Ervaringen met drukte op de SEH

Transcriptie

1 Ervaringen met drukte op de SEH Auteurs M.C. (Christien) van der Linden, T.M.A.J. (Resi) Reijnen, Robert Derlet, Robert Lindeboom, Naomi van der Linden, Cees Lucas, John R. Richards Samenvatting Introductie: in dit onderzoek beschrijven we de doorlooptijd van patiënten en drukte op de SEH zoals ervaren door verpleegkundig managers. Methode: een vragenlijstonderzoek met vragen over type ziekenhuis, aantal patiënten per jaar, gemiddelde doorlooptijd, ervaren drukte, tijdstippen van drukte en welke interventies zijn ingezet om de doorstroom van patiënten te verbeteren. Resultaat: De respons was 67% (n = 63). Het gemiddeld aantal SEH-bezoekers per jaar bedroeg.36 (SD±.80); de gemiddelde doorlooptijd voor patiënten die vanaf de SEH naar huis konden was 11 (SD± 0) minuten en die voor opnamepatiënten was (SD± ) minuten. Wachten op een consult, radiologieonderzoek en laboratoriumuitslagen en het gebrek aan opnamecapaciteit waren de voornaamste redenen voor overmatige drukte. Tweederde van de respondenten (3 van 7 respondenten) gaf aan dat overmatige drukte een aantal keer per week voorkwam, meestal tussen 1.00 en 0.00 uur. Interventies om de doorstroom te verbeteren waren o.a. het plaatsen van patiënten in gangen en het inzetten van fast-track. Conclusie: De gemiddelde doorlooptijd op SEH s in Nederland is kort vergeleken met gepubliceerde doorlooptijden uit het buitenland. Desondanks ervaart ruim tweederde van de managers meerdere keren per week overmatige drukte op hun afdeling. Introductie Om de kosten van de gezondheidszorg terug te dringen vinden in de organisatie van de spoedeisende zorg in Nederland grote veranderingen plaats. Zo wordt er gediscussieerd over het sluiten van Spoedeisende Hulpafdelingen (SEH s) ( helft-spoedeisende-hulp-kan-dicht.html) en integreren steeds meer huisartsenposten met SEH s. Beide veranderingen kunnen de doorlooptijd van patiënten en de daarmee samenhangende drukte op de SEH s beïnvloeden. Jaarlijks worden ±. miljoen SEH-bezoeken geregistreerd in Nederland. (1) Ten tijde van het onderzoek beschikten 8 academische ziekenhuizen en 1 algemene ziekenhuislocaties over een SEH. () Er zijn in ons land nog geen multicenter studies gedaan om doorlooptijd te kwantificeren en om drukte op de SEH in kaart te brengen. In dit vragenlijstonderzoek beschrijven wij de karakteristieken van de SEH s, de doorlooptijd van patiënten en de ervaringen van de verpleegkundig managers met betrekking tot drukte op de SEH. Methode Het onderzoek werd aangekondigd op de website van de Nederlandse Vereniging van SEH-verpleegkundigen (NVSHV). Vragenlijsten werden in november 01 per verstuurd aan het SEH-management. De bevatte een brief met uitleg over het onderzoek en een digitale vragenlijst. De ziekenhuizen die in januari 013 nog niet hadden gereageerd kregen een papieren 1 01

2 Tabel 1. SEH-karakteristieken (n = 63) Mean (SD) Mediaan Range Aantal respondenten (n) Aantal SEH-bezoeken per jaar Algemene ziekenhuizen Academische ziekenhuizen SEH-behandelplaatsen Aantal SEH-verpleegkundigen Dag Avond Nacht Aantal artsen Dag Avond Nacht Percentage ambulance vervoerde patiënten Percentage bezoeken door zelfverwijzers Aantal ziekenhuisbedden Aantal ICU bedden Aantal SEH-patiënten dat wordt opgenomen Percentage SEH-patiënten dat wordt opgenomen Doorlooptijd, ongedifferentieerd, in minuten Doorlooptijd, patiënten die met ontslag naar huis gaan, in minuten Doorlooptijd, patiënten die worden opgenomen, in minuten.36 (.80).1 (10.331) 7.1 (.3) (6).8 (1.6).78 (1.8).8 (0.7).71 (3.3).0 (.) 3.1 (.7) 17 () 3 (1) 86 (87) () 7.6 (.63) 3 (10) 131 (1) 11 (0) () Volumeverandering van 008 tot 01 Toename SEH-bezoeken per jaar¹ Algemene ziekenhuizen Academische ziekenhuizen Afname SEH-bezoeken per jaar Algemene ziekenhuizen Academische ziekenhuizen 1.63 (1.8) 1.1 (1.6).06 (.80).0 (1.761).7 (1.0).81 (1.010) ¹ Schattingen en werkelijke data versie van de vragenlijst toegestuurd en ontvingen een tweede met een digitale versie van de vragenlijst. Data werden verwerkt met SPSS versie 0 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago). De Medisch Ethische Toetsingscommissie gaf toestemming voor dit onderzoek. Inhoud van de vragenlijst en definities De vragenlijst werd vooraf getest door twee SEH-artsen en twee verpleegkundig managers op hanteerbaarheid en helderheid in taalgebruik. De definitieve vragenlijst (Appendix) bevatte vragen over type (algemeen vs. academisch) en grootte van het ziekenhuis, aantal SEH-bezoeken per jaar (gebaseerd op 011), volumeveranderingen in de periode , aantal behandelplaatsen op de SEH, aantal verpleegkundigen en aantal artsen op de SEH per dienst, doorlooptijd van patiënten, percentage zelfverwijzers, percentage patiënten dat door een ambulance vervoerd was, percentage klinische opnames en hoe vaak de SEH zich bij de ambulancedienst dicht meldde vanwege drukte. Verder werd gevraagd hoe vaak overmatige drukte op de SEH voorkwam en op welke tijdstippen dit gebeurde. Ook naar de oorzaken van drukte en welke interventies waren toegepast om de doorstroom van patiënten te verbeteren werd gevraagd. Respondenten konden kiezen uit een lijst met mogelijke oorzaken van drukte en uit een lijst met mogelijke interventies. Er konden hierbij meerdere antwoorden per vraag omcirkeld worden. Zij konden ook een antwoord geven wat niet in de lijst voorkwam. Als respondenten niet de beschikking hadden over de gevraagde aantallen konden schattingen genoteerd worden. Vragen mochten ook worden overgeslagen. Doorlooptijd werd gedefinieerd als het interval tussen de aankomst- en vertrektijd van de patiënt. Gebaseerd op voorgaand onderzoek werd overmatige drukte gedefinieerd als de aanwezigheid van meer patiënten op de SEH dan beschikbare behandelkamers en/of het aanwezig zijn van meer patiënten op de SEH dan het personeel aankon. (3) Bij gevaarlijke drukte werd de behandelcapaciteit van de SEH ruimschoots overschreden. () Data-analyse Data werden gerapporteerd als rekenkundig gemiddelde (mean) en standaard deviatie (SD). Bij niet-normaal 01 13

3 Tabel. SEH s met overmatige drukte*, onderverdeeld in jaarlijks SEH-volume en type ziekenhuis (n = 7) Overmatige drukte*, n Geen overmatige drukte, n P Jaarlijks SEH-volume >0.000 bezoeken bezoeken bezoeken <0.000 bezoeken Type ziekenhuis Algemeen ziekenhuis (n = 0) Academisch ziekenhuis (n = 7) * dagelijks of meer dan keer per week overmatige drukte 1 Kruskal-Wallis test voor geordende categorieën Fisher s Exact test verdeelde data werden medianen en ranges gebruikt. Voor het onderzoeken van verschillen tussen type ziekenhuis werden de data zowel voor de gehele groep als voor de ziekenhuistypes apart geanalyseerd, gebruik makend van t-toetsen, Kruskall-Wallis testen en Fisher s Exact testen. Statistische significantie werd vastgesteld op p 0.0. Resultaten In totaal werden 63 ingevulde vragenlijsten teruggestuurd. Dit was een respons van 67%. De vragenlijsten werden ingestuurd vanuit algemene ziekenhuizen en 8 academische ziekenhuizen. Respondenten waren 6 verpleegkundig managers en één SEH-verpleegkundige. Niet alle vragen werden door alle respondenten beantwoord. Per vraag werd het totaal aantal respondenten gerapporteerd in de tabellen en resultaten. Karakteristieken van de SEH s Het gemiddelde aantal jaarlijkse SEH-bezoeken in 011 was.36 (n = 61). Hierbij was er geen significant verschil tussen het gemiddelde aantal SEH-bezoeken van algemene ziekenhuizen (n = 3;.1 per jaar) en van academische ziekenhuizen (n = 8; 7.1 per jaar) (Tabel 1). Vijfenzestig respondenten beantwoordden de vraag over volumeverandering gedurende Drieënveertig respondenten rapporteerden een toename van SEH-bezoeken, terwijl 13 respondenten een afname had waargenomen. Het gemiddelde percentage ambulancevervoerde patiënten was 17%, variërend van tot %. Het gemiddelde percentage zelfverwijzers was 3%, variërend van 3% tot 71%, en het gemiddelde percentage van patiënten die moesten worden opgenomen was 3%, variërend van 1% tot % (Tabel 1). ontslag naar huis gingen was 11 minuten. De gemiddelde doorlooptijd voor patiënten die opgenomen werden was minuten. Elf respondenten rapporteerden alleen de ongedifferentieerde doorlooptijd; deze was gemiddeld 131 minuten (Tabel 1). In academische ziekenhuizen was de doorlooptijd gelijk aan die in algemene ziekenhuizen (patiënten die met ontslag naar huis konden: 10 vs. 117 minuten, p=0.7; opgenomen patiënten: 177 vs. 1 minuten, p=0.7). Drukte op de SEH zoals ervaren door verpleegkundig managers Negenendertig van de 7 respondenten antwoordden dat er minstens twee keer per week sprake was van overmatige drukte op de SEH (Tabel ). Op 1 SEH s waar het minimaal keer per week tot aan dagelijks overmatige druk was, was het ook minimaal keer per week tot aan dagelijks gevaarlijk druk was (Tabel 3). Gevaarlijke drukte kwam vaker voor in de academische ziekenhuizen. De meerderheid van de respondenten (n=37) gaf aan dat overmatige drukte en gevaarlijke drukte meestal plaatsvond tussen 1 en 0 uur. Respondenten noemden het wachten op een medisch consult (n = 1) het vaakst als reden voor overmatige Doorlooptijd De gemiddelde doorlooptijd voor patiënten die met Figuur 1. Redenen voor overmatige / gevaarlijke drukte volgens de respondenten (n = 63) 1 01

4 drukte een doorlooptijd bereiken van meer dan uur. (7) Desondanks komt overmatige drukte veel voor op de Figuur. Patiënten met de meeste impact op overmatige drukte volgens de respondenten (n = 63) drukte. Het wachten op radiologieonderzoek of bloeduitslagen (n = ) werd ook veel genoemd (Figuur 1). De patiëntengroep die het meest bijdroeg aan overmatige drukte op de SEH was, volgens de respondenten, de groep door de huisarts verwezen patiënten en de groep multi-traumapatiënten (Figuur ). Van de interventies om met overmatige drukte om te gaan werd het plaatsen van patiënten in de gangen op de SEH (n = ) en fast-track voor patiënten met laagcomplexe klachten (n = ) het vaakst genoemd (Tabel ). Het beleid ten aanzien van het dichtmelden van de SEH s voor de ambulancedienst varieerde van het hebben van een protocol voor het dichtmelden van de SEH tot aan de afspraak zich nooit dicht te melden. Tweeëntwintig van de respondenten zeiden dat de SEH zich nooit dicht meldde. Het dichtmelden van de SEH voor de ambulancedienst gebeurde in van de van de ziekenhuizen slechts 1 tot 6 keer per jaar (Figuur 3). Discussie De doorlooptijd op Nederlandse SEH s is kort vergeleken met de doorlooptijd die beschreven is in andere landen (;6). In de Verenigde Staten (VS) kunnen patiënten die worden opgenomen ten tijde van ernstige Nederlandse SEH s: tweederde van de respondenten ervaart minstens twee keer per week overmatige drukte en de helft daarvan ervaart ook regelmatig gevaarlijke drukte. Onze bevindingen zijn milder vergeleken met studies uit de VS: meer dan 10 jaar geleden rapporteerden onze coauteurs dat 1% van de managers in de VS problemen met drukte ervoeren. (8-10) Mogelijk is het probleem van drukte beter onder controle in Nederland. Wanneer de hervormingen in de gezondheidszorg doorgaan (sluiting van SEH s en verminderen van de beddencapaciteit) kan overmatige drukte echter vaker gaan optreden. De respondenten noemden verschillende oorzaken voor overmatige drukte en deze antwoorden waren vrijwel gelijk aan de antwoorden gegeven in het buitenland: (11-1) wachten op een medisch consult, plaatsgebrek op de SEH, beddentekort, vertraging in de opnameprocedure, tekort aan acute klinische bedden en het wachten op radiologieonderzoek en bloeduitslagen. Soms wordt gesuggereerd dat drukte op SEH s veroorzaakt wordt door het oneigenlijk gebruik van de spoedzorg door zelfverwijzers met laagcomplexe problemen. Ditzelfde idee werd in de jaren negentig in verschillende beleidsstukken beschreven in de VS. (1) Inmiddels hebben studies naar overmatige drukte op de SEH aangetoond dat het ontmoedigen van SEH-bezoek voor laagcomplexe problemen het probleem van overmatige drukte niet zal oplossen. Een geblokkeerde uitstroom van patiënten lijkt de belangrijkste veroorzaker van overmatige drukte te zijn: patiënten met toegenomen zorgzwaarte gecombineerd met een tekort aan bedden op de verpleegafdelingen. () Veel van onze respondenten waren het daar mee eens: 6% noemden het gebrek aan opnamecapaciteit als oorzaak van overmatige drukte. Slechts % gaf de zelfverwijzer mede de schuld van overmatige drukte. Figuur 3. Aantal keren dat een SEH zich dicht meldt voor de ambulancedienst (n = ) Volgens onze respondenten zijn er verscheidene maatregelen getroffen om de doorstroom op SEH s te verbeteren en overmatige drukte te verminderen. Alle genoemde interventies zijn ook beschreven in de internationale literatuur, zoals het inzetten van acute opnameafdelingen (17) en fast-track. (18) Sommige interventies uit de internationale literatuur werden vrijwel nooit genoemd in ons onderzoek, zoals het dichtmelden voor ambulances. Dichtmelden voor ambulances is voor veel SEH s geen optie. De meeste SEH s in academische en grotere ziekenhuizen hebben een toegewezen functie in de traumaopvang. Voor andere (niet-trauma) 01 1

5 Tabel 3. SEH s met overmatige drukte EN gevaarlijke drukte*, onderverdeeld in jaarlijks SEH-volume en type ziekenhuis (n = 3) Overmatige en gevaarlijke drukte*, n Geen gevaarlijke drukte, n P Jaarlijks SEH-volume >0.000 bezoeken bezoeken bezoeken <0.000 bezoeken Type ziekenhuis Algemeen ziekenhuis Academisch ziekenhuis * dagelijks of meer dan keer per week gevaarlijke drukte 1 Kruskal-Wallis test voor geordende categorieën Fisher s Exact test ambulancepatiënten zou opvang in een ander ziekenhuis mogelijk zijn, maar ziekenhuizen hebben sterke economische redenen om alle patiënten aan te nemen. Slechts één respondent gaf aan dat een paar keer week gebruik werd gemaakt van het dichtmelden voor de ambulancedienst. De negatieve effecten van overmatige drukte worden veel beschreven in de literatuur. Zo vermindert overmatige drukte de kwaliteit van zorg, leidend tot slechtere gezondheidsuitkomsten van patiënten. (1) De SEH-managers erkennen dat het probleem en de oplossing van overmatige drukte vaak buiten de SEH ligt. Steeds meer ziekenhuizen gebruiken acute opnameafdelingen, acute diagnostiekafdelingen en flexibele bedden om plaats te maken voor de nieuw binnenkomende patiënt. Deze afdelingen helpen bij het verminderen van drukte, omdat er meer controle komt over de uitstroom van patiënten. (0;1) Beperkingen Ten eerste was onze vragenlijst niet gevalideerd. Rapportagefouten en incomplete antwoorden kunnen voorkomen. In Nederland worden verschillende patiënteninformatiesystemen gebruikt en ziekenhuizen gebruiken verschillende definities voor de data die we verzamelden. Zo worden de variabelen verwijzing en vervoer verschillend gedefinieerd: sommige SEH s coderen patiënten die binnengebracht worden met een ambulance als ambulancepatiënt, terwijl anderen patiënten die verwezen zijn door een huisarts en vervoerd met een ambulance niet als ambulancepatiënt coderen. In een aantal SEH s wordt nog geen digitaal patiëntensysteem gebruikt: managers van deze afdelingen rapporteerden schattingen. Hoewel deze vorm van dataverzameling verre van ideaal is, vonden wij de voordelen van multicenter deelname opwegen tegen de nadelen van de variatie in dataverzameling. De Nederlanders kunnen leren van wat er in andere landen al bekend is over overmatige drukte. Ondanks verschillen in cultuur, achtergrond en organisatie van de gezondheidszorg lijken de oorzaken en gevolgen van overmatige drukte universeel te zijn en bepaalde interventies om overmatige drukte te verminderen zullen overal werken. Hoewel ziekenhuizen van verschillende grootte en locaties vertegenwoordigd waren in dit onderzoek, kunnen we niet met zekerheid stellen dat de karakteristieken van de non-responders vergelijkbaar waren met die van de respondenten. Het doel van ons onderzoek was echter niet om alle SEH s in kaart te brengen, maar om een algemene indruk te krijgen over de doorlooptijd van pa Tabel. Interventies om de doorstroom van patiënten te verbeteren (n = 63) Interventies Het behandelen van patiënten in gangen Fast-track voor patiënten met laagcomplexe problemen Uitbreiding van personeel Uitbreiden van opnamecapaciteit / implementeren van een acute opnameafdeling Weigeren van ambulances Het aantal patiënten per behandelplaats aanpassen Medische consulten niet op de SEH laten plaatsvinden Verbouwing van de SEH Extra triagepunt Implementatie van een geïntegreerde huisartsenpost op de SEH Inzetten van verpleegkundig specialisten Verwijzen van patiënten naar de huisarts of polikliniek n

6 APPENDIX VRAGENLIJST SEH 01 Vragen gebruikt voor het artikel Emergency department crowding in the Netherlands: managers experiences : door Christien van der Linden, Resi Reijnen, Robert Derlet, Robert Lindeboom, Naomi van der Linden, Cees Lucas, en John Richards. 1. Naam en locatie van het ziekenhuis. Functie van de respondent (SEH-manager, SEH-verpleegkundige, SEH-arts, anders) 3. Type ziekenhuis (algemeen of academisch). Aantal ziekenhuisbedden. Aantal ICU bedden 6. Aantal SEH-bezoeken in Aantal SEH-bezoeken in Aantal behandelplaatsen op de SEH. Aantal SEH-verpleegkundigen en artsen per dienst 10. Doorlooptijd, ongedifferentieerd 11. Doorlooptijd voor patiënten die met ontslag naar huis gaan 1. Doorlooptijd voor patiënten die worden opgenomen 13. Aantal en/of percentage SEH-bezoeken door zelfverwijzers 1. Aantal en/of percentage SEH-bezoeken van patiënten die met de ambulance vervoerd zijn 1. Aantal en/of percentage van patiënten die worden opgenomen. Hoe vaak is er overmatige drukte op de SEH? (Nooit; 1-6 keer per jaar; 7 tot 1 keer per jaar; tot keer per maand; enkele keren per week; dagelijks). 17. Hoe vaak is de SEH gevaarlijk druk? (Nooit; 1-6 keer per jaar; 7 tot 1 keer per jaar; tot keer per maand; enkele keren per week; dagelijks). 18. Op welk tijdstippen is de SEH het vaakst overmatig of gevaarlijk druk? (- uur; -8 uur; 8-1 uur; 1- uur; -0 uur; 0- uur). 1. Oorzaken van overmatige drukte of gevaarlijke drukte (wachten op een medisch consult; wachten op radiologie en bloedonderzoek; wachttijden voor patiënten die opgenomen moeten worden / beddentekort op de verpleegafdeling; tekort aan artsen; plaatsgebrek op de SEH; wachten op overplaatsing; lange wachttijden voor triage; tekort aan verpleegkundigen; wachten op registratie; anders) 0. Welke patiënten hebben de meeste invloed op overmatige of gevaarlijke drukte? (door de huisarts verwezen patiënten; multi-traumapatiënten; patiënten die opgenomen moeten worden op een verpleegafdeling; psychiatrische patiënten; zelfverwijzers; geriatrische patiënten; kinderen; anders) 1. Interventies om de doorstroom van patiënten te verbeteren (het behandelen van patiënten in gangen; fast-track voor laagcomplexe problemen; uitbreiding van personeel; uitbreiding van de opnamecapaciteit en de implementatie van een acute opnameafdeling; het weigeren van ambulances; aanpassen van het aantal patiënten per behandelplaats; medische consulten elders doen; verbouwing van de SEH; extra triagepunt; implementatie van een geïntegreerde huisartsenpost op de SEH; het inzetten van verpleegkundig specialisten; het verwijzen van patiënten naar de huisarts of naar de polikliniek; anders).. Hoe vaak meldt de SEH zich dicht voor de ambulancedienst? (nooit; 1-6 keer per jaar; 7 tot 1 keer per jaar; tot keer per maand; enkele keren per week; dagelijks). tiënten en over de drukte zoals ervaren door managers. Een andere beperking van het onderzoek is dat er geen standaard definities van overmatige drukte en gevaarlijke drukte bestaan. (11;;3) Verschillende factoren die te maken hebben met drukte werden opgenomen in de vragenlijst, maar er kon geen gevalideerd instrument gebruikt worden voor het definiëren van overmatige drukte. Bestaande instrumenten (zoals NEDOCS () ) om drukte te meten worden nog niet gebruikt in Nederland. Zoals andere onderzoekers voor ons deden (;6) werden in dit onderzoek de ervaringen van de SEHmanagers gebruikt als maat voor overmatige drukte. Als het standaard meten van drukte of doorstroom nationaal ingevoerd wordt zijn vervolgstudies nodig om de ervaringen van de managers ook te kunnen kwantificeren. Conclusie Ondanks een relatief korte doorlooptijd is overmatige drukte een wijdverspreid probleem in Nederland: tweederde van de SEH-managers gaf aan dat hun afdeling minstens keer per week overmatig druk of zelfs gevaarlijk druk was. Wachten op een medisch consult, wachten op radiologieonderzoek en bloeduitslagen werden gezien als oorzaken van de drukte. Patiënten die opgenomen moesten worden hadden een langere doorlooptijd vanwege het gebrek aan bedden op verpleegafdelingen. Auteurs Drs. Christien van der Linden, SEH-verpleegkundige en klinisch epidemioloog, Spoedeisende Hulp, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, Nederland. c.van.der.linden@mchaaglanden.nl / chris10vanderlinden@hotmail.com Drs. Resi Reijnen, SEH-arts, Spoedeisende Hulp, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, Nederland. resireijnen@gmail.com 01 17

7 Prof. Dr. Robert Derlet, SEH-arts, Spoedeisende Hulp, Sacramento, California, Verenigde Staten. ucdavis.ecu Dr. Robert Lindeboom, klinisch epidemioloog, Divisie van Klinische Methoden en Public Health, Master Evidence Based Practice, Academisch Medisch Centrum en Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, Nederland. Drs. Naomi van der Linden, onderzoeker, Erasmus Universiteit, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Rotterdam, Nederland. bmg.eur.nl Dr. Cees Lucas, klinisch epidemioloog, Divisie van Klinische Methoden en Public Health, Master Evidence Based Practice, Academisch Medisch Centrum en Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, Nederland. Prof. Dr. John R. Richards, SEH-arts, Spoedeisende Hulp, Sacramento, California, Verenigde Staten. Corresponderende auteur: Christien van der Linden, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag, Nederland. Eerder gepubliceerd door BioMed Central in het International Journal of Emergency Medicine 013, 6:1. Met toestemming vertaald en ingekort. Emergency department crowding in the Netherlands: managers experiences Referenties (1) Dutch National Compass of Public Health. Hoe groot is het gebruik van de afdeling Spoedeisende Hulp? [The number of visits to the Emergency Department] (In Dutch) Bilthoven, RIVM. Ref Type: Online Source () Gaakeer MI, van den Brand CL, Patka P. Emergency medicine in the Netherlands: a short history provides a solid basis for future challenges. Eur J Emerg Med 01 Jun;1(3):131-. (3) Schneider SM, Gallery ME, Schafermeyer R, Zwemer FL. Emergency department crowding: a point in time. Ann Emerg Med 003 Aug;():7-7. () Gordon JA, Billings J, Asplin BR, Rhodes KV. Safety net research in emergency medicine: proceedings of the Academic Emergency Medicine Consensus Conference on The Unraveling Safety Net. Acad Emerg Med 001 Nov;8(11):10-. () Cardin S, Afilalo M, Lang E, Collet JP, Colacone A, Tselios C, et al. Intervention to decrease emergency department crowding: does it have an effect on return visits and hospital readmissions? Ann Emerg Med 003 Feb;1(): (6) Chan TC, Killeen JP, Kelly D, Guss DA. Impact of rapid entry and accelerated care at triage on reducing emergency department patient wait times, lengths of stay, and rate of left without being seen. Ann Emerg Med 00 Dec;6(6):1-7. (7) Richards JR, Ozery G, Notash M, Sokolove PE, Derlet RW, Panacek EA. Patients prefer boarding in inpatient hallways: correlation with the national emergency department overcrowding score. Emerg Med Int 011;011:80. (8) Derlet R, Richards J, Kravitz R. Frequent overcrowding in U.S. emergency departments. Acad Emerg Med 001 Feb;8():11-. () Derlet RW, Richards JR. Emergency department overcrowding in Florida, New York, and Texas. South Med J 00 Aug;(8):86-. (10) Richards JR, Navarro ML, Derlet RW. Survey of directors of emergency departments in California on overcrowding. West J Med 000 Jun;17(6):38-8. (11) Asplin BR, Magid DJ, Rhodes KV, Solberg LI, Lurie N, Camargo CA, Jr. A conceptual model of emergency department crowding. Ann Emerg Med 003 Aug;(): (1) Bradley VM. Placing emergency department crowding on the decision agenda. J Emerg Nurs 00 Jun;31(3):7-8. (13) Derlet RW, Richards JR. Overcrowding in the nation s emergency departments: complex causes and disturbing effects. Ann Emerg Med 000 Jan;3(1):63-8. (1) Hayden SR, Jouriles NJ, Rosen P. Requiem for non-urgent patients in the emergency department. J Emerg Med 010 Apr;38(3): (1) American College of Emergency Physicians. Hospital Overcrowding Ref Type: Online Source () Forero R, McCarthy S, Hillman K. Access block and emergency department overcrowding. Crit Care 011;1():. (17) Institute of Medicine. Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point (18) Sanchez M, Smally AJ, Grant RJ, Jacobs LM. Effects of a fast-track area on emergency department performance. J Emerg Med 006 Jul;31(1): (1) Pines JM, Pollack CV, Jr., Diercks DB, Chang AM, Shofer FS, Hollander JE. The association between emergency department crowding and adverse cardiovascular outcomes in patients with chest pain. Acad Emerg Med 00 Jul;(7):617-. (0) Dunn R. Reduced access block causes shorter emergency department waiting times: An historical control observational study. Emerg Med (Fremantle ) 003 Jun;1(3):3-8. (1) Kelen GD, Scheulen JJ, Hill PM. Effect of an emergency department (ED) managed acute care unit on ED overcrowding and emergency medical services diversion. Acad Emerg Med 001 Nov;8(11): () Hwang U, McCarthy ML, Aronsky D, Asplin B, Crane PW, Craven CK, et al. Measures of crowding in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med 011 May;18():7-38. (3) Pines JM. Moving closer to an operational definition for ED crowding. Acad Emerg Med 007 Apr;1():38-3. () Weiss SJ, Derlet R, Arndahl J, Ernst AA, Richards J, Fernandez-Frackelton M, et al. Estimating the degree of emergency department overcrowding in academic medical centers: results of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Acad Emerg Med 00 Jan;11(1):38-0. () Bernstein SL, Verghese V, Leung W, Lunney AT, Perez I. Development and validation of a new index to measure emergency department crowding. Acad Emerg Med 003 Sep;10():38-. (6) Pines JM, Garson C, Baxt WG, Rhodes KV, Shofer FS, Hollander JE. ED crowding is associated with variable perceptions of care compromise. Acad Emerg Med 007 Dec;1(1):