door de Werkcommissie Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg

Transcriptie

1 BUREAUNOTITIE inzake De toekomst van de klinische verslavingszorg Voorbereid door de Werkcommissie Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg Cbz/nr klinische verslavingszorg

2 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING 3 2 ALGEMENE ONTWIKKELINGEN EN UITGANGSPUNTEN BINNEN DE VERSLAVINGSZORG Het zorgmodel 7 3 HET ZORGAANBOD Algemene situatieschets De klinische verslavingszorg De ambulante verslavingszorg Verwachtingen omtrent de toekomst van het zorgaanbod 10 4 AMBULANTISERING EN VERMAATSCHAPPELIJKING 13 5 CONCLUSIES 15 Geraadpleegde literatuur 2

3 1. Inleiding In de vergadering van de werkcommissie Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg van 10 september 2001 is naar aanleiding van een tweetal initiatieven gesproken over het vaak grootschalige en overwegend klinische karakter van voorzieningen binnen de verslavingszorg. De werkcommissie vroeg zich af of er sprake zou zijn van een toename van het klinische zorgaanbod. Het vermoeden is dat deze (ogenschijnlijk) grotere prevalentie van klinische zorg kenmerkend is voor de huidige verslavings-zorg. Er zou dus sprake zijn van een min of meer algemene tendens. Men vroeg zich daarnaast af of de keuze voor overwegend klinische behandelvormen gebaseerd is op zorginhoudelijke overwegingen, of dat wellicht sprake is van een achterlopende ontwikkeling. Oftewel, verloopt het proces van ambulantisering moeizamer dan elders in de geestelijke gezondheidszorg en is er misschien zelfs sprake van een omgekeerde tendens? Vraagstelling en uitwerking Naar aanleiding van de hierboven geschetste discussie heeft de werkcommissie verzocht om nader onderzoek te verrichten naar de ambulantisering van de verslavingszorg. Besloten is om hierbij de volgende vraagstelling als uitgangspunt te hanteren: Wat is de toekomst van het klinische aanbod binnen de verslavingszorg? Bij deze vraagstelling zijn een aantal subvragen geformuleerd, die primair zijn op te vatten als een lijst met aandachtspunten c.q. leidraad ten behoeve van de verdere uitwerking van de vraagstelling, namelijk: 1. Wat zijn de belangrijkste algemene ontwikkelingen en uitgangspunten binnen de verslavingszorg? 2. Welk zorgmodel zal in de toekomst de inrichting van de verslavingszorg bepalen? 3. Voor welke groep(en) cliënten is/blijft klinische zorg de aangewezen c.q. noodzakelijke vorm van behandeling en voor welke cliënten zijn ambulante zorgvormen geschikter? 4. Wat is momenteel de verhouding tussen het klinische en het ambulante aanbod? 5. Wat is een wenselijke verhouding tussen klinische zorg/capaciteit en ambulante en transmurale zorgvormen? 6. Hoe verloopt het proces van ambulantisering binnen de verslavingszorg en wat zijn de sturende elementen daarbinnen? 7. Gelden voor de verslavingszorg dezelfde uitgangspunten aangaande vermaatschappelijking als binnen de psychiatrie? Zijn deze sectoren in dat opzicht vergelijkbaar? 8. Behoort verdergaande ambulantisering en vermaatschappelijking van zorg tot de taak van de categoriale instellingen voor klinische verslavingszorg? De beantwoording van de vraagstelling is gebaseerd op literatuuronderzoek -waaronder (zorg)visies van de betrokken veldpartijen- en gesprekken met deskundigen uit het veld, waaronder: GGZ Nederland en vertegenwoordigers van instellingen voor verslavingszorg. De is als volgt opgebouwd. In paragraaf 2 wordt ingegaan op de belangrijkste algemene ontwikkelingen en uitgangspunten binnen de verslavingszorg en het centrale zorgmodel (subvragen 1 en 2). In paragraaf 3 wordt globaal het huidige zorgaanbod beschreven: de organisatie, de verschillende voorzieningen en functies, de omvang van deze voorzieningen, de verwachte (capaciteits-) ontwikkelingen binnen het klinische en ambulante zorgaanbod en de (wenselijk geachte) onderlinge 3

4 verhouding (subvragen 3-5). In paragraaf 4 wordt vervolgens ingegaan op de ambulantisering en vermaatschappelijking van de verslavingszorg (subvragen 6-8). De wordt afgesloten met een aantal conclusies en de beantwoording van de vraagstelling 2. Algemene ontwikkelingen en uitgangspunten binnen de verslavingszorg In deze paragraaf wordt een korte schets gegeven van de belangrijkste algemene ontwikkelingen en uitgangspunten binnen de verslavingszorg. Hieruit is tevens af te leiden welk zorgmodel naar verwachting bepalend zal zijn voor de (toekomstige) inrichting en organisatie van de verslavingszorg. De algemene ontwikkelingen en uitgangspunten binnen de verslavingszorg zijn als volgt te typeren (in willekeurige volgorde): een cliëntgerichte c.q. vraaggerichte benadering ( matched care ); een gedifferentieerd aanbod ( stepped care ); integrale zorg en ketenbenadering; onderscheid naar specifieke doelgroepen ( cure en care ); effectiviteits- en kwaliteitsverbetering ( evidence based en protocollering van het zorgproces). Cliëntgerichte c.q. vraaggerichte benadering De doelgroep van de verslavingszorg is zeer heterogeen van aard. Er zijn verschillen in aard, duur en stadium van de verslaving, in levensfase en maatschappelijke omstandigheden, in schadelijke gevolgen van de verslaving en in de individuele mogelijkheden en behoeften van verslaafden. Belangrijk uitgangspunt is steeds dat voor iedere cliënt het meest passende antwoord moet worden gevonden op zijn of haar problematiek ( matched care ). De heterogeniteit van de doelgroep en de veelzijdigheid van de problematiek onderstreept de noodzaak van een op het individu toegesneden zorgaanbod. Dit vereist een flexibel, breed, gedifferentieerd zorgaanbod en een integrale c.q. multidisciplinaire benadering (RVZ/RMO, 1999b). Gedifferentieerd aanbod Bij het bepalen van het benodigde zorgaanbod spelen grofweg twee aspecten een centrale rol. Het eerste aspect is de zorgvraag/-behoefte van de cliënt en het daarvan afgeleide behandel- en/of begeleidingsdoel. Hierbij valt te denken aan doelstellingen zoals preventie, cure (gericht op verandering, herstel, abstinentie, rehabilitatie e.d.), care (gericht op het dragelijk maken van de verslaving, harm reduction, e.d.) of reclassering. Het tweede aspect bestaat uit de zorgintensiteit, oftewel de mate van begeleiding, behandeling en bescherming die noodzakelijk is om invulling te kunnen geven aan het behandel- en/of begeleidingsdoel (ambulante, laagdrempelige outreachende en poliklinische zorg, deeltijdbehandeling en/of klinische zorg in een open, besloten of gesloten setting, kortdurend dan wel langdurend of intermitterend). 4

5 Binnen het zorgaanbod wordt bovendien steeds minder onderscheid gemaakt naar middelengebruik en steeds meer naar ernst van de problematiek (middelen-onafhankelijke organisatie en opbouw van het zorgaanbod). Een gedifferentieerd aanbod voor verslavingszorg omvat concreet gezien het hele scala van zorg, variërend van minder intensieve zorgvormen tot intensieve zorgvormen, met vloeiende overgangen en in onderlinge samenhang. Belangrijk leidend principe bij de keuze voor een bepaalde zorgvorm is het principe van stepped care. Dat wil zeggen dat een cliënt in eerste instantie de minst intensieve zorgvorm (met de geringste verstoring van het dagelijks leven en met gelijke kans op effect) krijgt aangeboden en pas als blijkt dat dit ontoereikend is, wordt overgegaan tot meer intensieve zorgvormen. Op deze manier wordt zoveel mogelijk de zelfredzaamheid van de cliënt gemobiliseerd en bovendien kan zo verstopping van de hulpverlening worden voorkomen (GGZN, 1998; Hutschemaekers, 2001). Integrale zorg en ketenbenadering De veelzijdigheid en complexiteit van verslavingsproblematiek, zowel als het gaat om oorzaken, verschijningsvormen en behandelmogelijkheden als om gevolgen, vereist niet alleen een gedifferentieerd aanbod, maar ook een integrale aanpak waarbij rekening wordt gehouden met de gehele leefsituatie van de cliënt (wonen, werk en gezondheid en welzijn). Het is hierbij van belang dat actoren en voorzieningen uit verschillende disciplines en sectoren betrokken zijn bij de zorg aan verslaafden en dat deze samenwerking wordt vertaald in een geïntegreerd en breed aanbod van voorzieningen. Dit vergt niet alleen verticale integratie, oftewel afstemming binnen de verslavingszorg zelf (bijvoorbeeld tussen ambulante en klinische zorg). Ook horizontale integratie is noodzakelijk, namelijk de afstemming tussen verslavingszorg en andere (maatschappelijke) voorzieningen en sectoren (RVZ/RMO, 1999a). Een belangrijke stimulerende factor in het realiseren van een geïntegreerd aanbod zijn de vele fusies binnen de verslavingszorg (bijvoorbeeld tussen zelfstandig functionerende verslavingszorgklinieken en Consultatiebureau s voor Alcohol en Drugs/CAD s, de maatschappelijke drugshulpverlening en de algemene psychiatrie). Hierdoor is het (traditionele) onderscheid tussen intra-, semi- en extramurale (zorg)aanbieders steeds verder vervaagd (zie paragraaf 3). De verwachting is dat de verslavingszorg zich de komende jaren verder zal concentreren in een beperkt aantal grote regionale instellingen (met meerdere vestigingen in het verzorgingsgebied), van waaruit praktisch alle zorg, van ambulant tot intramuraal, geboden kan worden (RVZ/RMO, 1999b). Achterliggende gedachte is dat hiermee een samenhangende en op elkaar afgestemde keten van diensten en voorzieningen ontstaat, waarbinnen een gedifferentieerd en in intensiteit en toezicht variërend aanbod wordt geboden. Onderscheid naar specifieke doelgroepen De samenwerking en de integratie van verschillende zorgfuncties (ketenvorming) concentreert zich steeds meer rond specifieke doelgroepen waarvoor speciale zorgprogramma s en/of voorzieningen worden gerealiseerd. Het gaat hierbij om uiteenlopende doelgroepen, waaronder cliënten die in een vroegtijdig stadium aankloppen voor hulp, cliënten met een dubbele diagnose, ouderen, allochtonen, vrouwen, verslaafden met justitiële problematiek en chronische (overlast veroorzakende) verslaafden met zeer complexe (psychiatrische) problematiek. 5

6 In het kader van het overlastbeleid en de opkomst van de sociale verslavingszorg wordt in toenemende mate aandacht besteed aan deze laatste groep. Het gaat om een harde kern van verslaafden, die een marginaal bestaan leidt en blijvend afhankelijk is van zorg, maatschappelijke opvang en openbare gezondheidszorg (VWS, 2001). Met de opkomst van de sociale verslavingszorg is er nu, naast het tot voor kort gangbare cure gerichte zorgaanbod van de verslavingszorg (met klassieke behandeldoelen gericht op detoxificatie, abstinentie, preventie van terugval, e.d.), steeds meer aandacht voor care gericht aanbod. De verslavingszorg richt zich dus niet langer alleen op het gebruik van middelen, maar ook op de gevolgen van dit gebruik voor het individu en de maatschappij ( harm reduction ): het beperken van de schade van de lichamelijke en geestelijke gezondheid, bevordering en instandhouding van het maatschappelijk functioneren en beperking van de schade voor de naaste omgeving of de maatschappij (Trimbos, 1997). Behandeling (cure), in de klassieke betekenis, is dus een steeds minder prominente doelstelling geworden. Hiermee is het domein van de verslavingszorg weliswaar verbreed, maar hiermee zijn tegelijkertijd ook de ambities van de verslavingszorg aanmerkelijk bijgesteld. Caretrajecten zijn bedoeld voor cliënten voor wie abstinentie en/of herstel nog geen of geen haalbare optie meer is. Dergelijke trajecten kennen doorgaans een minder duidelijke volgorde dan de curetrajecten. De zorg is zo lang als nodig, meer intermitterend van aard, inspelend op de actuele situatie en afhankelijk van de behoefte en motivatie van de verslaafde meer of minder intensief (Parnassia, 2002). Het gaat om vormen van laagdrempelige en outreachende (bemoei)zorg die primair gericht zijn op het beperken van de gezondheidsschade en het verbeteren van de kwaliteit van leven en maatschappelijk herstel, zo nodig met weinig verandering in het verslavingsgedrag (GGZN, 1999; Trimbos, 2002). Effectiviteits- en kwaliteitsverbetering De laatste jaren is de aandacht in toenemende mate gericht op (het verbeteren van) de doeltreffendheid en doelmatigheid van de verslavingszorg. Een belangrijke impuls hiertoe wordt gevormd door het meerjarig programma Resultaten Scoren van GGZ Nederland dat in 1999 van start is gegaan. Binnen dit programma worden projecten ontwikkeld die zijn gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de verslavingszorg. De speerpunten zijn 1) kwaliteit en innovatie van zorg (waarbij wordt ingezet op de ontwikkeling van meer evidence based, resultaatgerichte interventievormen), 2) kwaliteit en innovatie van preventie (gericht op het ontwikkelen van preventiebeleid en het doorvoeren van innovaties) en 3) sociaal verslavingsbeleid (gericht op het ontwikkelen van beleid en zorg specifiek voor chronisch verslaafden met meervoudige, complexe problematiek). Inmiddels zijn rond deze speerpunten drie ontwikkelingscentra operationeel, waar instellingen voor verslavingszorg en wetenschappelijke onderzoeksinstituten nauw samenwerken en protocollen ontwikkelen en testen; die vervolgens worden opgenomen in een systematiek voor benchmarking (GGZN, 1998; 1999). 6

7 2.1 Het zorgmodel Uit de hierboven beschreven algemene ontwikkelingen en uitgangspunten komt naar voren dat binnen de verslavingszorg wordt gestreefd naar een brede en geïntegreerde aanpak van verslavings-problematiek. Immers, de veelzijdigheid en grillige dynamiek maakt dat verslaving niet met één formule valt te bezweren. Een breed gedragen en sterk in opkomst zijnde visie op de benadering van verslaving, die recht doet aan de veelzijdigheid en grillige dynamiek van de problematiek, is de biopsychosociale benadering. Binnen deze benadering wordt verslaving opgevat als een stoornis die vergelijkbaar is met een chronische (psychiatrische) ziekte. De grondslag voor die stoornis is een samenspel van biologische factoren, psychologische factoren en sociaal-culturele factoren, waarvan het relatieve aandeel per individu kan verschillen (RVZ/RMO, 1999a; Bouman Verslavingszorg, 2001). Ook de gevolgen van een verslaving strekken zich uit over uiteenlopende (elkaar beïnvloedende) levensterreinen (de lichamelijke en geestelijke gezondheid en het sociaal en maatschappelijk functioneren). Met de introductie van deze benadering wordt de dichotomie verlaten, als zou het verslavingsprobleem hetzij een voornamelijk sociale en gedragsmatige aanpak behoeven, hetzij een medisch-psychiatrisch georiënteerde behandeling. Voor de zorg en voor de inrichting van het gehele behandelproces (van screening/intake, diagnostiek, indicatiestelling, zorgtoewijzing tot en met de behandeling en/of begeleiding) betekent dit dat op uitgebalanceerde wijze op alle drie de hoofdaspecten aangrijpingspunten worden gezocht (Novadic, 2002). Overigens geldt wel dat er in binnen de behandeling van verslaafden in toenemende mate aandacht wordt besteed aan medicamenteuze en medische aspecten. 3. Het zorgaanbod In deze paragraaf wordt globaal het aanbod van de (categoriale) verslavingszorg 1 omschreven: de organisatie, de verschillende voorzieningen en functies die zijn te onderscheiden, de omvang van deze voorzieningen en de verwachte (capaciteits)ontwikkelingen binnen het klinische en ambulante zorgaanbod. Vooraf wordt aangetekend dat een goede kwantitatieve analyse van het verslavingszorgaanbod op dit moment wordt bemoeilijkt door het ontbreken van actuele en representatieve gegevens over - met name - de intramurale verslavingszorg (feitelijk zorggebruik, zorgbehoefte, zorgindicatie. e.d.). 3.1 Algemene situatieschets In de afgelopen 10 jaar zijn de instellingen voor verslavingszorg onderling in een hoog tempo geïntegreerd. Eerst zijn CAD s onderling of met instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening samengegaan en sinds midden jaren tachtig zijn ook ambulante en klinische functies gecombineerd in geïntegreerde verslavingszorginstellingen (Trimbos, 1997; RVZ/RMO, 1999b). Momenteel zijn er in Nederland circa 33 instellingen die zich bezighouden met (één of meer vormen van) categoriale verslavingszorg. 1 De zorg die vanuit algemene kaders, maatschappelijke instellingen en/of andere sectoren wordt aangeboden, zoals de huisarts, de thuiszorg, de GGD, de ziekenhuis- of verpleeghuissector, de RIAGG, de RIBW, de algemene psychiatrie e.d., wordt -ondanks hun betrokkenheid bij verslavingsproblematiek- buiten beschouwing gelaten. Hetzelfde geldt voor de niet-awbz gefinanierde justitiële voorzieningen (de Strafrechterlijke Opvang van Verslaafden/SOV, de verslavingsbegeleidingsafdelingen/vba in penitentiaire inrichtingen en de forensische verslavingszorg). 7

8 De klinische verslavingszorg wordt aangeboden vanuit 18 instellingen, waarvan 6 als categoriale afdeling van een APZ, 2 zelfstandig functionerende verslavingszorgklinieken en 10 geïntegreerde verslavingszorginstellingen. De ambulante verslavingszorg en verslavingsreclassering wordt aangeboden vanuit 16 instellingen. Dat gebeurt in de eerder genoemde 10 geïntegreerde verslavingszorginstellingen, in 4 instellingen voor ambulante verslavingszorg (CAD s die zijn gefuseerd met instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening) en in 2 zelfstandig functionerende CAD s. Tenslotte zijn er nog circa 9 zelfstandige instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening (zie tabel 1). Tabel 1: Aanbieders van categoriale verslavingszorg (1999) Klinische zorg Ambulante zorg & reclassering Maatschappelijke drugshulpverlening Integrale verslavingszorg instellingen Zelfstandige verslavingszorginstelling 2 Toegelaten APZ-afdeling 6 Instellingen voor ambulante 4 4 verslavingszorg Zelfstandige CAD 2 Instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening 9 Totaal Bron: RVZ/RMO, 1999a 3.2 De klinische verslavingszorg De klinische verslavingszorg wordt aangeboden vanuit 18 instellingen voor verslavingszorg. De totale goedgekeurde capaciteit voor klinische zorg bedroeg in 1998 nog plaatsen en in 2002 is dit aantal gestegen tot circa plaatsen (jaarlijkse stijging van 6,5 %). Deze toename komt deels door reguliere uitbreidingen en deels door de AWBZ-erkenning van instellingen die voorheen op een andere wijze gefinancierd werden. De meer recente uitbreidingen hangen voornamelijk samen met het realiseren van voorzieningen voor forensische verslavingszorg (circa 60 plaatsen), de oprichting van afdelingen voor langdurig verslaafden met ernstige psychiatrische problematiek (circa 64 plaatsen) -ook wel aangeduid als dubbel gediagnosticeerden (DD) 2 - en het realiseren van Intramurale Motivatiecentra/ IMC (130 plaatsen). IMC s richten zich specifiek op de overlastveroorzakende langdurige verslaafden met veelal justitiële problematiek die door de reguliere verslavingszorg onvoldoende worden bereikt. De opvang binnen deze laagdrempelige voorzieningen is gericht op het stabiliseren van de problematiek, om vandaar uit cliënten te motiveren tot behandeling. Deze voorziening wordt ook gebruikt in het kader van drangbeleid. Binnen de klinische verslavingszorg wordt doorgaans onderscheid gemaakt in afdelingen voor kort- en langdurende behandeling. Op afdelingen voor kortdurende behandeling vinden de eerste (crisis)opvang en detoxificatie plaats (van circa 2-3 weken), vaak gevolgd door een behandeling van 3 maanden. 2 Recentelijk heeft het Bouwcollege een (behoefte)onderzoek uitgevoerd naar voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen (Bouwcollege, Utrecht 8 juli 2002). 8

9 Op afdelingen voor langerdurende behandeling worden intensieve behandelvormen aangeboden (met een duur van 3 maanden tot een jaar) die doorgaans gericht zijn op verandering, herstel en rehabilitatie c.q. resocialisatie (Trimbos, 1997). Het klinische aanbod moet niet beschouwd worden als een op zichzelf staande behandelvorm. Integendeel, het wordt beschouwd als een (mogelijk) onderdeel binnen het totale behandel- en zorgtraject van een cliënt. Een behandelvorm die wordt voorafgegaan door, gecombineerd wordt met of wordt afgesloten met andere vormen van behandeling en begeleiding (ambulante en poliklinische zorg, deeltijdbehandeling, rehabilitatieprojecten, e.d.). Van de 18 instellingen voor verslavingszorg beschikken 14 instellingen, naast een klinisch aanbod, ook over deeltijdbehandeling. Mede onder invloed van het ingezette overheidsbeleid en het belang van continuïteit en samenhang in de zorg is ook het aantal plaatsen voor deeltijdbehandeling de laatste jaren sterk toegenomen. In 2002 gaat het om circa 246 goedgekeurde plaatsen. Aangenomen wordt dat het aantal daadwerkelijk gerealiseerde deeltijdplaatsen nog hoger ligt, aangezien niet alle uitbreidingen formeel in de toelating van instellingen zijn vastgelegd. Deze uitbreidingen voltrekken zich buiten het zicht van het Bouwcollege en worden gerealiseerd via uitbreiding zonder bouw of door omvorming van klinische capaciteit en worden voor een deel via andere bronnen (o.a. Zorg op Maat, subsidies, e.d.) gefinancierd. Contacten met instellingen bevestigen dit beeld. In wezen vormen de productieafspraken een betere indicatie voor de toename van de deeltijdbehandeling binnen de verslavingszorg. Uit de productie-afspraken (jaarverslag CTG; 1998, 2001) valt af te leiden dat het aantal deeltijdbehandelingen met 20 % is toegenomen van behandelingen (in 1998) tot in Het voordeel van deeltijdbehandeling is dat de contacten met het dagelijks leven niet hoeven te worden verbroken. Het aanbod bestaat onder andere uit groepstherapie, individuele therapie, creatieve therapie, het opdoen van werkervaring, het aanleren van allerhande vaardigheden, etc. Instellingen voor verslavingszorg beschikken doorgaans ook over een polikliniek, die zowel gericht is op intake en diagnostiek, als op nazorg aan cliënten en ambulante behandeling. De polikliniek vertoont qua taken veel overeenkomsten met de (voormalige) CAD s (RVZ/RMO, 1999b). Bij geïntegreerde voorzieningen zijn de ambulante en poliklinische taken doorgaans niet of nauwelijks meer te onderscheiden van de (voormalige) niet-awbz gefinancierde CAD-taken en vormen zij één geheel. Desondanks worden in het navolgende de ambulante taken van de (voormalige) CAD s afzonderlijk beschreven. 3.3 De ambulante verslavingszorg De ambulante verslavingszorg wordt van oudsher aangeboden door de (voormalige) CAD s en (voormalige) instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening (in totaal circa 25 instellingen). Deze instellingen hebben bijgedragen aan het ontstaan van een zeer gevarieerd en laagdrempelig hulpverleningsaanbod met activiteiten als: methadonverstrekking, maatschappelijke-herstelprojecten, straathoekwerk, inloopcentra, begeleid wonen en woon- en werkprojecten, dag- en crisisopvang, preventie, voorlichting en activiteiten gericht op risicoreductie (o.a. spuitomruil en condoomverstrekking) (Trimbos, 1997). De ambulante verslavingszorg richt zich op alcohol- en drugsgebruikers (inclusief medicijnen) en steeds vaker ook op gokverslaafden. Ze vervullen ook een reclasseringsfunctie die wordt gefinancierd door 9

10 Justitie. Tot het takenpakket van de ambulante verslavingszorg behoren hulpverlening, preventie en consultatie. Medewerkers verzorgen daarnaast ook de eerste opvang van verslaafden op politiebureau s met het doel een hulpverlenerscontact tot stand te brengen. Ook begeleiden zij verslaafden tijdens en eventueel na een verblijf in penitentiaire inrichtingen. Ruim driekwart van de cliënten zoekt er vrijwillig hulp, de overigen komen na verwijzing door Justitie. In 2000 registreerde de ambulante verslavingszorg via het LADIS 3 in totaal inschrijvingen, waarvan circa 54 % voor drugsverslaving, circa 38 % voor alcoholverslaving, circa 6 % voor gokverslaving en 2 % voor overige verslavingsproblematiek. Het aantal inschrijvingen binnen de ambulante verslavingszorg is de afgelopen jaren licht gestegen. 3.4 Verwachtingen omtrent de toekomst van het zorgaanbod In deze subparagraaf wordt ingegaan op de verwachtingen omtrent de ontwikkelingen binnen de klinische en ambulante zorg, zoals opgetekend uit gesprekken met diverse betrokkenen uit het veld. Het klinische zorgaanbod Zoals eerder is aangegeven omvat het klinisch zorgaanbod zowel kortdurende als langerdurende interventies. Kortdurende klinische interventies zijn gericht op crisisopvang, time-out, detoxificatie en diagnosestelling; als onderdeel van de cure-gerichte behandeltrajecten èn als onderdeel van de caregerichte behandeltrajecten. Langerdurende klinische interventies zijn doorgaans gericht op verandering, herstel en rehabilitatie c.q. resocialisatie en zijn vooral onderdeel van de cure-gerichte behandeltrajecten. In algemene zin geldt dat klinische interventies aanmerkelijk zijn verkort en steeds gerichter van aard zijn (geprotocolleerde en evidence based behandelvormen). Langerdurende klinische interventies (van langer dan 3 maanden) zijn eerder uitzondering dan regel; aangezien het aantal cliënten dat hiervoor in aanmerking komt relatief gering is. Uit de gevoerde gesprekken is naar voren gekomen dat de cure-gerichte (kortdurende) klinische interventies met name noodzakelijk zijn voor de time-out en detoxfunctie en om te kunnen voorzien in de (blijvende) behoefte aan interventies waarin behandel- en verblijfsfuncties zijn geïntegreerd. Een klinische interventie biedt cliënten namelijk de mogelijkheid om afstand te kunnen nemen van hun dagelijks leven en leefstijl die de verslavingsproblematiek in stand houden, om zo het verslavings-patroon te kunnen doorbreken. Care-gerichte (kortdurende) klinische interventies zijn met name noodzakelijk voor (de toenemende behoefte aan) crisisinterventie, detoxificatie, diagnostiek, het stabiliseren van de problematiek, (her)instelling op medicatie, e.d. In wezen is er dan sprake van een korte klinische episode in een overigens langdurig zorgtraject, primair gericht op het realiseren van een klinische steunmoment, als achtervangfunctie en om bij te komen. In de gesprekken met sleutelfiguren in de sector is verder naar voren gekomen dat uitbreidingen van het klinische aanbod met name zijn te verwachten voor de kortdurende klinische interventies, mede omdat binnen de sector hoe langer hoe meer wordt gestreefd naar een verschuiving van langdurende naar korte 3 LADIS is het landelijk Alcohol en Drugsinformatie Systeem. LADIS bevat gestandaardiseerde gegevens over cliënten binnen de ambulante verslavingszorg (zowel gegevens over het middelen-gebruik als demografische gegevens, het hulpverleningstraject e.d.). De kerngegevens kunnen worden geraadpleegd via internet 10

11 behandelvormen. Een kortdurende behandeling heeft niet alleen voordelen voor de individuele cliënt, maar ook voor de sector zelf omdat er meer tijd vrijkomt voor andere cliëntgroepen. Dankzij kortdurende behandelvormen kunnen dus meer cliënten worden geholpen. Aan de andere kant wordt er een grotere toestroom van verslaafden verwacht, omdat een kortdurende behandeling de drempel voor veel verslaafden zal verlagen (GGZN, 2000). De (capaciteitsuitbreiding van de) kortdurende klinische interventies ( care en cure ) zullen zich in de toekomst vooral concentreren rond behandelvormen ten behoeve van: - detox; De behoefte aan (extra) detox-capaciteit hangt onder meer samen met de verzwaring van de verslavingsproblematiek (polygebruik, comorbiditeit, e.d.) en de opkomst c.q. verdere ontwikkeling van nieuwe inzichten omtrent effectieve methoden voor detoxificatie (medicamenteuze en medische mogelijkheden). In het verlengde hiervan is er een toenemende behoefte aan het realiseren van verschillende detoxbehandelvarianten voor uiteenlopende cliëntgroepen. - crisisopvang/time-out; Met name aan de care-kant geldt dat een eerste effectieve ingreep vaak om een opname vraagt, omdat de verleiding tot ontregelend gebruik te groot is en ambulante zorgvormen daar op korte termijn geen verandering in kunnen aanbrengen. Door de aandacht voor overlastbeleid en de opkomst van de sociale verslavingszorg heeft de verslavingszorg bovendien een steeds prominentere rol gekregen als het gaat om crisisopvang c.q. kortdurende klinische opvang, ten behoeve van de eerder genoemde functies zoals achtervang (klinische steunmoment binnen het outreachende bemoeizorgaanbod), stabilisatie van de problematiek, harm reduction, e.d. Achterliggende gedachte is dat de ambulante zorg professioneel gestut moet worden met klinische capaciteit. - specifieke doelgroepen; Mede onder invloed van de verzwaring van de problematiek (polygebruik, comorbiditeit, e.d.), de aandacht voor overlastbeleid en de opkomst van dwang en drang behandeling is de verslavingszorg zich steeds meer gaan concentreren rond specifieke doelgroepen zoals chronische (overlast veroor-zakende) verslaafden met complexe (psychiatrische) problematiek. De verwachting is dat uitbreiding van (kortdurende) klinische capaciteit vooral binnen de speciaal voor deze doelgroepen opgerichte voorzieningen (IMC s, DD-afdelingen en forensische verslavingszorg) zal plaatsvinden. Langerdurende klinische interventies zijn doorgaans gericht op abstinentie, verandering, herstel c.q. cure. De hiervoor beschikbare capaciteit is relatief gering. Dit geldt zeker als een vergelijking wordt gemaakt met de GGZ, waar men -in tegenstelling tot de verslavingszorg- bovendien ook nog te maken heeft met overcapaciteit en een oud chronisch bestand waarvoor klinische verblijfsvoorzieningen zijn/worden gerealiseerd. De betrokkenen uit het veld geven aan dat de omvang van dit type zorg (langdurige klinische interventies) naar verwachting verder zal afnemen. Aan de andere kant wordt ook aangegeven dat de aanwezigheid van dergelijk aanbod (weliswaar in beperkte omvang) - als onderdeel van een gedifferentieerd aanbod - belangrijk blijft. Een deel van deze capaciteit zal dus zeker in stand gehouden worden ten behoeve van vervolgbehandeling en rehabilitatie. De verwachting is tevens dat de langdurige klinische interventies zich steeds meer zullen richten op rehabilitatie en resocialisatie, door middel van individueel georiënteerde (langdurige) hersteltrajecten op het terrein van wonen, werken en welzijn. Bijvoorbeeld door een overgangstraject in te bouwen als voorfase naar (begeleid) zelfstandig wonen, dagbestedingsvoorzieningen, arbeidstoeleiding, casemanagement, bemoeizorg, e.d. (zie verder). 11

12 Een deel van de huidige capaciteit voor langdurige klinische zorg zal wellicht omgevormd worden voor dit soort doeleinden. Een ander deel kan wellicht worden omgevormd naar kortdurende klinische zorg. Gelet op de gesignaleerde behoefte aan de eerder genoemde vormen van kortdurende klinische zorg is overigens de verwachting dat per saldo de klinische zorg eerder in omvang zal toenemen dan zal afnemen. Het ambulante zorgaanbod Volgens de sleutelfiguren uit het veld zal de (reeds ingezette) groei van het ambulante zorgaanbod zich verder voortzetten, zonder dat dit overigens gepaard zal gaan met een reductie van de klinische capaciteit. De huidige klinische capaciteit zal (minimaal) gehandhaafd moeten blijven is de overheersende gedachte in het veld. De verwachte groei van ambulante zorgvormen geldt zowel voor cure-, als voor care- trajecten. De toename van ambulante aanbod aan de cure- kant (deeltijdbehandeling, poliklinische zorg) is vooral te wijten aan de invoering van het principe van stepped care, de protocollering van de indicatiestelling en behandeling en de tendens tot verkorting van de (klinische) behandelduur, waarbij aanvullende (ondersteunende) ambulante zorgvormen noodzakelijk worden geacht. Aan de care- kant hangt de uitbreiding van de ambulante zorg vooral samen met de toenemende aandacht voor overlastproblematiek en de opkomst van de sociale verslavingszorg. Het gaat hierbij vooral om outreachende, laagdrempelige vormen van (bemoei)zorg, casemanagement, e.d. die qua intensiteit zeer wisselend zijn. De (wenselijke) verhouding tussen het klinische en het ambulante aanbod Eén van de weinige aanknopingspunten om zicht te krijgen op de verhouding tussen het klinische en het ambulante zorgaanbod is door te kijken naar de wijze waarop het verslavingszorgaanbod wordt gefinancierd. De verslavingszorg wordt naast AWBZ-middelen (circa 60 %) ook bekostigd via de gemeentelijke doeluitkering verslavingsbeleid in het kader van de Welzijnswet voor ambulante verslavingszorg (circa 30 %) en via reclasseringsgelden van Justitie (circa 10 %) (RVZ/RMO, 1999a). Van de AWBZ-gefinancierde verslavingszorg werd in 1999 circa 47 % van de middelen ingezet ten behoeve van klinische zorg en 53 % ten behoeve van ambulante zorg (waarvan 4 % voor deeltijdbehandeling). Ter illustratie, binnen de GGZ (volwassenenzorg) lag de verhouding tussen klinische en ambulante zorg (in 1999) op respectievelijk 62 en 48 % (GGZN, 2001). Dit betekent al met al dat het grootste deel (en ook een groter deel dan in de GGZ) van het verslavingsaanbod via ambulante zorgvormen wordt aangeboden. Over de wenselijke geachte verhouding tussen klinische en ambulante zorg en de mogelijkheden c.q. grenzen voor omvorming van klinische capaciteit, zijn vooralsnog weinig concrete uitspraken te doen. Evenals binnen de GGZ zullen de ingezette veranderingen en ontwikkelingen zich eerst verder moeten uitkristalliseren om een juiste balans te kunnen vinden tussen het klinische en ambulante aanbod. 12

13 4. Ambulantisering en vermaatschappelijking Binnen de GGZ wordt in toenemende mate de nadruk gelegd op extramuralisering van de zorg en een grotere maatschappelijke participatie van cliënten. Belangrijke aspecten hierbij zijn het deconcentreren van de zorg (aangeboden vanuit evenwichtig over het verzorgingsgebied gespreide kleinschalige voorzieningen, dichtbij de doelgroep), het verder ontwikkelen van ambulante zorgvormen (eventueel door omvorming van klinische zorg), het bekorten en voorkomen van klinische opnamen, het bevorderen van zelfstandig wonen, zorg op maat (individueel gerichte zorg) en het versterken van de positie van de cliënt. Deze ontwikkelingen worden meestal samengevat onder de noemer vermaatschappelijking van de GGZ (Kwekkeboom, 2001). In algemene zin zijn de bovengenoemde uitgangspunten omtrent vermaatschappelijking ook van toepassing op de verslavingszorg, hoewel er volgens de betrokkenen uit het veld ook duidelijke verschillen zijn met de GGZ. Een eerste belangrijk verschil is dat in de verslavingszorg de aanleiding en achtergrond voor vermaatschappelijking anders liggen dan bij de GGZ. In wezen staat de verslavingszorg van oudsher al in de maatschappij en is de verslavingszorg in dat opzicht al meer vermaatschappelijkt dan de GGZ. De niet-awbz gefinancierde (voormalige) CAD s en (voormalige) instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening hebben immers bijgedragen aan het ontstaan van een zeer gevarieerd, laagdrempelig en ambulant hulpverleningsaanbod; met uiteenlopende samenwerkingsrelaties met politie/justitie, welzijnsinstellingen, GGD-en, huisartsen, buurt- en opbouwwerk, etc. In een later stadium is daar de klinische zorg (AWBZ) aan toegevoegd. In de GGZ heeft de vermaatschappelijking een andere geschiedenis, die bovendien sterk beleidsmatig werd gestimuleerd. Ontwikkelingen in de zorgvraag en behoeften van cliënten en veranderde inzichten omtrent de invulling van de zorg hebben vervolgens verder invulling gegeven aan het proces van vermaatschappelijking. Een ander verschil is dat binnen de GGZ het proces van vermaatschappelijking vooral gestalte heeft gekregen via de afbouw van oud chronisch bestand en afbouw in verband met overcapaciteit. De verslavingszorg heeft geen chronisch (klinisch) bestand. Voor zover verslavingszorginstellingen beschikken over langdurige klinische zorg, is (in vergelijking met de langdurige klinische GGZ-zorg) de verblijfsduur relatief korter (maximaal een jaar) en is de benodigde capaciteit relatief geringer. Mede hierdoor is afbouw van plaatsen, eventueel middels substitutie van klinische capaciteit, binnen de verslavingszorg beduidend minder aan de orde. Net als in de GGZ is de vermaatschappelijking van de verslavingszorg verder gestimuleerd door de vele fusies tussen klinisch- en ambulantgeoriënteerde instellingen en allerlei sectoroverstijgende samenwerkingsverbanden gericht op specifieke doelgroepen. De ambulante verslavingszorg verloopt primair via niet AWBZ-lijnen. Vermaatschappelijking zit vooral in dat deel van het zorgaanbod. Mede door de gescheiden financiering binnen de verslavingszorg ontstaat er een vertekend beeld over de verhouding tussen het (AWBZ-gefinancierde) klinische en (overwegend niet-awbz gefinancierde) ambulante aanbod. Het niet-awbz (ambulante) deel van de verslavingszorg voltrekt zich geheel buiten het zicht van het Bouwcollege, waardoor (onterecht) de indruk ontstaat dat er in vergelijking met de GGZ sprake is van een grotere prevalentie van klinische zorg. Als echter het gehele aanbod voor verslavingszorg in ogenschouw wordt genomen, blijkt dat het merendeel van het aanbod middels ambulante zorgvormen wordt aangeboden; met name door de inbreng van de (voormalige) CAD s en instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening. Het voert dus te ver om te 13

14 veronderstellen dat er binnen de verslavingszorg (ten opzichte van de GGZ) sprake is van een omgekeerde tendens richting meer klinisch georiënteerde zorg of dat er sprake zou zijn van een achterlopende ontwikkeling als het gaat om ambulantisering en vermaatschappelijking van de zorg. 14

15 5. Conclusies Gelet op de beperkt beschikbare cijfermatige gegevens over het (feitelijke) zorggebruik en de behoefte, is de c.q. de beantwoording van de vraagstelling vooral beschrijvend en inventariserend van aard. De hieronder beschreven conclusies richten zich eerst op de hoofdvraag en volgen daarna zoveel mogelijk de geformuleerde subvragen, voor zover daarop in dit stadium een antwoord op is te formuleren. Wat betreft de hoofdvraag, oftewel de toekomst van de klinische verslavingszorg, kan het volgende worden opgemerkt: uitbreidingen van het klinische aanbod zijn met name te verwachten bij de kortdurende klinische interventies ( care en cure ) ten behoeve van detox (in verschillende varianten en voor verschillende doelgroepen), crisisinterventie en time-out en specifieke doelgroepen (met name de chronische (overlastveroorzakende) verslaafden met complexe (psychiatrische) problematiek: IMC s, DDafdelingen en de forensische verslavingszorg); verwacht wordt dat de capaciteit ten behoeve van langerdurende klinische interventies verder zal afnemen. De aanwezigheid van dergelijk aanbod blijft (weliswaar in beperkte omvang) als onderdeel van gedifferentieerde zorg- belangrijk; langdurende klinische interventies zullen zich steeds meer richten op rehabilitatie en resocialisatie, door middel van individueel georiënteerde (langdurige) hersteltrajecten op het terrein van wonen, werken en welzijn als voorfase naar (begeleid) zelfstandig wonen; een deel van de huidige capaciteit voor langdurige klinische zorg zal wellicht omgevormd worden ten behoeve van dit soort doeleinden. Een ander deel kan wellicht worden omgevormd naar kortdurende klinische zorg. Gelet op de gesignaleerde behoefte aan de eerder genoemde vormen van kortdurende klinische zorg is echter de verwachting dat per saldo de klinische zorg eerder zal toenemen dan zal afnemen. Ten aanzien van de subvragen zijn vooralsnog de volgende antwoorden te formuleren. Wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen c.q. uitgangspunten binnen de verslavingszorg)? (subvraag 1) De belangrijkste algemene zorginhoudelijk uitgangspunten zijn: 1. een cliëntgerichte c.q. vraaggerichte benadering ( matched care ); 2. een gedifferentieerd aanbod ( stepped care ); 3. integrale zorg en ketenbenadering; 4. onderscheid naar specifieke doelgroepen ( cure en care ); 5. effectiviteits- en kwaliteitsverbetering ( evidence based en protocollering van het zorgproces); Welk zorgmodel zal in de toekomst bepalend zijn voor de inrichting van de verslavingszorg? (subvraag 2) Binnen de verslavingszorg wordt gestreefd naar een brede en geïntegreerde aanpak van verslavingsproblematiek. Een breed gedragen en sterk in opkomst zijnde visie op de benadering van verslaving, die recht doet aan de veelzijdigheid en grillige dynamiek van de problematiek, is de biopsychosociale benadering. Binnen deze benadering wordt verslaving opgevat als een stoornis die vergelijkbaar is met een chronisch (psychiatrische) ziekte. De grondslag voor die stoornis is een samenspel van biologische, 15

16 psychologische en sociaal-culturele factoren, waarvan het relatieve aandeel per individu kan verschillen. Voor de zorg en inrichting van het gehele behandelproces betekent dit dat op uitgebalanceerde wijze op alle drie de hoofdaspecten aangrijpingspunten worden gezocht. Voor welke groep(en) cliënten is/blijft klinische zorg de aangewezen c.q. noodzakelijke vorm van behandeling en voor welke cliënten zijn ambulante zorgvormen geschikter? (subvraag 3) klinische interventies worden beschouwd als een (mogelijk) onderdeel binnen het geheel aan zorgvormen -als (kortdurende) episode in een (vaak langdurig) zorgtraject; in algemene zin wordt gestreefd naar een verschuiving van langer durende naar kortdurende behandeling. Voor de klinische interventies betekent dit dat de opnameduur aanmerkelijk is verkort en de interventies steeds gerichter van aard zijn (geprotocolleerde en evidence based behandelvormen). Langdurende klinische interventies (van langer dan 3 maanden) zijn geschikt voor een relatief kleine groep cliënten en zijn hierdoor eerder uitzondering dan regel; als gevolg van de verzwaring van de problematiek (polygebruik, comorbiditeit, e.d.), de aandacht voor overlastbeleid en de opkomst van de sociale verslavingszorg is er naast het cure gerichte zorgaanbod (met klassieke behandeldoelen gericht op detoxificatie, abstinentie, preventie van terugval, e.d.), steeds meer aandacht voor care gericht aanbod; cure-gerichte (kortdurende) klinische interventies zijn met name noodzakelijk voor de time-out en de detoxfunctie en om te kunnen voorzien in de (blijvende) behoefte aan interventies waarin behandelen verblijfsfuncties zijn geïntegreerd; care-gerichte (kortdurende) klinische interventies zijn met name noodzakelijk voor (de toenemende behoefte aan) crisisinterventie, detoxificatie, diagnostiek, het stabiliseren van de problematiek, (her)instelling op medicatie, e.d. In wezen is er dan sprake van een korte klinische episode in een langdurig zorgtraject, primair gericht op het realiseren van een klinische steunmoment, als achtervangfunctie en om bij te komen ; Wat is momenteel de verhouding tussen het klinische en het ambulante aanbod en wat is een wenselijke verhouding tussen klinische zorg/capaciteit en ambulante en transmurale zorgvormen? (subvragen 4-5) het merendeel van het verslavingszorgaanbod wordt via ambulante zorgvormen aangeboden. Dit is met name te wijten aan de inbreng van de (voormalige) CAD s en instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening; over de wenselijke geachte verhouding tussen klinische en ambulante zorg en de mogelijkheden c.q. grenzen voor omvorming van klinische capaciteit, zijn vooralsnog weinig concrete uitspraken te doen. Evenals binnen de GGZ zullen de ingezette veranderingen en ontwikkelingen zich eerst verder moeten uitkristalliseren om een juiste balans te kunnen vinden tussen het klinische en ambulante aanbod; 16

17 Hoe verloopt het proces van ambulantisering binnen de verslavingszorg, wat zijn de sturende elementen daarbinnen en gelden dezelfde uitgangspunten aangaande vermaatschappelijking als binnen de psychiatrie (zijn deze sectoren vergelijkbaar)? Behoort verdergaande ambulantisering en vermaatschappelijking van zorg tot de taak van de categoriale instellingen voor klinische verslavingszorg? (subvragen 6 8) de verslavingszorg en de GGZ zijn slechts ten dele vergelijkbaar als het gaat om ambulantisering en vermaatschappelijking; mede door de gescheiden financiering binnen de verslavingszorg ontstaat er een vertekend beeld over de verhouding tussen het (AWBZ-gefinancierde) klinische en (overwegend niet-awbz gefinancierde) ambulante aanbod. Het niet-awbz (ambulante) deel van de verslavingszorg voltrekt zich geheel buiten het zicht van het Bouwcollege, waardoor (onterecht) de indruk ontstaat dat er in vergelijking met de GGZ sprake is van een grotere prevalentie van klinische zorg. Als echter het gehele aanbod voor verslavingszorg in ogenschouw wordt genomen, blijkt dat het merendeel van het aanbod middels ambulante zorgvormen wordt aangeboden, met name door de inbreng van de (voormalige) CAD s en instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening. Het voert dus te ver om te veronderstellen dat er binnen de verslavingszorg sprake is van een omgekeerde tendens richting meer klinisch georiënteerde zorg of dat er sprake zou zijn van een achterlopende ontwikkeling als het gaat om ambulantisering en vermaatschappelijking van de zorg. 17

18 Geraadpleegde literatuur Bouman Verslavingszorg. B.J.M. van de Wetering & Czyzewski. Visiedocument. Het is tijd voor een paradigmaverschuiving in de verslavingszorg. Rotterdam, College Tarieven Gezondheidszorg (CTG). Jaarverslag. Utrecht, 1998, GGZ Nederland (GGZN). Brancherapport geestelijke gezondheidszorg Utrecht, 2001 GGZ Nederland (GGZN). Kort behandeling verslaafden succesvol. Presentatie van behandelprotocol kortdurende behandeling c.q. Leefstijltraining. Utrecht, GGZ Nederland (GGZN). Referentiekader: Resultaten scoren in de sociale verslavingszorg. Utrecht, GGZ Nederland (GGZN). Resultaten scoren. Kwaliteit en innovatie in de verslavingszorg. Utrecht, Hutschmaekers, G. Onder professionals, hulpverleners en cliënten in de geestelijke gezondheidszorg. Nijmegen, SUN, Kwekkeboom, M.H. Zo gewoon mogelijk. Een onderzoek naar draagvlak en draagkracht voor de vermaatschappelijking in de geestelijke gezondheidszorg. Sociaal Cultureel Planbureau, Den Haag, Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem (LADIS). Kerngegevens verslavingszorg IVV, Houten. Ministerie voor Volksgezondheid en Sport (VWS). Zorgnota Den Haag, Novadic, netwerk voor verslavingszorg. Met oog op de cliënt. Het ontwerp in beeld. St. Oedenrode, Parnassia psycho-medisch centrum. Productcatalogus Verslavingszorg Parnassia. Van Verslavingszorg naar Verslavingsaanpak. Den Haag, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) & Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO). Verslavingszorg herijkt. Advies over een besturingsmodel voor verslavingszorg en verslavingsbeleid. Zoetermeer/Den Haag, juli 1999a. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) & Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO). Dossier verslaving en verslavingszorg. Achtergrondstudie bij het advies Verslavingszorg herijkt. Zoetermeer/Den Haag, juli 1999b. Trimbos-instituut. Fact Sheet Zorg & Hulpverlening Verslaving. (2002). Trimbos-instituut. De Nederlandse verslavingszorg. Overzicht van de kennis over aanbod, vraag en effect. Utrecht,