomen verschil in incidentie is het merendeel van de fracturen na de kinderleeftijd niet specifiek voor leeftijd. Fracturen van de pols komen in een grote verscheidenheid voor. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de anatomie: twee lange pijpbeenderen (radius en ulna) en de carpalia, welke drie gewrichten vormen en tevens onderling verbonden zijn door een complex van ligamenten. De stevigheid van deze structuren en hun relatie tot elkaar verschillen tijdens het leven: als kind zijn de ligamenten erg sterk en is het bot veel elastischer (zelfs plastisch vervormbaar), in de geriatrische situatie daarentegen is het bot brozer door hogere mineraaldichtheid en minder botbalkjes. Voor het adequaat behandelen van patiënten met een distale radiusfractuur is het van belang om de röntgenfoto van het letsel te beoordelen, om te beslissen welke behandeling voor de langetermijnprognose het beste zal volstaan. Specifieke fractuur kenmerken zijn essentieel om inzicht te hebben van de juiste benadering tot behandelen. Historisch gezien beschreven eponiemen de kenmerken van de specifieke breuken, die later plaats maakten voor classificaties om de ernst van de fractuur aan te duiden en het letsel adequaat te behandelen. Vier populaire en veel gebruikte classificaties op basis van röntgen opname werden in Hoofdstuk 2 onderzocht om het gebruik door algemene traumatologen op betrouwbaarheid te bestuderen. Vijfenveertig waarnemers (traumatologen en traumatologen in opleiding) classificeerden vijf verschillende röntgenfoto s van distale radius fracturen volgens vier verschillende classificaties: de AO / ASIF, Frykman, Fernandez en Older. Vier maanden later classificeerde hetzelfde panel dezelfde röntgenfoto s nogmaals, maar dan in een andere volgorde. De gemiddelde correlatie tussen waarnemers voor alle gevallen was redelijk tot matig en slecht vergeleken met de gouden standaard (fracturen geclassificeerd door de senior auteur (DP)). De overeenkomst na 4 maanden van de waarneming was matig voor de AO / ASIF-indeling en middelmatig voor de Frykman-, Fernandez- en Older classificaties. Toen de groep werd verdeeld op basis van klinische ervaring in jaren (<6 jaar, 6 jaar), was er nog steeds een slechte correlatie tussen ervaring en consistentie tussen alle vier de classificaties. Op basis van deze bevindingen is de conclusie dat verschillende onderarm fractuur classificatiesystemen niet werkbaar zijn voor de algemene traumatologische praktijk. De reden is de twijfelachtige reproduceerbaarheid en beperkte betrouwbaarheid om tot een beslissing in behandelvoorstel te komen, laat staan dat er een uitspraak over prognose gedaan kan worden. Er zou echter een rol kunnen zijn voor deze classificaties in gespecialiseerde centra en voor onderzoeksdoeleinden. Er zijn verschillende manieren om de prognose na een onderarm fractuurin te kunnen schatten. Weliswaar kent iedere methode zijn eigen beperking. Knijpkracht wordt bijvoorbeeld beschouwd als een adequate manier om het herstel van de normale functie van de onderarm na een trauma te meten. Een behandeling kan dan als succesvol worden beschouwd als de functie volledig hersteld, maar ook als ten gevolge van het primaire trauma verwacht wordt dat altijd een functionele beperking aanwezig blijft. Met dit in gedachten zou het meten van de knijpkracht 174

5 een hulpmiddel zijn om patiënten na een fractuur van de onderarm te volgen. Feit is dat na een trauma de handfunctie niet als normaal kan worden beschouwd, en dat het merendeel van de mensen een voorkeur heeft voor één hand waarbij deze meer kracht heeft dan de ander. In Hoofdstuk 3 werd de grootste tot nu toe bekende heterogene populatie van kinderen bestudeerd met een normale functie van beide handen, om referentiewaarden te verzamelen voor knijpkracht. Hoewel letsel en handvoorkeur variabelen zijn voor de functie, zijn leeftijd, geslacht, gewicht en lengte dat ook, waardoor deze factoren meegenomen werden en gemeten. De studie omvatte gezonde kinderen (N = 2241) en adolescenten in de leeftijd van 4-15 jaar. Bij alle kinderen werd de lengte (cm), het gewicht (kg) gemeten en een totaal van vier pogingen met de JAMAR handdynamometer toegestaan: twee keer met elke hand. Referentiewaarden voor jongens en meisjes konden worden verkregen op basis van leeftijd en dominantie. In onze metingen heeft de knijpkracht een lineaire en parallelle progressie voor beide geslachten tot de leeftijd van jaar, waarna de ontwikkeling van de knijpkracht een versnelling laat zien, en meer prominent voor jongens is. Er is een significant verschil in knijpkracht bij elk oplopend jaar in leeftijd in het voordeel van de oudere groep. Tevens is er een trend dat jongens sterker zijn dan meisjes in alle gemeten leeftijdsgroepen. Daarnaast heeft gewicht en vooral lengte een sterke correlatie met de knijpkracht bij kinderen. In Hoofdstuk 4 is het effect van handvoorkeur op de knijpkracht bij kinderen en adolescenten verder bepaald. De onderzoekspopulatie omvatte 2284 kinderen en adolescenten. Rechts dominante jongens en meisjes scoorden significant hoger met hun dominante hand, met een verschil van respectievelijk 9,5 en 10,1%. Links dominante meisjes scoorden significant hoger met hun dominante hand, maar dit verschil was slechts 3,0%. Voor links dominante jongens werd geen significant verschil gevonden. Het lijkt aannemelijk dat links dominante individuen sterker zijn met de niet-dominante hand, of net zo sterk in beide handen, in vergelijking met kinderen die rechts dominant zijn. Voor de volwassen situatie geldt voor knijpkracht een 10% -regel, waarbij de dominante hand 10% sterker is. Dit is ook van toepassing op kinderen in de leeftijd van 4-17 jaar (hoewel het niet geldt voor links dominante kinderen). In tegenstelling tot links dominante jongens zijn links dominante meisjes over het algemeen nog steeds significant sterker met hun dominante hand. In ons begrip van fracturen van de onderarm in relatie tot leeftijd, zorgt de geabsorbeerde energie tijdens trauma ervoor dat structuren verschillend beschadigd raken tussen leeftijdsgroepen. In de pediatrische situatie is het minder waarschijnlijk dat pezen, ligamenten of het kapsel scheuren. Meestal absorberen de botstructuren de energie. Bijkomend letsel van de weke delen is daarom waarschijnlijker bij volwassenen. Knijpkracht alleen dekt enkel de grove onderarmfunctie, hoewel deze niet zou voorzien in een beperking van functie door instabiliteit. In Hoofdstuk 5 werd het patroon van de pronatie- en supinatie-kracht en de knijpkracht geëvalueerd. In verschillende posities van de onderarm konden normatieve gegevens worden verkregen van gezonde vrijwilligers, ter beoordeling van het verband tussen pronatie, supinatie en knijpkracht in deze posities. Beide onderarmen werden beoordeeld met een baselinedynamometer (pronatie en supinatie kracht) en Jamar dynamometer (knijpkracht) om de isometrische pieksterkte in verschillende onderarmposities te meten, variërend van 60º pronatie tot 60º supinatie. Dit resulteerde in 142 kracht-grafieken van 71 gezonde vrijwilligers (22 jaar ± 3,6 (SD)), met een 175

6 consistent algemeen lineair effect van pronatie en supinatie en knijpkracht op de oriëntatie van de onderarm bij de gezonde populatie. Een opmerkelijke bevinding is de kruisende lijn bij 20 supinatie van de pronatie en supinatie krachtcurve, die clinici een gemakkelijk verkrijgbare en gevoelige niet-specifieke indicatieve maat van de onderarmpathologie zou kunnen verschaffen. Deze normatieve gegevens volstaan als basis bij het bestuderen van de functie na een letsel van de onderarm. Om bovengenoemde hypothese van accessoir ligamentair letsel in de volwassen situatie te testen na een onderarmfractuur, meten we eerst normatieve knijpkracht en pronatie- en supinatiekrachtcurves in verschillende pronatie- en supinatieposities van de onderarm. Deze kunnen worden gebruikt als hulpmiddel om ligament letsel op te sporen in plaats van beeldvormende technieken. Deze isometrische kracht testen in variabele hoeken zou verstandig zijn om eerst te vergelijken met een bekende pathologische situatie van de onderarm na trauma. Daarom hebben we een pilotstudie uitgevoerd (Hoofdstuk 6) om patiënten te identificeren met een distaal radioulnair (DRU) dislocatie ten gevolge van een trauma. De dislocatie wordt sporadisch gepresenteerd als geïsoleerd, meestal als onderdeel van een distale radiusfractuur. Een bekend voorbeeld is de breuk volgens Galeazzi, waarbij behandeling bestaat uit open repositie en interne fixatie van de radiusfractuur, terwijl gescheurde ligamenten veroorzaakt zijn door de dislocatie en onbehandeld blijven. (Hiervan wordt aangenomen dat deze (gedeeltelijk) genezen na herstel van het alignement van de breuk). Met deze bekende traumatische ligamentaire verwonding van de pols werden patiënten getest op isokinetische knijpkracht en pronatie en supinatie kracht in verschillende pronatie- en supinatieposities van de onderarm. (Hierbij werd gebruik gemaakt van hetzelfde protocol dat werd gebruikt voor het verkrijgen van normatieve gegevens). De scope van deze studie was om een significante afname te vinden na een traumabehandeling in de pronatie en supinatie krachtcurve als gevolg van de verwachte restinstabiliteit. Als we de grafieken van gezonde individuen vergelijken met de curven van DRUgewrichten na letsel, lijkt er een significant verschil in sterkte te zijn en een vergelijkbare trend in de richting van de curve die bij 20 supinatie kruist. In Hoofdstuk 7 werd gebruik gemaakt van hetzelfde protocol, maar voor een ander geclassificeerde onderarmfractuur. In plaats van de fractuur van Galeazzi, werd een extra articulaire distale radiusfractuur met een ulnaire styloïd fractuur aan de basis gebruikt. Deze breuk, beschreven als een Frykman type II fractuur, is mogelijk, net als de fractuur van Galeazzi, verantwoordelijk voor de instabiliteit van het DRU gewricht. Met betrekking tot de styloid component moet een deel van de energie na de breuk van de straal door het DRUgewricht worden gevoerd om een styloïd fractuur als resultaat te hebben. Dit maakt de verwonding gecompliceerder dan alleen een distale radius fractuur met betrekking tot posttraumatische instabiliteit. Het doel van deze studie was het bepalen van pronatie- en supinatiekrachtprofielen, vergeleken met de kracht van onderarmrotatie bij de proefpersonen, met de kracht profielen en kracht defecten in een cohort van patiënten die werden behandeld voor een Frykman type II-fractuur. Twaalf patiënten werden geëvalueerd 2-4 jaar na anatomische open reductie en volaire plaatfixatie van een distale radiusfractuur en vergeleken met de normatieve gegevens. De pols met een Frykman type II-fractuur was consistent zwakker (gecorrigeerd voor handdominantie) in zowel supinatie- als pronatie-kracht in alle testposities, met het grootste verlies bij 60 supinatie. 176

7 Het gemiddelde supinatie krachtverlies over alle testposities correleerde met een slechtere functiescores (PRWE), wat het belang van supinatie in de polsfunctie benadrukt. Helaas vonden we geen specifieke positie-afhankelijke afname van onze krachtcurve, verklarend voor het functioneel afwezig zijn van een specifiek ligament. Verschillend van isokinetische testen in het beoordelen van het voorspellen van revalidatie van de functie van de pols, is het maken van röntgen opnamen voor diagnostisch gebruik. Wanneer een juiste diagnose is gesteld en een behandeling dienovereenkomstig is ingesteld, kunnen er specifieke kenmerken waar te nemen zijn op de röntgenfoto die de kans op falen van de stabiliteit tonen en dus de prognose bepalen. Er zijn maar weinig fracturen die door een slechte prognose een absoluut advies voor een operatieve interventie (bijv. Monteggia dislocatiefractuur) over zich afroepen. Voor fracturen met een abnormale stand wordt vaak gepleit voor manipulatie of open reductie met het vastzetten van de fractuur, terwijl conservatieve regimes optioneel zijn. De medische beslissing om te kiezen tussen beide is afhankelijk van het risico van mogelijke complicaties (inf / anesthesie / posttraumatische ervaring) of falen van immobilisatie. Daarin zijn enkele specifieke factoren in de behandeling van onderarmfracturen belangrijk om acht op te slaan, als het aan komt op het effect en de kwaliteit ervan. De volgende hoofdstukken in dit proefschrift benadrukken de potentie van modelleren (afgeleid van groei) en de stabiliteit van fracturen, als onderwerp van radiografisch voorspelbare factoren voor het succes van een conservatieve behandeling. Het vergevingsgezinde karakter van het juveniele skelet maakt het mogelijk om goed om te gaan met traumatische vervormingen zoals angulaire afwijkingen en dislocatie in vergelijking met de situatie voor volwassenen. Hoewel het proces van modellering een kenmerk van het juveniele bot is, is het effect min of meer voorspelbaar. Deze ervaring wordt gebruikt in de meest conservatieve behandelingsmodaliteiten van de onderarm, maar het exacte mechanisme en de mate van modellering blijft onduidelijk. Verschillende soorten onderarmfracturen vereisen specifieke behandelopties, met hun eigen beperkingen van angulatie tijdens modellering. In Hoofdstuk 8 zijn de resultaten te zien van een meta-analyse van de literatuur samen met de meningen van achttien internationale experts. Deze analyse werd gedaan om inzicht te verkrijgen in de beperking van acceptatie van angulatie bij de niet-operatieve behandeling van acht verschillende onderarmfracturen op kinderleeftijd. Met deze informatie construeerden we grafieken (leeftijd versus angulatie) voor elk van deze fracturen, wat een nuttige ondersteuning biedt in de besluitvorming van acceptatie van angulatie bij onderarmfracturen bij kinderen. (Isala-grafieken) Door de resultaten van deze meta-analyse met deskundig advies over aanvaardbaarheid van deze angulatie in de conservatief behandelde onderarm fracturen, is een klinisch relevante vraag beantwoord. Helaas blijven er fundamentele wetenschappelijke vragen over, om de tolerantie van het juveniele skelet op angulaire misvormingen te begrijpen. Hoewel modellering de sleutel is in het lange proces van een conservatieve behandeling, is het effect op de functie essentieel. Zoals we uit de literatuur weten, hebben modellering en functie een wisselwerking en ontwikkelen ze afhankelijk van elkaar. Als de functie niet kan worden gehandhaafd (veroorzaakt door bijvoorbeeld een extreme angulatie tijdens een trauma), dan zal modellering niet verder gaan op de normale manier en is het resultaat onvoorspelbaar. De modelleringspotentiaal met 177

8 betrekking tot de functie van angulaire traumatische misvormingen bij kinderen was de basis voor een prospectieve studie. Hoofdstuk 9. Secundair aan deze studie is de voorspelbaarheid van vooraf gedefinieerde maximale acceptatie van angulatie bij onderarmfracturen bij kinderen met nog tenminste 2 jaar groei (afgeleid van de Isala-grafieken). Omdat radiografische angulatie het resultaat is geweest van modellering en het functionele succes van een conservatieve behandeling, zijn na de noodzakelijke reductie andere factoren van invloed op het conservatieve traject. Niet remodellering en functie, maar verlies van de stand na reductie en gips-immobilisatie van angulaire en / of volledig verplaatste onderarmfracturen zijn het meest gebruikelijk en onderwerp van het onderzoek in Hoofdstuk 10. Onze bezorgdheid is het potentiële risico van verlies van de stand van de fractuur (in de periode na reductie tijdens immobilisatie), die kon worden waargenomen door kenmerken op basis van de trauma röntgenfoto. Het doel was breuken te herkennen die tijdens de behandeling geneigd zijn hun stand te verliezen, op basis van de eerste röntgenfoto s. Uitgevoerd was een retrospectieve case-control studie met kinderen die de ulna en de radius braken, die behandeld werden met gesloten reductie en gips immobilisatie. De dislocatie, angulatie, voor en na reductie; cast index en padding index werden gemeten (initiële angulatie; aanvankelijke volledige dislocatie (en verkorting); gebrek aan anatomische reductie; gips- en paddingindex). Dit resulteerde in 2 groepen: groep A betrof 22 patiënten bij wie> 5 verlies van reductie werd gezien tijdens gips-immobilisatie en groep B bestond uit 16 patiënten met <5 standverlies. Groep A bestond uit meer gebroken cortices, met een statistisch significant hoger aantal initiële verplaatste fracturen (p <0,001 en p = 0,010) en residuale verplaatsing (p = 0,022). De cast- en padding-index verschilde niet significant tussen groepen (respectievelijk p = 0,77 en 0,15). Als een voorspeller van het verlies van de stand correleerden de cast- en paddingindex niet goed met het standsverlies, hoewel de corticale stabiliteit belangrijker leek in het voorspellen van het standsverlies in deze studie. Het doel van dit proefschrift is om een wetenschappelijke basis te creëren voor het bestuderen van de uitkomst van regelmatig behandelde onderarmfracturen, en een onderzoeksmethode te vinden die bijdraagt tot het verbeteren van ons inzicht in de prognose. Een algemeen thema in al deze studies is om mogelijkheden te vinden om die eigenschappen objectief te maken, die verantwoordelijk zijn voor een ongunstig resultaat. De resultaten van deze onderzoeken kunnen eenvoudig worden toegepast in een normale klinische setting om het bewustzijn te vergroten en mogelijk om behandeling te voorkomen. We concluderen dat: 1. We met succes een aanvulling kunnen leveren op normatieve data, voor isometrische kracht tests van de onderarm, belangrijk voor de evaluatie van de functie na een trauma; 2. Isometrisch testen van de kracht de functie van de onderarm weerspiegelen, maar na trauma bleek het niet mogelijk een geïsoleerd letsel te kunnen specificeren waar we op hoopten; 3. Het voorspellen hoe de modellering van pediatrische onderarmfracturen verloopt net als de initiële stabiliteit beter mogelijk is aan de hand van eenvoudig röntgen onderzoek. 178

9 179