Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht

Transcriptie

1 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde Regio Utrecht Module Reumatologie & Klinische Immunologie II 2018

2 Documentkenmerken COIG Moduleboek COIG: Reumatologie & Klinische Immunologie Datum: Donderdag 20 september 2018 Auteur (s): De heer prof. dr. J.M. van Laar Mevrouw prof. dr. K. Bloemenkamp De heer dr. H. Otten Mevrouw dr. J. Tekstra De heer dr. J.W.G. Jacobs De heer dr. E.C. Hagen De heer dr. J.L.G. Vosters Mevrouw dr. Y. de Man Coördinator: De heer prof. dr. J.M. van Laar Opleiding Interne Geneeskunde: (Regionaal) COIGsecretariaat : Sanne Brons E. opleiding-interne-geneeskunde@umcutrecht.nl T HPN G Centrale COIGcoördinator: De heer dr. J.J. Oosterheert Locatie: Business Center Nederland (BCN) Daltonlaan BJ Utrecht T Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

3 Inhoudsopgave 1 INLEIDING WOORD VOORAF LEERDOELEN VAN MODULE REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE II Kennisdoelen Vaardigheidsdoelen DAGPROGRAMMA VAN MODULE REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE II ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE: REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE II ALGEMENE ZELFSTUDIEOPDRACHT TER VOORBEREIDING OP MODULE REUMATOLOGIE & KLINISCHE IMMUNOLOGIE II WERKGROEP 1: POLYARTRITIS / BIOLOGICALS POLYARTRITIS Casus A Casus B Casus C Casus D WERKGROEP 2: VASCULITIS VASCULITIS Casus E Casus F Casus G Casus H TEN SLOTTE LITERATUURLIJST

4 1 Inleiding 1.1 Woord vooraf Het vakgebied van de reumatologie en klinische immunologie bestrijkt een breed spectrum van meer dan 200 verschillende aandoeningen, variërend van mild en voorbijgaand (tenniselleboog) tot levensbedreigend (complicaties van systemische bindweefselaandoeningen). Aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat komen zeer frequent voor: ongeveer 20% van de bevolking heeft in meerdere of mindere mate last van degeneratieve aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, zoals artrose en osteoporose, terwijl enkele honderdduizenden Nederlanders lijden aan een inflammatoire aandoening van het houdings- en bewegingsapparaat, zoals reumatoïde artritis, spondylartritis of een systemische bindweefselziekte. Voortschrijdend inzicht in de ontstaanswijze van de inflammatoire aandoeningen heeft laten zien, dat abnormale reacties van het afweersysteem hierbij een essentiële rol spelen. Dit inzicht heeft o.a. geleid tot geheel nieuwe behandelingsvormen die meer gericht ingrijpen in het immuunsysteem. 1.2 Leerdoelen van Module Reumatologie & Klinische Immunologie II De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module ten minste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde kan komen Kennisdoelen a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende ziektebeelden zoals dit nader gespecificeerd 1 wordt in het Raamplan: Polymyalgia reumatica Arteritis temporalis Reumatoïde artritis SLE Vasculitis b) De deelnemer heeft inzicht in het vóórkomen, de prognose en de complicaties van bovengenoemde ziektebeelden en kan dit demonstreren in de context van een casus. c) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites) d) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van: Polyartritis / reumatoïde artritis Infectieuze complicaties bij immunosuppressie Systemische vasculitis e) De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van: Nieuwe therapievormen bij RA, met name biologicals Nieuwe therapievormen bij pulmonale hypertensie in het kader van systemische reumatische aandoeningen. 1 pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding 4 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

5 f) De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, seksespecifieke aspecten, stigmatisering. Dit in het bijzonder ten aanzien van: Functionele afhankelijkheid van patiënten met reumatische aandoeningen De kosten van behandeling van reumatische aandoeningen Vaardigheidsdoelen a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneren ("forward" redeneren, d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Laboratoriumuitslagen, m.n. de zogenoemde immuunserologie Röntgenfoto s m.n. van gewrichten (specifieke afwijkingen RA, psoriasis, jicht, artrose) Gewrichtspuncties Synoviumbiopsieën, lipbiopsieën, nierbiopsieën f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen. g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende: Indicatie voor multidisciplinaire behandeling Rol van paramedici in de behandeling van reumatische aandoeningen, zoals fysiotherapeut, ergotherapeut, reumaverpleegkundige, maatschappelijk werkende. 5

6 1.3 Dagprogramma van Module Reumatologie & Klinische Immunologie II Datum: donderdag 20 september 2018 Plaats: BCN, Daltonlaan 100 in Utrecht. (Rijnsweerd Zuid) Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen Voorzitters: J.M. van Laar (ochtend), J. Tekstra (middag) Klinische relevantie autoantilichamen; Biologicals Autoantilichaam bepaling: wat heb je eraan? Henny Otten Antifosfolipidensyndroom. Kitty Bloemenkamp Pauze Biologicals in de behandeling van reumatoïde artritis. Jaap van Laar Werkgroep 1: polyartritis / biologicals (Hans Jacobs, Jaap van Laar, Yaël de Man) Lunch Vasculitis ANCA-geassocieerde vasculitis. Chris Hagen Interactieve patiënten bespreking. Erwin van Spil Pauze Werkgroep 2: systemische vasculitis (Chris Hagen, Janneke Tekstra, Erwin van Spil) Quiz: Jelle Vosters Afsluiting en evaluatie 6 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

7 2 Zelfstudie opdrachten Module: Reumatologie & Klinische Immunologie II Voor een goed verloop van de COIG-dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers. 2.1 Algemene Zelfstudieopdracht ter voorbereiding op Module Reumatologie & Klinische Immunologie II Wij raden u aan om voorafgaand aan deelname aan de COIG-dag en voorafgaand aan het uitvoeren van de zelfstudieopdrachten voor de werkgroepen de opgegeven literatuur te lezen (zie 6. Literatuurlijst). 7

8 3 Werkgroep 1: Polyartritis / Biologicals De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hierna opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur hoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel. 3.1 Polyartritis Casus A Mw. Van der Linden is 48 jaar en reeds 12 jaar bij u bekend met reumatoïde artritis, aanvankelijk niet erosief, doch de laatste jaren wel. De reumafactortest is in het verleden positief geweest, de laatste jaren niet meer bepaald. Zij is aanvankelijk behandeld met hydroxychloroquine; de eerste jaren had dit adequaat effect. Na enkele jaren was het effect onvoldoende en hydroxychloroquine werd toen vervangen door sulfasalazine. Dit beviel erg slecht: algemene malaise en depressieve klachten. Deze behandeling werd toen gestaakt. Sinds 4 jaar wordt zij met redelijk effect behandeld met methotrexaat, aanvankelijk in een dosering van 10 mg per week, inmiddels in een dosering van 30 mg. Wegens gastro-intestinale bijwerkingen heeft u de methotrexaat het laatste jaar subcutaan voorgeschreven. Zij komt nu ter controle en vertelt dat het de afgelopen maanden beduidend slechter is gegaan. Zij is weer wat afgevallen, is erg moe en is voor steeds meer zaken afhankelijk van haar man. Bij lichamelijk onderzoek stelt u artritis van de linker knie vast, pijnlijke functiebeperking van beide heupen, pijnlijke schouders, artritis van beide ellebogen, de linker pols en een aantal MCP en PIP gewrichten van beide handen. De voorvoeten vertonen forse deformaties, maar geen ontsteking. Bezinking 41 mm/1e uur, Hb 7,2 mmol/l, MCV 80 fl, trombocyten 487, normale waarden voor creatinine en ALAT. Vragen en opdrachten: Ondanks forse medicamenteuze behandeling is er actieve polyartritis. Welke therapeutische opties overweegt u en welke voor- en nadelen van deze opties overweegt u hierbij? Welke voorzorgen neemt u alvorens een biological voorschrijft en hoe instrueert u patiënte? Zijn glucocorticoïden bij haar geïndiceerd of gecontra-indiceerd? Leg uit. 8 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

9 3.1.2 Casus B Mw. P, geboren in 1956, heeft al 5 jaar reumatoïde artritis. Destijds kreeg zij methotrexaat en hydroxychloroquine voorgeschreven en sedert 2 jaar gebruikt zij naast deze therapie, wegens onvoldoende effect, het biological etanercept 1x per week 50 mg. Sedertdien is het met haar heel goed gegaan: weinig verschijnselen van artritis en ook minder vermoeidheid. U ziet haar op de polikliniek voor controle. Het gaat nog steeds goed met haar, alleen is de linker pols gezwollen en heeft zij subfebriele temperatuur. U stelt bij onderzoek artritis van de linker pols vast: zwelling, pijn en beperking, maar geen roodheid; patiënte maakt geen zieke indruk. De overige gewrichten zijn rustig. Bij laboratoriumonderzoek is de bezinking 33 mm in het 1 e uur en de CRP 60 mg/l. Vragen en opdrachten: Wat is de differentiaal diagnose t.a.v. de artritis van de linker pols? Wat is uw beleid; hoe instrueert u dienaangaande? Welke aanvullende diagnostiek doet u? Welke infecties treden het meest frequent op bij het gebruik van immunosuppressieve therapie bij RA? Is het spectrum infecties bij het gebruik van biologicals hetzelfde? Casus C Mw. N, geboren in Thailand, sinds 5 jaar in Nederland wonend en een MBO opleiding internationale handel volgend wordt in maart 2005 op 23-jarige leeftijd elders door een dermatoloog gezien met progressieve afwijkingen van de huid aan handen, voeten en het gelaat (vlindervormige afwijking). Er zijn ulceraties van het mondslijmvlies en autoantistoffen (ANA, adsdna, asm, assa, assb), passend bij SLE. Gestart wordt met prednison 10 mg daags en plaquenil. Eind mei 2005 volgt vanuit het ziekenhuis elders - waar zij was opgenomen met koorts waarbij geen infectie was aangetoond en toenemende huidafwijkingen- overplaatsing naar onze afdeling. De prednison dosering was kort voor overplaatsing opgehoogd naar 1 mg/kg (40 mg daags). Patiënte was toenemend angstig. Mogelijk had zij een insult rondom het transport. Wij zien op een geestelijk heldere, angstige jonge vrouw met zeer indrukwekkende huidafwijkingen op het gelaat, oren, coeur en laterale zijde bovenarmen. Er zijn vasculitis type laesies op buik, handpalmen en voetzolen. Er zijn erosieve laesies op het palatum en het wangslijmvlies. Bij laboratoriumonderzoek: BSE 83, CRP <7, Hb 6.5, reticulo 41x10 9 /l, Coombs test positief, Leuco 3.2, lymfopenie, trombo s 97. Anti-dsDNA antilichamen niet aantoonbaar. Onder voortzetten van de behandeling met prednison, aangevuld met 3 dagen achtereen 1 gram methylprednisolon intraveneus gaat de huid goed vooruit: de laesies worden minder vurig en breiden zich niet meer uit. Tijdens deze behandeling ontstaan echter progressieve neuro-psychiatrische verschijnselen: hallucinaties, later cognitieve achteruitgang, rigiditeit en apathie. De MRI scan toont sterk verhoogde signaalactiviteit in de basale kernen. Naast herhaalde behandeling met methylprednisolon iv wordt om die reden op gestart met (maandelijks te geven) cyclofosfamide iv (0.75 g/m 2 ). In de daarop volgende dagen verslechtert de situatie. Zij ligt apathisch in foetus houding met een starende blik in bed, zegt alleen ja en heeft bij onderzoek overduidelijk extrapyramidale verschijnselen. Op doet zich een grand-mal insult voor. De situatie wordt prognostisch als zeer ongunstig ingeschat. 9

10 Na uitgebreid beraad wordt op en mg rituximab iv toegediend. Al in de eerste dagen na de eerste gift wordt patiënte wat helderder en actiever. Geleidelijk treedt in de daarop volgende maanden een verdere verbetering op. Na ontslag uit het ziekenhuis ( ) verblijft zij nog enkele maanden in het revalidatiecentrum. In totaal werd 6 maal maandelijks iv cyclofosfamide toegediend, daarna werd overgegaan op azathioprine. De prednisonmedicatie werd geleidelijk afgebouwd tot 10mg daags. Thans (september 2018) voelt patiënte zich uitstekend en zij functioneert al weer enkele jaren op haar oude niveau. Vragen: Welke neuropsychiatrische beelden kunnen bij SLE voorkomen? Is altijd immuunsuppressieve behandeling aangewezen wanneer zich neuropsychiatrischemanifestaties bij SLE voordoen? Wat is de rationale voor het behandelen van SLE met rituximab (anti-cd20)? Casus D Een 54-jarige man bezoekt de polikliniek i.vm. zeer pijnlijke zwelling en evidente functiebeperking van MCP-II en MCP-III gewrichten beiderzijds en van een aantal PIPgewrichten van handen. De klachten gaan gepaard met algemene malaise en slecht slapen. Geen gewichtsverlies. Bij onderzoek wordt polyartritis van genoemde handgewrichten vastgesteld. Aan de voorvoeten is sprake van tangentiële drukpijn. Bij algemeen intern onderzoek geen afwijkingen; geen huidafwijkingen; neurologisch onderzoek evenmin afwijkend. Lab: BSE 40, Hb 8.6, normale celindices, nierfunctie en leverfuncties; anti-ccp-test negatief; CRP 17. ANA- en ANCA-tests niet verricht. Wat is uw differentiaal diagnose? Welk aanvullend onderzoek wenst u te verrichten? Wat betekent de negatieve anti-ccp-test? Beschouwt u de waarden van BSE en CRP als discrepant bij deze patiënt met polyartritis? 10 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

11 4 Werkgroep 2: Vasculitis De werkgroep bijeenkomsten vinden plaats aan de hand van casus. Bestudeer de betreffende casus (zie elders in dit werkboek) en bereid uw antwoord op de gestelde vragen en opdrachten voor aan de hand van de hierna opgegeven literatuur. De hier opgegeven literatuur behoeft dus niet van A tot Z bestudeerd te worden, maar dient als naslagwerk. Kennis van het bestaan van deze bronnen en het correct leren gebruiken en toepassen van de vermelde bronnen is hierbij ook een leerdoel Casus E Een vrouw van 67 jarige leeftijd meldt zich op uw spreekuur. Een half jaar geleden bezocht zij haar huisarts in verband met vermoeidheid, hoofdpijn en spierpijn in de schoudergordel en in de bovenbenen. De huisarts schreef haar prednison voor, aanvankelijk 20 mg, later in een afbouwend schema, en staakte de prednison na ongeveer 2 maanden. Aanvankelijk herstelde patiënte goed, maar langzamerhand kwamen de klachten terug. Nu bezoekt zij uw spreekuur met hoofdpijn ter plaatse van de rechter slaap, en opnieuw spierpijn in schouders en heupen, die zij herkent van een half jaar geleden. Vragen en opdrachten: Welke aanvullende gegevens verzamelt u middels anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek? Overweegt u een biopsie? Zo ja, wat voor biopt, en wat is uw vraag aan de patholoog (zo specifiek mogelijk formuleren)? Welke therapie stelt u in en hoe lang gaat u daarmee door? Zijn er nog aanvullende medicamenteuze mogelijkheden indien de therapie niet afdoende effectief is? Wat zijn de mogelijke bijwerkingen van de therapie? Neemt u voorzorgsmaatregelen? Welke? Wat zijn de meest voorkomende (lange termijn) complicaties van de aandoening? Casus F Een vrouw van 56 jaar wordt door u op het spreekuur gezien in verband met al een half jaar bestaande malaise, moeheid; sinds een aantal weken heeft zij sinusitis, die ondanks de antibiotica van de huisarts niet afneemt. Zij heeft bloedneuzen en er komen korsten uit de neus. Voorts klaagt zij over toenemende gewrichtspijnen die vooral in de grotere gewrichten steeds enige dagen aanhouden, en niet gepaard gaan met zwelling of roodheid. Waar let u op bij de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek? U heeft het vermoeden van een systeemziekte en besluit verdere diagnostiek te doen. Wat is uw diagnostische strategie? Nadat u een aantal diagnostische tests heeft ingezet gaat patiënt naar huis. U bestelt haar terug over 1 week op de poli voor het bespreken van de uitslagen. Aan het einde van de dag bekijkt u de eerste uitslagen. Er blijkt erythrocyturie en het serum creatinine bedraagt 130 mol/l. Voorts zijn er hoge BSE en CRP uitslagen. Is er haast, of wacht u tot volgende week? 11

12 U besluit maar even te wachten tot alle uitslagen binnen zijn, en ziet patiënte een week later op de poli. Patiënt is zich slechter gaan voelen, is kortademig, heeft koorts en ziet er vaal uit. De bloeddruk is hoog en u maakt zich zorgen en besluit patiënt op te nemen. Bij aanvullend lab onderzoek blijkt het serum creatinine verder gestegen tot 400 mol/l, de thoraxfoto toont overvulling en inmiddels belt het lab dat de ANCA-test positief is. Welke aanvullende gegevens vraagt u het laboratorium over de positieve ANCAtest Wat is uw diagnose? Doet u een biopsie? Waar? Welke behandeling stelt u in? Welke voorzorgsmaatregelen neemt u bij die behandeling? Hoe is de prognose van patiënte? Casus G Een man van 27 jaar wordt verwezen in verband met sinds een week bestaande plekjes op de benen. Ze zijn 1-3 mm in doorsnee en iets verheven. Het beeld is begonnen bij de enkels en nu zitten plekjes ook op de onderbenen en enkele op de bovenbenen. Ze jeuken niet. Patiënt heeft verder weinig klachten, maar had een week geleden bij het ontstaan van de plekjes wel wat gewrichtspijnen gehad. Wat is uw differentiaaldiagnose? waar let u op bij fysisch -diagnostisch onderzoek? Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan? U vraagt de huidarts een huidbiopsie te doen. De uitslag bevestigt uw klinische waarschijnlijkheidsdiagnose, en voorts wordt er depositie in de bloedvaatjes gezien van IgA en complement factor 3. In de urine worden erythrocyten gezien, de BSE- en CRPwaarden zijn verhoogd, de nierfunctie is normaal, evenals de leverenzymen. Welke diagnose stelt u? Welke behandeling stelt u in? Wat vertelt u patiënt over de prognose van de ziekte? Casus H U ziet op verwijzing van de huisarts op de polikliniek interne geneeskunde een 35- jarige vrouw wegens recidiverende aften. De laatste jaren heeft zij steeds vaker episodes met multipele 0.5 tot 2 cm grootte pijnlijke ulcera op het mondslijmvlies. Vorig jaar had zij circa 4 x zo n periode die elk circa 3 weken duurden. Dit jaar lijken de laesies min of meer chronisch aanwezig te zijn en niet meer te verdwijnen. De huisarts stelde verhoging van BSE en CRP vast. Patiënte heeft geen klachten of verschijnselen van de ogen en zegt geen genitale ulcera te hebben (gehad). Er zijn in het afgelopen jaar wel episodes geweest waarin gedurende enige weken pijnlijke zwelling aanwezig was van een knie of enkel. Vragen en opdrachten: Maak een differentiaal diagnose van oorzaken van orale ulcera en van mucosale ulcera in het algemeen. Voldoet patiënte aan de diagnostische criteria voor de ziekte van Behçet? Bespreek de bij Behçet gebruikte geneesmiddelen in relatie tot verschillende manifestaties van de ziekte. 12 Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht

13 5 Ten slotte De voorbereidingscommissie hoopt dat u een plezierige en leerzame module reumatologie & klinische Immunologie heeft gevolgd. Voor suggesties voor komende sessies houdt zij zich gaarne aanbevolen: j.m.vanlaar@umcutrecht.nl.. 6 Literatuurlijst Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Redactie: prof. dr. J.W.J. Bijlsma, prof. dr. J.M. van Laar. Uitgeverij BSL, Houten, Voor verdieping: Scott D et al. Rheumatoid arthritis, Lancet 2010;376: Wahren-Herlenius M, Dörner T. Immunopathogenic mechanisms of systemic autoimmune disease. Lancet 2013;382: Clinical practice. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Weyand CM, Goronzy JJ. N Engl J Med. 2014;371:50-7. Clinical Significance of a Positive Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) Test. Bui VL, Kermani TA. JAMA. 2016;316: