Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2013 aan Lijn5, locatie Tafelbergweg te Amsterdam

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek op 10 december 2013 aan Lijn5, locatie Tafelbergweg te Amsterdam Amsterdam, maart 2014 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten Tijdelijke sluiting van de locatie onverwacht voor medewerkers Missie en beleid van Lijn 5 komen niet tot uiting in de locatie Conclusie 7 3 Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 16 Pagina 2 van 17

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 10 december 2013 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Lijn5, locatie Tafelbergweg te Amsterdam. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Lijn5, locatie Tafelbergweg was te beoordelen in hoeverre Lijn5, locatie Tafelbergweg voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en de teamleider. Cliëntdossiers ingezien. Een korte rondgang gemaakt door de locatie en daarbij drie cliënten gesproken. 1.4 Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994). Pagina 3 van 17

4 Veldnormen: Bekkema N; De Veer AJE, Francke AL: Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptenzorg. Utrecht: NIVEL; Handreiking medicatiebeleid gehandicaptenzorg; Handreiking ondersteuningsplannen; Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; Visiedocument 2.0, Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg; Veilige principes in de medicatieketen; Vereniging orthopedagogische behandelcentra Landelijk kenniscentrum VG (VOBC LVG): Voorlopige richtlijn wettelijk kader orthopedagogische behandelcentra; Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; Beschrijving locatie Op de locatie Tafelbergweg biedt Lijn5 sinds september 2012 zeer intensieve besloten behandeling en tijdelijk verblijf voor een periode van maximaal een jaar aan 16 jongeren tussen 12 en 18 jaar met een licht verstandelijke beperking en complexe zorgvragen. De jongeren waren verdeeld over twee zeer intensieve besloten behandelgroepen (ZIBB): Darwin en Livingstone. Ten tijde van het bezoek zijn er zes plaatsen bezet. In november 2013 is de groep Livingstone tijdelijk gesloten en zal de groep Darwin eind december 2013 gesloten worden. De directie van Lijn5 geeft aan de periode van tijdelijke sluiting te gebruiken om een heroriëntatie uit te voeren op het zorgconcept van de besloten behandeling van LVB jongeren in aansluiting op de gesloten jeugdzorg voorziening De Koppeling. De locatie maakt onderdeel uit van De Koppeling, een samenwerkingsverband in één gebouwencomplex van Lijn5, jeugdpsychiatrie-organisatie de Bascule, onderwijs- en jeugdhulporganisatie Altra en jeugdzorgorganisatie Spirit!. Het gebouwencomplex is geheel ommuurd. Bij de ingang is een groot hek, wat gesloten is, het hek gaat uitsluitend open na aanmelding via de intercom. Eenmaal in het gebouw aanwezig, volgt nog het passeren van detectiepoorten, met bijbehorende controle van de twee aanwezige portiers. De Koppeling werkt elders in het complex met gesloten groepen. De groep van Lijn5 betitelt Lijn5 als besloten. Medewerkers van beide organisaties fungeren als back-up voor elkaar ingeval van agressie-incidenten waarbij overwicht c.q. fysieke fixatie nodig is. De twee etages in het gedeelte dat Lijn5 gebruikt waren oorspronkelijk bedoeld voor forensische jeugdpsychiatrie. De toegangsdeur van het complex en de tussendeuren, ook die in het gedeelte van Lijn5, zijn afgesloten en in de gangen hangen camera s. Cliënten van Lijn5 beschikken alleen over een sleutel van hun eigen slaapkamer. De slaapkamers zijn ingericht met standaard meubilair dat aan de grond c.q. Pagina 4 van 17

5 muur is verankerd en met een eigen toilet. Op de gang bevindt zich een gezamenlijke doucheruimte. In de slaapkamerdeuren zitten kijkraampjes die zijn geblindeerd. Pagina 5 van 17

6 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid: 9 normen Vrijheidsbeperking: 12 normen Aantal normen 2.2 Tijdelijke sluiting van de locatie onverwacht voor medewerkers In de locatie aan de Tafelbergweg verblijven ten tijde van het inspectiebezoek nog zes cliënten. De aangekondigde tijdelijke sluiting is voor cliënten en medewerkers zeer onverwacht gekomen: medewerkers zijn een maand ervoor daarover telefonisch geïnformeerd door hun leidinggevende. Voor de cliënten is een overplaatsing naar een andere locatie van Lijn5 geregeld, en enkele cliënten die tijdelijk op de locatie verbleven, zijn naar hun ouderlijk huis teruggekeerd. Een van de cliënten heeft besloten het aanbod voor overplaatsing niet te accepteren. De tijdelijke sluiting heeft aldus gevolgen gehad voor de continuïteit van de geboden zorg. Medewerkers tonen zich aangeslagen door het besluit, het merendeel van de medewerkers is vanaf de start van het project in september 2012 werkzaam. Zij hebben specifiek voor het project gekozen en voelen zich zeer ermee verbonden. Pagina 6 van 17

7 2.3 Missie en beleid van Lijn5 komen niet tot uiting in de locatie De locatie ademt een sfeer uit van vrijheidsbeperking en beheersing. Dat komt allereerst tot uiting in het gebouw, wat op zich sterk is afgeschermd, en slechts via een detectiepoort met portiers binnen te gaan is. In het gebouw zijn de meeste deuren op slot, medewerkers dragen voortdurend sleutels en telefoons bij zich. De context van het gebouw nodigt medewerkers niet uit tot zorgzaamheid. Daarnaast vormen in de dagelijkse begeleiding en behandeling van de jongeren vrijheidsbeperkende maatregelen een overheersend onderdeel van de dagelijkse gang van zaken. En op zodanige wijze, dat er sprake is van handelingsverlegenheid en normvervaging. Zo geven medewerkers aan, dat er onlangs twee van de nog aanwezige zes cliënten ieder door totaal vijf medewerkers werden gefixeerd en naar de afzonderingsruimte gebracht werden. Onduidelijk is, in hoeverre deze toepassing van vrijheidsbeperking is geproblematiseerd en zo onderdeel is van een zorgvuldige PDCA cyclus. Een Bopz-arts is niet betrokken bij de zorgverlening op deze locatie. De licht verstandelijk gehandicapte jongeren die bij Lijn5 aan de Tafelbergweg wonen hebben allen te maken met persoonlijke en maatschappelijke problemen. De wijze waarop in de dagelijkse begeleiding en behandeling hieraan gewerkt wordt, komt onvoldoende op maat tot uiting in de ondersteuningsplannen. Dit betreft het omgaan met cliënten die kwetsbaar zijn wat betreft bijvoorbeeld seksueel misbruik of drugsverslaving. 2.4 Conclusie Lijn5, locatie Tafelbergweg voldoet niet aan alle normen. De huidige situatie aan de Tafelbergweg leent zich niet voor het (her)opvoeden en het herstel van het gewone leven voor jongeren met een lichte verstandelijke beperking en ernstige gedragsproblemen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s bij een eventuele herstart van uw instelling per april 2014 te beperken verwacht de inspectie van u dat u maatregelen treft waarin de resultaten van een heroriëntatie aan de hand van bovengenoemde bevindingen expliciet worden meegenomen. In het bijzonder geldt dit voor uw visie op het begeleidings- / behandelklimaat, de vrijheidsbeperkende maatregelen en de eisen die aan het gebouw gesteld moeten worden. Pagina 7 van 17

8 3 Handhaving In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden door Lijn5, bij de eventuele doorstart van de locatie Tafelbergweg. De inspectie verwacht de resultaten daarvan terug te zien in de resultaten van het onderzoek, de heroriëntatie door Lijn5, eind februari, en het door Lijn5 geformuleerde advies in maart De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de noodzakelijke verbeteringen te verkrijgen en om zodoende te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Naast de zaken die reeds in gang zijn gezet dient er op korte termijn verbeteringen te komen op de volgende punten (zie de corresponderende normen): 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.7 De bevindingen van de dagelijkse rapportage zijn opgenomen in het cliëntdossier. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. Pagina 8 van 17

9 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosocialeof gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht in uw plannen voor een herstart van de locatie een uitwerking van de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening aan deze cliënten. In deze uitwerking staat per norm aangegeven welke maatregelen getroffen zullen worden om eraan te kunnen voldoen. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen uiterlijk vier weken voor de heropening van de locatie. Indien er op de betreffende locatie vrijheidsbeperkende maatregelen toegepast zullen worden verwacht de inspectie vooraf een aangevraagde en verkregen Bopz aanmerking. 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen zal een hertoetsbezoek plaatsvinden aan Lijn5, locatie Tafelbergweg, als deze heropend is. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 9 van 17

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lijn5, locatie Tafelbergweg Amsterdam, 10 december Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.7 De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over intimiteit, vriendschap, seksualiteit en over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1 Er is in het afgelopen jaar dat de locatie in gebruik is genomen geen cliënttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. Hierdoor is het de inspectie niet duidelijk wat Lijn5 gedaan heeft op de locatie/team om de kwaliteit te verbeteren. Het besluit tot tijdelijke sluiting per eind 2013 kwam in november 2013 onverwachts voor cliënten en medewerkers. Het is niet zichtbaar dat andere relevante kwaliteitsindicatoren structureel verzameld Pagina 10 van 17

11 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lijn5, locatie Tafelbergweg Amsterdam, 10 december 2013 en gebruikt zijn om op de kwaliteit te verbeteren, bijvoorbeeld in de vorm van een plan van aanpak. 1.2 Aantoonbaar vindt er geen of onvoldoende verbetering plaats op basis van deze analyse. Er zijn geen of onvoldoende kwantitatieve overzichten. Men zoekt niet naar patronen en oorzaken. 1.4 Op deze locatie is er voor de cliënten / cliëntvertegenwoordigers geen structurele medezeggenschap geregeld. Er is geen orgaan waarin cliënten en cliëntvertegenwoordigers hun medezeggenschap vorm geven. Er zou een vorm gezocht worden in samenwerking met De Koppeling, maar dat was nog niet gerealiseerd. Bovendien is ons niet gebleken dat de cliëntenraad van Lijn5 breed betrokken is geweest bij het besluit tot sluiting. 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.8 In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorghistorie. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de Pagina 11 van 17

12 zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.3 In de dossiers worden beeldvorming en perspectief van de cliënt summier beschreven. Het is niet duidelijk in de dossiers op welke wijze resultaten van diagnostiek worden verwerkt in begeleiding/ behandeling. De dialoog over de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen tussen cliënt, zijn netwerk en de professional is onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier. De zorg-/ ondersteuningsdoelen passen onvoldoende bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt en zijn onvoldoende duidelijk geformuleerd. Het zijn meer afspraken. 2.4 Relevante risico-inventarisaties zijn niet opgenomen voor wat betreft: - Probleemgedrag, - Agressie - Seksueel grensoverschrijdend gedrag - Medicatiegebruik, - Verslaving De risico s worden zeer summier en in standaardtermen opgenomen. Hierdoor passen de zorg-/ondersteuningsdoelen onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. 2.5 Uit het dossier blijkt onvoldoende dat de zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties logisch met elkaar samen hangen. 2.7 De bevindingen van de dagelijkse rapportage zijn niet opgenomen in het cliëntdossier. 2.8 Historische gegevens over de zorg-/ondersteuningsdoelen, zorgacties/afspraken en evaluaties (of een relevante samenvatting daarvan) zijn niet in het dossier opgenomen. Pagina 12 van 17

13 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lijn5, locatie Tafelbergweg Amsterdam, 10 december Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. Pagina 13 van 17

14 Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.1 Medewerkers voelen zich niet of onvoldoende ondersteund door management en vakinhoudelijk specialisten om cliëntgericht te kunnen reageren. 3.2 Medewerkers bespreken niet of onvoldoende met elkaar welk effect hun bejegening heeft op de cliënten in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie). 3.3 Medewerkers ervaren niet of onvoldoende vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten ((para)-medici, gedragsdeskundigen, artsen). Pagina 14 van 17

15 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lijn5, locatie Tafelbergweg Amsterdam, 10 december Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst Bij activiteiten buiten de woonvoorziening zoals dagbehandeling krijgt de cliënt de juiste medicatie op het juiste tijdstip Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.1 De medicatiebeoordeling is niet aantoonbaar voor alle cliënten en er is geen speciale aandacht voor polyfarmacie. 4.5 Er zijn geen actuele medicatieoverzichtslijsten en volledige medicatietoedienlijsten van de apotheek bij een crisisopname. Daarvoor is nog steeds een zelfgemaakte lijst in gebruik. Pagina 15 van 17

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lijn5, locatie Tafelbergweg Amsterdam, 10 december Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau De afzonderingsruimten en de separeerruimten voldoen aan de eisen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.1 Er is niet beschreven dat vrijheidsbeperkende maatregelen verminderd gaan worden. In de huisregels staan algemeen geldende vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze locatie beschikt niet over een Bopz-aanmerking. Over de aanvraag daarvoor heeft de inspectie negatief geadviseerd aan het ministerie. Er is geen Bopz-arts aanwezig. Pagina 16 van 17

17 Taken en verantwoordelijkheden van de arts betreffende het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen zijn niet vastgelegd. Er is geen samenwerking met de Koppeling op dit punt. 5.2 Uit de dossiers en gesprekken met medewerkers blijkt niet of de cliënten door een arts onderzocht zijn of medische oorzaken ten grondslag liggen aan het gedrag. De analyse is niet terug te vinden in het cliëntdossier. In de (probleem)analyse komt niet of onvoldoende naar voren welk gedrag de cliënt vertoonde voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werd/werden toegepast. Uit de (probleem)analyse komt niet naar voren wat het gevaar is als de vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet wordt/worden toegepast. Bij het maken van de analyse zijn niet of onvoldoende relevante andere disciplines betrokken. Uit de analyse blijkt niet of onvoldoende dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) en subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid bekeken zijn. 5.3 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie heeft plaatsgevonden. 5.4 Niet alle relevante disciplines waren betrokken. Evenmin zijn de cliënt of de cliëntvertegenwoordiger aantoonbaar betrokken bij de besluitvorming. 5.5 Het besluit en de verantwoordelijke is niet terug te vinden in het cliëntdossier. 5.8 In het cliëntdossier staat niet volgens welk protocol en/of geïndividualiseerde wijze de vrijheidsbeperking wordt toegepast. Medewerkers zijn wel voldoende bekwaam voor het uitvoeren van risicovolle handelingen zoals (fysiek)fixeren, afzonderen, separeren en toedienen van medicatie bij een verzettende cliënt. Bij het fixeren van cliënten is het gebruikelijk assistentie van (meerdere) andere collega s op te roepen. 5.9 In het cliëntdossier is niet terug te vinden dat deze toetsing plaatsvond. De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is niet op de hoogte van deze toetsing Er is geen risicoanalyse beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel, bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren,) en aandacht voor juist gebruik. Pagina 17 van 17