Rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan zorgcentrum Flevoburen te Almere

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 4 juni 2013 aan zorgcentrum Flevoburen te Almere V60890

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 3 2 Conclusies Overzicht van de resultaten Beschouwing Beleid op informatiemanagement ontbreekt Klachtopvolging lijkt niet adequaat georganiseerd Van casusniveau naar systeemniveau Knelpunten Flevoburen staan niet op zich zelf Conclusie 6 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultatenrapportage Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Overige bevindingen 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 18 Pagina 1 van 19

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 4 juni 2013 een onaangekondigd bezoek gebracht aan zorgcentrum Flevoburen (hierna: Flevoburen) te Almere waar geriatrische revalidatiezorg wordt geboden. Flevoburen maakt onderdeel uit van zorggroep Almere. Zorggroep Almere levert zorg en diensten in zeven woonzorgcentra. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Op 15 februari 2013 heeft de inspectie een toezichtsbezoek gebracht aan verpleeghuis Polderburen. 1.2 Doelstelling 1.3 Methode Doel van het inspectiebezoek aan Flevoburen was om te beoordelen in hoeverre Flevoburen voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 2 van 19

4 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Handreiking ondersteuningsplannen; Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Visiedocument 2.0, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg; Veilige principes in de medicatieketen; Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie; ( Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Beschrijving locatie Sinds juni 2010 is Flevoburen operationeel. Flevoburen is gevestigd op de 2 e en 3 e verdieping in een vleugel van het Flevoziekenhuis. Veel van de in Flevoburen opgenomen cliënten zijn afkomstig uit het Flevoziekenhuis. Flevoburen heeft geen organisatorische verbinding met het Flevoziekenhuis. Flevoburen richt zich op 3 doelgroepen cliënten: cliënten met een (complexe) revalidatievraag op het gebied van orthopedie, cliënten met een (complexe) revalidatievraag op het gebied van neurologie en cliënten die vallen onder de doelgroep kwetsbare ouderen. Daarnaast wordt palliatieve terminale zorg geboden en crisiszorg aan somatische cliënten. Flevoburen heeft 50 bedden, op het moment van het inspectiebezoek waren er 46 bedden bezet. De turnover is door de aard van de zorg hoog. De meeste cliënten die verblijven in Flevoburen ontvangen zorg op basis van de DBC Geriatrische Revalidatiezorg of zorgzwaartepakket (ZZP) 9b. Tijdens het inspectiebezoek verbleven daarnaast één client met ZZP 5 en één client met ZZP 6 en twee cliënten met ZZP 10. Flevoburen heeft een eigen behandelteam bestaande uit onder meer een specialist ouderengeneeskunde (s.o.), fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog, geriatrisch maatschappelijk werker en geestelijk verzorger. Daarnaast wordt samengewerkt met de revalidatiearts van De Trappenberg. De revalidatieafdeling is verspreid over twee verdiepingen en heeft 3 afdelingen. Op de 2 e etage bevindt zich de afdeling orthopedie, dit beslaat de grootste groep cliënten. Op de 3 e verdieping bevindt zich de afdeling voor de neurologie cliënten en voor de kwetsbare ouderen met een comorbide achtergrond. Pagina 3 van 19

5 Tussen de badkamer en de kamer van de client is een speciale rail ten behoeve van de tillift. De gangen op de revalidatie afdeling zijn lang. In het midden van de gangen bevinden zich onder meer de kamers van de (para)medici, zusterpost en de spoelruimte. Sinds 2 jaar is Flevoburen operationeel. Na een turbulente opstartperiode wordt door de gesprekspartners aangegeven dat er nu meer rust op de afdelingen is. Zo is het ziekteverzuim in de afgelopen jaren gedaald van 18,3% naar rond 4,5% in het 1 e kwartaal van Flevoburen, Polderburen en het geriatrisch Expertisecentrum vallen onder de verantwoordelijkheid van de manager Specialistische Verpleeghuiszorg. Pagina 4 van 19

6 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen 2.2 Beschouwing Beleid op informatiemanagement ontbreekt Op meerdere plaatsen in het zorgproces heeft informatieoverdracht, het benutten en toepassen van beschikbare informatie en het beheersen van de gegenereerde informatie, een belangrijke plaats. De inspectie concludeert dat het binnen Flevoburen ontbreekt aan beleid op informatiemanagement. Dit heeft zijn weerslag op verschillende aspecten. Geen beschreven afspraken over de wijze waarop het behandeldossier van de cliënt moet worden bijgehouden, een niet goed functionerend ECD waardoor naast dit ECD ook nog een papieren cliëntdossier moet worden bijgehouden en waardoor EVS (elektronisch voorschrijven) nog niet kan worden geïmplementeerd. Daarnaast zijn er geen actuele medicatiedeellijsten, verloopt de informatieoverdracht van het ziekenhuis naar Flevoburen suboptimaal, en is het niet mogelijk periodiek uitdraaien en analyses van de MIC-gegevens te maken door het locatiemanagement. Het uitlezen van de duur waarbinnen beloproepen worden beantwoord is mogelijk, deze optie wordt niet benut. En zo zijn er nog een aantal voorbeelden te benoemen. Pagina 5 van 19

7 In een revalidatiesetting waar sprake is van een hoge turnover door de aard van de zorg en daarmee samenhangend de hoge snelheid waarin informatie wijzigt, is het niet op orde hebben van het informatiemanagement risicovol. Dit kan leiden tot onverantwoorde zorg. Goede informatie is immers een randvoorwaarde voor goede uitvoering van zorg in de praktijk Klachtopvolging lijkt niet adequaat georganiseerd Binnen Flevoburen is een klachtencommissie aanwezig. Aangaande klachten met betrekking tot het niet tijdig beantwoorden van de beloproepen, lijkt de voortgang in het treffen van maatregelen om deze klacht op te heffen te stagneren. In de prisma-analyse, door de inspectie van u ontvangen op 21 maart 2013, staat Het huidig beloproepsysteem blijkt voor de doelgroep van Flevoburen beperkingen te hebben aangezien een medewerkers niet op afstand met de cliënt kan communiceren Aanbeveling: aanpassen oproepsysteem. Tijdens het inspectiebezoek was het beloproepsysteem niet aangepast. Aan de inspectie kon geen informatie worden gegeven over de voortgang van het proces van aanpassing Van casusniveau naar systeemniveau Binnen Flevoburen vinden MIC-meldingen plaats. Het viel de inspectie op dat vooral op casusniveau wordt gezocht naar verbetermaatregelen. Hierdoor ontstaat een blinde vlek voor overige mogelijk achterliggende oorzaken. Door de MIC-commissie wordt slechts één keer per jaar over de meldingen gerapporteerd. Het tijdig ontdekken van structurele problemen en vinden van mogelijke oorzaken en verbanden op systeemniveau is daardoor niet mogelijk. Het leer- en verbetereffect wordt door deze werkwijze niet optimaal benut Knelpunten Flevoburen staan niet op zich zelf De gesignaleerde tekortkomingen bij Flevoburen vertonen op verschillende vlakken overeenkomsten met de bevindingen van de inspectie bij Polderburen. Het inspectiebezoek bij Polderburen heeft niet aantoonbaar geleid tot verbeteringen bij Flevoburen. Het is aan het management om, voor al haar locaties, een sterkere structuur neer te zetten om de gesignaleerde tekortkomingen die risicovol zijn en kunnen leiden tot gezondheidsschade voor de cliënten, weg te nemen. 2.3 Conclusie Flevoburen voldoet niet aan alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 19

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Flevoburen binnen de daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Het betreft de volgende normen met betrekking tot de medicatieveiligheid: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie (baxter of medicatieverdeeldoos) niet zelfstandig aan. Wijzigingen lopen altijd via de apotheek of arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. U bent hierover ook per brief met kenmerk /60890/MB/vvg op 12 juni 2013 geïnformeerd. Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Sturen op kwaliteit en veiligheid: 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. Cliëntdossier: 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. Pagina 7 van 19

9 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. Deskundigheid en inzet van personeel: 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. Medicatieveiligheid: 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 3.2 Resultatenrapportage De inspectie verwacht een rapportage met de resultaten waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 10 juli 2013 van u. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 6 januari 2014 van u. Uiterlijk 6 oktober 2013 verwacht de inspectie een voortgangsrapportage van u van de op dat moment bereikte resultaten. 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management voor 6 januari 2014 ook in andere locaties en in de andere teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de Raad van Bestuur. Daarnaast vindt een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaats aan Flevoburen en/of één van de andere locaties van Zorggroep Almere. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. De inspectie wijst u erop dat indien bij een hertoetsbezoek niet wordt voldaan aan de gestelde normen, de inspectie overweegt handhavinsgmaatregelen te treffen. Het instellen van verscherpt toezicht of een aanwijzing kan dan aan de orde zijn. Pagina 8 van 19

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan zorgcentrum Flevoburen te Almere op 4 juni Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat niet in alle caresectoren alle normen worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 1.1 Er is in de afgelopen drie jaar geen cliënttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. De locatiemanager geeft aan dat de cliënten, met uitzondering van de cliënten orthopedie, binnen 3 weken na ontslag worden gebeld door de maatschappelijk werkster. De maatschappelijk werkster informeert daarbij ook naar de tevredenheid over het verblijf in Flevoburen. 1.2 Meldingen worden verzameld en jaarlijks geanalyseerd door een hiervoor aangestelde commissie. Door de meldingen één keer per jaar te analyseren is het niet mogelijk om op afdelingsniveau adequaat verbeteringen door te voeren. Volgens de teamleider is het wenselijk maandelijks een uitdraai te kunnen maken op essentiële parameters zoals aantallen medicatiefouten. Dit is op dit moment niet mogelijk. Op casusniveau worden de MICmeldingen met de betrokken zorgmedewerker door de teamleiding besproken. Pagina 9 van 19

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan zorgcentrum Flevoburen te Almere op 4 juni 2013 Daarbij wordt niet gekeken of er mogelijk achterliggende oorzaken zijn die de (bijna) fout mogelijk maken. Een voorbeeld hiervan is de gewoonte die binnen Flevoburen aanwezig is, om te schrijven op de medicatiedeellijst. Ook lijken casussen onvoldoende op teamniveau te worden besproken. Binnen Flevoburen wordt onderscheid gemaakt tussen de MIC-meldingen en meldingen gericht op de veiligheid van de medewerkers. Een consequente terugkoppeling van dit laatste type meldingen lijkt niet plaats te vinden. 1.3 Een klachtenregeling voor Zorggroep Almere is aanwezig. De klachten van cliënten over Flevoburen hebben volgens de teammanager vooral betrekking op: de kwaliteit van het eten, het nemen van voldoende tijd voor de cliënt en bieden van aandacht bij het erkennen en verwerken. Om cliënten meer persoonlijke aandacht te kunnen geven worden nu extra vrijwilligers ingezet en wordt gewerkt met gastvrouwen (binnenkort allen gediplomeerd zorghulp niveau 1) 1.4 Een gezamenlijke cliëntenraad Polderburen/Flevoburen is aanwezig. Op dit moment vindt er geen vertegenwoordiging plaats vanuit Flevoburen in de cliëntenraad. 1.5 De gesprekspartners geven aan dat binnen Flevoburen in- en exclusiecriteria aanwezig zijn. De triage, met uitzondering voor de afdeling neurologie, wordt uitgevoerd door een transferverpleegkundige. 4.2 Cliëntdossier Op basis van de criteria voldoet u aan de norm. Desondanks is gebleken dat ondanks deze triage geregeld cliënten worden opgenomen die een slechtere indicatie blijken te hebben dan voorafgaand aan de opname is doorgegeven (veelal een ernstigere psychogeriatrische problematiek, waardoor minder revalideerbaar). Dit komt bij de triage door de transferverpleegkundige onvoldoende naar voren. 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/behandel- /ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/behandel-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. Pagina 10 van 19

12 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Algemeen Binnen Flevoburen wordt nu circa driekwart jaar gewerkt met een Elektronisch Cliënten Dossier (ECD). Naast dit ECD hebben cliënten een papieren zorgdossier. Essentiële gegevens zoals het behandelplan blijken niet in het ECD te kunnen worden opgenomen. Deze worden separaat in een ander programma op de computer gemaakt en uitgedraaid ten behoeve van het papieren cliëntendossier. Er is geen werkwijze beschreven hoe met de zorgleefplansystematiek binnen Flevoburen moet worden omgegaan. Door de gesprekspartners wordt aangegeven dat het ECD remmend werkt op de invoering van het elektronisch voorschrijfsysteem. Aangegeven wordt dat beide systemen niet op elkaar aansluiten. De informatiesystemen ten aanzien van de overdracht van cliëntinformatie tussen het Flevoziekenhuis en Flevoburen sluiten niet op elkaar aan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan 2.1 De inspectie heeft geconstateerd dat niet iedere cliënt een actueel behandelplan had (ook geen voorlopig behandelplan indien het een recente opname betrof). Medewerkers vanuit meerdere disciplines geven aan dat er te weinig computers zijn om adequaat rapportages te kunnen uitvoeren. 2.2 In het cliëntdossier bleek niet altijd dat de cliënt en/of vertegenwoordiger ingestemd had met het behandelplan. De behandelplannen waren niet allemaal door de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger ondertekend. 2.3 De zorgdoelen passen niet of onvoldoende bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Doordat het behandelplan niet systematisch wordt geactualiseerd, bestaat het risico dat de zorgdoelen niet meer aansluiten bij de behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Pagina 11 van 19

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan zorgcentrum Flevoburen te Almere op 4 juni Om bij de cliënten die worden opgenomen in Flevoburen tijdig te kunnen voorzien in de noodzakelijke medische hulpmiddelen, is het noodzakelijk dat de overdracht van de informatie tijdig en correct verloopt. In de praktijk, zo geven meerdere medewerkers aan, zijn er serieuze knelpunten. Indien bijvoorbeeld niet tijdig vooraf wordt doorgegeven dat een cliënt een anti-decubitusmatras nodig heeft kan het zo zijn dat indien een cliënt op vrijdag wordt opgenomen pas op dinsdag daarna kan beschikken over een anti-decubitusmatras. De inspectie trof in het papieren cliëntendossier een, niet van datum voorziene, vasculaire risico inventarisatie welke was uitgevoerd door een neuroloog, aan. Op dit formulier werd aangegeven dat een dagcurve noodzakelijk was en als het mogelijk was meer fysiotherapie. In het ECD was wel zichtbaar dat deze zorgacties ook in de praktijk werden gebracht. 2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen. De voortgangsrapportage vindt nog onvoldoende plaats aan de hand van de geformuleerde doelen. 2.6 Relevante informatie als: (samenvattingen van) diagnoses, (samenvattingen van) onderzoeken van alle betrokken zorgverleners is voor een groot deel in het ECD aanwezig. (Para)medici hebben echter ook nog hun eigen aparte papieren dossier en rapporteren naar eigen inzicht wat relevant is ook in het ECD. Gesprekspartners geven zelf aan dat dit tijdrovend en risicovol is. Daarnaast geven zij aan dat het niet altijd mogelijk is tijdig te rapporteren omdat er onvoldoende facilitaire middelen, zoals beschikbare pc s, zijn. 2.7 De medewerkers weten niet wat de precieze afspraken zijn over de wijze en frequentie van rapporteren. 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te Pagina 12 van 19

14 kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan 3.3 Gesprekspartners geven aan dat relatief veel cliënten worden opgenomen met psychiatrische stoornissen of gedragsproblemen ten gevolge van een delier en een enkele keer dementie. De geïnterviewde medewerkers geven aan dat scholing over deze groepen cliënten onvoldoende plaatsvindt. Zij schetsen aan de inspectie het beeld dat van ze wordt verwacht dat ze met alle cliënten moeten kunnen omgaan. De medewerkers geven aan dat de psycholoog benaderbaar is voor het bieden van omgangsadviezen. Daarnaast wordt aangegeven dat van de medewerkers wordt verwacht dat ze bij de andere teams (orthopedie, neurologie en kwetsbare ouderen met een comorbide achtergrond) bij drukte kunnen bijspringen. De medewerkers ontvangen geen deskundigheidsbevordering over zorg- en ondersteuningsproblematieken die spelen op de andere afdelingen. Zij vertellen aan de inspectie dat hier wel behoefte aan is. 3.4 Binnen Flevoburen zijn protocollen van Vilans voor risicovolle handelingen aanwezig, daarnaast heeft Zorggroep Almere een eigen documentenbeheersysteem met protocollen, KIZZ geheten. De bekendheid van deze protocollen wisselt per medewerker. Door gesprekpartners wordt aangegeven dat niet bekend is of de werkwijze die wordt gehanteerd in Flevoburen overeenkomt met de beschreven werkwijze in de protocollen van Vilans of KIZZ. Medewerkers worden niet of onvoldoende op de hoogte gesteld van updates en/of deze worden niet of onvoldoende geïmplementeerd. De protocollen worden niet regelmatig onder de aandacht gebracht bij de medewerkers. 3.5 Niet bij alle medewerkers blijkt tijdig te zijn gecontroleerd in hoeverre de medewerkers nog bevoegd en bekwaam zijn tot het uitvoeren van risicovolle handelingen op grond van de Wet BIG. In de praktijk is niet geborgd dat alleen bekwaam personeel voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoert. Ook bij het inroosteren van het zorgpersoneel wordt hier geen rekening meegehouden. Pagina 13 van 19

15 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan zorgcentrum Flevoburen te Almere op 4 juni Een scholingsplan 2013 is aanwezig. De onder kopje 3.3 genoemde elementen zijn niet aantoonbaar in dit scholingsplan opgenomen. De medewerkers geven aan dat ze onvoldoende worden toegerust om met de zorg- en ondersteuningsproblematiek van de cliënten te kunnen omgaan. 3.7 Bij vakanties en ziektes worden ondermeer zorgmedewerkers vanuit verpleeghuis Polderburen of flexmedewerkers ingezet Niet alle medewerkers blijken op de hoogte van de gedragscode die geldt bij Flevoburen. 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie (baxter of medicatieverdeeldoos) niet zelfstandig aan. Wijzigingen lopen altijd via de apotheek of arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst. Pagina 14 van 19

16 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan 4.4 en 4.8 Binnen Flevoburen zijn standaard protocollen aanwezig van Vilans uit 2011 over het Toedienen van medicatie. De inspectie heeft kunnen vaststellen dat niet volgens dit protocol in de praktijk wordt gewerkt. Zo wordt geen contact gelegd met de apotheker indien wijzigingen in de baxterrol moeten plaatsvinden. De zorgmedewerkers, die onbevoegd zijn voor deze taak, halen zelf de medicatie uit de baxterrol, dan wel voegen medicatie toe. Deze werkwijze is risicovol en voldoet niet aan de landelijke norm Veilige principes in de medicatieketen van De aangetroffen medicatieoverzichten zijn niet allemaal actueel. De inspectie constateert dat op de medicatiedeellijsten mutaties door zorgmedewerkers worden bijgeschreven. Dit is risicovol omdat dit fouten in de hand werkt. De inspectie heeft dit daadwerkelijk ook geconstateerd bij het toedienen van opiaten. Daarnaast heeft de inspectie kunnen constateren dat de registratietijden waarop medicatie uit de opiatenkluis worden gehaald niet corresponderen met de tijden waarop de opiaten volgens de medicatiedeellijst zijn toegediend. Medewerkers geven aan dat de lijst Persoonsgebonden opiatenoverzicht als basis dient voor het delen van de opiaten. Dit is eveneens risicovol. De medicatiedeellijst dient de basis te zijn bij het delen van medicatie, inclusief de opiaten. Ook bij deze werkwijze heeft de inspectie kunnen constateren dat dit bijdraagt aan het risico van het maken van medicatiefouten. De zorgmedewerkers geven aan dat er op dit moment een intern onderzoek loopt naar vermissing van opiaten binnen Flevoburen. Op de medicatiedeellijst zijn de deeltijden onvoldoende duidelijk weergegeven. Dit leidt er toe dat de zorgmedewerkers met een gele arceerstift deze tijden markeren. De inspectie heeft kunnen constateren dat dit bij bepaalde medicatie leidt tot afwijkende deeltijden bij dezelfde cliënt. Daarnaast constateert de inspectie dat de medewerkers op de medicatiedeellijst noteren of de medicatie wel of niet in eigen beheer van de cliënt is. 4.6 Medewerkers kunnen niet of onvoldoende aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen. De medewerkers geven aan hier geen scholing op te ontvangen. 4.9 Er is niet in alle gevallen per toegediend middel geparafeerd. Indien niet is geparafeerd, dan is niet terug te vinden wat de reden hiervoor was en of het middel nu wel of niet is toegediend Afspraken over wanneer medicatie moet worden afgevoerd naar de apotheek zijn niet bij alle medewerkers bekend. Er was, waarschijnlijk overgebleven, medicatie in de medicatiekoelkast aanwezig. Onder de geïnterviewde medewerkers bestond verwarring over de herkomst en het doel van deze medicatie in de koelkast. Pagina 15 van 19

17 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan zorgcentrum Flevoburen te Almere op 4 juni Vrijheidsbeperking De koelkast wordt niet op temperatuur gecontroleerd. In de koelkast is medicatie aanwezig waarvan de primaire verpakking niet is voorzien van een sticker met onder meer de naam van de cliënt, dit betrof o.a. insulinepennen. In de voormalige medicijnopslagruimte zijn vloeistoffen aangetroffen zoals Betadine en oliën van enkele jaren oud, zonder dat de openingsdatum op de verpakking is geregistreerd. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Pagina 16 van 19

18 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan zorgcentrum Flevoburen te Almere op 4 juni Overige bevindingen 6.1 Schone en vuile was zijn gescheiden 6.2 Zorgmedewerkers dragen geen hand- en polssieraden Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan 6.1. In de spoelruimten wordt naast vuile was en ander afval ook schoon en steriel materiaal bewaard Tijdens de rondgang over de afdelingen heeft de inspectie kunnen waarnemen dat enkele zorgmedewerkers hand- en polssieraden droegen. Pagina 17 van 19

19 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Vilans. Protocol: Verpakkingswijzen en houdbaarheid, Vilans. Protocol: Medicijnen uitzetten/klaarzetten, Vilans. Protocol: Medicijn uitzetsystemen/medicijndozen/medicijnen op een rol, Vilans. protocol: Aanreiken van medicijnen, Bezettingsoverzicht Flevoburen, Opleidingsplan 2012, 7 maart Integraal opleidingsplan Care Evaluatie opleidingsjaarplan 2013 t.b.v. MT 23 mei Overzicht ziekteverzuim vanaf 1 e kwartaal 2012 tot en met 1 e kwartaal Inzet behandelaars Flevoburen op 4 juni Medewerkers afdelingsbezetting, 4 juni 2013 Pagina 18 van 19