Kaakchirurgie voor orthodontie: topics voor de praktijk

Transcriptie

1 mond- kaak- en aangezichtsheelkunde Kaakchirurgie voor orthodontie: topics voor de praktijk dr. constantinus politis ( 1 ), dr. luc vrielinck ( 1 ), prof. dr. serge schepers ( 1 ) ( 2 ), prof. dr. ivo lambrichts ( 3 ), TSO johan aerts ( 4 ), dr. lieven renier ( 5 ), yi sun ( 6 ), joke schuermans ( 7 ), hylke schulpen ( 8 ) ( 1 ) dienst MKA-ZOL, Genk ( 2 ) dienst MKA, UZ Gent ( 3 ) departement medische basiswetenschappen, histologie en electronenmicroscopie, Faculteit Geneeskunde, UHasselt ( 4 ) specialist orthodontie, consulent orthodontie VUB ( 5 ) assistent MKA-ZOL ( 6 ) medical imaging engineer, MKA-ZOL ( 7 ) licenciaat biomedische wetenschappen, MKA-ZOL ( 8 ) master student biomedische wetenschappen UHasselt Ziekenhuis Oost Limburg 2008

2 Politis, Constantinus: Kaakchirurgie voor orthodontie: topics voor de praktijk / Constantinus Politis. Als Ms. gedr.. Berlin : dissertation.de Verlag im Internet GmbH, 2008 ISBN Bibliographic information published by Die Deutsche Bibliothek Die Deutsche Bibliothek lists this publication in the Deutsche Nationalbibliografie; detailed bibliographic data is available on the Internet at < dissertation.de Verlag im Internet GmbH 2008 All rights reserved, especially the partial reprint, the partial or complete reproduction, the storage in data processing equipment, on data carrier or in the Internet and the translation. Exclusively, totally chlorine free (TCF) bleached paper is used according to DIN-ISO Printed in Germany. dissertation.de - Verlag im Internet GmbH Pestalozzistr Berlin Germany URL:

3 On peut juger modestes les résultats d une méthode qui préfère les petits pas aux grandes avancées. Mais il est des circonstances où la modestie est la meilleure garantie de l efficacité. In de industrie zegt men dat succes voor 99% uit failure bestaat. Je wordt dan ook van vandaag op morgen ondernemer, maar gelukkig niet van vandaag op morgen tandarts of MKA-arts Maar ook in de geneeskunde ontstaat ervaring uit leren omgaan en leren oplossen van complicaties en fouten. Als spreken een uiting van kennis is, dan is luisteren een uiting van wijsheid. Tussen de waarheid en de feiten bestaat lang niet zo n innig verband als wij spontaan menen te denken. De waarheid is een begrip uit de wijsbegeerte, de feiten houden verband met meegemaakte ervaringen.

4 4

5 INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL... 5 INLEIDING...11 BEGRIPPEN GEZONDHEID EN ZIEKTE...13 L HOMME CRIMINEL par CESAR LOMBROSO, Paris, 1887 vertaald uit het italiaans L uomo delinquente...17 GUEULES CASSÉES EERSTE WERELDOORLOG...19 ASTROLOGIE ANNO SAMENLEVING ANNO INDICATIESTELLING VOOR ORTHOGNATISCHE HEELKUNDE...23 ANAMNESE VAN DE PATIENT...31 KLACHT VAN DE PATIENT...31 MEDICATIE DIE INTERFEREERT MET TANDBEWEGING EN BOTVORMING...32 Belangrijkste ongewenste effecten van tricyclische antidepressiva en SSRI s met consequenties in de orthognatische behandeling:...37 KLINISCH ONDERZOEK TEN BEHOEVE VAN HET ORTHOGNATISCH CONSULT...39 Gelaatsonderzoek 'en face' en in profiel...40 Intra-oraal onderzoek...59 Tooth-size-discrepancy en Bolton-analyse...60 Plaatsanalyse in de onderkaak...62 MODELANALYSE PRE-ORTHODONTISCH en PRE-CHIRURGISCH...63 Cefalometrische analyse volgens legan-burstone...65 Cefalometrische punten...67 Cefalometrische lijnen...69 Cefalometrische waarden...71 Horizontale metingen...71 Verticale metingen...72 Convexiteit van de bovenlip...74 teken van margolis...74 Groottematen van mandibula en maxilla...74 Dentale normen (graden)...75 Staat de onderkaak goed of mag de onderkaak naar achter?...75 OP- HP...76 steilheid van het mandibulaire vlak...77 weke delen analyse volgens Legan Burstone...78 Faciale analyse volgens Arnett...79 Definities...82 Weke delen analyse van Bergman...83 Betrouwbaarheid van de cefalometrische punten...86 Referentievlakken variëren zelf ook...86 Klinisch zinvolle cefalometrische gegevens...87 ORTHOGNATISCHE DIAGNOSTIEK - PROBLEEMLIJST...89 RADIOGRAFIE OP DE DIENST MKA SOFTWARE-KOPPELINGEN...91 INTRA-ORALE RADIOGRAFIE...91 EXTRA-ORALE RADIOGRAFIE...93 RX ORTHOPANTOMOGRAM...93 RX TELERADIOGRAFIE...94 radiografie van de handpalm en pols...96 CONE-BEAM-TECHNOLOGIE (CBCT)...97 Voorkómen van zenuwletsels ATM problematiek en CBCT Ingesloten hoektanden en wortelresorptie D-cefalometrie (Maxilim-software) Preoperatieve planning anno Maxilim software D cefalometrische analyse VOORDELEN VAN DE 3D-CEFALOMETRIE IN PROFIEL Toekomstperspectief

6 Referenties MRI-onderzoek en ORTHODONTISCHE APPARATUUR INFORMATIE VOOR DE PATIENT PER STAP PRE-ORTHODONTISCHE FASE INFORMED CONSENT VERSUS CONSENT FORM Risico s Consent formulieren Voorbeeld van de agenda van een werkgroepbespreking: ORTHODONTISCHE BEHANDELING VAN EEN SKELETALE AFWIJKING VIA CAMOUFLAGE-ORTHODONTIE CAMOUFLAGE OF BORDERLINE BESLISSINGEN ORTHODONTISCHE VOORBEREIDING VAN EEN OSTEOTOMIE-PATIENT AANDACHTSPUNTEN VOOR DE ORTHODONTIST VANUIT 20 JAAR ORTHOGNATISCHE HEELKUNDE (1987 arnhem genk) Vuistregels voor de orthodontist van het effect van chirurgische bewegingen De occlusie, het onderfront en de kin: een orthodontisch complex Kinpositie ook bepaald door het bovenfront? Jazeker Klasse II skeletale hypoplasie van de onderkaak: crowding, curve van Spee Maxillaire hypoplasie, crowding en extracties: een tegenspraak? Vlak van occlusie versus MPA (TSO J. Aerts) Chirurgische beïnvloeding van het vlak van occlusie: welk rotatiepunt? welke orthodontische voorbereiding? Orthodontische aandachtspunten bij bimaxillaire osteotomies ( niet gesegmenteerd): Orthodontische aandachtspunten bij 3-piece of 4-piece maxillaire osteotomies Verdwaalde long face klasse I patiënten Cardinale vragen die iedere orthodontist zich moet stellen voor een orthognatische voorbereiding: Algemene beschouwingen vanuit de chirurgische ervaring inzake prechirurgische orthodontie: Wat heeft de chirurg liefst als inclinatie van de frontelementen? ALD: diastemen versus crowding Leveling van de Curve van Spee in onder- en bovenkaak Voornaamste vergetelheden? Wat controleer je van zodra je van oordeel bent een patiënt in te sturen? Hoe garandeer je als orthodontist dat de bogen preoperatief passief zijn bij het insturen van de patiënt? Als chirurg stellen we namelijk vast dat frequent veranderingen plaats vinden nà de definitieve preoperatieve afdrukname Waarom worden de laatste molaren niet altijd meegenomen in de behandeling? Als chirurg stellen we namelijk vast dat vaak het niet meenemen van de laatste molaren leidt tot verticale asymmetries posterieur die hun effect hebben op de kinpositie? Voor welke bewegingen is een dunne symphysis een probleem? We horen wel soms dat dit wordt aangehaald, maar voor welke problematiek? Hoe komt het dat er zoveel variatie is tussen orthodontisten wanneer men beslist tot strippen versus extraheren? Moeten rotaties altijd preoperatief verwijderd worden? Is het niet nuttig om bij klasse III afwijkingen hier en daar een diasteempje te behouden voor postoperatieve sluiting? Waarom wordt tijdens de prechirurgische set-up zó vaak een TSD vastgesteld? Dit is echt een probleem dat ons belet om een mooie hoektandinterdigitatie te realiseren Waarom eindigt men bij de preoperatieve behandeling niet altijd met een vierkante stabiele boog met de brackets geligeerd met metalen ligatuurtjes? Waarom hechten sommige orthodontisten zoveel belang aan de Witts, of aan ANB in de preorthodontische voorbereiding? Verschilt de plaatsing van brackets bij chirurgiepatiënten versus gewone patiënten? Hoe weet je na een bolton analyse dat de onderfronttanden te brééd zijn dan wel het bovenfront te smal? Hoe meet je best de transversale molarenrelatie, want iedereen doet het een beetje anders BEHANDELING VAN OPEN BEET (TSO. Johan Aerts) Behandeling van de Kl III (TSO. Johan Aerts) De behandeling van de Kl II 2 (TSO. Johan Aerts) Orthodontische transversale expansie van de maxilla (TSO. J. Aerts) Orthodontie bij volwassenen (TSO. Johan Aerts)

7 ORTHODONTISCHE VOORBEREIDING VAN EEN OSTEOTOMIE-PATIENT: SARVER D.M. : HOW TO AVOID SURGICAL COMPLICATIONS : 20 JAAR ERVARING MET PRE-CHIRURGISCHE ORTHODONTIE PRECHIRURGISCHE ORTHODONTIE Decompensatie van onderincisieven bij klasse II problemen Decompensatie van onder- en bovenfront bij klasse III problemen Transversale problemen Verticale problemen POSTCHIRURGISCHE ORTHODONTIE Fouten in de orthodontische afwerking Fouten in de peroperatieve seating van de condyli of de waefer Recidief na chirurgie LEEFTIJD EN TIMING VOOR ORTHOGNATISCHE CHIRURGIE INFORMATIE VOOR DE PATIENT IN DE PRE-CHIRURGISCHE FASE Zittijd 0: vastlegging datum van de ingreep Zittijd 1 pre-chirurgisch Zittijd 2 prechirurgisch (minstens één week nà zittijd 2) Zittijd 3 (énkel bij bimaxillaire ingrepen): face-bow-registratie Zittijd 4 (zonder patiënt) : VTO- fase Zittijd 5 (zonder patiënt): modelchirurgie in de articulator Zittijd 6: passen waefer Zittijd 7: daags voor de ingreep FACEBOWREGISTRATIE EN OPSTELLING IN ARTICULATOR (zie ook zittijd 3) SEKWENTIE VAN DE PLANNING TIJDENS DE MODELCHIRURGIE EN DE VTO (visual treatment objective) Stap 1: maxilla, transversale dimensie Stap 2: maxilla, verticale dimensie Stap 3: maxilla, sagittale dimensie Stap 4: helling van het occlusale vlak Stap 5: positionering onderkaak Stap 6: positionering van de kin Stap 7: adjuverende stappen PREDICTIE-VARIABELEN BEOOGDE EINDCRITERIA TIJDENS MODELCHIRURGIE en OPERATIE FINALE PREOPERATIEVE CONTROLE DE ROL VAN DE WAEFER PEROPERATIEVE FASE Voorbereiding van de patiënt Positionering van de patiënt op de operatietafel Anesthesie-produkten gebruikt bij een BSO-osteotomie anno Intubatie bekeken vanuit het standpunt van de chirurg Positionering van het team rond de patiënt Operatietijd Ingreeptijd Narcosetijd Operatieduur Operatieduur bij osteotomies in ZOL-Genk De rol van de orthodontist in deze peroperatieve fase BSO osteotomie Instrumentarium: Verloop van de procedure: Set-back en problematiek van het gedeelte van de ramus ascendens distaal van de tanden BAD SPLIT POST-OPERATIEVE FASE Onmiddellijke postoperatieve fase Nà de ingreep vóór het ontslag VOEDINGSSCHEMA S VOLWAARDIGE VLOEIBARE VOEDING LACTOSEVRIJ EN SUIKERVRIJ VOLWAARDIGE VLOEIBARE VOEDING SUIKERVRIJ VOLWAARDIGE VLOEIBARE VOEDING GEWOON VOLWAARDIGE HALF-VLOEIBARE VOEDING (gewone voeding) POSTOPERATIEVE AFSPRAKEN Cefalometrische analyse postoperatief

8 POSTOPERATIEVE ORTHODONTISCHE BEWERKINGEN START VAN DE POSTOPERATIEVE ORTHODONTIE BOOGWISSELING VERWIJDERING VAN DE SPLINT SLUITEN VAN DE LATERALE OPEN BEET BIJ BSO-ADVANCEMENT VOOR DIEPE BEET ZWANGERSCHAP EN ORTHOGNATISCHE HEELKUNDE CHIRURGISCHE COMPLICATIES NA OSTEOTOMIES (1500 patiënten) WIJZIGINGEN IN DE ORTHOGNATISCHE CHIRURGIE: periode BELGISCHE ORTHOGNATISCHE SCHOOL PROBLEMATIEK VAN DERDE MOLAREN (Dr. Lieven Renier) STABILITEIT VAN ORTHOGNATISCHE CHIRURGIE Stabiliteit één jaar postoperatief: Lange-termijnsresultaten (meer dan 5 jaar postoperatieve follow-up) Betekenis voor orthodontie: Problematische stabiliteit na een mandibulaire set-back operatie Instabiliteit van een Lefort I-extrusie van de maxilla Transversale verbreding van de maxilla middels een Lefort I osteotomie RETENTIE EN STABILITEIT VAN HET ORTHODONTISCH-CHIRURGISCH RESULTAAT CONDYLAIRE RESORPTIE NA ORTHOGNATISCHE CHIRURGIE DE ORTHOGNATISCHE PATIËNT MET KAAKGEWRICHTSKLACHTEN VOOR OF NA DE OSTEOTOMIE DE ORTHOGNATISCHE PATIÊNT MET KAAKGEWRICHTSKLACHTEN VOORAFBESTAAND AAN DE OSTEOTOMIE Is er een populatie die nà de osteotomie waarschijnlijk béter af zal zijn inzake kaakgewrichtsklachten?.321 Wat dan wel indien er pijn + malocclusie aanwezig is maar géén orthognatische correctie wordt voorgesteld voor een duidelijke malocclusie? Wanneer krijgt een patiënt met ATM-klachten een voorbehandeling vóór de osteotomie? Wat is de afspraak met de patiënt? Wat is onze houding van het gebruik van de IVRO ter behandeling van ATM-klachten? DE ORTHOGNATISCHE PATIÊNT MET KAAKGEWRICHTSKLACHTEN VOLGEND OP DE OSTEOTOMIE Wat als de klachten reeds pre-operatief bestonden en niet verdwenen zijn? Wat als het nieuwe klachten betreft? Wat als het een condylaire resorptie betreft? Wat als er recidief is geassocieerd aan het optreden van ATM-klachten? Kan de manier waarop de condylus peroperatief gemanipuleerd wordt oorzaak zijn van kaakgewrichtsproblemen? FACIALE ASYMMETRIE Beleid bij faciale asymmetrie Incidentie en Prevalentie Perceptie van asymmetrie Etiologie en classificatie De functionele asymmetrie van de mandibula Faciale asymmetrie als gevolg van hypoplasie Faciale asymmetrie op basis van een overgroei van een kaakbeen Hemimandibulaire hyperplasie Unilaterale verticale condylaire hyperplasie Hemimandibulaire elongatie Behandeling Tijdens de puberteit zal men eerst een scintigrafie nemen Op volwassen leeftijd zal ook hier eerst een scintigrafie plaatsvinden Keuze van type osteotomie: Sagittale Ramus Osteotomie (BSSO) I.V.R.O. of E.V.R.O Type asymmetrie, leeftijd, groeipatroon en skeletscintigrafie: 4 elementen voor besluitvorming Literatuur BEHANDELING VAN DE NAUWE MAXILLA MIDDELS SRPE Indicatie voor een SRPE (surgically-assisted rapid maxillary expansion) Mogelijke nabezwaren na een orthodontische RME:

9 Verschillende typen SRPE De pterygo-maxillaire dysjunctie floating maxilla Distractieprotocol NABEZWAREN MET DE SRPE-TPD techniek TPD-gebonden nabezwaren SRPE-techniek gebonden nabezwaren RME én SRPE-techniek gebonden nabezwaren Crestal split techniek HET PALATINALE STRAUMANN IMPLANTAAT Is ankylose een indicatie tot extractie? Wanneer wel? Wanneer niet? Behandeling van de schisis-patient met gespleten Lip, Kaak of Gehemelte Schisisteam Embryologisch Preventie Etiologisch Behandelingsschema s Hulpmiddelen Gehemelteplaatje Chirurgische sluiting van de lip Sluiten van het weke gehemelte Sluiting van het harde gehemelte Sluiten van de processus alveolaris Adjunctieve procedures Distractieosteogenese BSSO of distractieosteogenese in niet-syndromale klasse twee malformatie? Botankers met orthodontische doeleinden Onderzoek naar de invloed van BSSO advancement op spraak bij Vlaams-sprekenden. Een open deur intrappen of een zoektocht in kader van evidence-based medicine? What about the nose? Conclusies: Hemifaciale microsomie Het lipfrenulum anders bekeken INDEX

10 10

11 INLEIDING De dienst MKA heeft samen met de verwijzende tandartsen al een hele weg afgelegd. Met soms kleine, soms grote passen werd getracht wat vooruitgang te brengen in de praktijkvoering. Iedere verandering, hoe klein ook houdt risico s in. Risico s op falen, risico s van complicaties, risico s op afhaken van de verwijzer, risico s van niet-terugbetaling. We hebben dit gezien bij het invoeren van nieuwe implantaattypes, nieuwe technieken van retrograde afsluitingen van tanden, bij het invoeren van botversterkende gels, bij de introductie van botschroeven en botankers, bij de introductie van nieuwe osteosynthesetechnieken. Het besef dat ingrijpen op alles wat afwijkt van de natuurlijke evolutie van een aandoening ook een risico inhoudt wordt wel meer en meer aanvaard door patiënten indien zij dit als optie uitgelegd hebben gekregen en bereid zijn samen dat risico aan te gaan. Of het nu om de implantologie gaat, dan wel om oncologische heelkunde of orthognatische heelkunde, de mogelijkheden tot functie-herstel zijn aanzienlijk toegenomen. Ondanks het feit dat patiënten sneller naar een ombudsman gaan met een klacht, sneller een arts aansprakelijk stellen voor zijn interventies, toch zien we de behandelingsvragen vanuit de patiënten sneller tot stand komen. Dit maatschappelijk verschijnsel betreft niet enkel de tandheelkunde, niet enkel de MKAchirurgie maar vinden we minstens terug in de medicatie die patiënten nemen. Dit aspect wordt vaak onderschat bij de behandelingen die we instellen op tweeërlei niveaus. Enerzijds is de gemiddelde leeftijd van de patiënt aanzienlijk toegenomen dank zij alle interventies en medicatie die patiënten innemen. Anderzijds is de medicatie en leeftijd op zich een bron van extra zorg: anticoagulantia, bifosfonaten, anti-aritmica, anti-hypertensiva. Zelfs eenvoudige zorg kan in bepaalde omstandigheden van medicatie en leeftijd bijzondere zorg worden. We stellen dit vast in de dagelijkse praktijkvoering. Deze syllabus beweegt zich volledig op praktijkniveau. Het gaat om ónze ervaringen met patiënten die door de lezers dezer teksten verwezen zijn, het gaat om ónze complicaties en attitudes. De tekst streeft géén wetenschap na, maar laat wél zien hoe wij omgaan met dagdagelijkse indicaties en dagdagelijkse mogelijkheden in de praktijk. Aangezien we kunnen terugvallen op grote aantallen behandelingen is die ervaring een zinvolle bagage gebleken bij de opleiding van assistenten. Die ervaring blijkt ook van groot nut te zijn bij de behandeling van toekomstige patiënten. Wij danken van harte de medewerkers van de dienst MKA, de collegae en medewerkers in het ZOL en niet in het minst alle verwijzende artsen en tandartsen voor hun vertrouwen. We beseffen al te goed dat het soms klemmen is wanneer nieuwe technieken geïntroduceerd worden en de leercurve nu net hún patiënten betreft. We danken U voor het geduld en het vertrouwen. In wat volgt bieden we niet de waarheid, wél de wijze waarop binnen de dienst MKA te ZOL aan de orthognatische chirurgie vorm wordt gegeven in zijn diverse aspecten. Dr. C. Politis 11