NHG-Standaard CVA. Kernboodschappen

Transcriptie

1 M81 NHG-Standaard CVA Huisarts Wet 2004;47(101): Deze standaard moet gelezen worden in nauwe samenhang met de NHG-Standaard TIA (H&W 2004;47(10):458-67). Verhoeven S, Beusmans GHMI, Van Bentum STB, Van Binsbergen JJ, Pleumeekers HJCM, Shuling J, Wiersma Tj Kernboodshappen Inleiding Patiënten met een CVA moeten op korte termijn worden verwezen voor opname op een stroke-unit, tenzij de uitvalsvershijnselen slehts gering van omvang zijn of spontaan al sterk verbeteren. Patiënten met een CVA kunnen in aanmerking komen voor trombolyse als daar binnen drie uur na het ontstaan van de uitvalsvershijnselen mee begonnen kan worden. Bij patiënten met een CVA die thuisblijven omdat de uitvalsvershijnselen spontaan sterk verbeteren, gelden vrijwel dezelfde risiofatoren voor hart- en vaatziekten en de daaruit voortvloeiende maatregelen als bij patiënten met een TIA. Bij patiënten met een CVA die thuisblijven, draagt de huisarts zorg voor een spoedige start van de revalidatie en periodieke evaluatie van het beloop en de behoefte aan zorg. Ook in de hronishe fase hebben patiënten met een CVA en hun entrale verzorgers behoefte aan voorlihting. De NHG-Standaard CVA (erebrovasulair aident) geeft rihtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met aute neurologishe uitval die op het moment dat zij bij de huisarts komen, nog aanwezig is. In ira 80% van de gevallen berust aute neurologishe uitval op een lokale stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen. Men spreekt dan van een onbloedig CVA of herseninfart. Bij de resterende 20% is er meestal sprake van een hersenbloeding die zowel in het hersenweefsel zelf als tussen de hersenvliezen gelokaliseerd kan zijn. Het ondersheid tussen een onbloedig CVA en een hersenbloeding is van belang voor het beleid. Aute neurologishe uitval als eerste teken van een andere ziekte zoals een intraraniale tumor komt in een gering perentage van de gevallen voor. De inidentie van CVA s (zonder TIA s) bedraagt 2 tot 3 per 1000 patiënten per jaar. In de leeftijdsgroep ouder dan 65 jaar stijgt de inidentie naar 14 per 1000 per jaar. 1 In driekwart van de gevallen betreft het een eerste CVA, in een kwart gaat het om een reidief. Vijftien proent van de patiënten met een CVA overlijdt binnen een week en een 25% binnen een maand. Vijf jaar na het optreden van het eerste CVA is ira de helft van de patiënten overleden. De prognose is slehter indien het CVA berust op een intraerebrale bloeding. Klinishe vershijnselen die daarop wijzen en die samenhangen met vroeg overlijden, zijn een diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en inontinentie. 2 Het ondersheid tussen een herseninfart en een hersenbloeding kan overigens alleen met zekerheid worden gemaakt met behulp van CT- of MRI-san. Ook de funtionele toestand van de patiënt heeft

2 384 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 belangrijke voorspellende waarde. Van de patiënten met een slehte funtionele toestand na een week, woont 70% aan het eind van het eerste jaar niet meer zelfstandig. Vijftig proent van het herstel treedt binnen 3 weken op, terwijl na 6 maanden weinig funtieherstel meer te verwahten valt. 3 Van de overlevende patiënten is 65% na een jaar funtioneel onafhankelijk van anderen. Mensen met een CVA hebben een aanzienlijke kans op reidief. De kans hierop bedraagt in de eerste 5 jaar 30 tot 50%. Uiteindelijk overlijdt ira 35% van de patiënten aan een hartziekte en 30% aan een nieuw CVA. 4 Ahtergronden Tot voor enkele jaren werd de medishe bemoeienis rond patiënten met een CVA gekenmerkt door gebrek aan effetieve behandelingen. Het beleid werd bij deze patiëntengroep in de aute fase vooral bepaald door de behoefte aan verzorging van de patiënt en de mogelijkheden daartoe van diens omgeving. Sinds kort is daar verandering in gekomen. Enkele meta-analyses uit de jaren negentig hebben aannemelijk gemaakt dat een groot deel van de patiënten met een CVA baat heeft bij opname op een stroke-unit: een neurologishe afdeling in een ziekenhuis die zih speiaal heeft toegelegd op de zorg voor patiënten in het aute of subaute stadium (de eerste 14 dagen) van een CVA. Opname op een stroke-unit blijkt de sterfte onder patiënten met een CVA te redueren en te leiden tot minder invaliditeit nadien. 5 De gunstige resultaten moeten naar alle waarshijnlijkheid worden toegeshreven aan de grotere aandaht voor preventie van en eerder ingrijpen bij ompliaties (verslikpneumonie, longembolie, deubitus, urosepsis) en het feit dat sneller gewerkt wordt aan revalidatie. Stroke-units zijn nog niet in alle Nederlandse ziekenhuizen operationeel, maar hun aantal neemt snel toe. Daarnaast is men er de afgelopen jaren steeds meer van overtuigd geraakt dat een deel van de patiënten met een ishemish CVA baat heeft bij trombolyse op voorwaarde dat daar binnen 3 uur na ontstaan van de uitvalsvershijnselen mee wordt begonnen. Deze behandeling lijkt in geseleteerde patiëntengroepen het perentage patiënten dat overlijdt of ernstig gehandiapt raakt na een CVA met ira 14% te kunnen redueren. 6 Omdat het zaak is de kans op bloedingsompliaties waartoe trombolyse kan leiden, zo veel mogelijk te beperken, komen diverse groepen patiënten met een CVA niet voor trombolyse in aanmerking. Behalve het 3-uursriterium zijn een gedaald bewustzijn, een snelle spontane verbetering en gebruik van antioagulantia de belangrijkste ontra-indiaties voor trombolyse. Hoge leeftijd en een eerder CVA gelden niet als absolute ontra-indiatie. Ook een bloeddruk van meer dan 185 mmhg systolish of 110 mmhg diastolish geldt voor de huisarts niet als zodanig omdat de bloeddruk in het ziekenhuis voorafgaand aan de trombolyse nog mediamenteus naar beneden kan worden gebraht. De meerderheid van de CVA-patiënten komt nu nog te laat bij de huisarts (of het begintijdstip is door nahtelijk ontstaan onbekend) om in aanmerking te kunnen komen voor trombolyse. In een deel van de Nederlandse ziekenhuizen is de mogelijkheid tot trombolyse momenteel nog niet voorhanden. Te verwahten valt evenwel dat daarin in de nabije toekomst verandering zal komen. 7 Voor de huisarts die werkzaam is in een regio waarin de mogelijkheid voor trombolyse bestaat, betekent een en ander dat hij een patiënt met een CVA dient te beshouwen als een spoedgeval op dezelfde wijze als dat het geval is bij een hartinfart, totdat gebleken is dat de patiënt niet voor trombolyse in aanmerking komt. Ten slotte is uit twee grote trials gebleken dat ook patiënten met een ishemish CVA baat hebben bij gebruik van aetylsaliylzuur in de aute fase. Gebruik daarvan vermindert het perentage patiënten dat overlijdt of afhankelijk wordt met ira 1%. Vergelijk ook 8. Het krijgen van een CVA heeft doorgaans verstrekkende gevolgen voor de betrokkene en diens naasten. Tahtig tot negentig proent van de CVA-patiënten krijgt kort nadien een spastishe parese in ten minste een van de ledematen. Na een halfjaar heeft nog ongeveer de helft van de patiënten motorishe uitval. Vroegtijdige training van bijvoorbeeld de arm-handvaardigheid verhoogt de kans op funtioneel herstel. De prognose van een paretishe arm wordt de eerste vijf weken na het CVA bepaald, die van de loopfuntie eerst na maanden. 9 Afasie, een stoornis in het spreken (woordvinding, woord- en zinsvorming), begrijpen (woorden en zinnen), alsmede lezen en shrijven komt bij een kleine 30% van de CVA-patiënten voor. Bij driekwart van hen begint het herstel in de eerste 2 weken. Bij eenvijfde deel van hen is na een halfjaar geen enkele vooruitgang opgetreden. Dysartrie, een stoornis in de beheersing van de spieren die voor stem en spraak nodig zijn, is aanwezig bij ira 35% van de CVA-patiënten en blijft bij 15% ook voor langere tijd bestaan. 10 Slikstoornissen, verlies van ontrole over de blaas en defeatieproblemen komen eveneens geregeld voor en kunnen het herstel omplieren. 11

3 M81 CVA 385 Naast bovengenoemde zihtbare restvershijnselen komen ook neuropsyhologishe funtiestoornissen die minder diret in het oog springen, veelvuldig voor. Dikwijls gaat een CVA gepaard met beperkingen in het ognitief funtioneren. Vermindering van ognitieve vermogens kan leiden tot stoornissen in de oriëntatie in persoon, plaats, tijd en ruimte, waardoor in ernstige gevallen het zelfbewustzijn in relatie tot de omgeving ontbreekt. Ook kan er sprake zijn van stoornissen in de aandaht, het geheugen of de waarneming. Neglet is een waarnemingsstoornis die in de aute fase bij meer dan de helft van de CVA-patiënten voorkomt, waarbij de lihaamshelft ontralateraal aan de aangedane hersenhelft onvolledig wordt waargenomen. Ten slotte kan een CVA resulteren in vermindering van de visueel-ruimtelijke waarneming die nodig is voor motorishe vaardigheden, wat vaak gepaard gaat met apraxie. Hierbij kunnen omplexe aangeleerde handelingen als het aantrekken van sokken of shoenen niet meer worden uitgevoerd. 12 Cira de helft van de CVA-patiënten is na het infart in emotioneel opziht veranderd of gaat zih anders gedragen. Daarbij kan het gaan om initiatiefverlies, emotionele labiliteit, impulsiviteit, ontremming, egoentriiteit, aandaht vragend gedrag, agressiviteit, angst of prikkelbaarheid en veranderingen in de seksualiteit. De helft van de CVA-patiënten kampt met toegenomen vermoeidheid en een vermindering van het uithoudingsvermogen en een kwart van de CVA-patiënten krijgt vroeg of laat een depressie. 13 Meer dan de zihtbare gevolgen hebben de neuropsyhologishe funtiestoornissen een negatieve invloed op de motivatie om te revalideren, het beloop van het herstel, de persoonlijke verzorging, het weer oppakken van de dagelijkse handelingen, de tijdsbesteding en de eventuele arbeidsreïntegratie. 14 Cognitieve stoornissen, emotionele en gedragsmatige veranderingen kunnen aanleiding geven tot verstoring van de verhouding met de partner, de kinderen, vrienden en kennissen. 15 De uitval die het gevolg is van het CVA kan eveneens aanleiding geven tot het ontstaan van ompliaties. Shouderpijn, het shouder-handsyndroom of oedeem van de hand komt bij ira 75% van de CVA-patiënten met paresen voor en is doorgaans te wijten aan een verkeerde houding bij zitten en liggen en overstrekken van de hand en pols. Van de CVA-patiënten komt 20 tot 40% de eerste maanden te vallen. Epilepsie komt bij 10% van de betrokkenen voor. Inadequate inneming van voedsel en voht door slikstoornissen en verslikpneumonieën zijn prognostish ongunstig voor de overleving. 16 Meer uitvoerige informatie over de gevolgen van een CVA is te vinden in het rapport Revalidatie na een beroerte van de Nederlandse Hartstihting. 17 Rihtlijnen diagnostiek Anamnese Indien een patiënt met aute neurologishe uitvalsvershijnselen of iemand uit diens omgeving zih (telefonish) bij de huisarts meldt, stelt de huisarts zih op de hoogte van de volgende aspeten: tijdstip van ontstaan van de uitvalsvershijnselen; auut of geleidelijk begin, eventuele voortekenen; aard van de uitval: verlamming ledematen, sheefstand geziht, spraakstoornissen of anderszins; bewustzijn van de patiënt; beloop tot dan toe; bijkomende fatoren: gebruik van antioagulantia, reente bloedingen of operaties. Op grond van de (telefonishe) anamnese shat de huisarts de situatie in en besluit hij of er sprake is van een spoedgeval. Dat is het geval indien het bewustzijn van de patiënt gedaald is, de uitvalsvershijnselen zih uitbreiden of in ernst toenemen of het gebeuren zodanig verontrustend is voor de patiënt of diens omgeving dat uitstel om die reden niet te rehtvaardigen valt. Ook indien in de regio de mogelijkheid voor trombolyse aanwezig is en daarmee nog binnen drie uur begonnen kan worden, is spoed vereist, tenzij er andere risiofatoren zijn die uitsluiten dat de patiënt voor trombolyse in aanmerking komt (tabel 1). 18 In voorkomende gevallen wordt een spoedvisite afgelegd. Als de huisarts inshat dat het afleggen van een visite tot ongewenste vertraging leidt, kunnen ook de bevindingen bij de FASTtest (kader) reden zijn om de patiënt met spoed naar het ziekenhuis te laten vervoeren, mits daarvoor met de regionale ambulanedienst afspraken zijn gemaakt. 19 Met deze test kunnen de patiënt, zijn familie of omstanders een CVA snel zelf herkennen.

4 386 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 FAST-test (Fae-Arm-Speeh-Time Test) 1 Geziht. Vraag de patiënt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond sheef staat en een mondhoek naar beneden hangt. 2 Arm. Vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt. 3 Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen). 4 Tijd. Vraag de patiënt hoe laat de klahten zijn begonnen of probeer er op een andere manier ahter te komen. Als de patiënt één van de eerste drie stappen niet goed kan uitvoeren, heeft hij waarshijnlijk een CVA. Als trombolyse blijkens het tijdstip van ontstaan nog een optie is, kan de patiënt zonder voorafgaande visite door de huisarts met spoed worden ingestuurd. Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor trombolyse, het bewustzijn van de patiënt helder is en de situatie stabiel lijkt, kan het bezoeken van de patiënt desgewenst enkele uren worden uitgesteld, bijvoorbeeld tot na het spreekuur. Onderzoek Na aankomst bij de patiënt informeert de huisarts of er na het eerste ontat nog veranderingen in de toestand van de patiënt zijn opgetreden en vraagt hij naar de aanwezigheid van risiofatoren (hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten, suikerziekte, roken). Daarna verriht hij een lihamelijk onderzoek waarbij hij zih een indruk vormt over de uitgebreidheid en ernst van de neurologishe uitval. Daartoe onderzoekt de huisarts: het bewustzijn; het gezihtsveld (met de onfrontatiemethode van Donders); de spraak, waarbij hij bij spraakstoornissen ondersheidt maakt in dysartrie (artiulatiestoornis) en afasie (taalstoornis); de kraht van de gelaatsmusulatuur en stand van de ogen; de kraht van de bovenste extremiteiten; de kraht van de onderste extremiteiten. Bij patiënten die thuisblijven vormt de huisarts zih tevens een indruk van de slikfuntie van de patiënt door deze in zittende houding enkele slokjes water te laten drinken. Verslikken en stemveranderingen na het drinken wijzen daarbij op slikproblematiek. Ten slotte palpeert de huisarts de pols, ausulteert hij het hart en meet hij de bloeddruk om atriumfibrilleren en ardiale problematiek uit te sluiten. Tabel 1 Redenen om niet in aanmerking te komen voor trombolyse* geen behandeling mogelijk binnen drie uur na ontstaan van de uitvalsvershijnselen gedaald bewustzijn CVA of trauma apitis in de voorafgaande 3 maanden grote operatie in de afgelopen 14 dagen intraraniale bloeding in het verleden snelle spontane verbetering van de uitvalsvershijnselen gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen epileptish insult bij het onstaan van de klahten gebruik van orale antioagulantia * Een systolishe bloeddruk >185 mmhg of een diastolishe bloeddruk >110 mmhg is in de huisartsenpraktijk geen ontra-indiatie omdat de bloeddruk voorafgaand aan de trombolyse in het ziekenhuis nog mediamenteus naar beneden kan worden gebraht.

5 M81 CVA 387 Evaluatie en verwijsbeleid Uit de bevindingen bij anamnese en lihamelijk onderzoek, volgt het verdere beleid afhankelijk van de situatie. De vershijnselen zijn verdwenen. In dat geval was er (zeer) waarshijnlijk sprake van een TIA. Voor de wijze waarop de huisarts TIA s kan ondersheiden van aandoeningen waarvan de vershijnselen op die van een TIA kunnen lijken, alsmede voor het beleid nadat een TIA is vastgesteld, wordt verwezen naar de gelijknamige standaard. Als de huisarts inderdaad tot de onlusie komt dat er sprake was van een TIA, drukt hij de patiënt op het hart bij een nieuwe uitval reidief diret te bellen, daar er dan mogelijk een indiatie is voor trombolyse. De vershijnselen zijn sterk verbeterd. Op dat moment is er sprake van een (gering) CVA met spontane neiging tot herstel. Het beleid komt in deze gevallen overeen met dat bij patiënten met een TIA (zie ook Rihtlijnen beleid, aute fase). Bij patiënten uit deze ategorie bij wie het gebruik van antioagulantia geïndieerd is omdat er sprake blijkt te zijn van atriumfibrilleren en bij patiënten die al antioagulantia gebruiken, is een CT-san noodzakelijk om een bloedig CVA met zekerheid uit te sluiten. Pas dan kan deze behandeling worden begonnen respetievelijk geontinueerd. Patiënten met atriumfibrilleren die nog geen antioagulantia gebruiken, kunnen in afwahting van de CT-san aetylsaliylzuur gaan gebruiken (voor dosering: zie Rihtlijnen beleid, aute fase) De vershijnselen zijn nog aanwezig en niet verbeterd. De mogelijkheden zijn dan als volgt: Er is evidente, maar geen massale uitval. In de regio bestaat de mogelijkheid om trombolyse te geven waarmee nog binnen 3 uur na het ontstaan van de vershijnselen begonnen kan worden en er zijn geen andere ontra-indiaties die trombolyse op voorhand uitsluiten. De patiënt wordt met spoed ingestuurd naar een stroke-unit. Er is evidente uitval die (waarshijnlijk) al zo lang aanwezig is dat de patiënt niet meer in aanmerking komt voor trombolyse of er zijn ontraindiaties voor trombolyse of in de regio ontbreekt daartoe de mogelijkheid. In dit geval komt de patiënt in aanmerking voor ziekenhuisopname, zo mogelijk op een stroke-unit. 20 In sommige gevallen waarbij het CVA zodanige massale uitvalsvershijnselen geeft dat de prognose op korte termijn infaust lijkt, kan worden overwogen de patiënt thuis te houden. Aanwijzingen hiervoor zijn: een diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en inontinentie. Ook de aanwezigheid van een slehte uitgangssituatie door omvangrijke omorbiditeit kan aanleiding zijn om van opname af te zien. De wens van de patiënt speelt bij de besluitvorming over opname ook een rol. Uiteraard hangt een en ander mede af van de mogelijkheden van de omgeving (partner, mantelzorg en dergelijke). Er is disrete uitval van geringe omvang zoals een geïsoleerde faialisparese of een liht verminderde knijpfuntie van de hand die niet onmiddellijk bedreigend is voor de zelfstandigheid van de patiënt. Om uit te sluiten dat de uitval veroorzaakt wordt door een bloeding of een tumor komt de patiënt in aanmerking voor evaluatie door de neuroloog, bij voorkeur op een TIAservie. De neuroloog beoordeelt daarbij ook of er een indiatie is voor arotis-hirurgie. Voor meer details zie de NHG-Standaard TIA. 21 In uitzonderingsgevallen kan de neurologishe uitval niet worden toegeshreven aan een CVA. In de differentiële diagnose overweegt de huisarts een ontregelde diabetes, epilepsie, een ruimte-innemend proes of een geïsoleerde faialisparese. De totale bijdrage van deze aandoeningen bij CVAahtige ziektebeelden bedraagt ira 3%. Rihtlijnen beleid Bij de zorg voor CVA-patiënten gaat het om omplexe problematiek die een systematishe en proatieve aanpak vereist. Hierbij moet de zorg tijdens de aute fase (de eerste twee weken) worden ondersheiden van de zorg tijdens de revalidatiefase (de eerste zes maanden) en van de zorg gedurende de hronishe fase. 22 In de aute fase staat aandaht voor somatishe gevolgen van de neurologishe uitval op de voorgrond en dient zo snel mogelijk gestart te worden met de revalidatie. Bij patiënten die thuisblijven is de huisarts daarvoor verantwoordelijk. Doel van de revalidatie is de funtionaliteit te verbeteren door de beperkingen te verminderen en de reïntegratie thuis en in de maatshappij te bevorderen. Gebleken is dat het meeste herstel optreedt in de eerste drie maanden na het CVA. Na zes maanden vindt vrijwel geen verbetering meer plaats en kan worden vastgesteld met welke stoornissen de patiënt moet leren leven en of er een nieuw evenwiht is bereikt. 23 Na een maand of zes ligt dan ook het begin van de hronishe fase. Deze standaard geeft rihtlijnen voor de rol van de huisarts in de aute fase en de revalidatiefase en voor de begeleiding van CVA-patiënten in de hronishe fase.

6 388 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Aute fase In de aute fase ligt het aent op verzorgingsaspeten en het voorkomen van ompliaties. Daarbij gaat het vooral om het zorgdragen voor voldoende inneming van voedsel en voht, het voorkomen van trombose en verslikpneumonieën bij patiënten met slikstoornissen, het waarborgen van de lihamelijke hygiëne van de patiënt, de verstrekking van opvangmateriaal bij inontinentie en - bij bedlegerige of weinig mobiele patiënten - de preventie van deubitus. De huisarts beoordeelt of en in hoeverre de patiënt en diens naasten hulp bij de verzorging nodig hebben en roept eventueel de hulp van de thuiszorginstelling in. Verder is het belangrijk risiofatoren voor hart- en vaatziekten als roken, hypertensie, hyperholesterolemie, diabetes mellitus onform de desbetreffende NHG-Standaarden te inventariseren en de betreffende aandoeningen zo goed mogelijk te behandelen. Hiermee kan de kans op een reidief en op het ontstaan van andere hart- en vaatziekten worden verminderd. Bij patiënten die naar de tweede lijn zijn verwezen zal de speialist deze inventarisatie al hebben gemaakt en eventueel al de behandeling hebben ingezet. Bij patiënten met een CVA die thuisblijven omdat de uitvalsvershijnselen beperkt zijn en spontaan al sterk verbeteren, is de huisarts verantwoordelijk voor de risio-inventarisatie en de daaruit voortvloeiende maatregelen. De inhoud hiervan wordt hier niet gedetailleerd besproken. Die is vrijwel identiek aan die welke geldt voor patiënten met een TIA en staat beshreven in de gelijknamige standaard. Op deze regel zijn 2 uitzonderingen. Bij patiënten met een CVA is gedurende de eerste 2 weken de dosering van aetylsaliylzuur hoger dan bij een TIA: 160 mg per dag. 23 Voorts wordt start met bloeddrukverlagende mediatie onmiddellijk na het CVA afgeraden; het is beter daarmee 2 weken te wahten tot de patiënt klinish stabiel is. 24 Wat betreft de voorlihting ligt in de aute fase het aent op klinishe informatie. 25 Het gaat dan om informatie over de aard en de oorzaak van de aandoening, de behandeling en het vaak wisselende beloop gedurende de eerste dagen. De huisarts geeft aan dat er pas na de eerste week meer duidelijkheid over de prognose ontstaat en houdt er rekening mee dat emoties van de patiënt en diens entrale verzorgers en welliht ook ognitieve stoornissen die bij de patiënt aanwezig zijn, het opnemen van informatie kunnen bemoeilijken. 26 Vaak is het nodig informatie over het ziektebeeld herhaalde malen en gedoseerd te geven. 27 Aanbevolen wordt de voorlihting met shriftelijk materiaal te ondersteunen. 28 Hiervoor is onder andere de NHG-Patientenbrief CVA Algemeen beshikbaar. Revalidatiefase Start revalidatie Indien een CVA-patiënt, om wat voor reden dan ook, niet opgenomen wordt in een ziekenhuis, of een CVA-patiënt, zodra deze meer stabiel is, uit het ziekenhuis naar huis wordt ontslagen, is extramurale revalidatie gewenst. Revalidatie waarmee binnen enkele dagen begonnen wordt, geeft betere resultaten dan later gestarte revalidatie. 29 Het heeft dan ook de voorkeur al in de aute fase met de revalidatie te beginnen. Daarnaast heeft behandeling thuis geriht op het weer oppakken van ADL- en huishoudelijke ativiteiten zoals koken en boodshappen doen en op het aanbrengen van strutuur in de dag, ook voor patiënten die opgenomen zijn geweest toegevoegde waarde. 30 Bij patiënten die thuis of in het verzorgingstehuis zijn gebleven, ziet de huisarts erop toe dat gestart wordt met revalidatie en neemt hij indien noodzakelijk daartoe het initiatief. Indien de patiënt thuiskomt na verblijf in het ziekenhuis, is er een goede kans dat de voortzetting van het revalidatieprogramma thuis van die kant in gang wordt gezet en maakt de huisarts deel uit van het multidisiplinaire team. Het revalidatiebehandelprogramma dient zo veel mogelijk afgestemd te zijn op de individuele patiënt, waarbij onditie en belastbaarheid belangrijke fatoren zijn. Daartoe bezoekt de huisarts de patiënt thuis, alwaar hij een gesprek heeft met de patiënt en diens naasten over eventuele ervaringen in het ziekenhuis, angsten, onzekerheden en verwahtingen. 31 Bij dit bezoek shenkt de huisarts aandaht aan: de motorishe aspeten van het ziektebeeld, zoals uitgebreidheid en ernst van de paresen, hypertonie, hypesthesie, gestoorde zitbalans, ontraturen en pijn; eventuele belemmeringen bij de inname van voedsel en voht; de aanwezigheid of mate van herstel van dysartrie en/of afasie en de ommuniatieve mogelijkheden; ognitieve problematiek blijkend uit verminderd inziht in de eigen situatie en (on)- mogelijkheden, gebrek aan initiatief, moeite de aandaht ergens bij te houden, vergeten van afspraken en moeite met het uitvoeren van onrete dagelijkse handelingen. Inshatting van de ognitieve vermogens is van belang omdat die in belangrijke mate de revalidatiemogelijkheden bepalen. Afhankelijk van de behoeften van de patiënt en

7 M81 CVA 389 diens omgeving kan worden gekozen voor revalidatiedagbehandeling in een verpleeghuis of revalidatieentrum of revalidatie thuis. Bij revalidatie thuis kunnen, naast de huisarts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist en thuiszorgmedewerkers betrokken zijn. 32 Afstemming van de ativiteiten van de diverse betrokkenen is daarbij van groot belang (kader). Aandahtspunten bij thuisrevalidatie 33 Er wordt een zorgplan opgesteld waarin de behandeldoelen worden vastgelegd en een taakverdeling wordt afgesproken, bij voorkeur in een startbijeenkomst van het gehele thuiszorgteam. Eén van de betrokkenen neemt de rol van thuiszorgoördinator op zih. Op diverse plaatsen zijn daarvoor speiale verpleegkundigen aangesteld. Desgewenst kan de huisarts deze rol op zih nemen. 34 De thuiszorgoördinator ziet toe op de samenhang in het zorgaanbod en de aansluiting op de behoefte van de patiënt en eventuele eerdere revalidatie elders en bevordert geregeld overleg tussen de diverse hulpverleners die betrokken zijn bij de patiënt. Het zorgplan wordt door de oördinator vastgelegd in een zorgdossier, waarin vervolgens ook het zorgproes en de verdere onderlinge afspraken en vragen worden genoteerd. Controles tijdens de revalidatiefase Controles door de huisarts (meestal visites) vinden plaats op eigen initiatief waarbij de ontatfrequentie afhankelijk is van de ernst van de situatie, dan wel op verzoek van de patiënt, de belangrijkste naaste of andere hulpverleners. Een apart gesprek met de partner op het spreekuur is wenselijk. De partner kan dan vrijelijk spreken over diens eigen problemen als partner van de CVA-patiënt. Naast periodieke inshatting van de motorishe aspeten van het ziektebeeld, de mate van dysartrie en/of afasie en de aanwezigheid van ognitieve problematiek is de huisarts hierbij tevens alert op: het funtioneel herstel in de loop der tijd aan de hand van de items van de Barthel-index (zie tabel 2). Geadviseerd wordt het funtioneel herstel in ieder geval na een week, 3 maanden en 6 maanden te beoordelen. preventie en behandeling van eventuele ompliaties zoals deubitus, inontinentie, urineweginfeties, trombose, mogelijke aspiratie, obstipatie en verstoorde vohtbalans. de regulatie van ardiovasulaire risiofatoren, de mediatie en het gebruik daarvan (zie de NHG- Standaard TIA). emotionele of gedragsmatige veranderingen of veranderd soiaal funtioneren, angst voor reidief, irreële verwahtingen, moeite het gedrag te reguleren, veranderde seksualiteitsbeleving, verwaarlozing, deorumverlies, zelfovershatting, apathie, negatieve stemming en depressiviteit. Aanvaardingsproblematiek kan hierbij een rol spelen. de balans tussen draagkraht en draaglast van de partner. Disrepanties tussen de subjetieve en objetieve belasting, shuldgevoelens, motivatieproblemen, rolveranderingen, aanvaardingsproblematiek en rouwverwerking kunnen hierbij van belang zijn. Vooral emotionele en gedragsmatige veranderingen van de patiënt zijn dikwijls zeer belastend voor de partner. Ter besherming van de partner dient deze te worden aangemoedigd om soiale ontaten te onderhouden en tijd voor zihzelf en hobby s te regelen. 35 woonomstandigheden en -voorzieningen alsmede de noodzaak van eventuele woonaanpassing. de noodzaak van de aanshaf van hulpmiddelen. Wat de voorlihting betreft, ligt in deze fase het aent op informatie over oping. Bij ieder ontat verstrekt de huisarts niet alleen informatie over de prognose van het ziektebeeld, maar ook over het omgaan met de gevolgen, de zorgmogelijkheden en het daarbij gekozen beleid, zodat daarover geen verwarring kan ontstaan. Ook in de revalidatiefase dienen de hulpverleners de patiënt en diens naasten eenduidig tegemoet te treden ter voorkoming van gevoelens van onzekerheid over de voortgang en de toekomstverwahting. Kennis over de gevolgen van het CVA geeft de patiënt en diens naasten inziht en kan onnodige shaamte- en shuldgevoelens wegnemen. Deze kennis maakt de weg vrij om te leren omgaan met de beperkingen en deze te integreren in het alledaagse leven. Ter ondersteuning van het voorlihtingsproes kan gebruikgemaakt worden van de NHG-Patientenbrieven CVA Algemeen en Na een CVA. Daarnaast is er het boekje Wegwijzer na een beroerte: voor CVA-gehandiapten, hun partners, familieleden en vrienden, dat veel informatie voor patiënten en hun omgeving bevat. 36 Ook wijst de huisarts op het bestaan van patiëntenverenigingen voor CVA-patiënten en partners.

8 390 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Patiëntenverenigingen Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, p/a Stihting Hoofd Hart en Vaten, Postbus 132, 3720 AC Bilthoven; tel (030) , fax (030) Stihting Afasie Nederland/Afasie Vereniging Nederland, Postbus 221, 6939 AE Westervoort; tel (026) Tabel 2 De Barthel-ADL-index 3738 Item Waarde Sore Ontlasting inontinent 0 soms inontinent 1 ontinent 2 Urine inontinent/katheter 0 soms inontinent 1 ontinent 2 Persoonlijke hygiëne hulpbehoevend 0 zelfstandig in staat tot verzorging gelaat, haren, tanden, sheren 1 Toiletbezoek hulpbehoevend 0 weinig hulp nodig 1 zelfstandig 2 Baden hulpbehoevend 0 zelfstandig 1 Eten hulpbehoevend 0 hulp, bijvoorbeeld bij smeren of snijden 1

9 M81 CVA 391 Item Waarde Sore zelfstandig 2 Van bed naar stoel niet toe in staat 0 veel hulp nodig; kan zitten 1 weinig hulp (verbaal/lihamelijk)* 2 Lopen niet toe in staat 0 zelfstandig in rolstoel bewegen 1 lopen met hulp (verbaal/lihamelijk) 2 zelfstandig 3 Aankleden hulpbehoevend 0 gedeeltelijk mogelijk 1 zelfstandig (inlusief knopen, rits, veters) 2 Traplopen niet toe in staat 0 met hulp (verbaal/lihamelijk)* 1 zelfstandig 2 * De hulp kan zowel uit verbale aanmoediging als fysieke ondersteuning bestaan Maximale sore na optelling sore per item: 20 punten. Interpretatie: 0-4: volledig hulpbehoevend 5-9: ernstig hulpbehoevend 10-14: hulp nodig, kan veel zelf 15-19: redelijk/goed zelfstandig 20: volledig onafhankelijk Consultatie, uitbreiding van hulp en bijstelling behandelplan Op basis van de diverse beoordelingen en de daarbij verzamelde gegevens kan de huisarts menen dat onsultatie van de leden van het revalidatieteam, andere deskundigen of uitbreiding van zorg gewenst is. Dit geldt met name bij patiënten met meervoudige beperkingen. Bij stagnatie van het revalidatieproes kan onsultatie van een verpleeghuisarts, revalidatiearts of soiaal-geriater overwogen worden. Bij onzeker-

10 392 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 heid over de omvang van ognitieve beperkingen kan het laten verrihten van een neuropsyhologish onderzoek meer duidelijkheid geven (te regelen via de soiaal-geriater van het RIAGG, gerontopsyhiater of geheugenpoli). Bij onvoldoende mogelijkheden tot revalidatie thuis komt revalidatiedagbehandeling in ziekenhuis, verpleeghuis of verzorgingshuis in aanmerking. Ook voor de partner kan dit een gunstige uitwerking hebben. Chronishe fase De hronishe fase wordt bereikt als er geen verdere verbetering van het funtioneren meer te verwahten is. Doorgaans is dat ongeveer een halfjaar na het CVA. De hulpverlening door het revalidatieteam is dan inmiddels sterk verminderd of beëindigd en de huisarts wordt weer de eerst aanspreekbare hulpverlener. De patiënt en diens belangrijkste naasten staan voor de taak verder te leven met de handiaps. De huisarts kan hen daarin begeleiden en ondersteunen door de patiënt met een CVA te beshouwen als een hronishe zieke die op gezette tijden, bijvoorbeeld eens in de drie maanden, ontrole behoeft. Afhankelijk van de beperkingen en omorbiditeit maakt de huisarts afspraken met de patiënt en de partner over de wijze waarop periodiek ontat zal worden onderhouden. Bij deze ontaten wordt systematish nagevraagd of zih problemen voordoen bij het fysieke, psyhishe of soiale funtioneren van de patiënt. 38 Wat de voorlihting betreft, ligt in deze fase het aent op het geven van praktishe informatie die kan bijdragen aan een zinvolle en bevredigende dagbesteding. Patiënt en partner kunnen worden geattendeerd op en eventueel gemotiveerd om deel te nemen aan ativiteiten van de patiëntenvereniging zoals lotgenotenontaten, partnerontaten en het bijwonen van voorlihtingsbijeenkomsten. Het is van belang aandaht te houden voor de mogelijkheden, beperkingen en wensen van de partner. Patiënt en partner worden indien noodzakelijk gestimuleerd hun soiale netwerk te onderhouden en oude hobby s op te pakken. Zo nodig kan ruimte worden gereëerd door dagopvang, inshakeling van vrijwilligers of vakantieopname van de patiënt. Ook in deze fase blijft het van belang bedaht te zijn op het alsnog optreden van ognitieve, emotionele of gedragsmatige problematiek. Eventueel kan daarbij worden overwogen psyhotherapeutishe begeleiding in te shakelen. Naast het vershaffen van mondelinge en shriftelijke informatie kunnen hulpverleners patiënten en hun entrale verzorgers stimuleren om zelf atief op zoek gaan naar informatie. Atieve betrokkenheid is een training om weer het heft in eigen hand te nemen. Totstandkoming Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard CVA startte in 2001 een werkgroep. De werkgroep bestond uit de volgende leden: prof.dr. J.J. van Binsbergen, dr. S.Verhoeven, S.T.B. van Bentum, dr. J. Shuling, dr. G.H.M.I. Beusmans en H.J.C.M. Pleumeekers, allen huisarts. Deze werkgroep heeft een oneptversie gemaakt. Begin 2004 werd dit onept voor ommentaar naar 50 at random gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand gestuurd. Er werden 17 ommentaarformulieren retour ontvangen. Als referenten bij deze standaard traden op: dr. C.L. Franke, dr. J. Boiten, dr. R.A. van der Kruijk, dr. G.J.R. Luijkx en dr. D.W.J. Dippel, neurologen alsmede prof.dr. H. van Urk, vaathirurg. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail ondershrijft. In mei 2004 werd de standaard beommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatieommissie. De begeleiding van de werkgroep en de redatie van de tekst van de standaard was in handen van dr. Tj. Wiersma, huisarts-filosoof en seniorwetenshappelijk medewerker van de afdeling Rihtlijnontwikkeling en Wetenshapsbeleid Nederlands Huisartsen Genootshap Noot 1 Het Transitieprojet geeft een inidentie van CVA s van 2,6 per 1000 per jaar voor mannen en 3,2 per 1000 per jaar voor vrouwen [Okkes 1998]. De Nationale Studie vermeldt een inidentie van 1,9 per 1000 per jaar voor mannen en 1,7 per 1000 per jaar voor vrouwen [Van der Linden 2004]. De Continue Morbiditeitsregistratie levert alleen getallen over het voorkomen van CVA s en TIA s tezamen: 4 per 1000 per jaar voor mannen en 3 per 1000 per jaar voor vrouwen. Het aandeel van CVA s in deze getallen bedraagt ira 60% [Van de Lisdonk 2003]. Noot 2 Het perentage patiënten dat sterft, neemt toe met de leeftijd. Voorts vershilt het letaliteitsperentage van het herseninfart (10%) na 30 dagen aanzienlijk van dat van de intraerebrale bloeding (50%). Een jaar na het herseninfart is ruim 30% van de patiënten overleden, terwijl het overlijdensperentage bij patiënten met een herseninfart dan wel intraerebrale bloeding na 5 jaar respetievelijk 50 en 70% bedraagt [Bamford 1990; Konings-Dalstra 1999]. Bewustzijnsdaling, blazende ademhaling, een blikparese en inontinentie wijzen op een slehtere prognose [Allen 1984; Humphrey 1994]. Inontinentie kan overigens pas na een week betrouwbaar worden vastgesteld.

11 M81 CVA 393 Noot 3 Ter aanduiding van de funtionele toestand van de patiënt worden de begrippen stoornissen, beperkingen en handiaps gebruikt. Voor het meten daarvan zijn veel uiteenlopende shalen in gebruik, waarvan de gemodifieerde Rankinshaal en de Barthel-ADL-index de belangrijkste zijn [De Haan 1993a; Shuling 1994]. De ernst van de beperkingen aan het einde van de eerste week heeft een grote voorspellende waarde: van de patiënten met een Barthelsore <6 woont 70% aan het einde van het eerste jaar niet meer zelfstandig [Shuling 1994; Skilbek 1983]. Noot 4 De kans op een reidief bedraagt in het eerste jaar 10 tot 15% en daarna ongeveer 5% per jaar [Erikssson 2001; Appelros 2003]. Ook de kans op het krijgen van andere vormen van hart- en vaatziekten is bij CVA-patiënten groot [Hartmann 2001]. Noot 5 Stroke-units in ziekenhuizen moeten ondersheiden worden van stroke-units in verpleeghuizen, hersenherstellingsoorden of revalidatieentra die vooral geriht zijn op de revalidatie van CVA-patiënten na het aute stadium. Om verwarring te voorkomen is ook wel de aanduiding ziekenhuis stroke-unit voorgesteld [Franke-Barendse 2001]. De baten van stroke-units zijn beshreven van 23 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal ruim 4000 patiënten. In de trials werd de uitkomst van opname op een stroke-unit vergeleken met die van opname op een gewone ziekenhuisafdeling. Het belangrijkste resultaat van de meta-analyse was dat opname op een stroke-unit een jaar nadien resulteerde in een relatieve risioredutie van de kans op overlijden of het hebben van een handiap met afhankelijkheid met 22% (95%-BI 10-29, p=0,0003, NNT 5). Ook patiënten ouder dan 75 jaar bleken baat te hebben bij behandeling op een stroke unit [Stroke Unit Trialists Collaboration 2002; Gubitz 2000]. Probleem bij de interpretatie van de meta-analyse is dat zowel het begrip stroke unit als de behandeling die werd gegeven in de ontrolegroepen in de afzonderlijke trials dikwijls niet sherp zijn omshreven. Gemeenshappelijk kenmerk was de aanwezigheid van een multidisiplinair team dat zih speiaal had toegelegd op de behandeling van patiënten met een CVA. Doorgaans bestond een dergelijk team uit een hoofdbehandelaar, in het algemeen een neuroloog, en daarnaast speiaal getrainde verpleegkundigen, een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist en een maatshappelijk werker. Algemeen wordt aangenomen dat de gunstige resultaten van stroke units toegeshreven moeten worden aan de snellere diagnostiek, preventie van en sneller ingrijpen bij ompliaties, de tehnish betere verpleging (verslikken, deubitus, inontinentie) en intensievere revalidatie [Langhorne 2004]. Het voorkomen van (uitbreiding van) de neurologishe shade is niet het primaire doel van behandeling op een stroke unit. Het is twijfelahtig of deze bevindingen generaliseerbaar zijn naar mensen met een liht CVA omdat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat zij baat hebben bij ziekenhuisopname en poliklinish kunnen worden beoordeeld. Bovendien zijn er onderzoeken die uitwijzen dat zij thuis kunnen revalideren [Walker 1999; Forster 1996]. Noot 6 Nadat diverse onderzoeken naar de effetiviteit van trombolyse bij CVA-patiënten met streptokinase of urokinase teleurstellende resultaten hadden laten zien, zelfs zodanig dat een deel van deze onderzoeken voortijdig moest worden beëindigd, werd men aanmerkelijk optimistisher toen in 1995 de resultaten werden gepublieerd van het NINDS-onderzoek waarin gebruikgemaakt werd van alteplase [National Institute of Neurologial Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group 1995]. Inmiddels zijn ook de resultaten van drie andere trials met alteplase gepublieerd die geen van alle de resultaten van het NINDS-onderzoek konden evenaren [Hake 1995, 1998; Clark 1999]. De resultaten van de drie eerste onderzoeken (NINDS, ECASS I en II) zijn ook besproken in het Nederlands Tijdshrift voor Geneeskunde [Stam 2000]. In het NINDS-onderzoek werden 624 patiënten met een herseninfart binnen 3 uur na het begin van de symptomen behandeld met 0,9 mg/kg alteplase of met plaebo en werd geen heparine gegeven. In het eerste deel van het onderzoek met 291 patiënten werd met behulp van de National Institute of Health Stroke Sale (een shaal die symptomen meet) onderzoht of alteplase leidt tot vroege verbetering binnen 24 uur. Deze meting liet geen vershil zien tussen beide groepen. In het tweede deel van het onderzoek met 333 patiënten werd met behulp van de Barthelindex en de gemodifieerde Rankinshaal (instrumenten die beperkingen en handiaps meten) onderzoht of er na 3 maanden vershil was tussen het aantal patiënten dat herstelt zonder of met geringe neurologishe restvershijnselen. In dit deel van het onderzoek bleken in de alteplasegroep 13% meer patiënten vrijwel volledig hersteld (Rankinsore 0 of 1) dan in de plaebogroep. Ook de resultaten in beide groepen samen bleken beter bij de patiënten die alteplase hadden gehad. Wel waren er meer symptomatishe intraraniale bloedingen in de alteplasegroep (6,4 versus 0,6%). De sterfte in beide groepen was na 3 maanden vergelijkbaar (17% na alteplase, 21% na plaebo). In ECASS I werden 620 patiënten geïnludeerd die 3 tot 6 uur na de eerste symptomen met 1,1 mg/kg alteplase of plaebo werden behandeld. In dit onderzoek werd met behulp van de Barthelindex en de Rankinshaal onderzoht of alteplase zou resulteren in een verbetering van het funtioneren na 3 maanden. Een toename van 15 punten of meer op de Barthelindex (op een totaal van 100) of een toename van 1 punt op de Rankinshaal zou tellen als gunstige uitkomst. De vershillen bleken niet signifiant. Wel waren er meer intraerebrale bloedingen in de alteplasegroep (19,8% versus 6,5%), evenals meer sterfte. Bij heranalyse van de gegevens bleek dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten in eerste instantie de CT-san foutief was beoordeeld. Na exlusie van deze groep zag men een signifiant vershil ten gunste van de alteplasegroep op de Rankinsore. In ECASS II werden 800 patiënten behandeld met 0,9 mg/kg alteplase of plaebo, eveneens 3 tot 6 uur na het begin van de symptomen. Uitkomstmaat was verbetering op de Rankinshaal na 3 maanden, waarbij een sore van 0 of 1 zou tellen als goed en 2 of hoger als sleht. De vershillen tussen de alteplasegroep en de plaebogroep bleken niet signifiant. Wel waren er meer symptomatishe intraraniale bloedingen in de alteplasegroep (8,8 versus 3,3%). Er was ehter geen vershil in sterfte (10,5 versus 10,7%). In het ATLANTIS-onderzoek ten slotte werden de resultaten van toediening van 0,9 mg/kg alteplase met die van plaebo vergeleken bij 547 patiënten die deze middelen binnen 3 tot 5 uur na het begin van de symptomen kregen toegediend. Het primaire eindpunt was uitstekend herstel volgens het National Institute of Health Stroke Sale, waarbij een sore van <1 als gunstig telt. Na 3 maanden bleek 34% van de patiënten in de alteplasegroep en 32% van de patiënten in de plaebogroep goed hersteld: een niet-signifiant vershil. In de alteplasegroep traden in de eerste 10 dagen meer symptomatishe intraraniale bloedingen op (7,0 versus 1,1%) evenals meer dodelijke intraraniale bloedingen (3,0 versus 0,3%). De auteurs onluderen dat hun onderzoek het gebruik van alteplase later dan 3 uur na het begin van de uitvalsvershijnselen niet ondersteunt. Bovenstaande vier trials zijn inmiddels onderwerp geweest van een groot aantal reviews en meta-analyses waarin geprobeerd wordt de uiteenlopende uitkomsten te verklaren of te summeren, waaronder een Cohrane-review. Deze review berekent voor de sterk geseleteerde groepen die geïnludeerd wer-

12 394 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 den in de alteplasetrials een redutie van het absolute risio op sterfte of afhankelijkheid van 5,7% (95%-BI 2,0-9,4) met bijbehorend NNT van 18 (95%-BI 11-50). Gebruik van alteplase leidt tot een toename van de vroege sterfte door intraraniale bloedingen (absolute risiotoename 2,9%; 95%-BI 1,7-4,1) en een gering verhoogde sterfte na 3 maanden. Het nettoresultaat is een vermindering van het perentage patiënten met een slehte uitkomst na 3 maanden [Wardlaw 2000; Gubitz 2000]. Voor de vershillen tussen de uitkomsten van de trials worden in de literatuur diverse redenen aangevoerd, waarvan de snelheid van toediening na ontstaan van de uitvalsvershijnselen de meest prominente is: alleen in het NINDS-onderzoek werd de alteplase immers binnen 3 uur na ontstaan van de uitval toegediend [Brott 2000]. Mede omdat er ook kritiek is op het NINDS-onderzoek - zo zouden de patiënten in de alteplasegroep er bij inlusie gemiddeld wat minder ernstig aan toe zijn, wat de uitkomst enigszins zou kunnen flatteren - was men in de literatuur geruime tijd overwegend van mening dat snelle toediening van alteplase veelbelovend lijkt, maar dat de baten en risio s nog definitief met nieuwe trials moeten worden vastgesteld, alvorens met algehele invoering van deze behandeling kan worden begonnen [Wardlaw 2000; Gubitz 2000]. In Nederland werd enkele jaren geleden op grond van de hier beshreven onderzoeken een gelijksoortige onlusie geformuleerd: In afwahting van meer en grotere onderzoeken naar het effet van trombolyse voor patiënten met een herseninfart zijn er naar onze mening thans voldoende aanwijzingen om op beperkte shaal met deze behandeling te beginnen, maar nog onvoldoende om op grote shaal ampagne te gaan voeren om patiënten met een CVA sneller in het ziekenhuis op te nemen [Stam 2000]. Sinds de publiatie van de zo-even beshreven trials zijn steeds meer gegevens van seundaire analyses beshikbaar gekomen, waaruit blijkt dat ook in ECASS I en II alsmede het ATLANTIS-onderzoek de - kwantitatief weinig omvangrijke - groepen patiënten die wel binnen 3 uur alteplase kregen toegediend het relatief goed doen in vergelijking met de snel behandelde plaebogroep [Steiner 1998; Albers 2002]. Ook blijken de resultaten van ECASS II en in mindere mate ECASS I wel gunstig uit te pakken indien een andere esuur voor een gunstige of ongunstige uitkomst (Rankinsore <2 dan wel >3) wordt genomen [Stam 2000]. Een (nog) niet gepublieerde meta-analyse die voor tweederde deel berust op de resultaten geboekt bij de patiënten uit het NINDS-onderzoek en voor eenderde op gegevens over patiënten uit de andere onderzoeken die binnen 3 uur behandeld werden, laat blijkens een ommentaar eveneens gunstige resultaten zien [Saver 2002]. Op basis van deze gegevens shat men dat het perentage CVApatiënten dat met alteplase niet sterft of afhankelijk wordt, net als in het NINDS-onderzoek, in absolute zin 14% hoger ligt (NNT 7). Een multivariate regressieanalyse van de uitkomsten van dezelfde trials laat zien dat de baten toenemen naarmate de trombolyse sneller plaatsvindt, waarbij de 95%-betrouwbaarheidsintervallen elkaar overigens belangrijk overlappen [Hake 2004]. In sommige Nederlandse ommentaren blijkt men inmiddels van mening te zijn dat de baten van trombolyse binnen 3 uur na de uitvalsvershijnselen hiermee overtuigend zijn vastgesteld [Kappelle 2002; Franke 2002]. Er is ehter ook een stroming die meer terughoudendheid bepleit en erop blijft wijzen dat het NINDS-onderzoek de enige trial is die in een sterk geseleteerde groep overtuigend gunstig voor trombolyse uitvalt, zodat deze trial bevestiging behoeft [Warlow 2002]. Ook is beshreven hoe het besluit van de Amerian Heart Assoiation om alteplase als aanbevolen behandeling te kwalifieren berust op een mengsel van optimistishe interpretaties van het shaarse wetenshappelijk bewijs (het NINDS-onderzoek) en finaniële belangenverstrengeling. Daarbij wordt er onder andere op gewezen dat zowel de Amerikaanse als de Canadese verenigingen voor artsen die zih bezighouden met spoedeisende geneeskunde van mening zijn dat het objetieve bewijs voor de effetiviteit, veiligheid en toepasbaarheid van alteplase vooralsnog onvoldoende is om invoering in de routinepraktijk te shragen [Lenzer 2002]. Dat invoering in de praktijk geen sineure is, bewijzen de resultaten die enkele jaren geleden werden gerapporteerd uit Cleveland: bij gebruik van alteplase blijken bij ruim 15% van de patiënten symptomatishe intraerebrale bloedingen op te treden en ook is de sterfte in het ziekenhuis in de alteplasegroep 10% hoger dan in de niet-behandelde groep [Katzan 2000]. Daartegenover staan ehter diverse ase-series die wel gunstige resultaten rapporteren, waaronder één uit Maastriht [Albers 2000; Boiten 2000]. In de disussie spelen ase-series ehter een ondergeshikte rol, omdat men nooit goed weet of een gunstige uitkomst niet vooral het gevolg is van seletie van patiënten vooraf. Alles overziend blijkt dat de disussie over de interpretatie van de trials met alteplase in belangrijke mate bepaald wordt door seundaire analyses, waarvan de definitieve waarde alleen door middel van nieuw prospetief onderzoek kan worden vastgesteld. Voor definitieve duidelijkheid is het wahten dan ook op nieuwe trials [Warlow 2003]. Voor de praktijk van alledag luidt het advies om snelle trombolyse, hoewel nog enigszins experimenteel, het voordeel van de twijfel te geven en patiënten met een CVA in regio s waar de mogelijkheid daartoe aanwezig is, met spoed door te verwijzen. De waarde van deze behandeling zal dan de komende jaren verder moeten blijken. De waarde van alternatieve methoden voor trombolyse zoals intra-arteriële toediening van pro-urokinase en intraveneus gebruik van het slangengif anrod, is nog onvoldoende vastgesteld [Furlan 1999; Sherman 2000]. Noot 7 De belangrijkste ontra-indiaties voor trombolyse zijn: tijd tussen het begin van de uitvalsvershijnselen en start van de behandeling meer dan 3 uur of onvoldoende duidelijk, bloeddruk hoger dan 185/110 mmhg, gedaald bewustzijn, snelle spontane verbetering en gebruik van antioagulantia [Boiten 2000]. De exlusieriteria komen min of meer overeen met die welke werden gebruikt in de trials met alteplase. Vooral het tijdsriterium blijkt een belangrijke bottlenek, daar een aanzienlijk deel van de mensen niet snel genoeg bij de huisarts komt. Men shat dat met deze exlusieriteria hooguit 1 op de 10 patiënten voor trombolyse in aanmerking komt [Limburg 2000]. Alvorens kan worden overgegaan op behandeling met trombolyse moet ook de ziekenhuisorganisatie aan bepaalde riteria voldoen. Zo moet er een stroke-unit aanwezig zijn, dienen er nauwkeurige protoollen over trombolyse te zijn en moet er 24 uur per dag een team bereikbaar zijn [Stam 2000; Kappelle 2002]. Vanzelfsprekend moet de huisarts op de hoogte zijn van de mogelijkheden in zijn regio. Noot 8 Het effet van toediening van aetylsaliylzuur in het aute stadium van een ishemish CVA werd onderzoht in de IST en de CAST [International Stroke Trial Collaborative Group 1997; CAST 1997]. In ieder van deze onderzoeken werden ira patiënten geïnludeerd die bij randomisatie voor aetylsaliylzuur binnen 48 uur na het begin van de uitvalsvershijnselen 300 mg (IST) of 160 mg (CAST) per dag kregen. Het CAST-onderzoek was geblindeerd en plaebogeontroleerd, de IST had een multifatoriële niet-geblindeerde opzet waarbij een deel van de patiënten ook heparine kreeg. Uit de onderzoeken blijkt dat gebruik van aetylsaliylzuur in de aute fase van het CVA na een follow-up van een maand resulteert in een geringe, maar signifiante daling van 1,2% van het aantal doden of afhankelijke patiënten (dit is 12 per 1000 behandelde patiënten, NNT 83). Het effet berust vooral

13 M81 CVA 395 op een vermindering van het aantal reidief ishemishe infarten dat slehts in beperkte mate teniet wordt gedaan door enkele extra optredende hemorragishe infarten. Een tweetal meta-analyses waarin de gegevens vrijwel volledig op deze twee onderzoeken berusten, komt tot overeenkomstige onlusies [Chen 2000; Anonymus 2002]. In zowel de IST als de CAST ondergingen de meeste patiënten vóór randomisatie een CT-san ter uitsluiting van een hersenbloeding. Indien een CT-san voornamelijk om organisatorishe reden niet bijtijds gerealiseerd kon worden, kon de patiënt toh worden geïnludeerd als het klinish beeld een ishemish infart deed vermoeden. Een klein deel van de patiënten in de CAST onderging geen san. In het IST-onderzoek werd de atieve mediatie beëindigd bij het kleine aantal patiënten bij wie er toh een hersenbloeding aanwezig bleek. In de standaard wordt het blind behandelen met aetylsaliylzuur uitsluitend toelaatbaar geaht bij mensen bij wie de uitvalsvershijnselen spontaan al sterk verbeterden. Dat pleit sterk voor een ishemishe genese. De dosering van 160 mg die hier gedurende de eerste weken wordt aanbevolen, komt overeen met de laagste die gebruikt werd in de zo-even besproken trials. Noot 9 Kort na een CVA heeft het merendeel van de patiënten een parese aan ten minste één van de ledematen [Bonita 1998]. Uit onderzoek blijkt dat vroegtijdige training de kans op funtioneel herstel vergroot [Kwakkel 1999]. Ongeveer driekwart van de CVA-patiënten met loopstoornissen herstelt binnen drie maanden [Kwakkel 1999; Jorgensen 1995a; 1995b]. Dertig proent blijft verminderde loopvaardigheid houden [Wade 1987]. Naast spastishe paresen spelen ook sensibiliteitsstoornissen, stoornissen in de proprioeptie, oördinatiestoornissen en soms ook pijn hierbij een rol. Noot 10 Bij 92% van de rehtshandigen en 69% van de linkshandigen zijn de belangrijkste taalgebieden in de linkerhersenhelft gelokaliseerd. Afasie treedt dan ook voornamelijk op bij rehtszijdige paresen [Van Cranenburgh 1998]. Gegevens over het voorkomen en beloop van afasie en dysartrie zijn ontleend aan een onderzoek van Wade et al.[wade 1986]. Doorgaans zijn er bij afasie ook andere stoornissen zoals neglet, apraxieën, agnosieën en geheugenstoornissen. Ook verbale apraxie komt voor. Het gaat hierbij om artiulatiefouten, leidend tot zogeheten zoekend mondgedrag [Square-Storer 1989]. Zowel afasie als dysartrie belemmeren de ommuniatie van de patiënt met zijn omgeving [Dharmaperwira-Prins 1998]. Noot 11 Afhankelijk van de uitgebreidheid van het CVA komt matige ontrole over de blaas bij 10 tot 70% van de patiënten voor [Cools 1991]. Het perentage patiënten dat kampt met defeatieproblemen is niet goed bekend. Omtrent het voorkomen van slikstoornissen bij CVA-patiënten meldt de literatuur een perentage van 30 tot 70% [Horner 1991]. Slikstoornissen kunnen leiden tot onvoldoende inneming van voedsel en aspiratiepneumonie. Noot 12 Aandahtsstoornissen komen bij 40% van de CVApatiënten voor [Hohstenbah 1996]. Ook problemen met het inprenten, het onthouden en later weer toepassen en reprodueren blijken bepaald niet zeldzaam [Berg 1997]. Bij waarnemingsstoornissen wordt informatie van de zintuigen over de buitenwereld onvoldoende funtioneel geïntegreerd. Indien de patiënt zih onvoldoende bewust is van de aanwezigheid van de ontralaterale lihaamshelft spreekt men van neglet.bij patiënten met een CVA in de rehter hemisfeer komt neglet in de aute fase in 70% van de gevallen voor. Bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer bedraagt het perentage met neglet naar shatting 50% [Weintraub 1987; De Kort 1996]. Bij visueel-ruimtelijke stoornissen is het shatten van grootte, afstand en snelheid beperkt. De visueel-ruimtelijke waarneming speelt een ruiale rol bij bijvoorbeeld rekenen en rihtingsgevoel, bij motorishe vaardigheden als traplopen of aanen uitkleden en ook bij veel hobby s [De Haan 1997; Van Heugten 1998]. Noot 13 In diverse publiaties is beshreven dat emotionele en gedragsveranderingen vaak voorkomen [Hohstenbah 1997; 1999]. Vermoeidheid en verminderd uithoudingsvermogen komen onafhankelijk van eerdergenoemde vershijnselen voor en kunnen blijven bestaan na het klinish herstel [Limburg 1999]. De helft van de CVA-patiënten meldde twee jaar nadien nog moe te zijn [Van der Werf 2001]. De gevolgen van vermoeidheid worden ernstiger als de patiënt daarnaast ook depressief is [Ingles 1999]. Dit komt vaak voor bij CVA-patiënten [Kotila 1998] onafhankelijk van de lokalisatie van de laesie [Carson 2000]. Het vaststellen van een depressie blijkt bij CVApatiënten niet altijd eenvoudig te zijn [Loor 1999]. Adequate behandeling van depressies bij CVA-patiënten wordt dan ook zeer belangrijk geaht omdat depressies het weer oppakken van de dagelijkse ativiteiten ernstig kunnen verstoren [Astrom 1993; Feibel 1982]. Noot 14 Fatoren die van invloed zijn op de prognose na een CVA zijn in diverse onderzoeken bestudeerd. Cognitieve stoornissen blijken in hoge mate van invloed op het uiteindelijke funtioneren van de patiënt [Hohstenbah 1996; Sholte op Reimer 1999; King 1996; Wilkinson 1997; Murray 2003]. Noot 15 Overbezorgdheid, verstoring van de balans tussen draagkraht en draaglast bij betrokkenen, veranderingen in seksueel gedrag en depressiviteit zijn fatoren die het optreden van relationele verstoringen in de hand werken [Bethoux 1996; Stroker 1983; Boldrini 1991]. Noot 16 Shouderpijn is een veel voorkomende ompliatie bij patiënten met paresen; deze wordt veroorzaakt door een verkeerde houding en ondeskundige benadering van de patiënt [Roy 1988]. De juiste behandeling is niet bekend. In een trial met 37 patiënten met hemiplegishe shouderpijn werd het effet van 3 intra-artiulaire injeties met 40 mg triaminolonaetonide vergeleken met intra-artiulaire injeties met fysiologish zout (plaebo). De triaminoloninjeties leken de shouderpijn te verminderen en het herstel te bevorderen, maar het effet was niet signifiant. De injeties kunnen dus op basis van deze trial niet worden aanbevolen voor de behandeling van patiënten met hemiplegishe shouderpijn [Snels 2000]. In een systematishe review naar de effetiviteit van de vershillende behandelingen van hemiplegishe shouderpijn wordt eveneens geonludeerd dat de meest effetieve behandeling van dit probleem niet vastgesteld kon worden. Elektrishe stimulatie en intra-artiulaire injeties met triaminolonaetonide lijken ehter het meest veelbelovend [Snels 2002]. Oedeem van de hand wordt gezien in 15% van de gevallen. Houdingsafwijkingen bij liggen en overstrekking van de pols alsmede trauma s worden gezien als de belangrijkste oorzaken [Geurts 2000; Roper 1999]. In de eerste maanden valt 20 tot 40% van de CVA-patiënten [Mion 1989]. In het bijzonder een CVA in de rehter hemisfeer is daarbij een risiofator [Rapport 1993]. Epilepsie wordt gemeld bij 10% van de CVA-patiënten [Burn 1997]. Verstoringen in de elektrolytenbalans, het zuurbase-evenwiht en de zuurstofvoorziening in de hersenen liggen hier mogelijk aan ten grondslag. Het risio voor het optreden van epileptishe reidieven is het grootst bij patiënten die pas na enkele weken een insult krijgen [Bladin 2000]. Mogelijk dat de vorming van littekenweefsel hieraan bijdraagt. Slikstoornissen leiden gemakkelijk tot onvoldoende inneming van

14 396 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 voedsel en voht. Geshat wordt dat ira eenvijfde deel van de CVA-patiënten met een voedingsdefiiëntie het ziekenhuis verlaat [Axelsson 1988]. Ondervoeding is prognostish zeer ongunstig voor de overleving. Hetzelfde geldt voor het optreden van verslikpneumonieën [Langmore 1998]. Noot 17 [Van Heugten 1998] Noot 18 Deze tabel is ontleend aan de lijst van ontra-indiaties die werden gebruikt in de NINDS-trial en die ook afgedrukt is in de CBO-onsensus beroerte [National Institute of Neurologial Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group 1995; CBO/Nederlandse Hartstihting 2000]. Enkele meer zeldzame ontra-indiaties en ontra-indiaties die alleen kunnen worden vastgesteld door aanvullend onderzoek zijn uit de tabel weggelaten. Noot 19 Er gaan steeds meer stemmen op die bepleiten dat de huisarts duidelijke gevallen ook telefonish zou moeten kunnen insturen om tijdverlies zoveel mogelijk te voorkomen [Meijer 2004]. Hier en daar wordt daartoe al gebruikgemaakt van de Fae-Arm-Speeh-Time Test (FAST-test). Dit is een hulpmiddel om een CVA snel te herkennen. Ambulanepersoneel en andere paramedii kunnen de test betrouwbaar uitvoeren. De speifiiteit bedraagt ira 80% [Kothari 1999; Harbison 2003]. De test kan ook door omstanders na telefonishe instrutie van de huisarts uitgevoerd worden. De test bestaat uit drie onderzoeksitems en de vraag naar het begintijdstip van de beroerte. Indien bij één of meer van de eerste drie punten een vraag met ja wordt beantwoord, heeft de patiënt mogelijk een beroerte. Wanneer uit het antwoord op vraag 4 blijkt dat de patiënt nog op tijd is voor trombolyse, dan is spoedvervoer naar het ziekenhuis geïndieerd. Bij navraag bleek overigens dat veel huisartsen, om de situatie zorgvuldig te kunnen beoordelen, er toh de voorkeur aan geven eerst een visite af te leggen. Een leek is niet altijd in staat de toestand van de patiënt adequaat in te shatten. Bovendien gaat van een visite een geruststellende werking uit. Noot 20 Op deze mogelijkheid bestaan varianten. Zo kunnen patiënten in sommige regio s ook diret in een verpleeghuis worden opgenomen. Ook daar valt zorg die voor een groot deel vergelijkbaar is met die op een stroke unit te realiseren, terwijl de diagnostiek zoals een CT-san van daaruit in het ziekenhuis kan plaatsvinden. Het zijn vooral oudere patiënten met forse omorbiditeit die hiervoor in aanmerking komen. Noot 21 Van alle CVA s berust ira 80% op een infart en 20% op een bloeding. Bij een beperkt perentage van de patiënten is de neurologishe uitval het gevolg van een andere oorzaak, zoals een intraerebrale tumor. Omdat bloedige CVA s gemiddeld ernstiger verlopen, is het aandeel van de ishemishe infarten bij patiënten met geringe neurologishe uitval vermoedelijk groter. Dippel shat dat 10% van de lihte CVA s veroorzaakt wordt door een bloeding of een tumor [Dippel 1998]. Anders dan bij een TIA, waar het spoedig verdwijnen van de neurologishe uitval een bloedige genese onwaarshijnlijk maakt, is het ondersheid tussen een infart en een bloeding bij nog aanwezige uitval klinish niet met zekerheid te maken. Daar een bloedige genese, ook voordat aetylsaliylzuur wordt voorgeshreven, zo goed mogelijk moet worden uitgesloten, is poliklinishe beoordeling van de CVA-patiënt met behulp van een CT-san gewenst, ook als er slehts lihte uitval aanwezig is. Een uitzondering kan worden gemaakt voor geringe uitval bij patiënten bij wie de uitval op korte termijn al belangrijke spontane verbetering vertoonde en bij wie geen indiatie bestaat voor het gebruik van antioagulantia. Noot 22 Het rapport Zorg na een beroerte ondersheidt drie fasen [Meyboom-de Jong 1995]. De eerste periode na een CVA, dat een patiënt meestal als een donderslag uit heldere hemel treft, is de aute fase. Deze wordt globaal op twee weken gesteld en gaat over in de revalidatiefase die ongeveer tot een halfjaar na het CVA duurt. In dat eerste halve jaar wordt een stationaire toestand bereikt, waarna de hronishe fase begint. De grenzen tussen de fasen zijn niet sherp te trekken, maar het ondersheid is van belang omdat het aent van de zorgverlening in deze fasen vershillend is. Zo ligt het aent in de aute fase op de medishe diagnostiek, in de herstelfase op de revalidatie en in de hronishe fase op de ondersteuning van de patiënt en diens entrale verzorger. Noot 23 Uit diverse onderzoekingen blijkt dat het meeste herstel in de eerste drie maanden plaatsvindt [Wagenaar 1990]. Het funtionele herstel gaat sneller dan het motorishe herstel, terwijl het motorishe herstel van het been sneller verloopt dan dat van de arm [Desrosiers 2003]. Na 6 maanden wordt door de meeste onderzoekers geen belangrijke verbetering meer waargenomen [Wagenaar 1991b; Kernih 2002]. Een enkeling meldt ehter nog wel enige late verbetering [Wade 1992]. Noot 24 In de aute fase van de hersenishemie treedt vaak een tijdelijke fysiologishe bloeddrukstijging op in verband waarmee de bloeddruk de eerste twee weken spontaan nog met 20 mmhg systolish en 10 mmhg diastolish kan dalen [Wallae 1981]. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat te snelle mediamenteuze bloeddrukdaling de hersenishemie doet verergeren. Noot 25 Patiënten en entrale verzorgers voelen zih dikwijls inadequaat voorgeliht over het CVA, de gevolgen daarvan en de beshikbare steun [Forster 2003; Rodgers 2001]. In onderzoek naar informatiebehoeften op drie vershillende momenten (tijdens ziekenhuisopname, tot een maand na ontslag, en van twee maanden tot een jaar na het CVA) worden drie gebieden geïdentifieerd waarop informatie gewenst is: klinishe informatie, praktishe informatie en soiale informatie. Klinishe informatie (op elk van de drie tijdstippen gewenst) omvat informatie over herstel en prognose, oorzaken en preventie, gevolgen en beslissingen over behandelingen. Praktishe informatie (tijdens ziekenhuisopname en van twee maanden tot een jaar na een CVA gewenst) omvat informatie over het omgaan met de dagelijkse zorg en ativiteiten thuis en buitenshuis. Soiale informatie (vanaf ontslag uit het ziekenhuis gewenst) omvat informatie over voorzieningen, zoals aanpassingen, hulpmiddelen, opvangmogelijkheden en uitkeringen [Wiles 1998]. Deze bevindingen hebben, met het ondersheid tussen aute fase, revalidatiefase en hronishe fase geleid tot de indeling in behoefte aan klinishe informatie, informatie over oping en praktishe informatie [Meyboom-de Jong 1995]. Noot 26 Geëmotioneerde entrale verzorgers vergeten in het begin vaak wat hun verteld wordt. Als deze vaak oudere mensen de zorgende rol leren aepteren, zijn zij ontvankelijker voor informatie over het CVA en behoeften van de patiënt [Braithwaite 1993; Wahters-Kaufmann in press]. Noot 27 Regels bij het geven van informatie aan patiënten en entrale verzorgers in elke fase: Shep gelegenheid voor het geven van informatie op geleide van de behoefte van de patiënt en diens entrale verzorger. Stimuleer patiënt en entrale verzorger om op het besprokene terug te komen. Een logboek kan daarbij een hulpmiddel zijn.

15 M81 CVA 397 Reik shriftelijk materiaal uit ter ondersteuning van de mondelinge voorlihting naar de behoefte van patiënt en entrale verzorger. Zorg voor onsistentie: stem af met de andere hulpverleners. Faseer en herhaal de informatie en gebruik simpele en duidelijke taal [Wahters-Kaufmann 2004]. Noot 28 Goed bruikbaar is bijvoorbeeld Een beroerte, en dan? [Nederlandse Hartstihting 2003]. Noot 29 Het funtionele herstel na een CVA wordt voor het grootste deel bepaald door het spontane herstel dat overwegend tijdens de eerste maanden optreedt. In een systematishe review waarin de effetiviteit van uiteenlopende fysiotherapeutishe benaderingen op het funtieherstel van de onderste ledematen en de lihaamshouding bij CVA-patiënten is nagegaan, wordt geonludeerd dat geen van de benaderingen superieur is [Pollok 2003]. In een andere systematishe review op basis van dertien gerandomiseerde en geontroleerde trials naar de effeten van oefentherapie op de funtie van de arm bij CVA-patiënten wordt gesteld dat de effetiviteit daarvan niet geheel vaststaat. Wel meldt een deel van de trials een beter herstel van de armfuntie naarmate de oefentherapie langer duurt of intensiever is [Van der Lee 2001]. Ook over het nut van elektrishe stimulatie blijkt geen definitieve uitspraak mogelijk. In een systematishe review waarin op basis van zes gerandomiseerde en geontroleerde onderzoeken de effetiviteit van therapeutishe elektrishe stimulatie op het herstel van motoriek en funtie van de bovenste extremiteiten bij CVA-patiënten is nagegaan, wordt geonludeerd dat een positief effet van elektrishe stimulatie op het motorishe herstel aannemelijk is, maar dat er geen onlusies kunnen worden getrokken over het funtionele herstel [De Kroon 2002]. Uit enkele overzihtsartikelen komt wel naar voren dat snelle start van een revalidatieprogramma binnen enkele dagen het funtionele herstel op korte en middellange termijn (tot ira een halfjaar) ten goede komt [Langhorne 1996; Kwakkel 1997]. Ook een trial die later is uitgevoerd en waarin vroeg werd gestart met het oefenen van verlamde ledematen wijst in die rihting [Kwakkel 1999]. Het is niet bekend of de gunstige effeten van vroege revalidatie ook op langere termijn standhouden. Noot 30 Een zes weken durend programma waarin patiënten na ontslag uit het ziekenhuis werden ondersteund om thuis weer bezigheden op te pakken, resulteerde op korte termijn in een verbeterd funtioneren. De vershillen met de ontrolegroep namen ehter af naarmate er meer tijd verstreek [Gilbertson 2000]. Noot 31 Centraal bij de begeleiding van CVA-patiënten thuis door de huisarts staat een periodieke inventarisatie van de mogelijkheden van de patiënt en de problemen die zih daarbij voordoen. Mohten de mogelijkheden thuis onvoldoende blijken, dat moet extra hulp worden gemobiliseerd zoals revalidatiedagbehandeling [Dekker 2000]. Noot 32 Fysiotherapie is geriht op het herstellen van funties, basisvaardigheden en mobiliteit. In het kader van het mobiliteitsherstel wordt aandaht geshonken aan het handhaven of veranderen van de houding, lopen, verplaatsen met een rolstoel, traplopen en gebruik van vervoermiddelen. Ergotherapie is geriht op het herstel van ADL- en huishoudelijke verrihtingen en andere dagelijkse bezigheden. Uit overzihtsartikelen blijkt dat inzet van fysio- of ergotherapie het herstel bevordert, maar dat de baten van deze behandelingen zih niet uitstrekken naar andere niet-getrainde taken [Wagenaar 1991a, 1991b]. De training dient daarom toegespitst te zijn op het weer leren van vaardigheden die van belang zijn voor het dagelijks leven van de patiënt. Logopedie is geriht op het verbeteren van de ommuniatie door het aanleren en uitbouwen van resterende verbale en non-verbale ommuniatiemogelijkheden. Daarnaast kan de logopedist aandaht shenken aan de omgang met de stoornissen door middel van psyhosoiale begeleiding van de patiënt en diens omgeving en de patiënt leren veilig te eten en drinken. Uit overzihtsartikelen blijkt dat intensieve afasietherapie door logopedisten zowel in de eerste maanden als in de periode van zes tot twaalf maanden na het CVA de ommuniatieve mogelijkheden sterker doet verbeteren dan wanneer geen behandeling wordt gegeven [Robey 1994; Holland 1996]. Voor de behandeling van slikstoornissen zijn diverse methodes in omloop. De effetiviteit daarvan in vergelijking met het spontane herstel is niet bekend. Verpleging en verzorging door de thuiszorg omvat, naast louter verpleegkundige behandelingen en het ondersteunen van de medishe en paramedishe zorg, ook psyhosoiale ounseling. Hierbij wordt gewerkt aan bevordering van de zelfstandigheid en waar nodig het leren aepteren van afhankelijkheid. Ook kan de thuiszorgmedewerker de patiënt ondersteunen bij het persoonlijk dagelijks funtioneren. Noot 33 Over de wenselijkheid van het opstellen van een zorgplan met onrete behandeldoelen en het aanwijzen van een oördinator die de afstemming van het beleid van de vershillende hulpverleners bewaakt, bestaat brede onsensus [Van Heugten 2001; CBO/Nederlandse Hartstihting 2004]. Uit onderzoek naar de effeten van revalidatiedagbehandeling blijkt dat de effetiviteit daarvan groter is dan gelijkwaardige behandeling door de diverse disiplines apart [Dekker 1998]. De standaard sluit zih in dit opziht bij de onsensusteksten aan. Noot 34 Daar de huisarts vaak de enige hulpverlener is die de patiënt al kende voordat het CVA plaatsvond, kan hij soms de lihamelijke en neuropsyhologishe gevolgen en veranderingen voor de patiënt en diens partner het beste overzien en beter inshatten wat belangrijk voor de patiënt is en als vertrouwenspersoon fungeren tijdens het revalidatieproes. Maar het is wel zo dat huisartsen meestal, mede door de lage inidentie van het CVA in de huisartsenpraktijk, vrijwel geen kennis hebben van speifieke revalidatieproessen van CVApatiënten. Een oördinerende rol bij de revalidatie is daarmee niet vanzelfsprekend. De vraag kan worden gesteld of speiale - meestal verpleegkundige - thuiszorgoördinatoren die al op vershillende plaatsen funtioneren, hiervoor niet beter toegerust zijn. Noot 35 De moeilijkheden en belasting van partners van CVA-patiënten zijn in kaart gebraht door Shure [Shure 1995, 1996]. Omdat vrouwen vaak al weduwe zijn als zij een CVA krijgen, is driekwart van de partners van CVA-patiënten vrouw. Dikwijls leven de partners van de CVA-patiënt in angst dat het CVA zih herhaalt of dat de patiënt epileptishe aanvallen zal krijgen; ze durven de patiënt dan niet goed alleen te laten. Vooral de neuropsyhologishe funtiestoornissen die het gevolg zijn van het CVA blijken voor de partners belastend te zijn. Doorgaans hebben partners na het CVA minder mogelijkheden voor ontspanningsativiteiten. Ook treden er binnen het gezin veranderingen in rolpatronen op die spanningen met zih mee kunnen brengen. Vaak ontstaat er minder wederkerigheid in de relatie [Shure 1995]. Geregeld neemt de seksuele ativiteit binnen de relatie belangrijk af [Shure 1995; Korpelainen 1999]. Patiënten en partners bespreken deze problemen doorgaans niet spontaan met de hulpverlener.

16 398 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Noot 36 [Wahters-Kaufmann 2000] Noot 37 De Barthelindex geeft aan in hoeverre de patiënt zelfredzaam is wat betreft de algemene dagelijkse levensverrihtingen (ADL). Alle betrokken hulpverleners kunnen bij aanvang van de hulpverlening afspraken maken om samen de sore te bepalen. De sore wordt bepaald in de loop van de eerste week na het CVA - als uitgangswaarde -, aan het einde van de revalidatiefase en ter eindevaluatie bij het afbouwen van de hulp. Geadviseerd wordt de sore ook na drie maanden vast te leggen. Desgewenst kan de sore ook op andere momenten bepaald worden. De betrouwbaarheid van de Barthel-ADLindex is goed [Shuling 1992; De Haan 1993b]. Noot 38 Het is belangrijk om in elke fase systematish te vragen naar problemen met het fysieke, psyhishe en soiale funtioneren van de patiënt. Als patiënten en entrale verzorgers zih sleht geïnformeerd voelen, blijven zij hierover met vragen zitten. Uit onderzoek op drie vershillende momenten (na twee weken, een halfjaar en twee jaar) blijkt dat angst voor een reidief op elk moment speelt. Vragen over psyhologishe gevolgen nemen toe na een halfjaar en twee jaar. Na twee jaar stellen patiënten en entrale verzorgers vragen over onentratie- en geheugenproblemen, vermoeidheid, depressie en frustratie en kunnen ze nog onzeker zijn over kansen op herstel [Hanger 1998]. Literatuur Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous tissue-type plasminogen ativator for treatment of aute stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA 2000;283: Albers GW, Clark WM, Madden KP, Hamilton SA. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase Thrombolysis for Aute Noninterventional Therapy in Ishemi Stroke. Stroke 2002;33: Allen CM. Prediting the outome of aute stroke: a prognosti sore. J Neurol Neurosurg Psyhiatry 1984;47: Anonymus. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myoardial infartion, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outome after firstever stroke: preditors for death, dependeny, and reurrent stroke within the first year. Stroke 2003;34: Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients. A 3-year longitudinal study. Stroke 1993;24: Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Alafuzoff I. Nutritional status in patients with aute stroke. Ata Med Sand 1988;224: Bamford J, Sanderok P, Dennis M, Burn J, Warlow C. A prospetive study of aute erebrovasular disease in the ommunity: the Oxfordshire Community Stroke Projet Inidene, ase fatality rates and overall outome at one year of erebral infartion, primary intraerebral and subarahnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psyhiatry 1990;53: Berg I, Deelman B. Geheugen. In: Deelman B, Elling P, redatie. Klinishe neuropsyhologie. Amsterdam: Boom, Bethoux F, Calmels P, Gautheron V, Minaire P. Quality of life of the spouses of stroke patients: a preliminary study. Int J Rehabil Res 1996;19: Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavane A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, et al. Seizures after stroke: a prospetive multienter study. Arh Neurol 2000;57: Boiten J, Wilmink JT, Lodder J, Troost J. Trombolyse bij patiënten met een auut herseninfart: gunstige eerste ervaringen in Maastriht. Ned Tijdshr Geneeskd 2000;144: Boldrini P, Basaglia N, Calana MC. Sexual hanges in hemipareti patients. Arh Phys Med Rehabil 1991;72: Bonita R, Beaglehole R. Reovery of motor funtion after stroke. Stroke 1988;19: Braithwaite V, MGown A. Caregivers emotional well-being and their apaity to learn about stroke. J Adv Nurs 1993;18: Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of aute ishemi stroke. N Engl J Med 2000;343: Burn J, Dennis M, Bamford J, Sanderok P, Wade D, Warlow C. Epilepti seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Projet. BMJ 1997;315: Carson AJ, MaHale S, Allen K, Lawrie SM, Dennis M, House A et al. Depression after stroke and lesion loation: a systemati review. Lanet 2000;356: CAST (Chinese Aute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised plaebo-ontrolled trial of early aspirin use in 20,000 patients with aute ishaemi stroke. Lanet 1997;349: CBO/Nederlandse Hartstihting. Rihtlijn Beroerte. Utreht/ Den Haag: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO/Nederlandse Hartstihting, Chen ZM, Sanderok P, Pan HC, Counsell C, Collins R, Liu LS, et al. Indiations for early aspirin use in aute ishemi stroke : A ombined analysis of randomized patients from the hinese aute stroke trial and the international stroke trial. On behalf of the CAST and IST ollaborative groups. Stroke 2000;31: Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Reombinant tissue-type plasminogen ativator (Alteplase) for ishemi stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized ontrolled trial. Alteplase Thrombolysis for Aute Noninterventional Therapy in Ishemi Stroke. JAMA 1999;282: Cools HJM, Hogt-Tinselboer ASG. Innemen, ophouden en lozen. CBO-onsensus Beroerte. Utreht: CBO, De Haan E, Elling P. Waarneming. In: Deelman B, Elling P, redatie. Klinishe neuropsyhologie. Amsterdam: Boom, De Haan R, Horn J, Limburg M, Van der Meulen J, Bossuyt P. A omparison of five stroke sales with measures of disability, handiap, and quality of life. Stroke 1993a;24: De Haan R, Limburg M, Shuling J, Broeshart J, Jonkers L, Van Zuylen P. Klinimetrishe evaluatie van de Barthel Index. Ned Tijdshr Geneeskd 1993b;137: De Kort P. Neglet [Proefshrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, De Kroon JR, Van der Lee JH, IJzerman MJ, Lankhorst GJ. Therapeuti eletrial stimulation to improve motor ontrol and funtional abilities of the upper extremity after stroke: a systemati review. Clin Rehabil 2002;16: Dekker R, Drost EA, Groothoff JW, Arendzen JH, Van Gijn JC, Eisma WH. Effets of day-hospital rehabilitation in stroke patients: a review of randomized linial trials. Sand J Rehabil Med 1998;30: Dekker R, Shuling J. Begeleiding van CVA-gehandiapten in de thuissituatie. Tijdshr Huisartsgeneeskd 2000;17: Desrosiers J, Malouin F, Rihards C, Bourbonnais D, Rohette A, Bravo G. Comparison of hanges in upper and lower extremity impairments and disabilities after stroke. Int J Rehabil Res 2003;26:

17 M81 Literatuur 399 Dharmaperwira-Prins R, Maas W. Afasie: beshrijving, onderzoek, behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger, Dippel DWJ. De TIA-poli: het nut van aanvullend speialistish onderzoek. Hart bulletin 1998;29:53-8. Eriksson SE, Olsson JE. Survival and reurrent strokes in patients with different subtypes of stroke: a fourteen-year follow-up study. Cerebrovas Dis 2001;12: Feibel JH, Springer CJ. Depression and failure to resume soial ativities after stroke. Arh Phys Med Rehabil 1982;63: Forster A, Young J. Speialist nurse support for patients with stroke in the ommunity: a randomised ontrolled trial. BMJ 1996;312: Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke patients and their aregivers (Cohrane Review). In: The Cohrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Franke-Barendse EAM, Commissie Ontwikkeling Rihtlijnen Stroke Unit (CORSU). Advies opzet stroke unit. Den Haag: Nederlandse Hartstihting, Franke C. Als de minuten tellen: ook na een herseninfart is trombolyseren geïndieerd. Med Contat 2002;57: Furlan A, Higashida R, Wehsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for aute ishemi stroke. The PROACT II study: a randomized ontrolled trial. Prolyse in Aute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282: Geurts AC, Visshers BA, Van Limbeek J, Ribbers GM. Systemati review of aetiology and treatment of post-stroke hand oedema and shoulder-hand syndrome. Sand J Rehabil Med 2000;32:4-10. Gilbertson L, Langhorne P, Walker A, Allen A, Murray GD. Domiiliary oupational therapy for patients with stroke disharged from hospital: randomised ontrolled trial. BMJ 2000;320: Gubitz G, Sanderok P. Aute ishaemi stroke. BMJ 2000;320: Hake W, Kaste M, Fieshi C, Toni D, Lesaffre E, Von Kummer R, et al. Intravenous thrombolysis with reombinant tissue plasminogen ativator for aute hemispheri stroke. The European Cooperative Aute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274: Hake W, Kaste M, Fieshi C, Von Kummer R, Davalos A, Meier D, et al. Randomised double-blind plaebo-ontrolled trial of thrombolyti therapy with intravenous alteplase in aute ishaemi stroke (ECASS II). Seond European-Australasian Aute Stroke Study Investigators. Lanet 1998;352: Hake W, Donnan G, Fieshi C, Kaste M, Von Kummer R, Broderik JP, et al. Assoiation of outome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lanet 2004;363: Hanger HC, Walker G, Paterson LA, MBride S, Sainsbury R. What do patients and their arers want to know about stroke? A two-year follow-up study. Clin Rehabil 1998;12: Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnosti auray of stroke referrals from primary are, emergeny room physiians, and ambulane staff using the fae arm speeh test. Stroke 2003;34:71-6. Hartmann A, Rundek T, Mast H, Paik MC, Boden-Albala B, Mohr JP et al. Mortality and auses of death after first ishemi stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Neurology 2001;57: Hohstenbah J, Donders R, Mulder T, Van Limbeek J, Shoonderwaldt H. Long-term outome after stroke: a disabilityorientated approah. Int J Rehabil Res 1996;19: Hohstenbah J, Mulder T, Van Limbeek J. De neuropsyhologie van het CVA: veranderingen in ognitie, emotie en gedrag. Tijdshr So Gezondheidszorg 1997;75: Hohstenbah J, Mulder T, Wientjes H. To believe or not to believe: views of stroke patients and their proxies regarding outome [Proefshrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, Holland AL, Fromm DS, DeRuyter F, Stein M. Treatment effiay: aphasia. J Speeh Hear Res 1996;39:S27-S36. Horner J, Buoyer FG, Alberts MJ, Helms MJ. Dysphagia following brain-stem stroke. Clinial orrelates and outome. Arh Neurol 1991;48: Humphrey P. Stroke and transient ishaemi attaks. J Neurol Neurosurg Psyhiatry 1994;57: Ingles JL, Eskes GA, Phillips SJ. Fatigue after stroke. Arh Phys Med Rehabil 1999;80: International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subutaneous heparin, both, or neither among patients with aute ishaemi stroke. Lanet 1997;349: Jorgensen HS, Nakayama H, Raashou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outome and time ourse of reovery in stroke. Part I: Outome. The Copenhagen Stroke Study. Arh Phys Med Rehabil 1995a;76: Jorgensen HS, Nakayama H, Raashou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outome and time ourse of reovery in stroke. Part II: Time ourse of reovery. The Copenhagen Stroke Study. Arh Phys Med Rehabil 1995b;76: Kappelle LJ, Frijns CJ. Behandeling van patiënten met een TIA of een herseninfart. Ned Tijdshr Geneeskd 2002;146: Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinhey JA, et al. Use of tissue-type plasminogen ativator for aute ishemi stroke: the Cleveland area experiene. JAMA 2000;283: Kernih CA. Rehabilitation after a stroke. Neurologist 2002;8: King RB. Quality of life after stroke. Stroke 1996;27: Konings-Dalstra JAA, Reitsma JB. Hart- en vaatziekten in Nederland 1999: ijfers over ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstihting, Korpelainen JT, Nieminen P, Myllyla VV. Sexual funtioning among stroke patients and their spouses. Stroke 1999;30: Kothari RU, Panioli A, Liu T, Brott T, Broderik J. Cininnati Prehospital Stroke Sale: reproduibility and validity. Ann Emerg Med 1999;33: Kotila M, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Depression after stroke: results of the FINNSTROKE Study. Stroke 1998;29: Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman TW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Effets of intensity of rehabilitation after stroke. A researh synthesis. Stroke 1997;28: Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middleerebral-artery stroke: a randomised trial. Lanet 1999;354: Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C. Physiotherapy after stroke: more is better? Physiother Res Int 1996;1: Langhorne P, Dennis MS. Stroke units: the next 10 years. Lanet 2004;363: Langmore SE, Terpenning MS, Shork A, Chen Y, Murray JT, Lopatin D, et al. Preditors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? Dysphagia 1998;13: Lenzer J. Alteplase for stroke: money and optimisti laims buttress the brain attak ampaign. BMJ 2002;324: Limburg M, Hijdra A, Cools HJM. Cerebrovasulaire aandoeningen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Limburg M, Tuut MK. CBO-rihtlijn Beroerte (herziening). Ned Tijdshr Geneeskd 2000;144:

18 400 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Loor HI, Groenier KH, Shuling J, Meyboom-de Jong B. Depressiviteit na een CVA: het oordeel van de huisarts. Huisarts Wet 1999;42: Meijer RJ, Hilkemeijer JHE, Koudstaal PJ, Dippel DWJ. Beinvloedbare determinanten van vertraagde ziekenhuisopname van patienten met een beroerte. Ned Tijdshr Geneeskd 2004;148: Meyboom-de Jong B, Buis J. Zorg na een beroerte. Den Haag: Nederlandse Hartstihting, Mion LC, Gregor S, Buettner M, Chwirhak D, Lee O, Paras W. Falls in the rehabilitation setting: inidene and harateristis. Rehabil Nurs 1989;14: Murray J, Ashworth R, Forster A, Young J. Developing a primary are-based stroke servie: a review of the qualitative literature. Br J Gen Prat 2003;53: National Institute of Neurologial Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group.Tissue plasminogen ativator for aute ishemi stroke. N Engl J Med 1995;333: Nederlandse Hartsstihting. Een beroerte, en dan? Den Haag: Nederlandse Hartstihting, Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klaht naar diagnose. Bussum: Coutinho, Pollok A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment approahes for the reovery of postural ontrol and lower limb funtion following stroke (Cohrane Review). In: The Cohrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. Rapport LJ, Webster JS, Flemming KL, Lindberg JW, Godlewski MC, Brees JE, et al. Preditors of falls among righthemisphere stroke patients in the rehabilitation setting. Arh Phys Med Rehabil 1993;74: Robey RR. The effiay of treatment for aphasi persons: a meta-analysis. Brain Lang 1994;47: Rodgers H, Bond S, Curless R. Inadequaies in the provision of information to stroke patients and their families. Age Ageing 2001;30: Roper TA, Redford S, Tallis RC. Intermittent ompression for the treatment of the oedematous hand in hemiplegi stroke: a randomized ontrolled trial. Age Ageing 1999;28:9-13. Roy C. Shoulder pains in hemiplegia: a literature review. Clin Rehabil 1988;2: Saver JL, Kidwell CS, Starkman S. Commentary: Thrombolysis in stroke: it works! BMJ 2002;324: Sholte op Reimer WJM. Long-term are after stroke [Proefshrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Shuling J, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. De funtionele toestand van patiënten na een CVA: meetinstrumenten voor de huisarts. Huisarts Wet 1992;35: Shuling J. Beloop en handelen van huisartsen. Hart bulletin 1994;25: Shure LM. Partners van CVA-patiënten: een onderzoek naar de gevolgen van een erebrovasulair aident voor de partner van de patiënt [Proefshrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Shure LM. Belasting en welbevinden van partners van CVApatiënten. Huisarts Wet 1996;39: Sherman DG, Atkinson RP, Chippendale T, Levin KA, Ng K, Futrell N, et al. Intravenous anrod for treatment of aute ishemi stroke: the STAT study: a randomized ontrolled trial. Stroke Treatment with Anrod Trial. JAMA 2000;283: Skilbek CE, Wade DT, Hewer RL, Wood VA. Reovery after stroke. J Neurol Neurosurg Psyhiatry 1983;46:5-8. Snels IA, Bekerman H, Twisk JW, Dekker JH, Peter DK, Koppe PA, et al. Effet of triaminolone aetonide injetions on hemiplegi shoulder pain: A randomized linial trial. Stroke 2000;31: Snels IA, Dekker JH, Van der Lee JH, Lankhorst GJ, Bekerman H, Bouter LM. Treating patients with hemiplegi shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil 2002;81: Square-Storer P. Aquired apraxia of speeh in aphasi adults. London: Taylor & Franis, Stam J, Koudstaal PJ, Franke CL, Kappelle LJ, Boiten J. Trombolyse voor het herseninfart: het einde van het begin. Ned Tijdshr Geneeskd 2000;144: Steiner T, Bluhmki E, Kaste M, Toni D, Trouillas P, Von Kummer R, et al. The ECASS 3-hour ohort. Seondary analysis of ECASS data by time stratifiation. ECASS Study Group. European Cooperative Aute Stroke Study. Cerebrovas Dis 1998;8: Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) are for stroke (Cohrane Review). In: The Cohrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. Stroker R. Impat of disability on families of stroke lients. J Neurosurg Nurs 1983;15: Van Cranenburgh B. Neurowetenshappen, een overziht. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, Van de Lisdonk EH, Van den Bosh WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Van der Lee JH, Snels IA, Bekerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exerise therapy for arm funtion in stroke patients: a systemati review of randomized ontrolled trials. Clin Rehabil 2001;15: Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Shellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrihtingen in de huisartspraktijk. Kernrapport I: klahten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utreht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, Van der Werf SP, Van den Broek HL, Anten HW, Bleijenberg G. Experiene of severe fatigue long after stroke and its relation to depressive symptoms and disease harateristis. Eur Neurol 2001;45: Van Heugten CM. Apraxia in stroke patients: assessment and treatment [Proefshrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Van Heugten CM, Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte: rihtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstihting, Wahters-Kaufmann CSM. Wegwijzer na een beroerte: voor CVA-gehandiapten, hun partners, familieleden en vrienden. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Wahters-Kaufmann CSM, Shuling J. Voorlihting na een beroerte: fasering en samenhang. Ned Tijdshr Geneeskd 2004;148:4-6. Wahters-Kaufmann CSM, Shuling J, The TH, Meyboom-de Jong B. Atual and desired information provision after a stroke. Patient Edu Couns [In press]. Wade DT, Hewer RL, David RM, Enderby PM. Aphasia after stroke: natural history and assoiated defiits. J Neurol Neurosurg Psyhiatry 1986;49:11-6. Wade DT, Hewer RL. Funtional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psyhiatry 1987;50: Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP. Physiotherapy intervention late after stroke and mobility. BMJ 1992;304: Wagenaar RC. Funtional reovery after stroke [Proefshrift]. Amsterdam: VU University Press, Wagenaar RC, Meijer OG. Effets of stroke rehabilitation (1). J Rehabil Si 1991a;4: Wagenaar RC, Meijer OG. Effets of stroke rehabilitation (2). J Rehabil Si 1991b;4:

19 M81 Literatuur 401 Walker MF, Gladman JR, Linoln NB, Siemonsma P, Whiteley T. Oupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised ontrolled trial. Lanet 1999;354: Wallae JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981;246: Wardlaw JM, Del Zoppo G, Yamaguhi T, Berge E. Thrombolysis for aute ishaemi stroke (Cohrane Review). In: The Cohrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software. Warlow C. Commentary: Who pays the guideline writers. BMJ 2002;324: Warlow C, Wardlaw J. Therapeuti thrombolysis for aute ishaemi stroke. BMJ 2003;326: Weintraub S, Mesulam MM. Right erebral dominane in spatial attention. Further evidene based on ipsilateral neglet. Arh Neurol 1987;44: Wiles R, Pain H, Bukland S, MLellan L. Providing appropriate information to patients and arers following a stroke. J Adv Nurs 1998;28: Wilkinson PR, Wolfe CD, Warburton FG, Rudd AG, Howard RS, Ross-Russell RW, et al. A long-term follow-up of stroke patients. Stroke 1997;28: