Den Haag, januari Rapport van het inspectiebezoek op 22 november 2013 aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

Transcriptie

1 Den Haag, januari 2014 Rapport van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten Versnippering van cliëntgebonden informatie kan tot risicovolle situaties leiden Medicatieveiligheid vraagt extra aandacht Mondzorg voldoet niet aan gestelde eisen Conclusie 7 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Behandelkamer tandarts Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking Mondzorg 16 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 18 Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 22 november 2013 een aangekondigd bezoek gebracht aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam was te beoordelen in hoeverre het Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid; Cliëntdossier; Deskundigheid en inzet personeel; Medicatieveiligheid; Vrijheidsbeperking; Mondzorg. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten uit de bewonersraad; Gesprekken gevoerd met zorgverlenende medewerkers, specialisten ouderengeneeskunde, een ergotherapeut, een fysiotherapeut, het management(team) en de bestuurder; Cliëntdossiers ingezien; Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1; Een rondgang gemaakt door de locatie. 1 1 Vlak voordat de rondgang plaatsvond, is door de inspectie een keuze gemaakt voor de te bezoeken afdelingen. Pagina 3 van 18

4 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Veldnormen: Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Veilige principes in de medicatieketen; Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Beschrijving locatie De Stichting Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam te Rotterdam bestaat uit één locatie met honderdveertig plaatsen waarvan zeventig voor langdurige intensieve zorg en zeventig plaatsen voor revalidatiezorg. Daarnaast zijn er acht plaatsen voor poliklinische revalidatie. Dit betreft medisch specialistische revalidatie die in modules worden uitgevoerd en waarvoor patiënten ongeveer twee dagdelen per week naar de locatie komen. Sinds mei 2013 is de samenstelling van raad van bestuur teruggebracht van twee leden naar een lid. In maart 2013 heeft het onderdeel Medisch Specialistische Revalidatie (MSR) het HKZ certificaat toegekend gekregen. De locatie biedt klinische- en poliklinische zorg en behandeling aan revalidanten met lichamelijke problematiek. Er wordt onderscheid gemaakt tussen MSR en GRZ (geriatrische revalidatie). Daarnaast biedt de organisatie ook complexe intensieve zorg (ZZP6 en ZZP8). In de locatie zijn zorgverlenende medewerkers aangesteld van kwalificatieniveau 2 t/m 5. Sinds september 2013 is ook een Physician Assistent (PA) in opleiding aangesteld op de locatie. Deze functionaris zal worden opgeleid om in het medisch domein te participeren. De meeste behandelaren die betrokken zijn bij de behandeling van clienten, zijn in dienst van het Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam. Een uitzondering geldt voor de tandarts en apotheker waar mee wordt samengewerkt. De organisatie heeft nauwelijks openstaande vacatures voor zorgverlenende medewerkers. Het ziekteverzuim van het afgelopen jaar ligt rond de 4 procent. Pagina 4 van 18

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Mondzorg: 10 normen Aantal normen 2.2 Versnippering van cliëntgebonden informatie kan tot risicovolle situaties leiden In het Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam worden verschillende elektronische systemen naast elkaar gebruikt om cliëntgebonden informatie in vast te leggen. In maart 2013 heeft men het elektronisch clienten dossier (ECD) van Ecaris in gebruik genomen. Nog niet alle relevante historische informatie uit de papieren dossiers van clienten was ten tijde van het inspectiebezoek door de medewerkers terug te vinden in het nieuwe ECD. Naast Ecaris wordt Care - Tracker gebruikt om bijvoorbeeld bij te houden welke specifieke medische hulpmiddelen moeten worden ingezet, van welk type, maat en op welk moment deze moeten worden vervangen. Care- Tracker communiceert niet met Ecaris. Tot slot wordt door de artsen als Elektronisch voorschrijf systeem Medicom gebruikt. Dit systeem kan ook niet communiceren met Ecaris. Het vraagt veel van alle disciplines om een totaaloverzicht van de gehele situatie rond een cliënt te verzamelen en staat daardoor de continuïteit, kwaliteit en veiligheid van de zorg en behandeling in de weg. Met name bij spoedgevallen, kan dit tot risicovolle situaties leiden. Pagina 5 van 18

6 Reactie van de zorgaanbieder op bovenstaande bevindingen en oordeel van de inspectie: Citaat: Uw constatering dat versnippering van cliëntgebonden informatie leidt tot risicovolle situaties delen wij niet. In het EPD (Ecaris) wordt gerapporteerd door alle disciplines. Op het webinfoblad kan direct de actuele situatie van de patiënt worden terug gelezen. Per discipline wordt daarnaast, op specifieke webinfobladen, de voordie discipline relevante hoofdzaken op een overzicht getoond. Deze informatie wordt ten aanzienvan medicatie aangevuld met gegevens uit de deellijst en het historisch overzicht. Dit is fysiek aanwezige informatie. Voor het vastleggen van controle waarden van patiënten wordt Care Tracker gebruikt. Op relevante registraties in Care Tracker over bloedwaarden e.d. wordt gerapporteerd in het EPD. Een koppeling tussen ons medicatie voorschrijfsysteem en het EPD is niet mogelijk. Hiervoor zijn in de markt momenteel voor onze situatie (revalidatiecentrum én verpleeghuis) geen pakketten aanwezig. Wij zijn van mening dat bij een situatie waarin rondom een patiënt direct gehandeld moet worden(=spoedgeval) de benodigde informatie door de betrokken verpleegkundige (maar ook door de arts) direct in het EPD opvraagbaar is aangevuld met de fysiek aanwezige medicatiegegeven. 2.3 Medicatieveiligheid vraagt extra aandacht Uit bovenstaande tabel blijkt dat de medicatieveiligheid in het Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam extra aandacht behoeft. In 2011 heeft de inspectie naar aanleiding van een melding een inspectiebezoek Medicatieveiligheid gebracht. Een aantal zaken waaraan niet wordt voldaan, was tijdens dat inspectiebezoek ook al niet in orde. Het is dus van groot belang om alle negen normen (zowel de normen waar binnen één maand aan moet worden voldaan als de normen waar binnen zes maanden aan moet worden voldaan) te verwerken in het farmaceutisch beleid van de organisatie. Dit beleid moet beschreven worden aan de hand van de veldnorm de Veilige principes in de medicatieketen. 2 Deze veldnorm is op basis van vigerende wet- en regelgeving geformuleerd. 2.4 Mondzorg voldoet niet aan gestelde eisen Op basis van hun AWBZ-indicatie hebben clienten van zorginstellingen recht op verantwoorde en goede zorg. 3 Dit geldt ook voor mondzorg. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder dat deze zorg ook daadwerkelijk beschikbaar is. Relevant is dat de instelling een behandelovereenkomst met een tandarts sluit. In het Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam is wekelijks een tandarts beschikbaar. Een behandelovereenkomst met een tandarts kon de zorgaanbieder niet overleggen. Bij de rondgang, tijdens het inspectiebezoek, bleek dat de ruimte waar de tandarts zijn werkzaamheden verricht, niet aan professionele standaarden en aan de (Werkgroep infectiepreventie) WIP-richtlijnen voldoet. De ruimte en de stoel waren bijzonder stoffig, de steriel verpakte instrumenten niet voorzien van een expiratiedatum. Daarnaast is in de praktijkruimte een doos met injectiespuiten aangetroffen met een vervaldatum uit 2008, een doos met hechtingenmateriaal en een doos met injectienaalden met vervaldatum Bovenstaande constateringen duiden erop dat de WIP-richtlijnen rond mondzorg niet worden nageleefd. 2 Veilige principes in de medicatieketen, verpleging- verzorging- thuiszorg, Actiz, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, en V&VN, maart Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke clienten in verpleeghuizen, NVVA, NMT, NVG, september 2007 Pagina 6 van 18

7 2.5 Conclusie Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 7 van 18

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in het Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. Pagina 8 van 18

9 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet er in dat een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 8 januari De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 31 mei Behandelkamer tandarts Op 22 november 2013 is door het verantwoordelijk management aan de inspectie toegezegd dat de hygiënische omstandigheden en werkwijze in de behandelruimte van de tandarts volgens de hiervoor geldende vereisten hersteld zullen worden. Tevens is toegezegd dat de behandelkamer niet eerder zal worden gebruikt dan dat dit gerealiseerd is. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen van het inspectiebezoek op 22 novemeber 2013 zal een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaatsvinden aan Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 9 van 18

10 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Er is binnen enkele weken geen terugkoppeling aan de melder en aan andere medewerkers; Er is geen regeling waarin onderscheid gemaakt wordt tussen incidenten die gemeld moeten worden bij de inspectie en andere meldingen. 1.3 De klachtencommissie is onvoldoende direct toegankelijk. Volgens het reglement (dat ook op de website van de organisatie is geplaatst) en volgens de informatiebrochure voor clienten (ABC) kan men zich rechtstreeks tot de klachtencommissie wenden maar van deze commissie is geen adres opgenomen. Pagina 10 van 18

11 4.2 Cliëntdossier Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.5 De zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen; De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hangen niet of onvoldoende logisch met elkaar samen; De evaluaties gaan niet over zowel zorgproblemen, zorg- /ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.7 De (dagelijkse) rapportages zijn niet gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen/zorgafspraken. Pagina 11 van 18

12 2.8 (een relevante samenvatting van) Historische gegevens over de zorg- /ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties waren op de dag van het inspectiebezoek niet terug te vinden door de medewerkers. 4.3 Deskundigheid en inzet personeel Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Pagina 12 van 18

13 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.6 Management, medewerkers en vakinhoudelijk specialisten houden trends en ontwikkelingen in hun vakgebied niet of onvoldoende bij en zetten dit niet of onvoldoende om in passend scholingsbeleid. Tijdens het inspectiebezoek bleken alle gesprekspartners (zowel afdeling kwaliteit, als behandelaren als zorgverlenende medewerkers) onbekend met de veldnorm Veilige principes in de medicatieketen Bij taakherschikking heeft het management geen aantoonbaar beleid rond de verdeling van taken en verantwoordelijkheden van de betrokken professionals Medewerkers werken niet of onvoldoende volgens de meldcode geweld in afhankelijkheidsrelaties. 4.4 Medicatieveiligheid Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. Pagina 13 van 18

14 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.1 De medicatiebeoordeling is niet aantoonbaar door de behandelend art en apotheker uitgevoerd voor alle cliënten. Daardoor lijkt er geen speciale aandacht voor polyfarmacie te bestaan. 4.2 Malen per geneesmiddel is niet aantoonbaar geautoriseerd door een arts en/of apotheker en niet vastgelegd op de cliëntgebonden toedienlijsten. 4.3 De zorgaanbieder heeft geen procedure om te bepalen of de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer kan houden; De zorgaanbieder heeft in de procedure niet opgenomen dat de cliënt actief betrokken is bij het maken van afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie; In het zorgplan zijn hierover geen duidelijke afspraken opgenomen die indien nodig geëvalueerd worden; Tot slot zijn geen afspraken met cliënten gemaakt over de bewaarplek(ken) van hun geneesmiddelen. Bij cliënten die door hun ziekte hun geneesmiddelen op een verkeerde wijze kunnen gebruiken (dementie, suïcidaliteit), zijn geen afspraken gemaakt met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger over het veilig bewaren van geneesmiddelen. Ook zijn deze niet vastgelegd. 4.4 Er is geen procedure waarin de aspecten rondom uitzetten, afspraken rondom de tweede controle en wijze van registreren zijn beschreven volgens de veilige principes. 4.5 Er zijn geen actuele medicatieoverzichten van de apotheek beschikbaar voor de zorgverlenende medewerkers. De artsen kunnen via het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS), Medicom, actuele medicatieoverzichten inzien en uitprinten, verpleegkundigen en verzorgenden niet; Daarnaast ontbreekt dit overzicht (van een apotheker) ook bij nieuwe opnames binnen 24 uur bij de start van zorg. 4.7 "Voor niet gebaxterde medicatie zijn geen duidelijke afspraken met de apotheken over het toepassen van de tweede controle; De tweede controle wordt niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het is niet traceerbaar wie dat doet en hoe het gebeurt; Tot moment van toediening is het niet altijd duidelijk welke medicatie het betreft doordat men gebruik maakt van de Wiegand-systeem (blauwe weekdoos) waarbij niet alle medicatie door de apotheek in EAV verpakkingen in de weekdoos worden aangeleverd. 4.8 Volgens de zorgverlenende medewerkers lopen medicatiewijzigingen altijd via de arts en apotheek. De inspectie heeft deze werkwijze niet kunnen vaststellen en ook niet kunnen terug vinden in de farmaceutische procedures. Pagina 14 van 18

15 4.9 Er is niet per toegediend middel geparafeerd Er is geen sluitende registratie van het gebruik uit de voorraad doordat de aantallen van de aanwezige geneesmiddelen niet bekend zijn; Er is geen aantoonbare periodieke controle op de werkvoorraad en op de reiniging van de opslagruimte; Er zijn geen formele afspraken over de wijze van afvoeren retourmedicatie; Datum openen van dranken en druppels is niet in alle gevallen geregistreerd op de verpakking. Daardoor is het onduidelijk hoelang deze nog aan de gestelde producteisen voldoen, na het openen. 4.5 Vrijheidsbeperking Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. Pagina 15 van 18

16 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. 4.6 Mondzorg Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.1 Het mondzorgbeleid is niet schriftelijk vastgelegd; De multidisciplinaire richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen of een samenvatting hiervan is niet beschikbaar voor alle medewerkers; Mondzorg is geen vast onderdeel van het scholingsplan; Er is geen medewerker als aandachtsvelder (coördinerend zorgverlener) mondzorg aangesteld; De verantwoordelijkheid voor het toezien op het nakomen van professionele mondzorg interventies is niet vastgelegd. 6.2 Er is geen contract met de tandarts aanwezig waarin voorzien is in waarneming van de tandarts en een regeling voor spoedgevallen. Pagina 16 van 18

17 6.3 Er is geen tandartsassistent aanwezig. 6.4 Binnen 24 uur na opname is niet door een medewerker, via een gestandaardiseerde wijze, de mondsituatie in kaart gebracht; De mondgezondheid is niet binnen zes weken (eerder indien nodig) na opname door een tandarts geïnventariseerd en is niet vastgelegd in het cliëntdossier. 6.5 De poetsfrequentie (minimaal 2 maal daags) en methode (inzet van de verschillende middelen (bijvoorbeeld: tandenborstel, fluoride etc.)) staan niet in het cliëntdossier genoteerd. 6.6 De bevindingen van de tandarts/tandprotheticus/mondhygiënist die van invloed zijn op de dagelijkse mondzorg van de cliënt worden niet vastgelegd in het cliëntdossier; De bevindingen van de tandarts die van invloed zijn op de medische zorg rondom de cliënt worden niet vastgelegd in het cliëntdossier; De tandarts beschikt niet over actuele medische gegevens van de cliënt. 6.7 De wensen van de cliënt/cliënt vertegenwoordiger met betrekking tot mondzorg zijn niet aantoonbaar afgewogen en niet vastgelegd in het cliëntdossier. 6.8 Medewerkers kennen onvoldoende de mondzorgproblematiek waarmee de cliënten te maken hebben. 6.9 De scholingsbehoefte omtrent mondzorg wordt niet structureel geïnventariseerd Mondzorg is geen onderwerp tijdens het multidisciplinair overleg De juiste disciplines worden niet of onvoldoende betrokken rondom de mondzorg. Pagina 17 van 18

18 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Procedure klachtenregeling, gedownload van website van het Centrum voor RRR op ; - Brochure: ABC Centrum voor RRR, verpleeghuis, ; - Procedure reglement commissie MIP, status onbekend; - Procedure MIP, status onbekend; - Stroomdiagram met diagnosegroepen en exclusiecriteria RRR, gedownload van website op ; - Werkinstructie inrichting patiëntendossier, status onbekend; - Procedure zorgdossier, status onbekend; - Beleid behandelplan, status onbekend; - Procedure zorgleefplan, status onbekend; - BIG beleid, beleidsnotitie Wet BIG/maart 2012; - Opleidingsplannen 2012 en 2013; - Samenwerkingsprotocol Centrum voor Reuma en Revalidatie en apotheek Walenburg (lid Spanhofgroep) beiden gevestigd te Rotterdam, datum onbekend; - Werkinstructie samenwerkende apotheek, status onbekend; - Therapiegids, Stichting Saffier en ziekenhuisapotheekjes Stichting Apotheek Haagse ziekenhuizen, juni 2008; - Werkinstructie verzenden medicatie, status onbekend; - Werkinstructie verstrekken medicatie, status onbekend; - Protocol Middelen & Maatregelen in het RRR, status onbekend; - Overzicht middelen en maatregelen Centrum voor RRR, ; - Acht zorgdossiers. Vrijwel alle procedures en werkinstructies zijn op 21 november 2013 uit het Document Kwaliteitssysteem (DKS) van het Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam uitgeprint ten behoeve van het inspectiebezoek. Daardoor heeft de inspectie niet de status en de versie van deze documenten kunnen vaststellen. Reactie van de zorgaanbieder: Citaat: Documenten die worden uitgedraaid zijn geldig op de dag van printen. Het klopt dus dat 21 november (de dag voor het feitelijke inspectiebezoek) de datumvermelding is op procedures en werkinstructies die u heeft opgevraagd. De status van documenten is inzichtelijk via ons digitale handboek. U heeft tijdens uw bezoek niet gevraagd hierover te worden geinformeerd. Wij doen dit vanzelfsprekend graag. Pagina 18 van 18