Wel of niet reanimeren: Een hoogst persoonlijke beslissing?

Transcriptie

1 Wel of niet reanimeren: Een hoogst persoonlijke beslissing? Kwaliteit van Gezondheidszorg Master Recht van de Gezondheidszorg Rinette (TCM) Nieuwlands

2 Inhoud 1. Inleiding Wettelijke kaders Doctrine Toestemming vertegenwoordiger Hoogst persoonlijke beslissingen Beschouwing Niet-reanimeren Conclusie Tot slot... 8 Literatuurlijst

3 1. Inleiding In de medische wereld wordt sinds enkele jaren steeds meer aandacht gevraagd voor de laatste levensfase 1. Door te spreken over het levenseinde en de verwachtingen van de patiënt, krijgt de patiënt de kans om de regie zoveel mogelijk in eigen hand te houden 2. Door tijdig het gesprek aan te gaan, kunnen weloverwogen keuzes gemaakt worden en kunnen wensen en verwachtingen op elkaar worden afgestemd. Tijdens het gesprek kunnen verschillende onderwerpen aan de orde komen, zoals de huidige gezondheidssituatie en de reden waarom het belangrijk is om het gesprek op dit moment te voeren, welke klachten of complicaties kan de patiënt verwachten, wat kan de patiënt en arts er aan doen om deze te verminderen, wat wil de patiënt als de klachten of complicaties optreden, waar maakt de patiënt zich zorgen over, wat wil de patiënt absoluut niet meemaken, waar is de patiënt bang voor, wat zijn de mogelijke en onmogelijke behandelingen, wat gebeurt er als er niet meer behandeld wordt en wat is dan de kwaliteit van leven voor de patiënt, welke grenzen aan behandeling heeft de patiënt zelf reeds getrokken en heeft de patiënt dit schriftelijk vastgelegd, is er een vertegenwoordiger benoemd, waar wil de patiënt sterven, wil de patiënt gereanimeerd worden, is er een euthanasieverzoek 3? Bij elke behandeling die een hulpverlener wil uitvoeren, dient hij de toestemming van de patiënt te hebben 4. Weigert de patiënt toestemming te geven, dan mag de hulpverlener de behandeling niet uitvoeren. Is een patiënt wilsonbekwaam, dan neemt de vertegenwoordiger voor de patiënt de beslissingen over de behandeling 5. Onder de vertegenwoordigersbevoegdheid vallen ook de beslissingen tot handelingen van ingrijpende aard. Enkel de beslissing voor een medische verrichting die naar haar aard uitsluitend genomen kan worden door de betrokkene persoonlijk, is hiervan uitgesloten 6. In hoeverre de vertegenwoordiger bevoegd is, wordt aan de rechtspraak overgelaten 7. De kantonrechter te Middelburg heeft op 13 maart 2014 beslist dat een mentor niet bevoegd is een niet-reanimatieverklaring af te geven 8. De relevante overweging 3.5 luidt als volgt: 3.5 Een mentor, indien voor de betrokkene benoemd, zal niet bevoegd zijn in plaats van de betrokkene een NR 9 -verklaring af te geven. In dit geval kan er niet een geldige NR-verklaring worden gegeven. Dat betekent niet dat verzoekster geen enkele invloed kan hebben op de beslissing of de betrokkene nogmaals gereanimeerd zou moeten worden. Als zuster van de betrokkene heeft verzoekster ingevolge art. 7:465 lid 3 BW rechten tegenover hulpverleners. In het kader van een overeenkomst van geneeskundige behandeling in de zin van art 7:446 BW hebben hulpverleners verplichtingen tegenover de betrokkene, die zij jegens de verzoekster als haar zuster moeten nakomen. Hierbij wordt aangenomen dat andere personen, vermeld in art 7:465 lid 3 BW, ontbreken. Voor een reanimatie is daarom in beginsel de toestemming van verzoekster nodig. Maar doorgaans zal de tijd ontbreken om die toestemming vooraf te vragen. In dat geval mag ex art. 7:466 BW zo nodig zonder die toestemming van verzoekster tot reanimatie worden overgegaan. In deze rechtsoverweging lijkt een tegenstrijdigheid te zitten. Enerzijds zegt de kantonrechter dat een mentor geen geldige NR-verklaring kan afgeven en anderzijds zegt hij dat de hulpverlener toestemming nodig heeft van de vertegenwoordiger om te starten met reanimatie. Enkel vanwege 1 KNMG, KNMG, 2012, p. 8 3 KNMG, 2012, p Art 7:450 lid 1 BW; KNMG, 2012, p Art 7:465 lid 3 BW; KNMG, 2012, p Kamerstukken II 1991/92, 22474, nr. 3, p Kamerstukken II 1990/91, 21561, nr. 6, p Rb. Zeeland-West-Brabant (zittingsplaats Middelburg) 13 maart 2014, ECLI:NL:RBZWB:2014: niet reanimatie 3

4 het feit dat op het moment dat de reanimatie aangevangen moet worden de tijd ontbreekt om toestemming te vragen, mag zonder toestemming tot de reanimatie worden overgegaan. De vragen die hierbij opkomen zijn: 1. Wat zijn hoogst persoonlijke beslissingen en behoort de NR-verklaring hiertoe? 2. Is voor het starten van een reanimatie in beginsel de toestemming van de vertegenwoordiger nodig bij een meerderjarige wilsonbekwame patiënt? 2. Wettelijke kaders Sinds in de jaren zeventig de behoefte voor de versterking van de patiëntenrechten duidelijk is geworden, is hier door verschillende gremia over nagedacht, wat geleidt heeft tot de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) 10 welke op 1 april 1995 in werking is getreden. Voorafgaande aan het inwerking treden van de WGBO heeft de nodige discussie plaats gevonden over de diverse onderdelen van deze wet 11. Voor nu zal met name ingezoomd worden op de nadere uitwerking van de inhoud van hoogst persoonlijke beslissingen in relatie tot de vertegenwoordiger. In art 7:450 BW staat het toestemmingsvereiste beschreven. In lid 3 staat dat de hulpverlener en vertegenwoordiger de schriftelijk weergegeven opvattingen van de patiënt nakomen, tenzij de hulpverlener gegronde redenen heeft hiervan af te wijken. In art 7:465 lid 3 BW staan de mogelijke vertegenwoordigers voor een meerderjarige wilsonbekwame patiënt benoemd en in lid 4 staat dat de hulpverlener zijn verplichtingen jegens de vertegenwoordigers nakomt, tenzij de nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. Uit de memorie van toelichting 12 blijkt dat de hulpverlener alleen toestemming van de vertegenwoordiger behoeft indien hij een behandeling wenst aan te vangen of voort te zetten, waarbij de hulpverlener wel een nonreanimatieverklaring in acht hoort te nemen 13. De vertegenwoordigingsbevoegdheid dient in beginsel niet te worden beperkt tot handelingen van niet-ingrijpende aard 14. Uit de schriftelijke behandeling van het wetsontwerp WGBO blijkt dat er toch wel grenzen aan de mogelijkheden van de vertegenwoordiger om toestemming te verlenen moeten worden gesteld. De vertegenwoordigers moeten alle voorkomende beslissingen kunnen nemen, tenzij het een zodanig hoogst persoonlijke beslissing betreft, daarvan moet worden aangenomen dat vertegenwoordiging van de patiënt uitgesloten moet worden geacht. Gedacht kan daarbij worden aan euthanasie. De vraag in hoeverre de beslissingsbevoegdheid van de vertegenwoordiger reikt, wordt aan de rechtspraak overgelaten Doctrine 3.1 Toestemming vertegenwoordiger De vertegenwoordigingsbevoegdheid omvat verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding 16. Deze wordt enkel ingeperkt op het moment dat patiënt zich tegen een verrichting van ingrijpende aard verzet 17. De verrichting kan slechts worden uitgevoerd als dit nodig is om ernstig nadeel voor de 10 Boek 7, titel 7, afdeling 5 De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling, art Kamerstukken II 1989/ /95, 21561, nr Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. B, p Kamerstukken II 1991/92, 22474, nr. 3, p Kamerstukken II 1990/91, 21561, nr. 6, p. 54; Kamerstukken II 1991/92, 21561, nr. 11, p. 36; Kamerstukken II 1991/92, 22474, nr. 3, p. 11; Kamerstukken II 1992/93, 21561, nr. 15, p. 29; Kamerstukken II 1992/93, 22474, nr. 6, p. 7; Kamerstukken II 1993/94, 22474, nr. 9, p. 6, Art 1:453 lid 1 BW; Hueber, 1995, p. 209; Vetter, 1995, p Art 1:453 lid 5 BW; art 7:465 lid 6 BW 4

5 patiënt te voorkomen. Een schriftelijke weigering van toestemming dient te worden opgevolgd 18. De mentor moet de patiënt zoveel als mogelijk betrekken bij de besluitvorming 19. Voor de vertegenwoordigersbevoegdheid maakt het niet uit om welke vertegenwoordiger het gaat, zij kunnen allen alle voorkomende beslissingen nemen 20. De WGBO kent verschillende soorten vertegenwoordigers 21. De bevoegdheden zijn voor de verschillende vertegenwoordigers in beginsel gelijk 22. In de WGBO ontbreekt een algemene omschrijving van de taak van een vertegenwoordiger. De wetten voor curatele 23 en mentorschap ten behoeve van meerderjarigen 24 bevatten regels voor de taakstelling. In geval van de zelf aangewezen vertegenwoordiger hangt de omvang van de bevoegdheden mede af van de volmacht 25. De beslissing van de vertegenwoordiger is van belang voor de hulpverlener, daar deze de beslissing volgt, tenzij de beslissing strijdig is met de zorg van een goed hulpverlener 26. De vertegenwoordiger behartigt de belangen van de patiënt 27. De hulpverlener betrekt de vertegenwoordiger bij de besluitvorming over het behandelplan. Het behandelplan bevat actuele behandelafspraken en beleidsafspraken over hoe te handelen bij het voortschrijden van een ziekte of nieuwe bijkomende aandoeningen 28. Op grond van de huidige gezondheidssituatie van de patiënt wordt zo geanticipeerd op een toekomstige situatie, zodat kan worden gehandeld volgens de vermoedelijke wens van de patiënt. Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een behandeling, dan prevaleert dit verzet boven de toestemming van de vertegenwoordiger 29. Als dit vervolgens leidt tot uitstel van een behandeling die er aan kan bijdragen dat het vermogen van de patiënt tot zelfbeschikking wordt hersteld, kan de wetgeving averecht werken op de rechtspositie van de patiënt 30. Het is dus van belang om het verzet van de patiënt in de context te plaatsen en af te wegen of het uitstel tot herstel van de wilsbekwaamheid niet tot ernstig nadeel van de patiënt leidt. Hier ligt mijn inziens een taak voor de hulpverlener samen met de vertegenwoordiger. 3.2 Hoogst persoonlijke beslissingen Van Wijmen (1991) beschrijft waar de grenzen van de vertegenwoordigingsbevoegdheid zijn inziens moeten liggen 31. Beslissingen die betrekking hebben op de beëindiging van het leven van de patiënt zouden moeten zijn uitgesloten, beslissingen inzake de behandeling van de patiënt dienen alleen op medische gronden te worden genomen, sterilisatie of zwangerschapsafbreking kan alleen met toestemming van een door de rechter benoemde vertegenwoordiger, voor zware medische ingrepen is steeds een informed consent vereist bij voorkeur door de patiënt of indien dit niet mogelijk is door 18 Art 7:450 lid 3 BW; Hueber, 1995, p Art 1:454 BW; Vetter, 1995, p Akerboom e.a., 2011, p Art 7:465 lid 3 BW, te weten curator, mentor, persoonlijk gemachtigde en de niet benoemde vertegenwoordigers (echtgenoot of partner, dan wel jegens ouder, kind, broer of zus) 22 Akerboom e.a., 2011, p Titel 16, Boek 1 Burgerlijk Wetboek 24 Titel 20, Boek 1 Burgerlijk Wetboek 25 Akerboom e.a., 2011, p Art 7:465 lid 4 BW; Legemaate, 2006, p. 37; Witmer & de Roode, 2004, p Van Delden, 2013, p Van Delden, 2013, p Art 7:465 lid 6 BW 30 Legemaate, 2006, p Van Wijmen, 1991, p

6 een door de rechter benoemde vertegenwoordiger, volgens een geprotocolleerde indicatiestelling en met een instemmende second opinion 32. Volgens Biesaart (2002) kan de schriftelijk gemachtigde niet alle beslissingen nemen voor de patiënt. Hij kan geen hoogstpersoonlijke beslissingen nemen zoals het verzoek aan de hulpverlener om af te zien van een levensreddende behandeling (vb. bloedtransfusie), het invullen van een donorformulier, of het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring 33. In het eindrapport van het Implementatieprogramma WGBO worden als hoogst persoonlijke beslissingen gezien het afzien van een levensreddende behandeling, het instemmen met een sterilisatie, het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring 34 en het nemen van beslissingen over het levenseinde 35. In de richtlijn beschermingsmaatregelen worden als hoogst persoonlijke beslissingen genoemd euthanasie, levensreddende (be)handelingen, abortus en sterilisatie Beschouwing Uit de parlementaire geschiedenis van de WGBO en de wet op het mentorschap ten behoeve van meerderjarigen wordt steeds aangegeven dat de invulling van het begrip hoogst persoonlijke beslissing aan de rechtspraak wordt overgelaten. Als voorbeeld van een hoogst persoonlijk beslissing wordt herhaaldelijk euthanasie genoemd. Tot 2014 is er geen jurisprudentie te vinden, waarin invulling aan dit begrip wordt gegeven. Ook de doctrine laat in dit opzicht maar mondjesmaat van zich horen. In de afgelopen jaren zijn een beperkt aantal publicaties verschenen waarin grenzen voor vertegenwoordiging worden aangegeven. In de verschillende artikelen is de vertegenwoordiger steeds anders gedefinieerd, waardoor het moeilijk is om tot een eenduidige invulling te komen. Eén publicatie is van voor de invoering van de WGBO. De voorstellen voor het hanteren van het begrip hoogst persoonlijke beslissing in deze publicatie 37 zijn vergaand 38 en staan in schril contrast met de genoemde vertegenwoordigers in de WGBO 39. De KNMG lijkt dit standpunt niet te hebben overgenomen 40. Kijkend naar alle gezichtspunten wordt in ieder geval duidelijk dat het nemen van beslissingen over het levenseinde gezien moet worden als een hoogst persoonlijke beslissing die voor alle vertegenwoordigers is uitgesloten om te nemen. Daarnaast wordt het verzoek om af te zien van een levensreddende behandeling evenals het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring vaak genoemd als een beslissing die niet door een vertegenwoordiger kan worden genomen. De beslissing voor sterilisatie en abortus wordt over het algemeen voorbehouden aan wettelijk benoemde vertegenwoordigers zoals een curator of mentor. De hulpverlener behoudt wel zijn eigen verantwoordelijkheid ter zake. Toch kan de vertegenwoordiger als een hoogst persoonlijke beslissing aan de orde is, niet zomaar aan de zijlijn worden gezet. De hulpverlener doet er goed aan om de mening van de vertegenwoordiger te vragen en mee te wegen in zijn beslissing 41. De vertegenwoordiger behartigt 32 Van Wijmen, 1991, p Biesaart, 2002, p Witmer & de Roode, 2004, p Witmer & de Roode, 2004, p Akerboom e.a., 2011, p Van Wijmen, 1991, p De vertegenwoordiging is alleen voorbehouden aan wettelijk benoemde vertegenwoordigers. 39 Art 7:465 lid 3 BW 40 Biesaart, 2002, p. 8; Witmer & de Roode, 2004, p. 94, Kamerstukken I 1992/93, 22572, nr. 275a, p. 12; Akerboom e.a., 2011, p. 66; KNMG, 2012, p. 21; Witmer & de Roode, 2004, p

7 namelijk de belangen van de wilsonbekwame patiënt en hij kan dat alleen maar goed doen, als hij kan meedenken in het behandelbeleid en kan instemmen met de daarop aansluitende behandelafspraken. De hoogst persoonlijke beslissing is dan opgenomen in het behandelplan 42, waar de vertegenwoordiger voor de uitvoering ervan toestemming moet geven. Weigert hij de toestemming dan mag de hulpverlener niets doen, tenzij het niet behandelen de patiënt ernstig nadeel oplevert. 4. Niet-reanimeren Een niet-reanimeren verklaring is een schriftelijke wilsverklaring waarin iemand zelf heeft vastgelegd dat hij in geval van acuut falen van circulatie en/of ademhaling niet gereanimeerd wil worden 43. Deze definitie van een NR-verklaring impliceert dat het niet mogelijk is dat deze verklaring door een vertegenwoordiger wordt afgegeven. Immers iemand zelf verwijst naar de patiënt zelf en niet naar zijn vertegenwoordiger. Dit komt overeen met de definitie van een NR-verklaring zoals verwoordt in de eindrapportage van de Implementatie WGBO 44. In zoverre is rechtsoverweging 3.5 te volgen 45. Maar is het dan ook zoals eveneens in rechtsoverweging 3.5 staat zo dat voor een reanimatie in beginsel de toestemming van de vertegenwoordiger nodig is? Volgens de parlementaire geschiedenis van de WGBO behoeft een hulpverlener alleen toestemming van de vertegenwoordiger te vragen indien hij een behandeling wenst aan te vangen of voort te zetten 46. In dit concrete geval zou dat betekenen, dat de hulpverlener geen toestemming nodig heeft om niet te reanimeren, daar hij dan niet start met een behandeling, maar besluit een behandeling niet te geven. Als de hulpverlener wel wil reanimeren heeft hij toestemming nodig, maar door het tijdgebrek is hij gevrijwaard om deze te vragen 47. Wat nu als de hulpverlener een anticiperend behandelbeleid wil afspreken 48? Dan is er alle tijd om met de vertegenwoordiger te overleggen over de behandelopties rondom het levenseinde. De reanimatievraag wordt in de praktijk vaak als eerste besproken, daarna komen de vragen over de verdere grenzen aan onderzoek en behandeling. De meerderjarige wilsonbekwame patiënt 49 kan op dat moment veelal de reanimatievraag niet meer overzien, en heeft in het verleden ook niets op schrift gesteld. Uit de doctrine blijkt dat een beslissing over het levenseinde een hoogst persoonlijke beslissing is, die niet door de vertegenwoordiger kan worden genomen, dus ook niet in het kader van een anticiperend behandelbeleid. Om in een acute situatie de waarnemend hulpverlener niet voor een moeilijke keuze te zetten en om zinloos reanimeren te voorkomen, dient de hulpverlener tijdig een weloverwogen reanimatiebesluit 50 te nemen. Dit alles overziend kan geconcludeerd worden dat het tweede deel van rechtsoverweging 3.5 volgens de doctrine mank gaat. De vertegenwoordiger heeft geen beslissingsbevoegdheid over beslissingen rondom het levenseinde. Als er geen wilsverklaring met betrekking tot de 42 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. B, p. 10; van Delden, 2013, p Van Delden, 2013, p Witmer & de Roode, 2004, p Rb. Zeeland-West-Brabant (zittingsplaats Middelburg) 13 maart 2014, ECLI:NL:RBZWB:2014: Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p Art 7:466 lid 1 BW 48 KNMG, In dit kader wordt dan meestal een meerderjarige bedoeld die eerder wel in staat was tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, maar dat nu door een neurodegeneratieve ziekte of ongeval niet meer is, zoals een patiënt met dementie. 50 Van Delden, 2013, p. 8: Reanimatiebesluit is een individueel anticiperend besluit van de eindverantwoordelijk arts (hoofdbehandelaar) waaruit blijkt of de patiënt wel of niet gereanimeerd moet worden ingeval van acuut falen van circulatie en/of ademhaling. 7

8 reanimatievraag is, dient de hulpverlener de vertegenwoordiger te laten meedenken maar mag de vertegenwoordiger geen toestemming over wel of niet reanimeren vragen. 5. Conclusie Tijdens de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel WGBO is de invulling van het begrip hoogst persoonlijke beslissing overgelaten aan de rechtspraak. Opvallend is dat er in de afgelopen twintig jaar nauwelijks jurisprudentie is verschenen, waarin het begrip nader wordt ingevuld. De doctrine heeft deze leemte mondjesmaat opgevuld. Een hoogst persoonlijke beslissing is aan de orde als er een beslissing moet worden genomen over het levenseinde, het verzoek om af te zien van levensreddende behandeling en het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring. Aangezien een NR-verklaring een schriftelijke wilsverklaring is, behoort de NR-verklaring ook tot een hoogst persoonlijke beslissing. Op het moment dat er geen NR-verklaring aanwezig is, wordt er vanuit gegaan dat patiënt gereanimeerd wil worden. Op het moment dat patiënt verder achteruitgaat en zijn levenseinde nadert, is het belangrijk dat er een anticiperend behandelbeleid wordt afgesproken, zoals een goed hulpverlener betaamt. De hulpverlener vraagt hierbij de mening van de vertegenwoordiger en weegt deze mee in zijn beslissing. De hulpverlener neemt dan het reanimatiebesluit. Aangezien het niet starten of juist wel starten van een reanimatie een beslissing over het levenseinde betreft en dus een hoogst persoonlijke beslissing - is de vertegenwoordiger niet bevoegd om toestemming te geven. 6. Tot slot Helemaal bevredigend voelt deze conclusie niet. Dat een vertegenwoordiger geen NR-verklaring kan afgeven of geen NR-besluit kan nemen is niet het probleem. De schoen wringt in de conclusie dat de beslissingen over het levenseinde gezien worden als een hoogst persoonlijke beslissing, waarvoor aan de vertegenwoordiger geen toestemming gevraagd mag worden. In de praktijk is het juist gebruikelijk om het behandelbeleid in goed overleg en met instemming uit te voeren, ook in de laatste levensfase. Door dit over het algemeen in goed harmonie te doen, komt de vraag of de vertegenwoordiger hier nu wel of geen toestemming voor kan geven niet bij de rechter terecht. Doordat de vertegenwoordiger betrokken wordt bij de besluitvorming en de wilsonbekwame meerderjarige patiënt geen notie heeft dat er voor hem beslist wordt, is het geen issue. Er mag dan ook niet verwacht worden dat er via de rechtspraak verdere invulling van het begrip gaat plaatsvinden. 8

9 Literatuurlijst Akerboom, C.P.M., Dute, J.C.J., Gevers, J.K.M., Nys, H., Winter, H.B., Woestenburg, N.O.M. (2011). Thematische wetsevaluatie Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging. Reeks evaluatie regelgeving deel 29. Den Haag: ZonMw. Biesaart, M.C.I.H. (2002). Arts en schriftelijke wilsverklaringen, consult. KNMG-Vademecum versie 3.0: Delden, J.J.M., van, e.a. (2013). Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie, anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen, deel 2 Integrale tekst. Verenso: Utrecht ISBN Hueber, M.C.C. (1995). Mentorschap ten behoeve van meerderjarigen. Ars Aequi 44 (3): Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst [KNMG]. (2012). Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde. Legemaate, J. (2006). Patiëntenrechten in wetgeving en rechtspraak. Staat van de Gezondheidszorg, rapport opgesteld in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Amsterdam 2006: 1-92 Vetter, H.J. (1995). De mentor voor meerderjarigen. Weekblad voor privaatrecht, notariaat en registratie 126 (6183): Wijmen, F.C.B., van. (1991). De geneeskundige behandelingsovereenkomst en de vertegenwoordiging van meerderjarige onbekwamen. Ars Aequi 40 (4): Witmer, J.M., Roode, R.P., de. (2004). Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2 Informatie en toestemming. Samenwerkingsverband Implementatieprogramma WGBO. KNMG: Utrecht juni ISBN