Ernstige infecties op een pediatrische spoedafdeling

Transcriptie

1 362 Tijdschr. voor Geneeskunde, 70, nr. 7, 2014 doi: /TVG Klinische bijdrage Ernstige infecties op een pediatrische spoedafdeling I. HOOGWIJS¹, J.Y. VERBAKEL², 4, B. AERTGEERTS², D. BULLENS³, F. BUNTINX² Samenvatting Het tijdig herkennen van ernstige infecties is de basis om de kindermortaliteit en -morbiditeit te verminderen. In Vlaanderen varieert het voorkomen van ernstige infecties bij kinderen volgens de klinische setting. Dit is vermoedelijk het hoogst op een pediatrische spoedafdeling, maar exacte cijfers hierover ontbreken. Daarom werd gedurende zes maanden het voorkomen van ernstige infecties op de pediatrische spoedgevallendienst van het UZ Leuven bestudeerd. Aan de hand van het elektronisch medisch dossier werden, retrospectief, kinderen van één maand tot zestien jaar die zich tussen oktober 2011 en maart 2012 met een acute ziekte-episode aanboden op de spoedafdeling opgenomen in de studie. Hieruit werden de ernstige infecties geselecteerd op basis van het volledige dossier na het ontslag. Van de kinderen die zich aanmeldden met een acute ziekte-episode, voldeden aan de inclusiecriteria. 241 van hen (11%) hadden een ernstige infectie: pneumonie (126), meningitis/ sepsis (17), pyelonefritis (25), verwikkelde virale infecties (49) en andere aandoeningen (24). Na een piek in de leeftijdsgroep van één tot vier jaar (118) daalde de incidentie met de leeftijd. Van alle jongens (121) en meisjes (120) met een ernstige infectie was de helft verwezen door de huisarts of een externe kinderarts. Van alle zieke kinderen die zich binnen een halfjaar aanmeldden op de spoedafdeling, had 11% een ernstige infectie. Er kon een dalende incidentie vastgesteld worden met de stijgende leeftijd. De helft van de kinderen kwam op verwijzing en door deze prescreening lag bij hen de kans op een ernstige infectie hoger. Inleiding Een groot aandeel van de kindersterfte in Vlaanderen is te wijten aan infectieziekten: 8% van de sterfgevallen onder de leeftijd van één jaar en 14% tussen één en veertien jaar wordt veroorzaakt door een ernstige infectie ( (1). Om deze mortaliteitscijfers te verminderen, is het essentieel om snel een onderscheid te maken tussen ernstige en niet-ernstige infecties. Het onderscheid 1 Dienst pediatrie, UZ Leuven campus Gasthuisberg. 2 Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven. 3 Dienst kinderimmunologie, UZ Leuven campus Gasthuisberg. 4 Correspondentieadres: dr. J. Verbakel, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven, Kapucijnenvoer 33 blok J postbus 7001, 3000 Leuven. tussen beide is echter moeilijk wegens de extreem lage incidentie van ernstige infecties in ontwikkelde landen en het gebrek aan duidelijke tekenen in het begin van de ziekte (2). Reeds heel wat voorgaande studies zochten naar parameters om op een snelle en eenvoudige manier een ernstige infectie op te sporen (1, 3, 4). Daarbij werden de klinische tekenen en symptomen onderzocht bij kinderen die zich aandienen met een acute ziekte-episode. Om deze tekenen correct te kunnen interpreteren, werden de incidentie en enkele bijkomende kenmerken van ernstige infecties berekend bij kinderen die zich aanbieden op de spoedgevallendienst van het UZ Leuven. Van den Bruel et al. beschreven de incidentie van ernstige infecties op basis van INTEGO, een Vlaams huisartsenregistratienetwerk. Daarbij werd een incidentie van 1% per jaar berekend voor alle kinderen van nul tot veertien jaar oud die zich aanmelden bij een huisarts (1). Diezelfde studie toonde aan dat elk kind

2 Ernstige infecties op een pediatrische spoedafdeling 363 ongeveer 1,1 infectie per jaar doormaakt, met een hogere incidentie onder de leeftijd van vier jaar en een gemiddelde leeftijd van 2,2 jaar bij de diagnose van de infectie. Gelijkaardige resultaten werden ook bekomen in een andere incidentiestudie van Van den Bruel et al. (1, 5). Een analyse van dertig internationale studies van ernstige infecties op een spoedgevallendienst of een huisartsenpraktijk toonde een mediane prevalentie van 15% ernstige infecties (2). Hiertoe behoorden slechts vier pediatrische spoedgevallendiensten en één huisartsenpraktijk. De overige studies werden uitgevoerd op een algemene spoedgevallendienst. De oorzaak van ernstige infecties omvat een hele reeks micro-organismen, zoals bacteriën, virussen, schimmels en gisten. Omdat een ernstige infectie zich aanvankelijk op een gelijkaardige manier kan voordoen als een niet-ernstige infectie, is het belangrijk om brede inclusiecriteria te hanteren om zo geen ernstige infecties over het hoofd te zien (5). Hoewel koorts bijvoorbeeld de aanmeldingsklacht is bij 20% van de pediatrische spoedraadplegingen in het Verenigd Koninkrijk, bleek reeds uit eerdere studies dat er geen associatie bestaat tussen een ernstige infectie en koorts, alsook dat 5% van de huilende afebriele kinderen jonger dan één jaar toch een ernstige infectie had (2, 6, 7). Deze studie wil de frequentie nagaan van kinderen tussen één maand en zestien jaar die tussen 1 oktober 2011 en 31 maart 2012 naar de spoedgevallendienst van het UZ Leuven kwamen met een acuut ziektebeeld. Het gaat hierbij om kinderen met een acuut ziektebeeld en zonder onderliggende aandoening die het infectierisico kan beïnvloeden. Daarbij wordt er ook een overzicht gegeven van de verdeling tussen jongens en meisjes, volgens de leeftijd en over de verschillende infectietypen. Ten slotte rest nog de vraag hoeveel kinderen met een ernstige infectie verwezen werden door de huisarts of een externe kinderarts en hoeveel ouders op eigen initiatief naar het ziekenhuis kwamen met hun zieke kind. Materiaal en methoden De definitie van een ernstige infectie zoals gebruikt door Van den Bruel et al. werd gehanteerd: sepsis, meningitis en encefalitis, pneumonie, osteomyelitis en septische artritis, cellulitis, een virale/bacteriële infectie met meer dan 10% dehydratatie of hypoxie en een verwikkelde urineweginfectie (een positieve urinekweek en systemische effecten, zoals koorts) werden beschouwd als ernstig (2). Aan de hand van het elek- tronisch medisch dossier van het UZ Leuven kon op een retrospectieve manier achterhaald worden welke patiënten zich in de periode van oktober 2011 tot maart 2012 aanboden op de dienst spoedgevallen. De patiënten die verwezen waren voor andere disciplines dan algemene kindergeneeskunde (bv. kinderpsychiatrie en abdominale heelkunde), werden weggelaten omdat ze niet gezien werden op de dienst kindergeneeskunde. Kinderen met bijvoorbeeld appendicitis werden niet gerangschikt bij de ernstige infecties omdat ze rechtstreeks gezien werden door de chirurg. Van alle acuut zieke kinderen tussen één maand en zestien jaar die voldeden aan de inclusiecriteria, werden de volgende demografische kenmerken geregistreerd: de medische voorgeschiedenis, het geslacht, de geboortedatum, de technische onderzoeken op de dienst spoedgevallen, de uiteindelijke diagnose en of ze al dan niet gehospitaliseerd werden (tabel 1). Bovendien werd nagegaan of er een verwijsbrief werd meegegeven of dat de ouders op eigen initiatief naar het ziekenhuis waren gekomen met hun kind. In de verslagen van de radioloog kon nagekeken worden of er al dan niet een longinfiltraat zichtbaar was. De kweken van bloed, urine, stoelgang en cerebrospinaal vocht hielpen bij de diagnose van bacteriemie, urineweginfecties, meningitis en gastro-enteritis ( fig. 1). De parameters en het klinische onderzoek van het spoedverslag maakten duidelijk over welke graad van dehydratatie het ging en of er sprake was van zuurstofnood bij een acuut ziek kind. Omdat ernstige infecties vaker voorkomen bij kinderen met een chronische aandoening (bv. immuundeficiëntie, maligniteiten, mucoviscidose, enz.), werd dit specifiek nagekeken en opgenomen in de uitsluitingscriteria. Andere redenen voor uitsluiting zijn beschreven in tabel 1. Sommige kinderen boden zich meermaals aan op de dienst spoedgevallen op dezelfde dag of twee dagen na elkaar met dezelfde acute infectie. Enkel het eerste contact werd in dat geval in rekening gebracht om de incidentiecijfers niet te beïnvloeden. Kinderen jonger dan drie maanden werden niet opgenomen in de studie gezien de grotere kans op GBS-sepsis (GBS: groep B-streptokokken). Er werden vervolgens vijf groepen opgesteld met specifieke criteria voor ernstige infecties. Een overzicht hiervan is te vinden in figuur 1. Verder werden nog enkele extra categorieën bijkomend afzonderlijk geanalyseerd. 1. Koorts zonder focus met steriele kweken na 72 uur vormt een groep van infecties die niet als ernstig beschouwd werden omdat zowel de thoraxfoto als

3 364 I. Hoogwijs, J.Y. Verbakel, B. Aertgeerts, et al. TABEL 1 Overzichtstabel met opname- en uitsluitingscriteria en daaronder de definitie van ernstige infecties. De opgenomen kinderen zijn deze met een acuut ziektebeeld, met uitsluiting van kinderen met een verhoogde kans op een infectie door bijvoorbeeld een verminderde immuniteit, immunosuppressie door medicatie, enz. Opnamecriteria Kinderen tussen één maand en zestien jaar oud Ziektesymptomen gedurende maximaal vijf dagen Infectie in de differentiaaldiagnose Uitsluitingscriteria Kinderen jonger dan één maand en ouder dan zestien jaar Kinderen bij wie de acute ziekte-episode te wijten is aan een van de volgende factoren: Sepsis Andere: de lumbaalpunctie, de bloedkweek en de urinekweek negatief waren. 2, Een tweede groep is die van appendicitis wegens de presentatie en de specifieke diagnostiek met meestal een verwijzing tot gevolg. 3. De kinderen met een abces: de diversiteit (tandabces, hersenabces, enz.) maakte dit tot een derde groep. 4. Een laatste groep van koortsconvulsies, die meestal uitgelokt worden door een virale infectie, werd afzonderlijk geanalyseerd wegens de neurologische achtergrond. Fig. 1: Overzicht van de gehanteerde methode om tot de diagnose van een ernstige infectie te komen, met onderaan een overzichtelijke definitie van een ernstige infectie. De uitsluitingen betreffen voornamelijk kinderen met een onderliggende aandoening. BN: bloedname; CT: CT-scan; DESH: dehydratatie > 10%; DMSA: dimercaptosuccinic acid -scan; HC: bloedkweek; LP: lumbaalpunctie met positieve kweek; NH: naar huis; RX: infiltraat op de thoraxfoto; SAT: zuurstofsaturatie; UC: urinekweek; ZKH: ziekenhuisopname. Ten slotte werd een totaalsom gemaakt van het aantal ernstige infecties en de relatieve incidentie van het aantal spoedconsulterende kinderen met hun 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI). Het aantal ernstige infecties werd vervolgens uitgezet op een grafiek in functie van de maand. Om een idee te krijgen van de verhouding jongens-meisjes en hun kans op een ernstige infectie, werd een onderverdeling gemaakt volgens het geslacht en de leeftijd, waarbij er gekeken werd naar zowel het aantal infecties in elke leeftijdsgroep als het type infectie (5). Dit gaf een beeld over welke kinderen de meeste kans maken op een bepaald type ernstige infectie. De verwijzing van de huis- of de kinderarts

4 Ernstige infecties op een pediatrische spoedafdeling 365 toonde hoeveel kinderen reeds onderzocht waren en bij wie er een ernstige infectie vermoed werd en gaf tegelijkertijd een indruk over de ongerustheid van de ouders. Zo kon ook de invloed hiervan op het aantal ernstige infecties bekeken worden. Resultaten Van 1 oktober 2011 tot en met 31 maart 2012 werden patiënten aangemeld op de pediatrische spoedgevallendienst van het UZ Leuven. Van hen voldeden kinderen (72%) aan de inclusiecriteria en werden 886 kinderen (28%) uitgesloten van de studie. 241 van de opgenomen kinderen hadden een ernstige infectie, waardoor de relatieve incidentie van ernstige infecties per patiënten 109 bedraagt (95%-BI: ). In figuur 2 worden deze aantallen voorgesteld in functie van de maand van de opname. Zowel in het Fig. 2: Aantal opgenomen kinderen en aantal kinderen met een ernstige infectie in functie van de maand van de opname (van oktober 2011 tot en met maart 2012). aantal opgenomen kinderen als in het aantal ernstige infecties worden twee pieken waargenomen: een eerste in december en een tweede kleine piek in februari. De curven lopen quasi parallel (p = 0,82). Zoals te zien is in tabel 2, volgt ook de verdeling van de belangrijkste typen van ernstige infecties (pneumonie, verwikkelde virale infectie, enz.) in functie van de tijd deze twee pieken. Met 126 gevallen is de frequentie van pneumonie het hoogst (52% van de ernstige infecties). Op de tweede plaats volgt de verwikkelde virale infectie met 49 gevallen (20%). De andere ernstige infecties hebben eerder een stabiele incidentie: 17 gevallen van meningitis/sepsis (7%), 25 van pyelonefritis (10%) en 24 overige ernstige infecties (10%) gedurende deze zes maanden. De relatieve incidentie van ernstige infecties piekt in de leeftijdsgroep van één tot vier jaar: 118 kinderen met een ernstige infectie op een halfjaar tijd. In de groep van één tot en met vier jaar oud was pneumonie het meest voorkomend. Dit telde mee voor 60% van de ernstige infecties. In de groep kinderen jonger dan één jaar komt de verwikkelde virale infectie het meest voor: 38%. Daarnaast werd in deze leeftijdsgroep 29% van de zieke kinderen gezien met pneumonie, 11% met meningitis/sepsis, 20% met pyelonefritis en 3% met een andere ernstige infectie. Ook bij kinderen boven vijf jaar was pneumonie de meest voorkomende ernstige infectie. Boven de leeftijd van tien jaar werd er geen meningitis of verwikkelde virale infectie gediagnosticeerd tussen 1 oktober 2011 en 31 maart Met de stijgende leeftijd wordt er een dalende incidentie waargenomen: 5% ernstige infecties in de leeftijdsgroep van één tot vier jaar oud (95%-BI: 4,4% tot 6,3%), 2% bij de vijf- tot tienjarigen (95%-BI: 1,7% tot 2,9%) en 0,4% bij de kinderen tussen elf en zestien TABEL 2 Aantal kinderen met pneumonie, meningitis/sepsis, pyelonefritis, een virale infectie met dehydratatie/hypoxie of ernstige infecties uit de restgroep in functie van de maand. Rest Totaal Oktober Januari Februari Maart Totaal 17

5 366 I. Hoogwijs, J.Y. Verbakel, B. Aertgeerts, et al. jaar oud (95%-BI: 0,2% tot 0,7%). Een uitzondering hierop is de groep onder de leeftijd van één jaar, waar de relatieve incidentie van ernstige infecties 3% per halfjaar bedraagt (95%-BI: 2,3% tot 3,7%). De vier extra categorieën (koorts zonder focus met steriele kweken, appendicitis, abcessen en koortsconvulsies) die niet meegerekend werden als ernstige infectie, maar wel voldeden aan de inclusiecriteria, telden in totaal mee voor 4% (81 patiënten) van alle opgenomen kinderen. Deze groepen werden bestudeerd in functie van de tijd. Hieruit werd duidelijk dat de kinderen met een abces en appendicitis een piek vormden in november en december, terwijl de groep kinderen met koortsconvulsies en koorts zonder focus eerder groter was in oktober, februari en maart. In maart was er ook een stijging te zien van het aantal abcessen. Van de 241 kinderen met een ernstige infectie waren er 121 jongens en 120 meisjes. Het aantal jongens met een ernstige infectie bedroeg 4% van het totale aantal kinderen dat zich in deze studieperiode aanmeldde op de dienst spoedgevallen. Hetzelfde geldt voor het aantal meisjes. 123 patiënten (51%) met een ernstige infectie werden doorverwezen door de huisarts of de externe kinderarts, terwijl 118 ouders (49%) op eigen initiatief naar het ziekenhuis kwamen. De kans op een ernstige infectie bij verwezen patiënten bedroeg 34%, terwijl de mensen die op eigen initiatief met hun kind naar de dienst spoedgevallen kwamen 8% kans hadden op een ernstige infectie. Bespreking 72% van de kinderen die gezien werden op de dienst spoedgevallen, voldeed aan de inclusiecriteria, waardoor de acute ziekte-episode beschouwd kan worden als meest voorkomende reden om de pediatrische spoedgevallendienst te raadplegen. Slechts 11% van hen had een ernstige infectie, wat leidt tot een incidentie van 108,5 ernstige infecties per patiënten in de herfst- en de winterperiode. Dit maakt de spoedgevallensetting tot een hoogprevalente setting voor het opzoeken van symptomen of tekenen van ernstige infecties, vergeleken met de veel lagere incidentie (minder dan 1%) in de huisartsensetting in België (5). Voor de twee pieken in de tijdscurve worden twee bemerkingen toegevoegd: de officiële griepepidemie werd vastgelegd tussen week 4 en week 13 van het jaar 2012, met een piek van respiratoire griepinfecties in week 7 ( februari) ( fig. 2) ( be/nl/documents/end%20of%20season-2011_2012. pdf). In december 2011 was er een piek in de RSV-infecties (RSV: respiratoir syncytieel virus). Ondanks de pneumokokkenvaccinatie blijft er een stabiele totale incidentie bestaan van community acquired -pneumonie, met een daling onder de leeftijd van één jaar en een stijgende incidentie bij kinderen boven zes jaar (8). Deze daling onder de leeftijd van één jaar kan vermoedelijk verklaard worden door de introductie tijdens de maand juli 2011 van het 13-valent geconjugeerd pneumokokkenvaccin bij zuigelingen. Het grote aantal pneumonieën wordt ook teruggevonden in de huisartsensetting: zij vormen daar 80% van de ernstige infecties, met de hoogste incidentie in de jongste leeftijdsgroep (5). De meeste ernstige infecties worden teruggevonden in de leeftijdsgroep van één tot vier jaar, niet toevallig de leeftijdsgroep met een gedeeltelijk immature immuniteit en een grote blootstelling aan vreemde organismen in de kinderkribbe of de kleuterschool (tabel 3). Onder de leeftijd van één jaar speelt de geringe reservecapaciteit van de zuigeling een grote rol bij dehydratatie bij een virale infectie. In tabel 3 is de dalende trend van ernstige infecties met een stijgende leeftijd ook goed te zien. Kinderen jonger dan één maand werden niet opgenomen gezien de grotere kans op GBS-sepsis. In tegenstelling tot andere Europese landen is er in België een vrije toegang tot de spoeddienst en bestaat de mogelijkheid tot het meebrengen van een verwijsbrief van een huis- of een kinderarts. Dit maakt dat er twijfel ontstaat over de hoogprevalentie van deze setting. De gegevens uit de besproken studie bevestigen echter dat ook in België de prevalentie van ernstige infecties in het UZ Leuven hoog is. Dit heeft als gevolg dat met name de diagnostische testen en schema s die gebruikt worden specifiek opgesteld moeten worden voor een hoogprevalente setting. In het Verenigd Koninkrijk namen Brent et al. in alle kinderen met een acute infectie op in de differentiaaldiagnose. Ze vonden een incidentie van 38 per kinderen die met een ernstige bacteriële infectie opgenomen werden in het ziekenhuis (9). In de loop van een jaar waren er daarbij opgenomen kinderen van één maand tot en met vijftien jaar. 55% van hen waren jongens. In deze studie werd er geen rekening gehouden met ernstige virale infecties en werd de incidentie van ernstige infecties berekend op een jaar tijd (twee keer de maanden september tot en met maart).

6 Ernstige infecties op een pediatrische spoedafdeling 367 TABEL 3 Aantal kinderen met pneumonie, meningitis/sepsis, pyelonefritis, een virale infectie met dehydratatie/hypoxie of ernstige infecties uit de restgroep in functie van de leeftijd. Het totale aantal kinderen met een ernstige infectie is berekend per leeftijdsgroep. De procenten zijn berekend ten opzichte van het totale aantal inclusies. Rest Totaal ernstige infecties 3 m-1 j 11 j-16 j De incidentie die Craig et al. tussen 2004 en 2006 bekwamen in Australië, benadert de incidentie van deze studie (4). Zij namen gedurende twee jaar enkel kinderen op onder de leeftijd van vijf jaar met een ernstige bacteriële infectie (met name een urineweginfectie, pneumonie of een bacteriëmie) en vonden 72 per kinderen met een ernstige infectie. De automatische registratie van patiënten op de dienst spoedgevallen en de dagelijkse praktijk en routine maakten het mogelijk om geen patiënten te missen en een dergelijk groot aantal patiënten op te nemen in de studie. Er zijn echter ook enkele beperkingen. Eerst en vooral werden enkel de kinderen onder de leeftijd van één maand uitgesloten wegens GBS-infecties, terwijl dit risico verhoogd is tot de leeftijd van drie maanden. Verder werden de kinderen die door de huisarts verwezen waren naar de abdominale chirurg wegens het vermoeden van een specifieke infectie, zoals appendicitis, gemist in deze studie. Een ander probleem is het telefonische contact met de huisarts die de patiënt aanraadt om rechtstreeks naar de dienst spoedgevallen te gaan: dit werd geregistreerd als op eigen initiatief. Een volgend discussiepunt zijn de kinderen met een astma-exacerbatie, die opgenomen werden wegens de virale infectie als uitlokkende factor. Om diezelfde reden werden ook de prematuren opgenomen, die gevoeliger zijn aan bovensteluchtweginfecties dan andere kinderen, vooral in hun eerste levensjaar. Los van dit alles is er ook nog het probleem van de follow-up. De kinderen die naar huis werden gestuurd met een niet-ernstige infectie die later toch evolueerde naar een ernstige infectie en waarmee de ouders naar een ander ziekenhuis gingen, werden niet meegerekend in deze studie. Omdat niet elk kind opgevolgd werd dat verscheen op de dienst spoedgevallen, is de impact van deze beperking op de incidentiecijfers in deze studie ook helemaal niet duidelijk. Men kan echter veronderstellen dat dit aantal laag is. Deze gegevensverzameling vond plaats tijdens de herfst- en de winterperiode met mogelijk een verhoogd aantal infecties. Deze studie bevestigt de hoge prevalentie van ernstige infecties op de dienst spoedgevallen en legt de nadruk op het relatief grote aantal ernstige infecties die voorkomen bij jonge kinderen, met mogelijk ernstige verwikkelingen bij een niet-tijdige herkenning en behandeling. Het is vervolgens mogelijk om de klinische tekenen en symptomen van een ernstige infectie te bestuderen in volgende studies om zo een betrouwbaar, objectief teken te vinden om ernstige en niet-ernstige infecties te onderscheiden van elkaar. Besluit Tussen oktober 2011 en maart 2012 werd er bij 11% van alle acuut zieke kinderen zonder onderliggende aandoeningen met een verhoogd infectierisico een ernstige infectie gediagnosticeerd. Daarbij werden vooral de kinderen onder de leeftijd van vier jaar getroffen en waren er evenveel jongens als meisjes. De helft van de kinderen werd verwezen door de huisarts of een externe kinderarts, waardoor ze een hogere kans hadden op een ernstige infectie. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.

7 368 I. Hoogwijs, J.Y. Verbakel, B. Aertgeerts, et al. Abstract Severe infections in a pediatric emergency department The most important way to reduce childhood mortality and morbidity is an early recognition of severe infections. The observed incidence of severe infections in Flanders is related to the clinical setting and is probably the highest in the pediatric emergency department, but precise numbers are lacking. The incidence of severe infections over a sixmonth period in the pediatric emergency department of the University Hospital of Leuven (Belgium), was investigated. Children, one month to sixteen years of age, presenting to the emergency department between October 2011 and March 2012 with an acute illness, were retrospectively included in this study, which was based on their electronic medical record. Only the most severe infections were selected. 2,221 of the 3,107 children presenting to the emergency department with acute illness were included. 241 children (11%) suffered a severe infection: pneumonia (126), meningitis/sepsis (17), pyelonephritis (25), complicated viral infections (49) and other infections (24). The greatest incidence was observed in children of one to four years of age (118), the incidence decreasing as the age increased. Half of the boys (121) and the girls (120) with a severe infection were referred by a general practitioner or an ambulant pediatrician. Half of the children were referred by other physicians, thus increasing the chances of a severe infection. 11% of all acutely ill children had a severe infection. Literatuur 1. Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruyninckx R, Aerts M, Buntinx F. Signs and symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care. Br J Gen Pract 2007; 57: Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375: Thompson M, Coad N, Harnden A, Mayon-White R, Perera R, Mant D. How well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis Child 2009; 94: Craig JC, Williams GJ, Jones M, et al. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of febrile illnesses. BMJ 2010; 340: c Van den Bruel A, Bartholomeeusen S, Aertgeerts B, Truyers C, Buntinx F. Serious infections in children: an incidence study in family practice. BMC Fam Pract 2006; 7: Freedman SB, Al-Harthy N, Thull-Freedman J. The crying infant: diagnostic testing and frequency of serious underlying disease. Pediatrics 2009; 123: Brent AJ, Lakhanpaul M, Ninis N, Levin M, MacFaul R, Thompson M. Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: observational cohort study. Arch Dis Child 2011; 96: Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, Kronman MP, Shah SS. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. Pediatrics 2010; 126: Brent AJ, Lakhanpaul M, Thompson M, et al. Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection: observational cohort study. Arch Dis Child 2011; 96: