Ketenproces E125 formulieren (Buitenlandse declaraties)

Transcriptie

1 Ketenproces E125 formulieren (Buitenlandse declaraties) Afkomstig van: Karen Gouka Versie: 1.1 Uitgave: 3 Datum: 25 februari 2014

2 Inhoudsopgave Documenthistorie 3 1. Inleiding 5 2. Leeswijzer 6 3. Business proces overzicht Huidige business proces flow Gewenste business proces flow heenbericht Zorginstituut Nederland: ontvangt E125 declaratiebestand Zorginstituut Nederland: verzamelt declaraties per zorgverzekeraar RINIS: routeer heenbericht Vektis: routeer heenbericht : ophalen heenbericht : verwerken E125 declaraties Gewenste Business proces flow: E125 retourbericht : E125 retourbericht : Upload retourbericht Vektis: routeerbericht RINIS: routeerbericht Zorginstituut Nederland: verwerking E125 retourbericht Monitoring Monitoring door Zorginstituut Nederland Monitoring door Vektis en RINIS Monitoring door zorgverzekeraars Contactpersonen Beheer van lijsten Slot opmerking 19 2 / 19

3 Documenthistorie Versie Auteur Status Uitgavedatum 0.1 Harm Arnoldussen 0.2 Harm Arnoldussen 0.3 Harm Arnoldussen 0.4 Luiken Swiers Omschrijving Verzonden aan concept Initiële versie E125 subwerkgroep concept Aanpassingen n.a.v. overleg ZV s Zorginstituut Nederland, ZN en Vektis concept Wijzigingen n.a.v. review ZN en Zorginstituut Nederland concept Wijziging n.a.v. vragen en opmerkingen ZV's en antwoorden van het Zorginstituut Nederland. Contactinformatie aangepast Zorginstituut Nederland, ZN ZN t.b.v. COZ 0.5 Karen Gouka concept Idem als 0.4 Zorginstituut Nederland en ZN 1.0 Karen Gouka definitief Paragrafen (landcode), (punt3, 10, 11 en 12), (punt 7) en (tabel) zijn aangepast 1.1 Karen Gouka definitief Aanpassingen naar aanleiding van bespreking in COZ; Onder Inleiding: N.B. toegevoegd; paragrafen 3.3.3: (verwijderen bestanden dataportaal), 3.3.4: (toevoegen betwistingcodes 5, 11 en 27. Let op 2 aangepast), (verwerkingsverslag van Zorginstituut Nederland toegevoegd), 3.6 (technisch contactpersoon Zorginstituut Nederland toegevoegd) Overall de naam gewijzigd in Zorginstituut Nederland (met ZN t.b.v. COZ Publicatie via WESP Publicatie via WESP 3 / 19

4 uitzondering van de bestandsnamen) 4 / 19

5 1. Inleiding Op vertoon van diverse formulieren (E125/ E112) en de Europese verzekeringskaart kunnen Zvw-verzekerden in andere lidstaten geneeskundige zorg ontvangen. De kosten worden via het verbindingsorgaan van de betreffende lidstaat aan Zorginstituut Nederland door middel van het formulier E 125 in rekening gebracht. Na verificatie bij de bevoegde zorgverzekeraar worden de kosten tussen Zorginstituut Nederland en het buitenlandse verbindingsorgaan verrekend, zonder rechtstreekse belasting van de zorgverzekeraar. Achteraf worden de kosten verrekend met de vereveningsbijdrage. Op dit moment ontvangt Zorginstituut Nederland de buitenlandse declaraties en verdeelt deze op papier naar de zorgverzekeraars. De digitale uitwisseling heeft betrekking op de initieel ontvangen vorderingen. Eerder afgewezen declaraties zullen nadat deze door het buitenland zijn beoordeeld en geretourneerd door Zorginstituut Nederland nog steeds per papier worden aangeboden aan zorgverzekeraars. De digitale uitwisseling vervangt de papieren correspondentie rondom eenmaal afgewezen declaraties dus niet. De toekomstige routering wordt: buitenlandse declaraties worden aan Zorginstituut Nederland verzonden. Zorginstituut Nederland verwerkt de declaraties in haar systemen en biedt een declaratiebericht (heenbericht, EF301v1.1) aan bij RINIS, RINIS zet het declaratiebericht door naar Vektis en Vektis plaatst het declaratiebericht op het dataportaal van Vektis. Daar kan de zorgverzekeraar het declaratiebericht ophalen. Er komt ook een bericht terug van de zorgverzekeraar, dit retourbericht (EF302v1.1) verstuurt de zorgverzekeraar via het dataportaal van Vektis, Vektis verstuurt het bericht naar RINIS, RINIS zet het retourbericht door naar Zorginstituut Nederland. Dit document geeft een procesbeschrijving over de keten heen met daarin alle relevante informatie voor zorgverzekeraars. Wanneer in dit document lidstaten staat worden hier ook de verdragslanden bedoeld. Wanneer in dit document zorgverzekeraars staat dan worden hiermee ook de door de zorgverzekeraars ingehuurde derde partijen (volmachten) bedoeld. N.B.: Zorginstituut Nederland stuurt de buitenlandse declaraties die zij ontvangt 1 op 1 door naar de zorgverzekeraars. Er vinden geen correcties plaats op het oorspronkelijke bericht. Gevolg hiervan is dat er van de specificaties kan worden afgeweken. Er is geen sprake van een vaste standaard bij de uitwisseling tussen Zorginstituut Nederland en het buitenland. Naamsverandering Tot 1 april 2014 dient voor Zorginstituut Nederland gelezen te worden. 5 / 19

6 2. Leeswijzer Het ketenproces document dient gelezen te worden in samenhang met: EI E125 EF301 en EF302: betreft de berichtspecificatie van de uitwisseling. Dit document is beschikbaar via Instructie dataportaal. Beschikbaar na inlog dataportaal Vektis Verder wordt geadviseerd om de diverse ZN notities behandeld in de COZ in chronologische volgorde te lezen. Alle laatste cq. definitieve besluiten naar aanleiding van deze notities zijn verwerkt in dit document. Aanvullend zijn de volgende brieven van belang als achtergrond informatie. Merk hierbij op dat vanuit de risicoverevening is bepaald dat de zorgverzekeraars vanaf 1/1/2013 de buitenlandkosten dienen op te geven. Dit staat los van het feit of de uitwisseling van declaratiebestanden met behulp van papieren declaraties dan wel elektronisch verloopt. brief, kenmerk CCZ/ , d.d. 19/12/2012 met als onderwerp: Registratie kosten buitenland via op verzekerdenniveau. Beschikbaar via ZN ledennet brief, kenmerk CCZ/ , d.d. 10/01/2013 met als onderwerp: Addendum Registratie kosten buitenland via op verzekerdenniveau. Rechtstreeks verzonden aan de zorgverzekeraars 6 / 19

7 3. Business proces overzicht Dit hoofdstuk beschrijft het huidige en gewenste business proces. 3.1 Huidige business proces flow De huidige business proces flow (vanaf Zorginstituut Nederland) ziet er als volgt uit. Huidige proces levering E125 declaraties aan zorgverzekeraars. PostNL PostNL E125 declaratie bestand Verzamelen declaraties per zorgverzekeraar Bezorgen declaraties bij zorgverzekeraar Verwerken E125 declaraties Van de buitenlandse verbindingsorganen ontvangt Zorginstituut Nederland (als verbindingsorgaan Nederland) vorderingen bestaande uit papieren of elektronisch aangeleverde declaraties. Zorginstituut Nederland bundelt de declaraties naar UZOVI-nummer en verstuurt een borderel (kan gaan over meerdere jaren) met de onderliggende papieren declaraties per post door naar de zorgverzekeraars. Huidige proces levering verwerkte E125 declaratiebestanden aan het. PostNL PostNL E125 verwerken declaratie bestand Verzamelen verwerkte E125 bestanden Bezorgen E125 bestanden bij het Verwerken ontvangen E125 bestanden De zorgverzekeraars verwerken de papieren stroom buitenlanddeclaraties en koppelen de resultaten eveneens op een papieren borderel terug aan Zorginstituut Nederland. Hierop wordt aangegeven of de zorgverzekeraar al dan niet akkoord gaat met de declaratie. Indien de declaratie wordt afgewezen wordt tevens de afwijzingscode genoteerd op de borderel en worden de betreffende declaratie(s) zo nodig met bewijs teruggestuurd naar Zorginstituut Nederland. 7 / 19

8 3.2 Gewenste business proces flow heenbericht De gewenste business proces flow is als volgt. Per stap in het proces worden de relevante details van de processtap vermeld. Nieuw proces levering E125 declaraties aan zorgverzekeraars RINIS 4 Vektis 5 6 RINIS Vektis E125 declaratie bestand Verzamelen declaraties per zorgverzekeraar Routeer heenbericht Routeer heenbericht Ophalen heenbericht Verwerken E125 declaraties Zorginstituut Nederland: ontvangt E125 declaratiebestand Zorginstituut Nederland ontvangt van elk van de lidstaten vorderingen bestaande uit papieren of elektronisch aangeleverde declaraties. Zorginstituut Nederland verwerkt de binnenkomende declaraties in haar systeem. Van de papieren declaraties worden enkele belangrijke velden handmatig ingevoerd. De mogelijke valutawaarden in de bedragvelden is beperkt en per land (code) gespecificeerd, zie onderstaande limitatieve tabel. De actuele tabel is altijd beschikbaar via Wesp bij EI-standaard EF301 (laatste versie) veld VALUTACODE. Landcode Land Valuta code Valuta omschrijving 4 België EUR Euro 10 Denemarken DKK Deense Kronen 11 Duitsland EUR Euro 19 Verenigd-Koninkrijk GBP Pond Sterling 20 Frankrijk EUR Euro 23 Ierland EUR Euro 24 Italië EUR Euro 27 Luxemburg EUR Euro 28 Griekenland EUR Euro 35 Kaap Verdie CVE Escudo 36 Marokko MAD Dirham 38 Noorwegen NOK Noorse kroon 40 Oostenrijk EUR Euro 41 Portugal EUR Euro 44 Spanje EUR Euro 48 Tunesie TND Tunesische dinar 51 Turkije TRY Turkse lira 54 Zwitserland CHF Zwitserse frank 56 Zweden SEK Zweedse kronen 57 Finland EUR Euro 58 Liechtenstein CHF Zwitserse frank 59 IJsland ISK IJslandse kroon 60 Srpska BAM Bosnische inwisselbare mark 61 Bosnie BAM Bosnische inwisselbare mark 8 / 19

9 62 Montenegro EUR Euro 63 Kroatie HRK Kuna 64 Macedonie MKD Macedonische denar 66 Servie RSD Servische dinar 67 Vojvodine RSD Servische dinar 68 Kosovo EUR Euro 69 Slovenië EUR Euro 70 Cyprus EUR Euro 71 Estland EUR Euro 72 Hongarije HUF Forint 73 Letland LVL Letste lat 74 Litouwen LTL Litas 75 Malta EUR Euro 76 Polen PLN Zloty's 77 Slowakije EUR Euro 78 Tsjechië CZK Tsjechische kroon 79 Bulgarije BGN Bulgaarse LEV 80 Roemenië RON Roemeense leu Landcode De landcode wordt in het detailrecord gevuld. Daarnaast gebruikt Zorginstituut Nederland het land in het voorlooprecord als onderdeel van de vordering ID. Het eerste getal geeft aan welk land het betreft. Let op: De bedragvelden ontvangen door Zorginstituut Nederland bevatten geen decimaal aanduiding. Alle bedragen worden weergegeven in centen. s ontvangen de bedragen derhalve ook in centen. Een voorbeeld: Als het bedrag (aanduiding van het doel) 1000,99 is, dan is het veld gevuld met: eventueel aangevuld met voorloopnullen en met een + of -. Het gehele uit het buitenland ontvangen elektronische bericht wordt als een lang tekstveld ingelezen in de Zorginstituut Nederland applicatie. Dit tekstveld wordt doorgestuurd naar de zorgverzekeraar. Tevens wordt aan elke declaratie een declaratienummer toegevoegd. Voor het verwerken binnen Zorginstituut Nederland van de elektronische declaraties wordt de huidige doorlooptijd van 6 maanden aangehouden. 3.3 Zorginstituut Nederland: verzamelt declaraties per zorgverzekeraar Nadat alle declaraties van een vordering in het systeem zijn verwerkt worden de declaraties geordend naar UZOVI-nummer. Per UZOVI-nummer wordt een ASCII bericht gemaakt. Het ingelezen lange tekstveld wordt één op één doorgezet naar de juiste zorgverzekeraar. Zorginstituut Nederland kan dus geen garanties geven over de datakwaliteit van welk declaratieveld dan ook, met uitzondering van de velden 0106 UZOVI-NUMMER en 1986 DECLARATIENUMMER. In de bestanden kan Zorginstituut Nederland niet aangeven in welk jaar de kosten geboekt moeten worden. Hierin maakt de zorgverzekeraar een eigen afweging. Als tekenset hanteert Zorginstituut Nederland UTF8. Deze declaraties worden door Zorginstituut Nederland dus omgezet naar heenberichten per zorgverzekeraar/lidstaat. Zorginstituut Nederland maakt dit bestand op conform de EI standaard EF301v1.1. Omdat Zorginstituut Nederland een postbusfunctie heeft voor de 9 / 19

10 elektronische berichten uit Europa is het gevolg dat de EF301 een beschrijving toont van de wijze waarop een veld gevuld kan zijn in plaats van gevuld moet worden. De AN velden in het 18-record kunnen op een AN of N wijze of combinatie daarvan gevuld zijn. Zorginstituut Nederland plaatst de heenberichten geautomatiseerd met betekenisvolle naam in een apart postvak van de RINIS server. Dit is een voorwaarde voor de routering via het RINIS mechanisme. De naam van het heenbericht / declaratiebericht van Zorginstituut Nederland aan Vektis, RINIS en zorgverzekeraars is: E125_heen_UZOVI-nummer_EEJJMMDDuummss.txt Een voorbeeld: E125_heen_7001_ txt RINIS: routeer heenbericht Bij het succesvol plaatsen in het RINIS E125 postvak is de aflevering door RINIS in het RINIS E125 postvak van Vektis gegarandeerd. RINIS pakt het E125 heenbericht uit het postvak van Zorginstituut Nederland en plaatst dit op basis van het aanbiedende postvak en de betekenisvolle naam in het postvak van Vektis. Mocht het heenbericht niet door RINIS verwerkt kunnen worden vanwege de onjuiste notatie van de bestandsnaam dan meldt RINIS dit aan Zorginstituut Nederland beheer Vektis: routeer heenbericht Op het RINIS E125 postvak van Vektis draait een script dat geautomatiseerd kijkt of er berichten zijn binnengekomen. Binnen vier uur worden de bestanden vanuit het RINIS postvak bij Vektis verplaatst naar de juiste locatie binnen het dataportaal. Dit plaatsen gebeurt op basis van de bestandsnaam en de hierin door Zorginstituut Nederland opgenomen UZOVI-nummer. Zorginstituut Nederland heeft Vektis voorzien van een lijst met mogelijke UZOVI-nummers om te gebruiken in dit proces. Bestanden geplaatst op het Vektis dataportaal worden beschikbaar gesteld via een specifiek ingericht dataportaal account. Een dergelijk account bevat alle door de zorgverzekeraar opgegeven bestanden horend bij een of meerdere UZOVI-nummers. Voor vragen over het Dataportaal van Vektis verwijzen wij naar het document Instructie Dataportaal : ophalen heenbericht Via het dataportaal kan de zorgverzekeraar meerdere berichten in een keer downloaden. Na de succesvolle download is het verzoek aan de zorgverzekeraar de bestanden uit het dataportaal te verwijderen, dit in verband met de capaciteit. Daarnaast voorkomt het verwijderen dat bestanden meermalen door verschillende medewerkers van de zorgverzekeraar worden opgehaald. Het verwijderen van de bestanden is echter op nadrukkelijk verzoek van enkele zorgverzekeraars niet standaard geactiveerd. Een daartoe strekkend verzoek kan worden ingediend via dataportaal@vektis.nl : verwerken E125 declaraties Na de download van het bericht door de zorgverzekeraar start de verwerking door de zorgverzekeraar. Hiervoor heeft de zorgverzekeraar drie maanden de tijd. Mocht Zorginstituut Nederland onverhoopt een technisch niet juist of volledig bestand versturen, dan kan Zorginstituut Nederland hetzelfde, gecorrigeerde bestand nogmaals verzenden. Hiervoor neemt de zorgverzekeraar contact op met de contactpersoon van Zorginstituut Nederland. Merk wel op dat het niet (juist) gevuld zijn van een niet verplicht veld van een declaratieregel of het niet voldoen aan het formaat van een niet verplicht veld niet automatisch mag leiden tot afkeur van het bestand. 10 / 19

11 Tijdens de verwerking dient de zorgverzekeraar de volgende afspraken in acht te nemen: 1. Het heenbericht dient te voldoen aan de technische specificaties; het niet (juist) gevuld zijn van een niet verplicht veld van een declaratieregel of het niet voldoen aan het formaat van een niet verplicht veld mag niet automatisch leiden tot afkeur van het bestand. Indien het bestand niet voldoet aan specificaties dan informeert de zorgverzekeraar Zorginstituut Nederland hierover per via de contactpersoon gespecificeerd in paragraaf Het aantal declaratieregels en het totaalbedrag in het sluitrecord moet overeenkomen met de declaratieregels. Het heenbericht wordt als niet verzonden beschouwd indien hieraan niet wordt voldaan. De zorgverzekeraar informeert Zorginstituut Nederland hierover per via de contactpersoon gespecificeerd in paragraaf In veld 1825 van het detail record,certificate TO ENTITLEMENT OF BENEFIT IN KIND, is de relevante regeling voor de specifieke vordering (EHIC, E106 e.d.) opgenomen. Hieronder treft u de tabel aan met de verschillende formulieren waarop declaraties door het buitenland worden ingediend. De gegevensaanlevering vanuit het buitenland is minder eenduidig. Zo wordt bijvoorbeeld een 'S1' ook als '1' aangeleverd. Hier dient de zorgverzekeraar rekening mee te houden. (E)-formulieren Portable docs (voor de burgers) tot 1/5/2012 SED's (tussen organen) vanaf 1/5/2012 Toelichting E106 / 106 S1 S072/S073 Hoofdverzekerden Medeverzekerde gezinsleden werknemer (wonend in zelfde land partner) E109 / 109 S1 S072/S073 Achtergebleven gezinsleden werknemer (ander land) E111 / 111 EHIC EHIC EHIC is voormalige E111 E112 / 112 S2 S010 Toestemmingsformulier E121 / 121 S1 S072/S073 Gepensioneerden en gezinsleden in het buitenland E123 / 123 S1/EHIC S072/S073 Arbeidsongevallen en beroepsziekten Voor zover nu bekend: S1 => 1 S2 => 2 E106 => 106 (geldt ook voor E109, E111, E112, E121 en E123) S010 => S10, 010, 10 S072 => S72, 072, 72 S073 => S73, 073, 73 EHIC 4. Het veld 1802 NAME OF THE DOCUMENT is opgebouwd uit de naam (E125 + land), bijvoorbeeld E125BE. Hiermee kan de zorgverzekeraar zien uit welk land de borderel afkomstig is. 5. Data van het heenbericht mag niet worden gemuteerd in het retourbericht; alleen de twee afgesproken velden (1881 AKKOORD MET BETALING en 1882 BETWISTINGSCODE) mogen worden gevuld. Door Zorginstituut Nederland wordt op verschillende velden gecontroleerd (o.a. UZOVI-nummer, 11 / 19

12 aantal declaraties en het totaalbedrag) of het retourbericht overeenkomt met het heenbericht. Indien dit niet het geval is, dan wordt het retourbericht als niet verzonden beschouwd. Zorginstituut Nederland informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1 6. De zorgverzekeraar geeft in één kolom aan of de declaratie akkoord is of afgewezen wordt. Indien het veld (1881) niet correct (leeg of verkeerde waarde) is gevuld dan gaat Zorginstituut Nederland ervan uit dat de declaratieregel is goedgekeurd. 7. Als een zorgverzekeraar de declaratie akkoord geeft en een BETWISTINGSCODE vult dan wordt deze laatste genegeerd. 8. De zorgverzekeraar geeft bij een afgewezen declaratie de rechtmatige BETWISTINGSCODE aan. Indien geen juiste BETWISTINGSCODE wordt gehanteerd keurt Zorginstituut Nederland de declaratie goed. 9. Voor het verwerken van de elektronische declaraties wordt de huidige doorlooptijd van 3 maanden voor de zorgverzekeraar aangehouden. Omdat de aanlevering van de retourinformatie van de zorgverzekeraar aan Zorginstituut Nederland in veel gevallen gesplitst is in een geautomatiseerd retourbericht en een papieren aanlevering via de post (papieren bewijslast van betwistingen wordt via de post aangeboden), wordt voor het bepalen van de doorlooptijd de informatie aangehouden die het laatst wordt ontvangen door Zorginstituut Nederland. 10. Declaraties die op basis van een EHIC zijn ingediend mogen niet worden afgewezen, tenzij de EHIC niet geldig was in de declaratieperiode. Vanuit Europese regelgeving is bepaald dat een zorgverzekeraar verantwoordelijk blijft voor alle zorgkosten die zijn gemaakt met een geldige EHIC, ongeacht of de verzekerde nog bij de betreffende zorgverzekeraar is verzekerd. Een door de zorgverzekeraar afgewezen declaratieregel op basis van een EHIC wordt goedgekeurd door Zorginstituut Nederland (uitzonderingen zijn fraudegevallen die door de zorgverzekeraar aangetoond dienen te worden). Indien ten onrechte een EHIC-kaart is opgevoerd als bewijs, terwijl die niet door de zorgverzekeraar is afgegeven wordt de BETWISTINGSCODE 10 opgevoerd (Op begindatum zorgperiode was geen EHIC-kaart afgegeven). Tevens stuurt de zorgverzekeraar Zorginstituut Nederland een schriftelijke verklaring dat door de buitenlandse zorgverlener fraude is gepleegd met de ingediende declaratie. Het verrekenen van de kosten die met een EHIC zijn vergoed (bijvoorbeeld omdat de verzekerde inmiddels bij een andere zorgverzekeraar is ingeschreven) is een zaak die zorgverzekeraars onderling dienen op te pakken. 11. De gehanteerde datumnotatie is EEJJMMDD. Indien het veld gevuld is wordt van deze notatie gebruik gemaakt. 12. Voor het omrekenen van koersen wordt in eerste instantie gebruik gemaakt van het overzicht van de Europese Centrale Bank (ECB-overzicht). Indien een valuta niet bekend is via het ECBoverzicht zal de website gebruikt worden. 12 / 19

13 De zorgverzekeraar mag een declaratie niet afwijzen op basis van het ontbreken van alleen het inschrijfnummer. De zorgverzekeraar mag alleen technisch afwijzen op het niet vullen van een combinatie van in de hieronder genoemde specifieke velden. Alle andere velden in de declaratie kunnen leeg zijn, slecht gevuld of met vreemde gegevens gevuld, maar dit is geen reden tot afwijzing. Het is niet mogelijk de op papier door Zorginstituut Nederland ontvangen formulieren E125 op te vragen bij Zorginstituut Nederland. Let op: de aanwezigheid van een combinatie van velden is geen garantie op de inhoudelijke vulling van velden. De beoordeling en afhandeling bij afwijkingen in de inhoudelijke vulling worden door zorgverzekeraars op dezelfde wijze opgepakt als in de oude papierenstroom. Nr Familienaam (1816) Geboortenaam (1818) Geboortedatum (1819) Inschrijfnummer (1823) 1 leeg Gevuld gevuld gevuld NEE 2 leeg leeg gevuld gevuld NEE 3 leeg leeg leeg gevuld NEE AFWIJZEN regel 4 leeg leeg leeg leeg AFWIJZEN: code 3 5 leeg leeg gevuld leeg AFWIJZEN: code 3 6 leeg gevuld leeg gevuld NEE 7 leeg gevuld leeg leeg AFWIJZEN: code 3 8 leeg gevuld gevuld leeg NEE 9 gevuld gevuld gevuld leeg NEE 10 gevuld gevuld leeg leeg AFWIJZEN: code 3 11 gevuld leeg leeg leeg AFWIJZEN: code 3 12 gevuld leeg gevuld leeg NEE 13 gevuld Leeg gevuld gevuld NEE 14 gevuld gevuld leeg gevuld NEE 15 gevuld leeg leeg gevuld NEE 16 gevuld gevuld gevuld gevuld NEE 13 / 19

14 Na bepaling of de declaratie voldoet aan de minimale eisen, kan bij niet voldoen aan de eisen afgewezen worden met behulp van onderstaande afwijzingsredenen en betwistingscodes. Wanneer een ongeldige BETWISTINGSCODE wordt gebruikt of indien niet tijdig de benodigde bewijslast bij de betwiste declaratie wordt aangeleverd, dan zal Zorginstituut Nederland de betreffende declaratieregel namens de zorgverzekeraar alsnog goedkeuren. Indien de declaratie wordt afgewezen, dan dient een BETWISTINGSCODE te worden meegegeven. Code Nederlandse omschrijving Bewijs 1 Dit document is niet voor ons (de zorgverzekeraar) bestemd Geen 3 4 Elementen van identificatie ontbreken of zijn onbekend (naam, voornaam, geboortedatum, PIN) Het document (ontvangen uit het buitenland of zoals dit in het bezit is van de zorgverzekeraar) waaraan het recht wordt ontleend ontbreekt of is onbekend Geen Geen 5 Tijdvak declaratieperiode ontbreekt of is onvolledig Geen 7 Tijdvak van verstrekkingen is niet gedekt door tijdvak van recht 10 Document dat de rechten aantoont is niet bevestigd Aan en of afmeldingsformulier, te weten: E106, E108, E111, E112, E123, EHIC, S1, S2, S072, S073 en S010 Onbevestigd aanmeldingsformulier te weten: E106, E108, E111, E112, E123, EHIC, S1, S2, S072, S073 en S De declaratie is al eerder gedeclareerd Geen 18 De persoon is overleden voor het einde van de declaratieperiode 27 Verzekerde is een medeverzekerd gezinslid Geen Overlijdensakte en/of afmeldingsformulier en/of GBA schermprint Let op 1: Let op 2: Let op 3: de Europees afgesproken codes wijken af van de gebruikelijke (in Nederland gebruikte) codering voor afwijzing. Indien begindatum (1830 DATE OF THE BEGINNING OF THE BENEFITS IN KIND) en einddatum (1831 DATE OF THE END OF THE BENEFITS IN KIND) declaratieperiode niet gevuld zijn, kan de declaratie betwist worden met afwijzingscode 5. s ontvangen alleen de initiële declaraties elektronisch. 14 / 19

15 3.4 Gewenste Business proces flow: E125 retourbericht Nieuw proces levering E125 retourberichten aan Vektis RINIS Vektis 4 RINIS 5 E125 retour Bericht Uploaden retour bericht Routeer bericht Routeer bericht Verwerken E125 retourbericht : E125 retourbericht Afgesproken is dat alle elektronische aangeleverde vorderingen door de zorgverzekeraars uitsluitend elektronisch geretourneerd mogen worden. Het verwerken van de betwistingen verloopt via de huidige procedures waarbij papieren documenten worden uitgewisseld. De naam van het terugbericht van s aan Vektis, RINIS en Zorginstituut Nederland is: E125_teru_UZOVI-nummer_EEJJMMDDuummss.txt Een voorbeeld: E125_teru_7001_ txt Het door een zorgverzekeraar verzonden retourbestand dat niet voldoet aan de technische specificaties wordt door Zorginstituut Nederland als niet verzonden beschouwd. Dit betekent dat de zorgverzekeraar opnieuw een bestand dient aan te leveren. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft hierbij uiteraard gehandhaafd. Zorginstituut Nederland meldt deze aan de contactpersonen zoals opgenomen in Bijlage 1. Bij een afwijzing dient in een aantal gevallen ook bewijslast te worden meegestuurd. Deze bewijslast wordt niet elektronisch, maar per post gestuurd. Om de bewijslast te kunnen koppelen aan de juiste declaratie voorziet de zorgverzekeraar de bewijslast van het vorderingsnummer (=VORDERING ID) en het declaratienummer (=DECLARATIENUMMER ). De zorgverzekeraar stuurt betwistingen aan: Zorginstituut Nederland Afdeling Verzekering Zakelijk, Team Administraties Postbus AH Diemen : Upload retourbericht De zorgverzekeraar levert de terugkoppeling (retourberichten volgens EI standaard EF302v1.1) aan via het dataportaal Vektis door middel van een upload. Dit kan op dagelijkse basis. Het is mogelijk om meerdere bestanden in één keer te uploaden Vektis: routeerbericht Elk uur worden de retourberichten vanuit het dataportaal verplaatst naar het RINIS E125 postvak bij Vektis. Dit plaatsten gebeurt op basis van de bestandsnaam en de hierin opgenomen UZOVI-nummer. Het dataportaal stuurt na upload van een retourbericht door een zorgverzekeraar een aan de desbetreffende zorgverzekeraar. Na succesvolle plaatsing in het RINIS postvak worden de retourberichten verwijderd. 15 / 19

16 NB: Mocht een zorgverzekeraar een retourbericht indienen met daarin een onbekende UZOVI dan stuurt Vektis dit bericht, mits voldaan aan de bestandsnaamnotatie, via RINIS door aan Zorginstituut Nederland RINIS: routeerbericht Bij het succesvol plaatsen in het RINIS E125 postvak is de aflevering door RINIS in het RINIS E125 postvak van Zorginstituut Nederland gegarandeerd. RINIS pakt het retourbericht van de zorgverzekeraar uit het postvak van Vektis en plaatst dit op basis van het aanbiedende postvak en de betekenisvolle naam in het postvak van Zorginstituut Nederland Zorginstituut Nederland: verwerking E125 retourbericht Nadat alle zorgverzekeraars hun elektronische retourbestand evenals de bewijslast bij betwistingen per post hebben geretourneerd, zal Zorginstituut Nederland overgaan tot afwikkeling van de verzamelde vordering richting het buitenland. Zorginstituut Nederland controleert op een aantal zaken. 1. Het bestand dient te voldoen aan de technische specificaties; het bestand wordt geretourneerd en als niet verzonden beschouwd indien hieraan niet wordt voldaan. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft in deze situatie gehandhaafd. Zorginstituut Nederland informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1 2. Het aantal declaratieregels en het totaalbedrag in het sluitrecord van het retourbericht moeten overeenkomen met de declaratieregels van het heenbericht; het bestand wordt als niet verzonden beschouwd indien hieraan niet wordt voldaan. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft ook in deze situatie gehandhaafd. Zorginstituut Nederland informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1 3. Indien de zorgverzekeraar bedrag velden of declaratienummers heeft gemuteerd dan wordt het retourbericht afgewezen. De oorspronkelijke uiterste aanleverdatum blijft in deze situatie gehandhaafd. Zorginstituut Nederland informeert de zorgverzekeraar hierover per aan de contactpersoon gespecificeerd in Bijlage 1. De overige eventueel door de zorgverzekeraar gemuteerde data wordt niet overgenomen door Zorginstituut Nederland. Zorginstituut Nederland hanteert de originele data van het heenbericht. 4. De zorgverzekeraar geeft in één kolom aan of de declaratie akkoord is of afgewezen wordt. Indien de regel niet of met een onbekende waarde is gevuld dan keurt Zorginstituut Nederland de declaratieregel goed. 5. Indien geen juiste afwijzingscode wordt gehanteerd keurt Zorginstituut Nederland de declaratie goed. 6. Omdat de aanlevering van de retourinformatie van de zorgverzekeraar aan Zorginstituut Nederland in veel gevallen gesplitst is in een geautomatiseerd retourbericht en een papieren aanlevering via de post (papieren bewijslast van betwistingen wordt via de post aangeboden), wordt voor het bepalen van de doorlooptijd de informatie aangehouden die het laatst wordt ontvangen door Zorginstituut Nederland. Indien één van beide retourstromen de overeengekomen doorlooptijd passeert, dan zal Zorginstituut Nederland, nadat zij heeft gerappelleerd, alle declaratierecords namens de zorgverzekeraar goedkeuren. De zorgverzekeraar wordt hier door Zorginstituut Nederland schriftelijk over geïnformeerd via de contactpersoon in Bijlage Declaraties die op basis van een EHIC zijn ingediend mogen niet worden afgewezen, tenzij de EHIC niet geldig was in de declaratieperiode. Vanuit Europese regelgeving is bepaald dat een zorgverzekeraar verantwoordelijk blijft voor alle zorgkosten die zijn gemaakt met een geldige EHIC, ongeacht of de verzekerde nog bij de betreffende zorgverzekeraar is verzekerd. Een door de zorgverzekeraar afgewezen declaratieregel op basis van een EHIC wordt goedgekeurd door Zorginstituut Nederland (uitzonderingen zijn fraudegevallen die door de zorgverzekeraar aangetoond 16 / 19

17 dienen te worden). Het verrekenen van de kosten die met een EHIC zijn vergoed (bijvoorbeeld omdat de verzekerde inmiddels bij een andere zorgverzekeraar is ingeschreven) is een zaak die zorgverzekeraars onderling dienen op te pakken. Zorginstituut Nederland stuurt een verwerkingsverslag per mail naar de contactpersoon zodra een digitale borderel is ingelezen in het systeem. In het verwerkingsverslag is opgenomen: totaal aantal declaraties van de ontvangen borderel aantal goedgekeurde declaraties aantal afgekeurde declaraties aantal overrulede declaraties obv EHIC aantal overrulede declaraties obv onjuiste invoer (goedgekeurd met afwijzingscode of afgekeurd zonder afwijzingscode) NB: Wanneer het bestand technisch niet voldoet en dus niet ingelezen kan worden, volgt geen verwerkingsverslag maar wordt contact opgenomen met de betreffende contactpersoon. Borderellen die niet binnen de afgesproken verwerkingtermijn (drie maanden na verzenddatum borderel) zijn ontvangen zullen conform afspraak volledig worden geaccordeerd. De zorgverzekeraar wordt door middel van een brief (ter attentie van de directie) en een (kopie van de brief) naar de contactpersoon, hiervan op de hoogte gesteld. Afgewezen declaraties, waarvoor geen bewijslast is ontvangen binnen de afgesproken verwerkingstermijn (drie maanden na verzenddatum borderel) worden goedgekeurd. De zorgverzekeraar wordt door middel van een brief (ter attentie van de directie) en een (kopie van de brief) naar de contactpersoon hiervan op de hoogte gesteld. Wanneer bewijslast voor de afgewezen declaratie obv een EHIC is ontvangen binnen de afgesproken verwerkingstermijn (drie maanden na verzenddatum borderel), dan zet Zorginstituut Nederland de door Zorginstituut Nederland goedgekeurde EHIC declaraties weer op afgewezen. Hiervan ontvangt de contactpersoon een met bijlage van de alsnog betwiste EHIC declaraties. 3.5 Monitoring In de keten zijn diverse technische en functionele mechanismen ingericht voor monitoring Monitoring door Zorginstituut Nederland Nadat Zorginstituut Nederland een bericht aan een zorgverzekeraar verstuurt, houdt Zorginstituut Nederland bij of de zorgverzekeraar tijdig reageert. Het volgende schema wordt tijdens de eerste periode van elektronisch aanleveren gehanteerd voor de termijnen van de retourinformatie. Borderellen verstuurd door Zorginstituut Nederland Verwerkingstijd zorgverzekeraars Uiterlijk retour bij Zorginstituut Nederland Rappelschema Maart maanden Augustus weken voor einde verwerkingstijd bij directies 17 / 19

18 1 t/m 15 April ,5 maanden Augustus weken voor einde verwerkingstijd bij directies 16 t/m 30 April ,5 maanden September weken voor einde verwerkingstijd bij directies 1 t/m 15 Mei ,5 maanden September weken voor einde verwerkingstijd bij directies 16 t/m 31 mei ,5 maanden Oktober weken voor einde verwerkingstijd bij directies Juni maanden Oktober weken voor einde verwerkingstijd bij directies Juli maanden November weken na ontvangst bij afdeling, 10 weken na ontvangst bij directies Vanaf augustus 2013 wordt het reguliere rappelschema weer gevolgd. Zes en tien weken na verzending van het heenbericht wordt een rappel gestuurd. De eerste naar de afdeling de tweede naar de directies. Indien na drie maanden na verzenden van het heenbericht geen retourbericht is ontvangen, dan keurt Zorginstituut Nederland alle declaraties van het heenbericht goed. Slechts bij uitzondering en conform de oude (in de papierenstroom overeengekomen) systematiek kan uitstel van de termijn worden aangevraagd bij Zorginstituut Nederland Monitoring door Vektis en RINIS Vektis en RINIS monitoren hun technische infrastructuur actief gedurende kantoortijden. Uitval bij RINIS of Vektis kan alleen optreden indien de bestanden niet voldoen aan afgesproken bestandsnamen. Als het heenbericht van Zorginstituut Nederland niet voldoet stopt de routering bij RINIS en wordt dit door RINIS beheer per gemeld aan beheer Zorginstituut Nederland. Als een retourbericht niet voldoet wordt dit door Vektis gemeld aan de contactpersoon opgenomen in het Vektis dataportaal. Elke maand verstuurt Vektis per zorgverzekeraar een bericht aan de contactpersoon (Bijlage 1) met daarin alle berichten (op berichtnaam en datum) welke via het RINIS netwerk zijn verwerkt. Dit geldt voor zowel de heenals retourberichten Monitoring door zorgverzekeraars Met behulp van de maandelijkse overzichten door Vektis verspreidt, kan de zorgverzekeraar controleren of hij alle berichten goed heeft ontvangen en of de verzonden bestanden door RINIS zijn afgeleverd bij Zorginstituut Nederland. Daarnaast dient de zorgverzekeraar actief te controleren of deze rappels ontvangt van Zorginstituut Nederland (zie paragraaf Monitoring door Zorginstituut Nederland). 3.6 Contactpersonen Bij vragen over het functioneren van de keten nadat de uitwisseling in werking is getreden (meldingen, verstoringen, vragen, rappel) zijn de betrokken organisaties op de volgende wijze te bereiken. Zorginstituut Nederland 1 ste contactpersoon 2 de contactpersoon Naam Nicole van der Roer Michelle Naylor adres nroer@cvz.nl mnaylor@cvz.nl Telefoonnummer / 19

19 Zorginstituut Nederland Naam adres Contactpersoon (technisch) Hoi Sun Tang Vektis/ RINIS 1 ste contactpersoon 2 de contactpersoon Naam Luiken Swiers Karen Gouka adres servicedesk.sa-z@vektis.nl servicedesk.sa-z@vektis.nl Telefoonnummer De operationeel verantwoordelijke contactpersonen van alle zorgverzekeraars zijn opgenomen in Bijlage 1. Bij routeringproblemen of testen heeft de initiator de verantwoordelijkheid om de keten af te gaan. 3.7 Beheer van lijsten Het beheer van de contactpersoonlijst (Bijlage 1) wordt uitgevoerd door ZN. s zijn zelf verantwoordelijk voor het tijdig doorgeven van wijzigingen aan Zorginstituut Nederland. Noot: deze bijlage wordt nog toegevoegd. De UZOVI-nummers gebruikt voor de heenberichten zijn door Vektis ingeregeld. Eventuele wijzigingen of onjuistheden worden doorgegeven aan de contactpersonen van Vektis. Deze wijzigingen kunnen door zorgverzekeraars of Zorginstituut Nederland aan Vektis doorgegeven worden. Vektis monitort actief op de gebruikte UZOVI-nummers. Mocht een onbekend UZOVI-nummer worden aangeboden dan neemt Vektis contact op met Zorginstituut Nederland. 3.8 Slot opmerking Zorginstituut Nederland houdt zich het recht voor om de elektronische uitwisseling van hoofdvorderingen, na overleg met betrokken partijen, te stoppen en terug te vallen op de arbeidsintensieve papierenuitwisseling indien blijkt dat de introductie van de elektronische uitwisseling leidt tot een onaanvaardbaar hoog percentage afwijzingen van declaratieregels door de zorgverzekeraars. 19 / 19