LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN. Jaargang 36 (1) Lentenummer 2008

Transcriptie

1 LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING LEUVENSE UNIVERSITAIRE TANDHEELKUNDIGE VERENIGING TANDHEELKUNDIGE TIJDINGEN 40 Jaargang 36 (1) Lentenummer 2008

2 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) Voorzitter Prof. A. De Laat (Keerbergen) INHOUD Erevoorzitter Prof. G. Vanherle (Leuven) Ondervoorzitter Dhr. J. Lambrechts (Diest) Dhr. G. Bosselaers (Mechelen) Dhr. J. Vandersanden (Bilzen) Schatbewaarder Prof. E. Wierinck (Sint-Truiden) Adj. Schatbewaarder Mevr. B. Lenaerts (Antwerpen) Alumniafgevaardigde Prof. T. Yudhira (Heverlee) Cultureel raadgever Lector F. Deryckere (Oostende) LUTV-jongeren Mevr. C. Francx (Lebbeke) Mevr. M. Tytgat (Balen) Dhr. S. Van Dijck (Grobbendonk) Hoofdredacteur Prof. G. Vanherle WOORD VAN DE REDACTIE 2 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Cone Beam Computed Tomography in de Tandheelkunde 3 Natuurlijk ouder worden 13 Mondzorg voor de kwetsbare oudere 15 Successful and predictable tooth bleaching in private practice Laserbleaching 19 Enige overwegingen bij de diagnostiek en behandeling van gezonde oudere patiënten met uitneembare voorzieningen 21 Mondzorg voor kwetsbare ouderen 22 The effect of mechanical loading on peri-implant osteogenesis 24 Microfocus computed tomography to study bone remodelling and bone quality around titanium implants. An in vitro and in vivo investigation 25 Towards a macro-sequencing model for instructional multimedia programs in post graduate orthodontic training 26 Bio-tribo corrosive wear characterisation of novel posterior resin composite restorations 28 Mechanical determinants of bone (re)modelling around oral implants 29 Cariës en pulpapathologie 31 Vulmaterialen met ß uorafgave 34 Adhesieven 36 PERSONALIA Overlijdens 45 Benoemingen en bevorderingen 46 Implantaten in de Pre- en Klinische studentenopleiding 2008 aan de KULeuven; een primeur voor België 49 Redactie Prof. A. De Laat Mevr. R. Alaerts Mevr. Y. Gullentops Dhr. E. Mortelmans AGENDA Wat nog komen moet Najaarsvergadering 54 Permanente vorming KULeuven 55 Redactieraad Prof. I. Naert Prof. M. Quirynen Prof. B. Van Meerbeek Prof. G. Willems Prof. T. Yudhira L.U.T.V.vzw Kapucijnenvoer 7, 3000 Leuven Tel.: 016/ (elke voormiddag behalve vrijdag) Fax: 013/ Lidgeld: 65 Eerstejaars oud-studenten: 32 Rekeningnummer lidgeld L.U.T.V.vzw:

3 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) WOORD VAN DE REDACTIE Beste Collegae, Met enige Þ erheid brengt de ganse redactieploeg u het eerste nummer van Tandheelkundige Tijdingen nieuwe stijl! Er zijn heel wat tijd, discussies, lay-out voorstellen, herwerken van oude nummers en zo, aan voorafgegaan, maar het eindresultaat ligt nu voor. Er is een poging gedaan voor meer luchtigheid, vlottere leesbaarheid, een meer eenvoudige manier om de illustraties en tabellen te kunnen inlassen. We hebben beslist van vanaf nu ook volledig in vierkleurendruk te gaan, en bovendien de verzending te professionaliseren via de drukkerij (met de plastieken wikkel zoals u gemerkt heeft). Op deze manier worden en het secretariaat en vele andere hulpvaardige handen wat ontlast en vrijgemaakt voor andere taken. We zullen ook zorgen dat u in de toekomst de nummers van Tandheelkundige Tijdingen kunt blijven bewaren op een eenvoudige manier, ondanks de verandering in formaat. Laat ons gerust weten wat u vindt van deze nieuwe lay-out, en hoe we er eventueel nog verbeteringen aan kunnen aanbrengen: het is immers uw tijdschrift! Ik wil hierbij iedereen van harte danken en proþ ciat wensen die van dichtbij of verderaf bij deze vernieuwing betrokken was. Het eerste nummer van deze nieuwe jaargang start met een artikel over de Cone Beam CT, een nieuwe techniek die toelaat precieze CT-beelden te maken van een bepaalde regio in de maxillo-faciale streek. Via een aantal voorbeelden worden we ingewijd in de mogelijkheden en beperkingen van deze nieuwe techniek. Het driedimensionale karakter van deze beelden biedt belangrijke nieuwe mogelijkheden in de diagnose. Daarna brengen we jullie de samenvattingen van de lezingen die gehouden werden ter gelegenheid van ons najaarscongres Interessante bijdragen over ouder worden en de mondzorg bij deze steeds meer belangrijke groep. Via een overzicht en korte samenvatting van de doctoraats- en master-thesissen die gedurende 2007 in onze School werden verdedigd, blijft u ook op de hoogte van het onderzoek dat hier verricht wordt, en de eventuele consequenties voor de klinische praktijk. Traditioneel krijgt u in dit nummer ook de Excerpta: een samenvattende bloemlezing over de ontwikkelingen die vooral de restauratieve tandheelkunde kende gedurende het laatste jaar, en die door de redactie voor u werden bijeengesprokkeld. Verder staan we stil bij enkele benoemingen en bevorderingen in onze School, en bij het plechtig ondertekenen van een nieuwe samenwerking tussen de School en de industrie, die het mogelijk maakt dat studenten al tijdens hun preklinische en klinische opleiding van dichtbij opgeleid worden in het plannen en gebruik van implantaten. U ziet het: weer voor iedereen wat wils. We wensen u veel leesgenot! Toon De Laat 2

4 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Cone Beam Computed Tomography (CBCT) in de tandheelkunde SoÞ e Vanheusden* en Reinhilde Jacobs** * Algemeen tandarts promotie 2007, medewerker aan het Centrum voor Orale Beeldvorming, Faculteit Geneeskunde, KU Leuven ** Gewoon Hoogleraar, Centrum voor Orale Beeldvorming, Faculteit Geneeskunde, KU Leuven 1. Inleiding De technologie staat niet stil; ook tandartsen worden hiermee voortdurend geconfronteerd. Binnen elke discipline van de tandheelkunde worden er continu nieuwe producten en technologieën ontwikkeld. Deze nieuwigheden moeten het werk van de tandarts vereenvoudigen, het verbeteren en doeltreffender maken. Radiologische beeldvorming is voor elke tandarts een dagelijkse nood en in vele gevallen biedt de beeldvorming in een plat vlak, d.w.z. in twee dimensies, voldoende informatie om tot een juiste diagnose te komen. Soms heeft men echter nood aan een ruimtelijke voorstelling van kaakbot en tandstructuren. Hoewel driedimensionale beeldvorming, gebruik makend van een klassieke CT opname, daartoe een oplossing zou kunnen bieden, blijft het aantal indicaties in een algemene tandartsenpraktijk beperkt. Dit omwille van de hoge stralingsdosis voor de patiënt en de hoge kosten. Verder vergt een dergelijk onderzoek steeds een verwijzing naar een medisch radiologisch centrum, waar wachtlijsten soms 2 à 3 maanden ver reiken. Recent is er echter een nieuwe technologie op de markt gebracht, de Cone Beam Computer TomograÞe of kortweg CBCT. Een eerste toepassing van deze technologie situeerde zich in de radiotherapeutische planning of behandeling. Maar nadien kwamen ook toestellen op de markt, speciþ ek ontwikkeld voor dentomaxillofaciale beeldvorming. De grootste troef van dergelijke toestellen is de spectaculaire dosisverlaging door de gefocaliseerde straling in een enkelvoudige omwenteling bij een lage stralingsintensiteit. Door het gebruik van zeer gevoelige detectoren voor de kegelvormige bestraling van een zeer klein oppervlak wordt het beeld detailrijk met een nauwkeurige tri-dimensionele afbeelding van het kaakbot. Het CBCT concept heeft een lage kost en de machine zelf is veel compacter dan de logge conventionele CT toestellen. Bovendien kan dergelijk toestel een plaats krijgen in de gespecialiseerde tandartspraktijk of het tandheelkundige centrum. Samengevat laat een CBCT voor dentomaxillofaciale toepassingen dus toe om een accuraat driedimensionaal beeld te maken van kaakbot en schedel, met lage kost en lage dosis. De volgende bijdrage schetst de ontstaansgeschiedenis van CBCT, de vergelijkingen met CT, de onderlinge vergelijkingen met andere CBCT toestellen en de praktijkindicaties. 2. Voorgeschiedenis De ontdekking van de röntgenstraling, ook X-straling genoemd, op het einde van de 19de eeuw betekende een cruciale mijlpaal voor de geneeskunde. Al gauw 3

5 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) bleek immers dat de weefselpenetrerende eigenschappen van röntgenstralen, voor het eerst zonder ingreep, interne structuren van het menselijke lichaam en vooral ook het bot in beeld konden brengen, met als enig nadeel de opname van straling door de patiënt. Het duurde dan ook niet lang vooraleer ook tandartsen röntgenstraling gingen gebruiken voor visualisatie van kaakbot en tanden. Een andere mijlpaal in de diagnostiek was zeker en vast weggelegd voor de ontwikkeling van de computed tomography, kortweg CT, door Dr. HounsÞ eld. De ontwikkeling van de computer tomograþ e maakte het immers mogelijk om een volume weer te geven in opeenvolgende dwarse of axiale doorsneden. De CT-scanner bestaat uit een gantry, dit is een ringvormig deel van het apparaat. In deze gantry bevinden zich zowel röntgenbuis als röntgendetectoren. De röntgenbuis stuurt een Þ jne stralingsbundel uit in de richting van de detectoren. Tijdens de CT-opname draaien de röntgenbuis en de detectoren rond de patiënt (Fig. 1). Wanneer er een scan wordt gemaakt van het kaakbot, draait het geheel dus rond het hoofd van de patiënt. Tijdens de opname vangen de detectoren signalen op, maar de sterkte van deze signalen varieert. Deze variatie is het gevolg van de verschillende absorptiekarakteristieken van de gescande objecten (botmassa, spieren, vetweefsel). Tijdens één draaibeweging worden honderden projecties van het te scannen object gemaakt. Al deze signalen worden verzameld en omgezet in computergegevens, deze gegevens worden dan verwerkt zodat er dwarsdoorsneden in diverse richtingen van het object ontstaan. Het typische CT-beeld is opgebouwd uit een groot aantal pixels (= picture element), waarbij elke afzonderlijke pixel een individuele densiteit meekrijgt, gelegen tussen 2000 en De eenheid van densiteit is de HounsÞ eld Unit (H.U., genoemd naar de ontwikkelaar van CT). Water heeft een densiteit van 0 H.U., dens bot H.U. en lucht 2000 H.U. Vet bevindt zich ongeveer op 100, vet is immers lichter dan water. Dat betekent meteen ook dat de hersenen alsook de neurovasculaire structuren (vol met vet en myeline), op dergelijke lage densiteit herkenbaar zijn. Tegenwoordig wordt meestal gebruik gemaakt van een spiraal CT. Bij een spiraaltomograþ sche opname maken stralingsbron en stralingsdetector een spiraalvormige rotatie rond de patiënt waarbij continu emissie en detectie van X-stralen plaatsvindt. De patiënt wordt dus langzaam doorheen de gantry heen geschoven. Het onderzoek verloopt voor de patiënt sneller dan bij conventionele CT (30 tot 40 seconden is een normale tijd voor een kaakonderzoek). De spiraal CT zelf is geëvolueerd, van een singleslice CT waarbij 1 coupe per rotatie wordt gescand naar een multi-slice CT. Bij een multi-slice CT worden steeds meer detectoren tegelijkertijd gebruikt, dit kan gaan tot 64 sneden of coupes die simultaan worden gescand. De tijd wordt korter (enkele seconden volstaan) en de kans op bewegingsartefact door de patiënt daalt aanzienlijk. Krachtige computers zorgen zo voor een snellere, efþ ciëntere en nauwkeurigere beeldreconstructie. Het grote aantal coupes dat gecapteerd kan worden, verbetert de beeldkwaliteit en resolutie van het systeem. Driedimensionale beelden ontstaan door een continue, volumetrische data acquisitie en geven zo een beter idee over de uitgebreidheid, lokalisatie en onderlinge relatie van anatomische en pathologische structuren. Ze kennen een groot toepassingsgebied bij congenitale afwijkingen, trauma of prechirurgische planning. De verkregen beelden kunnen gebruikt worden om fysieke modellen te reconstrueren om zo preoperatieve simulaties, volumetrische berekeningen, geïndividualiseerde boormallen of membraanstructuren te vervaardigen. Studies bevestigen een submillimeter-accuraatheid van de beelden ten opzichte van de werkelijke botstructuren. 1,2 3. Cone beam CT De cone beam CT is een recente ontwikkeling die het mogelijk maakt de kracht van een CT scanner te gebruiken in een tandheelkundige praktijk, aan verminderde dosis en haalbare kost. 1 Het basisprincipe is een kleine conische röntgenstraal, die met röntgenbron en röntgendetector één rotatie, dus 360, rond de patiënt maakt. Soms zelfs maar 180, bijvoorbeeld bij een patiënt die moeilijk kan stil zitten zoals b.v. bij een kind (zie Fig. 1). Zoals je kan zien in Fig. 1 wordt er bij de cone beam CT een volume gecapteerd tijdens een draaibeweging rond het hoofd van de patiënt. Bij een single-slice spiraal CT daarentegen levert een draaibeweging van röntgenbuis en detectoren rond de patiënt, slechts één axiale snede op. De röntgenstraling gaat door het lichaam/object en wordt aldus als gedifferentieerd afgezwakt signaal opgevangen door een digitale detector. Deze detector is ofwel een image intensiþ er ofwel een Flat Panel Detector (zie ook Tabel 1). De signalen worden opgevangen en doorgestuurd naar de computer waar de primaire reconstructie plaatsvindt. Indien mogelijk kan het beeld niet alleen weergegeven worden in verschillende loodrechte ruimtelijke sectievlakken (X, Y, 4

6 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Z assen), maar het kan ook tot een driedimensionaal beeld omgevormd worden. De CBCT heeft een korte scanningstijd, een lage stralingsdosis voor de patiënt en een goede beeldkwaliteit die kan vergeleken worden met de beeldkwaliteit van een multislice CT. 3,4 De machine zelf is goedkoper in aankoop en in onderhoud en daarenboven ook gemakkelijker in gebruik. Door zijn geringe afmetingen kan een CBCT worden geïnstalleerd in een tandartsenpraktijk waardoor verwijzingen niet langer nodig zijn, iets wat op zich ook kosten- en tijdbesparend werkt. 4. Toepassingen van een cone beam CT Het eerste waaraan iedereen denkt is waarschijnlijk de toepassing van de cone beam CT bij implantaat plaatsing, zowel in de fase van preoperatieve planning als tijdens de follow-up fase. Toch zijn er nog heel veel andere toepassingen waar een opname met de cone beam CT een zeer waardevol diagnostisch hulpmiddel is. De verschillende mogelijkheden worden hier op een rijtje gezet. Voor plaatsing van implantaten is het gebruik van CT goed ingeburgerd. Driedimensionale informatie is belangrijk om een goed beeld te krijgen van de breedte en hoogte van het beschikbaar bot, de lokalisatie van belangrijke anatomische structuren zoals de nervus mandibularis, de maxillaire sinus of de buurelementen, evenals de prothetische eisen die als model samen met het anatomisch kaakmodel kunnen gevisualiseerd worden (Figuur 2). 5 Aan de hand van het CBCT beeld wordt allereerst beslist of het plaatsen van een implantaat mogelijk is. Secundo kan de positie van het implantaat worden gepland, al dan niet met software die helpt in het pre-operatief plannen. 2,3,4 Momenteel geldt de CBCT dan ook als voorkeurstechniek voor preoperatieve planning van implantaatplaatsing. 1 Ook voor controles achteraf is de CBCT een waardevol hulpmiddel (Figuur 3). Binnen de parodontologische discipline heeft de cone beam CT zijn nut bewezen doordat deze techniek superieur lijkt te zijn aan conventionele radiograþ eën voor het diagnosticeren van kraterdefecten en furcatieproblemen (Figuur 4). 6 Daarnaast maakt de cone beam CT het mogelijk om vestibulaire en linguale defecten te meten. Ook in de orthodontie heeft de cone beam technologie mogelijks een aantal toepassingen. 7 Zo is het mogelijk om voor orthodontie alle mogelijke radiologische opnames te nemen in een minimum van tijd. Via CBCT is het nu voor de orthodontist of de orthognatische chirurg mogelijk om de panoramische, cefalometrische en peri-apicale opnames is één keer te nemen (Figuur 5). Op die wijze verkrijgt men ook dadelijk een linkse en een rechtse cefalometrische opname, iets wat uiteraard nauwkeuriger is dan een overlap. Ook weke delen evaluatie is mogelijk met de cone beam CT. Een tandimpactie wordt in drie dimensies voorgesteld waar dat voorheen bij een panoramische opname enkel in twee dimensies mogelijk was. Zo is er meer informatie voorhanden over de positie van het element en de resorptie van de omliggende elementen (Figuur 6). Hetzelfde geldt voor surnumeraire elementen. Cone beam CT is dus een verrijking voor de klinische diagnose en het opstellen van een behandelplan. Figuur 1: Spiraal CT (links) vergeleken met Cone Beam CT (rechts) 5

7 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) Figuur 2: Canalis mandibularis: sagittaal en frontaal De sagittale opname van de onderkaak (links) geeft een duidelijk beeld van waar het canalis mandibularis zich bevindt en de hoogte van het bot boven de zenuw. Verder kunnen de breedte en de hoogte van de mandibula goed worden ingeschat op de frontale doorsnede (rechts). Zo kan een ideale positie worden gevonden voor plaatsing van het implantaat tijdens de planning. Figuur 3: Controle van implantaten Ook implantaten worden door een cone beam CT goed weergegeven en voor post-chirurgische controles of bij problemen kan dus ook de CBCT worden gebruikt. Figuur 4: Furcatieprobleem bij element 46 Bij deze 46 is het furcatieprobleem op de sagittale doorsnede (links) niet zo duidelijk zichtbaar maar de frontale doorsnede (rechts) laat een duidelijke ijle ruimte zien tussen tand- en botmassa tussen beide wortels. 6

8 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Figuur 5: Panoramisch, linker en rechter cefalometrische opname Door één opname van een cone beam CT wordt zowel een panoramisch als een rechter en linker cefalometrische opname gereconstrueerd. Voorheen werden hier 2 opnames genomen en was er slechts een linker of rechter cefalometrische opname aanwezig. Het is ook mogelijk om in te zoomen op een bepaald element zonder dat de beeldkwaliteit vermindert en dit beeld kan dan gelijk staan aan een peri-apicale opname. Figuur 6: Geïmpacteerde hoektand Deze cone beam opname geeft een duidelijk beeld van de geïmpacteerde hoektand, de positie van de hoektand kan in drie dimensies worden bekeken. Dit maakt het makkelijker om de evolutie van het element te voorspellen: is er spontane eruptie mogelijk, of toch overgaan tot een chirurgische vrijlegging? 7

9 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) Endodontische problemen zoals peri-apicale afwijkingen kunnen sneller gedetecteerd worden wanneer er gebruik wordt gemaakt van de Cone Beam CT. 8,9 Peri-apicale opklaringen en resorptie lesies kunnen in drie dimensies worden bekeken, zodat de werkelijke grootte, uitgebreidheid en juiste locatie veel beter kunnen worden geëvalueerd (Figuur 7). Ook voor de diagnose van wortelfracturen en de anatomie van wortelkanalen is het gebruik van CBCTopnames een meerwaarde. 8,10 Bij het uitvoeren van apexresecties kan voor de ingreep al een beeld worden verkregen van de dikte van het omgevende bot, de inclinatie van de wortels, de relatie van het element met de maxillaire sinus of met de nervus mandibularis. Binnen de endodontie zijn opnames met de Cone Beam CT een waardevol diagnostisch hulpmiddel. Verwijderen van de wijsheidstanden is een veel uitgevoerde behandeling. In de meeste gevallen is dit een vrij eenvoudige behandeling zonder veel complicaties. Toch, in sommige gevallen kan er in de onderkaak een nauwe relatie bestaan tussen de derde molaar en de nervus mandibularis wat kan leiden tot zenuwbeschadiging en dysesthesie. Een routinematig gebruik van cone beam CT is niet aan te raden maar wanneer een panoramische opname een nauw verband aantoont tussen de derde molaar en de zenuw, kan een cone beam CT meer precieze informatie geven en zo de chirurgische procedure vergemakkelijken en veiliger doen verlopen (Figuur 8). Figuur 7: Apicale opklaring Op de opname links, een sagitale doorsnede (M-D waarts) is een duidelijke apicale laesie zichtbaar. Ter hoogte van de blauwe lijn wordt een V-L doorsnede gemaakt (foto rechts). Op deze opname is de uitgebreidheid van het letsel naar het canalis mandibularis en de buccale cortex, nog beter afgetekend. Figuur 8: Derde ondermolaar: sagittaal en axiaal De sagittale doorsnede (links) geeft een duidelijk beeld van het verband tussen de derde molaar en de nervus mandibularis. Op het rechterbeeld wordt de positie van de wijsheidstand vanuit axiaal weergegeven. 8

10 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Bij een trauma op jonge leeftijd kunnen melkelementen en deþnitieve elementen ernstige schade oplopen. Tijdens het eerste tandartsbezoek na het trauma wordt steeds een radiologische opname genomen om de schade te kunnen diagnosticeren. Maar niet alles is op een conventionele radiograþ e zichtbaar. Zo kan een bepaalde fractuurlijn niet te zien zijn op een conventioneel röntgenbeeld omwille van de positie waarin de opname gemaakt werd. Daarom moeten er soms meerdere opnames worden gemaakt om een wortelfractuur te diagnosticeren. Met de cone beam CT kan zo een fractuur na één opname gediagnosticeerd worden, wat minder belastend is voor het jonge patiëntje. Ook wortelresorptie na trauma kan met behulp van de cone beam CT worden opgevolgd. Voor visualisatie van het kaakgewricht kan gewerkt worden met MRI, multi-slice CT of CBCT. Het is duidelijk dat MRI de voorkeurstechniek is, tenzij dan voor botpathologie (trauma, infectie). 11 In dat geval geniet de (CB)CT de voorkeur. Bij een cone beam CT bevindt de patiënt zich meestal in een zittende positie, wat gunstig is voor studies in rust of beweging. Een studie van de axiale, coronale en sagittale doorsneden van het gewricht, of de driedimensionele aß ijning van het gewricht leidt tot een zeer volledig beeld van de toestand van de harde structuren van het ATM-gewricht (Figuur 9). De cone beam CT kent ook zijn toepassingen buiten de dagelijkse tandheelkundige praktijk, zo is het ook een zeer handig hulpmiddel binnen de neus keel oor discipline om chairside sinuspathologie te detecteren (Figuur 10). Binnen de maxillo-faciale diagnostiek en chirurgie kent men ook diverse applicaties. Figuur 9: Temporomandibulair gewricht: sagittaal en frontaal Het temporomandibulair gewricht wordt hier op een sagittale (links) en frontale (rechts) doorsnede duidelijk weergegeven. Zo is het mogelijk om de volledige condylus goed te bestuderen en eventuele afwijkingen te diagnosticeren. Figuur 10: Frontale doorsnede: neusholten en sinussen Een frontale doorsnede van een cone beam CT opname met de I-CAT geeft een mooi beeld van de neusholten en beide maxillaire sinussen. 9

11 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) 5. Verschillende soorten Omwille van het opkomend succes van de cone beam CT scanners zijn er alsmaar meer fabrikanten die een dergelijk toestel op de markt brengen. Uit onderzoek is gebleken dat er echter grote verschillen bestaan in dosime trie en beeldkwaliteit tussen de verschillende toestellen. Zo zijn de dosissen gemeten bij de Accuitomo 3D lager dan die van de I-CAT maar hier staat wel tegenover dat het verkregen beeld van de I-CAT een veel groter volume bedraagt dan dit van de Accuitomo 3D (Figuur 11). Bij het nemen van een opname moeten de patiënten in staande of liggende positie plaatsnemen. Dit is echter niet het geval bij de New Tom 3G wat een nadeel is voor patiënten die claustrofobisch zijn (Figuur 12). Bij een aankoop moeten de onderlinge verschillen tussen de toestellen goed bekeken en nagegaan worden. Daarna moet beslist worden voor welke toepassing het apparaat hoofdzakelijk zal gebruikt worden om zo tot een keuze van een toestel te komen dat optimaal is voor die bepaalde tandartsenpraktijk. Figuur 11: De I-CAT en de Accuitomo 3D De I-CAT (links), de patiënt bevindt zich in zittende positie. Er is een hoofd- en kinsteun aanwezig zodat de patiënt tijdens de opname stil blijft zitten. Beide toestellen zijn heel open modellen waardoor de patiënt zich in een comfortabele zittende houding bevindt. Figuur 12: De NewTom 3G De NewTom 3G is het enige cone beam toestel waar de patiënt zich in liggende positie bevindt. Het toestel zelf neemt om deze reden ook meer plaats in beslag. 10

12 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN 11

13 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) 6. Wat is wat op een cone beam CT? Interpretatie van conventionele radiologische opnames is dagelijkse kost voor elke tandarts en kent nog weinig geheimen. Maar een CT-beeld interpreteren en tot de juiste diagnose komen is iets waar velen nog niet vaak mee geconfronteerd zijn. Dit vraagt natuurlijk een inspanning om deze beelden volledig te begrijpen en zo de meerwaarde van een CT te appreciëren. Er bestaat hiervoor een heel nuttige site Deze site werd ontwikkeld door Bassam Hassan en Wisam Al-Rawi binnen het Centrum Orale Beeldvorming aan de KU Leuven, en maakt het mogelijk om tandartsen interactief cone beam CT anatomie aan te leren (Hassan et al 2007). 12 CILE staat voor CBCT Interactive Learning Environment. Hier is het mogelijk om de verschillende anatomische structuren van het maxillofaciale gebied te bestuderen en zelfs te testen. 7. Literatuur 1 Guerrero ME, Jacobs R, Loubele M, Schutyser F, Suetens P, van Steenberghe D. State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement. Clin Oral Investig. 2006;10: Loubele M, Maes F, Schutyser F, Marchal G, Jacobs R, Suetens P. Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102: Loubele M, Guerrero ME, Jacobs R, Suetens P, van Steenberghe D. A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with conebeam CT, spiral tomography, and multi-slice spiral CT. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22: Loubele M, Assche NV, Carpentier K, Maes F, Jacobs R, Steenberghe DV, Suetens P. Comparative localized linear accuracy of small-þ eld cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Sep 25; [Epub ahead of print]. 5 Rouas P, Nancy J, Bar D. IdentiÞ cation of double mandibular canals: literature review and three case reports with CT scans and cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol. 2007;36: Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Diagnostic validity (or acuity) of 2D CCD versus 3D CBCT-images for assessing periodontal breakdown. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104: Kau CH, Richmond S, Palomo JM, Hans MG. Threedimensional cone beam computerized tomography in orthodontics. J Orthod. 2005;32: Cotton TP, Geisler TM, Holden DT. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod. 2007;33: Sogur E, Baksi BG, Gröndahl HG. Imaging of root canal fillings: a comparison of subjective image quality between limited cone-beam CT, storage phosphor and Þ lm radiography. Int Endod J. 2007;40: Patel S, Dawood A, Ford TP. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod. J. 2007;40: Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33: Hassan BA, Jacobs R, Scarfe WC, Al-Rawi WT. A webbased instruction module for interpretation of craniofacial cone beam CT anatomy. Dentomaxillofac Radiol. 2007;36:

14 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Natuurlijk, ouder worden Johan Flamaing* * Gewoon hoogleraar, Dienst Geriatrie, Universitaire Ziekenhuizen, KULeuven 1. Inleiding Vanaf de helft van de 19 eeuw stijgt de levensverwachting dramatisch. Dat is in de eerste plaats te danken aan de toegenomen hygiëne, een reductie van overlijden op jonge leeftijd en het steeds dichter benaderen van de ideale overlevingscurve. Toenemende levensverwachting moet men niet te statisch begrijpen: het is correct dat een kind dat vandaag geboren wordt langer zal leven dan een kind dat tien jaar geleden geboren is. Maar ook hoe ouder men wordt, hoe groter de kans op een hoge leeftijd. Dit fenomeen heeft ertoe geleid dat de bevolkingspiramide op zijn kop gezet werd. In de toekomst is er dus niet alleen een vergrijzing van de bevolking te verwachten (groter aandeel van de ouderen in de piramide), maar ook een verzilvering : een spectaculaire toename van het aantal overlevers in de oudste segmenten van de piramide. 2. Primaire veroudering De primaire veroudering is genetisch bepaald. Elk zoogdier heeft zo een maximale levensverwachting. Een erfelijk versnelde veroudering geeft aanleiding tot het progeria syndroom, of het Werner syndroom (progeria adultorum). Na een maximum (bij de mens rond de leeftijd van 30 jaar) waarin een zekere reserve opgebouwd werd, nemen alle organen af in functie en gewicht; er is een afname van water, spierweefsel en bot, en een toename van vetweefsel. Verminderde mogelijkheden en verminderde reserves leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid, in de geriatrie frailty genoemd. Deze vaststelling is een reden om te zoeken naar een levenselixir: een of ander middel dat helpt de afbouw te stoppen of te vertragen. Zo is er de opinie dat doorheen de jaren het DNA beschadigd geraakt door vrije radicalen in het lichaam. De oplossing bestaat er dan in deze weg te halen door het innemen van anti oxidantia, of de inname van vrije radicalen uit een hoog energetische voeding te beperken. De effectiviteit van dit laatste is bewezen bij dieren. 3. Secundaire veroudering De procentuele achteruitgang van de gezondheid neemt toe met de leeftijd. Waar op jonge leeftijd trauma en zelfmoord de voornaamste doodsoorzaken zijn, worden dit op oudere leeftijd de chronische aandoeningen, voornamelijk hart- en vaatziekten (cva) en kankers. Bij mannen gaat het over prostaat- en longkanker, bij vrouwen om borst- en dikke darmkanker. Preventieve maatregelen tegen beide soorten aandoening lopen merkwaardig parallel, en dragen aanzienlijk bij tot het bewaren van een goede gezondheid op latere leeftijd. Op oudere leeftijd leidt de afgenomen weerstand tot een verhoogde gevoeligheid voor infecties. Antibiotica waren in het verleden een grote hulp maar de toegenomen weerstandigheid van kiemen baart zorgen. Sommige infecties kunnen zeer goed vermeden worden met vaccinaties. Voor inß uenza is ongeveer 70% van de oudere bevolking ingeënt, maar tegen pneumococcen is dit slechts 20%. Een tetanos (in combinatie met difterie) vaccinatie op jaar en een herhaling op 70 jaar beschermen voor de rest 13

15 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) van het leven. Een Varicella Zoster vaccinatie is in ontwikkeling. Afgenomen beweeglijkheid en soepelheid, in combinatie met botontkalking en artrose leiden in grotere mate tot vallen met botbreuken als gevolg. Op jonge leeftijd valt men meestal voorover, en men tracht de val op te vangen met de handen, wat leidt tot polsbreuken. Op oudere leeftijd valt men op de zij, met heupbreuk tot gevolg. 1/3 van alle vrouwen hebben na de menopauze een botontkalking die men kan trachten te voorkomen door een verhoogde activiteit, Ca en Vit D supplementen. Een derde van alle 85+ jarigen krijgt te maken met één of andere vorm van dementie: geheugen-problemen, hersenstoornissen (woorden niet vinden, gestoord planmatig denken, gestoorde praxie). Dit dementie syndroom is niet hetzelfde als een goedaardige ouderdomsvergeetachtigheid. De beschikbare medicatie slaagt er voorlopig slechts in de symptomen voor een jaar te vertragen. Geheugentraining, geestelijke activiteit, cognitieve training en dansen (als combinatie van cognitieve en fysieke activiteit) werken preventief. Men mag niet blind zijn voor veel voorkomende depressies bij ouderen. Hart- en vaatziekten Kanker Rookstop Fysische activiteit: 3 uur per week, ½ uur per dag Gewichtscontrole Evenwichtige voeding, met veel groenten en fruit, en weinig verzadigde vetzuren. Vitaminepreparaten zijn in dat geval overbodig (foliumzuur, vit D, B12). Screening (cfr infra) Alcohol matigen Geen alcohol Vermijd metabool Vermijd zon syndroom (cfr infra) Metabool syndroom Leeftijd Gewicht Kankerpreventie onderzoeken Borstkanker Baarmoederhals Prostaat Dikdarm Man Man > 50 jaar jaarlijks PSA bepaling en/of rectaal toucher Vrouw Risico stijgt met de leeftijd BMI > 25. Op hogere leeftijd verhoogt een BMI tussen 27 en 29 de overlevingskans Buikomtrek > 102 cm Buikomtrek > 88 cm Cholesterol > 190 mg/dl HDL cholesterol > 40 mg/dl > 50 mg/dl Bloeddruk > 130/85 Nuchtere glucose > 100 mg/dl Vrouw > 50 jaar (> 40 jaar bij hoog risico) om 1 à 2 jaar Vanaf 21 jaar, of vaccinatie voor eerste seksueel contact > 50 jaar: Jaarlijks: stoelgang onderzoek 5 jaarlijks: RX colon of sigmoidoscopie 10 jaarlijks: colonscopie Preventieve maatregelen voor kanker en vaatziekten 14

16 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Mondzorg voor de kwetsbare oudere Joke Duyck* * Hoogleraar, Afdeling Prothetische Tandheelkunde, KU Leuven 1. Veranderingsprocessen in de mond ten gevolge van veroudering Tanden: Glazuur Dentine Cement Pulpa Parodontium Bot Mondslijmvlies Speeksel Kaakgewricht Veranderingen Levenslange cyclus van mineralisatie en remineralisatie, slijtage Sclerosering en dichtslibben van tubuli bij > 50 jaar Slijtage door (poets)trauma Continue aangroei gedurende gans het leven, locale resorptie en aanmaak Afname volume pulpaholte tot volledige sclerose Meer collageenvezels in pulpaweefsel, en minder bloedvaten en zenuwweefsel Epitheelcellen proliferatie wijzigt niet met de leeftijd Relatief meer collageen Afgenomen botmassa en mineralisatiegraad door metabole en mechanische invloed, fysiologisch bot-verlies van 0,17 mm per jaar Verandert niet omwille van de leeftijd, maar wel secundair als gevolg van leeftijdsgebonden condities: het verlies van tanden, het dragen van een prothese of het nemen van medicatie. Grote afname van speekselvloed in rust owv leeftijd, cva, menopauze, diabetes, Sjögren, medicatie, radio-therapie Afname spiermassa en -activiteit Afvlakking van condyli Degeneratieve processen Gevolgen Afgenomen porositeit en oplosbaarheid, toegenomen cariësresistentie en brosheid Dalende gevoeligheid en grotere cariësresistentie Tertiair dentine Dikke cementlaag met zeer onregelmatig oppervlak Cave endo Afname van gevoeligheid, afweer en reactiviteit Heling blijft goed, maar Þ breuzer en kwetsbaarder Smaller ligament door toename cementlaag Osteoporose Stimulatie van bot nodig om het in stand te houden; tand verliezen of bot belasten met prothese leidt tot botverlies Ulcera, irritatieþ bromen, candida infectie, atroþ e tgv verminderde speekselvloed Toenemende bacteriële kolonisatie, afgenomen buffercapaciteit en toegenomen ph tgv van medicatie Bewegingen minder precies en gecoördineerd. Verplaatste, vergroeide, geperforeerde discus. Osteoartrose, rheumatoïde artritis 15

17 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) Als gevolg van de genoemde fysiologische veranderingen is er een groter risico op een aantal pathologieën. De afgenomen beschermende capaciteiten van het speeksel, de wijzigende levensgewoonten (ander dieet, meer suikermomenten) en verminderde zelfredzaamheid die leidt tot een verminderde mondhygiëne, verhogen het risico op wortelcariës aanzienlijk. Door een goede hygiëne met een sclerose van de vrijgekomen worteloppervlakken kan wortelcariës, en een bijkomende pulpapathologie vermeden worden. Ouder worden gaat vaak gepaard met aandoeningen en het nemen van geneesmiddelen die ook hun impact kunnen hebben op de mondgezondheid. Ter hoogte van het mondslijmvlies: erythema multiforme, lichenoide letsels, pigmenteuze veranderingen en gingivahypertroþ e. Ter hoogte van het bot: botmassaverlies door langdurig corticosteroiden gebruik, en chemische osteomyelitis door het curatief (botmetastasen) of preventief (osteoporose) gebruik van bifosfonaten. Gedragsveranderende medicatie kan leiden tot vermoeidheid, lusteloosheid, motorische beperkingen enz., wat vaak een negatieve invloed heeft op het realiseren van een goede mondhygiëne. 2. Mondgezondheid in Vlaanderen In Vlaanderen is ongeveer 1/3 van de mensen boven de 75 jaar in meer of mindere mate afhankelijk van anderen in het dagelijkse leven. Ongeveer 15 % van de 75-plussers leven in rusthuizen en 20% woont thuis, maar heeft thuiszorg nodig. Er zijn geen concrete gegevens over de mondgezondheid bij ouderen in Vlaanderen maar uit een grote gezondheidsenquête (uitgevoerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid in 2004) blijkt dat ouderen massaal tanden verliezen en dat meer dan de helft van de 75-plussers edentaat zijn. Meer dan 80% van deze groep rapporteert een partieel of volledig uitneembaar gebit te hebben. Deze gegevens, samen met concretere gegevens over de behandelnood bij ouderen in vergelijkbare landen, geven aan dat de mondzorg van ouderen een hele uitdaging vormt. Finland 2001 Frankrijk 2004 Tandeloos Cariës Paro Extractie 42% 37% 51% 42% 27% 45% 53% 45% 3. Behandelnood Het goed verzorgen en ontstekingsvrij houden van de mond is van groot belang bij de preventie van algemene gezondheidsproblemen zoals aspiratiepneumonieën, infectie op afstand en subjectieve gewaarwordingen zoals pijn en smaakveranderingen of smaakverlies die kunnen leiden tot ondervoeding en algemene verzwakking van de patiënt. Daarnaast heeft een goede mondgezondheid ook een bewezen impact op de algemene levenskwaliteit. De oudere patiënt heeft een sterke nood aan mondzorg, hoewel die er vaak moeilijker toegang toe vindt. Uit de vermelde gezondheidsenquête blijkt dat amper een kwart van de 75-plussers nog naar de tandarts gaat. Hierbij spelen de algemene gezondheid, mobiliteit, socio-economische context en eventuele angstgevoelens van de individuele patiënt een rol. Ook de overheid en de zorgverlening zelf zijn mee verantwoordelijk voor de barrières die de ouderen ondervinden. De overheid zou een positieve rol kunnen spelen door bij te dragen aan de organisatie van de zorgverlening voor ouderen en door een gunstiger terugbetaling van zowel preventieve als therapeutische prestaties. Ook voor de tandarts is de drempel blijkbaar hoog. 1 Tandartsen voelen wel de nood van mondzorg voor ouderen aan, maar de bereidheid voor het toedienen van die zorg buiten de eigen praktijk is niet bijzonder groot. Er is een grote vraag naar een betere ondersteuning om een goede mondzorg voor ouderen te kunnen realiseren. De tandarts draagt nochtans een grote verantwoordelijkheid in het realiseren en waarborgen van een goede mondgezondheidszorg voor ouderen. Hierbij moet de aandacht vooral uitgaan naar preventie door een goede mondhygiëne waarbij zowel de patiënt, de verzorgers als de tandarts zelf een belangrijke rol spelen. Communicatie van het belang van mondhygiëne en hoe die gerealiseerd kan worden, zijn hierbij cruciaal. Daarnaast moet de tandarts proactieve mondzorg aanbieden die anticipeert op mogelijke mondaandoeningen. Men kan een individueel mondzorgplan opstellen waarbij rekening gehouden wordt met de algemene gezondheid, de mondgezondheid, de psychosociale context enz. De medische, tandheelkundige en psychosociale conditie van de patiënt moet geregeld geüpdatet worden om het mondzorgplan actueel te houden, zeker in geval van veranderde zelfredzaamheid. De uitgevoerde behandelingen 16

18 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN moeten van hoge kwaliteit zijn, maar moeten ook aangepast zijn aan de mogelijkheden van de patiënt (eenvoudige adequate zorg) en de restauraties moeten goed reinigbaar zijn. Ook de intensiteit van de follow-up wordt individueel bekeken. 2 Vaak is het nuttig om met de patiënt de mogelijkheid te bespreken om een contactpersoon te zoeken die helpt bij het praktisch organiseren van de afspraken en het ondersteunen bij de informatieoverdracht. 4. Referenties 1. De Visschere L, Vanobbergen JN. Oral health care for frail elderly people: actual state and opinions of dentists towards a well-organised community approach. Gerodontology. 2006;23: Bots CP, Schueler YT., Brand HS, van Nieuw Amerongen A. Een patiënt met het Prader-Willi-syndroom: Kenmerken, orale gevolgen en behandelmogelijkheden. Ned Tijdschr Tandheelk. 2004; 111: Successful and predictable tooth bleaching in private practice 2007 Linda Greenwall* * Privaat tandarts te Londen UK Uitgever van het tijdschrift Aesthetic Dentistry Today Auteur van het boek Bleaching Techniques in Restorative Dentistry Bleaching is big business geworden nu algemeen bekend is dat blekere tanden iemands uitzicht met 5 tot 10 jaar kunnen verjongen, en meer algemeen aanleiding geven tot een groter welbevinden en een beter zelfbeeld. We moeten echter voorzichtig blijven, en de patiënten benaderen met behandelingen die steunen op wetenschappelijk bewijs. Zonder te vervallen in experimenteren, moeten we goed weten welk resultaat stabiel in de tijd, haalbaar en voorspelbaar is. Vandaag kan er een esthetische winst geboekt worden aan een lage kostprijs en met behoud van tandweefsel, en daarvoor zijn intussen een aantal gestandaardiseerde protocols beschikbaar. Uitgebreide aandacht in de populaire media en informatie op het internet hebben aanleiding gegeven tot een aantal misvattingen, ja mythes, betreffende bleken van tanden. Zo ontstaat er omwille van een wetgeving die sommige bleekproducten als cosmetica catalogiseert, de mening dat het bleken van tanden ook thuishoort in het commerciële wellness circuit, in schoonheidssalons enz. Dat stelt een aantal ethische problemen rond de gepastheid van behandeling bij bv zeer jonge patiënten, of rond de betrouwbaarheid van de gebruikte producten. TV programma s waar in 15 minuten een ganse schoonheidsbehandeling getoond wordt wekken onrealistische verwachtingen, en de indruk dat power bleaching de beste oplossing zou zijn, zonder enig nadelig effect, en zonder de noodzaak van enige onderhoudsbehandeling. Sommige commerciële informatie lokt consumenten met valse beloften en verkeerde informatie; deshydratatie van tanden wordt verkocht als bleken. De tandarts heeft de ethische plicht de nood aan behandeling te diagnosticeren, deze in een ruimer 17

19 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) behandelplan te kaderen, de patiënt te wijzen op mogelijke alternatieven, en nazorg te voorzien. Europese patiënten zullen eerder vragen naar natuurlijk witte tanden (een aantal tinten lichter dan de natuurlijke actuele tandkleur) terwijl Amerikaanse patiënten voorkeur hebben voor een Hollywood wit dat wij eerder als onnatuurlijk ervaren. Men moet alert zijn voor zgn. bleachorexia: de obsessie voor extreem witte tanden. Als stelregel kan men zich baseren op het gegeven dat bij een patiënt de tanden niet bleker kunnen gemaakt worden dan de kleur van het oogwit. Home bleaching met hulp van trays en carbamideperoxide is de best gekende, betrouwbare methode met voorspelbaar resultaat. Het bleekmechanisme werd uitgebreid beschreven in TT 33 (3). De bovenkaak bleekt iets sneller dan de onderkaak, en beiden worden best afzonderlijk behandeld, om controle te behouden over het ganse proces. Generisch carbamideperoxide is beschikbaar in 10%, 15%, 16% en 20% concentraties. Commerciële producten met vergelijkbare concentraties zijn beschikbaar: Opalesence (slow release), Night White en Illuminé (met ß uor). Hogere concentraties geven bij 60 tot 80% van de patiënten na een viertal dagen meer aanleiding tot gevoeligheid en zachte weefsel irritaties. Het product meermaals per dag nieuw aanbrengen heeft dezelfde nadelen. Tandgevoeligheid kan actief tegengegaan worden met ß uortoedieningen, of 5% kaliumnitraat, AMC (amorf calciumfosfaat), of desensibiliserende tandpasta s. Passieve maatregelen slaan op het verminderen van de concentratie, de inwerkingtijd, het aantal verversingen van het product per dag, of het onderbreken of zelfs volledig ophouden van de behandeling. Soms gebruikt men waterstofperoxide als actief agens, dat zuurstof vlugger zou vrijzetten. (generisch, of Poladay 7,5%, Day White, Be White). In tegenstelling tot de gangbare publieke opinie is het niet nodig solitaire tanden die men wil bleken te ontzenuwen. De verkleuring is meestal afkomstig van kleinere traumata in het verleden, met eventueel pulpaobliteratie tot gevolg, formatiestoornissen of vorming van tertiair dentine. Voorwaarde is dat het om een vitaal element gaat dat vrij van spontane klachten is. Reeds ontzenuwde elementen kunnen, mits een hermetische afdichting van de gutta in de wortel, afzonderlijk gebleekt worden met de walking bleach techniek (waterstofperoxide 3-35%, natrium perboraat, een combinatie van beide of carbamide peroxide 10-35%), met home bleaching, of met een combi natie van beide (in-out bleaching, modiþ ed walk in techniek). In dat laatste geval laat men de palatale toegangscaviteit open, en vult de patiënt zelf zowel vestibulair als palataal de tray met het bleekproduct. Hier bestaat een verhoogd risico op externe cervicale resorptie als verwikkeling post factum. Powerbleaching, het in de praktijk bleken van tanden met behulp van licht of een laser is niet per deþ nitie efþciënter dan het thuisbleken. Slechts bij een kwart van de patiënten die aanvangen met een A2 kleur of lichter, heeft één enkele sessie powerbleaching hetzelfde effect als zes weken thuisbleken. Het licht op zich is blijkbaar niet de rechtstreekse reden voor een versterkt bleekresultaat. Bovendien moet men de uiteindelijke kleurevaluatie uitstellen omdat er steeds een kleurterugval is onmiddellijk na de zittijd. Een combinatie met thuisbleken is daarom bijna steeds aanbevolen. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen bleken en micro-abrasie. Door micro-abrasie polijst men met een mengeling van een zuur en een schuurmiddel een egale laag glazuur oppervlakkig weg. Deze techniek is enkel geschikt voor oppervlakkige verkleuringen, en/of glazuurvlekken. Wanneer de algemene tandkleur in de ganse boog, of het grootste volume van een element goed is, maar een beperkte zone niet, gebruikt men micro-abrasie in combinatie met thuisbleken. Generische micro-abrasie kan met een mengsel van puimsteen en hydrochloorzuur 18%. Opalustre (Ultradent 5% hydrochloorzuur en silicone carbide partikels) en Prema Kit (Premier) zijn commerciële producten voor micro-abrasie. Als gevolg van een bleekproces moet men soms oude composietvullingen, of kronen of facetten, vervangen. Men moet er dan rekening mee houden dat de hechtsterkte van de composietbondings gedurende enkele weken tot 25% lager ligt. Als practische tip kan nog gezegd worden dat er een verschil bestaat tussen de klassieke porselein kleurenschaal en de witheidschaal. Gerangschikt volgens witheid, van bleek naar donker, zijn de verschillende kleuren als volgt: B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3.5 B4 C3 A4 C4 18

20 Tandheelkundige Tijdingen 36(1) OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Laserbleaching Roeland De Moor* * Professor Universiteit Gent, vakgroep Tand heelkunde, Kliniek voor Tand-, Mond- & Kaak ziekten, afdeling Restauratieve Tandheelkunde & Endodontologie GDLC-Gent Dentaal Laser Centrum Een aantal patiënten heeft bezwaar tegen het klassieke thuisbleken om verschillende redenen: een hoge tijdsinvestering, een zeker ongemak en irritatie geassocieerd met het dragen van de lepel, de onaangename smaak van de gel, irritaties van gingiva, tong en maag door de gel. Dat gaf aanleiding tot het ontstaan van procedures voor power bleaching of snelbleken. Het doel van de power bleaching is het witter maken van de tanden via een gecontroleerde temperatuurstijging van het waterstofperoxide op het tandoppervlak of door hoogenergetische fotonen naar het te bleken oppervlak te sturen om de waterstofperoxide-moleculen op te pompen naar de hoog vibrationele eigenstaat van de bleekagentia. Dit versnelt de chemische redox-reacties (reductie en oxidatieprocessen treden simultaan op) van het bleekproces dat plaatsgrijpt op het tandoppervlak zonder dat dit resulteert in nadelige effecten voor de pulpa. Het extra effect kan bekomen worden door verschillende soorten lampen die commercieel beschikbaar zijn: halogeenlampen, plasmalampen, polymerisatielampen en LED lampen eventueel in combinatie met bijbehorende bleekgel van dezelfde fabrikant. In tegenstelling tot de gangbare opinie dat het licht hiervoor verantwoordelijk zou zijn, is het alleen een begeleidend thermisch effect dat zorgt voor het snellere resultaat: warmte heeft een katalytische werking op het vrijkomen van actief blekende moleculen uit de gebruikte gel. Slechts in een zeldzaam geval is de reactie fotothermisch; dwz dat het licht fototinitiatoren in de bleekgel activeert, die reacties in gang zetten waarbij warmte vrijkomt. Nooit is de reactie fotochemisch: licht dat een chemische reactie in gang zet waarbij rechtstreeks hoge concentraties moleculen met blekende werking vrijkomen. Fotochemische reacties zijn gekend uit de natuur; de fotosynthese waarbij het zonlicht in de bladeren van planten reacties in gang zet waaruit die voedingsstoffen haalt om te overleven. Lasers met lage energieoutput werken op dezelfde manier; dwz zij activeren fotokatalysatoren die een gewenste chemische reactie in gang zetten. Hoge energielasers resulteren in een fotothermisch effect. De hoge energieoutput warmt het in een medium aanwezige water op, dat uitzet en aanleiding geeft tot destructie ervan. Zij worden dan ook eerder in de chirurgie gebruikt, wanneer weefsels moeten verwijderd of ingesneden worden, en bij het abladeren van glazuur. Ieder medium heeft bovendien een eigen licht absorptiespectrum, en laserlicht kan in functie hiervan gekozen worden (laserlicht is monochromatisch) zodat maximale absorptie mogelijk is. Om een effectieve bleekreactie op gang brengen met hulp van een laser zijn twee dingen belangrijk: een ideale energiebron en daarnaast een hoog geconcentreerde bleekgel. Wanneer dit bleekproces een fotochemisch proces kan zijn, is er een duidelijk voordeel op een fotothermisch proces met kans op opwarming. Temperatuurtoename, concentratie van de actieve agentia en lichtintensiteit zijn bij de fotochemische 19

21 OORSPRONKELIJKE BIJDRAGEN Tandheelkundige Tijdingen 36(1) reactie belangrijke factoren en zijn alle proportioneel voor de maat van chemische reactie bij het bleekproces. De ph-waarde speelt eveneens een belangrijke rol. Ten einde een diep en snel bleekeffect te hebben, verkiezen we in tegenstelling tot de klassieke vrije zuurstofradicalen (O 2 -) eerder perhydroxyl ionen (HOO-). Zuurstofradicalen zijn het product van een dissociatie van H 2 O 2 in zure omgeving, terwijl de hydroxylionen het gevolg zijn van een dissociatie van H 2 O 2 in een gebufferde omgeving. Ionisatie van gebufferde waterstofperoxidemoleculen (ph van 9.5 tot 10.8) resulteert in een 50% groter bleekeffect binnen hetzelfde tijdsbestek als ionisatie op andere ph-niveau s. De gemiddelde ph-waarde gevonden bij verschillende bleekgels is ongeveer 4. De zure omgeving geeft het waterstofperoxide wel een betere bewaartijd, maar anderzijds zal de efþ ciëntie hoger liggen wanneer het gebufferd is tot een hogere phwaarde. Bovenstaande argumenten bepalen de keuze van het type laser dat we bij bleken willen gebruiken. Het blijkt dan dat de Argon laser (515 nm) en de KTP laser (kalium titanyl fosfaat nm), beide in het spectrum van groen licht, kunnen gebruikt worden voor fotochemische bleking. Tetracyclinebestanddelen hebben een specifieke absorptie binnen het zeer nauwe spectrum van groen licht ( nm) door de aanwezigheid van samengestelde componenten op basis van apatiet-porfyrines. Deze lange keten moleculen worden na absorptie van het laserlicht in kortere, minder chromogene moleculen geknipt die een makkelijker doelwit zijn voor de radicalen uit de bleekgels. Ten tweede geeft het laserlicht aanleiding tot een dissociatie van het H 2 O 2 in de meer gewenste hydroxylionen met hun diepere en snellere werking. Het absorptievermogen van de doorgaans kleurloze gels wordt verhoogd door toevoegen van een rode kleurstof; die bij belichting door het groene licht van bv de KTP laser, mee afgebroken wordt, wat een bijkomende controle op het ganse proces is. Klassiek bleken tast in min of meerdere mate het glazuur aan, afhankelijk van de concentratie actief bestanddeel en de zuurtegraad. Bij laserbleken is dit niet het geval. Eenmaal passeren met een KTP laser van 1 watt, gedurende 30 seconden, leidt tot een temperatuurverhoging van 2,2 C van het behandelde onderliggende weefsel. Dit is ruim onder de veiligheidsmarge van 5 C die als potentieel gevaarlijk voor de pulpa wordt beschouwd. Het bleekeffect zelf is ruimschoots aangetoond door het meten van de diffusie van O ionen doorheen glazuur. Het succes van bleken vertaalt zich in een 85 à 90% kleurbehoud na de behandeling. De tevredenheid van de patiënt over zijn esthetiek, en de realistische verwachtingspatronen er rond zijn een eerste indicatie om over te gaan tot bleken. Behandelen kan slechts in een paro gesaneerde mond, en het is te vermijden om bleekgel te appliceren op wortels, gevoelige halzen, lekkende restauraties en elementen met barsten. Tijdens de behandeling komen nogal wat vrije radicalen voor die in hoge concentraties cancerogeen kunnen zijn voor weke weefsels. Men is dan voorzichtig met behandelingen bij patiënten met overdreven verwachtingen. Een voordeel met laserbleken is dat men hier als tandarts een en ander onder controle heeft. Verkleuring Mild Matig Intens Geel 1 zittijd Bruin 1 à 2 zittijden Grijs Tetracycline 1 à 2 zittijden 2 à 3 zittijden 3 zittijden 20