& ouderenzorg VAKBL AD NVFG. Futiele geneeskunde

Transcriptie

1 VAKBL AD NVFG De gedachte dat `alle beweging goed is` is ook vervat in de normen voor gezond bewegen. Het idee is dat als iedereen maar voldoende beweegt, fysiek (en cognitief) lijden minder vaak zal voorkomen. In epidemiologisch onderzoek is de samenhang wel aangetoond. Mensen die gedurende hun leven veel bewogen blijven langer fit. Een echte oorzaak-gevolg relatie is hier, voor zover ik weet, echter nog niet vastgesteld. Het kan heel goed zijn dat een groep die fitter is, daardoor graag (en vaker) befysiotherapie & ouderenzorg Futiele geneeskunde Enkele weken geleden stond er in de verdiepingsbijlage van Trouw een uitgebreid interview met professor Marcel Levi. Levi is bestuursvoorzitter van het AMC in Amsterdam. In het artikel stelde Levi dat behandelaars soms eerlijker moeten zijn dan ze tot nu toe zijn. Ze moeten, in de visie van Levi, vaker melden dat bepaalde opties niet meer na gestreefd moeten worden omdat het naar alle waarschijnlijkheid niets meer voor de cliënt zal opleveren. Deze laatste door Levi bepleite vorm van eerlijkheid blijkt soms lastig te zijn. Behandelaren geven niet graag toe dat ze eigenlijk niets meer kunnen betekenen voor hun patiënten. Toch maar doorbehandelen, vaak onder druk van patiënt en familie, noemt Levi futiele geneeskunde. Voor fysiotherapeuten in de complexe geriatrie, die onder andere wordt gekenmerkt door multipathologie in combinatie met (zeer) beperkte belastbaarheid, is deze overweging er één van iedere dag. Het is lastig in individuele gevallen zinnige interventies te onderscheiden van minder zinnige. Een credo als: alle beweging is goed maakt een dergelijke afweging niet eenvoudiger. Zeker als cliënten van verschillende specialisten hebben gehoord dat regelmatige en frequente fysiotherapie erg belangrijk is. Een gevolg kan zijn dat je als fysiotherapeut de dringende vraag krijgt de conditie van een client te verbeteren, terwijl die cliënt geen 5 stappen meer kan zetten en alle vooruitzichten alleen maar een verdere verslechtering van de situatie laten zien. Als fysiotherapeuten hebben wij verstand van trainingsvormen. We weten dat een effectieve trainingsvorm hoort te voldoen aan criteria voor onder andere intensiteit en specificiteit. Als een trainingsvorm voor een individuele cliënt bij lange na niet aan dergelijke criteria kan voldoen door de te beperkt aanwezige belastbaarheid moeten we ons afvragen of we überhaupt iets kunnen veranderen aan het natuurlijke verloop van het beeld. Een dergelijke situatie vraagt van ons de eerlijkheid die Levi bedoelt. We moeten durven zeggen dat er soms echt geen mogelijkheden meer zijn. Dat zorgt er in ieder gaval voor dat kostbaar gezondheidszorggeld op een goede manier besteed blijft. vakblad NVFG, juni

2 Colofon Fysiotherapie en Ouderenzorg is een viermaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: nvfgnet.nl. Website NVFG: 26 e jaargang, nummer 2, juni 2012, oplage 850 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 60,00 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. ledenadministratie@kngf.nl weegt, en uiteindelijk door de oorspronkelijke fitheidvoorsprong fitter blijft. Verder blijft het de vraag of het aanbieden van meer beweging binnen de complexe geriatrie wel zal leiden tot een toenemende fitheid. Ook hier zal de aangeboden prikkel intensief genoeg moeten zijn om tot verbetering te leiden. Innovaties die zich richten op het verbeteren van het beweegklimaat in een instelling met als doel de algehele fitheid te verbeteren zullen daar rekening mee moeten houden en in ieder geval nuances moeten bevatten voor de verschillende cliëntengroepen. Ik kan me niet voorstellen dat een cliënt die dagelijks met de tillift in en uit bed gehaald wordt iets te winnen heeft (of iets winnen kan) bij algemene ongerichte bewegingsactiviteit aangeboden door verzorgenden of anderen. Publicaties over dit onderwerp, bijvoorbeeld in dit tijdschrift, zijn niet hoopgevend. Cliënten vinden de aangeboden beweegactiviteiten te intensief of zijn uiteindelijk toch niet gemotiveerd. Ook hier dient de (geriatrie)fysiotherapeut op basis van vakinhoudelijke overwegingen misschien te melden dat het de vraag is of deze nieuwe aanpak zin heeft de term futiele fysiotherapie heeft immers een nare klank. John Branten Hoofdredactie: John Branten. Tekstredactie: Walter Hanssen. Redactie: Ina Bettman, Erik Scherder, Walter Hanssen. Redactie-adres: John Branten, Groesbeekseweg 327, 6523 PA, Nijmegen. j.branten@waalboog.nl Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Kopijsluiting volgende nummer: l juni De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Lay-out: Joost van de Kerkhof Druk: Drukkerij Best Foto omslag: Walter Hanssen, Amsterdam Inhoud Pag. 1: Voorwoord. Pag. 2: Colofon, inhoud. Pag. 3: Verenigingsnieuws. Pag. 6: Drukonderzoek op vier typen standaard antidecubitus matrassen. Pieter Linders, Jan Meijers, Linda van Osch, Eric Rodigas. Pag. 16: Ina Bettman in gesprek met Hans Hobbelen. Pag. 19: Stap voor stap naar een reumanetwerk voor bewegen. Evidence based practice in de praktijk. Hanneke Muijen-Drop, Jorit Meesters en John Verhoef. Pag. 32: De de Morton Mobility Index (DEMMI): een observatielijst om de mobiliteit van ouderen te meten. Marielle Jans Pag. 38: Kan functionele transfertraining in combinatie met m. quadricepstraining zorgen voor verbetering van de transfers en loopfunctie bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners? Een case report. Judith van den Berg en Jeroen Dockx. Pag. 48: Helders' visie, column. Pag. 49: Recensies. 2 fysiotherapie & ouderenzorg

3 Verenigingsnieuws Overlijden oud-voorzitter NVFG, Mieke van Gemert Mieke van Gemert is na een ziekte van anderhalf jaar op 12 maart 2012 overleden. Mieke was van 2001 tot 2008 de gedreven voorzitter van de NVFG en heeft in haar zittingsperiodes veel voor de vereniging bereikt. Zij startte in 2000 als bestuurslid met de portefeuille Regionalisatie en werd in november 2001 voorzitter. In die tijd was er geregeld een tekort aan bestuursleden waardoor het voortbestaan van de vereniging op Mieke s schouders neerkwam. Dankzij haar inzet heeft de NVFG door kunnen gaan en stevige fundamenten gelegd zoals een functieprofiel, een BeroepsCompetentieProfiel, Lange Termijn Visie en de eigen website. Er kwamen scholingsdagen en de communicatie met leden werd verbeterd o.a. door rondgangen in het land. Ook werden de eerste stappen naar buiten gezet. En dankzij de voortrekkersrol van Mieke heeft het bestuur bereikt dat er een prestatiebeschrijving Geriatrie kwam waardoor zorgverzekeraars een hoger tarief gingen betalen voor fysiotherapie uitgevoerd door een geregistreerde geriatriefysiotherapeut. De toenmalige bestuursleden kregen vaak s avonds laat rijen mailtjes met bijlagen om te becommentariëren. Zo veel dat de pc van een van de bestuursleden de mails van Mieke bij spam neerzette omdat hij het niet meer aankon. Zij was uiterst kritisch op haar eigen werk, het was nooit goed genoeg. En ondanks al het werk voor de NVFG is Mieke ook nog een aantal jaren het voorzitter geweest van het College van Specialisten, CSV. Met eenzelfde gedrevenheid om de specialist-fysiotherapeut te profileren. Bij haar aftreden als voorzitter van de NVFG heeft het toenmalige bestuur haar tot lid van verdienste benoemd wat zij zeer waardeerde. Na het afscheid kon zij meer tijd besteden aan haar hobby zingen. Ook daar had ze het streven op een hoger plan te komen. De fysiotherapie en zorg voor kwetsbare ouderen zat in haar hart gebakken zowel op de werkvloer als in de vereniging. Dat uitte zich in de intensieve betrokkenheid bij de NVFG na haar afscheid als voorzitter. Zoals een lid ons schreef: Ik bewaar warme herinneringen met veel respect aan Mieke. Zij was het baken van de NVFG. Op deze manier zullen wij allen haar graag herinneren. De NVFG bij voorzitter KNGF, Eke Zijlstra In april heeft een gesprek plaatsgevonden met Eke Zijlstra over de NVFG. In zijn in- vakblad NVFG, juni

4 Verenigingsnieuws werkronde heeft Eke met alle specialistenverenigingen een kennismakingsgesprek. Hoewel we inmiddels al vele contacten met Eke hebben gehad is het zinvol een klein uur de tijd te hebben om eens op de NVFG in te zoomen. Hij gaf aan dat hij de doelgroep ouderen een zeer warm hart toedraagt en heeft in zijn vorige werkkring als directeur van een ziekenhuis gezorgd dat er een afdeling geriatrie kwam. Op de bestuursvergadering van juli zal Eke ook aanwezig zijn. Leden van het KNGF en daarmee ook van de NVFG hebben de uitnodiging gekregen om Eke Zijlstra op hun werk rond te leiden en te spreken. Daar zijn 2 verpleeghuizen en 1e lijnspraktijk op in gegaan. We zijn daar erg blij mee omdat op deze manier aan Eke duidelijk wordt wat de geriatriefysiotherapeut allemaal kan en doet. Mocht u dit lezende ook de wens hebben om de voorzitter van het KNGF te laten zien wat u en uw collega s dagelijks aan werk verrichten stuur dan een bericht naar vanhameren@kngf.nl. In onderling overleg wordt een datum bepaald. Afgestudeerde masters Hogeschool Utrecht In oktober 2011 studeerde bij Hogeschool Utrecht weer een groep enthousiaste fysiotherapeuten af als Master Fysiotherapie met als specialisatie de geriatriefysiotherapie. Met gepaste trots ontvingen zij het diploma uit handen van Ina Bettman, opleidingscoördinator. Ook de NVFG mocht deze nieuwe geriatriefysiotherapeuten feliciteren. Hieronder ziet u de namen van de verse masters met daarachter het onderwerp van hun project. Aan een aantal van de afstudeerprojecten zal in de komende tijd aandacht worden besteed in Fysiotherapie en Ouderenzorg. Saskia Groenendijk: Screening van valrisico bij thuiswonende ouderen Miriam van der Velde: Van gang naar Gars Mirella Stoop: Visie op pijn Marcel Fokker: Thuis in beweging Lieke Berendsen: Meten bij de Ziekte van Parkinson Marian Beeker-van Huussen: Met de rollator in balans?! Mariet van Oosterwijk: Pijnobservatie bij ouderen met ernstige dementie Linda van der Lind: Relatie tussen 6 minuten wandeltest en de peakflow bij COPD patiënten Janna Lemmers: Valrisico in het vizier! Natasja Tamerus- de Jongh: ADL lukt dat wel?! Caroline van den Heuvel: De Morton Mobility Index (DEMMI): patiëntvriendelijk en bruikbaar? Alian Nammensma: Valt het wel op? Liesbeth Beliën: Voortgang in fysiek functioneren na een totale heupprothese Wendy van der Hoorn-Mulder: De relatie tussen de FROP-Com en de BBS met betrekking tot het valrisico en de balans In februari 2012 studeerden ook 3 geriatriefysiotherapeuten via een verkort traject bij Hogeschool Utrecht af als Master Fysiotherapie. Ook zij deden onderzoek binnen hun eigen patiëntenpopulatie. Hieronder hun namen en het onderwerp van hun onderzoek. Hans Drenth: de 6 Minutes Arm Crank Test; over het testen van het uithoudingsvermogen via de bovenste extremiteiten Marga van Berkel : Observeren=leren?; over visuele ondersteuning bij het aanleren van cognitieve bewegingsstrategieën bij Parkinsonpatiënten 4 fysiotherapie & ouderenzorg

5 Verenigingsnieuws De groep afgestudeerde masters van de Hogeschool Utrecht Richte Mulder: Prognose bij geriatrische CVAcliënt met cognitieve stoornissen We vertrouwen er op dat deze nieuwe masters positief zullen bijdragen aan de kwaliteit van de patiëntenzorg en de ontwikkeling van het vak geriatriefysiotherapie. Beleidsdag bestuur NVFG 1 juni zal het bestuur zich een dag lang buigen over haar team -functioneren en plannen maken voor het komende jaar. Er vinden voorafgaand aan de beleidsdag evaluatiegesprekken plaats van de voorzitter met ieder bestuurslid. Ik kan u nu al verzekeren dat daar weer het onderwerp het verkrijgen van nieuwe bestuursleden aan de orde komt. U weet en merkt het waarschijnlijk dagelijks de kwetsbare oudere en bewegen is hot. Dat betekent voor de NVFG veel vragen van externen om te participeren in werkgroepen, om een artikel te schrijven of te praten over een relevant onderzoek. Het bestuur ziet die verzoeken als kansen om het vakmanschap van de geriatriefysiotherapeut uit te dragen ten gunste van de kwetsbare ouderen en van u. Kortom : een bestuur van 4 leden voldoet niet en behoeft aanvulling. Wie meldt zich aan? We zoeken twee geriatriefysiotherapeuten: 1 uit de eerste lijn en een uit de 2 e lijn. U kunt zich voor een kennismakingsgesprek melden bij de secretaris: davanos@kpn.nl. We zien uw aanmelding voor een gesprek graag tegemoet. vakblad NVFG, juni

6 Drukonderzoek op vier typen standaard antidecubitus matrassen Pieter Linders, Jan Meijers, Linda van Osch, Eric Rodigas Inleiding Decubitus is een aanzienlijk probleem binnen de ouderenzorg. Uit recente landelijke metingen blijkt een prevalentie van 7,7% (graad 1 t/m 4) in de verpleeg- en verzorgingshuizen (1). Uit dit onderzoek kan tevens geconcludeerd worden dat het probleem binnen de verpleeghuizen aanzienlijk groter is dan in de verzorgingshuizen. Het daadwerkelijke percentage in de verpleeghuizen zal dan ook zeer waarschijnlijk hoger zijn dan Pieter Linders en Eric Rodigas zijn werkzaam als geriatriefysiotherapeut binnen Sevagram te Heerlen. Jan Meijers is geriatriefysiotherapeut en werkzaam in verpleeghuis Bergweide en stichting Sevagram in Heerlen. Linda van Osch is bewegingswetenschapper en fysiotherapeut bij verpleeghuis Bergweide en stichting Sevagram in Heerlen. Onderstaand onderzoek is gedaan in het kader van een afstudeertraject bij Avans+ voor de Modulaire Opleiding geriatriefysiotherapie ( ). Correspondentie: Janmeyers@home.nl Decubitus is binnen de ouderenzorg een belangrijk aandachtspunt, waarbij goede preventie van groot belang is. Bij de keuze van nieuwe matrassen voor een instelling gaat veel geld om. Een goede testopzet voor het maken van die keuze kan verhelderend werken en duidelijk maken dat de werkelijkheid soms weerbarstiger is dan de informatie die de leverancier geeft. 7,7%. Dat decubitus voornamelijk voorkomt bij ouderen, kan verklaard worden uit factoren als verminderde mobiliteit, slechtere voedingstoestand en verminderde weefseltolerantie (2). Meer specifiek spelen er voor vele verpleeghuisbewoners ook nog zaken mee als een verminderde sensibiliteit en neurologische aandoeningen waardoor pijnsignalen niet of niet goed worden waargenomen. Door de toenemende vergrijzing en de verlenging van de levensduur, zal het aantal ouderen toenemen (3). Hierdoor is te verwachten dat decubitus in de toekomst vaker zal voorkomen (4). Dit zal echter van meerdere factoren afhankelijk zijn, waaronder de ontwikkeling van materialen die een aantoonbaar preventieve werking op decubitus hebben. Hoewel de fysiotherapeut in de ouderenzorg gericht is op het in stand houden van de mobiliteit, is een vermindering hiervan niet altijd te voorkomen bij de ouder wordende verpleeghuiscliënt. Dit zal er in de regel toe bijdragen dat de bedlegerigheid toeneemt waardoor het weefsel meer en/ of langduriger druk van de onderlaag, de matras, te verwerken krijgt. Algemeen wordt aangenomen dat een toenemende mate van druk, zowel in omvang als in tijdsduur, een zeer belangrijke rol speelt bij het ontstaan en de aard van decubitus (5). Daarnaast heeft de fysiotherapeut in de ouderenzorg rekening te houden met een 6 fysiotherapie & ouderenzorg

7 veranderende weefseltolerantie. Bij veroudering treedt vaak een afname van de spiermassa op en zal veelal de vetverdeling in het lichaam veranderen. Deze afname van onderhuids vet, vooral op de extremiteiten, en een toename van intra-abdominaal vet, zullen het eigen drukspreidende vermogen doen afnemen (5-7). Het plaatselijk toegenomen abdomengewicht zal meer druk veroorzaken op de stuit, waar door het afgenomen spierweefsel al een minder adequate drukverdeling mogelijk is, met als gevolg een sterke toename van het decubitusrisico. Om huidbeschadiging door druk te voorkomen is het van belang om de grootte van de drukkracht op deze kwetsbare huidoppervlakken zoveel mogelijk te verminderen. Dit kan door gebruik te maken van drukspreidende matrassen en kussens, en de juiste houding voor de persoon te kiezen (5). Naast het toepassen van preventieve maatregelen (onder andere wisselhouding), zal een sterk drukverdelende basismatras, vooral bij een verminderde mobiliteit en weefseltolerantie, een zeer belangrijke eerste preventieve werking op decubitus hebben. Omdat hiervoor een goed overwogen keuze belangrijk is zijn hiertoe in het verleden (1998/2000) binnen onze instelling al eerder drukmetingen gedaan met verschillende matrassen. Meer dan tien jaar later is het aannemelijk dat nieuwe innovaties op het gebied van drukverdeling zijn toegepast in matrassen, ten einde een verdere optimalisatie van decubituspreventie te verkrijgen. Het doel van dit vergelijkend onderzoek is dan ook om te onderzoeken welk basismatras de beste drukverdeling biedt en waarvan verwacht kan worden dat het de meest optimale decubituspreventieve werking heeft. Omdat in de regel matrassen die gebruik maken van een door elektriciteit aangedreven pomp niet als basismatras worden ingezet, zijn deze in de vergelijking niet meegenomen. Momenteel worden in de ouderenzorg in Nederland vooral koudschuimmatrassen en viscoelastische (traagschuim) matrassen ingezet als basismatras (1). Hoewel nog altijd veelvuldig gebruikt, werd afgezien van het testen van een koudschuimmatras, omdat dit in navolging van de internationale richtlijnen als minder effectief wordt bestempeld in vergelijking met hoogwaardiger matrassen (8). Op basis van de eerder vermeldde drukmetingen in 1998/2000 is destijds door onze instelling gekozen voor een visco-elastisch matras als basismatras. Dergelijke matrassen zijn al in meerdere wetenschappelijke onderzoeken gebruikt om de drukspreidende capaciteiten en het effect op de preventie van decubitus te onderzoeken. Daarnaast voldoet dit type matras volledig aan de recent uitgebrachte, internationale decubitusrichtlijn van het European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), het National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en de hieraan gerelateerde Nederlandse richtlijn, als zijnde een hoogwaardig drukreducerend matras dat aanbevolen wordt vanwege het overtuigende bewijs voor decubituspreventie (8-10). Hoewel de naam visco-elastisch matras staat voor één type matras, kunnen er duidelijke onderlinge verschillen zijn tussen de opbouw en de aard van de gebruikte schuimen. Daarbij is onder andere de densiteit van het schuim van belang. Deze wordt hoger met een toenemende hoeveelheid grondstof die is gebruikt en is van belang omdat alle andere factoren er grotendeels van afhangen. Het is vooral de balans in densiteit van de verschillende decubitus heeft een prevalentie van 7,7% in de verpleeg- en verzorgingshuizen schuimlagen die bepalend is voor de eigenschappen van het uiteindelijke eindproduct. Voor een visco-elastisch matras wordt gebruik gemaakt van een combinatie van koudschuim en vormend visco-elastisch schuim. In onderzoeken wordt veelal een viscoelastische laag van tussen de 4 en 7 cm gebruikt. Hoewel voor de benodigde dikte van het viscoelastische deel geen wetenschappelijke onderbouwing bestaat, is er wel overeenstemming over de opbouw. Daarbij vormt in alle wetenschappelijke onderzoeken de vakblad NVFG, juni

8 bovenkant het drukverdelende en vormende visco-elastische deel met daaronder het minder vormende, maar stevigheid biedende koudschuimdeel (10). Het totaal vormt dan veelal een matras met een dikte van 15 cm. Of van een dunnere laag dan 4 cm visco-elastisch schuim (eventueel aan beide zijden van het koudschuimdeel) eenzelfde drukverdelende werking uitgaat, is op basis van de wetenschappelijke bewijsvoering niet te onderbouwen. Hoewel een en ander mede afhankelijk zal zijn van de persoonseigenschappen, is het aannemelijk dat de drukverdelende capaciteiten van een dergelijke dunnere laag beperkter zijn. De persoon zal eerder dóór het visco-elastische schuim zakken waarna het eronder liggende koudschuimdeel meer tegendruk zal genereren. Dit staat bekend als het zogenaamde bottomingeffect (11). De matras met een opbouw van 5 cm visco-elastisch schuim in combinatie met 10 cm koudschuim vormt voor onze instelling dan ook de standaard waartegen de andere te testen matrassen worden afgezet. Bij de keuze van de andere matrastypen hebben we (inter)nationaal gekeken naar veel gebruikte systemen die pretenderen een beter drukspreidend vermogen te hebben; door ons geselecteerd op basis van vergelijkende tests en/of bedrijfsinformatie. Hierbij gold als criterium dat ze op een (deels) andere wijze dan het visco-elastische matras hun decubituspreventieve werking bieden. De eerste alternatieve matras in het onderzoek maakt gebruik van meerdere onderling verbonden luchtbanen. Deze hebben tot doel om een gelijkmatige drukspreiding te realiseren onder het bovenliggende schuimdeel door het wisselen van lucht tussen de banen, waardoor het oppervlak zich optimaal aanpast aan drukveranderingen door bewegingen van de persoon. In Nederland bekende voorbeelden hiervan zijn het Curocell Area matras (Care of Sweden, Zweden) en de Atmos Air matrassen (KCI, VS), waarbij in vergelijkend onderzoek van specifiek dit type matrassystemen het Curocell Area matras de beste drukverdeling gaf en op basis daarvan geselecteerd is voor het onderzoek (12). De tweede alternatieve matras in het onderzoek maakt gebruik van visco-elastisch schuim waaromheen een hoes zit, die zich automatisch opblaast bij het openen van de ventielen. Deze worden na het vullen weer gesloten. De statische lucht in het zo ontstane geheel beoogt, in combinatie met het visco-elastische schuim, een optimale drukverdeling te geven. Een voorbeeld van dit type matras is de SimCair Icon (Care 10, Nederland). Op basis van schuim worden nieuwe technologieën ontwikkeld die mogelijk bijdragen aan een verdere verbetering van de drukverdelende eigenschappen van schuim en/of visco-elastisch schuim. Een dergelijke technologie is het gebruik van polyesterdraden, ingebed in viscoelastisch schuim. Door middel van een bijzondere weeftechniek worden de draden met elkaar verbonden, waarmee beoogd wordt het schuim verbeterde drukverdelende eigenschappen te geven (bijvoorbeeld: Comfort Air Layer, Technovas, Nederland). de fysiotherapeut in de ouderenzorg moet rekening houden met een veranderende weefseltolerantie Antidecubitus matrassen die gebruik maken van alternerende lucht en/of zelfregulerende luchtoppervlakken worden vaak ingezet bij een verhoogd risico op decubitus of reeds aanwezige huidbeschadigingen. Hiervoor is nagenoeg altijd een pomp en elektriciteit nodig. In het kader van dit onderzoek is bewust gekozen deze niet te onderzoeken aangezien het uitgangspunt was om matrassen te testen die als basismatras gebruikt worden. Methode Binnen het onderzoek is gekozen voor een visco-elastisch traagschuimmatras, een matras met afzonderlijke luchtbanen, een zelfopblazende matras en een driedimensionaal matras. De visco-elastische traagschuimmatras (Triplos 2, Redactron, Eupen foamproducts, België) be- 8 fysiotherapie & ouderenzorg

9 staat uit een onderlaag van 10 cm koudschuim met een densiteit van 55 kg/m 3 (type HDS55M) en een drukverdelende visco-elastische bovenlaag van 5 cm met een densiteit van 50 kg/m 3 (type TCS50M). Deze matras wordt verder aangeduid als visco-elastisch met de afkorting VE. De beschermende hoes bestaat uit een combinatie van polyester/polyurethaan. De eerste alternatieve matras met meerdere onderling verbonden luchtbanen in het onderzoek (Curocell Area, Care of Sweden, Zweden) is opgebouwd uit 6 cm visco-elastisch schuim met daaronder negen dwarsliggende luchtbanen en omhuld door een nylon/ polyurethaan hoes. Deze matras heeft tevens een aflopende hielzone die geacht wordt de druk op de hielen te reduceren en wordt verder aangeduid met de afkorting LB. Het tweede alternatief in het onderzoek, de zelfopblazende matras (SimCair Icon, Care10, Nederland) is opgebouwd uit een interne schuimkern van 6 cm visco-elastisch schuim, 8 cm koudschuim en lucht met een omringende hoes van polyester/polyurethaan. Deze matras wordt verder aangeduid met de afkorting ZO. De vierde matras in het onderzoek maakt gebruik van een door de fabrikant benoemde driedimensionale weeftechniek van polyester draden in visco-elastisch schuim (Comfort Air Layer, Technovas BV, Nederland). Deze matras wordt verder aangeduid met de afkorting 3D. de grootte van de drukkracht op deze kwetsbare huidoppervlakken moet zoveel mogelijk verminderen... Alle matrassen hadden nagenoeg identieke afmetingen (200 x 90 cm), de zeer geringe afwijkingen in grootte hadden echter geen invloed op de metingen. De matrassen lagen gedurende de metingen op de grond met een 2 cm dik thermomatje (Airex Santged) eronder om een vlakke neutrale ondergrond te creëren tijdens de metingen. Als meetsysteem werd gebruik gemaakt van de mflex System Base (Vistamedical Ltd. Winnipeg, Manitoba, Canada). Dit systeem bestaat uit een sensor meetmat van 205 x 90 cm met 1024 sensoren, met een meetbereik van 0 tot 100 mmhg. Voor het huidige onderzoek werden hiermee de gegenereerde druk en het oppervlak waarop druk komt gemeten. Door de fabrikant is een inligtijd van vijf minuten vastgesteld. Deze tijd wordt gebruikt om maximale vorming van matras en meetmat te bewerkstelligen, waarna betrouwbare metingen verricht kunnen worden. De metingen werden verspreid over twee dagen uitgevoerd door een onafhankelijk meetinstituut (Vista Medical Europe BV), in een ruimte waar een constante temperatuur en luchtvochtigheid heerste. De test vond plaats met vijf proefpersonen in horizontaal liggende positie die identieke, soepele, elastische sportkleding droegen (korte broek met T-shirt) en geen schoenen aanhadden. De proefpersonen lagen rechtstreeks op de meetmat. Ze varieerden in leeftijd van 29 tot 58 jaar. Het gewicht varieerde van 67 tot 91 kg en de Body Mass Index (BMI) van de proefpersonen varieerde van 21,9 tot 27,6 kg/m 2. Uit vooronderzoek bleek dat alle matrassen binnen vijf minuten na belasting stabiel waren, dat wil zeggen minder dan 5% daling of stijging voor de parameters druk en meetoppervlakte. Hierdoor was de voor de meetmat benodigde vijf minuten inligtijd voldoende om optimale vorming van de matras aan de erop liggende proefpersoon mogelijk te maken, waarna betrouwbare metingen verricht konden worden. Om te voorkomen dat metingen tussen de verschillende proefpersonen te snel na elkaar zouden plaatsvinden werd tevens de tijd vastgesteld die nodig was om de verschillende matrassen na belasting naar hun oorspronkelijke vorm en temperatuur te laten terugkeren. Hiertoe werd met een thermometer (Ebro TFX392) de temperatuur vóór de meting vastgesteld en de tijdsduur die nodig was na de meting om terug te keren naar deze begintemperatuur. Dit werd door alle matrassen binnen zeventien minuten bereikt. Op basis hiervan werd de tijd tussen de me- vakblad NVFG, juni

10 ,64 39,82 41,74 tingen per matras vastgesteld op een veilige twintig minuten. Voorafgaand aan het onderzoek werd de meetperiode vastgesteld. Hiertoe werd met één proefpersoon op alle afzonderlijke matrassen de gemiddelde druk en het belaste oppervlak gemeten, gedurende twintig minuten ligtijd, inclusief de benodigde vijf minuten inligtijd. Hieruit bleek dat de meetresultaten gedurende deze hele meetcyclus voor de verschillende matrassen nauwelijks fluctueerden. Dit gaf aanleiding om voor het onderzoek deze proefmeetperiode van twintig minuten als standaardmeettijd te kiezen. Gedurende de meting werd iedere 43,8 VE LB ZO 3D mmhg Figuur 1: Gemiddelde contactdruk per matras in mmhg VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matraas met drie dimensionale opbouw minuut de druk per afzonderlijke sensor gemeten. Hiermee werd later het oppervlak en de druk per lichaamsdeel berekend. Door de gevoeligheid van het meetsysteem kan een (minimale) beweging precies op het meetmoment tot onbedoeld hoge en/ of lage meetwaarden leiden, de zogenaamde outliers. Om mogelijk negatieve effecten hiervan bij latere berekeningen te voorkomen werden deze outliers verwijderd. Op basis van gemeten data werden contactdruk (CD=de druk tussen de huid en het (meet)matras), ligoppervlak (LO=het deel van het lichaam dat contact maakt met de matras/meetmat in cm2) en het deel van het lichaam met een lage contactdruk (LCD=0-35 mmhg), gemiddelde contactdruk (GCD=36-70 mmhg) of hoge contactdruk (HCD= mmhg) geanalyseerd en verwerkt. Resultaten De gemiddelde CD blijkt het laagste te zijn voor het VE-matras, gevolgd door de CD gegenereerd door het LB-matras (ziefiguur 1). Het ZO-matras en het 3D-matras genereren met respectievelijk een 8% hogere en een >13% hogere gemiddelde CD ten opzichte van het VE-matras, een significant hogere gemiddelde CD. Het gemiddelde LO in cm 2 waarop druk werd gemeten verschilt per type matras. Uit de meetresultaten blijkt bij het LB-matras het grootste lichaamsoppervlak con- VE LB ZO 3D LO (cm 2 ) Afwijking -3,8% -9,2% -8,6% Tabel 1: Lichaamsoppervlak (LO) per matras waarop druk werd gemeten en de afwijking in procenten van de hoogst gemeten waarde VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matras met drie dimensionale opbouw 10 fysiotherapie & ouderenzorg

11 tact te maken met de matras (zie tabel 1). Het VE-matras bestrijkt iets minder (3,8%) lichaamsoppervlak tijdens de metingen. Het 3D-matras en het ZO-matras bestrijken met respectievelijk 8,6% minder en 9,2% minder een aanzienlijk kleiner lichaamsoppervlak. Het percentage lichaamsoppervlak dat bij de horizontale ligpositie in het onderzoek aan een LCD wordt blootgesteld, is bij het VE-matras het hoogst (51 %). Op een kleiner lichaamsoppervlak, maar onderling nagenoeg gelijk, wordt bij het LB- en het ZO-matras de LCD gegenereerd, gevolgd door het 3D-matras (zie tabel 2). Het VE-matras bleek dus in staat om op het grootste deel van het lichaam een lage contactdruk te realiseren. Het lichaamsoppervlak dat aan een HCD werd blootgesteld bleek bij het 3D- en het ZO-matras het hoogst. Op het LB- en VE-matras werd het kleinste percentage lichaamsoppervlak aan de hoge druk blootgesteld. Bij een verdere analyse van de gemiddelde meetwaarden specifiek voor de hielen en de stuitregio kwam naar voren dat het matras VE LB ZO 3D LCD (0-35 mmhg) 51% 45% 45% 42% GCD (36-70 mmhg) 42% 48% 44% 46% HCD ( mmhg) 7% 7% 11% 12% Tabel 1: Lichaamsoppervlak (LO) per matras waarop druk werd gemeten en de afwijking in procenten van de hoogst gemeten waarde VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matras met drie dimensionale opbouw met de laagste CD, het VE-matras, ook op deze specifieke delen van het lichaam de gemiddeld laagste druk geeft (zie figuur 2). Voor de stuit blijkt de eerder gemeten rangorde voor gemiddelde laagste CD (respectievelijk VE, LB, ZO, 3D) overeen te komen met de gemiddelde laagste druk op dit deel van het lichaam. Wanneer specifiek naar de hielen wordt gekeken blijkt deze rangorde niet overeen te komen. Ook daar blijkt ,11 39,28 66,32 41,72 64,62 het VE-matras de laagste druk te genereren, gevolgd door het 3Dmatras, ZO-matras en tot slot het LB-matras. Discussie De data tonen duidelijke verschillen tussen de onderzochte matrassen voor wat betreft de druk waaraan de huid wordt blootgesteld. Eerdere studies en de eigen metingen van tien jaar geleden, waarbij met proefpersonen werd gemeten, toonden al aan dat er in ieder geval duidelijke verschillen bestaan tussen de meer klassieke schuimmatras en visco-elastische traagschuimmatrassen (9,13,14). Uit deze studies kon worden afgeleid dat visco-elastische traagschuimmatrassen een statistisch significant lagere gemiddelde druk geven in vergelijking tot schuimmatrassen. Het geringe aantal proefper- 43,23 61,32 VE LB ZO 3D 44,13 hielen stuit Figuur 2: Gemiddelde druk in mmhg specifiek voor hielen en stuit per matrastype VE=visco-elastisch matras, LB=matras met luchtbanen, ZO=zelfopblazend matras, 3D=matras met drie dimensionale opbouw vakblad NVFG, juni

12 sonen in het huidige onderzoek beperkt de mogelijkheid tot het uitvoeren van uitgebreide statistische analyses. Ondanks deze beperking blijkt uit de metingen dat het VE-matras gemiddeld genomen de laagste CD tussen huid en matras genereert. Daarnaast krijgt ook het grootste deel van het lichaamsoppervlak (>50%) op het VE-matras te maken met een zeer lage CD (<35 mmhg). Het is zeer aannemelijk dat deze lagere drukwaarden uit het huidige onderzoek ook in de dagelijkse praktijk bij verpleeghuiscliënten zullen optreden. Daardoor is het tevens aannemelijk dat er van het VE-matras een sterkere decubituspreventieve werking zal uitgaan in vergelijking tot de andere matrassen uit het onderzoek. Kijkende naar decubituspreventie lijkt het VE-matras dan ook de voorkeur te genieten boven de andere hoogwaardige matrassen uit dit onderzoek. In zijn onderzoek stelde Defloor vast dat voor schuimmatrassen de grootte van het drukoppervlak direct verband houdt met de gemeten contactdruk (9). Het vormende effect van de visco-elastische traagschuimmatras, resulteerde in een groter contactoppervlak tussen huid en matras waarover de druk verdeeld kon worden, er bestaat geen wetenschappelijke onderbouwing voor de mate van druk die de huid kan hebben alvorens decubitus ontstaat waardoor de gemiddelde druk lager werd. De gemeten druk ontstaat immers door de kracht op de matras, in dit geval veroorzaakt door het lichaamsgewicht, te delen door het oppervlak dat participeert in de verdeling van deze kracht (15). Met andere woorden, hoe groter het oppervlak bij een gelijk gewicht, des te lager de druk. In het huidige onderzoek blijkt dit niet voor alle matrassen op te gaan, vooral niet voor het LB-matras. Deze matras heeft immers het gemiddeld grootste LO bij de metingen, maar niet de laagste CD. Ook uit ander onderzoek blijkt dat voor matrassen die (deels) op basis van lucht werken deze conclusie niet volledig opgaat (13). Op basis van de huidige meetresultaten is dit niet eenduidig te verklaren. Wellicht kan een verklaring gezocht worden in het gegeven dat het lichaam geen homogene massa is, het kan sterk (ver)vormen. Hierdoor kan de druk op sommige plekken (bijvoorbeeld hielen en stuit) dermate hoog worden dat deze de gemiddelde druk verhogen, ondanks een groter LO. Dit zou in lijn zijn met de in dit onderzoek gemeten hoge drukwaarden bij deze matras op de hielen (zie figuur 2). Een andere verklaring kan zijn dat de proefpersoon verder wegzakt in de matras, maar dat hierdoor vooral aan de zijkant van het lichaam meetsensoren een geringe druk meten. Hierdoor worden deze sensoren wel meegenomen in de bepaling van het lichaamsoppervlak, maar zal door de geringe drukwaarde het effect op de gemiddelde totale druk te verwaarlozen zijn. Ook de tijk die de matras omhult kan een rol spelen. Indien deze niet genoeg kan vormen en strak trekt ontstaat een hangmateffect waarvan bekend is dat het de drukverdeling negatief kan beïnvloeden (16). Het lijkt er dus op dat oppervlaktevergroting alleen, niet in alle gevallen zal leiden tot een afname van de gemiddelde druk. Daarnaast brengt het potentiële nadelen met zich mee aangezien verder wegzakken in een matras de bewegingsmogelijkheden van de cliënt kan beperken. In het kader van decubituspreventie is dit uiteraard niet gewenst daar dit juist een aanleiding kan zijn voor het ontstaan van decubitus. De in dit onderzoek gevonden meetwaarden laten zich lastig vergelijken met meetwaarden van andere onderzoeken door de vele variabelen die kunnen bijdragen aan afwijkende resultaten. Zo wijken de meetwaarden in dit onderzoek zeer significant af van de waarden die door Defloor zijn gevonden (9). De verklaring hiervoor ligt mogelijk in het gegeven dat het gebruikte meetsysteem volledig anders is, namelijk luchtcellen bij het onderzoek van Defloor ten opzichte van sensoren in dit onderzoek. Dit doet niets af aan de conclusies van eender welk onderzoek, maar noodzaakt de lezer altijd om resultaten in perspec- 12 fysiotherapie & ouderenzorg

13 tief van dat specifieke onderzoek te beoordelen. Om oneigenlijke conclusies op basis van beschikbare wetenschappelijke studies te voorkomen is daarom de keuze gemaakt om middels dit onderzoek deze metingen zelf te verrichten. De gemeten drukwaarden geven een goede indicatie over de preventieve werking van de matras. Daarbij is het aannemelijk dat lagere gemiddelde drukwaarden minder snel tot decubitus zullen leiden, al blijft onduidelijk hoe laag die waarden moeten zijn. Er bestaat namelijk geen wetenschappelijke onderbouwing voor de mate van druk (uitgedrukt in kracht en tijdsduur) die de huid kan hebben alvorens decubitus ontstaat. Hierbij spelen simpelweg teveel interne en externe factoren een rol (5). Wanneer van een decubituspreventieve werking van een matras kan worden gesproken is dan ook onbekend. Vooral ook omdat in verschillende studies, waaronder dit onderzoek, de stuit en hielen nog altijd zeer veel druk genereren (13) (zie figuur 3 en 4). Hierdoor lijken de matrassen niet in staat om juist op de meest kwetsbare gebieden een druk te Figuur 3: De zwarte verkleuring correspondeert met hoge drukwaarden, in dit geval op de hielen; proefpersoon met Body Mass Index van 21,9 op LB-matras (LB=matras met luchtbanen) Figuur 4: De zwarte verkleuring correspondeert met hoge drukwaarden, in dit geval op de hielen en stuit; proefpersoon met Body Mass Index van 27,6 op ZO-matras (ZO=zelfopblazend matras) vakblad NVFG, juni

14 realiseren die zo laag of zelfs afwezig is, waardoor het risico op decubitus nagenoeg nihil is. Het huidige onderzoek bevestigt dan ook het advies in de recente Richtlijn Decubitus om in rugligging de hielen drukvrij te leggen (8). Geen druk is de enige garantie dat er ook geen decubitus zal optreden. Het vrijleggen van de hielen met kussens blijkt in de praktijk echter niet altijd eenvoudig te zijn, omdat deze bijvoorbeeld niet op hun plek blijven liggen. Daarnaast kan door het gewicht van de onderbenen het kussen eenvoudig inzakken waardoor de hielen alsnog tot op de onderlaag zakken, waardoor weer druk ontstaat (17,18). Speciale hielkussens kunnen weliswaar op adequate wijze de hielen vrijleggen, maar zijn kostbaar en niet altijd voldoende beschikbaar. Daarnaast is het twijfelachtig of aparte hielzones in (lucht)matrassen de druk voldoende verminderen om decubitus te voorkomen (13). Hetzelfde geldt voor een aflopende hielzone zoals het LBmatras in het huidige onderzoek heeft. Dit gaf geen drukverlaging in vergelijking met het VE-matras zonder aflopende hielzone, maar zelfs het tegenovergestelde (zie figuur 2). Indien op dit soort aanpassingen wordt vertrouwd om decubitus te voorkomen of te behandelen in plaats van het daadwerkelijk vrijleggen van kwetsbare lichaamsdelen, kan dat een sterk averechts effect hebben. Er zijn nieuwe ontwikkelingen in basismatrassen die het vrijleggen van hielen op eenvoudige wijze wel mogelijk lijken te maken. Door het plaatselijk wegnemen van het onderste deel van een nieuw type matras, blijken hielen volledig vrij te liggen waardoor een adequate bescherming tegen decubitus ontstaat (19). De andere regio waar een hoge druk gemeten werd in dit onderzoek was de stuit. Deze risicoplek op decubitus kan in de regel slechts deels drukvrij gelegd worden. Dit geschiedt afhankelijk van de matras op verschillende manieren, door middel van wisselhouding of door een alternerend luchtmatras. Vanderwee et al. toonden aan dat wisselhouding iedere vier uur op een VE-matras even effectief is als het iedere tien minuten wisselen van de drukplek op een alternerend luchtmatras (17). Echter, specifiek voor de stuit blijkt in deze studie juist het alternerende luchtmatras minder effectief dan het VE-matras in combinatie met wisselhouding. Men zag hier meer en ernstiger stuitdecubitus bij het luchtmatras. Defloor toonde aan dat wisselhouding iedere vier uur op een VE-matras volstaat om het risico op decubitus sterk te verminderen, daar waar zelfs iedere twee uur wisselen op standaardschuimmatrassen nog altijd een significant hoog risico geeft (20). Het toepassen van wisselhouding of het gebruik van alternerende luchtmatrassen om de druk te wisselen, betekenen in de regel echter ook dat de huid toch nog altijd een periode met druk belast wordt. Hoewel deze interventie in de meeste gevallen effectief zal zijn, zal het in sommige gevallen niet volstaan om decubitus te voorkomen. Uiteraard mede afhankelijk van de conditie van de persoon en allerlei andere medebepalende factoren, kan decubitus door druk bij toepassen van wisselhouding en/of alternerende luchtsystemen zeker niet uitgesloten worden. Het is echter aannemelijk dat ook voor de stuit geldt dat het volledig drukvrij leggen van specifiek deze plek het risico op stuitdecubitus nog verder significant kan verminderen. Hiertoe zijn in het verleden al matrassen en zitkussens ontwikkeld (21,22). Echter, deze hadden standaard schuim als basis met een bewezen mindere drukverdeling in vergelijking tot VE-matrassen en zitkussens. Daarnaast vormt de omhullende tijk een niet te onderschatten factor in de drukverdeling van de matras. Deze mag geen tegendruk genereren vanwege het eerder beschreven hangmateffect. Toekomstig onderzoek kan zich richten op de invloed van het plaatselijk wegnemen van de volledige druk op het drukprofiel bij gebruik van een VE-matras met een bewezen effectieve drukverdeling. Conclusie De data tonen aan dat een viscoelastisch traagschuimmatras, in vergelijking met andere matrassen, effectiever is in het genereren van een gemiddeld lagere druk op het lichaam. Daarnaast blijkt op dit type matras het grootste deel van het lichaam aan een lage druk blootgesteld te worden. Literatuurlijst 1) Halfens RJG, Meijers JMM, Du Moulin MFMT, Nie NC van, Neyens JCL, Schols JGA. Landelijke Prevalentie Zorgproblemen, 14 fysiotherapie & ouderenzorg

15 eu/media/text/lpz_rapport_2010_.pdf, augustus ) Decubitus. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. nationaalkompas.nl/nationaal Kompas Volksgezondheid/Thema s/ouderen/gezondheid en ziekte/ziekten en aandoeningen/huid en subcutis, 22 maart ) Sanderse C, Verweij A, Beer J de. Wat zijn de belangrijkste verwachtingen voor de toekomst? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM september ) Halfens RJG, Schoonhoven L, Weststrate J, Groen H. Neemt het aantal mensen met decubitus toe of af? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven, RIVM. Kompas Volksgezondheid/Gezondheid en ziekte/ziekten en aandoeningen/huid en subcutis/decubitus, 29 mei ) Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. J Clin Nurs. 1999;8(2): ) Starink HAM. Zo zit het! Over zitten, stoelen en rolstoelen. Assen, Koninklijke van Gorcum BV, 2007, p ) Seidell JC, Visscher TL. Body weight and weight change and their health implications for the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000;54(3): ) Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland. Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus, preventie en behandeling. nl/linkclick.aspx?fileticket=13i0huue7 2Q%3d&tabid=1852, Utrecht, juli ) Defloor T. The Effect of Position and Mattress on Interface Pressure. App Nurs Res. 2000;13(1): ) Russell LJ, Reynolds TM, Park C, Rithalia S, Gonsalkorale M, Birch J, et al. Randomized clinical trial comparing 2 support surfaces: results of the Prevention of Pressure Ulcers Study. Adv Skin Wound Care. 2003;16(6): ) Starink, HAM. Zo zit het! Over zitten, stoelen en rolstoelen. Assen, Koninklijke van Gorcum BV, 2007, p ) BerlincerT. Examination of the shear force and the pressure relief capability. Berlin, ) Moysidis T, Niebel W, Bartsch K, Maier I, Lehmann N, Nonnemacher M, et al. Prevention of pressure ulcer: interaction of body characteristics and different mattresses. Int Wound J. 2011;8(6): ) Opgeslagen data, Sevagram, ) Starink HAM. Zo zit het! Over zitten, stoelen en rolstoelen. Assen, Koninklijke van Gorcum BV, 2007, p ) Defloor T, Vanderwee K. De aankoop van een traagfoammatras. Tijdsch voor Verpl. 2007;10: ) Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Effectiveness of an alternating pressure air mattress for the prevention of pressure ulcers. Age Ageing. 2005;34: ) Groetelaers W, Laat E de. Hielen vrij, iedereen blij. Nursing. 2011;17(5), ) Groetelaers W. Hielen vrij, iedereen blij. Landelijk Decubitus Congres, Abstract workshop 15, decubitusozl.nl/webpage.php?page=66. 20) Defloor T, Bacquer D de, Grypdonck M. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud. 2005;42, ) Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, Hamming JJ, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial. Lancet. 1994;343(5): ) Takechi H, Tokuhiro A. Evaluation of wheelchair cushions by means of pressure distribution mapping. Acta Medica Okayama. 1998;52(5): vakblad NVFG, juni

16 Ina Bettman in gesprek met Hans Hobbelen Sinds begin dit jaar is Hans Hobbelen werkzaam als lector bij Hanze Hogeschool in Groningen. De redactie is nieuwsgierig naar zijn werkzaamheden daar. Reden voor een interview. Hans, sinds 1 februari ben je lector geworden bij de Hanze Hogeschool in Groningen. Kun je vertellen bij welk lectoraat dat is en wil je ook wat meer vertellen over dit lectoraat? Ik ben lector Healthy Lifestyle, Ageing and Health Care. Dit is een onderzoekslijn onder het lectoraat Transparante Zorgverlening. Leading lector van dit lectoraat is prof. dr. Cees van der Schans en ik heb verder als directe collega s lector Mathieu de Greef, hij houdt zich bezig met paramedische ouderenzorg en Aly Waninge, zij is lector Participatie en Gezondheid van mensen met een verstandelijke en visuele beperking. Wat is jouw opdracht bij het lectoraat? Mijn onderzoekslijn hangt nauw samen met het Healthy Ageing programma waarvoor in het Noorden een groot samenwerkingsverband is met de universiteiten, hogescholen en het bedrijfsleven. De dubbele vergrijzing en de ontgroening, dus de veroudering van de arbeidspopulatie, zorgt voor een snelle verandering in onze maatschappij. Dit brengt op het gebied van de gezondheidszorg enorm veel uitdagingen met zich mee. Er zal een toename komen van chronische, ouderdomsgerelateerde ziekten. Er zal meer zorg nodig zijn die echter door minder mensen gegeven kan worden. Bovendien moeten mensen langer participeren in het arbeidsproces, ook in de fysiek zware zorg. Het lectoraat richt zich op alle aspecten van veroudering; van gezond ouder worden tot kwetsbare ouderen. Mijn specifieke persoonlijke aandachtsveld hierin is dementie en de motorische stoornissen die hierbij optreden. Om de kwaliteit van de zorg te toetsen zal kwalitatief hoogwaardig praktijkgericht onderzoek noodzakelijk zijn waarbij aandacht geschonken zal worden aan vormen van onderzoek die een betere aansluiting hebben bij de dagelijkse praktijk, zoals pragmatisch onderzoek. Je geeft aan dat dementie en de daarbij horende motorische stoornissen jouw persoonlijke aandachtsveld vormen. Je hebt hier al veel onderzoek naar gedaan. Hoe zie jij het verband met de doelstellingen van het lectoraat? Met de vergrijzing neemt ook het aantal dementiepatiënten sterk toe en daarmee is dementie een van de ouderdomsgerelateerde ziekten die een impact zullen hebben op onze samenleving in het algemeen en de gezondheidszorg in het bijzonder. Dementie wordt echter sterk geassocieerd met cognitief verval en er is nauwelijks aandacht voor de motorische stoornissen die in de loop van de ziekte ontstaan. Maar die motorische stoornissen hebben grote gevolgen voor de patiënt en ook voor alle bij de zorg betrokken professionals zoals verpleging, fysiotherapeut en ergotherapeut. Inzicht hebben in de motorische problemen en hoe je daar mee om moet gaan is van even groot belang als inzicht hebben in de cognitieve problematiek en de daarbij behorende benaderingswijzen. Een patiënt met dementie uit een stoel helpen opstaan vereist specifiek inzicht in de verandering van de motoriek waardoor je als zorgverlener niet gaat sjorren en trekken, maar juist ruimte creëert en de patiënt uitnodigt tot opstaan. Je zei net ook dat de kwaliteit van de zorg getoetst moet worden. Waarom is dat en hoe kan dat worden gedaan? Om de gezondheidszorg betaalbaar te houden in de toekomst wordt er vanuit de overheid en de zorgver- 16 fysiotherapie & ouderenzorg

17 zekeraars steeds meer gewezen op doelmatigheid en effectiviteit. Wetenschappelijke evidentie is daarin een belangrijk onderdeel om het handelen te kunnen verantwoorden. Hoe ziet dat onderzoek er dan uit? In de praktijk is dit met name opgepakt door steeds meer te werken volgens de principes van Evidence Based Practice waarbij naast de expertise van de behandelaar en de wensen en gedachtes van de patiënt ook de beschikbare evidentie uit wetenschappelijk onderzoek belangrijk is. Echter, de oudere patiënt kenmerkt zich door een grote diversiteit en complexiteit en dit is nu juist een groep die veelal in gedegen wetenschappelijke studies uitgesloten wordt van deelname. Er komt daarmee een grotere verantwoordelijkheid bij de behandelaar die met zijn expertise en kennis de literatuur bijeen moet zoeken en koppelingen moet maken. Voor zorgverzekeraars en de overheid is het lastig in te schatten hoe doelmatig en effectief de zorg dan is. Het is dus van belang dat er onderzoek gedaan wordt naar de kwaliteit van de zorg zoals die gegeven wordt in de dagelijkse praktijk of zoals die idealiter gegeven zou moeten worden zoals beredeneerd uit de beschikbare wetenschappelijk informatie bij een bepaalde doelgroep. Voor welk soort onderzoek zou jij willen pleiten? Ik pleit voor onderzoek in de dagelijkse praktijk. Onderzoek met patiënten zoals die ook gezien worden in die praktijk en onderzoek waarbij bij voorkeur de professional zelf betrokken wordt. Dit zou kunnen met n=1 design of door middel van zogenaamde pragmatic trials, waarbij er grotere vrijheid en verantwoordelijkheid is voor de professional en er minder strakke in- en exclusiecriteria vooraf worden gesteld. Echter, deze laatste vorm van onderzoek staat nog in de kinderschoenen en wordt in de wetenschappelijke wereld nog met argusogen bekeken. De focus van het lectoraat is heel breed. Hoe zien we de fysiotherapie hierin terug? Ja, de focus van het lectoraat is heel breed, maar gezien mijn achtergrond zal de fysiotherapie uiteraard niet uit beeld raken. Binnen mijn lectoraat Hans Hobbelen is er veel aandacht voor bewegen en aangezien de fysiotherapeut daar specialist in is zal de fysiotherapie ook zeker aan bod komen. Een van de speerpunten van het lectoraat wordt ook de relatie tussen voeding en bewegen. We weten dat een goede balans van voeding en bewegen van groot belang is ter voorkoming van kwetsbaarheid (frailty) maar er zijn nog vele vragen op dit terrein. Ga je ook een inaugurele rede houden, of hoe heet dat op een hogeschool? En zo ja, wanneer is die? Jazeker, op woensdag 17 oktober is mijn lectorinstallatie waarbij ik in een zogenaamde lectorale rede een overzicht zal geven van mijn plannen binnen het lectoraat. Dat maakt wel nieuwsgierig. Kun je al een tipje van de sluier oplichten? Ik wil als lector een bruggenbouwer zijn tussen we- vakblad NVFG, juni

18 tenschap, onderwijs en het werkveld, zodat de professional meer gebruik kan maken van de beschikbare evidentie en de wetenschap meer gebruik maakt van de beschikbare kennis en kunde in de praktijk en goed zicht heeft op de hiaten in het kennisdomein. Hiervan kan het onderwijs dan profiteren. Graag wil ik ook studenten aan de Hanzehogeschool stimuleren om een keuze te maken voor de ouderenzorg. Zij zijn in de toekomst niet alleen hard nodig, maar het is ook prachtig complex en interessant werk. Proefschrift: Hobbelen JSM. Paratonia enlightened definition, diagnosis, course, riskfactors, and treatment. Enschede, Gildeprint Drukkerijen, Hans Hobbelen is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en promoveerde in 2010 op onderzoek bij demente ouderen. Behalve als lector is hij werkzaam al senior onderzoeker bij het Nederlands Parmedisch instituut. Als bestuurslid van de NVFG beheert hij de portefeuille Wetenschap en Scholing. Correspondentieadres: Heeft u vragen, wilt u informatie of wilt u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Maak het kenbaar of laat ons uw mening horen via info@nvfgnet.nl. 18 fysiotherapie & ouderenzorg

19 Stap voor stap naar een reumanetwerk voor bewegen Evidence based practice in de praktijk Hanneke Muijen-Drop, Jorit Meesters en John Verhoef J.H. Muijen-Drop is werkzaam als fysiotherapeut in eerstelijnspraktijk Fysiotherapie De Vennen in Dongen, onderdeel van de Fysio Actief Groep te Breda. Jorit Meesters is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Hij is werkzaam als docent Professional Masteropleiding aan de Hogeschool Leiden, en als fysiotherapeut en promovendus aan de afdeling Orthopedie, Revalidatie & Fysiotherapie en afdeling Reumatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Daarnaast is hij onderzoekscoördinator bij Sophia Revalidatie in Den Haag. Dr. John Verhoef is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Hij is werkzaam als Lector Fysiotherapie, Cluster Zorg aan de Hogeschool Leiden. Dit artikel is een eindproduct van het afstudeerproject van de Professional Masteropleiding Fysiotherapie/Oefentherapie bij mensen met chronische ziekten te Leiden. Correspondentie: T: Om de interdisciplinaire communicatie tussen ziekenhuizen, reumafysiotherapeuten en de Reumapatiëntenvereniging (RPV) te verbeteren wordt momenteel een reumanetwerk opgezet in de regio Tilburg: Reumanetwerk Tilburg. Het netwerk wordt aan de hand van het Model voor implementatie van veranderingen van Grol en Wensing opgezet. De patiënt krijgt zorg gebaseerd op evidence based practice (EBP) en wordt gestimuleerd om te bewegen. De praktische toepasbaarheid van het netwerk wordt in een pilot getest. De projectresultaten zijn een procesbeschrijving van de netwerkontwikkeling en een generiek stappenplan voor het opzetten van een nieuw netwerk. Reumanetwerk Tilburg is een uniek praktijkstuk en zal in de loop van 2012 worden geïmplementeerd. Dankzij het generieke stappenplan kan bij gebleken succes elders een gelijksoortig netwerk ontwikkeld worden. Inleiding In Nederland is 1% van de bevolking bekend met reumatoïde artritis (1), 0,9% met M. Bechterew (2) en 0,1% met artritis psoriatica (3). De zorg voor mensen met reumatische aandoeningen is complex; zij worden doorgaans omringd door verschillende hulpverleners (4). Onderzoek wijst uit dat de interdisciplinaire communicatie moeizaam verloopt. Zorgverleners geven aan weinig tijd voor overleg te hebben waardoor de totale behandeling gefragmenteerd verloopt (5). Ongeveer 25-40% van de reumapatiënten krijgt fysiotherapie. Uit onderzoeken blijkt dat eerstelijns fysiotherapeuten te weinig kennis hebben van reumatische aandoeningen (5,6). Kennisgebrek uit zich in onvoldoende klinische expertise en het onvoldoende op de vakblad NVFG, juni

20 hoogte zijn van de meest recente evidentie uit onderzoek, waardoor niet de best mogelijke zorg aan de patiënt geboden wordt. De patiënt krijgt de meest optimale zorg als deze gebaseerd is op evidence based practice (EBP). Dit wordt door Sackett gedefinieerd als de integratie van het beste wetenschappelijke bewijs, de klinische expertise en de patiëntwaarden (7). Sommige reumapatiënten zijn klachtenvrij; zij zouden zelfstandig aangepast kunnen bewegen. Door gebrek aan samenwerking met het aangepaste beweegaanbod blijven deze patiënten echter onder de noemer fysiotherapie in de praktijk oefenen, met oplopende zorgkosten als gevolg. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft een advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gegeven over de zorg in 2020 (8). Het streven is dat dan medisch-specialistische zorg plaatsvindt in netwerken van kennis en kunde. In deze netwerken realiseren samenwerkende voorzieningen zorg die continu en integraal is. Netwerken maken het mogelijk om nieuwe ontwikkelingen in de zorg te implementeren, zoals de verschuiving van aandacht voor ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag (9). In de omgeving van Tilburg heeft 2% van de bevolking chronische gewrichtsontstekingen (10). In de zorg voor deze patiëntencategorie heerst een eilandcultuur (5). De ervaring van eerstelijns fysiotherapeuten is dat zorgprofessionals de patiënt alleen vanuit hun eigen vakgebied bekijken. Daarbij zijn de reumatologen niet altijd be- Literatuurstudie in Pubmed naar netwerken van reumatoïde artritis en M. Bechterew 7 artikelen 2 bruikbaar Ontwikkeling Reumanetwerk Tilburg op basis van de zes stappen uit het Model voor implementatie van veranderingen van Grol en Wensing 1. Voorstel voor verandering 2. In kaart brengen feitelijke zorgverlening: doelen & indicatoren 3. Doelgroepanalyse werkgroep middels enquête en open interview 4. Veranderstrategieën en interventies 5. Pilot N=13 6. Evaluatie pilot middels enquête en open interview Opstellen implementatieplan: Zes stappen worden herhaald voor implementatie Reumanetwerk Tilburg. Uitkomsten van pilot zijn hierin verwerkt Opstellen stappenplan voor het ontwikkelen van een nieuw netwerk op basis van literatuur en ervaringen van Reumanetwerk Tilburg Pilot plan Reumanetwerk Tilburg Figuur 1: Schematische weergave van de gehanteerde methode van het project Reumanetwerk Tilburg reikbaar als een reumapatiënt met spoed gezien moet worden. Bovendien bestaat weinig aangepast beweegaanbod voor reumapatiënten (11-13). Bovenstaande gegevens vormen de aanleiding om een reumanetwerk in Tilburg op te zetten. Het doel is om een transparante samenwerking te ontwikkelen tussen de ziekenhuizen van Tilburg, de reumapatiëntenvereniging (RPV) en geschoolde reumafysiotherapeuten. De patiënt staat centraal, krijgt fysiotherapeutische zorg gebaseerd op EBP en wordt gestimuleerd om te bewegen. Methode De methode van dit project is tweeledig. Aanvankelijk wordt Reumanetwerk Tilburg systematisch ontwikkeld. Op basis van deze ervaringen en een literatuurstudie wordt een stappenplan voor het opzetten van nieuwe netwerken ontwikkeld (zie figuur 1). 20 fysiotherapie & ouderenzorg