Leverziekten. Onder redactie van: H.L.A. Janssen J.P.H. Drenth B. van Hoek

Transcriptie

1 Leverziekten

2 Leverziekten Onder redactie van: H.L.A. Janssen J.P.H. Drenth B. van Hoek Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

3 Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 871, 878 Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF ( Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

4 Inhoud Medewerkers IX Voorwoord 1 1 Nederlandse hepatologie in historisch en toekomstig perspectief 3 H.L.A. Janssen, S.W. Schalm Literatuur 5 2 Embryologie en regeneratie 6 V.J. Desmet 2.1 Embryologie Regeneratie en progenitorcellen 10 Literatuur 13 3 Anatomie en histologie 14 V.J. Desmet 3.1 Macroscopische anatomie Histologie 16 Literatuur 23 4 Functies van de lever 25 R.P. Oude Elferink, J. Kwekkeboom 4.1 Koolhydraatmetabolisme Lipidenmetabolisme Detoxificatie Galvorming Metaalstofwisseling Synthese van plasma-eiwitten Immunologische functies van de lever 32 Literatuur 34 5 Onderzoeksmethoden in de hepatologie 35 J.N.L. Schouten, H.L.A. Janssen 5.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek Laboratoriumonderzoeken Leverbiopsie en fibroscan Beeldvorming 42 Literatuur 46

5 VI Leverziekten 6 Portale hypertensie 48 H.R. van Buuren, M.J. Coenraad, R.W.C. Scherptong 6.1 Het portale veneuze systeem en portale hypertensie Varices en andere vaatafwijkingen Ascites Spontane bacteriële peritonitis Hepatische hydrothorax Hepatorenaal syndroom Hepatopulmonaal syndroom Portopulmonale hypertensie Cirrotische cardiomyopathie 60 Literatuur 61 7 Leverfalen 64 H.J. Metselaar, B. van Hoek 7.1 Acuut leverfalen Chronisch leverfalen Acuut-op-chronisch leverfalen Hepatische encefalopathie Coagulaopathie en bloedingsneiging 70 Literatuur 71 8 Leverziekten, ondervoeding en voeding 73 E.M.H. Mathus-Vliegen 8.1 Vaststellen van de voedingstoestand Prevalentie van ondervoeding Voedingsinterventie Langdurig hongeren en eiwitintolerantie Voedingsinterventie zinvol? Conclusie 79 Literatuur 80 9 Virale hepatitis 83 J.G.P. Reijnders, H.L.A. Janssen 9.1 Hepatitis A Hepatitis E Hepatitis B Hepatitis D Hepatitis C Overige virale oorzaken 94 Literatuur Cholestatische leverziekten 100 U.Beuers,E.A.J.Rauws,P.C.J.terBorg,H.R.vanBuuren,G.Koek 10.1 Primaire scleroserende cholangitis Primaire biliaire cirrose Sarcoïdose van de lever 104 Literatuur Auto-immuunhepatitis en overlapsyndromen 108 B. van Hoek, C.M.J. van Nieuwkerk, S.V. Jarbandhan 11.1 Auto-immuunhepatitis Overlapsyndromen 113 Literatuur Niet-alcoholische steatohepatitis 119 P.L.M. Jansen 12.1 Epidemiologie Diagnose Pathogenese Behandeling Prognose 124

6 Inhoud VII 12.6 Conclusie 124 Literatuur Alcoholische leverziekte 127 P.L.M. Jansen 13.1 Alcoholische hepatitis en cirrose Mortaliteit Prevalentie Drempelwaarde Genenendieet Metabolisme van alcohol Pathogenese Behandeling Alcohol en virale hepatitis Conclusies 131 Literatuur Metabole leverziekten 133 H.J.Verkade,F.A.J.A.Bodewes,R.Houwen,R.A.deVries,B.vanHoek,G.Visser 14.1 Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie Cystic fibrose-gerelateerde leverziekte Ziekte van Wilson Bilirubineopname-, conjugatie- en excretiestoornissen Hemochromatose Porfyrie Overige stapelingsziekten 144 Literatuur Medicamenteus-toxisch leverlijden 149 J. Fevery 15.1 Incidentie Aard van de leveraandoeningen Ontstaan van de leveraandoeningen Mechanismen verantwoordelijk voor de verschillende leveraandoeningen Diagnose Metabole adaptatie of tolerantie Enkele voorbeelden van frequente of miskende agentia Prognose en therapeutische mogelijkheden Leverziekten door industriële toxische stoffen 157 Literatuur Levertumoren 160 T. Terkivatan, C. Verhoef, J.N.M. IJzermans, R.A. de Man 16.1 Benigne levertumoren Maligne levertumoren 164 Literatuur Levercysten 172 L. van Keimpema, D.B. de Koning, J.P.H. Drenth 17.1 Enkelvoudige cysten Polycysteuze leveraandoeningen Behandeling 174 Literatuur Parasitaire, bacteriële en schimmelinfecties van de lever 177 L.G. Visser, J.W. van t Wout 18.1 Echinococcose van de lever Amoebeleverabces Schistosomiasis Parasitaire cholangiohepatitis Pyogene leverabcessen Schimmelinfecties van de lever 183

7 VIII Leverziekten 18.7 Granulomateuze hepatitis 184 Literatuur Cholelithiasis, cholecystitis en cholangitis 186 M.F.J. Stolk, G.P. van Berge Henegouwen 19.1 Pathogenese van galblaasstenen Epidemiologie van galblaasstenen Symptomen van galblaasstenen Diagnostiek van galblaasstenen Behandeling van galblaasstenen Complicaties door galstenen Diagnostiek van galwegstenen Behandeling van galwegstenen Benigne galwegstricturen Infectieuze cholangitis 192 Literatuur Vasculaire leverziekten 194 J. Hoekstra, H.L.A. Janssen 20.1 Vena portae-trombose Budd-Chiari-syndroom Sinusoidal obstruction syndrome Hereditaire hemorragische teleangiëctasieën Overige vormen van niet-cirrotische portale hypertensie 199 Literatuur Zwangerschap en de lever 201 J.P.H. Drenth, F.K. Lotgering 21.1 Leverwaarden tijdens de zwangerschap Hyperemesis gravidarum Pre-eclampsie HELLP Zwangerschapscholestase Acute gele leveratrofie 203 Literatuur Levertransplantatie 205 B. van Hoek, H.J. Verkade, R.J. Porte 22.1 Indicaties Contra-indicaties Operatie Complicaties Resultaten op de lange termijn Levertransplantatie bij kinderen 215 Literatuur Operatierisico bij leverziekten en postoperatieve levertestafwijkingen 220 L.C. Baak 23.1 Risico s van chirurgisch ingrijpen Postoperatieve levertesten 222 Literatuur 222 Register 225

8 Medewerkers Redactie Prof.dr. H.L.A. Janssen, Erasmus MC, afdeling Maag-, Prof.dr. J.P.H. Drenth, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Dr. B. van Hoek, LUMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Leiden Auteurs Dr. L.C. Baak, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. G.P. van Berge Henegouwen, UMC Utrecht, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Utrecht Prof.dr. U. Beuers, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Dr. F.A.J.A. Bodewes, UMCG, afdeling Kindergastro-enterologie, Groningen Dr.P.C.J.terBorg,ErasmusMC,afdelingMaag-, Dr. H.R. van Buuren, Erasmus MC, afdeling Maag-, Dr. M.J. Coenraad, LUMC, afdeling Maag-, Darmen Leverziekten, Leiden Prof.dr. V.J. Desmet, Katholieke Universiteit Leuven, afdeling Morfologie en Medische Beeldvorming, Leuven Prof.dr. J.P.H. Drenth, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Prof.dr. J. Fevery, Katholieke Universiteit Leuven, afdeling Hepatologie, Leuven Dr. B. van Hoek, LUMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Leiden J. Hoekstra, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Dr. R.H.J. Houwen, UMC Utrecht, afdeling Kindergastro-enterologie, Utrecht Prof.dr. J.N.M. IJzermans, Erasmus MC, afdeling Heelkunde, Rotterdam Prof.dr. P.L.M. Jansen, AMC, afdeling Maag-, Darmen Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. H.L.A. Janssen, Erasmus MC, afdeling Maag-, S.V. Jarbandhan, VUmc, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam L. van Keimpema, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Dr. G.H. Koek, MUMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Maastricht D.B. de Koning, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Dr. J. Kwekkeboom, Erasmus MC, afdeling Maag-, Prof.dr. F.K. Lotgering, UMC St. Radboud, afdeling Gynaecologie en Obstetrie, Nijmegen Dr. R.A. de Man, Erasmus MC, afdeling Maag-, Prof.dr. E.M.H. Mathus-Vliegen, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. H.J. Metselaar, Erasmus MC, afdeling Maag-,

9 X Leverziekten Dr. C.M.J. van Nieuwkerk, VUmc, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. R. Oude Elferink, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. R.J. Porte, UMCG, afdeling Heelkunde, Groningen J.G.P. Reijnders, Erasmus MC, afdeling Maag-, Dr. E.A.J. Rauws, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. S.W. Schalm, Erasmus MC, afdeling Maag-, R.W.C. Scherptong, LUMC, afdeling Cardiologie, Leiden J.N.L. Schouten, Erasmus MC, afdeling Maag-, Dr. T. Terkivatan, Erasmus MC, afdeling Heelkunde, Rotterdam Dr. C. Verhoef, Erasmus MC, afdeling Heelkunde, Rotterdam Prof.dr. H.J. Verkade, UMCG, afdeling Kindergastro-enterologie, Groningen G. Visser, UMC Utrecht, afdeling Metabole Ziekten (Divisie Kinderen), Utrecht Dr. L. Visser, LUMC, afdeling Infectieziekten, Leiden Dr. R.A. de Vries, UMCG, afdeling Interne Geneeskunde, Groningen Prof.J.H.P.Wilson,ErasmusMC,afdelingInwendige Geneeskunde, Rotterdam Dr. J.W. van t Wout, LUMC, afdeling Infectieziekten, Leiden Dr. M.F.J. Stolk, St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nieuwegein

10 Voorwoord Liver disease is understood only if the functional derangement can be clearly associated with the morphologic changes observed during life or on the autopsy table. Dit citaat is de eerste zin van het leerboek van Hans Popper, getiteld Liver: Structure and Function, uitgegeven in Hoewel de waarheid van deze stelling nog steeds recht overeind staat, is er in de laatste vijftig jaar erg veel veranderd binnen de hepatologie. In de Verenigde Staten en Europa ook in Nederland werd in deze periode op het hoogste niveau onderzoek verricht naar leverziekten, zowel basaal als klinisch onderzoek. In de laatste jaren is met name de samenwerking tussen de basale wetenschapper en de klinicus essentieel geweest om progressie te boeken met behulp van zogeheten translationeel onderzoek. Ondanks de vele ontwikkelingen is er nauwelijks een Nederlands leerboek voor leverziekten in deze periode geschreven. Na de leerboeken geschreven in 1907 door Pel, hoogleraar in Amsterdam, in 1948 door Schalm (de oude) in Arnhem en in 1979 door Gips en Wilson in Groningen, leek het ons tijd voor enige vernieuwing. Het leerboek van Gips en Wilson is overigens gebaseerd op de eerste levercursus, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie in De cursus bestaat nog steeds en is zeer succesvol, de jaarlijkse verslaglegging is nu echter meer in de vorm van een cursusboek dan van een leerboek. Momenteel hebben in Nederland de grotere academische klinieken de mogelijkheid om het aandachtsgebied hepatologie aan te bieden aan MDL-assistenten in opleiding. In de lever geïnteresseerde artsen komen op die manier gedurende een jaar uitgebreid in aanraking met levertransplantatiepatiënten, echografie van het abdomen en uiteraard ook de algemene hepatologie. Dankzij een goede training kunnen zij patiënten met virale hepatitis en overige leverziekten behandelen. Leverziekten kunnen worden veroorzaakt door genetische en immunologische oorzaken, maar ook door expositie aan virussen, bacteriën, toxische stoffen en medicatie. Wereldwijd veroorzaken met name chronische hepatitis B en C een significant gezondheidsprobleem. De laatste jaren is er echter ook een forse toename in non-alcoholische leversteatose en levertumoren. Revolutionaire veranderingen in de technologie hebben ons enorm geholpen om diagnostiek en behandeling van leverziekten te verbeteren. Met de verfijnde radiologische technieken zijn we steeds beter in staat om levertumoren te detecteren en karakteriseren. Deze technieken zijn zelfs zodanig verbeterd dat meestal geen histologisch onderzoek noodzakelijk is voor diagnostiek van levertumoren. Serologische, moleculaire, genetische en virologische testen hebben eveneens onze scoop van leverziekten volledig veranderd. Recent zijn we weer een nieuw tijdvak ingegaan, waarbij genomics, proteomics en metabolomics ons verder gaan helpen met geïndividualiseerde diagnostiek en behandeling van leverziekten. De progressie die geboekt is in de behandeling van leverziekten gedurende de laatste dertig jaar is enorm en uniek te noemen in de hedendaagse geneeskunde. Er zijn voor hepatitis A, B en E effectieve vaccins gekomen. Chronische hepatitis B en C, veroorzaakt door virussen die beide werden ontdekt in de afgelopen decennia, waren in eerste aanleg volstrekt onbehandelbaar. Op dit moment zijn we in staat om ongeveer 80 procent van deze patiënten hetzij te genezen hetzij langdurig in remissie te houden met antivirale middelen die het virus en het immuunsysteem op verschillende manieren beïnvloeden. Op het gebied van de portale hypertensie hebben we steeds meer therapeutische opties waaronder nieuwe medicijnen en de transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS). De behandeling van immunologische leverziekten en de levertransplantatie hebben kunnen profiteren van de komst van nieuwe immunosuppressieve medicatie. Terwijl levertransplantatie dertig jaar geleden nog een hoge mortaliteit kende is nu 90 procent van de patiënten een jaar na transplantatie nog in leven, met een goede kwaliteit van leven. Bij de diagnostiek van leverfibrose wordt de stap gezet naar niet-invasieve methoden en ook op het gebied van cholestase zijn er veelbelovende ontwikkelingen gaande. Deze grote en recente vooruitgang op diagnostisch en therapeutisch gebied maakt de behoefte aan een goede leidraad voor de klinische praktijk noodzakelijk.

11 2 Leverziekten Het boek dat voor u ligt is dus het vierde leerboek over leverziekten in de Nederlandse taal. Het is niet alleen bedoeld om de medische student, de assistent in opleiding en de fellow op een heldere en rijk geïllustreerde manier wegwijs te maken in de wereld van de leverziekten, maar ook om de MDL-arts, de internist, de huisarts en alle andere medische professionals te helpen bij het oplossen van hepatologische problemen. Met dit boek hopen we een brug te slaan tussen basaal en klinisch leveronderzoek en het klinisch handelen. Het is zonder meer uniek te noemen dat de vele auteurs van dit leerboek op belangeloze wijze dit initiatief hebben willen steunen. Uit de kwaliteit van de bijdragen blijkt dat de hepatologie in Nederland op een bijzonder hoog niveau beoefend wordt. Als zodanig is de inhoud van dit boek een weerslag van de volle breedte waarin het vak in ons taalgebied beoefend wordt. Wij zijn zeer erkentelijk dat dit boek, dat namens de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie wordt uitgegeven, zo breed ondersteund is door hepatofielen in alle academische ziekenhuizen en vele andere klinieken in Nederland en Vlaanderen. Wij danken hen zeer voor de enorme inspanning die zij hebben geleverd om dit boek samen met ons te schrijven. De firma Schering Plough heeft de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie ondersteund om de uitgave van dit boek mogelijk te maken. Wij willen tevens Marion Hoogendoorn bedanken die de logistieke ondersteuning samen met de uitgever voor haar rekening heeft genomen. Ten slotte danken wij u voor het toevoegen van Leverziekten aan uw boekenkast. Wij staan open voor commentaar van uw zijde! Harry L.A. Janssen Joost P.H. Drenth Bart van Hoek