ZORGPROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE 2

Transcriptie

1 ZORGPROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE 2 0

2 1. Voorwoord 2 2. Doelstelling en uitgangspunten A. Doelstelling 3 B. Definitie 3 C. Disciplines 4 D. Standaarden 4 E. Uitgangspunten 4 3. Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 A. Inclusie- en exclusiecriteria 6 B. Ondersteuning zelfmanagement 6 C. Zorgproces Diabetes Mellitus type 2 7 C.0. Screening en identificatie 8 C.1. Ziektespecifieke zorg 10 - Start zorgprogramma 10 - Risico-inventarisatie 10 - Behandelbeleid 11 - Monitoring 13 C.2. Generieke zorgmodules 16 - Zorgmodule Farmacotherapeutische zorg en medische 16 hulpmiddelen - Zorgmodule Stoppen Met Roken 16 - Zorgmodule Bewegen 17 - Zorgmodule Voeding en dieet 18 - Zorgmodule Bevorderen gedragsverandering 19 C.3. Consultatie Expert 20 C.4. Registratie 22 D. Indicatoren Organisatie A. Structuur EZH 24 B. Verslaglegging en rapportage 25 C. Kwaliteitsmanagement 25 D. Deskundigheidsbevordering 26 E. Inkoop van ketenzorg en ketencontractering 27 E.1. Ziektespecifieke zorg 27 E.2. Generieke zorgmodules 33 F. Financieel beheer Bijlagen 1. Afkortingenlijst Beweegprogramma Diabetes Mellitus type 2 Haaksbergen 35 1

3 1. VOORWOORD Stichting Eerstelijns Zorg Haaksbergen (EZH) is een netwerkorganisatie die zich inzet voor de ontwikkeling en realisering van Geïntegreerde Eerstelijns Zorg voor de inwoners van Haaksbergen. Het samenwerkingsverband EZH is in 2010 opgericht en bundelt diverse disciplines: - De zelfstandige praktijken en maatschappen van de kerndisciplines farmacie, fysiotherapie en huisartsen, - Andere betrokken disciplines in de eerste lijn met een zelfstandige praktijk of maatschap (eerstelijnspsychologen, verloskundigen, podotherapie, logopedie, ergotherapie); - Betrokken instellingen in de eerste lijn (wijkverpleging, thuiszorg, diëtisten, maatschappelijk werk, consultatiebureau/jgz, GGD, Stichting Welzijn Ouderen). De disciplines zijn geografisch goed gespreid over de gemeente Haaksbergen. Zij streven niet naar een samenwerking onder één dak (eerstelijnscentrum), maar naar een virtuele samenwerking. Kwaliteit van zorg is immers gebaseerd op samenwerking, samenhang en afstemming tussen de zorgverleners en het zorgaanbod dat lokaal wordt aangeboden. EZH heeft als doel het bevorderen van een kwalitatief hoge en goed georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnszorg in Haaksbergen, afgestemd op de behoefte van de bevolking. De zorgvraag van de patiënt wordt geïntegreerd benaderd en behandeld door de lokale zorgverleners, waar nodig in goede samenwerking met de 2e lijnszorg. Door samen te werken worden kennis en ervaring gebundeld en innovatieve zorgprogramma s en zorgproducten ontwikkeld. EZH en in het bijzonder haar coördinatiebureau, stimuleert, faciliteert en ondersteunt actief; er wordt gewerkt volgens een cyclische proces van ontwikkelen, implementeren, evalueren en bijstellen van zorgprogramma s en zorgproducten. Deze integrale programma s en producten worden door het EZH, als één aanspreekbare organisatie, aangeboden aan de preferente verzekeraar Menzis. De zorgprogramma's bestaan uit een samenhangende beschrijving van preventie, vroegsignalering, basisaanbod curatieve zorg, zelfmanagement en nazorg en vormen de basis voor een integraal aanbod voor de inwoners van Haaksbergen. De ontwikkeling, implementatie en borging in de dagelijkse praktijk van integrale zorgprogramma s is rondweg een ingewikkelde klus en er zijn de bekende beren op de weg. Maar als het lukt dan maken we gezondheidszorg beter, goedkoper en het levert aantoonbare voordelen op voor de patiënt én voor de hulpverleners. Vanuit die optiek werkten in 2010 de volgende mensen mee aan de ontwikkeling van het zorgprogramma diabetes mellitus type 2: - Gary Noordman, fysiotherapeut, - Jeroen van de Sanden, apotheker; - Joris van Grafhorst, huisarts; - Mirjam Samsen, praktijkverpleegkundige; - Els Fokkert, praktijkverpleegkundige: - Eveline Nieuwland, projectleider. Haaksbergen, maart

4 2. DOELSTELLINGEN EN UITGANGSPUNTEN A. DOELSTELLING De doelstelling van dit zorgprogramma is het beschrijven van de inhoud en de organisatie van Diabetes Mellitus type 2 (DM2) vanuit Stichting Eerstelijns Zorg Haaksbergen (EZH) en het contracteren van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) DM2. EZH is een netwerkorganisatie die zich inzet voor de ontwikkeling en realisering van Geïntegreerde Eerstelijns Zorg voor de inwoners van Haaksbergen. Het zorgprogramma bevordert een optimaal geïntegreerd beleid voor begeleiding, educatie, controle en therapie van patiënten met DM2 in Haaksbergen met als doel: - Het vroegtijdig signaleren van patiënten met DM2, - Het bewerkstelligen van de meest effectieve preventieve en curatieve therapie; - Er voor zorgen dat niet complexe zorg voor patiënten met DM2 zo veel mogelijk in de eerste lijn in Haaksbergen geleverd wordt en alleen complexe zorg in de tweede lijn; - De zorg multidisciplinair te leveren; - Het adequaat monitoren van de patiënt, teneinde preventief te kunnen interveniëren; - Meer aandacht voor educatie en preventie ter voorkoming van een verdere ontwikkeling van de ziekte en/of complicaties, vertraging en vermindering; - Het opzetten van een adequaat registratiesysteem. De precieze inhoud van deze zorg en de wijze waarop de zorg wordt georganiseerd staat in de volgende hoofdstukken beschreven. B. DEFINITIE Diabetes Mellitus type 2, in het verleden ook wel ouderdomsdiabetes genoemd, is een chronische progressieve stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is door het niet juist functioneren en/of onvoldoende aanwezig zijn van insuline. Overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging spelen, naast genetische aanleg, een belangrijke rol in het tekortschieten van de insulineproductie en het ontstaan van DM2. De huidige westerse leefwijze heeft een enorme toename van het aantal mensen met diabetes veroorzaakt alsmede een steeds lagere leeftijd waarop de aandoening wordt vastgesteld. De naam ouderdomsdiabetes is daarmee niet meer adequaat. De aandoening wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn, desalniettemin wordt momenteel tenminste 25% van deze patiënten (mede) in de tweede lijn behandeld. Dit deels vanwege de aandoening zelf, deels vanwege diabetes gerelateerde complicaties of comorbiditeit. DM2 kan op den duur leiden tot ernstige complicaties. Deze complicaties ontstaan doordat het ziekteproces van diabetes schade veroorzaakt aan de grote en kleine bloedvaten. Voorbeelden van deze complicaties zijn: ziekten van grotere bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris), naar de hersenen (hersenbloeding en infarcten) en naar de benen (met wonden en amputaties tot gevolg) en ziekten van kleine bloedvaten in nieren (leidend tot verlies van nierfunctie en uiteindelijk nierdialyse), ogen (blindheid) en zenuwen (neuropathie). De grote diversiteit van mogelijke complicaties maakt de behandeling van de patiënt met diabetes complex. Deze complexiteit wordt bij de stijgende leeftijd vaak nog vergroot door comorbiditeit. Strikte bewaking van alle bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten doet de kans op het optreden van complicaties verminderen. In geval van complicaties kan het noodzakelijk zijn de behandeling te intensiveren in samenwerking met tweedelijnsdisciplines. 3

5 Incidentie en prevalentie In 2003 waren er mensen met diabetes in ons land. Daarvan heeft circa 90% DM2. Jaarlijks komen er nieuwe gevallen bij en het RIVM voorspelt dat het aantal personen met diabetes tussen 2005 en 2025 met een derde toeneemt. Daarmee is diabetes de sterkste stijger onder de chronische aandoeningen. Naar schatting zijn er circa mensen bij wie de aandoening al wel bestaat, maar bij wie de diagnose nog niet is gesteld of de symptomen aanwezig zijn. Deze schatting is mede gebaseerd op internationale vergelijkingen waarbij men veronderstelt dat ongeveer 25% van de totale groep mensen met diabetes nog onbekend zou zijn. Naast deze mensen met diabetes, hebben op dit moment nog eens zo n mensen een verhoogd risico om in de komende jaren diabetes te ontwikkelen. C. DISCIPLINES Bij begeleiding, educatie, controle en therapie van patiënten met DM2 zijn de volgende disciplines betrokken: - Huisartsenzorg, - Farmacie; - Fysiotherapie; - Diëtetiek; - Podotherapie; - Psychologische zorg; - Laboratorium; - Medisch specialismen. Dit zorgprogramma beschrijft hun aandeel in de zorg. D. STANDAARDEN De samenwerkende disciplines in EZH, betrokken bij de zorg aan mensen met DM2, hanteren de volgende standaarden: - NHG Standaard Diabetes Mellitus, maart Protocollaire Diabeteszog, november Diabetes Protocol Fysiotherapie Haaksbergen, december NDF Zorgstandaard, juli Richtlijnen NDF/CBO/NHG, vanaf maart LTA Nierschade, E. UITGANGSPUNTEN De uitgangspunten ten aanzien van de te contracteren DM2 zorg zijn: - toegankelijkheid van de zorg voor alle DM2 patiënten van de huisartsen in Haaksbergen, - persoonlijke zorg op maat afgestemd op de behoefte van de patiënt; - de juiste zorg op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener; - DM2 zorg wordt primair vanuit de huisartsenpraktijk gestart en geleverd: de huisarts is de vaste begeleider van de patiënt, de regisseur van de patiëntenzorg, heeft de beschikking over alle relevante informatie, verstuurt informatie daar waar nodig en krijgt relevante informatie daar waar nodig retour; - Alle disciplines leggen de informatie op dezelfde wijze vast in het systeem; - Integrale zorg: daar waar van toepassing multidisciplinair en in de keten afgestemd. 4

6 De uitgangspunten ten aanzien van de organisatie zijn: We streven naar een integrale bekostiging van de omschreven zorg. Wanneer dit niet mogelijk blijkt zal de zorg worden uitgevoerd binnen de beschikbare reguliere financieringsmogelijkheden; - De zorginhoud, het datamanagement, de verantwoording als ook de financiële middelen wordt door de EZH ontwikkeld, gecoördineerd en gefaciliteerd; - EZH maakt contractuele afspraken met alle andere zorgverleners in de keten voor uitvoering van de zorg (inhoud en afstemming van de zorg, rapportage, en evaluatie van de geleverde zorg); - EZH heeft een regiefunctie, monitort het zorgproces en voert benchmarks uit. - De zorg wordt waar mogelijk uitgevoerd door eerstelijnszorgverleners die een deelnemersovereenkomst hebben getekend met de Stichting EZH. 5

7 3. ZORGPROGRAMMA DIABETS MELLITUS TYPE 2 A. INCLUSIE- EN EXCLUSIECRITERIA Inclusiecriteria Het zorgprogramma DM2 wordt door het EZH aangeboden aan: - Patiënten >18 jaar met DM2, die met dieet, orale therapie of insulinetherapie behandeld worden, - Patiënten >18 jaar met DM2 met zwangerschap(-swens). Exclusiecriteria - Patiënten met DM2 met complicaties die 2 e lijnszorg nodig hebben, - Patiënten met DM2 met een externe subcutane insulinepomp. Bij patiënten die bij de tweedelijn in behandeling zijn en voldoen aan de inclusiecriteria, wordt de specialist verzocht (in overleg met patiënt) de patiënt terug te verwijzen naar de eerste lijn. B. ONDERSTEUNING ZELFMANAGEMENT Bij ondersteuning van zelfmanagement gaat het om een gelijkwaardig partnership tussen de patiënt en de zorgverlener. Het is belangrijk dat de patiënt de regie heeft zoals hij die zelf nodig vindt. Patiënten krijgen op deze manier veel meer de zorg die bij hen past. Ondersteuning van het zelfmanagement komt tot uitdrukking in een zorgplan dat aansluit bij de individuele wensen en doelen van de patiënt en het geven van voorlichting en motiveren tot aanpassing van de leefstijl. De individuele leefstijl van de patiënt heeft grote invloed op het verloop van de ziekte. Het is van essentieel belang te investeren in de betrokkenheid van de patiënt en diens directe omgeving bij de behandeling. Wanneer de patiënt net zijn/haar diagnose heeft gehoord, is er nog te weinig zelfvertrouwen en te weinig kennis van de ziekte en het ziekteproces om de eigen ziekte te kunnen managen. In deze fase is er permanente ondersteuning van de hulpverleners nodig. Naarmate de patiënt meer kennis verwerft, neemt het zelfvertrouwen en de betrokkenheid toe. De kennis behelst inzicht in de structuur van de diabeteszorg, ieders verantwoordelijkheden en ziektegerelateerde kennis. Indien de patiënt volledig geïnformeerd is over de ziekte, behandelmogelijkheden, het eigen behandelplan (en vertrouwen heeft in het behandelplan) en betrokken wordt bij de uitvoering en evaluatie, is hij/zij in staat de rol van regisseur in een zorgplan op zich te nemen. De regisseursrol op basis van volledige informatie heeft een positieve invloed op de motivatie van de patiënt en op therapietrouw. Zodoende kan het zorgplan op maat worden gemaakt, aangepast aan kennisniveau, leeftijd en leefwijze. Individueel zorgplan Een individueel zorgplan helpt de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het ziekteproces. Het zorgplan legt daarmee de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid veel directer bij de patiënt zelf. Samen met de patiënt worden persoonlijke gezondheidsdoelen geformuleerd die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. Een individueel zorgplan aansluitend bij het zorgprogramma behelst de volgende elementen: - De eigen doelstellingen en streefwaarden van de patiënt, - De genomen beslissingen voor het realiseren van deze doelen; - Welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van zijn/haar centrale rol; - Hoe en wanneer wordt gecontroleerd en bijgesteld; 6

8 - Wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid; - Proceskenmerken: wie doet wat en wanneer; - Concrete resultaten: risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren. De hulpverlener ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren, vol te houden en het leren bieden van weerstand aan frustraties. Het individueel zorgplan is een belangrijk instrument om de mate én de voortgang van zelfmanagement te monitoren. De precieze invulling hiervan zal in de komende periode nog ontwikkeld en verfijnd moeten worden (dit is ook een landelijk thema). Geven van voorlichting en motiveren tot aanpassing van de leefstijl De huisartsen en praktijkondersteuners, de apothekers en apothekerassistentes zijn vanuit hun opleidingen geschoold in het geven van patiëntgerichte voorlichting. Voor de voorlichting aan patiënten met DM2 is het belangrijk dat de patiënt begrijpt wat diabetes is, waaruit de behandeling bestaat, wat de prognose is, wat de betekenis is van symptomen, op welke manier leefstijl en medicijnen ingrijpen op het risico, hoe de risicofactoren te beïnvloeden zijn, hoe hij/zij kan omgaan met de consequenties en emoties en hierover effectief kan communiceren met zorgverleners, familie, vrienden en relevante anderen. C. ZORGPROCES DIABETES MELLITUS TYPE 2 Het zorgproces voor patiënten met DM2 bestaat uit de volgende elementen: 0. Screening en identificatie - Screening - Evt. diagnostiek - Includeren in het zorgprogramma 1. Ziektespecifieke zorg - Start zorgprogramma o o Diagnose meedelen Informatie ziektebeeld en zorgprogramma geven o Vervolgafspraak plannen - Risico-inventarisatie - Behandelbeleid o o o Voorlichting en educatie Leefstijladviezen Medicamenteuze behandeling - Monitoring o Kwartaalcontrole o o Jaarcontrole Zelfcontrole 2. Generieke zorg - Zorgmodule Farmaceutische zorg en medische hulpmiddelen - Zorgmodule Stoppen Met Roken - Zorgmodule Bewegen - Zorgmodule Voeding en dieet - Zorgmodule Bevorderen gedragsverandering. 3. Consultatie expert 4. Registratie 7

9 C.0. Screening en identificatie De huisarts screent passief op diabetes: dat wil zeggen dat hij/zij bij iedere risicopatiënt (zie onderstaand schema) die zich presenteert tijdens het spreekuur het bloed glucosegehalte testen. - Patiënten van Hindoestaanse afkomst en > 35 jaar, of - Vrouwen die zwangerschapdiabetes hebben doorgemaakt Patiënten > 45 jaar: - Met diabetes mellitus 2 bij ouders, broers of zussen, of - Hypertensie, of - Met manifeste hart- en vaatziekten, of - Met een BMI > 27, of - Van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst Bepaal 1x per 3 jaar het nuchtere bloedglucose Veneus plasma in laboratorium/ Capillair met draagbare bloedglucosemeter > 6,1 mmol/l Mogelijk diabetes start diagnostiek Bij een waarde 6.1 mmol/l, is er mogelijk sprake van diabetes en start de diagnostische fase. De huisarts maakt hierbij gebruik van de Beslisboom Diagnostiek (zie pagina 9). Indien de uitkomst diabetes is, includeert de huisarts de patiënt in het zorgprogramma. Advies: ontwikkel een volgsysteem opdat bij de patiënt 1x per 3 jaar het nuchtere bloedglucose bepaald kan worden. 8

10 Beslisboom Diagnostiek Alle patiënten met één van de volgende klachten of aandoeningen: Dorst Polyurie Vermagering Pruritis (jeuk) vulvae oudere leeftijd Ontsteking van de glans penis Mononeuropathie Neurogene pijnen Sensibele stoornissen Visusstoornis Recidiverende infecties Recidiverende schimmelinfecties Verhoogde bloedglucosewaarde tijdens screening Veneus plasma in laboratorium/ Capillair met draagbare bloedglucosemeter < 6,0 mmol/l 6,1 6,9 mmol/l 7,0 mmol/l Herhaal na 3 mnd Veneus plasma in laboratorium/ Capillair met draagbare bloedglucosemeter < 6,0 mmol/l 6,1 6,9 mmol/l > 7,0 mmol/l Geen Diabetes Jaarlijkse controle nuchter plasmaglucose Diabetes Mellitus Meedelen door huisarts 9

11 C.1. Ziektespecifieke zorg Ziektespecifieke zorg is gericht op de preventie en zorg bij een bepaalde (specifieke) chronische aandoening, i.c. diabetes mellitus type 2. C.1.1. Start zorgprogramma Het zorgprogramma start met de volgende acties van de huisarts: - Meedelen van de diagnose, - Informatie geven over het ziektebeeld; - Meegeven van de NHG patiëntenbrief; - Vastleggen dat de huisarts hoofdbehandelaar is; - Inplannen van een afspraak met de praktijkondersteuner; - Labaanvragen (jaarlijks) meegeven. C.1.2 Risico-inventarisatie Bij elke nieuw gediagnosticeerde diabeet start de huisartsenpraktijk met een jaarcontrole (dit is tevens de nulmeting). Bij deze jaarcontrole wordt gekeken naar: 1. Cardiovasculair risicoprofiel en complicaties - Hypertensie, - Verstofwisselingsstoornis; - Angina pectoris; - Hartinfarct; - CVA; - TIA; - Perifeer arterieel vaatlijden; - Coronaire hartziekten bij een ouder, broer of zus voor het 60 e levensjaar. 2. Anamnese - Angineuze klachten, - Claudicatio intermittens; - Moeheid, polydipsie, polyurie, vermagering; - Hypoglycemie; - Vaginale jeuk, seksuele problematiek; - Infecties; - Thuissituatie: partner, kinderen, arbeidssituatie; - Familieanamnese, voorkomen van diabetes mellitus; - Psychosociale problematiek, beleving van diabetes; - Zwangerschapswens indien van toepassing. 3. Onderzoek - Lengte, gewicht, Body Mass Index en middelomtrek, - Bloeddruk; - Voetonderzoek (classificatie ); - Laboratoriumonderzoek: HbA1c, glucose, cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, kreatinine, Kreatinine/MDRD, Na, K, ALAT, gamma-gt, albumine/kreat-ratio in eerste ochtendurine. 4. Leefstijl - Roken, - Alcoholgebruik; - Voeding (gebruik verzadigd vet, vis groente en fruit, zout); - Lichamelijke activiteit. - Lichaamsbeweging. 10

12 5. Medicatie - Evalueer de medicatie wel of niet met de apotheek (let op polyfarmacie, interacties en contra-indicaties). C.1.3 Behandelbeleid De huisarts stelt in overleg met de patiënt het behandelbeleid vast. Bij de behandeling van DM2 worden twee verschillende parameters gebruikt om de kwaliteit van de behandeling te evalueren, namelijk de bloedglucosewaarden en het HbA1c. Hierbij wordt gebruik gemaakt van onderstaande streefwaarden. Bloedglucose Capillair volbloed Veneus plasma nuchter glucose (mmol/l) 4-7 4,5-8 glucose 2 uur postprandiaal (mmol/l) <9 <9 HbA1c (%) <7 Patiënten nog niet op (maximale) orale bloedglucoseverlagende Streefwaarden HbA1c medicatie en/of patiënten met hyperglycemische klachten Iedereen HbA1c < 53 mmol/mol (HbA1c < 7% 1 ) Patiënten op maximale orale bloedglucoseverlagende medicatie en/of Streefwaarden op insulinetherapie Patiënten < 70 jaar HbA1c < 53 mmol/mol (HbA1c < 7%) Patiënten jaar HbA1c < 58 mmol/mol (HbA1c < 7,5%) Patiënten > 80 jaar Afhankelijk van de persoonlijke situatie wordt in overleg met de HbA1c < 64 mmol/mol HbA1c < 8% patiënt in de huisartsenpraktijk de individuele streefwaarde vastgesteld. Hierdoor krijgt de patiënt een persoonlijke streefwaarde. Stap 1. Bij iedere patiënt wordt gestart met het geven van voorlichting over het ziektebeeld en leefstijladviezen. Stap 2. Is deze interventie niet (meer) afdoende, dan wordt gestart met metformine (waarbij de leefstijladviezen uit stap 1 blijven gelden). Stap 3. Als metformine niet (meer) afdoende is, wordt gestart met een orale combinatietherapie (waarbij de leefstijladviezen uit stap 1 blijven gelden). Stap 4. Is ook deze interventie niet (meer) afdoende, dan wordt overgegaan op behandeling met insuline (waarbij de leefstijladviezen uit stap 1 blijven gelden). 1. Voorlichting en educatie Naast voorlichting (NHG Patiëntenbrief) is het van essentieel belang de diabetespatiënt educatie te geven, zodat de patiënt weet welke bijdrage hij/zij zelf aan de behandeling kan leveren. In de huisartsenpraktijk en de apotheek wordt, uitgaand van de informatie in de NHG Patiëntenbrief, educatie gegeven over de onderstaande onderwerpen: 1 Zie ook 11

13 1. Algemeen - Pathofysiologie: wat is diabetes (glucose, insuline) en hoe ontstaat diabetes? - Verschijnselen: plassen, dorst, moeheid, jeuk, huidinfecties, moeilijk genezende wondjes; - Factoren die de prognose bepalen: glucose, bloeddruk, lipiden, roken, gewicht, bewegen; - Complicaties: slechter zien, pijn op de borst, loopproblemen, voetproblemen, seksuele stoornissen, micro- en macrovasculair vaatlijden. 2. Behandeling - Doel van de behandeling: voorkomen van klachten en complicaties, - Tabletten: werking, belang therapietrouw; - Insuline: werking, belang therapietrouw; - Belang bezoek diëtiste; - Voeding, overgewicht, lichaamsbeweging, invloed psychosociale omstandigheden oa. thuissituatie, werkkring; - Zelfcontrole; - Alcoholgebruik: 2 eenheden alcohol p/d voor vrouwen, 3 eenheden p/d voor mannen; - Stoppen met roken. 3. Controle - Belang van controle, - Inhoud kwartaalcontrole; - Inhoud jaarcontrole: o.a. oogarts; - Streefwaarde glucose, bloeddruk, gewicht/bmi. 4. Ontregeling van de bloedsuiker - Hyperglycemie: klachten, oorzaken, hoe te reageren, wanneer contact met huisarts, hoe te voorkomen, - Hypoglycemie: klachten, oorzaken, hoe te reageren, wanneer hulp inroepen van anderen, hoe te voorkomen. 5. Voeten - Informatie over risico s van diabetes voor voeten, - Informatie over bij welke problematiek naar de praktijkondersteuner, naar de pedicure met aantekening diabetische voet of naar de podotherapeut; - Informatie over voetverzorging. 6. Overig - Bijzondere situaties: werk, sporten, ziekte, koorts, braken, (verre) reizen, - Griepprik; - Patiëntenvereniging; - Organisatie diabeteszorg in Haaksbergen. 12

14 2. Leefstijladviezen De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren en krijgt daartoe de volgende leefstijladviezen: 1. Niet roken Het rookgedrag wordt regelmatig met de patiënt besproken. Aan serieus gemotiveerde patiënten wordt begeleiding geboden m.b.v. de MIS door de praktijkondersteuner. De apotheker kan indien gewenst advies geven over medicamenteuze middelen die het stoppen met roken kunnen ondersteunen (zie verder Zorgmodule Stoppen Met Roken). 2. Voldoende lichaamsbeweging Bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren enz. Indien de patiënt in aanmerking komt voor een beweegprogramma, wordt de patiënt verwezen naar de fysiotherapeut (zie verder Zorgmodule Bewegen). 3. Gezonde voeding Beperkt gebruik verzadigd vet/transvet en zout. Eet 1 tot 2 keer per week (vette) vis. Gebruik min. 2 ons groente en max. 2 stuks fruit per dag. Beperk het gebruik van alcohol, voor vrouwen geldt een max. van 2 glazen per dag, voor mannen een max. van 3 glazen per dag. De patiënt worden doorverwezen naar de diëtiste (zie verder Zorgmodule Voeding en dieet). 4. Zorg voor een optimaal gewicht BMI < 25 kg/m2. Middelomtrek < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel het uitbreiden van lichamelijke activiteiten als het aanpassing van het voedingspatroon van belang (zie verder Zorgmodule Bewegen en Zorgmodule Voeding en dieet ). 3. Medicamenteuze behandeling Binnen het farmacotherapieoverleg (FTO) maken huisartsen en apothekers afspraken over het voorschrijven van medicatie in Haaksbergen met als doel het geneesmiddelengebruik te rationaliseren. Er worden gezamenlijke adviezen opgesteld op basis van de meest recente standaarden van beide beroepsgroepen (Haaksbergse Formularium). Deze gemaakte afspraken worden regelmatig getoetst (FTO niveau 4). Patiënten met diabetes zijn vaak hun hele leven aangewezen op het gebruik van meerdere geneesmiddelen. Goed geneesmiddelengebruik en therapietrouw is cruciaal: het juiste geneesmiddel moet op het juiste moment op de juiste wijze worden gebruikt en dit moet volgehouden worden. Het is van belang dat een centrale zorgverlener het medicatiegebruik van de patiënt begeleidt en bewaakt. De apotheker is bij uitstek de zorgverlener in het totale zorgproces om overzicht te houden over de totale medicatie, het gebruik te controleren en te beïnvloeden en voorlichting te geven aan de patiënt en de betrokken hulpverleners. Zie verder ook de Module Farmacotherapeutische zorg en medische hulpmiddelen. C.1.4. Monitoring De behandeling wordt op diverse evaluatiemomenten gemonitord. We spreken van een patiënt met goed gereguleerde diabetes als de streefwaarden bereikt zijn. Deze patiënten komen alleen in aanmerking voor de reguliere kwartaal- jaarcontroles. Bij patiënten die de streefwaarden nog niet bereikt hebben wordt de behandeling geïntensiveerd. Bij patiënten bij wie de persoonlijke situatie gewijzigd is, is een uitgebreidere evaluatie gewenst. 1. Kwartaalcontrole De kwartaalcontrole is een korte controle waarbij het informeren naar klachten en de mate van compliance centraal staat. 13

15 - Anamnese Welbevinden Specifieke klachten Micro- of macrovasculaire complicaties Verschijnselen van hypoglycemie Verschijnselen van hyperglycemie Therapietrouw voedingsadvies, medicatie Beweging/sport. - Onderzoek Gewicht BMI (bij substantiële gewichtsverandering) Bloeddruk Voetonderzoek bij doorgemaakt ulcus, standafwijking of ernstige neuropathie. Laboratoriumonderzoek: HbA1c. - Evaluatie Conclusies uit dit consult. - Plan/behandeling Gegeven voorlichting: nagegaan moet kunnen worden welke voorlichting is gegeven en welk voorlichtingsmateriaal is meegegeven Verwijzing: nagegaan moet kunnen worden naar wie, wanneer en met welke vraag is verwezen Medicatiegebruik. - Vervolgafspraak Termijn of datum, 1 week eerder bloedprikken en zn. urineonderzoek 2. Jaarcontrole De jaarcontrole is een stuk uitgebreider dan de kwartaalcontroles zijn. Centraal is het vormen van actueel beeld van zijn/haar diabetessituatie, zodat eventuele ontsporingen van de glucose-regulatie, de bloeddruk, het vetspectrum, het ontstaan van complicaties geregistreerd kan worden en de behandeling aangepast kan worden. - Anamnese Welbevinden Specifieke klachten Verschijnselen van hypoglycemie Verschijnselen van hyperglycemie Compliance voedingsadvies Compliance medicatie Sensibiliteitsstoornis/voeten Visusklachten Claudicatioklachten Angineuze klachten Tekenen van hartfalen Seksuele stoornissen Roken Alcoholgebruik Lichaamsbeweging Medicatie. 14

16 - Onderzoek Lichamelijk onderzoek: gewicht, BMI, buikomvang, bloeddruk Oogonderzoek: 1x per 1½ jaar fundusbeoordeling, datum en uitslag van de laatste controle, visus Laboratoriumonderzoek: glucose nuchter, vierpuntsglucosedagcurve (bij insulinegebruikers), HbA1c, Kreatinine, Albumine/kreat-ratio in de eerste ochtendurine, Cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, Triglyceriden. Voetonderzoek Anamnese: 1. voorgeschiedenis ulcus of amputatie 2. claudicatio intermittens klachten 3. klachten van krampende pijn in kuiten bij platliggen die afnemen indien de benen afhangen Inspectie: 1. Huiddefect en/of tekenen van ontsteking 2. Tekenen van autonome neuropathie (uitgezette venen, warme voeten, droge huid met fissuren) 3. Lokale eeltvorming, te veel eelt, of een likdoorn 4. Vormafwijkingen: Holvoeten Klauwtenen/of hamertenen Platvoet(en) Hallux valgus/rigidus Uitstekende botdelen en/of drukplekken Paars-rode verkleuring die toeneemt bij staan of afhangen van het been Palpatie: 1. Temperatuurverschil recht versus links 2. Arteriële pulsaties Neurologisch onderzoek 3. Sensibiliteitsonderzoek m.b.v. monofilament Bij patiënten met voetproblemen wordt elke 3 maanden voetonderzoek gedaan. - Evaluatie Conclusies uit dit consult. - Plan/behandeling Gegeven voorlichting: nagegaan moet kunnen worden welke voorlichting is gegeven en welk voorlichtingsmateriaal is meegegeven Verwijzing: nagegaan moet kunnen worden naar wie, wanneer en met welke vraag is verwezen Medicatiegebruik vervolgafspraak. N.B. Bij patiënten met insulinetherapie extra aandacht voor spuitplaatsen bij lichamelijk onderzoek en eenmaal per 3 tot 6 maanden HbA1c, nuchtere glucose of glucosedagcurven (= de eigen gemeten vierpuntsglucosedagcurve) laten bepalen. 3. Zelfcontrole insuline afhankelijkheid De patiënt leert zijn eigen bloedglucosewaarden te meten. Voor het instellen op insuline zijn bloedglucosedagcurves onmisbaar. Maar ook geeft zelfcontrole de patiënt mogelijkheid om inzicht te krijgen in zijn ziekte. Bijvoldoende inzicht en kennis van diabetes biedt zelfcontrole de patiënt bovendien de mogelijkheid zijn bloedglucosewaarden direct bij te 15

17 sturen. Zelfcontrole biedt de patiënt de mogelijkheid om bepaalde signalen van het lichaam te objectiveren (hypo, hyper). In uitzonderlijke situaties (bv. ziekte, stress, vakantie, etentjes) is zelfcontrole noodzakelijk om maatregelen te kunnen nemen. C.2. Bij de educatie wordt aandacht geschonken aan: - Zelfcontrole als middel voor het verkrijgen van inzicht in de glucosestofwisseling, - De normaalwaarden van glucoseconcentraties in het bloed; - Het diabetesdagboek/epd om alle glucosewaarden te noteren; - Het belang van de bloedglucosedagcurves voor een goede instelling van de insuline; - Het verkrijgen met meter, teststrips, lancetten en naaldcontainers; - De werking van de glucosemeter; - De houdbaarheid en het bewaren van de glucose teststrips; - De juiste codering van de meter; - Onderhoud van de meter; - De verschillende bloedglucosedagcurves, dus de tijdstippen van het meten. Generieke zorgmodules Generieke zorg beschrijft de zorg voor mensen met een chronische aandoening. Generieke zorg onderscheidt zich van ziektespecifieke zorg, doordat de zorg op meer dan één chronische aandoening van toepassing kan zijn. Zorgmodule Farmacotherapeutische zorg en medische hulpmiddelen Preventie Algemene informatie apotheek (schriftelijk materiaal, website) Initiële behandelfase Reguliere farmaceutische zorgverlening zoals vastgelegd in de Nederlandse Apotheek Norm (NAN). Chronische behandelfase Reguliere farmaceutische zorgverlening zoals vastgelegd in de Nederlandse Apotheek Norm (NAN). Zorgmodule Stoppen met roken Verwijzing naar de praktijkondersteuner Mensen die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken kunnen hierin begeleid worden d.m.v. gerichte voorlichting, advisering en begeleiding, ondersteund met medicatie of nicotinevervangers. De praktijkondersteuner heeft hierbij een cruciale rol. Consistentie in de advisering door de verschillende zorgverleners is van groot belang. Kern is dat er bij de patiënt met een verhoogd risico op HVZ een gedragsverandering moet optreden. De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt staat hierin centraal. Behandeling door de praktijkondersteuner en huisarts bestaat uit motiverende gespreksvoering, het stimuleren van zelfmanagement en het toepassen van diverse hulpmiddelen om bovenstaande te bereiken. Minimale Interventie Strategie (MIS) De MIS (NHG en Stivoro) vormt de basis voor de begeleiding door de praktijkondersteuner in het stoppen met roken. De MIS is bedoeld voor rokende patiënten. Het is een stappenplan waarbij de praktijkondersteuner en de huisarts samen de patiënt begeleiden bij het stoppen met roken. Uitgangspunt van de MIS is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De roker moet voldoende gemotiveerd zijn en kennis hebben van het proces verslaving om te kunnen stoppen. De praktijkondersteuner past hierbij de motiverende gesprekstechnieken toe. De persoonlijke situatie van de patiënt staat centraal in de MIS. De begeleiding kan gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling en nicotine vervangende middelen. 16

18 Stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de leefstijladvisering. Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen bij aan een afname van het aantal mensen met HVZ in de toekomst. De begeleiding kent een totale looptijd van 12 maanden. De totale tijdsinvestering van de MIS is 2 uur. In het begin is de begeleiding intensief, in de loop van het jaar wordt de begeleiding minder intensief. Zorgmodule Bewegen Verwijzing naar de fysiotherapeut De module Bewegen is een fysiotherapeutisch beweegprogramma voor patiënten met DM2. Het beweegprogramma is bedoeld voor patiënten die gericht begeleiding nodig hebben. Bewegen en blijven bewegen, als ingrediënt van een gezonde leefstijl, staat centraal. Indicatie: - Bij structurele verandering van het beweeggedrag, - Bij verminderde activiteit; - Gemotiveerd voor deelname aan beweegprogramma. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts 2. Doelstelling: Doel van het beweegprogramma is om het verloop van de risico s en/of de aandoening positief te beïnvloeden en zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken. Subdoelstellingen 1. Betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren, 2. Meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen; 3. Vermindering medisch consulteren in de 1e en 2e lijn; 4. Plezier in bewegen verkrijgen; 5. Vergroten maximale aërobe uithoudingsvermogen; 6. Lokale en algehele uithoudingsvermogen vergroten; 7. Verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit. Einddoel: Patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen 3 en kunnen deze zelfstandig handhaven. Interventies: Het beweegprogramma duurt 6 maanden; de deelnemer wordt 4 keer individueel gezien en gedurende 24 weken volgt hij/zij 2x per week een groepstrainingsprogramma. - De groep bestaat uit 4-10 personen 2 Een verwijsbrief van de huisarts bevat bij iedere consultatie: - Gegevens patiënt: NAW, geboortedatum, telefoonnummer, BSN van de patiënt, - Verwijsreden en bijbehorend zorgprogramma; - Actuele episodenlijst; - Relevante/belangrijke voorgeschiedenis; - Medicatiestatus; - Gegevens verwijzende arts: praktijk, adresgegevens, telefoonnummer. 3 Gebruikte normen voor bewegen: - NNGB: tenminste 30 minuten per dag tenminste matig inspannende activiteiten (inspanning waarbij de ademhaling zo is aangezet dat spreken in zinnen nog net mogelijk is) op tenminste vijf dagen van de week - Fitnorm: tenminste 3x per week 20 minuten inspannende lichaamsbeweging - Combinorm: voldoet aan NNGB en/of Fitnorm - Inactief: op geen enkele dag voldoen aan de NNGB 17

19 - Zie verder Beweegprogramma Diabetes Haaksbergen. Terugkoppeling 4 (via KIS): - Tussentijdse evaluatie in de oefensetting, - Eindrapportage naar huisarts en/of praktijkondersteuner. Zorgmodule Voeding en dieet Verwijzing naar de diëtiste De advisering van de diëtiste richt zich op het optimaliseren van de bloedglucosewaarden, het vetspectrum en het lichaamsgewicht en daarmee preventie of uitstel van complicaties. Algemene adviezen over voeding kunnen gegeven worden door de praktijkondersteuner. Individueel toegespitste voeding of dieetadviezen moeten door een diëtiste gegeven worden. Indicatie Na het stellen van de diagnose en in de volgende situaties: - Indien andere hulpverleners problemen signaleren bij het integreren van de adviezen in het dagelijks leven, - Het ontwikkelen van een te hoog gewicht (overgewicht, adipositas) of ongewenste gewichtstoename; - Ondergewicht of gewichtsverlies van > 6 kg in 6 maand of 3 kg in de afgelopen maand; - Hypertensie of afwijkend vetspectrum in een latere fase dan na het stellen van de diagnose; - Relevante wijzigingen in medicatie (tabletten en/of insuline); - Een niet optimale diabetesregulatie; - Het ontstaan van complicaties (bv. nierinsufficiëntie waarbij aanpassing voeding zinvol is); - Zwangerschap(-swens); - Wijzigingen in persoonlijke situatie (bv. leef- of werkomstandigheden, patiënt wil optimaal effect behalen bij zelfcontrole); - Bij vragen over voeding of twijfel over verantwoorde voeding. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van de huisarts plus daaraan toegevoegd de labgegevens en de gegevens van het lichamelijk onderzoek. Doelstelling (via het voedingsadvies): - Optimaliseren van bloedglucosewaarden, - Normaliseren van het vetspectrum; - Preventie of uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties; - Verbeteren of behouden van een gezond lichaamsgewicht en middelomtrek. 4 EZH streeft naar een gestandaardiseerde, elektronische terugkoppeling, bij voorkeur via een KIS. 18

20 Interventies: De diëtist zit in het basispakket; de patiënt krijgt max. 4 uur dieetadvies per jaar vergoed. Hierbij is een verwijsbrief van de arts noodzakelijk consulten op het spreekuur - Is de cliënt niet in staat om op het spreekuur te verschijnen, dan kan (in overleg met diëtist) een huisbezoek worden afgelegd. Terugkoppeling (via KIS): - Gestandaardiseerde beginrapportage, - Gestandaardiseerde eindrapportage. Zorgmodule Bevorderen gedragsverandering Verwijzing naar de eerstelijns psycholoog, algemeen maatschappelijk werker of POH GGZ Vanuit een biopsychosociaal model geredeneerd kan men stellen dat er een samenhang is tussen biologische, psychologische en sociale factoren bij het ontstaan van en het omgaan met ziekten. Een adequate behandeling van de patiënt houdt daarom ook rekening met deze drie gebieden en de klachten die in de onderlinge samenhang ervan kunnen ontstaan. Zo kan somberheid bijvoorbeeld leiden tot sociaal isolement of een negatief effect hebben op het lichamelijk herstel. Ook de wisselwerking met de omgeving is van invloed op het ontstaan en verloop van klachten. Psychosociale zorg maakt daarom ook onlosmakelijk deel uit van de multidisciplinaire zorg voor patiënten met een chronische aandoening. Indicatie Patiënten en naasten met psychosociale problemen, die voortvloeien of verweven zijn met hun ziekte (i.e. Diabetes, COPD, hart- en vaatziekten). Dit kunnen zijn: - Patiënten die door psychosociale factoren (cognities, emoties, gedrag en omgeving) belemmeringen ondervinden in het aanpassingsproces, - Patiënten bij wie leefstijladviezen onvoldoende beklijven of resultaat boeken; - Patiënten en hun naasten die door hun ziekten met angstklachten of somberheid te maken krijgen; - Patiënten en hun naasten die door hun ziekte met partnerrelatieproblemen of problemen in hun sociale omgeving te maken krijgen of bij wie de maatschappelijke participatie in gevaar komt; - Patiënten en hun naasten die door hun ziekte met verlieservaring (bv. verminderd lichamelijk functioneren, seksuele problemen) en de verwerking daarvan te maken hebben. Verwijsprocedure Via verwijsbrief van de huisarts. Doelstelling Voorkomen of vroegtijdig behandelen van negatief effect op het herstel- en aanpassingsproces van de patiënt door psychosociale factoren. Interventies - Interventies gericht op ondersteuning bij de aanpassing van leefstijl, - Interventies gericht op de ondersteuning bij (de aanpassing aan) psychosociale gevolgen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van o.a. o Psycho-educatie, o Counseling; o Lotgenotengroepen; o Multidisciplinaire interventies (bijv. gezamenlijk aanbod met fysiotherapeut). Terugkoppeling (via KIS): - Gestandaardiseerde beginrapportage, - Gestandaardiseerde eindrapportage. 19

21 C.3. Consultatie expert Extra consultatie kan nodig zijn bij de volgende problemen: 1. Bij verre reizen een reisadvies van Reisvaccinatieservice Haaksbergen Indicatie: Patiënten die op reis gaan naar bestemmingen waarbij medische en/of preventieve maatregelen geïndiceerd zijn. Doelstelling: Reisadvisering met kennis van volledig medische gegevens van de patiënt specifiek toegepast op gezondheidssituatie van betreffende patiënt. Verwijsprocedure: Patiënt kan zelf contact opnemen via de website of apotheek de Waag, Haaksbergen. Terugkoppeling: Terugrapportage wordt verzorgd door de vaccinerend huisarts in Medicom. 2. Bij vragen over voetverzorging een advies van de pedicure met diabetesaantekening 5 Indicatie: Patiënten met geen of zeer weinig risico betreffende voetproblematiek, maar die problemen hebben met de basisvoetverzorging. Doelstelling: Pedicure behandeling. Verwijsprocedure: Verwijsbrief van huisarts of praktijkondersteuner. Interventies: - Voetverzorging van nagels en eelt. 3. Bij specifieke voetproblemen een advies van de podotherapeut eerste lijn Indicatie: Voet- en wondbehandeling bij risicopatiënten, bij patiënten met voetstandafwijkingen of bij patiënten met eelt en/of drukplekken zonder tekenen van perifeer vaatlijden. Doelstelling: Voorkomen/behandeling van wonden bij een gecompromitteerd vaatstelsel. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van huisarts. Interventies: - Behandeling van eelt en/of drukplekken, - Behandeling van standsafwijkingen. Terugkoppeling (via KIS): - Gestandaardiseerde beginrapportage - Gestandaardiseerde eindrapportage (SIMS score via Edifact bericht). 4. Bij complexe voetproblemen een advies van de podotherapeut tweede lijn Indicatie: Complexe podotherapeutische behandeling bij patiënten waar de 1 e lijns podotherapie niet in staat is de adequate hulp te bieden. Doelstelling: 2 e lijns podotherapeutische behandeling. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van huisarts. Terugkoppeling (via KIS): 5 Zie voor een pedicure met diabetesaantekening. 20

22 - Gestandaardiseerde beginrapportage, - Gestandaardiseerde eindrapportage. 5. Bij beperkingen en participatieproblemen bij dagelijkse activiteiten een advies van de ergotherapeut Indicatie: Patiënten met beperkingen en participatieproblemen op basis van doorgemaakte HVZ bij betekenisvolle dagelijkse activiteiten (zelfredzaamheid, werk of hobby). Doelstelling: Mensen (opnieuw) in staat te stellen zo zelfstandig mogelijk te functioneren in het dagelijks leven. Verwijsprocedure: Via verwijsbrief van huisarts. Interventies: - Coachen, behandelen of adviseren bij de uitvoer van betekenisvolle activiteiten, waarbij de patiënt zelf bepaalt wat betekenisvol is, - Benaderingwijzen en methoden zijn gericht op zelfsturing. Terugkoppeling (via KIS): - Gestandaardiseerde beginrapportage, - Gestandaardiseerde eindrapportage. 6. Bij onvoldoende mogelijkheden tot zelfzorg(-management) wijkverpleging en/of wijkverzorging Voorwaarde: de patiënt neemt deel aan het zorgprogramma en ontvangt verpleging/ verzorging van een thuiszorgorganisatie. Indicatie - Patiënt is niet in staat zelfstandig medicatie in te nemen of toe te dienen, - Patiënt heeft ondersteuning nodig bij het aanpassen cq opvolgen van zijn leefstijl; - Patiënt heeft geen ziekte inzicht; - Patiënt mist ondersteuning van mantelzorgers; - Patiënt kan niet zelfstandig zelfcontroles uitvoeren. Doelstelling Ondersteunen, motiveren en stimuleren van de cliënt m.b.t. diens zelfzorg en zelfzorgmanagement. Verwijsprocedure Via verwijsbrief van de huisarts/praktijkondersteuner. De brief bevat naast de standaardinformatie ook de doelen uit het Individueel Zorg Plan. Interventies - Leefstijladviezen, - Voorlichting en educatie; - Observeren en signaleren; - Begeleiding en ondersteuning bij het zelfmanagement. Terugkoppeling (via KIS): - Gestandaardiseerde beginrapportage, - Gestandaardiseerde eindrapportage. 7. Bij vragen over het behandelbeleid een advies van de kaderarts Bij vragen over het te volgen behandelbeleid kan de huisarts de kaderarts consulteren. 8. Bij complexe medische zorgvragen een advies van de medisch specialist - Bij diabetische retinopathie graad 1 2 een advies van de oogarts - Bij een moeilijk instelbare bloedsuikerspiegel een advies van de internist - Bij klachten claudicatio intermittens (na diagnostiek) een advies van de vaatchirurg 21

23 - Bij perifeer arterieel vaatlijden (na diagnostiek) een advies van de vaatchirurg - Bij progressieve nierfunctiestoornissen een advies van de nefroloog (zie ook LTA Nierschade, 2009). C.4. Registratie - Oproepbewaking voor de kwartaal- en jaarcontrole, eventueel inclusief voorafgaand laboratoriumonderzoek, - Jaarlijkse oproep voor fundusfoto; - Jaarlijkse spiegelinformatie over de glycemische instelling, het lipiden-spectrum, nierfunctie, nierschade en funduscontrole ten aanzien van de opgeroepen patiënten in relatie tot de totale patiëntengroep; - Jaarlijkse evaluatie van het zorgproces door de hulpverlener (m.b.v. registratie jaarcontrole); - Jaarlijkse evaluatie van het zorgproces door de patiënt (nader te verkennen); - Terugkoppeling van de afgesproken prestatie-indicatoren naar de zorgverzekeraar. D. INDICATOREN Voor de beoordeling of de doelstelling van het zorgprogramma behaald wordt, wordt gebruik gemaakt van prestatie-indicatoren. Binnen het project Zichtbare Zorg 6 zijn voor de geïntegreerde zorg voor DM2 prestatie-indicatoren ontwikkeld. De indicatoren geven inzicht in de feitelijke uitvoering van de zorg en geven spiegel- en sturingsinformatie voor het verbeteren van de prestaties. Tevens bieden indicatoren geanonimiseerde informatie die gebruikt kan worden om de verzekeraar te laten zien of de gemaakte afspraken nagekomen worden. De programmagroep kiest er voor uit te gaan van de landelijk ontwikkelde indicatoren en (nog) niet van de Menzis Prestatie Indicatoren. De landelijke indicatoren zijn uit Medicom te extraheren, een aantal van de door Menzis gevraagde indicatoren (namelijk 33, 34, 35 en 36) niet. Indicatoren % bekende diabetespatiënten in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % bekende diabetespatiënten type 1 in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % bekende diabetespatiënten type 2 in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode % van alle diabetespatiënten die in de eerste lijn worden behandeld van alle bekende diabetespatiënten aan het einde van de rapportageperiode % van alle diabetespatiënten die in de eerste lijn worden behandeld van alle bekende diabetespatiënten die 12 maanden of meer ingeschreven zijn aan het einde van de rapportageperiode. Dit is de populatie waarover via de indicatoren hieronder over wordt gerapporteerd. % diabetespatiënten bij wie HbA1c in de afgelopen 12 maanden is bepaald % diabetespatiënten met HbA1c < 53 mmol/l % diabetespatiënten met HbA1c > 69 mmol/l % diabetespatiënten bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald % diabetespatiënten met een SBD < 140 mm Hg % diabetespatiënten bij wie lipidenprofiel is bepaald % diabetespatiënten met totaal cholesterolwaarde < 4.5 mmol/l % diabetespatiënten met LDL-cholesterolwaarde < 2.5 mmol/l % diabetespatiënten die C10A medicatie gebruiken 6 (zie ook 22

24 % diabetespatiënten bij wie de creatinineklaring is berekend of bepaald in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met een creatinineklaring tussen < 60 en 30 ml/min % diabetespatiënten met creatinineklaring < 30 ml/min % diabetespatiënten met urineonderzoek albumine of albumine/creatinine afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten waarvan het rookgedrag bekend is % diabetespatiënten die roken in de groep waarvan het rookgedrag bekend is % diabetespatiënten die de afgelopen 12 maanden een advies kregen om te stoppen met roken, in de groep patiënten die roken % diabetespatiënten bij wie de BMI berekend is in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met een BMI < 25 % diabetespatiënten met een voetonderzoek in de afgelopen 12 maanden % patiënten met diabetische voetafwijkingen % diabetespatiënten met een funduscontrole in de afgelopen 24 maanden % diabetespatiënten met een diabetische retinopathie % diabetespatiënten alleen niet-medicamenteus behandeld % diabetespatiënten met A10B medicatie % diabetespatiënten met A10A en A10B medicatie % diabetespatiënten met A10A medicatie % diabetespatiënten met BMI 25 en A10BA03 medicatie % diabetespatiënten dat gevaccineerd is tegen influenza in de afgelopen 12 maanden % diabetespatiënten met combinatie procesindicatoren % diabetespatiënten waarbij een actueel IZP aanwezig is dat samen met de patiënt is opgesteld 7 % diabetespatiënten die verwezen worden voor de Module Bewegen % diabetespatiënten die bij uitstroom van de Module Bewegen voldoen aan de fitnorm 7 Voor de mate én de voortgang van het zelfmanagement is nog geen valide indicator en beperken we ons tot deze (proces-)indicator. 23

25 4. ORGANISATIE A. STRUCTUUR EERSTELIJNS ZORG HAAKSBERGEN In het samenwerkingsverband EZH werken diverse disciplines: - De zelfstandige praktijken en maatschappen van de kerndisciplines: apotheek, fysiotherapie en huisartsen, - Andere betrokken disciplines in de eerste lijn met een zelfstandige praktijk of maatschap (eerstelijnspsychologen, verloskundigen, podotherapeuten, logopisten, ergotherapeuten en oefentherapeuten); - Betrokken instellingen in de eerste lijn (wijkverpleging, thuiszorg, diëtisten, maatschappelijk werk, consultatiebureau/jgz, GGD, Stichting Welzijn Ouderen). Een belangrijke voorwaarde voor het goed functioneren van het samenwerkingsverband is een organisatiestructuur met een heldere verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en een duidelijke besluitvorming- en communicatiestructuur. EZH is een stichting met als doel het bevorderen van een kwalitatief hoge en goed georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnszorg in Haaksbergen, afgestemd op de behoefte van de bevolking. De zorgvraag van de patiënt wordt geïntegreerd benaderd en behandeld door de lokale zorgverleners, waar nodig in goede samenwerking met de 2de lijnszorg. De Stichting wordt vertegenwoordigd door het Bestuur, deze is gerechtigd tot het afsluiten van contracten en samenwerkingsovereenkomsten met derden. Het bestuur heeft een beleidsbepalende functie. Het bestuur wordt bijgestaan door een Raad van Toezicht. De Raad adviseert over en houdt toezicht op het maatschappelijk belang van EZH, de bestuurskwaliteit, het strategische beleid, de algemene gang van zaken, het jaarplan en het jaarverslag. De Raad van Deelnemers is een inhoudelijk adviesorgaan van de aangesloten disciplines bij het EZH. De raad geeft o.a. advies aan het bestuur over de inhoud van de ontwikkelde zorgprogramma s, signaleert knelpunten in de implementatie en de kwaliteitsverbetering van de programma s en geeft verbetervoorstellen. Het EZH-bureau coördineert en ondersteunt de activiteiten van EZH en werkt onder verantwoordelijkheid van de Samenwerkingsstichting. In het bureau werken: - De Manager Samenwerkingsverband, - De Programmacoördinator; - Eventueel een specifieke inhoudelijke deskundige op consultbasis (bv. een kaderarts). Voor de ontwikkeling en het cyclisch kwaliteitsmanagement van de geïntegreerde eerstelijnszorg kent het EZH een projectorganisatie bestaand uit programmagroepen en projectgroepen. Een Programmagroep is verantwoordelijk voor het ontwikkelen van zorgprogramma s, bereidt de implementatie voor, toetst de kwaliteit van de geleverde zorg en wordt geleid door de programmacoördinator. Een Projectgroep is verantwoordelijk voor de organisatie en voorwaarden van de zorgverlening en wordt geleid door de manager. 24