Ketenproces E125 formulieren (Buitenlandse declaraties)

Transcriptie

1 Ketenproces E125 formulieren (Buitenlandse declaraties) Afkomstig van: Luiken Swiers Versie: 0.4 Datum: 12 februari 2013

2 Inhoudsopgave Documenthistorie 3 1. Inleiding 4 2. Leeswijzer 5 3. Business proces overzicht Huidige business proces flow Gewenste business proces flow heenbericht CVZ: ontvangst E125 declaratiebestand CVZ: verzamelen declaraties per zorgverzekeraar RINIS: routeer heenbericht Vektis: routeer heenbericht Zorgverzekeraar: ophalen heenbericht Zorgverzekeraar: verwerken E125 declaraties Gewenste Business proces flow: E125 retourbericht Zorgverzekeraar: E125 retourbericht Zorgverzekeraar: Upload retourbericht Vektis: routeerbericht RINIS: routeerbericht CVZ: verwerk E125 retourbericht Monitoring Monitoring door het CVZ Monitoring door Vektis en RINIS Monitoring door zorgverzekeraars Contactpersonen Beheer van lijsten Slot opmerking 16 2 / 16

3 Documenthistorie Versie Auteur Status Datum Omschrijving Verzonden aan 0.1 Harm Arnoldussen 0.2 Harm Arnoldussen 0.3 Harm Arnoldussen 0.4 Luiken Swiers concept Initiële versie E125 subwerkgroep concept Aanpassingen n.a.v. overleg ZV's CVZ, ZN en Vektis concept Wijzigingen n.a.v. review ZN en CVZ concept Wijziging n.a.v. vragen en opmerkingen ZV's en antwoorden van het CVZ. Contactinformatie aangepast CVZ, ZN ZN t.b.v. COZ 3 / 16

4 1. Inleiding Op vertoon van diverse formulieren (E125/ E112) en de Europese verzekeringskaart kunnen Zvwverzekerden in andere lidstaten geneeskundige zorg ontvangen. De kosten worden via het verbindingsorgaan van de betreffende lidstaat aan het CVZ door middel van het formulier E 125 in rekening gebracht. Na verificatie bij de bevoegde zorgverzekeraar worden de kosten tussen het CVZ en het buitenlandse verbindingsorgaan verrekend, zonder rechtstreekse belasting van de zorgverzekeraar. Achteraf worden de kosten verrekend met de vereveningsbijdrage. Op dit moment ontvangt CVZ de buitenlandse declaraties en verdeelt deze op papier naar de zorgverzekeraars. De digitale uitwisseling heeft betrekking op de initieel ontvangen vorderingen. Eerder afgewezen declaraties zullen nadat deze door het buitenland zijn beoordeeld en geretourneerd door het CVZ nog steeds per papier worden aangeboden aan zorgverzekeraars. De digitale uitwisseling vervangt de papieren correspondentie rondom eenmaal afgewezen declaraties dus niet. De toekomstige routering wordt: buitenlandse declaraties worden aan CVZ verzonden. CVZ verwerkt de declaraties in haar systemen en biedt een declaratiebericht (heenbericht, EF301v1.1) aan bij RINIS, RINIS zet het declaratiebericht door naar Vektis en Vektis plaatst het declaratiebericht op het dataportaal van Vektis. Daar kan de zorgverzekeraar het declaratiebericht ophalen. Er komt ook een bericht terug van de zorgverzekeraar, dit retourbericht (EF302v1.1) verstuurd de zorgverzekeraar via het dataportaal van Vektis, Vektis verstuurt het bericht naar RINIS, RINIS zet het retourbericht door naar CVZ. Dit document geeft een procesbeschrijving over de keten heen met daarin alle relevante informatie voor zorgverzekeraars. Wanneer in dit document lidstaten staat worden hier ook de verdragslanden bedoeld. Wanneer in dit document zorgverzekeraars staat dan worden hiermee ook de door de zorgverzekeraars ingehuurde derde partijen (volmachten) bedoeld. 4 / 16

5 2. Leeswijzer Het ketenproces document dient gelezen te worden in samenhang met: EI E125 EF301 en EF302: betreft de berichtspecificatie van de uitwisseling. Dit document is beschikbaar via Instructie dataportaal. Beschikbaar na inlog dataportaal Vektis Verder wordt geadviseerd om de diverse ZN notities behandeld in de COZ in chronologische volgorde te lezen. Alle laatste cq definitieve besluiten naar aanleiding van deze notities zijn verwerkt in dit document. Aanvullend zijn de volgende brieven van belang als achtergrond informatie. Merk hierbij op dat vanuit de risicovervening is bepaald dat de zorgverzekeraars vanaf 1/1/2013 de buitenlandkosten dienen op te geven. Dit staat los van het feit of de elektronische uitwisseling van declaratiebestanden. CVZ brief, kenmerk CCZ/ , d.d. 19/12/2012 met als onderwerp: Registratie kosten buitenland via CVZ op verzekerdenniveau. Beschikbaar via ZN ledennet CVZ brief, kenmerk CCZ/ , d.d. 10/01/2013 met als onderwerp: Addendum Registratie kosten buitenland via CVZ op verzekerdenniveau. Rechtstreeks verzonden aan de zorgverzekeraars 5 / 16

6 3. Business proces overzicht Dit hoofdstuk beschrijft het huidige en gewenste business proces. 3.1 Huidige business proces flow De huidige business proces flow (vanaf het CVZ) ziet er als volgt uit. Van de buitenlandse verbindingsorganen ontvangt CVZ (als verbindingsorgaan Nederland) vorderingen bestaande uit papieren of elektronisch aangeleverde declaraties. CVZ bundelt de declaraties naar uzovicode en verstuurt een borderel (kan gaan over meerdere jaren) met de onderliggende papieren declaraties per post door naar de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars verwerken de papieren stroom buitenlanddeclaraties en koppelen de resultaten eveneens op een papieren borderel terug aan het CVZ. Hierop wordt aangegeven of de zorgverzekeraar al dan niet akkoord gaat met de declaratie. Indien de declaratie wordt afgewezen wordt tevens de afwijzingscode genoteerd op de borderel en de betreffende declaratie(s) zo nodig met bewijs teruggestuurd naar het CVZ. 6 / 16

7 3.2 Gewenste business proces flow heenbericht De gewenste business proces flow is als volgt. Per stap in het proces worden de relevante details van de processtap vermeld CVZ: ontvangst E125 declaratiebestand Het CVZ ontvangt van elk van de lidstaten vorderingen bestaande uit papieren of elektronisch aangeleverde declaraties. Het CVZ verwerkt de binnenkomende declaraties in haar systeem. Van de papieren declaraties worden enkele belangrijke velden handmatig ingevoerd en bij elektronische bestanden worden diezelfde (beperkte) velden ingelezen. De mogelijke valutawaarden in de bedragvelden is beperkt en per land (code) gespecificeerd, zie onderstaande limitatieve tabel. De actuele tabel is altijd beschikbaar via Wesp bij EI-standaard EF301 (laatste versie) veld VALUTACODE. Landcode Land Valuta code Valuta omschrijving 4 België EUR Euro 10 Denemarken DKK Deense Kronen 11 Duitsland EUR Euro 19 Verenigd-Koninkrijk GBP Pond Sterling 20 Frankrijk EUR Euro 23 Ierland EUR Euro 24 Italië EUR Euro 27 Luxemburg EUR Euro 28 Griekenland EUR Euro 35 Kaap Verdie CVE Escudo 36 Marokko MAD Dirham 38 Noorwegen NOK Noorse kroon 40 Oostenrijk EUR Euro 41 Portugal EUR Euro 44 Spanje EUR Euro 48 Tunesie TND Tunesische dinar 51 Turkije TRY Turkse lira 54 Zwitserland CHF Zwitserse frank 56 Zweden SEK Zweedse kronen 57 Finland EUR Euro 58 Liechtenstein CHF Zwitserse frank 59 IJsland ISK IJslandse kroon 60 Srpska BAM Bosnische inwisselbare mark 61 Bosnie BAM Bosnische inwisselbare mark 62 Montenegro EUR Euro 7 / 16

8 63 Kroatie HRK Kuna 64 Macedonie MKD Macedonische denar 66 Servie RSD Servische dinar 67 Vojvodine RSD Servische dinar 68 Kosovo EUR Euro 69 Slovenië EUR Euro 70 Cyprus EUR Euro 71 Estland EUR Euro 72 Hongarije HUF Forint 73 Letland LVL Letste lat 74 Litouwen LTL Litas 75 Malta EUR Euro 76 Polen PLN Zloty's 77 Slowakije EUR Euro 78 Tsjechië CZK Tsjechische kroon 79 Bulgarije BGN Bulgaarse LEV 80 Roemenië RON Roemeense leu Let op: De bedragvelden ontvangen door het CVZ bevatten geen decimaal aanduiding. Alle bedragen worden weergegeven in centen. Zorgverzekeraars ontvangen de bedragen derhalve ook in centen. Een voorbeeld: Als het bedrag (aanduiding van het doel) 1000,99 is dan is het veld gevuld met: eventueel aangevuld met voorloopnullen. Het gehele uit het buitenland ontvangen elektronische bericht wordt als een lang tekstveld ingelezen in de CVZ applicatie. Dit tekstveld wordt doorgetuurd naar de zorgverzekeraar. Tevens wordt aan elke declaratie een declaratienummer toegevoegd. Voor het verwerken binnen CVZ van de elektronische declaraties wordt de huidige doorlooptijd van 6 maanden aangehouden CVZ: verzamelen declaraties per zorgverzekeraar Nadat alle declaraties van een vordering in het systeem zijn verwerkt worden de declaraties geordend naar uzovicode. Per uzovicode wordt een ASCII bericht gemaakt, Het ingelezen lange tekstveld worden een op een doorgezet naar de juiste zorgverzekeraar. Het CVZ kan dus geen garanties geven over de datakwaliteit van welk declaratieveld met uitzondering van de velden 0106 UZOVI-NUMMER en 1986 DECLARATIENUMMER CVZ. In de bestanden kan het CVZ niet aangeven in welk jaar de kosten geboekt moeten worden. Hierin maakt de zorgverzekeraar een eigen afweging. Als tekenset hanteert het CVZ UTF8 Deze declaraties worden door het CVZ dus omgezet naar heenberichten per zorgverzekeraar/lidstaat. Het CVZ maakt dit bestand op conform de EI standaard EF301v1.1. Omdat het CVZ een postbusfunctie heeft voor de elektronische berichten uit Europa is het gevolg dat de EF301 een beschrijving toont van de wijze waarop een veld gevuld kan zijn in plaats van gevuld moet worden. De AN velden in het 18-record kunnen op een AN of N wijze of combinatie daarvan gevuld zijn. Het CVZ plaats de heenberichten geautomatiseerd met betekenisvolle naam in een apart postvak van de RINIS server. Dit is een voorwaarde voor de routering via het RINIS mechanisme. De naam van het heenbericht / declaratiebericht van CVZ aan Vektis, RINIS en zorgverzekeraars is: 8 / 16

9 E125_heen_uzovicode_EEJJMMDDuummss.txt Een voorbeeld: E125_heen_7001_ txt RINIS: routeer heenbericht Bij het succesvol plaatsen in het RINIS E125 postvak is de aflevering door RINIS in het RINIS E125 postvak van Vektis gegarandeerd. RINIS pakt het CVZ heenbericht uit het postvak van het CVZ en plaatst dit op basis van het aanbiedende postvak en de betekenisvolle naam in het postvak van Vektis. Mocht het heenbericht niet door RINIS verwerkt kunnen worden vanwege de onjuiste notatie van de bestandsnaam dan meldt RINIS dit aan CVZ beheer Vektis: routeer heenbericht Op het RINIS E125 postvak van Vektis draait een script dat geautomatiseerd kijkt of er berichten zijn binnengekomen. Binnen vier uur worden de bestanden vanuit het RINIS postvak bij Vektis verplaatst naar de juiste locatie binnen het dataportaal. Dit plaatsen gebeurt op basis van de bestandsnaam en de hierin door het CVZ opgenomen UZOVI code. Het CVZ heeft Vektis voorzien van een lijst met mogelijke UZOVI codes te gebruiken in dit proces. Bestanden geplaatst op het Vektis dataportaal worden beschikbaar gesteld via een specifiek ingericht dataportaal account. Een dergelijk account bevat alle door de zorgverzekeraar opgegeven bestanden horend bij een of meerdere UZOVI codes. Voor vragen over het Dataportaal van Vektis verwijzen wij naar het document Instructie Dataportaal Zorgverzekeraar: ophalen heenbericht Via het dataportaal kan de zorgverzekeraar meerdere berichten in een keer downloaden. Na de succesvolle download is het verzoek aan de zorgverzekeraar de bestanden uit het dataportaal te verwijderen, dit in verband met de capaciteit. Daarnaast voorkomt het verwijderen dat bestanden meermalen door verschillende medewerkers van de zorgverzekeraar worden opgehaald Zorgverzekeraar: verwerken E125 declaraties Na de download van het bericht door de zorgverzekeraar start de verwerking door de zorgverzekeraar. Hiervoor heeft de zorgverzekeraar drie maanden de tijd. Mocht het CVZ onverhoopt een technisch niet juist of volledig bestand versturen dan kan het CVZ hetzelfde, gecorrigeerde bestand nogmaals verzenden. Hiervoor neemt de zorgverzekeraar contact op met de contactpersoon van het CVZ. Merk wel op dat het niet (juist) gevuld zijn van een niet verplicht veld van een declaratieregel of het niet voldoen aan het formaat van een niet verplicht veld niet automatisch mag leiden tot afkeur van het bestand. 9 / 16

10 Tijdens de verwerking dient de zorgverzekeraar de volgende afspraken in acht te nemen: 1. Het heenbericht dient te voldoen aan de technische specificaties; het niet (juist) gevuld zijn van een niet verplicht veld van een declaratieregel of het niet voldoen aan het formaat van een niet verplicht veld mag niet automatisch leiden tot afkeur van het bestand. Indien het bestand niet voldoet aan specificaties dan informeert de zorgverzekeraar het CVZ hierover per via de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage Het aantal declaratieregels en het totaalbedrag in het sluitrecord moet overeenkomen met de declaratieregels. Het heenbericht wordt als niet verzonden beschouwd indien hieraan niet wordt voldaan. De zorgverzekeraars informeert het CVZ hierover per via de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1 3. In veld 1825 van het detail record,certificate TO ENTITLEMENT OF BENEFIT IN KIND, is de relevante regeling voor de specifieke vordering (EHIC, E106 e.d.) opgenomen. 4. Het veld 1802 NAME OF THE DOCUMENT is opgebouwd uit Naam van het document (E125 + land), voorbeeld E125BE. Hiermee kan de zorgverzekeraar zien uit welk land de borderel afkomstig is. 5. Data van het heenbericht mag niet worden gemuteerd in het retourbericht; alleen de twee afgesproken velden (1881 AKKOORD MET BETALING en 1882 BETWISTINGSCODE) mogen worden gevuld. Door het CVZ wordt op verschillende velden gecontroleerd (o.a. uzovicode, aantal declaraties en het totaalbedrag) of het retourbericht overeenkomt met het heenbericht. Indien dit niet het geval is, dan wordt het retourbericht als niet verzonden beschouwd.. Het CVZ informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1 6. De zorgverzekeraar geeft in één kolom aan of de declaratie akkoord is of afgewezen wordt. Indien het veld (1881) niet is gevuld dan keurt CVZ de declaratieregel ook goed. 7. Als een zorgverzekeraar de declaratie akkoord geeft en een BETWISTINGSCODE vult dan wordt deze laatste genegeerd. 8. De zorgverzekeraar geeft bij een afgewezen declaratie de rechtmatige BETWISTINGSCODE aan. Indien geen juiste BETWISTINGSCODE wordt gehanteerd keurt CVZ de declaratie goed. 9. Voor het verwerken van de elektronische declaraties wordt de huidige doorlooptijd van 3 maanden voor de zorgverzekeraar aangehouden. Omdat de aanlevering van de retourinformatie van de zorgverzekeraar aan het CVZ in veel gevallen gesplitst is in een geautomatiseerd retourbericht en een papieren aanlevering via de post (papieren bewijslast van betwistingen wordt via de post aangeboden), wordt voor het bepalen van de doorlooptijd de informatie aangehouden die het laatst wordt ontvangen door het CVZ. 10. Declaraties die op basis van een EHIC zijn ingediend mogen niet worden afgewezen, tenzij de EHIC niet geldig was in de declaratieperiode. Vanuit Europese regelgeving is in bepaald dat een zorgverzekeraar verantwoordelijk blijft voor alle zorgkosten die zijn gemaakt met een geldige EHIC, ongeacht of de verzekerde nog bij de betreffende zorgverzekeraar is verzekerd. Een door de zorgverzekeraar afgewezen declaratieregel op basis van een EHIC wordt goedgekeurd door het CVZ (uitzonderingen zijn fraudegevallen die door de zorgverzekeraar aangetoond dienen te worden). Het verrekenen van de kosten die met een EHIC zijn vergoed (bijvoorbeeld omdat de verzekerde inmiddels bij een andere zorgverzekeraar is ingeschreven) is een zaak die zorgverzekeraars onderling dienen op te pakken. De zorgverzekeraar mag een declaratie niet afwijzen op basis van het ontbreken van alleen het inschrijfnummer. De zorgverzekeraar mag alleen technisch afwijzen op het niet vullen van een combinatie van in de hieronder genoemde specifieke velden. Alle andere velden in de declaratie kunnen leeg zijn, slecht 10 / 16

11 gevuld of met vreemde gegevens gevuld maar dit is geen reden tot afwijzing. Het is niet mogelijk de op papier door het CVZ ontvangen formulieren E125 op te vragen bij het CVZ. Let op: de aanwezigheid van een combinatie van velden is geen garantie op de inhoudelijke vulling van velden. De beoordeling en afhandeling bij afwijkingen in de inhoudelijke vulling worden door zorgverzekeraars op dezelfde wijze opgepakt als in de oude papierenstroom. Nr Familienaam (1816) Geboortenaam (1818) Geboortedatum (1819) Inschrijfnummer (1823) 1 leeg Gevuld gevuld gevuld NEE 2 leeg leeg gevuld gevuld NEE 3 leeg leeg leeg gevuld NEE AFWIJZEN regel 4 leeg leeg leeg leeg AFWIJZEN: code 3 5 leeg leeg gevuld leeg AFWIJZEN: code 3 6 leeg gevuld leeg gevuld NEE 7 leeg gevuld leeg leeg AFWIJZEN: code 3 8 leeg gevuld gevuld leeg NEE 9 gevuld gevuld gevuld leeg NEE 10 gevuld gevuld leeg leeg AFWIJZEN: code 3 11 gevuld leeg leeg leeg AFWIJZEN: code 3 12 gevuld leeg gevuld leeg NEE 13 gevuld Leeg gevuld gevuld NEE 14 gevuld gevuld leeg gevuld NEE 15 gevuld leeg leeg gevuld NEE 16 gevuld gevuld gevuld gevuld NEE Na bepaling of de declaratie voldoet aan de minimale eisen, kan bij niet voldoen aan de eisen afgewezen worden met behulp van onderstaande afwijzingsredenen en codes. Wanneer een ongeldige BETWISTINGSCODE wordt gebruikt of indien niet tijdig de benodigde bewijslast bij de betwiste declaratie wordt aangeleverd, dan zal het CVZ de betreffende declaratieregel namens de zorgverzekeraar alsnog goedkeuren. Indien de declaratie wordt afgewezen, dan dient een afwijzingscode te worden meegegeven. Code Omschrijving nederlands Bewijs 1 Dit document is niet voor ons (de zorgverzekeraar) bestemd Geen 3 4 Elementen van identificatie ontbreken of zijn onbekend (naam, voornaam, geboortedatum, PIN) Het document (ontvangen uit het buitenland of zoals dit in het bezit is van de zorgverzekeraar) waaraan het recht wordt ontleend ontbreekt of is onbekend Geen Geen 11 / 16

12 7 Tijdvak van verstrekkingen is niet gedekt door tijdvak van recht 10 Document dat de rechten aantoont is niet bevestigd Aan en of afmeldingsformulier, te weten: E106, E108, E111, E112, E123, EHIC, S1, S2, S072, S073 en S010 Onbevestigd aanmeldingsformulier te weten: E106, E108, E111, E112, E123, EHIC, S1, S2, S072, S073 en S De persoon is overleden voor het einde van de declaratieperiode Overlijdensakte en/of afmeldingsformulier en/of GBA schermprint Let op 1: de Europees afgesproken codes wijken af van de gebruikelijke (in Nederland gebruikte) codering voor afwijzing. Let op 2: Indien begindatum (1827 BEGIN DATE OF THE FORM) en einddatum (1828 END DATE OF THE FORM) declaratieperiode niet gevuld zijn, kan deze declaratie betwist worden met afwijzingscode 4. Let op 3: Zorgverzekeraars ontvangen alleen de initiële declaraties elektronisch 3.3 Gewenste Business proces flow: E125 retourbericht Zorgverzekeraar: E125 retourbericht Afgesproken is dat alle elektronische aangeleverde vorderingen door de zorgverzekeraars uitsluitend elektronisch geretourneerd mogen worden. Het verwerken van de betwistingen verloopt via de huidige procedures waarbij papieren documenten worden uitgewisseld. De naam van het terugbericht van Zorgverzekeraars aan Vektis, RINIS en CVZ is: E125_teru_uzovicode_EEJJMMDDuummss.txt Een voorbeeld: E125_teru_7001_ txt Het door een zorgverzekeraar verzonden retourbestand dat niet voldoet aan de technische specificaties wordt door het CVZ als niet verzonden beschouwd. Dit betekent dat de zorgverzekeraar opnieuw een bestand dient aan te leveren. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft hierbij uiteraard gehandhaafd. Het CVZ meldt deze aan de contactpersonen zoals opgenomen in Bijlage / 16

13 Bij een afwijzing dient in een aantal gevallen ook bewijslast te worden meegestuurd. Deze bewijslast wordt niet elektronisch, maar per post gestuurd. Om de bewijslast te kunnen koppelen aan de juiste declaratie voorziet de zorgverzekeraar de bewijslast van het vorderingsnummer (=VORDERING ID) en het declaratienummer (=DECLARATIENUMMER CVZ). De zorgverzekeraar stuurt betwistingen aan: CVZ Afdeling Verzekering Zakelijk, Team Administraties Postbus AH Diemen Zorgverzekeraar: Upload retourbericht De zorgverzekeraar levert de terugkoppeling (retourberichten volgens EI standaard EF302v1.1) via het dataportaal Vektis aan door middel van een upload. Dit kan op dagelijkse basis. Het is mogelijk om meerdere bestanden in één keer te uploaden Vektis: routeerbericht Elk uur worden de retourberichten vanuit het dataportaal verplaatst naar het RINIS E125 postvak bij Vektis. Dit plaatsten gebeurt op basis van de bestandsnaam en de hierin opgenomen UZOVI code. Het dataportaal stuurt na upload van een retourbericht door een zorgverzekeraar een aan de desbetreffende zorgverzekeraar. Na succesvolle plaatsing in het RINIS postvak worden de retourberichten verwijderd. NB: Mocht een zorgverzekeraar een retourbericht indienen met daarin een onbekende UZOVI dan stuurt Vektis dit bericht, mits voldaan aan de bestandsnaamnotatie, via RINIS door aan het CVZ RINIS: routeerbericht Bij het succesvol plaatsen in het RINIS E125 postvak is de aflevering door RINIS in het RINIS E125 postvak van CVZ gegarandeerd. RINIS pakt het retourbericht van de zorgverzekeraar uit het postvak van Vektis en plaatst dit op basis van het aanbiedende postvak en de betekenisvolle naam in het postvak van CVZ CVZ: verwerk E125 retourbericht Nadat alle zorgverzekeraars hun elektronische retourbestand evenals de bewijslast bij betwistingen per post hebben geretourneerd, zal het CVZ overgaan tot afwikkeling van de verzamelde vordering richting het buitenland. Het CVZ controleert op een aantal zaken. 1. Het bestand dient te voldoen aan de technische specificaties; het bestand wordt geretourneerd en als niet verzonden beschouwd indien hieraan niet wordt voldaan. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft in deze situatie gehandhaafd. Het CVZ informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1 2. Het aantal declaratieregels en het totaalbedrag in het sluitrecord van het retourbericht moeten overeenkomen met de declaratieregels van het heenbericht; het bestand wordt als niet verzonden beschouwd indien hieraan niet wordt voldaan. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft ook in deze situatie gehandhaafd. Het CVZ informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1 3. Indien de zorgverzekeraar bedrag velden of declaratienummers heeft gemuteerd dan wordt het retourbericht afgewezen. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft in deze situatie gehandhaafd. Het CVZ informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in 13 / 16

14 Bijlage 1. De overige eventueel door de zorgverzekeraar gemuteerde data wordt niet overgenomen door het CVZ. Het CVZ hanteert de originele data van het heenbericht. 4. De zorgverzekeraar geeft in één kolom aan of de declaratie akkoord is of afgewezen wordt. Indien de regel niet is gevuld dan keurt CVZ de declaratieregel goed. 5. Indien geen juiste afwijzingscode wordt gehanteerd keurt CVZ de declaratie goed. 6. Omdat de aanlevering van de retourinformatie van de zorgverzekeraar aan het CVZ in veel gevallen gesplitst is in een geautomatiseerd retourbericht en een papieren aanlevering via de post (papieren bewijslast van betwistingen wordt via de post aangeboden), wordt voor het bepalen van de doorlooptijd de informatie aangehouden die het laatst wordt ontvangen door het CVZ. Indien één van beide retourstromen de overeengekomen doorlooptijd passeert, dan zal het CVZ, nadat zij heeft gerappelleerd, alle declaratierecords namens de zorgverzekeraar goedkeuren. De zorgverzekeraar wordt hier door het CVZ schriftelijk over geïnformeerd via de contactpersoon in Bijlage Declaraties die op basis van een EHIC zijn ingediend mogen niet worden afgewezen. Vanuit Europese regelgeving is in bepaald dat een zorgverzekeraar verantwoordelijk blijft voor alle zorgkosten die zijn gemaakt met een geldige EHIC, ongeacht of de verzekerde nog bij de betreffende zorgverzekeraar is verzekerd. Een door de zorgverzekeraar afgewezen declaratieregel op basis van een EHIC wordt goedgekeurd door het CVZ (uitzonderingen zijn fraudegevallen die door de zorgverzekeraar aangetoond dienen te worden). Het verrekenen van de kosten die met een EHIC zijn vergoed (bijvoorbeeld omdat de verzekerde inmiddels bij een andere zorgverzekeraar is ingeschreven) is een zaak die zorgverzekeraars onderling dienen op te pakken. Het CVZ levert aan elke zorgverzekeraar via aan de contactpersoon opgenomen in Bijlage 1 een verwerkingsverslag. In het verwerkingsverslag per vordering geeft het CVZ aan op declaratienummer en landcode waar het CVZ anders heeft beschikt dan door de zorgverzekeraar aangegeven. 3.4 Monitoring In de keten zijn diverse technische en functionele mechanismen ingericht voor monitoring Monitoring door het CVZ Nadat het CVZ een bericht aan een zorgverzekeraar verstuurd, houdt het CVZ bij of de zorgverzekeraar tijdig reageert. Het volgende schema wordt tijdens de eerste periode van elektronisch aanleveren gehanteerd voor de termijnen van de retourinformatie. Borderellen verstuurd CVZ Verwerkingstijd zorgverzekeraars Uiterlijk retour bij CVZ Rappelschema Januari maanden Juli weken voor einde verwerkingstijd bij directies Februari maanden Augustus weken voor einde verwerkingstijd bij directies Maart maanden September weken voor einde verwerkingstijd bij directies April maanden Juli weken na ontvangst bij afdeling, 10 weken na ontvangst bij directies Mei maanden Augustus weken na ontvangst bij afdeling, 10 weken na ontvangst bij directies 14 / 16

15 Juni maanden September weken na ontvangst bij afdeling, 10 weken na ontvangst bij directies Vanaf juli 2013 wordt het reguliere rappelschema weer gevolgd. Zes en tien weken na verzending van het heenbericht wordt een rappel gestuurd. De eerste naar de afdeling de tweede naar de directies. Indien na drie maanden na verzenden van het heenbericht geen retourbericht is ontvangen dan keurt CVZ alle declaraties van het heenbericht goed. Slecht bij uitzondering en conform de oude (in de papierenstroom overeengekomen) systematiek kan uitstel van de termijn worden aangevraagd bij het CVZ Monitoring door Vektis en RINIS Vektis en RINIS monitoren hun technische infrastructuur actief gedurende kantoortijden. Uitval bij RINIS of Vektis kan alleen optreden indien de bestanden niet voldoen aan afgesproken bestandsnamen. Als het heenbericht van het CVZ niet voldoet stopt de routering bij RINIS en wordt dit door RINIS beheer per gemeld aan beheer CVZ. Als een retourbericht niet voldoet wordt dit door Vektis gemeld aan de contactpersoon opgenomen in het Vektis dataportaal. Elke maand verstuurt Vektis per zorgverzekeraar een bericht aan de contactpersoon (bijlage 1) met daarin alle berichten (op berichtnaam en datum) welke via het RINIS netwerk zijn verwerkt. Dit geldt voor zowel de heen als retour berichten Monitoring door zorgverzekeraars Met behulp van de maandelijkse overzichten door Vektis verspreidt, kan de zorgverzekeraar controleren of hij alle berichten goed heeft ontvangen en of de verzonden bestanden door RINIS zijn afgeleverd bij het CVZ. Daarnaast dient de zorgverzekeraar actief te controleren of deze rappels ontvangt van het CVZ (zie paragraaf Monitoring door CVZ). 3.5 Contactpersonen Bij vragen over het functioneren van de keten nadat de uitwisseling in werking is getreden (meldingen, verstoringen, vragen, rappel) zijn de betrokken organisaties op de volgende wijze te bereiken. CVZ 1 ste contactpersoon 2 de contactpersoon Naam Nicole van der Roer Michelle Naylor adres nroer@cvz.nl mnaylor@cvz.nl Telefoonnummer Vektis/ RINIS 1 ste contactpersoon 2 de contactpersoon Naam Luiken Swiers Karen Gouka adres servicedesk.sa-z@vektis.nl servicedesk.sa-z@vektis.nl Telefoonnummer De operationeel verantwoordelijke contactpersonen van alle zorgverzekeraars zijn opgenomen in bijlage 1. Bij routeringproblemen of testen heeft de initiator de verantwoordelijkheid om de keten af te gaan. 15 / 16

16 3.6 Beheer van lijsten Het beheer van de contactpersoonlijst (bijlage 1) wordt uitgevoerd door het ZN. Zorgverzekeraars zijn zelf verantwoordelijk voor het tijdig doorgeven van wijzigingen aan het CVZ. Noot: deze bijlage wordt nog toegevoegd. De uzovicodes gebruikt voor de heenberichten zijn door Vektis ingeregeld. Eventuele wijzigingen of onjuistheden worden doorgegeven aan de 1 ste contactpersonen van Vektis. Deze wijzigingen kunnen door zorgverzekeraars of het CVZ aan Vektis doorgegeven worden. Vektis monitort actief op de gebruikte uzovicodes. Mocht een onbekende uzovicode worden aangeboden dan neemt Vektis contact op het met CVZ. 3.7 Slot opmerking Het CVZ houdt zich het recht voor om de elektronische uitwisseling van hoofdvorderingen, na overleg met betrokken partijen, te stoppen en terug te vallen op de arbeidsintensieve papierenuitwisseling indien blijkt dat de introductie van de elektronische uitwisseling leidt tot een onaanvaardbaar hoog percentage afwijzingen van declaratieregels door de zorgverzekeraars. 16 / 16