Genoeg drang en dwang bii de aanpak van zorgwekkende zorgmiiders?

Transcriptie

1 Genoeg drang en dwang bii de aanpak van zorgwekkende zorgmiiders? André Wierdsma, Renée Henskens en Armin Voogt In de aanpak van mensen die overlast geven en geen maatschappelijke of psychische hulp willen, wordt steeds vaker geroepen om meer dwang- en drangmaatregelen. Maar 'meer' is niet air. Een inventarisatie van bestaande regelingen maakt duidelijk dat er al veel mogelijkhe basis van knelpunten in de uitvoering komen praktische aanvullingen naar voren gen aan de kwaliteit van de zorg voor mensen in de marge. In de grote steden is een groep problematische personen uitgebreid bekend bij politie en hulpverlening. Deze groep zorgt op straat voor overlast door verwervingscriminaliteit, bedelen of onaangepast gedrag en blijkt in de praktijk moeilijk te corrigeren. De vergrijpen zijn vaak niet zo heftig dat langdurige juridische maatregelen kunnen worden ingezet. Tegelijkertijd stellen de betrokkenen zelf geen duidelijke hulpvraag en dat beperkt de mogelijkheden van de instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijk opvang. De laatste jaren lijkt deze impasse niet meer te worden getolereerd. In het medio 2003 verschenen rapport Gevangenin zorg beschrijft het stadsbestuur van Rotterdam op welke wijze de 700 meest overlastgevende verslaafden van straat moeten worden gehaald. Ook de gemeente Amsterdam heeft met de notitie Drugsoverlast- en verslavingsproblematiek maatregelen voorgesteld om de overlast die drugsgebruik met zich meebrengt terug te dringen. Een stevige aan nodig nieuwe maatregele J baarheid van de grote sf komen. Deze nota's veronders "'11 mogelijkheden beperkt zijn voor d. van de zogenoemde 'zorgwekkende mijders'. Op basis van een literatuurverkenning en gesprekken met deskundigen hebben wij de bestaande maatregelen geïnventariseerd en gezocht naar knelpunten en mogelijke aanvullende regelingen. Varianten van drang en dwang De bestaande maatregelen variëren van voorwaardelijke hulpverlening tot kortdurende dwangopnemingen in het kader van de Wet BOPZ en aan het eind van het continuüm de strafrechtelijke maatregel waarbij de betrokkene wordt opgesloten en voor onbepaalde tijd ter beschikking van de regering gesteld. Buiten beschouwing blijven maatregelen die niet aan een vorm van 42

2 hulpverlening zijn gekoppeld maar alleen op overlastbestrijding zijn gericht (bijvoorbeeld de Wet Victoria die woningsluiting in verband met het gebruik van of de handel in drugs mogelijk maakt). De volgende opsomming van dwang- en drangmaatregelen1 is ingedeeld naar mate van vrijheidsbeperking, maar daarbij zijn niet altijd scherpe grenzen te trekken. Voorwaardelijkehulpverlening Onder voorwaarden komt betrokkene in aanmerking voor bepaalde vormen van hulp- en dienstverlening. Een veel voorkomende vorm van drang is de inzet van het algemeen maatschappelijk werk bij schuldsanering. Gebiedsontzegging en (dag)opvang Volgens de gemeentewet (artikel 172, derde lid) is de burgemeester bevoegd om bij (dreigende) verstoring van de openbare orde de noodzakelijk geachte bevelen te geven. Hierop stoelt de zogenoemde gebiedsontzegging: betrokkenen mogen zich gedurende een bepaalde tijd niet meer ophouden in een bepaald gebied. In de besluiten is steeds een aanbod voor dagopvang en een hulpverleningsprogramma opgenomen. Voorwaardelijke schorsingvoorlopige hechtenis Het Wetboek van Strafvordering maakt het mogelijk om verslaafden die (meermalen) in aanraking zijn gekomen met de politie te laten kiezen voor behandeling. Daarbij kan het gaan om de drangvariant van de Strafrechtelijke Opvang Verslaafden: een niet-justitiële voorziening waar deelnemers een programma doorlopen van ontwenning naar resocialisatie. Indien betrokkene zich daaraan onttrekt, wordt alsnog tot vervolging overgegaan. Mentorschap, onderbewindstelling, onderc uratelestelling Dit zijn verschillende civiele maatregelen die de (kanton)rechter kan instellen als iemand niet meer in staat is zijn eigen belangen te behartigen. De mentor kan interveniëren wanneer in de zorg voor de betrokkene zaken mis (dreigen te) lopen. Een bewindvoerder richt zich op iemands financiële belangen. De curator krijgt ruime bevoegdheden: het financieel beheer voeren maar bijvoorbeeld ook de verblijfplaats bepalen (voor een plaatsing in een zorgvoorziening moet dan natuurlijk wel een indicatie aanwezig zijn). Observatiemachtiging Deze nieuwe maatregel in de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOZP) maakt een gedwongen opneming mogelijk van maximaal drie weken ter observatie om de aard van de geestesstoornis vast te stellen. De uitvoerende bepalingen vragen nog aandacht, waardoor de wetswijziging naar verwachting in de loop van 2004 van kracht wordt. Voorwaardelijke machtiging Deze machtiging is recent in de Wet BOPZ opgenomen. Op grond van een geneeskundige verklaring spreekt de rechter uit dat de patiënt zich op basis van een onderliggend zorgplan moet laten behandelen. Indien de patiënt de afspraken niet nakomt, kan gedwongen opname in een BOPZinstelling als sanctie worden toegepast. penitentiair programma Een penitentiair programma houdt in dat na een periode van detentie de resterende straftijd onder toezicht en begeleiding wordt ingevuld met activiteiten geheel of gedeeltelijk buiten de strafinrichting. De reclassering is uitvoerder en houdt toezicht. 43

3 Inbewaringstelling (i.b.s.) Wanneer iemand als gevolg van een psychiatrische stoornis een acuut gevaar vormt voor zichzelf of de omgeving, kan de burgemeester een beschikking tot inbewaringstelling afgeven voor een gedwongen opname. Binnen drie werkdagen oordeelt de rechter of de inbewaringstelling wordt voortgezet. De geldigheidsduur van de Lb.s. is ten hoogste drie weken na de beslissing van de rechter. Rechterlijke machtiging, op eigen verzoek en zelfbinding Naast de eerder genoemde maatregelen kent de Wet BOPZ verschillende vormen van gedwongen opneming. In eerste instantie gaat het om een voorlopige machtiging (duur: maximaal een halfjaar), die kan worden gevolgd door een machtiging tot voortgezet verblijf (maximaal één of twee jaar). Door patiënten die van zichzelf weten dat bij een vrijwillige opneming de motivatie al snel verdwijnt, kan een machtiging op eigen verzoek worden aangevraagd. De zelfbinding is een nieuwe vorm die het mogelijk maakt dat patiënt en behandelaar in een zorgplan afspraken vastleggen over de behandeling. Artikel 37, Wetboek van Strafvervolging Op grond van Artikel 37 Wetboek van Strafvervolging (een delict dat de dader niet kan worden toegerekend) kan de rechter besluiten dat iemand voor de duur van maximaal een jaar in een psychiatrisch ziekenhuis moet worden opgenomen. Deze maatregel lijkt op rechterlijke machtiging, maar wordt door de strafrechter uitgesproken in plaats van door een civiele rechter. Na opname is verder de Wet BOPZ van toepassing. (On)voorwaardelijke veroordeling In het geval dat een strafbaar feit wél aan de dader wordt toegerekend (anders dan bij de Artikel 37-plaatsing), kan de rechter de dader veroordelen. Bij een voorwaardelijke veroordeling wordt de straf opgeschort waarbij het ondergaan van een behandeling tot de voorwaarden behoort. Bij een onvoorwaardelijke veroordeling kan het om een gevangenisstraf gaan, maar bijvoorbeeld ook om de Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV). De SOV-dwang is een combinatie van repressie en hulpverlening waarbij de deelnemers een programma doorlopen om weer in de samenleving te reïntegreren. Terbeschikkingstelling (t.b.s.) Bij een t.b.s.-maatregel gaat het om ernstige geweldsdelicten waarbij de dader meestal eerst een gevangenisstraf krijgt opgelegd en daarna t.b.s.. In 1997 is een vernieuwing van de t.b.s.-wetgeving tot stand gebracht (de Wet-Fokkens) waarbij de 't.b.s. met voorwaarden' is geïntroduceerd. Deze vorm zal eerder kunnen worden toegepast omdat in het geval dat de betrokkene zich niet aan de voorwaarden houdt, de officier vanjustitie kan optreden (door aanhouding en wijziging van voorwaarden). Een handvol knelpunten De inventarisatie van dwang- en drangmaatregelen laat zien dat een breed scala aan regelingen is ontwikkeld. Er lijkt geen reden om nieuwe maatregelen te ontwerpen omdat bestaande mogelijkheden nog niet volledig benut worden. Hiervoor zijn verschillende redenen te geven. Op de eerste plaats worden sommige regelingen voor een beperkte doelgroep toegepast. In de praktijk wordt de machtiging op eigen verzoek nog nauwelijks uitgevoerd: landelijk gaat het om niet meer dan honderd gevallen. De meeste verzoeken tot benoeming van een mentor betreffen patiënten met dementie en verstandelijk gehandicapten (Oomens e.a., 1998). 44 Passage, 13ejaargang nr. 3, september 2004

4 Ten tweede moeten enkele regelingen zelfs nog worden geëffectueerd: de voorwaardelijke machtiging en observatiemachtiging zijn pas recentelijk in de wet opgenomen. De evaluatie van deze vernieuwingen zal moeten uitwijzen of verdere aanpassingen of aanvullingen noodzakelijk zijn. De onderbouwing daarvan laat echter te wensen over omdat de informatievoorziening gebrekkig is. Bij de start van de Wet BOPZwas een landelijk dekkend registratiesysteem voorzien (BOPZis), maar het BOPZis is voor de evaluatie van de wet nog niet van nut geweest. Pas in 2002 is afgesproken om landelijk informatie over de plaatsing van een persoon in een ggz-instelling op grond van artikel 37 van het Wetboek van Strafrecht vast te leggen in het Forensisch Registratie Informatie Systeem (FRIS). Ten derde worden bestaande mogelijkheden van drang en dwang nog niet volledig benut door verschillen in de interpretatie van de wet- en regelgeving. De Wet BOPZ beoogt meer eenheid te brengen in de toepassing van maatregelen, maar desondanks zijn er opvallende regionale verschillen. Volgens gegevens van de Inspectie over 2002 varieert het aantal rechterlijke machtigingen regionaal van 23 tot ruim 36 per inwoners. Deze verschillen bevestigen de resultaten van eerder onderzoek (Klein Ikkink e.a., 1991). Bij complexe problematiek kunnen hulpverleners, maar ook rechters, andere accenten leggen bij het inschatten van de aard en ernst van de problemen. Ook wordt verslaving vaak niet als een psychiatrische ziekte gezien omdat excessief roken en gevaar voor de eigen gezondheid niet voldoende reden is voor een gedwongen opneming. Op de vierde plaats kunnen capadteitsproblemen leiden tot het niet doorzetten van dwangmaatregelen en bijdragen aan regionale verschillen. Met name voor verslaafden met een persoonlijkheidsstoornis is het behandelaanbod beperkt, terwijl juist deze groep veel problemen geeft. Voor de nazorg en voor opnamepreventie wordt casemanagement ontwikkeld naar het model van 'assertive community treatment'. Hierbij wordt op een breed terrein en op 7x24-uursbasis door een ambulant, multidisciplinair team 'aan huis' begeleiding geboden aan langdurig zorgafhankelijke cliënten (Marshall & Lockwood, 2002; McHugo e.a., 1999). Maar ook zijn er meer woon voorzieningen, werkprojecten en andere rehabilitatieprojecten nodig. De doelgroep moet toegang krijgen tot een breed woningaanbod, projecten voor dagbesteding en sociale vaardigheidstrainingen omdat een rustige, stabiele omgeving bijdraagt aan herstel (Drake e.a., 1993). Tot slot, een bredere toepassing van dwangen drangmaatregelen voor de moeilijkste patiënten heeft vanuit behandelperspectief weinig nut omdat er onvoldoende mogelijkheden zijn om adequate zorg te bieden. Zonder de mogelijkheid van dwangbehandeling zou een gedwongen opname de behandelaar in een onmogelijke positie brengt. Maar nut en noodzaak van een ruimere toepassing van dwangbehandeling zijn moeilijk aan te tonen (Donker e.a., 2000). Duidelijk is wel dat er een knelpunt is bij de in- en uitstroom. Bijna één op de vier gedwongen spoedopnamen wordt niet voortgezet. In sommige gevallen worden maatregelen niet uitgevoerd omdat de betrokkene onderduikt of kans ziet uit de kliniek te ontsnappen. In Nederland ontsnappen per jaar meer dan tweehonderd patiënten uit de kliniek ondanks een dwangopname. Ook komt het voor dat een behandelaar de maatregel opheft en de patiënt vervolgens niet kan worden 'binnengehouden' omdat betrokkene dan op vrijwillige basis in het ziekenhuis verblijft (Wierdsma, 2003). 45

5 Drie aanvullingen op de Wet BOPZ Aan drang- en dwangmaatregelen ontbreekt het niet, maar de gesignaleerde knelpunten geven aan dat er verbeteringen in de aanpak van de zorgwekkende zorgmijders mogelijk zijn. Ook zonder een substantiële uitbreiding van financiële middelen zijn enkele praktische aanvullingen haalbaar. Interregionale supervisie De Wet BOPZ geeft aan dat de geneeskundige verklaring moet worden afgegeven door een onafhankelijke arts/psychiater. De vraag is wat er van een onafhankelijke beoordeling bij de instroom overblijft wanneer door fusies de crisisdiensten en klinische voorzieningen onder één dak vallen. In de Wet BOPZ dient een onafhankelijke indicatiestelling in het licht van deze veranderingen in de organisatie van de zorg te worden geregeld. Men zou kunnen experimenteren met een beoordeling voor een inbewaringstelling of machtiging door een niet aan de regio gebonden team. Terwijl de dwangopname aan de 'voorkant' strak is geregeld met standaard formulieren en procedures, is het vervolg minder duidelijk georganiseerd. Tenzij de opname op vrijwillige basis wordt voortgezet en betrokkene blijk geeft van de benodigde bereidheid daartoe, kan de geneesheer-directeur ontslag uit de instelling verlenen aan een patiënt opgenomen met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging (of op grond van art. 37 Wetboek van Strafrecht). De afweging van de belangen van de patiënt en het bewaken van de openbare orde en veiligheid lijkt dan opeens van de baan. Een experiment kan worden opgezet voor een 'second opinion' -procedure bij opheffing van de maatregel, waarbij een psychiater van buiten het verzorgingsgebied van de aangewezen instelling een herbeoordeling kan geven. Dat zou ook kunnen bijdragen aan een interregionale supervisie van de toepassing van dwang en drang. Verschillen in interpretatie van de wettelijke regelingen kunnen worden 'opgelost' wanneer psychiaters/artsen en gedragsdeskundigen consensus bereiken ten aanzien van de vraag bij welke patiëntgroepen en probleemsituaties de toepassing van dwang- en drangmaatregelen is aangewezen. Nazorg onder toezicht De Nederlandse wetgeving kent geen expliciete nazorgregeling zoals de 'Care Programme Approach' in Engeland waarmee wettelijk is gegarandeerd dat de patiënt een zorgcoördinator krijgt toegewezen, een objectieve en integrale indicatiestelling van de zorgbehoeften wordt uitgevoerd, een zorgplan wordt opgesteld en beoordelingsgesprekken plaatsvinden waarin de uitvoering van het zorgplan wordt gevolgd. Als voorloper van deze werkwijze zijn in het midden van de jaren '90 regionale 'supervision registers' en 'after-care under supervision' geïntroduceerd. Voorafgaand aan het ontslag uit het psychiatrisch ziekenhuis werden patiënten die een gevaar vormen voor zichzelf of hun omgeving op een nazorglijst gezet. In de regio moesten er nadere afspraken komen voor de criteria van opname in of uitschrijving uit het register. Naar dit voorbeeld zou als onderdeel van de Wet BOPZ een verplichte 'nazorg onder toezicht' kunnen worden uitgewerkt. Deze regeling moet voorkomen dat bij ontslag na een gedwongen opname een aansluitend vervolgtraject ontbreekt. Door een dergelijke inbedding worden ook knelpunten in de uitwisseling van informatie van deze patiënten opgeheven. In plaats van landelijke 'dwarsdoorsneden' met BOPZis en FRIS zou ingezet moeten worden op een regionale monitor die op patiëntniveau een breed overzicht geeft van de toepassing van drang- en dwangmaatregelen. 46

6 FoNa-commissie Wanneer het ondanks deze praktische aanvullingen toch nog fout gaat, moet dat op zijn minst ergens gemeld kunnen worden. Het ontbreken van ziekte-inzicht en vaak ook het ontbreken van enig sociaal netwerk maakt dat de 'zorgwekkende zorgmijders' geen gebruikmaken van de bestaande klachtenprocedures. Op het terrein van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz) gaat het bovendien vaak om een ketenbenadering en blijft onduidelijk waar de verantwoordelijkheid ligt. De OGGz- Beleidsbrief (Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 2) stelt echter dat in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen het bestuur van de gemeente is te beschouwen als de verantwoordelijke zorgaanbieder. Zoals iedere zorginstelling een klachtenprocedure en een FoNa-commissie (voor de vastlegging en onderzoek van Fouten en Near accidents) behoort te hebben, zou de gemeente een commissie moeten instellen waar betrokkenen, ook hulpverleners, een signaal kunnen geven waar het fout gaat. Conclusie De Wet BOPZ wordt periodiek geëvalueerd en dat heeft al enkele keren geleid tot aanpassing van de wet- en regelgeving. De geluiden vanuit de grote steden en de discussie binnen de beroepsgroep van psychiaters, hebben onlangs de regering ertoe bewogen de mogelijkheden tot dwangbehandeling binnen de instelling te verruimen. Op voorstel van minister Hoogervorst van VWS en minister Donner van Justitie is dit kabinetsstandpunt aan de Tweede Kamer kenbaar gemaakt. Vanwege de medischethische, juridische en maatschappelijke overwegingen die bij de introductie van dwangbehandeling een rol spelen, vindt het kabinet dat er op korte termijn een advies moet komen. Dat advies dient een afgewo- gen antwoord te geven op de vraag hoe en onder welke voorwaarden de mogelijkheden tot dwangbehandeling kunnen worden verruimd. De voorgestelde aanpassingen van de Wet BOPZ leveren volgens de regering ook een bijdrage aan het terugdringen van de problematiek van verloedering en overlast. Dit najaar wordt een 'plan van.aanpak verloedering en overlast' naar de Tweede Kamer gezonden met concrete voorstellen voor intensieve ondersteuning van mensen voor wie maatschappelijke teloorgang dreigt. Onze inventarisatie maakt duidelijk dat er in de breedte al veel aan dwang- en drangmaatregelen bestaat. De knelpunten bij de uitvoering van de bestaande regelingen laten echter zien dat het maken van wettelijke kaders niet voldoende is. In de aankondiging van de plannen voor wijziging van de Wet BOPZ merkt ook het kabinet op dat de huidige wet meer ruimte biedt dan in de praktijk wordt benut. Volgens de regering zijn dan ook heldere richtlijnen en intensieve voorlichtingscampagnes voor alle betrokkenen nodig. Ons inziens moeten daaraan afspraken worden toegevoegd over intervisie en controle op de kwaliteit van de zorg rond dwang en drang, onder andere door een betere informatievoorziening over wat er in de ketenzorg mis gaat op basis van regionale registratie en FoNa-regeling. Een landelijke OGGz-ombudsman zou wel eens met deze informatiebronnen een heel nieuw licht kunnen werpen op de kwaliteit van de zorg voor mensen in de marge. André Wierdsma en Renée Henskens zijn beiden onderzoeker bij de GGD Rotterdam e.o. Eerstgenoemde is daarnaast ook verbonden aan het 03 Onderzoekcentrum GGz Rijnmond dat is ondergebracht bij het Erasmus MC, afdeling psychiatrie. Armin Voogt is beleidspsychiater bij de GGD Rotterdam e.o. en tevens werkzaam bij de BavoRNO Groep. Passage, 13ejaargang nr. 3, september

7 Noot 1. Bij drang gaat het om vonnen van beïnvloeding waarbij de keuzevrijheid wordt belemmerd (bijvoorbeeld twee keuzemogelijkheden bieden terwijl er eigenlijk drie beschikbaar zijn) of het gedrag wordt gestuurd ('als... dan..:). Iemand confronteren met mogelijke consequenties van het gedrag of er op aandringen iets te doen, vallen hier dus buiten (Polstra e.a., 2002). Het rapport Beter (z)onder dwang (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 1997) spreekt van dwang als iemand tegen zijn wil tot enig doen of nalaten wordt genoodzaakt. Betrokkene heeft geen enkele keuze. Naar de mate van vrijheidsbeperking gaan dwang en drang geleidelijk in elkaar over (Berghmans e.a., 2001). Wierdsma, A.I. (2003). Inbewaringstelling en dan...? Een Rotterdams onderzoek naar de motieven van Justitie om gedwongen opneming niet voort te zetten. Maandblad Geestelijkevolksgezondheid,58 (4), Literatuur Berghmans, R., Elfahmi, D., Goldsteen, M., Widdershoven, G. (2001). Kwaliteit van dwang en drang in de psychiatrie. Utrecht: GGZ Nederland. Donker, M. (red.) (2000). Intramurale dwangbehandeling van patiënten zonder ziekte-inzicht. Utrecht: Trimbosinstituut (Trimbos-reeks ). Drake, R.E., e.a. (1993). Treatrnent of substance abuse in severely mentally ill patients. Journalof Nervous and Mental Health Disease, vol. 181 (10), Klein Ikkink, C.E., Wierdsma, A.I., Graaf, A.C. de (1991). Regionale verschillen en tendensen in onvrij~ge opnamen in de periode Tïjdschrift voorpsychiatrie, 33 (6), Marshall, M., Lockwood, A. (2002). Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane.Database.Syst.Review, CDOO1089. McHugo, G.J., Drake, R.E., Teague, G.B. (1999). Fidelity to assertive community treatrnent and client outcomes in the New Hampshire dual disorders study. Psychiatrie Services, 5Q, Oomens, RC.D.M., Zutphen, Y.L.L van, Blankman, K., Beijers, W.M.E.H. (1998). Evaluatie Wet mentorschap. Een onderzoek naar de toepassing van het mentorschap ten behoeve van meerderjarigen over de jaren Amsterdam: Vrije Universiteit, Faculteit der Rechtsgeleerdheid. Polstra, L., Jonge, M. de, Verkerk, M. (2002). Varianten van drang. Sociale Psychiatrie, 65 (oktober), Wierdsma, A.I. (1997). BOPZ cijfers getoetst. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 52,