Acute dwang in Rotterdam in perspectief. André Wierdsma

Transcriptie

1 Acute dwang in Rotterdam in perspectief André Wierdsma

2 Acute dwang in Rotterdam in perspectief André Wierdsma Juni 2013 i

3 Deze bundeling van overzichten en bewerkingen van eerder verschenen artikelen over acute dwangopnamen in Rotterdam is samengesteld op verzoek van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst voor Rotterdam-Rijnmond. Dit naar aanleiding van vragen van het Rotterdamse College van Burgemeester en Wethouders over verschuivingen in de toepassing van acute dwangopname (inbewaringstelling). Copyright of the articles published or articles in press is with the corresponding journal, or otherwise with the author. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form by any electronical or mechanical means, including photocopying, recording, or information storage and retrieval, without permission of the corresponding journal or the author. Colofon Foto s: GGD Rotterdam-Rijnmond, privé-archief, de online verzameling van documenten en foto s over de geschiedenis van Rotterdam beheerd door A. R. C. Engelfriet, webmaster en van Google search met licentie onbeperkt te gebruiken. De samensteller is universitair docent, verbonden aan de afdeling psychiatrie van het Erasmus MC. In de periode werkzaam als senior onderzoeker en waarnemend hoofd van de afdeling Openbare Geestelijke Gezondheidszorg van de GGD Rotterdam-Rijnmond. Promoveerde in 2008 op het proefschrift Follow-up after Involuntary Mental Healthcare: Who Cares? ii

4 Samenvatting Deze bundeling van studies die in de afgelopen jaren in Rotterdam zijn uitgevoerd, beschrijft enkele ontwikkelingen in de toepassing van inbewaringstellingen. Deze veranderingen worden in een breder kader geplaatst door dwangopnamen naar tijd en plaats te vergelijken en zowel kwantitatief als kwalitatief in beeld te brengen. Hoofdstuk 1 geeft een introductie van de wettelijke regeling en enkele achtergronden van acute dwangopnamen. In de wet zijn de criteria voor dwangopnamen vastgelegd en de procedures en verantwoordelijkheden van de betrokken partijen aangegeven. Dwangmaatregelen worden in de literatuur vanuit verschillende modellen gerechtvaardigd. Het Rotterdamse COACH-model neemt de langdurige zorgafhankelijkheid als uitgangspunt. Dwangopname is een tijdelijke onderbreking in een continue begeleidingstraject waarin gemeentelijke voorzieningen en GGz-instellingen nauw samenwerken. Op dit raakvlak van openbare orde en zorg komen verschillende invloeden samen. Belangrijke algemeen maatschappelijke factoren zijn bijvoorbeeld demografische ontwikkelingen en nieuwe wet- en regelgeving. Lokale factoren zijn onder andere de politieke couleur locale en de samenwerking van instellingen in de regio. In verschillende combinatie dragen deze factoren bij aan de toename of afname van het aantal dwangopnamen over de jaren en regionale verschillen in de toepassing van dwang en drang. Hoofdstuk 2 beschrijft enkele recente ontwikkelingen in de toepassing van acute dwangmaatregelen in Rotterdam in de periode vanaf 1990 tot en met Uit de beschikbare databronnen blijkt dat: Het aantal inbewaringstellingen vooral na de invoering van de Wet BOPZ in 1994 sterk is gestegen; de laatste jaren zet deze stijging zich echter niet door. Er zijn naar leeftijd en geslacht geen verschillen gevonden in de samenstelling van de patiëntgroepen in de subregio s Noord en Zuid Rotterdam. Verder blijkt de acute dwangopname vooral gericht op het afwenden van het gevaar op zelfdoding en de opvang van psychotische patiënten. Verslaafden worden vaker dan voorheen gedwongen opgenomen en frequenter wordt gekeken naar zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang als belangrijkste reden tot opname. Ook lijkt de acute dwangopname vaker te worden ingezet in een breder traject om iemand elders onder te brengen. In de discussie-paragraaf wordt de ombuiging van de stijgende trend in verband gebracht met betere continuïteit van zorg. Belangrijke verbeteiii

5 ringen zijn in Rotterdam tot stand gebracht in de informatievoorziening, intensieve begeleiding, en verbreding en samenhang in de hulpverlening. Hoofdstuk 3 geeft aan dat de betekenis van de recente ontwikkelingen in Rotterdam pas op langere termijn duidelijk wordt. Dit hoofdstuk verbindt de ontwikkeling van het aantal acute gedwongen opnamen in Rotterdam over de periode met verschillende perspectieven op het raakvlak van psychiatrie en samenleving. Aanvankelijk is de acute dwangopname vooral gericht op het wegnemen van het gevaar voor de sociale omgeving. Later komen daar bestwil-motieven bij: patiënten kunnen ook baat hebben bij een dwangopname. Dit behandeloptimisme krijgt tegenwicht in de anti-psychiatrie waarin meer nadruk wordt gelegd op de individuele autonomie en het stigma van een psychiatrische dwangopname. Een nieuw evenwicht tussen openbare orde en autonomie wordt vervolgens gezocht in een sterke regionale samenwerking met aandacht voor preventie en vroegsignalering van complexe problematiek. Vooral de laatste jaren is daar nog de nazorg, of continuïteit van zorg, als thema bijgekomen. Met een ingrijpende maatregel als dwangopname laadt de samenleving ook de verplichting op zich om bij te dragen aan een geslaagde terugkeer van de patiënt in de maatschappij. De algehele trend over deze verschillende perspectieven is een duidelijke stijging van het aantal acute dwangopnamen. Pieken en dalen binnen de algemene trend worden in verband gebracht met specifiek regionale kenmerken: de positie van Rotterdam als wereldhaven, capaciteitstekorten in de geestelijke gezondheidszorg, en de politieke couleur locale. In hoofdstuk 4 is een vergelijking gemaakt niet in de tijd maar naar plaats: dwangmaatregelen in Rotterdam vergeleken met Groningen en Maastricht. De uitkomsten laten regionale verschillen in de toepassing van dwangmaatregelen vooral waar het gaat om de inbewaringstellingen. Rotterdam heeft het hoogste IBS-cijfer. In Maastricht en Groningen krijgen patiënten vaker te maken met alleen RM. In Rotterdam komt een nietaaneensluitende combinatie van IBS en RM meer voor. In Maastricht gaat het vaker om gevaar voor de patiënt zelf, in Groningen en Rotterdam ook om gevaar voor de openbare orde. De omvang en diversiteit van de BOPZ-problematiek lijkt het grootst in stedelijke gebieden. Geconcludeerd wordt dat regionale variaties in de toepassing van de Wet BOPZ zullen blijven bestaan, maar dat het monitoren van de invloed van verschillen in de interpretatie van de regelgeving en in het aanbod van voorzieningen beter kan. Hoofdstuk 5 is een casuïstiek beschrijving waarin tot uitdrukking komt hoe ondanks de betrokkenheid van veel partijen herhaalde dwangopname niet kon worden voorkomen. In een casestudy is een verslaafd stel gevolgd waarbij op basis van dossiers het aantal en de soort contacten met gezondheidszorgvoorzieningen en maatschappelijke hulpverleningsinstellingen in beeld zijn gebracht. Over een periode van meerdere iv

6 jaren blijken 81 hulpverleners, verdeeld over 25 instellingen, betrokken te zijn bij het rehabilitatie proces. In dit proces liet continuïteit van zorg vaak te wensen over door gebrek aan informatie, onduidelijke procedures en richtlijnen, de kwetsbare relatie met de patiënt, en een terughoudende openbare gezondheidszorg. Geconcludeerd wordt dat adequate nazorg na dwangopname een van de kwaliteitseisen zou moeten zijn in de OGGz. Tot slot bevat hoofdstuk 6 enkele aandachtspunten en onderzoeksvragen voor de komende tijd. Een belangrijke ontwikkeling is de vervanging van de Wet BOPZ uit 1994 door de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg. Het wetsvoorstel onderscheidt: Relevante factoren zijn veranderingen op landelijk niveau (macro), verschillen op het niveau van de organisatie van de zorg (meso), en op het niveau van het individu (micro). Rotterdam heeft verschillende informatiebronnen die een unieke mogelijkheid bieden om de effecten van de nieuwe regelgeving te evalueren. Speerpunten die direct van belang worden geacht voor regionale en landelijke partijen: I. De ontwikkeling van een Monitor Dwang en Drang om regionale verschillen in de toepassing van dwang en drang te volgen. II. Nazorg onder regie: een verkenning van de mogelijkheden en beperkingen van de gemeentelijke regietaak in de nazorg. het beperken van de input (het terugdringen van dwang), het aansluiten bij de stepped care benadering in de zorg (throughput), en het verbeteren van de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg (output). Met dit raamwerk kunnen vijf thema s voor beleid en onderzoek worden benoemd: III. IV. De start van een regionaal register Verplichte GGz: een inventarisatie van de informatiebehoefte en afstemming met Routine Outcome Monitoring. Opbouw van een Europees netwerk van onderzoekers en beleidsmakers op het terrein van dwang en drang in de Openbare GGz. 1. preventie van dwangtoepassing, 2. indicatie-stelling voor een dwangmaatregel, 3. de uitvoering van de maatregel, 4. continuïteit van zorg, en 5. effectiviteit van dwang. v

7

8 1 Het Rotterdamse COACH-model 7

9 Samenvatting Kern woorden: Wet BOPZ, RM, IBS, dwang en drang Hoofdstuk 1 geeft een korte introductie van de wettelijke regeling en enkele achtergronden van acute dwangopnamen. In de wet zijn de criteria voor dwangopnamen vastgelegd en de procedures en verantwoordelijkheden van de betrokken partijen aangegeven. Dwangmaatregelen worden vanuit verschillende modellen gerechtvaardigd: het sociale controle versus behandel model. Het Rotterdamse COACH-model is een tussenweg. Het is gericht op de aanpak van complexe problematiek met een goede taakverdeling tussen gemeentelijke organisaties, GGz-instellingen en andere maatschappelijke hulpverleningsinstellingen. In kernwoorden: Compulsory, Outreach, Assertive, Community Healthcare (COACH). Gedwongen opname is in deze benadering een zwaar middel dat alleen wordt ingezet als tijdelijke onderbreking in een langdurig begeleidingstraject. Algemeen maatschappelijke veranderingen en specifiek lokale omstandigheden verklaren de ontwikkeling van het aantal dwangopnamen. Belangrijke algemeen maatschappelijke factoren zijn bijvoorbeeld demografische ontwikkelingen en nieuwe wet- en regelgeving. Lokale factoren zijn onder andere de politieke couleur locale en de samenwerking van instellingen in de regio. In verschillende combinatie dragen deze factoren bij aan de toename of afname van het aantal dwangopnamen over de jaren en regionale verschillen in de toepassing van dwang en drang. Deze onderwerpen zijn eerder aan bod gekomen in Wierdsma AI, Henskens R, Voogt A (2004). Genoeg drang en dwang bij de aanpak van zorgwekkende zorgmijders? Passage, 13, 3, en in Wierdsma AI, van Marle PD, Mulder CL (2010). Aantallen en patronen van inbewaringstellingen en rechterlijke machtigingen in Maastricht, Groningen en Rotterdam. Bijdrage van stedelijke problematiek aan regionale verschillen in Bopz-maatregelen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52,3:

10 Inleiding Een acute gedwongen opname is een ingrijpende gebeurtenis zowel voor de betrokkene zelf als voor familie en bekenden. Daarom moet er steeds een zorgvuldige afweging plaatsvinden van de belangen van het individu en het handhaven van de openbare orde en veiligheid. In de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) zijn de criteria en procedures voor de inbewaringstelling vastgelegd. Er moet sprake zijn van (1) onmiddellijk dreigend gevaar dat (2) vermoedelijk gerelateerd is aan een psychiatrische stoornis en (3) niet op een andere manier kan worden afgewend dan door opname in een psychiatrische kliniek, terwijl (4) de betrokkene heeft aangegeven niet vrijwillig in het ziekenhuis te blijven. In de regel wordt de acute gedwongen opname begeleid vanuit de acute diensten van de GGz. Vaak wordt de patiënt in de thuissituatie gezien, maar ook in veel gevallen op het politiebureau of bij een zorginstelling. Door een psychiater of arts, die niet de reguliere behandelaar is, wordt een geneeskundige verklaring opgesteld waarin de aard van het gevaar, de psychiatrische diagnose, de overwogen of geprobeerde alternatieven, en de opnamebereidheid van de patiënt worden omschreven. Deze informatie wordt voorgelegd aan de burgemeester of wethouder, die in de meeste gevallen de gevraagde last tot inbewaringstelling zal afgeven. Met deze beschikking kan vervolgens de patiënt per ambulance naar het psychiatrisch ziekenhuis worden vervoerd. Door de gemeente wordt onmiddellijk rechtsbijstand geregeld en zo snel mogelijk de naaste familie ingelicht. Op verschillende manieren wordt toezicht gehouden op de toepassing van de criteria en de uitvoering van de procedures. Ten eerste is in de Wet BOPZ een periodieke evaluatie vastgelegd en in dat kader zijn tal van studies verricht. De evaluatie-rapporten hebben onder andere bijgedragen aan een meer concrete invulling van het soort gevaar en de invoering van de voorwaardelijke machtiging. Ten tweede is er in Rotterdam een overleg waarin rechters, juristen, en verschillende disciplines in de acute dienst overleggen over knelpunten in de regio bij de uitvoering van de Wet BOPZ. Dat draagt bij aan wederzijds begrip en korte lijnen tussen hulpverleners. Ook het monitoren van ontwikkelingen kan bijdragen aan een continue toetsing van de praktijk aan de formele regels en het beleid in de regio Sociale controle model tegenover behandel model De regeling van gedwongen opnamen ligt op het raakvlak van psychiatrie en de publieke sector. In het spanningsveld van individuele autonomie en openbare orde en veiligheid heeft de landelijke en lokale overheid zowel een geweldsmonopolie als de plicht een vangnet te bieden voor mensen die zorg nodig hebben maar daar zelf niet om vragen. Deze dubbelslag komt ook tot uitdrukking in de verschillend perspectieven op de sociale betekenis van gedwongen opname. Aan de ene kant ziet de Quarantaine theorie dwangopnames als een maatregel in het kader van de openbare gezondheidszorg. Gevaar wordt afgewend vergelijkbaar met het tegengaan van besmettingsgevaar. Aan de andere 9

11 kant wordt de nadruk gelegd op de noodzaak tot behandelen. De Thank You -theorie gaat er van uit dat patiënten eenmaal hersteld gaan inzien dat dwangopname noodzakelijk was. Maar beide theorieën gaan slechts op voor een deel van de gedwongen opgenomen patiënten. Zowel het sociale controle model als het behandel model zijn te eenzijdig en te algemeen om de complexiteit te kunnen vatten van de problematiek bij gedwongen opname (Beck & Golowka 1988; Catalan & McConnell 1996; Lincoln 2006). Complexiteit Complexe problematiek is op te vatten als een aaneen schakeling van verschillende psychosociale tekorten. De noodzaak tot opname begint bij het ontstaan van ernstige psychiatrische stoornis. Sommige patiënten kunnen ook met een gebrekkige psychische gezondheid voldoende greep houden op het bestaan door professionele hulp te zoeken. Wanneer het vermogen wegvalt om competente keuzes te maken, kan een adequate steunstructuur uitkomst bieden. Bijvoorbeeld door het optreden van familie of vrienden die als mentor het maken van behandelafspraken overnemen. In het geval een sociaal netwerk ontbreekt, blijven ingrijpende dwangmaatregelen nog buiten beeld wanneer andere oplossingen kunnen worden gevonden of het gedrag van de patiënt geen aanleiding geeft tot een bepaalde interventie. Pas bij dreigend gevaar voor de betrokkene zelf of de directe omgeving, is voldaan aan alle criteria voor een gedwongen opnamen. Deze vier typen tekorten die kenmerkend zijn voor de doelgroep van de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGz) in engere zin (Wennink & van Weeghel 1993), corresponderen met de criteria voor dwangopname die in de wet zijn vastgelegd. 1. Tekorten in de gezondheid: in de OGGzgroep gaat het vaak om patiënten met ernstig psychiatrische aandoeningen (EPA) en bijkomende somatische problemen. Deze mensen kunnen acuut hulp nodig hebben en/of langdurig van de zorg afhankelijk zijn. Het eerste criterium is dan ook dat een psychiatrische stoornis ten grondslag ligt aan de omstandigheden op grond waarvan een gedwongen opname noodzakelijk wordt geacht (diagnose criterium). 2. Tekorten in maatschappelijke competenties: veel mensen in de OGGz missen vaardigheden die nodig zijn om zich te redden in een moderne, mobiele en stedelijke leefomgeving. Vaak wordt onvoldoende gebruik gemaakt van bestaande financiële regelingen en weet men de weg naar de hulpverlening niet meer te vinden. Wanneer men wel bereid is om op vrijwillige basis een behandeling te volgen, dan vervalt de grond voor een gedwongen opname (bereidheidscriterium) 3. Tekorten in de steunstructuur: in de OGGzpopulatie kunnen twee groepen mensen worden onderscheiden die om verschillende redenen het contact met de omgeving zijn kwijtgeraakt. De ene groep geeft overlast of vormt zelfs een directe bedreiging voor de gezondheid van anderen. De andere groep heeft verborgen leed door vereenzaming of door een geïsoleerde positie in een bedreigende omgeving. Een gedwongen opname is echter pas mogelijk wanneer alle alterna- 10

12 tieven zijn overwogen om de dreiging af te wenden in de thuissituatie (ultimum remedium). 4. Tekorten in het functioneren: voor de ene OGGz-groep is er sprake van ontbrekende zelfbeheersing met gevaar voor derden, voor de andere groep betekent de gebrekkige zelfredzaamheid dat mensen verkommeren en verloederen. Een gedwongen opname is alleen toegestaan wanneer er sprake is van ernstig (dreigend) gevaar (gevaarscriterium). Het Rotterdamse COACH-model De publieke rechtvaardiging van een gedwongen opname ligt in het compenseren van deze tekorten. De complexiteit van de problematiek vergt een intensieve aanpak met een goede taakverdeling tussen gemeentelijke organisaties, GGz-instellingen en andere maatschappelijke hulpverleningsinstellingen. In Rotterdam heeft een taakverdeling van regie en uitvoering vorm gekregen waarbij de gemeente coördineert, signaleert, screent en monitort, en de zorginstellingen behandelen en begeleiden. Dit is vorm gegeven in lokale zorgnetwerken met een brede coördinerende rol (Poodt & Wierdsma, 2001), de persoonsgebonden aanpak voor de regie op de zorg voor bijzondere groepen, een centraal coördinatie-punt voor dak- en thuislozen, en intensieve ambulante zorg (ACT-teams) waarin een belangrijk deel van de OGGz-taken van de instellingen is ondergebracht (Mulder & Voogt 2006). de thuissituatie en met intensieve begeleiding ook wanneer de betrokkene daar niet om vraagt. Deze brede benadering en taakverdeling zijn in enkele kernwoorden samen te vatten: Compulsory, Outreach, Assertive, Community Healthcare. Dit COACH-model slaat een brug tussen het sociale controle model en het behandel model. In deze COACH-benadering is de gedwongen opname slechts een tijdelijke onderbreking in een doorlopend zorgtraject. Deze begeleiding van langdurig zorgafhankelijke patiënten wordt uitgevoerd door de GGz-instellingen, maar begint bij en wordt gemonitord door de gemeente. De opname in een psychiatrische kliniek is in dit traject een van de zwaarste middelen. Ook op andere manieren dan de onvrijwillige opname kan drang of dwang worden uitgeoefend. In de Rotterdamse aanpak gaat het om ondersteuning op diverse terreinen, zoveel mogelijk in 11

13 Varianten van drang en dwang Wanneer er sprake is van strafbare feiten zijn er diverse mogelijkheden om mensen een vorm van behandeling of begeleiding op te leggen. Bij ernstige geweldsdelicten kan na de gevangenisstraf een gedwongen verpleging volgen wanneer de strafrechter heef besloten tot een Ter Beschikking Stelling (TBS). In andere gevallen kan na een periode van detentie de resterende straftijd in een penitentiair programma worden ingevuld. Onder toezicht en begeleiding worden geheel of gedeeltelijk buiten de strafinrichting activiteiten ondernomen om weer in de samenleving te reïntegreren. Bij een voorwaardelijke veroordeling of de voorwaardelijke schorsing voorlopige hechtenis wordt de straf opgeschort waarbij het ondergaan van een behandeling tot de voorwaarden behoort. Buiten het strafrecht zijn er ook omstandigheden waarin moet worden opgetreden om gevaarlijke situatie op te lossen voor de betrokkenen zelf of de directe omgeving. Soms hebben mensen ondanks een opeenstapeling van psychische en sociale problemen zelf geen duidelijke hulpvraag. Dat beperkt de mogelijkheden van de hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijk opvang. In de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz) worden daarom allerlei vormen van dwang en drang ingezet in de aanpak van de zogenoemde zorgwekkende zorgmijders. De bestaande maatregelen variëren van voorwaardelijke hulpverlening tot dwangopname in het kader van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). In toenemende mate van vrijheidsbeperking kunnen de volgende maatregelen worden onderscheiden. Voorwaardelijke hulpverlening. Onder voorwaarden komt betrokkene in aanmerking voor bepaalde vormen van hulp- en dienstverlening. Een veel voorkomende vorm van drang is de inzet van het algemeen maatschappelijke werk bij schuldsanering. Gebiedsontzegging en (dag) opvang. Volgens de gemeentewet (artikel 172, derde lid) is de burgemeester bevoegd om bij (dreigende) verstoring van de openbare orde de noodzakelijk geachte bevelen te geven. Hierop stoelt de zogenoemde gebiedsontzegging: betrokkenen mogen zich gedurende een bepaalde tijd niet meer ophouden in een bepaald gebied. In de besluiten is steeds een aanbod voor dagopvang en een hulpverleningsprogramma opgenomen. Mentorschap, onder bewindstelling, onder curatelenstelling. Dit zijn verschillende civiele maatregelen die de (kanton)rechter kan instellen als iemand niet meer in staat is zijn eigen belangen te behartigen. De mentor kan interveniëren wanneer in de zorg voor de betrokkene zaken mis (dreigen te) lopen. Een bewindvoerder richt zich op iemands financiële belangen. De curator krijgt ruime bevoegdheden: het financieel beheer voeren maar bijvoorbeeld ook de verblijfplaats bepalen (voor een plaatsing in een zorgvoorziening moet dan natuurlijk wel een indicatie aanwezig zijn). 12

14 Op hoofdlijnen kunnen twee soorten dwangopnamen worden onderscheiden: de rechterlijke machtiging en de inbewaringstelling. De rechterlijke machtiging (RM) is een verzamelnaam voor diverse soorten machtigingen (de voorlopige machtiging, de voorwaardelijke machtiging, de machtiging op eigen verzoek, en de machtiging tot voortgezet verblijf). In spoedeisende gevallen beslist de burgemeester, of een wethouder, op advies van een onafhankelijke psychiater of een inbewaringstelling (IBS) moet worden afgegeven. Rechterlijke machtiging, op eigen verzoek en zelfbinding. In eerste instantie gaat het bij een gedwongen opname om een voorlopige machtiging (duur: maximaal een half jaar), die kan worden gevolgd door een machtiging tot voortgezet verblijf (maximaal één of twee jaar). Door patiënten die van zichzelf weten dat bij een vrijwillige opneming de motivatie al snel verdwijnt, kan een machtiging op eigen verzoek worden aangevraagd. De zelfbinding maakt het mogelijk dat patiënt en behandelaar in een zorgplan afspraken vastleggen over de behandeling. Inbewaringstelling (IBS). Wanneer iemand als gevolg van een psychiatrische stoornis een acuut gevaar vormt voor zichzelf of de omgeving, kan de burgemeester of de gemandateerd wethouder een beschikking tot inbewaringstelling afgeven. Binnen drie werkdagen oordeelt de rechter of de gedwongen opname wordt voortgezet. Voorwaardelijke machtiging. Op grond van een geneeskundige verklaring spreekt de rechter uit dat de patiënt zich op basis van een onderliggend zorgplan moet laten behandelen. Indien de afspraken niet worden nagekomen, kan gedwongen opname in een BOPZ-instelling als sanctie worden toegepast. De Observatiemachtiging maakte een gedwongen opneming mogelijk van maximaal drie weken ter observatie om de aard van de geestesstoornis vast te stellen. De Hoge Raad heeft deze mogelijkheid echter al binnen een jaar na invoering afgewezen. In 2010 is de observatiemachtiging uit de wet geschrapt. 13

15 Achtergronden van de inbewaringstellingen De ontwikkeling van het aantal dwangopnamen, en regionale verschillen in de toepassing van dwang en drang, zijn in verband gebracht met allerlei factoren. Naast algemeen maatschappelijke veranderingen dragen ook specifiek lokale omstandigheden bij aan de verschillen in de toepassing van de Wet BOPZ (van Vree et al., 2002). Belangrijke algemeen maatschappelijke factoren zijn bijvoorbeeld demografische ontwikkelingen, het verlies van sociale controle in de grote steden en nieuwe wet- en regelgeving. Tegen deze achtergrond zijn specifiek lokale factoren van invloed, onder andere de politieke couleur locale, de beschikbare opname capaciteit in de regio, en de continuïteit van zorg. In figuur 1 zijn deze factoren in vier kwadranten ingedeeld. In kwadrant A gaat het om de toegankelijkheid van de zorg voor verschillende bevolkingsgroepen. Demografische verschillen verklaren voor een deel de regionale verschillen in aantallen BOPZ-maatregelen. Meer mannen dan vrouwen worden gedwongen opgenomen en de toename van het aantal inbewaringstellingen betreft vooral mannen in de leeftijd van 30 tot 50 jaar, vrouwen in de leeftijd van 50 tot 70 jaar, en zowel mannen als vrouwen van 70 jaar en ouder (Mul- 14

16 der et al., 2008). Etnische groepen, vooral patiënten van Surinaamse en Antilliaanse afkomst, hebben een verhoogd risico op gedwongen opname (Mulder et al., 2006; Uniken Venema & Wierdsma, 1993). Kwadrant B betreft de gelijke toepassing van wettelijke regelingen. Regionale verschillen in aantallen dwangopnamen zijn in verband gebracht met variaties in de uitwerking van de BOPZ-procedure (Klein Ikkink et al., 1991). Capaciteitstekorten en uiteenlopende opvattingen binnen de rechterlijke macht en het GGz-veld spelen hierbij een rol. Bij een beperkte opnamecapaciteit kan ambulant behandelen, gesteund door een voor-waardelijke machtiging, een oplossing bieden. Vaak zal de rechter de fundamentele rechten van de patiënt voorop stellen en eerder besluiten tot een voorwaardelijke machtiging (Schuite, Slotegraaf, & van Marle, 2006). Ook verschillen de referentiekaders van rechters en psychiaters. De rechter is minder bekend met suïciderisico en de psychiater ziet bedreiging van patiënten of hulpverleners niet in de context van het geweld dat strafrechterlijk wordt beoordeeld (Poletiek, 2002). En, tot slot, in kwadrant D gaat het om de integrale aanpak van complexe problematiek die zich concentreert in achterstandsgebieden. Een hoge urbanisatiegraad van de woongemeente is een risico-indicator voor opname (Peen & Dekker, 1997). Er is ook een lineair verband tussen verstedelijking en het aantal langdurig zorgafhankelijke patiënten per 1000 inwoners. Deze samenhang is het sterkst voor de zogenoemde draaideurpatiënten (Dieperink, et al., 2008). In de aanpak van de grotestadsproblematiek wordt in een couleur locale omgegaan met het spanningsveld tussen repressie (om overlast en maatschappelijke onrust te voorkomen) en zorg (om hulp te bieden aan zorgwekkende zorgmijders). De toename of afname van het aantal dwangopnamen, en regionale verschillen in ontwikkeling, moeten steeds vanuit een combinatie van deze factoren worden begrepen. In kwadrant C is de kwaliteit van de (openbare) GGz aan de orde. Bij onvoldoende continuïteit van zorg kan het voorkomen dat een patiënt herhaaldelijk gedwongen wordt opgenomen (Wierdsma et al., 2008). Ook organisatorische veranderingen in de spoedeisende psychiatrie worden in verband gebracht met de epidemie van dwangopnamen in de afgelopen decennia (van der Post et al., 2009; van Ewijk & Gijsbers van Wijk, 2008). 15

17

18 2 Acute dwangopname op zijn retour?

19 Samenvatting Dit hoofdstuk beschrijft enkele recente ontwikkelingen in de toepassing van acute dwangmaatregelen in Rotterdam. Voor de ontwikkelingen van het aantal dwangopnamen kon gebruik worden gemaakt van eerdere regionale studies en van landelijke overzichten. Voor een beschrijving van de veranderingen in de toepassing van dwangmaatregelen zijn in Rotterdam gegevens beschikbaar van de BOPZ registratie over de periode 1991 tot en met 2011, Kern woorden: IBS, criteria, diagnose, gevaar, alternatief, verslaving, zorgcontinuïteit Op basis van de verschillende databronnen kan op de eerste plaats worden vastgesteld dat het aantal inbewaringstellingen vooral na de invoering van de Wet BOPZ in 1994 sterk is gestegen. De laatste jaren zet deze stijging zich echter niet door. Er zijn naar leeftijd en geslacht geen verschillen gevonden in de samenstelling van de patiëntgroepen in de subregio s Noord en Zuid Rotterdam. Verder blijkt de acute dwangopname vooral gericht op het afwenden van het gevaar op zelfdoding en de opvang van psychotische patiënten. Verslaafden worden vaker dan voorheen gedwongen opgenomen en frequenter wordt gekeken naar zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang als belangrijkste reden tot opname. Ook lijkt de acute dwangopname vaker te worden ingezet in een breder traject om iemand elders onder te brengen. In de discussie-paragraaf wordt de ombuiging van de stijgende trend in verband gebracht met betere continuïteit van zorg. Belangrijke verbeteringen zijn in Rotterdam tot stand gebracht in de informatievoorziening, intensieve begeleiding, en verbreding en samenhang in de hulpverlening. Met deze gegevens is eerder gerapporteerd over ontwikkelingen rond inbewaringstellingen in Wierdsma AI (2008). Follow-up after Involuntary Mental Healthcare: Who Cares? Emergency Compulsory Admission and Continuity of Care in Rotterdam, the Netherlands. Doctoral Thesis, Erasmus University Rotterdam. 18

20 Inleiding In 1994 maakte de oude Krankzinnigenwet van 1887 plaats voor de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). In de jaren daarna steeg het aantal acute dwangopnamen snel, zowel op landelijk niveau (Mulder e.a., 2006) als in Rotterdam (Wierdsma, 2009). Diverse factoren bieden een verklaring voor de stijgende trend in de toepassing van dwangmaatregelen. Deze mogelijke oorzaken worden onderverdeeld in vier categorieën (Wierdsma e.a., 2010). Op langere termijn beïnvloeden demografische verschuivingen de ontwikkeling van het aantal BOPZ-maatregelen. Onder andere de vergrijzing speelt hierbij een rol: de acute dwangopname kan worden ingezet om zorg te bieden bijvoorbeeld aan patiënten die door een dementie alle hulp weigeren. Ten tweede kan de uitwerking in de praktijk van de BOPZ-procedures bijdragen aan de toename van dwang. De wet verplicht het betrokken psychiatrisch ziekenhuis om patiënten met een inbewaringstelling (IBS) direct op te nemen. Bij een beperkte opnamecapaciteit kan het voorkomen dat eerder een gedwongen opname wordt overwogen. Een derde factor in de stijging van het aantal inbewaringstellingen zijn veranderingen in de organisaties van de geestelijke gezondheidszorg (GGz) en knelpunten in de spoedeisende psychiatrie. Door gebrekkige samenhang in de hulpverlening en onvoldoende continuïteit van zorg worden soms patiënten herhaaldelijk gedwongen opgenomen. En, tot slot, is er een politiek-maatschappelijke invloed op de toepassing van dwangmaatregelen bij de aanpak van de grote stadsproblematiek. Steeds opnieuw moet een evenwicht worden gevonden tussen repressie (om overlast en maatschappelijke onrust te voorkomen) en zorg (om hulp te bieden aan zorgwekkende zorgmijders, de verkommerden en verloederden). Trends in het jaaraantal acute dwangopnamen ontstaan dus door een combinatie van veranderingen in de bevolking, de opname-procedures, de organisatie van het zorgaanbod, en het beleid gericht op de grote stadsproblematiek. Vooral in de organisatie en samenwerking van maatschappelijke voorzieningen en zorginstellingen zijn in Rotterdam in de afgelopen jaren belangrijke stappen gezet. Met het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang startten de vier grote steden (Rotterdam, Amsterdam, Utrecht, Den Haag) in 2006 een ambitieus programma voor de opvang van dak- en thuislozen. De inzet was om stevig door te pakken maar dan ook met de verplichting deze mensen ondersteuning te bieden op allerlei levensgebieden. Sterkere samenhang van maatschappelijke voorzieningen en zorginstellingen bevordert de openbare orde en veiligheid, en verbetert tegelijkertijd de patiëntenzorg. Dat lijkt in de cijfers tot uitdrukking te komen. De registratiegegevens in Rotterdam over de periode 1991 tot en met 2011 laten zien dat de stijgende trend van acute dwangopname is omgebogen. De inbewaringstelling lijkt in Rotterdam op zijn retour. 19

21 Registratiegegevens De beschikbare informatie over het GGz-gebruik en de toepassing van dwang in het bijzonder, laat nog veel te wensen over (Wierdsma, 2010). Lange tijd zijn gegeven over psychiatrische opnamen landelijk verzameld in het Patiëntenregister Intramurale GGz. Sinds de inwerkingtreding van de Wet BOPZ in 1994 beheert de Inspectie voor de Gezondheidszorg een informatiesysteem (BOPZis) waarin meldingen worden geregistreerd. De inhoud van het informatiesysteem is echter op onderdelen beperkt en de gegevens zijn beschikbaar tot en met Het RIVM publiceert over de periode gegevens per gemeente, op basis van de woonplaats van de patiënt. Deze aantallen wijken vooral in de grote steden iets af van de aantallen door of namens de burgemeester afgegeven machtigingen tot inbewaringstelling, onder andere door opname van patiënten zonder vaste woon of verblijfplaats. zijn leeftijd en geslacht, en het woonadres in mindere mate (beperkt bruikbaar vanwege verschillende schrijfwijzen van straatnamen als de postcode ontbreekt). Kenmerken van de opname zijn vanaf 1994 in de Wet BOPZ ten dele gestandaardiseerd. Enkele voorafgaande jaren zijn in de registratie van de GGD Rotterdam-Rijnmond op basis van dossierinformatie gecodeerd volgens de BOPZ-standaard. Daarbij moet echter rekening worden gehouden met de beperkingen van het informatiegehalte van de geneeskundige verklaring (Hanssen en Janssen, 1999; Wierdsma, 2001). Voor Rotterdam zijn de aantallen acute dwangopnamen vanaf 1991 vastgelegd in de IBS-registratie van de GGD Rotterdam-Rijnmond. In deze registratie werden vanaf 1996 ook gegevens van geneeskundige verklaringen uitgebreid geregistreerd en gecontroleerd. Vanaf medio 2003 is deze informatievoorziening omgezet naar BOPZ- Online, een internetdienst voor de IBS afhandeling conform de wettelijk voorgeschreven procedures. Ook BOPZ-Online omvat alle inbewaringstellingen die door de burgemeester of wethouders van Rotterdam zijn afgegeven. De controle op de juistheid van de persoonsgegevens is in deze opzet minder goed mogelijk. Patiëntkenmerken die betrouwbaar worden geregistreerd, 20

22 Resultaten Aantal inbewaringstellingen Het aantal inbewaringstellingen in Rotterdam is gestegen van ruim 200 in de jaren tot het hoogste aantal van 601 opnamen in de jaren Deze verdrievoudiging binnen enkele decennia lijkt zich echter niet voort te zetten. Figuur 2.1 toont de ontwikkeling van het totaal aantal acute dwangopnamen in Rotterdam in de periode In het laatste jaar werden 531 inbewaringstellingen afgegeven: een daling van bijna 12% sinds In figuur 2.2 zijn de aantallen inbewaringstellingen uitgedrukt per inwoners in Rotterdam en in Nederland totaal. Dit overzicht laat zien dat het aantal acute dwangopnamen per inwoners in Rotterdam sneller is gestegen dan landelijk. Sinds de invoering van de Wet BOPZ in 1994, maar vooral na de eeuwwisseling wijkt de regionale trend sterk af van de landelijke ontwikkeling. Bij de opstart van het Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang in de jaren ondergaan ongeveer twee keer zoveel patiënten een acute dwangopname ten opzichte Figuur 2.1 Inbewaringstellingen in Rotterdam

23 Figuur 2.2 Inbewaringstellingen in Nederland en Rotterdam Inbewaringstellingen per inwoners Nederland Rotterdam van het landelijke cijfer. Sindsdien is er echter sprake van een dalende reeks van het IBS-aantal in Rotterdam. Ook deze ontwikkeling gaat in tegen het landelijk beeld dat een doorlopende groei van het aantal acute dwangopnamen te zien geeft. gebieden Rotterdam Noord en Zuid apart de gemiddelde leeftijd naar geslacht. Voor patiënten jonger dan 65 jaar is de gemiddelde leeftijd 36 jaar, voor de vrouwen iets hoger dan voor mannen maar de verschillen zijn klein en nemen eerder af dan toe. Bij de oudere patiënten ligt de gemiddelde leeftijd op 76 jaar. Door de beperkte aantallen oudere patiënten zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen wisselend en in sommige jaren wat groter, maar opvallende verschillen zijn niet gevonden. Voor Rotterdam Noord en Zuid komen de verdelingen naar leeftijd en geslacht over de jaren dicht bij elkaar. Demografische kenmerken Relatief komen meer patiënten van RotterdamNoord, maar de verschillen tussen Noord en Zuid zijn niet erg groot (65% versus 35% van de opnamen, tegenover ongeveer 60% versus 40% van de bevolking). Figuur 2.3 toont voor de deel- 22

24 Figuur 2.3 Inbewaringstellingen in Rotterdam per inwoners

25 BOPZ-criteria In de Wet BOPZ zijn de criteria vastgelegd op grond waarvan de burgemeester, of de daartoe gemandateerde wethouder, beoordeelt of een dreigende situatie onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk maakt. Door een arts of psychiater wordt daartoe een geneeskundige verklaring opgesteld. Duidelijk moet zijn dat een vrijwillige opname onmogelijk is omdat betrokkene niet bereid is een behandeling te ondergaan. Het dreigende gevaar moet verband houden met psychiatrische problematiek. Bovendien moet het gevaar onmiddellijk en onafwendbaar zijn, omdat het om een spoedprocedure gaat en een dwangopname alleen als ultimum remedium mag worden ingezet. Figuur 2.4 geeft een overzicht van de verdeling van acute dwangopnamen naar psychiatrische hoofddiagnose. Ruim de helft van de acute ge- Figuur 2.4 BOPZ-diagnose % 26% 4% 17% % 30% 2% 15% % 19% 9% 21% % 19% 4% 17% % 21% 7% 16% % 22% 5% 18% % 27% 5% 12% % 19% 4% 14% % 18% 5% 13% % 21% 4% 14% % 24% 6% 14% % 22% 4% 18% % 18% 4% 17% % 22% 4% 16% % 21% 7% 19% % 22% 6% 19% % 22% 8% 17% % 21% 8% 19% 0% 25% 50% 75% 100% Psychose Stemming Verslaving Overig 24

26 dwongen opnamen betreft patiënten met psychotische stoornissen. Dit percentage is de laatste jaren gedaald en dat van verslaafde patiënten gestegen tot ruim 8%. In absolute aantallen nam het aantal acute dwangopname van verslaafden toe van rond 20 patiënten rond de eeuwwisseling naar ruim 40 in de laatste jaren. Uitgedrukt in percentages komt alleen het jaar 1996 hoger uit: het jaar na de sluiting begin 1995 van de opvangplaats voor drugsverslaafden bij het Centraal Station, Perron Nul (opname gegevens naar diagnose over die jaren ontbreken), Figuur 2.5 toont de verdeling van de inbewaringstellingen naar soort gevaar het belangrijkste gevaar volgens de geneeskundige verklaring. Bij meer dan de helft tot 60% van de acute dwangopnamen is de patiënt een gevaar voor zichzelf. In veel gevallen betreft het een direct gevaar in de zin van suïcidale uitingen, maar ook kan het Figuur 2.5 IBS naar soort gevaar % 20% 39% 15% % 19% 30% 20% % 29% 24% 18% % 21% 26% 11% % 25% 31% 12% % 20% 27% 13% % 26% 31% 13% % 25% 34% 11% % 21% 34% 10% % 25% 34% 9% % 24% 31% 8% % 27% 31% 7% % 25% 31% 9% % 27% 28% 9% % 25% 37% 6% % 28% 30% 7% % 27% 32% 8% % 27% 29% 9% 0% 25% 50% 75% 100% Suicide Gevaar voor zelf Gevaar voor anderen Openbare orde 25

27 Figuur 2.6 IBS naar alternatief voor opname % 18% 16% % 16% 15% % 15% 13% % 17% 14% % 12% 16% % 15% 16% % 17% 14% % 14% 23% % 22% 16% % 23% 13% % 21% 20% % 25% 21% % 29% 18% % 27% 14% % 23% 17% % 31% 13% 0% 25% 50% 75% 100% Ambulant Elders onderbrengen Anders gaan om ernstige zelfverwaarlozing of wanneer de betrokkene overlast veroorzaakt en daardoor agressie van anderen oproept. Inbewaringstelling op grond van dit indirecte gevaar voor de patiënt zelf is toegenomen tot 144 gevallen in 2011, tegenover 152 opnamen in verband met agressie tegen anderen, en 186 suïcidedreigingen als belangrijkste categorie. Tot slot geeft figuur 2.6 een beeld van de alternatieven voor gedwongen opname die zijn geprobeerd of overwogen. Daaruit blijkt dat de laatste jaren een acute dwangopname vaker in het teken staat van het elders onderbrengen van de patiënt. Daarbij kan ook worden gedacht aan acute dwangopname voor een uitgebreid psychiatrisch onderzoek om te komen tot een adequaat vervolg aanbod. Het percentage opnamen waarbij gedacht wordt aan een plaatsing elders, is toegenomen van minder dan 20% in de jaren 90 tot ruim 30% in

28 Discussie De BOPZ-registratie in Rotterdam laat een aantal recente ontwikkelingen zien. Ten eerste is het aantal acute psychiatrische dwangopnamen sterk is gestegen, maar de laatste jaren lijkt de inbewaringstelling in Rotterdam op zijn retour. Naar leeftijd en geslacht zijn er geen belangrijke verschuivingen in de groep patiënten die een onmiddellijk dreigend gevaar vormen voor zichzelf of voor anderen. Ten derde blijkt de acute opname vooral gericht op preventief ingrijpen bij gevaar op zelfdoding en de opvang van psychotische patiënten wanneer ambulante begeleiding even niet toereikend is. Maar ook is de aandacht meer gericht op verslaafden en geven psychiaters vaker dan voorheen als belangrijkste reden tot opname het afwenden van gevaar als gevolg van zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang. Tot slot wordt de acute dwangopname ook vaker gezien als interventie in een breder traject om iemand elders onder te brengen. De ombuiging van de stijgende trend lijkt verband te houden met betere continuïteit van zorg. Zowel in de maatschappelijke hulpverlening als in de acute psychiatrie vormen allerlei interventies steeds meer een onderdeel van een samenhangend pakket. In het Plan van Aanpak MO is op grond van het evenredigheidsbeginsel de toepassing van dwang gekoppeld aan de plicht tot vervolgzorg. En in het Convenant Acute Psychiatrie zijn afspraken vastgelegd rond de instroom, doorstroom en uitstroom van acute psychiatrische patiënten. In 2003 hebben enkele instellingen hiertoe het initiatief genomen en vanaf 1 januari 2010 geldt het convenant voor de totale GGz, inclusief de verslavingszorg, in de regio Rijnmond. Belangrijke uitgangspunten van het convenant zijn de keuzevrijheid van de patiënt en continuïteit van zorg. Continuïteit van zorg omvat (1) het uitwisselen van informatie, (2) het aanbieden van een continuüm van ambulante en klinische zorg, (3) een interdisciplinaire aanpak, en (4) flexibiliteit in de aard en frequentie van de begeleidingscontacten (Wierdsma e.a., 2009). Op deze punten is de zorg in Rotterdam voor de moeilijkste groep van de zogenoemde zorgwekkende zorgmijders duidelijk verbeterd. Betere informatie In de afgelopen jaren zijn de informatiesystemen van zorginstellingen verder ontwikkeld. Niet alleen door de introductie van elektronische cliëntendossiers waardoor binnen organisaties de informatie meer cumulatief beschikbaar komt. Maar ook doordat fusies van zorginstellingen de informatie een groter bereik geven. Dat vergemakkelijkt de overdracht tussen klinische en ambulante zorg. Minder versnippering van de informatie is ook tot stand gekomen door de ontwikkeling van e-vita, het informatiesysteem waaraan verschillende gemeentelijke diensten, maatschappelijke opvangvoorzieningen, en de crisis diensten zijn aangehaakt. 27

29 Intensieve begeleiding Het zorgaanbod in de openbare GGz betreft per definitie mensen met complex samen-gestelde problematiek en bovendien en ontbreekt het de meeste cliënten aan voldoende ziekte-inzicht. Vroegsignalering en intensieve begeleiding zijn daarom belangrijk om escalatie te voorkomen en problemen in samenhang aan te kunnen pakken. Daartoe is in Rotterdam in de afgelopen jaren een sluitend netwerk gespannen van gemeentelijke initiatieven en projecten binnen de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. In de buurten zijn lokale zorgnetwerken tot stand gebracht waarin verschillende instellingen in de eerstelijnszorg samenwerken. Vanuit de GGD zijn netwerkcoördinatoren actief om probleemgevallen in kaart te brengen, met de deelnemers in het netwerk een plan van aanpak op te stellen én uit te voeren. Naast deze meldpunten in de buurt zijn op stedelijk niveau meldpunten opgezet onder andere voor huiselijk geweld. Door de GGz-instellingen in de regio is voor betere nazorg en opnamepreventie casemanagement opgezet naar het model van Assertive Community Treatment. Door een interdisciplinair team, inclusief een ervaringsdeskundige, wordt intensieve begeleiding aan huis geboden. Gespecialiseerde teams zijn gestart voor dubbele diagnose patiënten, ouderen, en patiënten in de maatschappelijke opvang. Breed zorgaanbod Ondanks een intensieve aanpak blijft er een groep die moeilijk te bereiken valt. Deze groep omvat de meest overlastgevende verslaafden en mensen met gedragsproblemen vanwege een verstandelijke beperking. Voor deze bijzondere groepen is door de gemeenten Amsterdam en Rotterdam een opnameafdeling in Beilen mede gefinancierd. Dit beleid werd gesteund door de Rotterdamse Richtlijn voor de beoordeling van verslaafden in verband met de Rechterlijke Machtiging. Met een consensusdocument en een richtsnoer voor de praktijk is op initiatief van enkele psychiaters in de regio geprobeerd meer eenheid van taal te bereiken in de toepassing van dwangopnamen. Medio 2004 zijn de resultaten van dit traject vastgelegd in de brochure Verslaving en de Wet BOPZ (GGD Rotterdam-Rijnmond, 2004). Met deze richtlijn kunnen verslaafde patiënten op grond van een dwangmaatregel voor langere tijd worden verpleegd in de voorziening in Drenthe, ver weg van de grootstedelijke omgeving waarin terugval steeds dreigt. Blijven monitoren De vraag is of de verbeterde continuïteit van zorg ook stand houdt in een periode van bezuinigingen. Preventie van escalaties zal op termijn kosteneffectief zijn, maar het draagvlak voor deze activiteiten komt onder druk te staan wanneer de resultaten niet onmiddellijk zichtbaar zijn. Door met gestructureerde meetinstrumenten problemen te inventariseren en de voortgang te monitoren, kunnen de kosten en baten in beeld worden gebracht. Naar het voorbeeld van andere regio s is ook door GGz-instellingen in Rotterdam en omgeving de ontwikkeling van Routine Outcome Monitoring in gang gezet. Daarmee kan op patiëntniveau worden nagegaan wie er baat hebben bij minder dwang en drang en goede voor- en nazorg. Een regio brede informatievoorziening is nodig om een compleet beeld te krijgen van de veranderingen in de organisatie van de acute diensten en de regelingen rond gedwongen opnamen. 28

30 3 Inbewaringstellingen in historisch perspectief

31 Samenvatting Kern woorden: bewaarpsychiatrie, sociale psychiatrie, anti-psychiatrie, regionalisering, begeleidingspsychiatrie, OGGz Dit hoofdstuk verbindt de ontwikkeling van het aantal acute gedwongen opnamen in Rotterdam over de periode met verschillende perspectieven op het raakvlak van psychiatrie en samenleving. Aanvankelijk is de acute dwangopname vooral gericht op het wegnemen van het gevaar voor de sociale omgeving. Later komen daar bestwil-motieven bij: patiënten kunnen ook baat hebben bij een dwangopname. Dit behandeloptimisme krijgt tegenwicht in de anti-psychiatrie waarin meer nadruk wordt gelegd op de individuele autonomie en het stigma van een psychiatrische dwangopname. Een nieuw evenwicht tussen openbare orde en autonomie wordt vervolgens gezocht in een sterke regionale samenwerking met aandacht voor preventie en vroegsignalering van complexe problematiek. Vooral de laatste jaren is daar nog de nazorg, of continuïteit van zorg, als thema bijgekomen. Met een ingrijpende maatregel als dwangopname laadt de samenleving ook de verplichting op zich om bij te dragen aan een geslaagde terugkeer van de patiënt in de maatschappij. De algehele trend over deze verschillende perspectieven is een duidelijke stijging van het aantal acute dwangopnamen. De stijgende lijn komt voort uit algemeen maatschappelijke ontwikkelingen. Pieken en dalen binnen de algemene trend worden in dit hoofdstuk in verband gebracht met specifiek regionale kenmerken: de positie van Rotterdam als wereldhaven, capaciteitstekorten in de geestelijke gezondheidszorg, en de politieke couleur locale. Leidraad voor deze regionale veranderingen is de organisatie van de zorg voor de verkommerden en verloederden binnen de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD Rotterdam-Rijnmond). Dit hoofdstuk is een bewerking van Wierdsma AI (2009). Emergency Compulsory Admissions in the Netherlands: Fluctuating Patterns in Rotterdam, History of Psychiatry 20(2):

32 Inleiding Verkommerden en verloederden is een wat ouderwets klinkende benaming voor mensen met een geestelijke stoornis, die onbekend zijn bij de hulpverlening of zich aan noodzakelijke behandeling onttrekken en geestelijk, lichamelijk en maatschappelijk in een neerwaartse spiraal terecht zijn gekomen. Het gaat om dak- en thuislozen met psychische stoornissen, met verslavingsproblematiek, in veel gevallen ook in combinatie, en vaak met een uitgebreide psychiatrische zorggeschiedenis. Maar ook gaat het om mensen die in hun eigen leefomgeving geen aansluiting vinden bij de moderne samenleving, in psychische nood raken en dan de weg naar de hulpverlening niet weten te vinden. De gemeente, in het bijzonder de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD), heeft altijd een rol gespeeld in de zorg voor deze groep mensen met een complex samengestelde problematiek. In samenwerking met de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg is deze taak in Rotterdam op verschillende manieren ingevuld. Deze openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGz) veranderde mee met de ontwikkeling van de psychiatrie. In zijn boek De ongelukkige relatie tussen maatschappij en geestelijke gezondheidszorg (1998) vat Wennink deze geschiedenis heel bondig samen: vroeger kwam je het psychiatrisch ziekenhuis niet meer uit, tegenwoordig kom je er haast niet in. Voor een fijnmazige indeling heeft Schnabel wat meer woorden nodig. In De weerbarstige geestesziekte (1995) schetst hij de ontwikkeling als een voortdurende zoektocht naar een evenwicht tussen custody, care en cure. Dat in die zoektocht de OGGz in Rotterdam en de rol van de gemeente daarin is veranderd, komt tot uitdrukking in de aantallen gedwongen opnamen.. Wanneer in 1919 de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst van Rotterdam tot stand komt, blijft het beheer van de gemeentelijke ziekenhuizen en ook de psychiatrische inrichting buiten het takenpakket van de eerste GGD directeur. De regeling van de opneming van lichamelijke of geestelijke zieken was wel een GGD-taak en in 1924 werd dan ook de afdeling Opneming en onderzoek van krankzinnigen gestart (Van Lieburg, 1994). Nadien werd in het jaarverslag het aantal gedwongen psychiatrische opnemingen krachtens inbewaring-stelling (IBS) vermeld. Figuur 3.1 geeft een overzicht van de aantallen IBS in Rotterdam in de periode 1930 tot en met 2011 (de scheidslijn van de invoering van de Wet BOPZ in 1994 is aangegeven met licht en donker). Tot en met 1981 konden de aantallen worden overgenomen uit de GGD-jaarverslagen. De gegevens over de jaren 1982 tot 1991 zijn gebaseerd op het nationale Patiëntenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg. Daarbij gaat het om opnamen met IBS van inwoners uit Rotterdam; de IBS kan ook buiten Rotterdam zijn afgegeven. Daarentegen betreffen de jaarverslagen dwangopnames zowel van Rotterdammers als van inwoners van elders. De aantallen voor de jaren zijn daarom gecorrigeerd op basis van een geschat aantal IBS en voor inwoners van buiten Rotterdam. De aantallen vanaf 1991 zijn gebaseerd op de IBS-registratie van de GGD Rotterdam e.o. die vanaf medio 2003 is voortgezet in BOPZ-Online, een internetdienst 31

33 voor de IBS afhandeling conform de bepalingen van de Wet BOPZ. Ook deze registratie omvat alle inbewaringstellingen die door de burgemeester of wethouders van Rotterdam zijn afgegeven. De trendlijn over de gehele periode geeft een duidelijke stijging van het aantal dwangopnames te zien. Aan de hand van de pieken en dalen rond deze trendlijn zijn een vijftal tijd-vakken te onderscheiden: (1) de bewaarpsychiatrie in het interbellum, (2) de sociale psychiatrie in de opbouwjaren na de oorlog, (3) de antipsychiatrie in de jaren zestig en zeventig, (4) regionale zorgvernieuwing en wetswijziging in de jaren tachtig en negentig, en (5) de openbare geestelijke gezondheidszorg rond de eeuwwisseling. Figuur 3.1 Inbewaringstellingen in Rotterdam Openbare GGz Regionale GGz Anti-psychiatrie Sociale psychiatrie Bewaarpsychiatrie

34 De bewaarpsychiatrie in het interbellum Van oudsher staat de psychiatrie in het teken van de bescherming van de openbare orde en veiligheid. De foto toont de rond 1750 gebouwde voorgevel van het oude Dolhuis in de Hoogstraat in Rotterdam. Op de eerste verdieping aan de voorzijde bevonden zich politiekamers en op de begane grond de regentenkamer waarin een paneel zou hebben gestaan met de volgende geschilderde versregels: Hier wordt de woedende Krankzinnigheid betoomt, Daar ze in den kerker brult, dat ieder schrikt en schroomt; Hier wordt de Onnoozelheid geleid met zagte zeelen, Die als een simpel kind al mijmerend loopt spelen; Hier wordt de Dronkenschap en snoode ontugtigheid Besteed, beteugeld en tot beterschap bereid De houten deuren der kooien waren met stevige traliën voorzien en de vloer van ieder hok liep naar het midden eenigszins af ter bevordering van de reinheid; de af te voeren stoffen werden door een gat, dat in het laagste punt van den vloer was aangebracht in een daaronder geplaatste bak opgevangen. En om in de kosten te voorzien nam men het met de bejegening van patiënten niet zo nauw. Op kermisdagen kon de burgerij tegen betaling de psychoten en zwakzinnigen bezichtigen. Het oude Dolhuis in Rotterdam De verblijven bevonden zich achter deze fraaie voorgevel. Vermoedelijk waren er aparte vleugels voor mannen en vrouwen, maar verder is er weinig meer bekend dan de volgende beschrijving van de vertrekken: 33

35 Tot rond 1900 was een vrijwillige psychiatrische opname vrijwel onmogelijk. De vroege inrichtingspsychiatrie was er voor de overlastgevenden en armen. De zorg voor de gewone depressieve en angstige patiënten is in die tijd een zaak van de familie en patiënten uit de financieel sterkere milieus konden zich in zenuwsanatoria laten verplegen. In 1909 stichtte de gemeente Rotterdam aan de Oude Maas in Poortugaal het krankzinnigengesticht Maasoord. In 1958 werd het omgedoopt tot Deltaziekenhuis. De verzorging was veel humaner dan in de voorafgaande perioden, maar de kliniek had patiënten nog weinig meer te bieden dan wat Schnabel (1995) bewaarpsychiatrie heeft genoemd. Typerend is het leerboek Zielszieken, Zenuwzieken en hun verpleging dat in de jaren dertig enkele herdrukken kreeg. Daarin werd voor de verpleging van onrustige krankzinnigen gewezen op arbeidstherapie, bedrust en kalmerings- of slaapmiddelen. Daarnaast ging het om separeren en isoleren en de toepassing van hydro-therapeutische behandelingsmethoden: de hydropathische inwikkeling, de koude overgieting of het geprolongeerde en het permanente bad. Toen men van den anderen kant de buitengewoon heilzame werking er van zag, ging men er ten slotte toe over om patiënten gedurende dagen, ja zelfs gedurende weken achtereen in het water te doen blijven en men sprak toen van behandeling in het permanente (voortdurende) bad. En zoo hebben wij hiermede gekregen een behandelingsmethode, die nog dagelijks blijkt te zijn een van onze meest heilzame verplegingsmiddelen. De bewaarpsychiatrie gaf weinig hoop op genezing, maar bracht na 1900 wel een nieuwe bejegening en continuïteit van zorg. De hulpverlening voor chronisch psychiatrische patiënten breidde zich uit tot de sociale omgeving. Wonen, werken en leven werden aangepast om het functioneren van de patiënten op een zo hoog mogelijk peil te brengen (Schnabel, 1995). Maasoord-directeur dr. J.H. Pameijer organiseerde de Vooren Nazorgdienst van de gemeentelijke psychiatrische inrichting. De voor- en nazorg had als doel de preventie van psychiatrische opname door ambulante psychiatrische hulp en maatschappelijke ondersteuning en het bevorderen van een betere doorstroming vanuit de kliniek naar alternatieve zorg. In 1926 werd de Rotterdamse Vereniging ter Behartiging van de Maatschappelijke Belangen voor Zenuw- en Zielszieken opgericht. De instelling die later een voortzetting kreeg in de Stichting Pameijer, beheerde eigen woonvoorzieningen of bemiddelde bij het verkrijgen van huisvesting, organiseerde werkverschaffing of richtte zich op arbeidsbemiddeling en het verlenen van financiële steun. De Rotterdamse vereniging was de plaatselijke afdeling van de in 1924 opgerichte Centrale Vereeniging die zich zou gaan bezighouden met advisering en bemiddeling. Daartoe werden consultatiebureaus opgericht die doorgaans waren ondergebracht bij de gemeentelijke geneeskundige diensten echter niet in Rotterdam (Heinrich, 1996). De activiteiten van de Rotterdamse GGD werden sterk uitge- 34

36 Medeauteur van het leerboek Zielszieken... was J.A.J. Barnhoorn dievanaf het eerste uur tot kort na de oorlog geneesheer-directeur was vande psychiatrische en penitiare inrichting St. Willibrordus te Heiloo. Na deoorlog zou hij in Rotterdam als eerste hoofd van de nieuwe GGD afdelingvoor ambulante GGz worden benoemd. De jaren dertig waren de hoogtijdagenvan de verzuiling en de katholieke emancipatie. Geestelijkevolksgzondheid lag heel dicht bij de zedelijke volksgezondheid. In 1939, aan de vooravond van de Tweede Wereldoorlog, stelde Barnhoorn dat onder de zedenbedervende invloeden, die als even zoovele vraatzuchtige monsters in onzen tijd aan de zedelijke volksgezondheid knagen, de homosexualiteit in haar huidige onwikkeling als een van de gevaarlijkste en meest verderfelijke te beschouwen is (Barnhoorn e.a., 1941) Het permanente bad 35

37 breid en in 1938 zijn diverse taken samengebracht in de nieuwe Mentele afdeling. Maar door het succes van Pameijer bleef de betrokkenheid van de gezondheidsdienst bij de geestelijke gezondheidszorg beperkt (Van Lieburg, 1994). Dwangmiddelen Het aantal psychiatrische patiënten dat voor rekening van de gemeente Rotterdam in gestichten werd verpleegd steeg in die tijd zeer snel. De drempel voor gedwongen opname lag echter hoog. Het juridische kader voor de IBS was de Krankzinnigenwet van 1884 dat zou zo blijven tot Het aantal IBS en nam in de twintiger en dertiger jaren toe van minder dan 10 tot rond de 30 opnames (figuur 3.1). Een passage over de vooroorlogse problematiek van Dak & Thuislozen uit een Rotterdamse biografie geeft aan dat vóór de Tweede Wereldoorlog het gevaarscriterium strikt werd gehanteerd: Van de politie vernam ik, dat er geen termen aanwezig waren om zoo n asociaal en onmaatschappelijk type in een inrichting te doen plaatsen, zoolang hij niet door agressieve, of andere strafbare handelingen daartoe aanleiding gaf. 36

38 De sociale psychiatrie na WOII Na de Tweede Wereldoorlog werd de aandacht meer gericht op behandeling en herstel van psychische stoornissen en uiteindelijk op het bevorderen van geestelijke volksgezondheid. De GGz buiten de psychiatrische kliniek won terrein. Maar in Rotterdam hebben ook capaciteitsproblemen er toe bijgedragen dat na de oorlog Maasoord niet meer werd gezien als de modelorganisatie voor Nederland die het eerder was (Van Lieburg, 1994). Tengevolge van een tekort aan personeel was de gelegenheid voor opname in de Psych. Inr. Maasoord sterk verminderd, waardoor het grootste gedeelte der psychosen elders, dikwijls in verafgelegen inrichtingen moest worden geplaatst. (Jaarverslag GG&GD Rotterdam, 1946) deze patiënten voor één nacht onder de zorg van een verplegende van de Dienst te isoleren in een der cellen van het Gemeentelijk Tehuis voor Ouden van Dagen. (Jaarverslag GG&GD Rotterdam, 1949) Het optimisme van de opbouwjaren ging samen met het ontstaan van een visie op de geestelijke gezondheid die meer omvat dan de afwezigheid van psychische stoornissen (Schnabel, 1995). De brede opvatting van gezondheid betekende ook dat de rol van de over-heid sterker werd benadrukt. In Gezondheidszorg en gemeentelijke overheid van 1951 definieerde dr. A. Querido de openbare gezondheidszorg als een maatschappelijk handelen met geneeskundige doeleinden. Verpleegkundigen werden van ver gehaald en er was zelfs enige tijd een noodbedden regeling: Voor gevallen, waarin directe opneming in Maasoord niet mogelijk is en de betrokken patiënten toch onmiddellijk ondergebracht moeten worden, werd met in gang van April de gelegenheid geschapen 37

39 In de jaren dertig was door Querido in Amsterdam de ambulante zorg voor psychiatrische patiënten georganiseerd in de Afdeling voor Geestelijk Hygiëne. Hij was vriend en inspirator van dr. S. Spijer die op 21 maart 1946 werd benoemd tot directeur van de GGD Rotterdam. Naar het voorbeeld van Amsterdam werd in november 1951 besloten de Mentele afdeling te reorganiseren en te integreren met de Voor- en Nazorgdienst van Maasoord. De geïntegreerde GGz-voorziening Maasoord werd opgedeeld in een kliniek en een deel ambulante zorg. De tot midden jaren negentig gemeentelijke psychiatrische kliniek ging verder onder de naam Deltaziekenhuis. De nieuwe Afdeling Sociale Psychiatrie en Geestelijke Hygiëne (SP&GH) zou stand houden tot begin jaren tachtig (Van Lieburg, 1994). In het midden van de jaren vijftig werden de psychofarmaca geïntroduceerd waardoor de kans op succesvolle behandeling toenam. Dat versterkte nog eens het groeiende vertrouwen in het psychiatrisch kunnen en de verdere uitbouw van GGz-voorzieningen. Het therapeutisch optimisme, het geloof in behandelbaarheid van problemen, bereikte rond 1960 ongekende hoogten (Van Lieshout, 1985). Uit de GGD-jaarverslagen blijkt echter dat de schommelingen rond de stijgende trend van het aantal IBS en na de oorlog niet direct te maken hadden met de veranderende visie op de psychiatrische zorg maar vooral met repatriëring en emigratie. Het jaarverslag van 1946 melde: Het aantal inbewaringstellingen was 77 (vorig jaar 34), waarvan 42 uit Indië gerepatrieerde patiënten en 5 voor uit Amerika gedeporteerden. In de jaren werden in totaal ruim Nederlandse dienstplichtige militairen naar Indonesië verscheept - veelal vanuit Rotterdam. De eerste zogenoemde politionele actie werd uitgevoerd vanaf medio Dat jaar was de helft van het aantal IBS en in Rotterdam voor repatriërende militairen en burgers. Nadat in 1949 de soevereiniteits-overdracht was getekend, steeg het aantal IBS en tot 134, om het jaar daarna tot de helft (68) terug te lopen. Met uitzondering van de repatriëringgolven waren er in de periode na de Tweede Wereldoorlog tot en met 1960 flinke vertrekoverschotten. Tot aan het begin van de jaren zestig was Nederland een emigratieland. De emigratie in de jaren vijftig 38

40 is een door de overheid aangemoedigde nieuwe landverhuizing naar Canada, de Verenigde Staten, Australië, Nieuw-Zeeland en Zuid-Afrika. Immigratiebureaus, en aan de zuilen verbonden emigratieorganisaties, informeerden de aspirant emigrant op voorlichtingsavonden en in boeken, films en pamfletten, bijvoorbeeld een uitreksel uit de Amerikaanse Wet op de Immigratie. Een lijst met een bovenschrift: Ingevolgde de Wet der Vereenigde Staten van 3 maart 1891, zullen van de landing worden uitgsloten: 1e Idioten, onnoozelen en krankzinigen. Wanneer het kort na de oversteek toch fout ging, werden mensen op de boot gezet en in Rotterdam opgevangen. In 1960 bereikte het aantal IBS en een recordhoogte van bijna 200 dwangopnames. 39

41 De antipsychiatrie in de 60 en 70-er jaren Door de opkomende patiëntenbeweging en het antiautoritaire klimaat van de jaren zestig resulteerde de kritiek op de psychiatrie in een streven naar sluiting van de psychiatrische ziekenhuizen en wijziging van de Krankzinnigenwet die het toepassen van dwang en drangmaatregelen te makkelijk zou maken. Volgens Wennink (1998) werd juist door het succes van de psychofarmaca het isolement van de verblijfspatiënten in de oude paviljoens van de psychiatrische ziekenhuizen pijnlijk duidelijk. Geïnspireerd door onder andere Szasz en het werk van Laing, Goffman en Foucault en anderen, groeide ook in Nederland de kritiek op de gedwongen opname, behandeling met elektroshocks en de isoleercellen. Bekend is Wie is van hout van psychiater Dr. J. Foudraine, dat in 1971 verscheen en alleen al in Nederland verkochte exemplaren telde. Daarmee werd een breed publiek bereikt. Dat geldt ook voor de kritische film One flew over de cuckoo s nest van 1975, maar gebaseerd op Ken Kesey s boek dat in 1962 verscheen. Het boek en de film markeren ongeveer de periode van de zogenoemde Antipsychiatrie beweging: Niet de patiënt is ziek maar de maatschappij. Met spandoeken werd de gemeente Rotterdam opgeroepen de schoktherapie te stoppen en het Deltaziekenhuis te sluiten. Door deze algemene kritiek groeide het belang van de ambulante hulpverlening, die ook 7 x 24 uur bereikbaar werd. De SP&GH breidde zich verder uit onder leiding van achtereenvolgens dr. J. van Londen ( ), J.F. Caljé ( ) en dr. A. Rengelink ( ). De stijgende lijn van het aantal IBS en na de Tweede Wereldoorlog werd in de jaren zestig omgebogen tot een dalende lijn. Naast de algemene kritiek op dwangtoepassing en de versterking van de ambulante hulpverlening, speelden ook veranderingen op juridisch vlak een rol. In lijn met de maatschappelijke discussie besloot de regering in 1972 tot een tussentijdse wijziging van de Krankzinnigenwet. De kernpunten komen in de latere Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) terug: 40

42 De burgermeester werd verplicht een psychiater te vragen de toestand van de geestelijke gezondheid van een patiënt te onderzoeken. Voor die tijd bestond alleen de mogelijkheid tot raadpleging van een psychiater. Om te beoordelen of de patiënt langer gedwongen opgenomen moest blijven, diende de rechter zich voortaan bij de patiënt zelf op de hoogte te stellen van diens toestand De burgermeester werd tevens verplicht binnen een dag de officier van justitie op de hoogte te stellen van de IBS en de geneeskundige verklaring. De officier van justitie is verplicht de president van de rechtbank op de hoogte te stellen. Als hoofd van de afdeling SP&GH in Rotterdam mengde Barnhoorn zich in een bijzondere uitgave van het Maanblad voor de Geestelijke volksgezondheid (MGv) in de discussie over de mogelijkheden en het werkterrein van de sociale psychiatrie. De MGv-bijdrage bouwde verder op het in 1952 verschenen rapport dat de taak, de werkwijze en de organisatie van de afdeling mede inzake haar plaats en haar organieke integratie in het bestel van de geestelijke volksgezondheidszorg te Rotterdam uiteenzette en waarin de koers van de afdeling voor lange tijd werd uitgezet. De openbare GGz werd breed opgevat als een complex van maatregelen dat de gemeenschap neemt om de staat van geestelijke volksgezondheid van een samenleving zo gunstig mogelijk te doen zijn tot heil van de menselijke individuen die een gemeenschap vormen (Barnhoorn, 1955). Barnhoorn zou tot aan zijn pensioen in 1965 hoofd van de afdeling blijven (Van Lieburg, 1994). 41

43 Zorgvernieuwing en wetswijziging in de 80- en 90-er jaren Ondanks de kritische visie op dwang in de psychiatrie en de verzwaring van de procedure nam het aantal IBS en na 1975 snel toe en werd in 1977 een recordhoogte bereikt van 325 dwangopnames in Rotterdam. Eind jaren zeventig had Rotterdam in vergelijking tot andere grote steden het hoogste aantal per inwoners. Daarna daalde het aantal IBS en in tegenstelling tot de landelijke trend die begin jaren tachtig een stijging van bijna 20% liet zien (Klein Ikkink e.a., 1991). In deze slingerbeweging zijn twee factoren aan te geven: zorgvernieuwing waardoor meer en betere hulpverlening tot stand kwam en jurisprudentie en visie-discussie die de rechtspositie van patiënten verbeterde. Kwaliteit van zorg Door de opkomende patiëntenbeweging en het antiautoritaire klimaat van de jaren zestig resulteerde de kritiek op de psychiatrie in een streven naar sluiting van de psychiatrische ziekenhuizen en wijziging van de Krankzinnigenwet die het toepassen van dwang en drangmaatregelen te makkelijk zou maken. Met spandoeken werd de gemeente Rotterdam opgeroepen de elektronconvulsieve therapie (schoktherapie) te stoppen en Deltaziekenhuis te sluiten. Door deze algemene kritiek groeide het belang van de ambulante hulpverlening, die ook 7 x 24 uur bereikbaar werd, en breidde de SP&GH zich verder uit onder leiding van achtereenvolgens dr. J. van Londen ( ), J.F. Caljé ( ) en dr. A. Rengelink ( ). Gek worden in Rotterdam is levensgevaarlijk kopte het Rotterdamsch Nieuwsblad (20 september 1977) bij een interview met het hoofd van de SP&GH Rengelink. In de door hem voorbereide gemeentelijke Nota Geestelijke Gezondheidszorg van 1978 werd het GGz-terrein tot rampgebied verklaard. De slechte staat van de Rotterdamse GGz is kort samengevat in het verslag van een in augustus 1980 te Kopenhagen gehouden conferentie met als thema Mental Health Planning for Rotterdam. Op initiatief van het toenmalige Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne en onder de vlag van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werden verschillende knelpunten in de regio Rotterdam onderkend. De APZ-accommodatie was verouderd, gecentraliseerd en grootschalig en voor een belangrijk deel ver buiten de stad gesitueerd. Het ontbrak aan tussenvoorzieningen en dagverblijven voor de opvang van chronisch psychiatrische patiënten. De (ambulante) nazorg en rehabilitatie van patiënten alsmede de mogelijkheden tot opvang en interventie in crisissituaties functioneerden onvoldoende. Patiënten hadden geen inbreng in de organisatie van de GGz. Ook de onderlinge communicatie en coördinatie tussen GGz-instellingen liet te wensen over door het ontbreken van een goede overlegstructuur (WHO, 1982). De plannen van Rengelink s visienota zijn niet uitgevoerd als gevolg van een combinatie van persoonlijke factoren, organisatorische problemen, politieke tegenstellingen en de ingrijpende veranderingen die landelijk werden ingezet gericht op regionalisering en privatisering van de GGz (Van Lieburg, 1994). Maar in Kopenhagen is een basis gelegd voor regionale samenwerking. Het zogenoemde directeuren overleg groeide uit tot de 42

44 Stichting Overlegorgaan Geestelijke Gezondheidszorg (SOGG) als kader voor overleg en afstemming tussen de GGz-voorzieningen in de regio Rijnmond. Na 1980 kwamen er op alle punten belangrijke verbeteringen. Diverse ambulante zorginstellingen werden met de Afdeling SP&GH verspreid over drie Rotterdamse Riagg s, de capaciteit van Beschermende Woonvormen en andere tussenvoorzieningen werd uitgebreid en de verhuizing van het psychiatrische ziekenhuis Bavo van Noordwijkerhout naar Rotterdam is voorbereid. De feitelijke overkomst van Bavo zou echter nog lang op zich laten wachten. In 1982 was een moratorium tegen de bouw van nieuwe algemene psychiatrische ziekenhuizen opgesteld, onder andere door de bekende sociaalpsychiater Dr. C.J.B.J. Trimbos die toen hoogleraar was in Rotterdam. In de jaren tachtig ging ook belangenbehartiging voor en door patiënten een nieuwe fase in. In januari 1981 verscheen het laatste nummer van de Gekkenkrant, spreekbuis van de antipsychiatriebeweging. In Rotterdam werd dat jaar met gemeentelijke subsidie het Basisberaad GGz Rijnmond opgericht. Visie-discussie De tweede factor in de stijging en daling van het aantal IBS en rond 1980 was nieuwe jurisprudentie en de vertaling daarvan in procedure wijzigingen bij de uitvoering van de dwangmaatregelen. Eind 1979 kwam het Europese Hof voor de Rechten van de Mens in de zaak Winterwerp vs Nederland tot een uitspraak. De heer Winterwerp werd in 1968 gedwongen opgenomen waarna de inbewaringstelling door de officier van justitie is omgezet in een Rechterlijke Machtiging die gedurende een aantal jaren werd verlengd. Het Europese hof stelde Winterwerp in het gelijk voor wat betreft zijn klacht niet door een rechter te zijn gehoord en dat verzoeken tot ontslag door de officier van justitie niet bij de rechter onder de aandacht werden gebracht. Het Winterwerp-arrest maakte duidelijk dat de rechtspositie van de patiënt verbetering behoefde. Een eerste ontwerp van de Wet BOPZ lag al ter tafel en het idee bestond dat de wetswijziging spoedig doorgang zou vinden. Dat was voor de Rotterdamse GG&GD aanleiding begin 1981 een studiedag te organiseren over het thema Gedwongen spoedopnemingen in Rotterdam, nu en in de toekomst. Dr. R.E. Offerhaus, verantwoordelijk psychiater voor de acute psychiatrie van de SP&GH en initiatiefnemer van de studiemiddag, schreef in het voorwoord bij het verslag: 43

45 De gedwongen opneming is in sterke mate een probleem van het grote stadsmilieu. Voor Rotterdam lijkt het hierna vermelde voldoende handvat te bieden voor een daadwerkelijke ontwikkeling op dit terrein. Uit de visie-discussie zijn werkafspraken voortgekomen waarin een voorschot werd genomen op de bepalingen van de Wet BOPZ die pas in 1994 tot stand zou komen. De hoofdpunten van de gekozen aanpak waren: het hanteren van het gevaarscriterium, alleen psychiaters in plaats van ook artsen bevoegd tot het aanvragen van dwangmaatregelen, inschakeling van piketadvocaten en ook de patiënt zelf werd in de procedure gehoord. Deze nieuwe richtlijn betekende dat psychiaters aanvankelijk een meer terughoudend beleid zijn gaan volgen. Een reeks van jaren heeft Rotterdam een relatief lager aantal IBS en dan Amsterdam en Den Haag (Klein Ikkink e.a., 1991). 44

46 Openbare GGz rond de eeuwwisseling Vanaf de invoering van de nieuwe Wet BOPZ in 1994 is er sprake van een snelle toename van het aantal IBS en in Rotterdam. In 1997 werd met 332 dwangopnames het oude hoogterecord uit 1977 doorbroken. In de jaren daarna is het jaarlijks aantal inbewaringstellingen in Rotterdam verder opgelopen tot 600 in de jaren 2005: bijna een verdubbeling in ruim tien jaar tijd. Naast demografische ontwikkelingen en veranderingen in de wet- en regelgeving hebben ook andere zaken daaraan bijgedragen, zoals de betere samenhang in de openbare GGz en veranderende opvattingen over de toepassing van dwang en drang, Algemene factoren De toename van het aantal inwoners van niet-nederlandse komaf is een eigentijdse variant van demografische ontwikkelingen zoals de repatriëringgolven en (re-)migratie na de Tweede Wereldoorlog. Naar verhouding komen Surinamers, Antillianen en Marokkanen minder bij de ambulante GGz in zorg (Diepering et al, 2002, 2007). Pas wanneer de problemen escaleren worden deze patientgroepen opgenomen - dan ook meer met een dwangmaatregel (Brook & De Graaf, 1985; Uniken Venema & Wierdsma, 1993). Ook aanpassingen in de wet- en regelgeving brengen verschuivingen teweeg. Rond de invoering van de Wet BOPZ is discussie ontstaan over de interpretatie van het gevaarscriterium. Onder andere bij de totstandkoming van het Convenant Grote Stedenbeleid dat in 1995 door de Rijksoverheid en de vier grote steden werd opgesteld, is aandacht gevraagd voor een niet te stringente uitleg van gevaar : Op grond van dit convenant zal het Rijk bevorderen dat bekendheid aan de uitleg wordt gegeven aan de criteria voor gedwongen opname uit het oogpunt van zelfbescherming van mensen. In de door de Inspectie eind 1995 uitgebrachte brochure Gevaar in de BOPZ werd nog eens nadrukkelijk een ruime interpretatie van het gevaarscriterium bepleit. Ook ernstige zelfverwaarlozing en dreigende maatschappelijke teloorgang kunnen worden beschouwd als gevaar voor de betrokkene zelf. Volgens de Evaluatiecommissie BOPZ heeft de brochure in het veld tot een beter begrip van het gevaarscriterium geleid. Een minder stringente uitleg van gevaar draagt bij aan een stijging van het aantal dwangopnames. Kwaliteit van de OGGz Naast algemeen demografische factoren en wetswijzigingen dragen ook lokale factoren bij aan de verdere toename van het aantal inbewaringstellingen. De jaren tachtig brachten opeenvolgende veranderingen die tot uitdrukking komen in de snelle wisseling van de leiding van de afdeling SP&GH. In de jaren 1980 tot en met 1983 zijn dat achtereenvolgens dr. H.J. Schneider, dr. P.A.H. Verbraak en drs. P.P.J. Pauli. Al snel werd Schneider adjunct-directeur van de GGD en later Directeur-Generaal van het Ministerie van VWS. Verbraak kreeg als nieuw afdelingshoofd de taak om aan te sluiten bij de landelijke reorganisatie van de zorg door de oprichting van Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riagg s). Een jaar later volgde hij Schneider op en bleef tot begin

47 GGD-directielid. Daarna werd Verbraak algemeen directeur van het psychiatrisch ziekenhuis De Grote Beek en voorzitter van de raad van bestuur na de fusie van het ziekenhuis met de Riagg een van de eerste fusies in de nieuwe, landelijke reorganisatiegolf. In 1983 verliet ook Pauli de GGD om directeur te worden van de Riagg Rotterdam Zuid. De Riagg-vorming was voor de GGD een heuse braindrain : bijna van de ene dag op de andere was niets meer over van alle kennis en ervaring die enkele jaren eerder in de Nota Geestelijke Gezondheidszorg waren neergeslagen. De restactiviteiten werden ondergebracht bij de afdeling Geestelijke Gezondheidszorg met aan het hoofd dr. M.P.V. Morival ( ), voortgezet als de afdeling Openbare GGz onder leiding van drs. W.J.J.C. Oomen ( ). Laatstgenoemde was daarvoor enkele jaren directeur van het bureau van de SOGG, het regionale samenwerkingsverband. Aanvankelijk werd verwacht dat de nieuwe afdeling OGGz een sterke coördinerende en beleidsbepalende rol zou krijgen in het kader van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg. Maar wetswijziging bleef uit. Het Advies OGGz van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid werd in 1991 uitgebracht maar zou pas in 1996 een vervolg krijgen in de Beleidsbrief-OGGz van het Ministerie van VWS. De afdeling beperkte zich dan ook vooral tot beleidsadvisering aan het gemeentebestuur en het bevorderen van de samenwerking tussen voorzieningen waarbij het accent werd gelegd op de zorg voor alcohol- en drugsverslaafden. viteiten verdeeld over de afdelingen Epidemiologie & Beleid en de afdeling Gezondheidsbevordering. Bij de reorganisatie in 1995 zijn deze samengevoegd in de sector Gezondheidsbevordering onder leiding van Prof. Dr. H.F.L. Garretsen en is onder andere de afdeling Zorg geformeerd. De nieuwe afdeling, achtereenvolgens onder leiding van dr. H. van Oers (later werkzaam bij het RIVM als coördinator van de Volksgezondheid Toekomstverkenningen) en dr. P. Uniken-Venema (vervolgens directielid van GGD Nederland), richtte de aandacht op de relatie van onderzoek en beleid. Steeds meer zou echter het accent verschuiven van informatievoorziening en algemene beleidsvraagstukken naar de praktische politiek. De Gemeenteraad van Rotterdam nam eind 1993 de zogenoemde motie Dekker aan waarin onder het motto Beetpakken en vasthouden werd aangedrongen op een beter bereik door de overheid en hulpverlenende instanties van mensen die aan de rand van de samenleving terecht zijn gekomen. Het blikveld werd verruimd van verslavingsproblematiek naar dak- en thuislozen en de zorgwekkende zorgmijders. Onder het af- Na het vertrek van Oomen die in 1993 directeur werd van GGD Oost-Brabant, zijn de OGGz-acti- 46

48 van de OGGz-kernpartners werd ondergebracht, maar ook een jaarlijkse thematische bijeenkomst voor zowel werkers uit het veld als bestuurders en beleidsmakers. delingshoofd drs. R. Geurs ( ), opgevolgd door drs. J. Sleegers ( ), keerde de afdelingsnaam OGGz terug en kwamen preventieprogramma s en de zorg voor psycho-sociaal kwetsbare mensen op de voorgrond te staan. Daarna zijn beleid en praktijk weer gescheiden in de secties Zorg en Persoonsgebonden Zorg. Daarbij werd de nadruk steeds meer gelegd op de regie-voering in de zorg. Onderlinge afstemming tussen disciplines De aandacht voor de verkommerden en verloederden en de overlast voor de directe omgeving heeft volop de aandacht van de lokale politiek en niet alleen in de afgelopen jaren. Een belangrijke stimulans is de OGGz-Beleidsbrief van 1996 van het Ministerie van VWS. Daarin werd een basisaanbod beschreven dat onder andere bestaat uit crisisopvang, bemoeizorg, dak- en thuislozenzorg, preventie en een regionaal platform of samenwerkingsverband. In september 2000 werd in Rotterdam een OGGz-platform ingesteld waarin een periode bestuurlijk overleg Meer samenhang in het OGGz-aanbod zou kunnen bijdragen een verminderde toepassing van dwangmaatregelen. Maar enkele jaren later is het OGGzplatform opgeheven bij gebrek aan slagvaardig optreden. Op de werkvloer ging de afstemming wel verder. Het OGGz-platform werd inhoudelijk gevoed door diverse overleggen waarin de betrokken partijen gezamenlijk de zorg voor moeilijke patiënten oppakken. In de zogenoemde persoonsgerichte aanpak zijn verschillende zorgtrajecten in één benadering samengevoegd waarbij een stedelijke Taskforce en een screeningscommissie zich inzetten voor een passende zorgtoewijzing. De trajecten variëren van de strafrechterlijke opvang voor verslaafden (SOV) tot opnamevervangende Assertive Community Treatment (ACT). Op grond van de wet SOV die begin 2001 van kracht werd, kunnen criminele drugverslaafden in het kader van een strafrechtelijke maatregel voor een langere periode (maximaal twee jaar) gedwongen in een opvangvoorziening voor verslaafden worden opgenomen. Deze aanpak gaf betere of vergelijkbare uitkomsten op het gebied van criminaliteit, verslaving en maatschappelijk functioneren dan intensievere drang-interventies. De succespercentages bleven echter klein en namen in de loop van de tijd af (Koeter & Bakker, 2007). ACT-teams richten zich op patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen die vaak zelf geen hulpvraag hebben. Het 47

49 interdisciplinaire team biedt intensieve en integrale begeleiding aan huis, waarbij een kleine caseload het mogelijk maakt om tot een goede afstemming te komen binnen het team en de zorg aan te laten sluiten op de zorgbehoeften van de patiënt. Deze vorm van bemoeizorg brengt zorg van klinisch niveau in een ambulante setting (Mulder & Kroon, 2005). Naast de aandacht voor specifieke doelgroepen wordt ook op buurtniveau samengewerkt door wijkagenten en medewerkers van woningcorporaties en hulpverlenende instanties. Door samenwerking en een outreachende benadering worden probleemsituaties in een vroegtijdig stadium opgespoord en helpt het netwerk voorkomen dat zaken uit de hand lopen. In 1999 werd door GGD-Nederland de OGGz-prijs toegekend aan Rotterdam voor de opzet en evaluatie van deze lokale zorgnetwerken (Poodt & Wierdsma, 1999). Het aantal lokale zorgnetwerken is in enkele jaren sterk uitgebreid en de netwerkcoördinatoren zijn van de diverse betrokken partijen overgenomen in dienst van de GGD. Casemanagement, de ACT-teams en de zorgcoördinatie in de wijken vormen tezamen wat Schnabel (1995) de begeleidingspsychiatrie heeft genoemd: zorg op maat gericht op een continue, maar gedifferentieerde aandacht voor mensen met chronische en ernstige problematiek. Deze nieuwe sociale psychiatrie kan bijdragen aan een daling van het aantal inbewaringstellingen. Maar de afstemming van activiteiten is kwetsbaar omdat de verwachtingen hoog gespannen zijn en toepassing van dwangmaatregelen op korte termijn uitkomst biedt. Rotterdamse visie op de toepassing van de Wet BOPZ In 2003 werd de jaarlijkse thematische bijeenkomst van het OGGz-platform besteed aan mogelijke verbeteringen in de toepassing van de Wet BOPZ. Op deze zogenoemde Toogdag Bopz die eind 2004 is herhaald, werd door leden van het Rotterdamse College, leden van de rechterlijke macht, het Openbaar Ministerie, de politie en een aantal Rotterdamse psychiaters van gedachten gewisseld over knelpunten in de toepassing van inbewaringstellingen en rechterlijke machtigingen. Naar het voorbeeld van de studiemiddag van 1981 is gezocht naar aanvullingen vooruitlopend op wettelijke regelingen. Brede steun werd gegeven aan de ontwikkeling door een instituutsoverstijgende groep psychiaters (het P5 overleg ) van een Rotterdamse richtlijn voor de beoordeling van verslaafden in verband met de Rechterlijke Machtiging. Verwacht werd dat meer eenduidigheid in de toepassing van de BOPZ er ook toe zal leiden dat meer personen 48

50 met ernstige problematiek voor een dwangmaatregel worden aangemeld. Tevens is een pilot Toezicht op Nazorg opgezet met als doel in een psychiatrisch ziekenhuis gedwongen opgenomen patiënten alleen te ontslaan nadat er concrete afspraken over ambulante nazorg zijn gemaakt. Naast de invoering van richtlijnen is het initiatief genomen tot de ontwikkeling in het kader van de Wet BOPZ van een voorziening voor duurzaam verblijf voor ernstig verslaafden. Deze maatregelen beogen recidive dwangopnames te voorkomen. In overleg met de rijksoverheid is door de vier grote steden het initiatief genomen deze onderwerpen verder te bespreken in een conferentie over de Wet BOPZ. In november werd in het World Trade Centre in Rotterdam een invitational conference van G4 en het Rijk gehouden met de titel BOPZ in actie!. Doel van de conferentie was te komen tot een eensgezinde aanpak en meer duidelijkheid over de rolverdeling tussen de betrokken partijen. Centrale thema s waren: de alternatieven voor dwangopname, differentiatie in het zorgaanbod, en de regelingen rond ontslag en nazorg. In dit driesporenbeleid van het ontwikkelen vam richtlijnen, versterking van het voorzieningenaanbod, en afstemming tussen alle betrokken partijen is gezocht naar een nieuw evenwicht van autonomie van de patiënt en openbare orde en veiligheid. Aan de ene kant heeft deze benadering bijgedragen aan de toename van de toepassing van dwang en drang. Een fragment uit een Rotterdams jaarboek van kort na de Tweede Wereld Oorlog over een dak- en thuisloze geeft duidelijk het contrast aan (zie kader). Toen werd in veel gevallen alleen gekeken naar agressieve of andere strafbare handelingen. Tegenwoordig zijn alle partijen het er over eens dat het in het belang van de betrokkene is om desnoods met dwang mogelijke gevolgen van ernstige zelfverwaarlozing te voorkomen. Aan de andere kant heeft de intensieve begeleiding van een moeilijk te bereiken groep patiënten bijgedragen aan het terugdringen van acute noodsituaties. Ook langdurige opnamen en andere vormen van dwang, zoals zelfbindingsverklaringen en de zogenoemde crisiskaart, kunnen dwang in de vorm van inbewaringstellen helpen voorkomen. Maar het is de vraag of het aantal acute dwangopnamen werkelijk op zijn retour is. Een betere kwaliteit van de openbare GGz, meer afstemming tussen de betrokken disciplines en nieuwe ontwikkelingen in de uitvoering van de Wet BOPZ moeten worden aangepakt bij een groeiende vraag naar GGz en een toenemend aandeel van langdurig zorgafhankelijke patiënten in het totale GGz-gebruik (zie ook Van Londen, 2001). Ook hier geldt dat in het verleden behaalde resultaten geen garanties bieden voor de toekomst. 49

51 Acute Dienst Convenant Sinds 1 januari 2010 is in de regio Rijnmond het Convenant Acute Psychiatrie van kracht, waarin door alle betrokken partijen afspraken zijn vastgelegd rond de instroom, doorstroom en uitstroom van acute psychiatrische patiënten. Deze regeling is ingebracht in het Regionale Overleg Acute Zorgketen (ROAZ Zuid-West Nederland) om deel uit te maken van het door het Ministerie van VWS verplicht gestelde samenwerkingsafspraken. Belangrijke uitgangspunten van het convenant zijn de keuzevrijheid van de patiënt en continuïteit van zorg. Deze uitgangspunten zijn vertaald in verantwoordelijkheden en werkafspraken. In een werkgroep worden plaatsingsproblemen besproken en afspraken indien nodig bijgesteld. In het verlengde van deze regionale samenwerking zijn ook Aantal IBS en werkafspraken vastgelegd tussen politie en GGz. In 2012 is Capelle a/d Ijssel Rotterdam de regel dat de politie verwarde personen naar de dichtstbij- Schiedam Albrandswaard zijnde eerste hulppost van een psychiatrisch ziekenhuis brengt. Voor de zuidoever en het centrum van Rotterdam is dat Delta (Albrandswaard), voor het westen GGz Delfland (vestiging Schiedam) en voor het oosten van de stad Bavo-Europoort (Rotterdam/Capelle aan den IJssel). In veel gevallen wordt nu in de kliniek een IBS aangevraagd. Daardoor geeft het aantal in Rotterdam afgegeven acute dwangopnamen geen goed beeld meer van de trend in figuur 1 na Een nieuwe tijdreeks moet worden opgezet om de veranderingen in de regio te monitoren. 50

52 Uit een Rotterdamse biografie (1951) over de vooroorlogse problematiek van Dak & Thuislozen: Uitsluitend vertellen over de straattypen, die vroeger door de verdwenen binnenstad doolden. Dat was mijn opdracht. Nu, er zijn er heel wat geweest. Meer dan ik voor uw verbeelding kan doen herleven. In twee catagorieën behoren zij echter gescheiden te blijven. Zij, die tot de werkelijk aanstoot en spot opwekkende gedegenereerde leden van het vagebondengilde behoorden, en zij, die gerekend moeten worden tot de kleine nijvere negotianten, de rustige fatsoenlijke mensen, die er iedere dag opnieuw op uit trokken om hun schamele boterham op te scharrelen, doch die door hun eigenaardigheden de publieke aandacht trokken. Beide groepen mogen dus niet vereenzelvigd worden. Dat wilsslappe en onstandvastige type onder de zwervers was echter nog niet altijd het kwaadste. Moeilijker was het bijvoorbeeld, om met een hysterisch exemplaar om te gaan, zoo'n man, die altijd maar leefde in een sfeer van onwerkelijkheid, in een door hemzelf geschapen fantasie-wereld, die voortdurend met zijn eigen ik" bezig was en zich door iedereen, die met hem in aanraking kwam, gekrenkt en beleedigd gevoelde. Dan had je nog van die abnormaal prikkelbare typen, die in beangstigende woede-ontploffingen konden losbarsten, vooral als ze onder den invloed van alcohol verkeerden, en daarnaast echte doorgefourneerde fanatiekelingen, die in al hun ellende maar droomden van groote wereldhervormingen en soms heele redevoeringen hielden. Ze hadden wel iets gemeen met de eeuwig-kankerende querulanten, die aan alles en nog wat de schuld gaven van hun ongeluk, behalve aan zichzelf. Maar je telde onder dat schooierend en zwervend volkje toch ook heel wat bijna tot stompzinnigheid vervallen apathischen, onverschillig voor indrukken van buiten en ook voor eigen bestaan, voor zoover dat meer zou kunnen beteekenen dan eten en drinken en het voldoen aan enkele andere elementaire levensbehoeften. Steeds passief bleven ze en eenzelvig, gemeden door iedereen, die in hun omgeving kwam. Ze vormden een merkwaardige tegenstelling met de ziekelijkneerslachtigen en nog méér met de abnormaal-vroolijken, zooals ik er één kende, die altijd in zijn eentje liep te zingen, alsof het leven voor hem één groot feest was, die iedereen toelachte en steeds grimassen maakte. De meest verworden typen trof je wel aan onder de spiritusdrinkers, die heele nachten buiten doorbrachten, al was het ook nog zoo koud, en die altijd met zichzelf in gesprek waren, tot ze soms, volkomen bedwelmd en met blauwgekleurde gezichten, van een bank rolden. Dan werd er wel eens één dood gevonden door een passeerenden burger of een surveilleerenden agent. Wezenloos keken de andere veralcoholiseerden naar het lijk van het slachtoffer, niet beseffend, dat eenzelfde afschuwelijke dood ook hen wachtte... Hoe gauw reeds misschien zou hij daar zijn? Eens ben ik getuige geweest van een tragedie, die een zwerversbestaan ook voor derden inhield. Ik woonde toen in één der buitenwijken, waarvan de huizen grensden aan het weiland, dat zich uitstrekte tusschen Nieuwe Binnenweg en Westzeedijk, het zoogenaamde land van Hoboken". lederen morgen vroeg zag je daar een jongen zwerver de zwabber" werd hij genoemd met een nog net gezicht, al was het ook sterk verweerd, versmoezeld en verdoofd door ruwe weersinvloeden, uit de richting van den Westzeedijk de buitenste huizenrijen naderen, waar zijn oude vader, een keurige verschijning, hem stond op te wachten met pakjes brood of ander eten, of soms wel kleeren, naar je giste. De jonge man scheen tot dat slag psychopathen te behooren, die een wrok en haat koesteren tegen alles en nog wat, die zich door iedereen in hun omgeving verongelijkt en benadeeld achten, die zelfs menschen, die het beste met hen voor hebben, vooral onder hun naaste familie, als hun natuurlijke vijanden beschouwen. Die meenen, dat zij alle recht hebben op verzorging door bloedverwanten en gemeenschap, zonder dat zijzelf ook maar één vinger behoeven uit te steken. Het was schrijnend te zien, hoe de zwerver met de grootste onverschilligheid alles aanpakte, wat zijn vader voor hem meebracht, zonder een woord van dank te spreken. Integendeel, bij elke ontmoeting schold hij den ouden man de huid vol. Van de politie vernam ik, dat er geen termen aanwezig waren om zoo'n asociaal en onmaatschappelijk type in een inrichting te doen plaatsen, zoolang hij niet door agressieve, of andere strafbare handelingen daartoe aanleiding gaf.

53 4 Regionale verschillen

54 Samenvatting In Nederland is nog weinig onderzoek gedaan naar regionale verschillen in de toepassing van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Dit hoofdstuk beschrijft verschillen in de aantallen, combinaties en kenmerken van inbewaringstellingen (IBS) en rechterlijke machtigingen (RM) in Maastricht, Groningen en Rotterdam. Gegevens uit het BOPZ informatiesysteem over een periode van 12 maanden zijn verwerkt. Ontbrekende gegevens zijn aangevuld door de rechtbanken in de onderzochte regio s. Kern woorden: IBS, RM, Rotterdam, Groningen, Maastricht De uitkomsten laten regionale verschillen zien in de toepassing van dwangmaatregelen vooral waar het gaat om de inbewaringstellingen. Het relatieve aantal BOPZ-maatregelen neemt toe met de mate van verstedelijking. Rotterdam heeft het hoogste IBS-percentage. In Maastricht en Groningen krijgen patiënten vaker te maken met alleen RM. In Rotterdam komt een niet-aaneensluitende combinatie van IBS en RM meer voor. In Maastricht gaat het vaker om gevaar voor de patiënt zelf, in Groningen en Rotterdam ook om gevaar voor de openbare orde. De omvang en diversiteit van de BOPZ-problematiek lijkt dus het grootst in stedelijke gebieden. Regionale variaties in de toepassing van de Wet BOPZ blijven bestaan maar het monitoren van de invloed van verschillen in de interpretatie van de regelgeving en in het aanbod van voorzieningen kan beter. Dit hoofdstuk is een bewerking van de rapportage die in 2009 werd opgesteld op verzoek van het Ministerie van VWS in antwoord op vragen uit de Eerste Kamer. Een samenvatting is ook verschenen in het Tijdschrift voor Psychiatrie: Wierdsma AI, van Marle PD, Mulder CL (2010). Aantallen en patronen van inbewaringstellingen en rechterlijke machtigingen in Maastricht, Groningen en Rotterdam. Bijdrage van stedelijke problematiek aan regionale verschillen in Bopz-maatregelen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52,3:

55 Verklaringen van regionale verschillen Beperkte informatie In het BOPZ-jaarrapport over de periode 2002 tot en met 2006 constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een verdere stijging van het aantal gedwongen opnamen. Bovendien zijn er voor het eerst meer RM en dan IBS en afgegeven (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2007). Zowel naar aantallen RM-en als naar aantallen IBS-en bestaan er grote regionale verschillen. In de provincies Limburg, Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland zijn de laatste jaren meer mensen gedwongen opgenomen dan in de rest van Nederland. Vooral in grote steden worden er meer mensen in bewaring gesteld. Er bestaan zowel regionale verschillen, als verschillen per instelling (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2007). In Nederland is weinig onderzoek gedaan naar regionale verschillen in de toepassing van gedwongen opnamen. De Graaf en Dekker (1987) beschreven de ontwikkeling over de periode 1978 tot en met 1983 van het aantal IBS en en RM en in een drietal grote steden, namelijk Amsterdam, Rotterdam en Den Haag, en een plattelandsgebied, de provincie Friesland. Dat onderzoek is herhaald door Klein Ikkink, Wierdsma, en De Graaf (1991) voor de periode 1984 tot en met Het aantal dwangopnamen lag in de grote steden relatief veel hoger dan in Nederland. Ofschoon de verschillen tussen de steden wat afnamen, werden grote schommelingen gevonden zodat elke stad op enig moment wel eens het hoogste aantal dwangopnamen per inwoners had. Ook in het onderzoek van Van Vree et al (2002) over de periode voor de zogenoemde G21 en G4 gemeenten werden duidelijke verschillen gevonden tussen de steden en tussen kleine of middelgrote steden en de grote vier. De stijging was voor de G4 ook veel sterker dan voor het land als geheel. In het BOPZ-jaarrapport over de periode 2002 tot en met 2006 worden deze uitkomsten nog een bevestigd (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2007). In een beschrijving van de organisatorische veranderingen binnen de spoedeisende GGz in Amsterdam, geven van Eijk en Gijsbers (2008) een overzicht over de jaren van de ontwikkeling van het aantal IBS en per inwoners in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag versus de rest van Nederland. Daaruit blijkt dat de versnelde toename van het aantal IBS en na 1994 zich verhoudingsgewijs het sterkst voordoet in de grote steden. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft nader onderzoek in gang gezet naar de oorzaken van de verschillen tussen provincies en instellingen in gedwongen spoedopnamen, rechterlijke machtigingen en dwangtoepassingen. Dit naar aanleiding van opmerkingen in de Eerste Kamer over het wetsvoorstel Wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (voorwaardelijke machtiging en dwangbehandeling). De strekking van die opmerkingen is dat verschillen in de toepassing van dwangmaatregelen alleen acceptabel zijn als deze zorginhoudelijk van aard zijn. Regionale verschillen mogen niet ontstaan door gewoonten, voorkeuren en omstandigheden van zorgverleners en -instellingen. Door de minister 54

56 zijn ter verklaring van de regionale verschillen een drietal veronderstellingen aangegeven (Handelingen I , nr. 20 pag. 876 en 886; Kamerstuknummer: ). Ten eerste kunnen de verschillen te maken hebben met de patiëntenpopulaties en de aanwezige voorzieningen. Niet in elke regio is hetzelfde zorgaanbod voorhanden. Ten tweede wordt aangenomen dat de professionele houding van hulpverleners van invloed is op het aantal dwangopnamen. Het aantal gedwongen interventies, maar ook de soort dwangmaatregelen, kan gerelateerd zijn aan de verschillen tussen hulpverleners en de bedrijfsculturen van de verschillende instellingen. Ten derde, tot slot, gaat het om een couleur locale in het spanningsveld tussen zorg en repressie. De indruk bestaat dat psychiaters in toenemende mate gebruik maken van de mogelijkheden die de wet biedt. Dit kan het gevolg zijn van nieuwe vormen van dwang in de Wet BOPZ, de toenemende bekendheid daarmee en de toenemende bereidheid van hulpverleners om in een vroegtijdig stadium in te grijpen. De vraag is of het bij gedwongen opname van mensen die overlast veroorzaken, gaat om hulp aan betrokkenen of om het voorkomen van openbare orde problemen. I. Zijn er regionale verschillen in het aantal dwangopnamen? Zijn deze verschillen gebaseerd op de samenstelling in de bevolking of is er mogelijk een relatie met het zorgaanbod in de regio? II. Zijn er regionale verschillen in de relatie tussen IBS en RM? Komen uiteenlopende professionele inzichten tot uitdrukking in het aantal herhaalde dwangopnamen? III. Zijn er regionale verschillen naar inhoudelijke redenen voor toewijzing van dwangopnamen? Wat is de aard van de problematiek in termen van soort gevaar en psychiatrische diagnose? In het bijzonder gaat het om de vraag hoe wordt omgegaan met enerzijds maatschappelijke onrust en anderzijds de problematiek van verkommerden en verloederden (maatschappelijke teloorgang en zorgwekkende zorgmijders). Vraagstellingen In de lijn van de bovengenoemde mogelijke verklaringen zijn regionale verschillen onderzocht in de aantallen en kenmerken van opnamen met RM of IBS. Hierbij gaat het om de volgende vraagstellingen. 55

57 Methode Databronnen Sinds de inwerkingtreding van de Wet BOPZ in 1994 beheert de Inspectie voor de Gezondheidszorg het informatiesysteem Wet BOPZ (BOPZis) waarin meldingen worden geregistreerd. In het BOPZis worden alle IBS-meldingen en de kerngegevens van de bijbehorende geneeskundige verklaringen vastgelegd. De informatie in dit systeem is voor rechterlijke machtigingen echter beperkt. Volgens de Wet BOPZ zijn rechtbanken alleen verplicht afgewezen rechterlijke machtigingen en de daarbij behorende geneeskundige verklaringen te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Sinds 1999 heeft de inspectie wel de afspraak met de rechtbanken om de beschikkingen voor een rechterlijke machtiging, zonder de geneeskundige verklaringen, door te geven. Er is dus landelijk geen informatie beschikbaar over de aard van de psychiatrische stoornis en de gevaarscriteria waarvoor een RM is afgegeven. Een uitbreiding van de BOPZis-dataverzameling is gerealiseerd voor een aantal arrondissementen voor een periode van twaalf maanden (van november 2005 tot en met oktober 2006). De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de rechtbanken in Rotterdam, Groningen en Maastricht ten behoeve van onderzoek bereid gevonden aan een melding van een RM ook de geneeskundige verklaring toe te voegen. De arrondissementen stuurden ook de stukken naar het Registratiekantoor BOPZ, zodat geen nadere regelingen met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens nodig waren en de administratieve belasting beperkt bleef. Op het Registratiekantoor BOPZ zijn de aanvullende onderzoeksgegevens door een onderzoeksmedewerker ingevoerd. In deze registratie worden naam en woonadres niet volledig vastgelegd met het oog op de bescherming van de privacy van betrokkenen. Op basis van een beperkt aantal identificatiegegevens (geboortedatum, geslacht en geboorteland) blijft het echter wel mogelijk om patiënten te volgen in de psychiatrische casusregisters in Nederland ten behoeve van nader onderzoek betreffende de continuïteit van zorg na dwangopname. In het registerproject wordt de relatie onderzocht van de aard van de problematiek en de duur van de opname en de vervolgzorg na ontslag uit het ziekenhuis of na beëindiging van de dwangmaatregel. Niet van alle rechterlijke machtigingen zijn gegevens van de geneeskundige verklaring verkregen. Van het arrondissement Groningen ontbraken gegevens in 15% van de gevallen. Voor de arrondissementen Maastricht en Rotterdam was dit percentage respectievelijk 5% en 7%. Er zijn geen verschillen gevonden tussen al dan niet aangeleverde geneeskundige verklaringen naar soort dwangopname of patiëntkenmerken. Voor zover kon worden nagegaan, is er geen vertekening van de resultaten als gevolg van ontbrekende gegevens. Regionale verschillen naar inhoudelijke redenen voor dwangopnamen zijn onderzocht op basis van de verdeling van psychiatrische diagnosen en de soort gevaar. Daarbij is uitgegaan van de woongemeente van patiënten, niet van het arron- 56

58 dissement dat het verzoek tot dwangopname heeft beoordeeld. Een gevolg daarvan is, dat voor een deel van de patiënten de RM-gegevens ontbreken omdat deze gevallen werden beoordeeld door rechters die niet in het onderzoek zijn betrokken; Groningers komen relatief vaak terecht bij het arrondissement Assen (ruim 20%) en Rotterdammers worden ook wel gezien door de rechtbank in Den Haag (3%). Niet uit te sluiten is dat het hierbij deels gaat om bijzondere patiëntgroepen, bijvoorbeeld langdurig zorgafhankelijke patiënten die in voorzieningen in Drenthe worden opgenomen of dubbele diagnose patiënten die worden verwezen naar gespecialiseerde instellingen in Den Haag. Daarnaast is de informatie van de geneeskundige verklaringen (GV) beoordeeld met betrekking tot de ernst van de maatschappelijke onrust en maatschappelijke teloorgang. Daartoe zijn door het Registratiekantoor BOPZ per regio a-select een proportioneel aantal geneeskundige verklaringen geselecteerd (n=150). Deze selectie is beperkt tot rechterlijke machtiging omdat bij IBS er meer homogeniteit is te verwachten vanwege het spoedeisende karakter van de interventie. De beoordeling van de ernst van het gevaar in termen van maatschappelijke onrust en teloorgang is gebaseerd op de beschrijvingen in de GV bij de vragen: op grond van welke gedragingen van betrokkene, hebt u het ernstige vermoeden dat de stoornis van de geestvermogens een onmiddellijk dreigend gevaar oplevert? en waarin bestaat dit onmiddellijk dreigende gevaar?. Door verschillende beoordelaars is op basis van consensus een categorisering aangegeven volgens een ordening waarin de gradaties van de mate van ernst nader zijn geoperationaliseerd. Op deze wijze is een onderscheid aangegeven tussen dwangopnamen waarbij het behandelmotief meer op de voorgrond staat, versus opnamen die primair zijn gericht op het afwenden van gevaar en het bewaken van de openbare orde en veiligheid. Enkele problemen bij het vergelijken van regionale cijfers De verhoudingscijfers voor verschillende regio s moeten zeer voorzichtig worden geïnterpreteerd. Vertekening kan op diverse manieren optreden wanneer patiëntenaantallen ten opzichte van de inwonersaantallen anders worden berekend (Wierdsma and Sytema 1996). Ten eerste worden patiënten dubbel geteld in opnamecijfers. Regionale vergelijkingen zijn veelal beperkt tot IBS of RM en combinaties of herhaalde opnamen worden niet onderscheiden. Per patiënt kunnen IBS en RM in verschillende combinaties voorkomen. De spoedprocedure wordt in bepaalde gevallen als aanzet tot de aanvraag van een RM gebruikt. Een voorlopige machtiging kan worden omgezet in een voortgezette machtiging of een voorwaardelijke machtiging. Echter, vanuit het perspectief van de patiënt is een aaneensluitende combinatie van verschillende BOPZ-maatregelen op te vatten als één interventie. Ten tweede moet in regionale vergelijkingen de onderzoeksgroep worden beperkt tot patiënten die in de betreffende regio s wonen. Soms worden dwangopnamen van de patiënten die al in een psychiatrisch ziekenhuis zijn opgenomen, meegeteld voor de gemeente waar die instelling is gevestigd en niet voor de woonplaats van de patiënt. Daardoor kan het aantal dwangmaatregelen per gemeente samenhangen met de opna- 57

59 mecapaciteit van psychiatrische ziekenhuizen binnen de gemeentegrenzen. Ten derde wordt dit vertekenende effect wanneer patiënten van buiten de regio worden meegeteld, nog eens versterkt door verschillen in de omvang van het verantwoordelijkheidsgebied van de psychiatrische ziekenhuizen. Een groot verantwoordelijkheidsgebied kan er toe leiden dat meer dwangopnamen van patiënten van buiten de betreffende gemeente worden bijgeteld (van Vree, Scholten et al. 2002). Bij regionale vergelijkingen, tot slot, moet ook worden gecorrigeerd voor verschillen in de bevolkingsopbouw. In de aantallen dwangopnamen per inwoners wordt veelal geen rekening gehouden met verschillen in de bevolkingssamenstelling. Zowel tussen grotere en kleinere steden als tussen de vier grote steden onderling zijn er belangrijke verschillen onder andere in leeftijdsverdeling en etnische samenstelling. Analyse 1. Ter beantwoording van de eerste vraagstelling naar regionale verschillen in de toepassing van de Wet BOPZ zijn aantallen opnamen gerelateerd aan de omvang en samenstelling van de bevolking. De aantallen IBS en RM zijn berekend per inwoners in de leeftijd van 12 jaar en ouder. Ook zijn de aantallen dwangopnamen per inwoners in de leeftijd van 20 tot en met 64 jaar berekend. Op deze wijze is gecorrigeerd voor regionale verschillen in de afstemming enerzijds tussen de GGz en de jeugdzorg en anderzijds tussen GGz en ouderenzorg. De regionale verschillen worden ondervangen in de toepassing van dwangmaatregelen in deze zorgsectoren. De Wet BOPZ betreft personen in de leeftijd vanaf 12 jaar, zodat de aard en intensiteit van de samenwerking binnen de jeugdhulpverlening zou kunnen bijdragen aan regionale verschillen in aantallen dwangopnamen bij de jongste leeftijdsgroepen. De wet omvat tevens de psychogeriatrische verpleeghuizen, maar de bekendheid binnen deze voorzieningen met de BOPZ-regelingen kan per regio verschillen. Ook voor de leeftijdscategorie van 65 jaar en ouder geldt daarom dat regionale verschillen in aantallen IBS en RM te sterk kunnen worden aangezet door een ongelijke verdeling van deze bijzondere patiëntengroep en de organisatie van de zorg binnen en aangrenzend aan de GGz. Binnen deze afbakening tot de psychiatrische zorg voor volwassenen is op basis van CBS-bevolkingsgegevens gecorrigeerd voor verschillen in de toepassing van dwangmaatregel die het gevolg zijn van de variatie in de verdeling van de bevolking naar leeftijd en geslacht. Daartoe is gebruik gemaakt van de indirecte standaardisatie, waarbij het waargenomen aantal per inwoners in een gebied wordt gerelateerd aan het verwachte aantal per inwoners wanneer de verdeling naar leeftijd en geslacht gelijk zou zijn aan de referentie populatie. De referentiewaarden zijn berekend voor Nederland totaal naar geslacht in leeftijdsgroepen van vijf jaar (20-24, 25-29, en verder 65 jaar). Op deze wijze zijn de gecorrigeerde regionale verschillen in aantallen dwangopnamen uitgedrukt als Standaard Hospitalisatie Ratio s (SHR). Betrouwbaarheidsintervallen zijn geschat op basis van de poisson proces benadering (Liddell 1984). 2. De tweede onderzoeksvraag naar regionale verschillen in de relatie tussen spoedopnamen en rechterlijke machtigingen is onderzocht aan 58

60 de hand van eerste opnamen en patronen van IBS en RM. Daartoe berkenden we het aantal eerste dwangopnamen per 1000 inwoners. Patiënt-identificatie is mogelijk op basis van geboortedatum, geslacht en woongemeente. Gerelateerd aan de bevolkingsopbouw zijn de aantallen gedwongen opgenomen patiënten uitgedrukt als Standaard Mortaliteitsratio s (SMR). Patronen van dwangopnamen zijn onderzocht aan de hand van de volgende indicatoren van regionale verschillen: het percentage herhaalde IBS en, het aandeel van patiënten dat alleen een IBS kreeg zonder RM vervolg of alleen RM, en het percentage patiënten dat een IBS kreeg als aanzet tot een RM (IBS maatregel in dezelfde maand of een maand eerder dan de RM). psychiatrische stoornis (al dan niet schizofrenie of verwachte stoornissen). Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS (versie 15.0). 3. De derde vraagstelling betreft regionale verschillen naar inhoudelijke redenen voor dwangopnamen. Dit is onderzocht op basis van de verdeling van psychiatrische diagnosen, het soort gevaar, en de overwogen alternatieven voor dwangopname. Daarbij is gekeken naar verschillen tussen de regio s voor het totaal aantal opnamen en bij de eerste interventie. Ook zijn de verschillen berekend voor IBS en RM afzonderlijk (met als kanttekening dat niet voor alle RM en gegevens van de geneeskundige verklaring beschikbaar was). Voor een deel van de RM en zijn regionale verschillen onderzocht naar ernst van de maatschappelijke teloorgang en maatschappelijke onrust. Voor deze analyses is de Chi-kwadraat toets gebruikt en met Cramer s V de sterkte van het verband aangegeven. Voor significante uitkomsten is op basis van multiple logistische regressieanalyse nagegaan of de regionale verschillen stand houden wanneer wordt gecontroleerd voor leeftijd, geslacht en de aard van de 59

61 Resultaten Aantallen BOPZ-maatregelen Net als landelijke overzichten laat tabel 1 zien dat er in de onderzoeksregio s meer RM en dan IBS en werden afgegeven. Het verschil was relatief groot in Maastricht. Het aantal BOPZ-maatregelen per inwoners nam toe naar mate van verstedelijking: Maastricht telt ruim inwoners, Groningen ruim en Rotterdam bijna In Rotterdam was het aantal BOPZ-maatregelen per inwoners ongeveer twee keer groter dan in Maastricht of Groningen. Figuur 4.1 toont de verschillen ten opzichte van het landelijke beeld gecorrigeerd voor de regionale verdeling naar geslacht en leeftijd (Nederland is referentie-populatie = 1). Bij IBS en is geen verschil gevonden voor Maastricht en Groningen. In Groningen lag het aantal RM en wel significant hoger. Rotterdam had ongeveer het dubbele aantal IBS en en RM en dan werd verwacht op basis van de landelijke cijfers gespecificeerd naar geslacht en leeftijd. Patronen van IBS en RM De verdeling naar soort BOPZ-maatregelen was voor de steden niet gelijk (Chi-2 (6)= 47,6; p=.000). Uit tabel 4.2 blijkt dat in Maastricht het percentage voortgezette machtigingen hoog was en het aandeel overig laag. Deze overige BOPZ-maatregelen betroffen vooral voorwaardelijke machtigingen. Rotterdam had het hoogste IBS-percentage. In Maastricht en Groningen kregen patiënten vaker te maken met alleen een RM procedure (Chi-2 (2)= 11,0; p=.004). Vooral in Rotterdam was er significant vaker sprake van een nietaaneensluitende combinatie van IBS en RM (Chi-2 (2)= 14,5; p=.001). Bestwilmotieven of noodzaak tot behandeling Voor 179 voorlopige machtigingen zijn de GV en beoordeeld op de wens of noodzaak tot behandeling en de ernst van het gevaar. In ruim 13 % van alle GV en die zijn gescoord, is er niet duidelijk sprake van een behandelwens. Uit de omschrijvingen blijkt niet dat de psychiater behandeling van betrokkene wenselijk of noodzakelijk achtte. Bij 41% van de voorlopige machtigingen werd wel een duidelijke wens of noodzaak tot behandeling opgetekend, ook al was de ernst van het gevaar beperkt en de kans klein dat het ge- Tabel 4.1: Regionale verschillen naar opname met inbewaringstelling (IBS) of rechterlijke machtiging (RM, alle vormen); aantallen absoluut en per inwoners van 20 tot 65 jaar Maastricht Groningen Rotterdam Aantal IBS 35 (4,6) 90 (7,2) 486 (13,2) Aantal RM 65 (8,6) 135 (10,8) 621 (16,9) Patiënten 83 (10,9) 169 (13,6) 758 (20,6) 60

62 Figuur 4.1: Gestandaardiseerde BOPZ-aantallen met 95% betrouwbaarheidsinterval Maastricht Groningen Rotterdam IBS vaar zich ook werkelijk zou voordoen. Er is gering gevaar gescoord wanneer volgens de beschrijvingen in de GV de problematiek beperkt was tot bijvoorbeeld schulden, verlies van contacten, niet afmaken van school, matige zelfverzorging, ruzie met anderen, of de kans op ernstiger vormen van gevaar zeer klein werd geacht. Deze combinatie van behandelwens en gering gevaar past bij het bestwil principe. In bijna de helft van de gevallen (46%) wordt behandeling RM noodzakelijk geacht en is er sprake van ernstig gevaar, zoals dreiging met suïcide, iemand letsel toebrengen, ernstige zelfverwaarlozing of ernstige maatschappelijk teloorgang. Bij 50% van de gedwongen opnamen werden beschrijvingen gegeven van ernstige maatschappelijke onrust, bijvoorbeeld wanneer buurtbewoners werden bedreigd of mishandeld. In Rotterdam wordt vaker dan in de andere gemeenten uitgegaan van het bestwil principe Tabel 4.2: Regionale verschillen naar soort BOPZ-maatregel, in percentages van patiënten in de leeftijd van 20 tot 65 jaar Maastricht n=100 Groningen n=225 Rotterdam n=1107 Inbewaringstelling 35% 40% 44% Voorlopige machtiging 22% 24% 26% Voortgezette machtiging 35% 16% 14% Overig 8% 20% 17% 61

63 (43% versus 35%) en wordt ook iets vaker verwezen naar grote maatschappelijke onrust (54% versus 52%), maar deze verschillen zijn niet statistisch significant. Met daarbij de aantekening dat in deze analyse een beperkt aantal dossiers kon worden betrokken (53,8% van de beoordeelde GV en betrof patiënten in de gemeenten Maastricht, Groningen, of Rotterdam). Redenen voor IBS of RM Voor de meeste patiënten werd een BOPZ-maatregel in gang gezet om verdere marginalisering tegen te gaan: bijna 31% van de eerste dwangopnamen beoogt maatschappelijk ten onder gaan of ernstige zelfverwaarlozing af te wenden. Naar alternatieven om het gevaar af te wenden, bijvoorbeeld door intensieve ambulante begeleiding, waren de regionale verschillen niet statistisch significant. Bij dwangopnamen gaat het om ernstige psychiatrische problematiek. De percentages schizofrenie, wanen en andere psychotische stoornissen in de geneeskundige verklaring varieerden van 40% bij IBS en in Groningen tot meer dan 75% bij RM en in Rotterdam en Groningen. Bij 41% van de voorlopige machtigingen werd een duidelijke wens of noodzaak tot behandeling opgetekend, ook al was de ernst van het gevaar beperkt en de kans klein dat het gevaar zich ook werkelijk zou voordoen. In ruim 13 % van alle GV en die zijn beoordeeld op de ernst van het gevaar en behandelwens, bleek uit de omschrijvingen niet dat de psychiater behandeling van betrokkene wenselijk of noodzakelijk achtte. In bijna de helft van de gevallen (46%) werd behandeling noodzakelijk geacht en was er sprake van ernstig gevaar, zoals dreiging met suïcide, iemand letsel toebrengen, ernstige zelfverwaarlozing of ernstige maatschappelijk teloorgang. Bij 50% van de gedwongen opnamen werden beschrijvingen gegeven van ernstige maatschappelijke onrust, bijvoorbeeld wanneer buurtbewoners werden bedreigd of mishandeld. In Rotterdam werd vaker dan in de andere gemeenten uitgegaan van het bestwil principe (43% versus 35%), maar de verschillen zijn niet statistisch significant. Bij de inbewaringstellingen ging het in Maastricht vooral om suïcide plannen of pogingen (66%). Maar in Groningen en Rotterdam werden IBS en meer afgegeven omdat er gevaar dreigt voor anderen (respectievelijk 19% en 24% of voor de algemene veiligheid (46% en 42%; Chi- 2 (4)= 16,8; p=.002). Maatschappelijke ondergang en zelfverwaarlozing vormden de belangrijkste gevaarscategorie op grond waarvan een RM is afgegeven. In Groningen en Rotterdam lag dit percentage iets beneden 60%, in Maastricht op ruim 70% (Chi-2 (2)= 14,5; p=.001). De IBS en waren in Maastricht en Groningen vaker gerelateerd aan stemmingsstoornissen als één van de diagnosen (54% en 44%, tegenover 22%; Chi-2 (2)= 33,8; p=.000), in Rotterdam ging het meer om schizofrenie en andere psychotische stoornissen (73% tegenover ruim 51%; Chi-2 (2)= 22,0; p=.000). Verslaving wordt nog zelden als belangrijkste psychiatrische diagnose aangegeven. In ongeveer 10% van de gevallen speelde middelenmisbruik wel een rol, maar de regionale verschillen waren niet significant. 62

64 Conclusies en discussie Verschillen in zorgaanbod spelen een beperkte rol In dit onderzoek zijn voor drie gemeenten de verschillen beschreven in aantallen IBS en RM, in patronen van (herhaalde) gedwongen opnamen, en inhoudelijke redenen voor toewijzing van BOPZ-maatregelen. De eerste onderzoeksvraag was of er regionale verschillen zijn in het aantal dwangopnamen in relatie tot de samenstelling in de bevolking of door het zorgaanbod in de regio. In Rotterdam is het totale aantal BOPZ-opnamen per inwoners groter dan de aantallen in Groningen en Maastricht. Regionale verschillen in de toepassing van BOPZ-opnamen blijven groot ook wanneer voor verschillen in bevolkingsopbouw naar leeftijd en geslacht wordt gecorrigeerd en patiënten niet dubbel worden geteld. Voor verschillen in de etnische samenstelling van de bevolking kon niet worden gecorrigeerd. Er is geen effect gevonden van het voorzieningenaanbod voor jongeren en ouderen of van verschillen in de samenhang van de GGz met aanpalende zorgsectoren zoals de jeugdzorg of verpleeghuiszorg. Dergelijke effecten blijken in elk geval niet uit de inperking van de regionale vergelijking tot de volwassen populatie. Ook in de leeftijdsgroep van 15 tot 65 jaar heeft Rotterdam een relatief groot aantal gedwongen opnamen. Dit verschil is sterker bij IBS-en dan bij RM-en. Maastricht heeft naar verhouding meer voortgezette machtigingen, Groningen en Rotterdam meer IBS en en overige dwangvarianten, zoals de voorwaarde lijke machtiging. De tweede vraagstelling betrof regionale verschillen in de relatie tussen inbewaringstellingen en rechterlijke machtigingen. De patronen van dwangopnamen verschillen minder tussen de regio s dan de aantallen per inwoners. In Maastricht en Groningen komt het vaker voor dat patiënten alleen met een enkelvoudige RM te maken krijgen. In Rotterdam gaat het daarentegen vaker om een combinatie van IBS en RM, waarbij de dwangopnamen niet altijd direct op elkaar aansluiten. De derde vraagstellingen was gericht op regionale verschillen naar inhoudelijke redenen voor toewijzing van dwangopnamen. De regio s verschillen in de aard van de problematiek in termen van soort gevaar en psychiatrische diagnose vooral bij IBS en. In Maastricht en Groningen wordt bij spoedopnamen vaker een stemmingsstoornis aangegeven, terwijl in Rotterdam de IBS vooral patiënten betreft met schizofrenie, wanen en psychotische stoornissen. Het onmiddellijk dreigende gevaar bji IBS in Maastricht is suïcide-dreiging en in Groningen en Rotterdam gevaar voor anderen of voor de algemene veiligheid. Er zijn verder geen significante verschillen gevonden tussen de regio s in de overwegingen tot RM, ook niet waar het gaat om achterliggende bestwilmotieven of noodzaak tot behandeling die is ingegeven door grote maatschappelijke onrust. Regionale verschillen in de toepassing van BOPZ-maatregelen betreffen vooral de inbewaringstellingen en combinaties van dwangopnamen. Dit geeft onzes inziens meer uitdrukking aan de verschillen in de omvang en aard van de 63

65 problematiek dan aan variaties in het zorgaanbod. Eerder onderzoek naar regionale verschillen laat zien dat het zorgaanbod wel een rol speelt in het totale GGz-gebruik. Noordoost Nederland heeft van oudsher een overschot aan klinische voorzieningen. In Maastricht zijn er relatief meer nieuwe voorzieningen waar het extramuraliseringsbeleid van begin af aan is uitgevoerd. De regio Rotterdam/Rijnmond neemt op dit punt een tussenpositie in (Pijl et al., 2005). Er zijn echter geen duidelijke aanwijzingen dat in Nederland de samenwerking tussen klinische en ambulante zorg, of het gebrek daaraan, een belangrijke factor is die bijdraagt aan regionale verschillen in de toepassing van acute dwangopnamen (Wierdsma & Mulder, 2009). Samenvattend zien we in deze uitkomsten een tweeledige toepassing van de Wet BOPZ. Ten eerste, waar het gaat om bescherming van de patiënt is er een focus bij IBS en op stemmingsstoornissen en suïcidedreiging. In dit patroon betreft de rechterlijke machtiging diverse ziektebeelden, waaronder dementie, en gevaar voor de betrokkene zelf. Ten tweede is er een patroon van bescherming van de openbare orde, gekenmerkt door spoedeisende zorg voor psychotische patiënten die een gevaar vormen voor anderen. Dwangopnamen komen meer voor in combinaties van IBS en RM en herhaalde dwangopname, ook bijvoorbeeld in de ambulante vorm (voorwaardelijke machtiging). De omvang en diversiteit van de BOPZ-problematiek is het grootst in meer stedelijke gebieden waar door bijzondere groepen en omstandigheden de problemen rondom de bescherming van de patiënt en van de omgeving zich opstapelen. Meer psychiatrische problematiek in de grote stad Een relatief hoog aantal dwangopnamen in de grote stad gaat samen met de omvang van de problematiek. Vooral in de grootstedelijke gebieden is er een accumulatie van algemene factoren die bijdragen aan een hoog aantal dwangopnamen. Enerzijds gaat het om concentraties van bevolkingsgroepen met een relatieve maatschappelijke achterstand (zoals allochtonen) waarin psychische en psychiatrische problematiek meer vóórkomen. Anderzijds kent de grote stad bijzondere doelgroepen op het gebied van criminaliteit, druggebruik, jeugdprostitutie, zwerfjongeren, dak- en thuisloosheid, etcetera. In deze studie kon weliswaar worden gecorrigeerd voor verschillen in de bevolkingssamenstelling naar leeftijd en geslacht, maar andere kenmerken, bijvoorbeeld sociaal economische gezondheidsverschillen en etniciteit, zijn vermoedelijk belangrijker in de verklaring van regionale verschillen in de toepassing van de Wet BOPZ. Bekend is dat het risico op psychotische stoornissen in de grote stad drie tot vier keer zo hoog is als in kleinere steden (van Os, 2004) en dat schizofrenie meer voorkomt onder niet westerse allochtonen (Veling et al., 2008). Deze cumulatie van risico s op psychotische stoornissen verklaart voor een deel de hogere aantallen dwangopnames in de grote steden. Grootstedelijke GGz meer gericht op langdurig zorgafhankelijke en zorgmijdende patiënten Door de concentratie van risicogroepen en bijzondere doelgroepen is in de (groot)stedelijke gebieden het grootste aantal patiënten in zorg te 64

66 verwachten. Maar de verschillen in het GGz-gebruik tussen bijvoorbeeld Maastricht e.o., Noordoost Nederland en Rotterdam/Rijnmond lopen niet parallel aan de omvang van de problematiek. De regio Maastricht heeft een hoger zorggebruik (370 patiënten per tienduizend volwassenen) dan Noordoost Nederland en Rijnmond (respectievelijk 300 en 330 per tienduizend). Noordoost Nederland heeft een lager percentage nieuwe patiënten (35% van het totaal) dan Maastricht (42%) of Rijnmond (44%) (Pijl, Driessen, Wierdsma, & Sytema, 2005). Grootstedelijke problematiek komt dus niet noodzakelijk tot uitdrukking in algemeen hoger GGzgebruik. Niet in het algemeen, maar in de bijzondere groepen komt de problematiek van de grote stad naar voren. Enerzijds gaat het om de groep langdurig zorgafhankelijke of chronisch psychiatrische patiënten. Er is een lineair verband tussen verstedelijking en het aantal langdurig zorgafhankelijke patiënten per 1000 inwoners (Dieperink et al., 2008). Ook blijkt dat het aantal eerste IBS-en in de grote stad hoger is dan in de kleinere steden, wat mogelijk duidt op een groter aantal patiënten zonder contact met de GGz vóór de IBS (Wierdsma, van Baars, & Mulder, 2006). 65

67 5 Continuïteit van zorg

68 Samenvatting Continuïteit van zorg voor landurig zorgafhankelijke patiënten in de openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz) vereist intensieve samenwerking van alle betrokken partijen. Inzicht in de wijze waarop verschillende dimensies van zorgcontinuïteit op elkaar ingrijpen, kan bijdragen aan een meer effectieve OGGz. Kern woorden: continuïteit, nazorg, dwangopname, informatie, regie, procedures In een case-study is een verslaafd stel gevolgd waarbij op basis van dossiers het aantal en de soort contacten met gezondheidszorgvoorzieningen en maatschappelijke hulpverleningsinstellingen in beeld zijn gebracht. Over een periode van meerdere jaren blijken 81 hulpverleners, verdeeld over 25 instellingen, betrokken te zijn bij het rehabilitatie proces. In dit proces liet continuïteit van zorg vaak te wensen over door gebrek aan informatie, onduidelijke procedures en richtlijnen, de kwetsbare relatie met de patiënt, en een terughoudende openbare gezondheidszorg. Deze casus laat een belangrijke factor zien in de gebrekkige continuïteit van zorg: het ontbreken van duidelijke afspraken betreffende de overdracht van patiënten tussen de diverse schakels in het continuüm van OGGz-voorzieningen. Adequate nazorg na dwangopname zou een van de kwaliteitseisen moeten zijn in de OGGz. Dit hoofdstuk is een bewerking van Wierdsma AI, van der Schee M, Mulder CL (2008). Patiënte Non Grata: een voorbeeld van gebrekkige ketenzorg in de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 63, 7/8: en Wierdsma AI, van der Schee M, Mulder CL (2011). Breakdown of Continuity in Public Mental Healthcare in the Netherlands: A Longitudinal Case Study. International Journal of Integrated Care, URN:NBN:NL:UI: / ijic

69 Continuïteit in de Openbare GGz In de geestelijke gezondheidszorg (GGz) draagt continuïteit van zorg bij aan betere diagnostiek, meer therapietrouw, minder heropnamen en kortere opname duur (Haggerty et al., 2003; Reid et al., 2002). Daarom staat zorgcontinuïteit in veel landen hoog op de maatschappelijke en politieke agenda. Ook in Nederland is door de Gezondheidsraad het belang onderkend van continuïteit in de openbare GGz. Het adviesrapport over de acute psychiatrische zorg stelt dat zorgcontinuïteit noodzakelijk is om te voorkomen dat patiënten tussen de wal en het schip raken (Gezondheidsraad, 2004). Continuïteit van zorg betekent dat opeenvolgende zorgepisodes naadloos met elkaar worden verbonden in een zorgpatroon dat aansluit op de behoeften van de patiënt (Bachrach, 1981). In de literatuur zijn vier typen zorgcontinuïteit te onderscheiden (Haggerty et al., 2003; Wierdsma et al., 2009): (a) informatie overdracht tussen zorgaanbieders, (b) coördinatie van het zorgaanbod bijvoorbeeld in disease management programma s, (c) de ontwikkeling van persoonlijke relaties, en (d) flexibiliteit van contacten of contactfrequentie op geleide van de behoefte van de patiënt. Verschillende niveaus van het zorgsysteem worden onderscheiden. Continuïteit van zorg heeft betrekking op het uitwisselen van patiënt informatie op regionaal niveau, het aanbieden van een continuüm van ambulante en klinische zorg op instellingsniveau, een interdisciplinaire aanpak in het behandelteam en flexibiliteit van contacten op patiënt niveau. Inzicht in de uiteenlopende aspecten kan bijdragen aan het verbeteren van continuïteit van zorg. Op basis van een case-study waarin een patiënte ruim tien jaar werd gevolgd, reconstrueerden we verschillende processen die een effectieve ketenzorg in de weg hebben gestaan. Case-study In 2000 zond de VARA een documentaire uit van Hans Polak, over mensen die zichzelf en hun leefomgeving verwaarlozen. De film volgt sociaal werkers en verpleegkundigen van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) tijdens hun werkzaamheden. Zij bezoeken mensen die leven aan de rafelrand van de samenleving, onder andere een man uit een rijke familie die zijn huis ernstig heeft bevuild, een oude orgelman en een drugsgebruikster die woonruimte delen, een vrouw die vele tientallen muizen als huisdieren houdt, een oude vereenzaamde opera zangeres, en een (ex) drugsverslaafd paar dat uit de ouderlijke macht is ontzet. Het dossieronderzoek richtte zich op het verslaafde stel; voor publicatie is schriftelijke toestemming verkregen. Het ongehuwde paar, patiënte en haar partner, is van Duits/Italiaanse nationaliteit en verblijft sinds eind jaren 80 in Nederland. In de documentaire is hun zoon ongeveer 11 jaar oud en woont hij al enkele jaren in een pleeggezin. De dochter van net één jaar is direct door de Raad van de Kinderbe- 68

70 scherming uithuis geplaatst. In verband met hoge schulden werd er enkele keren verhuisd - via de verslavingszorg is in de particuliere sector een slecht onderhouden en nauwelijks ingerichte etage woning gehuurd. Daar gaat het helemaal mis wanneer patiënte waarschijnlijk onder invloed van coke- gebruik een hartstilstand krijgt. Haar partner probeert hulp in te schakelen, maar door taalproblemen wordt er niet onmiddellijk gereageerd. Eenmaal gealarmeerd door een buurman, zien de ambulance verpleegkundigen de reanimatiepoging van de partner voor huiselijk geweld aan. Hij wordt afgevoerd naar het politiebureau, maar kan korte tijd later weer naar huis. Patiënte wordt in comateuze toestand naar een algemeen ziekenhuis overgebracht waar blijkt dat zij een voorwandinfarct heeft gehad. Na 10 dagen beademing op de intensive-care unit ontwaakt zij uit coma en herstelt lichamelijk vrij goed. Maar haar geestelijke toestand verslechtert (mogelijk postanoxische encephalopathie). Dan begint een lange mars langs de instellingen. Uit het dossieronderzoek blijkt dat in enkele jaren tijd niet minder dan 80 hulpverleners, verdeeld over ongeveer 25 zorg en welzijnsinstellingen, bij deze casuïstiek betrokken waren. We relateerden het gebrek aan zorgcontinuïteit aan (1) Afbeelding 5.1 Fragment uit de documentaire van Hans Polak: Vervuild, vereenzaamd, en verwaarloosd (Vara, 2000) gebrek aan informatie, (2) ontbrekende procedures en richtlijnen, (3) een kwetsbare relatie met de patiënt, en (4) een aarzelende aanpak van complexe problematiek. 69

71 Knelpunten in de ketenzorg Gebrekkige informatie Een eerste moeilijkheid in de ketenzorg is dat betrokken partijen niet uitgaan van een integrale, objectieve en onafhankelijke indicatiestelling, maar vooral kijken naar hun primaire taken. Eind 1999 vraagt het algemeen ziekenhuis een indicatiestelling voor vervolgopname op een verpleegbed in de dak- en thuislozen zorg. Patiënte steelt van andere mensen en is door haar gedrag niet langer op de afdeling cardiologie te houden. Verwijzing naar de maatschappelijke opvang ligt echter niet voor de hand omdat patiënte een thuis heeft. Bovendien blijkt dat alternatieven, bijvoorbeeld psychiatrische opname, niet zijn onderzocht. Door de aanvraag voor opname in de maatschappelijke opvang is de GGD op de hoogte van het ontslag. Polak s documentaire toont hoe begin 2000 maatschappelijke en medische steun wordt geboden in het kader van de gemeentelijke OGGz-taken (openbare geestelijke gezondheidszorg). Met de Sociale Dienst wordt de ziektekostenverzekering veilig gesteld en een uitkering geregeld als aanvulling op het inkomen van de partner, die deeltijds in een pizzeria werkt. Huisraad wordt aangevuld zodat patiënte niet langer op de grond hoeft te slapen. Via de verslavingszorg wordt de prikpil geregeld en wordt getracht haar gebit te saneren. Eind 2000/ begin 2001 wordt patiënte wekelijks begeleid naar een revalidatiecentrum voor behandeling van haar klauwhand, ontstaan door een zenuwbeschadiging bij intraveneus gebruik. De therapie heeft echter niet het gewenste resultaat door het beperkte leervermogen. Om de volledig gesmette hand beter te kunnen verzorgen, wordt besloten tot een chirurgische correctie die in januari 2002 is uitgevoerd. Gaandeweg verslechtert de lichamelijke en geestelijke toestand: patiënte vermagert, raakt steeds meer in zichzelf gekeerd, afgewisseld met agressieve buien. Zij vertoont zwerfgedrag, heeft aanvallen van catatonie en wordt zo op straat gevonden en naar de spoedeisende hulp overgebracht. De aanvallen komen steeds frequenter. Eind 2002 loopt patiënte van huis weg en via de Centrale Post Ambulancevervoer wordt achterhaald dat zij in catatone toestand in een park is aangetroffen en er een inbewaringstelling is afgegeven. In het psychiatrisch ziekenhuis verblijft zij aanvankelijk zonder naam omdat geen gesprek mogelijk is. In verband met agressief gedrag wordt patiënte een aantal dagen geïsoleerd en vervolgens naar een verpleeg-afdeling overgeplaatst. Het verblijf is problematisch omdat zij niet corrigeerbaar is en haar gedrag ook medicamenteus niet lijkt te beïnvloeden. Ofschoon patiënte uitgebreid bekend was in de OGGz, ontbrak het aan middelen om de informatie tussen partijen uit te wisselen. Ontbrekende richtlijnen Een andere moeilijkheid in de ketenzorg is het ontbreken van kwaliteitseisen voor ontslag. De 70

72 vrijblijvendheid van het hulpaanbod maakt dwangtoepassing soms onvermijdelijk. Pas op verzoek van de GGD is door een psychiater verbonden aan het ziekenhuis een psychiatrisch onderzoek verricht. De voorlopige diagnose is een persoonlijkheidsstoornis versterkt door gebruik van harddrugs, oordeels- en kritiek stoornissen, en paranoïde trekken. Er is geen sprake van ziekte-inzicht of ziektebesef. De geheugenstoornissen bestaan in die mate dat is vergeten dat zij nog niet zo lang geleden een dochter heeft gekregen en voorheen drugs heeft gebruikt. Er is geen psychiatrie in engere zin en ook geen grond voor een gedwongen opname. Patiënte is incontinent en ADL onzelfstandig, maar wordt naar huis ontslagen zonder dat ondersteunende zorg geregeld is. Door het ontbreken van overleg tussen de betrokken gemeentelijke diensten wordt tijdens de gedwongen opname de woning ontruimd. In verband met ongedierte, drugsgebruik en dealen is het huis op de lijst van overlastgevende panden gekomen en wordt een zogenoemde Burgemeesterssluiting uitgevoerd. In vervangende huisvesting wordt niet voorzien. Wanneer door tussenkomst van de GGD in een naburige gemeente woonruimte wordt gevonden, stapelen de problemen zich sneller op dan er oplossingen te bedenken zijn. De aanvullende uitkering die de man kreeg bij zijn parttime baan bij een pizzeria, wordt door Rotterdam gestopt. De sociale dienst in de nieuwe woongemeente neemt deze regeling aanvankelijk niet over vanwege verdenking van zwartwerken en onduidelijke verblijfstatus. De woonlasten worden maandenlang niet betaald, waardoor steeds weer Eneco-afsluiting, huisuitzetting en zelfs detentie dreigen. Een deurwaarder komt met een claim van duizenden euro s van het landelijk bureau inning ouderbijdragen, op de voet gevolgd door iemand van het Justitieel Incassobureau met openstaande bekeuringen voor rijden onder invloed en zwart rijden. Door een aaneenschakeling van wisselingen en ziekte van verschillende medewerkers duurt het maanden voordat begin 2004 schuldhulpverlening op gang komt. Eind 2004 wordt een indicatiestelling voor beschermd wonen in gang gezet, maar het wachten is op een verblijfsvergunning. De IND blijkt na acht maanden de zaak nog niet in behandeling te hebben genomen. Nadat patiënte in catatone toestand gedwongen is opgenomen, kan de dwangmaatregel zonder overleg met de OGGzpartners eenzijdig door de geneesheer-directeur van het psychiatrisch worden opgeheven. Zonder overleg met de partner wordt patiënte met een taxi naar haar nieuwe woonadres gebracht. Zij komt voor een gesloten deur te staan, met een vuilniszak als regenjack. De ontslagbrief is gericht aan de vroegere huisarts van betrokkene, ofschoon uit de beschikbare informatie duidelijk is dat er al enkele jaren geen contact was met de huisarts. Als diagnose wordt gedacht aan een psychose in remissie, persoonlijkheidsproblematiek, gedragsstoornissen en multiple drugsgebruik, maar actueel middelengebruik is niet aangetoond. De facto is er geen huisarts en ook geen overdracht naar de ambulante zorg geregeld. De GGD wordt in de ontslagbrief als nazorg instel- 71

73 ling aangemerkt (de dienst is echter geen reguliere zorginstelling). Medio 2003 is in een stedelijke overleg waarin OGGz-partners probleemsituaties doorlichten, deze geschiedenis aan de orde gesteld onder de titel mevrouw Murphey (een verwijzing naar de Wet van Murphey dat alles wat fout kan gaan ook fout zal gaan). Namens het overleg zijn verschillende partijen op hun verantwoordelijkheden aangesproken. In een reactie stelt het betrokken psychiatrisch ziekenhuis echter dat de gebruikelijke procedures zijn gevolgd en wordt strikt formeel verwezen naar de mogelijkheid dat patiënte de zaak aanhangig maakt bij de interne klachtencommissie. Kwetsbare relatie met de patiënt De verslavingszorg waar het paar in zorg was, stopte met hulp omdat patiënte niet meer tot de gebruikersgroep behoort en haar partner fors gebruikt en afspraken niet nakomt. Pogingen om het paar elders in zorg te krijgen, lopen stuk bijvoorbeeld omdat thuiszorg de taak niet uitvoerbaar acht. De behoefte aan zorg was er niet minder om. In een overleg waaraan ook de betrokken wethouders deelnemen, wordt bij de GGz aangedrongen op behandeling en psychiatrische thuiszorg. Daarop wordt aarzelend gereageerd omdat vervolgzorg en financiering niet geregeld zijn. Er is een indicatie voor gespecialiseerde verzorging, maar medewerkers worden niet binnen gelaten wanneer patiënte alleen thuis is. Een huisarts is moeilijk te vinden en de huisartsenpost komt met tegenzin wanneer patiënte valt en met zwaar oogletsel naar het ziekenhuis moet. Andermaal verslechtert haar lichamelijke en geestelijke toestand. Met licht psychotische beelden en ondervoeding wordt zij medio 2004 een maand vrijwillig opgenomen, nadat de partner is overtuigd dat het om een andere instelling gaat dan bij de inbewaringstelling. Een aarzelende aanpak Tijdens de opname loopt de zoon weg bij het pleeggezin en trekt bij zijn ouders in. De vader ziet hierin een goede oppas, maar al snel blijkt dat patiënte door haar zoon wordt mishandeld. Jeugdzorg is op de hoogte, maar grijpt niet in en kan begin 2007 de casus afsluiten wanneer de jongen 18 jaar wordt. Patiënte is niet duidelijk te maken dat zij aangifte kan doen en haar partner bagatelliseert de zaak om geen partij te kiezen. Herhaaldelijk wordt door medewerkers van de thuiszorg en van de GGD opgemerkt dat er amper eten en drinken in huis is. Pas in de loop van 2005 wordt een aanvraag tot bewindvoering in gang gezet om het beheer van de financiën over te nemen. Wanneer echter begin 2005 de indicatiestelling voor beschermd wonen is geregeld, weigert het paar een plaats in een dichtbij gelegen project en is het wachten op begeleid wonen in Rotterdam. Eind 2005 verhuist het paar terug naar Rotterdam en weer wordt door een medewerker van de sociale dienst de uitkering gestopt. De zoon wordt in een internaat geplaatst, maar loopt begin 2006 weer weg en trekt in bij zijn ouders. De lichamelijke en psychische mishandeling wordt ook in de begeleid wonen omgeving voortgezet. Vanaf die tijd is door verschillende partijen met succes samengewerkt in een begeleidingsplan met als doel patiënte uit deze moeilijke situatie weg te halen. Met een rechterlijk machtiging is zij uiteindelijk in een verpleeghuis geplaatst. 72

74 Tien jaar later Ruim tien jaar na de Vara-documentaire Vervuild, vereenzaamd, en verwaarloosd maakte Hans Polak een vervolg met als titel De Bemoeizorgers. De film laat de uitkomsten zien van het optreden van de bemoeizorgers, niet alleen de GGD-verpleegkundigen, maar ook de medewerkers van de GGz, verslavingszorg, maatschappelijke opvang en gespecialiseerde thuiszorg. De uitkomsten zijn overwegend positief ook al moeten soms alle zeilen worden bijgezet om een bepaald niveau van kwaliteit van leven in stand te houden. Deze positieve resultaten zijn niet toevallig en betreffen dan ook een bredere groep dan de casuïstiek die in de film in beeld komt. Alle knelpunten die in de case-study zijn benoemd, werden in de afgelopen jaren in Rotterdam aangepakt. Afbeelding 5.2 Fragment uit de documentaire van Hans Polak: De bemoeizorgers (Vara, 2010) Ten eerste blijkt uit deze case-studie dat patiënten bij de ene instelling uitgebreid in beeld kunnen zijn, maar tegelijkertijd een andere zorgvoorziening of gemeentelijke dienst optreedt zonder over die informatie te beschikken. Dan wordt langs elkaar heen gewerkt of dubbel werk verricht. De informatievoorziening is echter belangrijk verbeterd zowel door de verbetering van registratie-systemen als door de fusies van zorginstellingen waardoor de informatie minder versnipperd is. Verbetering van de uitwisseling van gegevens is ook tot stand gebracht door nieuwe informatiesysteem waarin onder strikte voorwaarden informatie wordt gedeeld door verschillende gemeentelijke diensten, maatschappelijke opvangvoorzieningen, en de crisisdienst. Ten tweede laat het dossieronderzoek zien dat ondanks het brede scala aan bestaande voorzieningen en regelingen, het toch vaak moeilijk is om passende zorg te bieden. In de openbare geestelijke gezondheidszorg gaat het per definitie om complexe problemen en ontbreekt het de meeste cliënten aan voldoende ziekte-inzicht. Vroegsignalering en intensieve be- 73

75 geleiding zijn daarom belangrijk om escalatie te voorkomen en problemen in samenhang aan te kunnen pakken. Daartoe is in Rotterdam in de afgelopen jaren een breed vangnet tot stand gebracht van brede signaleringsnetwerken in de eerste lijn tot gespecialiseerde begeleidingsteams binnen de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Op de derde plaats toont deze casus dat het voor een goede gemeentelijke zorgregie nodig is dat een persoonlijke relatie met de cliënt wordt opgebouwd. Mensen met ernstige psychiatrische problematiek hebben vaak moeite om anderen te vertrouwen. Langdurige betrokkenheid is belangrijk voor patiënten, en draagt bovendien bij aan de samenwerking van ervaren medewerkers die elkaar weten te vinden. Tegelijkertijd is die betrokkenheid een mogelijke valkuil en helpt feedback van een team van collega s en support van leidinggevenden om grenzen te bewaken. In de opbouw van de diverse netwerken en interventie teams is dan ook de nodige aandacht uitgegaan naar scholing en kwaliteitsbevordering. in beeld kan worden gebracht (Routine Outcome Monitoring). Op deze punten is de zorg in Rotterdam voor de moeilijkste groep van de zogenoemde zorgwekkende zorgmijders in de afgelopen jaren duidelijk verbeterd. Er blijft echter nog veel ruimte voor verbetering. Al is het alleen maar omdat deze vraagstukken niet systematisch aan de orde komen. Een aantal factoren zijn aangegeven die maken dat de kwaliteit van de ketenzorg soms te wensen overlaat. Dergelijke foutenbronnen in de zorg behoren meer aandacht te krijgen, naast besprekingen van creatieve diagnose en behandel combinaties in gevalsbeschrijvingen in de psychiatrie. In 2002 startte het Amerikaanse tijdschrift Annals of Internal Medicine een serie gevalsbeschrijvingen die op basis van dossiergegevens, verkenningen van interne procedures, en interviews met betrokken partijen de achtergronden in beeld brengen van kwaliteitsproblemen, fouten en near accidents. Dat verdient navolging. Tot slot betekent continuïteit van zorg dat cliënten niet aan hun lot worden overgelaten ook al is de reactie in eerste instantie vaak afwerend. De bemoeizorgers proberen juist de autonomie te herstellen wanneer door gebrek aan ziekte-inzicht evenwichtige keuzes niet goed mogelijk zijn. Dan moet er van de kant van de hulpverleners dus bereidheid zijn om door te pakken. Maar deze benadering moet ook steeds kritisch worden gevolgd. In de registratiesystemen binnen de OGGz is daarom meer aandacht gekomen voor gestandaardiseerde meetinstrumenten en herhaalde metingen waarmee de voortgang 74

76

77 6 Evaluatie van dwangmaatregelen

78 Samenvatting In het slothoofdstuk worden verschillende richtingen aangegeven om interventies gericht op het terugdringen van dwang en drang te ontwikkelen en effecten te toetsen. Een raamwerk daartoe biedt het voorstel voor de nieuwe Wet Verplichte GGz die op termijn de bestaande Wet BOPZ van 1994 moet gaan vervangen. Het wetsvoorstel onderscheidt het beperken van de input (het terugdringen van dwang), het aansluiten bij de stepped care benadering in de zorg (throughput), en het verbeteren van de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg (output). Kern woorden: Wet Verplichte GGz, preventie, indicatiestelling, monitoring. Met dit raamwerk worden vervolgens vijf onderzoeksthema s benoemd aan de hand waarvan de nieuwe wetgeving kan worden geëvalueerd. De thema s zijn: preventie van dwangtoepassing, indicatiestelling voor een dwangmaatregel, de uitvoering van de maatregel, continuïteit van zorg, en effectiviteit van dwang. Relevante factoren zijn veranderingen op landelijk niveau (macro), verschillen op het niveau van de organisatie van de zorg (meso), en op het niveau van het individu (micro). Tot slot worden onderdelen aangegeven van de bestaande kennisinfrastructuur waarbinnen projecten kunnen worden uitgevoerd. Speerpunten worden aangegeven als vier concrete projecten die direct van belang worden geacht voor regionale en landelijke partijen: De ontwikkeling van een Monitor Dwang en Drang om regionale verschillen in de toepassing van dwang en drang te volgen. Nazorg onder regie: een verkenning van de mogelijkheden en beperkingen van de gemeentelijke regietaak in de nazorg. De start van een regionaal register Verplichte GGz: een inventarisatie van de informatiebehoefte en afstemming met Routine Outcome Monitoring. Opbouw van een Europees netwerk van onderzoekers en beleidsmakers op het terrein van dwang en drang in de Openbare GGz. 77

79 Bouwstenen De acute psychiatrische dwangopname is in de praktijk vooral een interventie voor het wegnemen van gevaar op zelfdoding en voor de opvang van psychotische patiënten wanneer ambulante begeleiding even niet toereikend is. Maar de aandacht wordt ook meer gericht op verslaafden. Bovendien noemen psychiaters vaker dan voorheen als belangrijkste reden voor gedwongen opname het afwenden van gevaar als gevolg van zelfverwaarlozing of maatschappelijke teloorgang. Het aantal inbewaringstellingen is sterk gestegen, maar de laatste jaren lijkt de toepassing van acute dwangopname in Rotterdam op zijn retour. De samenhang in de hulpverlening en continuïteit van zorg hebben daar mogelijk toe bijgedragen. In de afgelopen jaren zijn vanuit de regio Rotterdam-Rijnmond verschillende initiatieven genomen. Voorbeelden zijn de lokale zorgnetwerken waarin eerstelijnsvoorzieningen gezamenlijk een plan opstellen, de persoonsgebonden aanpak die in de GGz vorm kreeg ide ACT-teams (Assetive Community Treatment), het maken van afspraken rond de nazorg bij opname met een rechterlijke machtiging, en de introductie van de crisiskaart waarop per patiënt afspraken worden vastgelegd over het behandelplan bij acute noodsituaties. De kennis en ervaring die daarmee is opgedaan, kunnen worden uitgebouwd in een onderzoeksprogramma om interventies te ontwikkelen en effecten te toetsen. De bouwstenen voor deze aanpak komen hieronder aan de orde. Ten eerste biedt de nieuwe wet verplichte GGz die op termijn de bestaande Wet BOPZ van 1994 moet gaan vervangen, een raamwerk dat de aandacht richt op de effecten van gedwongen opnamen. Vervolgens worden vijf onderzoeksthema s benoemd aan de hand waarvan de nieuwe wetgeving kan worden geëvalueerd. Tot slot worden onderdelen aangegeven van de bestaande kennisinfrastructuur waarbinnen het onderzoeksprogramma kan worden uitgevoerd. Aandacht voor de effecten van gedwongen opnamen Dwang en drang zijn kenmerkend voor de psychiatrische zorg, de geriatrische zorg en de zorg voor patiënten met een verstandelijke beperking. Geen hulp vragen is bij deze patiënten vaak onderdeel van het ziektebeeld. In andere medische disciplines mag alleen bij hoge uitzondering tegen de wil of zonder toestemming van de patiënt worden ingegrepen. Bijvoorbeeld kan worden opgetreden bij besmettingsgevaar of wanneer acute behandeling nodig is en betrokkene buiten bewustzijn is. In de psychiatrische hulpverlening worden drang en dwangmaatregelen vaak toegepast. Er bestaat geen totaalbeeld van de toepassing van de diverse mogelijkheden, maar duidelijk is wel dat de laatste decennia het aantal gedwongen opnamen is toegenomen (Mulder, Broer et al. 2006). 78

80 Positieve en negatieve effecten Dwangmaatregelen in de psychiatrie kunnen worden beschouwd als medische of juridische interventies. Net zoals bij andere interventies is het belangrijk om de werking en bijwerkingen van de maatregelen te kennen. Kennis van het directe effect en mogelijke indirecte negatieve gevolgen heeft echter bij het tot stand komen van de regelgeving op dit terrein veel minder een rol gespeeld dan juridische en ethische overwegingen. Er zijn slechts enkele studies over de uitkomsten van dwangopnamen. Die laten zien dat patiënten na gedwongen opnamen minder last hebben van symptomen en vaak ook hoger scoren op psychosociaal functioneren. Veel patiënten oordelen achteraf positief over de dwangopname (Katsakou & Priebe 2006). Dwangopnamen hebben ook negatieve effecten en dan gaat het niet alleen om de directe gevolgen van de vrijheidsbeperkingen die de patiënt worden opgelegd. De zorgvuldige procedure betekent dat een advocaat en rechtbank bij de zaak betrokken zijn, met daarbij ook een beoordelend arts of psychiater en bij een spoedopname vaak ook ambulance personeel en de administratieve afhandeling. Duidelijk is dat de maatschappelijke kosten van deze regelgeving hoog zijn. Patiënten die gedwongen werden opgenomen hebben ook meer kans op een gedwongen heropname dan vrijwillig opgenomen patiënten. Mogelijk is dit het gevolg van negatieve ervaring met de hulpverlening of krijgt de patiënt het stigma van beperkt ziekte inzicht en onvoldoende behandelmotivatie. Een substantieel deel van de patiënten vindt de maatregel ongegrond en ervaart geen positief effect of voelt zich zelfs beschadigd. Nog weinig is bekend over welke procedures of interventies bijdragen aan een positiever beeld van de gedwongen opname. Daarbij kan het gaan om duidelijke afspraken, correcte bejegening, en het betrekken van de patiënt bij het opstellen van het behandelplan (Priebe, Katsakou et al. 2009). Wet Verplichte GGz Deze effecten en mogelijk negatieve gevolgen van gedwongen opnamen verdienen meer aandacht bij de periodieke evaluatie van de wetgeving. De nieuwe Wet Verplichte GGz geeft daar handvatten voor. Begin 2012 hebben Staatssecretaris Teeven en minister Schippers het gewijzigde voorstel voor de WVGGZ voor consultatie voorgelegd aan het veld. Een nieuw element is de rol die wordt toebedeeld aan de meldpunten van de zogenoemde centrumgemeenten op het terrein van de Openbare GGz. Daar moeten alle relevante meldingen worden verzameld, geregistreerd en doorgeleid. Indien noodzakelijk, en pas nadat alternatieven op vrijwillige basis zijn uitgeput, vraagt het meldpunt OGGZ de geneesheer-directeur van de betrokken GGz-instelling om een verzoek aan de rechtbank voor te bereiden tot afgifte van een zorgmachtiging. De toelichting bij het wetsontwerp benoemt verschillende uitgangspunten en doelstellingen die zijn te ordenen in een input-throughtput-output schema. Centraal staan het terugdringen van dwang (input), het aansluiten bij de stepped care benadering in de zorg (throughput), en het verbeteren van de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg (output). Dit biedt een raamwerk voor onderzoeksvragen en interventie-projecten met betrekking tot de effecten van gedwongen opnamen. 79

81 Vijf thema s In het voorstel voor de nieuwe Wet Verplichte GGz is in de slotbepalingen opgenomen dat binnen vijf jaar na de inwerkingtreding van de wet verslag wordt gedaan van de doeltreffendheid en de effecten in de praktijk. In de tekst van het wetsvoorstel zijn verschillende doelstellingen en verwachte effecten aangegeven. Deze effecten vormen vijf themagroepen die in een diabolo-figuur kunnen worden samengenomen (zie figuur). In de bovenste kom zijn de centrale thema s (1) het voorkomen van dwang en (2) het zoeken naar een passende interventie (input). Indien de dwangmaatregel onvermijdelijk is, richt de aandacht zich op (3) kenmerken van de opname zelf, onder andere de duur van de opname en de ervaren dwang (throughput). Aan de outputkant van de verplichte GGz gaat het om (4) de intensiteit van de vervolgzorg en (5) de mate waarin het functioneren van patiënten verbetert (output). De beïnvloedende factoren die bij de effecten van de wet een rol spelen, zijn veranderingen op landelijk niveau (macro), verschillen op het ni- Doelstellingen van de Wet Verplichte GGz Het voorkomen van verplichte zorg, het zoeken naar alternatieven, en als verplichte zorg als ultimum remedium uiteindelijk niet te vermijden is, het kiezen voor de minst ingrijpende zorg, waarbij rekening wordt gehouden met de voorkeuren van betrokkene en de inbreng van familie en naasten. Een centrale rol in de verplichte zorg komt toe aan de geneesheer-directeur. Hij bewaakt dat de uitgangspunten en criteria van verplichte zorg in een individueel zorgtraject worden nageleefd. Voldoende aanbod van vrijwillige zorg, het bieden van zorg op maat met aandacht voor de essentiële voorwaarden voor zelfstandige deelname aan het maatschappelijk verkeer en de zorg die nodig is, nadat de verplichte zorg is geëindigd om terugval te voorkomen. 80