Deze brief mag niet beschouwd worden als akkoord voor een behandeling!

Transcriptie

1 INFORMATIE OVER DE ADMINISTRATIEVE PROCEDURE VOOR PATIËNTEN VERZEKERD BIJ DSW STAD HOLLAND Deze brief mag niet beschouwd worden als akkoord voor een behandeling! Geachte mevrouw, mijnheer Wij heten u welkom in het Universitair Ziekenhuis Gent. Hierna vindt u de nodige informatie voor een vlotte administratieve afhandeling van uw dossier. U bent verzekeringsgerechtigd bij de verzekeringsmaatschappij DSW Stad Holland. Het UZ-Gent heeft met deze Zorgverzekeraars een formele overeenkomst. Als verzekeringsgerechtigde kunt u, net zoals in Nederland, op verwijzing van uw huisarts of arts specialist gebruik maken van de zorg die dit ziekenhuis u kan aanbieden. De kosten van een medische behandeling en/of van een eventuele ziekenhuisopname kunnen rechtstreeks aan uw zorgverzekeraar gefactureerd worden, mits voldaan aan de door uw zorgverzekeraar vastgelegde voorwaarden : - uw identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringspas dient u voor te leggen aan het Aanmelden en inschrijven (onthaal). - de verwijsbrief van de (huis)arts af te geven bij Aanmelden en inschrijven (onthaal) (1 verwijsbrief per medische discipline). Voor alle behandelingen/ingrepen vermeld in het tweede deel van de informatiebrief (witte brief) dient u de behandelende arts te verzoeken de behandeling/ingreep hierin aan te duiden en de aanvraag tot machtiging in te vullen. Voor machtigingsplichtige behandelingen/ingrepen dient u deel 2 van de informatiebrief en de aanvraag tot machtiging ingevuld terug te bezorgen bij Aanmelden en inschrijven (onthaal). U kan deze persoonlijk afgeven of per doorsturen naar teambuitenland.onthaal@uzgent.be. De medewerkers van Aanmelden en inschrijven (onthaal) zullen, mits u de toestemming ondertekent, de aanvraag tot machtiging overmaken aan uw Zorgverzekeraar. Voor uitgesloten behandelingen/ingrepen kan u zelf de ingevulde documenten bezorgen aan uw Zorgverzekeraar. U zal zelf de kosten, voorafgaand aan de behandeling/opname, dienen te betalen bij Aanmelden en inschrijven (onthaal). In geval u reeds in het bezit bent van een goedkeuring gelieve deze af te geven bij Aanmelden en inschrijven (onthaal). Opgelet: Bij een verblijf op een éénpersoonskamer, worden de toeslag voor de kamer en de daarmee samengaande supplementen op de honoraria niet vergoed en zal u reeds voorafgaand aan de ingreep/ behandeling (opname) een voorschot moeten betalen bij Aanmelden en inschrijven (onthaal). Voorschotten zullen verrekend worden op de definitieve factuur en kunnen voor alle geleverde prestaties aangewend worden. Een voorschot is een geraamd bedrag en wil daardoor niet zeggen dat de volledige factuur/facturen hiermee betaald is/zijn. Pagina 1 van 7

2 Het supplement voor een geprivatiseerd of niet geconventioneerd consult wordt niet door uw zorgverzekeraar betaald en zal u aangerekend worden per factuur. De kosten die verbonden zijn aan uw persoonlijke wensen, zoals telefoonkosten en dergelijke, worden u door het ziekenhuis rechtstreeks aangerekend. Dummy-codes en pseudonomenclatuurnummers (= niet terugbetaalbare prestaties in België) worden deels door uw zorgverzekeraar betaald en zullen u, indien niet vergoedbaar, aangerekend worden per factuur. Art.2277 bis van Burgerlijk wetboek: Ingevoegd bij W , art. 64>. De rechtsvordering van verzorgingsverstrekkers met betrekking tot de door hen geleverde geneeskundige verstrekkingen, diensten en goederen, daar inbegrepen de vordering wegens bijkomende kosten, verjaart ten overstaan van de patiënt door verloop van een termijn van 2 jaar te rekenen vanaf het einde van de maand waarin deze zijn verstrekt. Dezelfde bepaling is van toepassing voor geneeskundige verstrekkingen, diensten, goederen en bijkomende kosten welke door de verplegings- en verzorgingsinstelling of door derden werden geleverd of gefaktureerd. Ten aanzien van klachten, elke betwisting of aansprakelijkheidstelling van het ziekenhuis en/of zorgverlener is enkel de Belgische wetgeving van toepassing. Voor verdere informatie, kan u terecht bij Aanmelden en inschrijven (onthaal) op het tel. nr. 0032/ fax nr. 0032/ en ons adres: teambuitenland.onthaal@uzgent.be Voor ontvangst Datum Adressenlijst declaraties deelnemers DSW STAD HOLLAND DSW (Uzovi: 7029) BTO Postbus AD Schiedam Stad Holland (Uzovi: 7037) BTO Postbus AG Schiedam InTwente Zorgverzekeraar (Uzovi 3344) BTO Postbus BB Enschede Pagina 2 van 7

3 INFORMATIE I.V.M. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ DSW-STAD HOLLAND (2) Een van de criteria uit de Zorgverzekeringswet is dat de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Zorg waarvoor (nog) onvoldoende wetenschappelijk bewijs is dat deze effectief en/of veilig is (op korte dan wel lange termijn), komt niet voor vergoeding in aanmerking en valt dus niet onder het contract. Behandelingen die niet door de mutualiteiten worden vergoed worden uitgesloten van dit contract! OPGELET! Hieronder vindt u een overzicht van uitgesloten en machtigingsplichtige ingrepen/behandelingen. Dit is een niet limitatieve lijst. Algemene en hepatobiliaire heelkunde Gynaecomastie, hypertrofie van mamma Gynaecomastie enkel- of dubbelzijdig Submastectomie e/d m/z prothese Borstverkleinende operaties Abdominoplastiek, incl navelreinsertie en reven fascia abdominalis (via speciaal formulier) Algemeen interne Behandeling rondom Chronisch Vermoeidheid Syndroom Behandelingen in het kader van de ziekte van Lyme OSAS Dermatologie Dermatochalazis Tatoeage, dermatografie per behandeling Benigne tumoren Pigmentstoornissen Vasculaire dermatosen Dermabrasie, peeling, laserbehandeling < 1% per behandeling en > 1% per behandeling Dermolipectomie bovenarm/bovenbeen enkel of dubbelzijdig Gastro-intestinale heelkunde Bariatrische ingrepen bij volwassenen Bariatrische ingrepen bij minderjarigen (onder de 18 jaar) Pagina 3 van 7

4 HIPEC PIPAC Gynaecologie Gynaecomastie, hypertrofie van mamma Gynaecomastie enkel- of dubbelzijdig Borstverkleinende operaties Submastectomie e/d m/z prothese Mammareductie, ptosiscorrectie enkel- of dubbelzijdig Uvula plastiek Neurostimulatie bij incontinentie Intra uteriene foetale chirurgie Hoofd- en halschirurgie Benigne tumoren Afwijkingen oorschelp Vormafwijkingen neus Voorhoofdslift Neus correctie weke delen kraakbenig skelet Ooglidcorrecties Correctie oorskelet enkel- of dubbelzijdig Oorcorrectie weke delen, enkel- of dubbelzijdig Correctie congenitale oorafwijking, cupears enkel- of dubbelzijdig Blepharoplastiek, onder en/of boven enkel- of dubbelzijdig Correctie benige + kraakbenige skelet Kaak- en mondchirurgie: osteotomie, implantaten Kindergeneeskunde/materniteit Intra uteriene foetale chirurgie Medische oncologie:: Dendritische celtherapie Total body Hyperthermie Neurochirurgie: Kunstwervels en wervel tussenschijf protheses (discusprotheses,spacers, Diam, X stop, Dynesis, Coflex) PTED als HNP behandeling Neurologie: Neurostimulatie ikv pijnbestrijding, Pijnbestrijding (in casu IDET, High Frequency Treatment, Pagina 4 van 7

5 facet denervaties) NKO: Afwijkingen oorschelp Vormafwijkingen neus Neus correctie weke delen kraakbenig skelet Correctie benige + kraakbenige skelet Correctie oorskelet enkel- of dubbelzijdig Rhinophyma shaving of laser Correctie congenitale oorafwijking, cupears enkel- of dubbelzijdig Cochleaire implantaten, tinnitus behandelingen, OSAS (slaapapneu), BAHA Oogheelkunde Refractiechirurgie Ooglidcorrecties Dermatochalazis Locale correctie ptosis wenkbrauwen Blepharoplastiek, onder en/of boven enkel- of dubbelzijdig Correctie ptosis palpebrae, levator platiek of frontalis suspensie Ptosiscorrectie met augmentatie enkel- of dubbelzijdig Cataract operatie Orthopedie: PTED als HNP behandeling Plaatsing van meniscus prothesen Kunstwervels en wervel tussenschijf protheses (discusprotheses,spacers, Diam, X stop, Dynesis, Coflex) Metal on Metal Hip/Hip Resurfacing m.u.v. patiënten met leeftijd < 65 jaar en met een voldoende activiteitenniveau Enkelprothese Pijnkliniek: Neurostimulatie ikv pijnbestrijding, Pijnbestrijding (in casu IDET, High Frequency Treatment, facet denervaties) Plastische heelkunde: Alle plastische chirurgische behandelingen al dan niet uitgevoerd door een plastich chirurg. Afwijkingen oorschelp Pagina 5 van 7

6 Vormafwijkingen neus Gynaecomastie, hypertrofie van mamma Rhinophyma shaving of laser Herstel contourdefect met kunststof implantaat (bv trechterborst) (incl. Artecol injecties) Dermabrasie, peeling, laserbehandeling < 1% per behandeling en > 1% per behandeling Tatoeage, dermatografie per behandeling Dermolipectomie bovenarm of bovenbeen enkel of dubbelzijdig Liposuctie hals, epigastrio, buik, armen, bovenbenen, heupen, trochanteren, billen, knieen, onderbenen Liposuctie combinatie 2 regio's bdz. Liposuctie combinaties 3 of meer regio's bdz Lipofilling niet-fg Lipofilling FG Implantatie kunststof, dermis, fascie, klein gebied of groot gebied (inclusief Artecol injecties) Facelift enkel of dubbelzijdig Facelift + halslift en/of voorhoofdslift Voorhoofdslift Locale correctie ptosis wenkbrauwen Hals- onderkincorrectie, platysma, plastiek, open procedure Ptosiscorrectie met augmentatie enkel- of dubbelzijdig Blepharoplastiek, onder en/of boven enkel- of dubbelzijdig Correctie ptosis palpebrae, levator platiek of frontalis suspensie Neus correctie weke delen kraakbenig skelet Ooglidcorrecties Oorcorrectie weke delen, enkel- of dubbelzijdig Correctie congenitale oorafwijking, cupears enkel- of dubbelzijdig Mammareductie, ptosiscorrectie enkel- of dubbelzijdig Gynaecomastie enkel- of dubbelzijdig Submastectomie e/d m/z prothese Augmentatie enkel of dubbelzijdig Borstverkleinende operaties Capsul(ect)omie evt vervangen protheses, verwijderen protheses, enkel- of dubbelzijdig Inbrengen prothese, vervangen prothese, enkel- of dubbelzijdig Abdominoplastiek, incl navelreinsertie en reven fascia abdominalis (via speciaal formulier) Vetschortresectie (dermilopectomie) zonder navelreinsertie (via speciaal formulier) Mini-abdominoplastiek +/- liposuctie (via speciaal formulier) Labia reductie, alleen aanvragen bij vrouw Benigne tumoren Pagina 6 van 7

7 Pigmentstoornissen Vasculaire dermatosen Dermatochalazis Correctie benige + kraakbenige skelet Correctie oorskelet enkel- of dubbelzijdig Littekencorrectie niet FG met transpositie of transplantatie < 1% Littekencorrectie niet in FG, waarvoor transpositie of transplantatie 1-3%, of littekencorrectie w.o. in FG <1%, dogearcorrecties Littekencorrectie niet in FG, waarvoor transpositie of transplantatie >3%, of littekencorrectie w.o. in FG 1-3% Uvula plastiek. Pneumologie: OSAS (slaapapneu) Psychiatrie: Residentiële psychiatrie (langdurig; meer dan 14 dagen), de behandeling van eetstoornissen, Alcohol- en/of drugs ontwenningprogramma s (onder langdurige narcose) Reproductieve geneeskunde: Eiceldonatie Alle onvruchtbaarheidsbehandelingen, waarbij IVF of ICSI wordt toegepast, KID zonder bekende donor, eiceldonatie zonder bekende donor Tandheelkunde: Kaak- en mondchirurgie: osteotomie, implantaten Thoraco-vasculaire heelkunde Herstel contourdefect met kunststof implantaat (bv trechterborst) (incl. Artecol injecties) Vasculaire dermatosen Urologie HIFU bij prostaatca. Neurostimulatie bij incontinentie Hulpmiddelen Mogelijke hulpmiddelen i.h.k.v. uw behandeling worden vergoed conform de Regeling zorgverzekering, houdende regels ter zake van de uitvoering van de Nederlandse Zorgverzekeringswet. Deze hulpmiddelen kunnen niet in België worden uitgeleverd. Als een hulpmiddel voor u is voorgeschreven, kunt u dit krijgen via een Nederlandse hulpmiddelenleverancier. DSW/Stad Holland/inTwente Zorgverzekeraar kan u daarover verder informeren. Pagina 7 van 7