Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. I. Concepten, diagnostiek en prevalentie

Transcriptie

1 Antisociale Persoonlijkheidsstoornis. I. Concepten, diagnostiek en prevalentie Decoene S. 6, Rijckmans, M 4,5., Kaasenbrood, A. 2,7, van den Bosch 1,2,3, W., Huijgen, T. 8, van Bunningen, N dr. L.M.C. (Wies) van den Bosch. Scelta, Nijmegen; Pro Persona, Arnhem; Dialexis Deventer. 4,5 dr. M.A. Rijckmans, GGZ Breburg, Berda; het Dok, Rotterdam 6 Prof. dr. S. Decoene, Vrije Universiteit Brussel 2,7 dr. A. Kaasenbrood. Pro Persona, Arnhem; Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, Utrecht. 8. Drs. T. Huygen, GGZ Drenthe, Beilen. Aantal woorden: Correspondentieadres: Prof. Stef Decoene, V.U.Brussel, Vakgroep Criminologie, Pleinlaan 2, 1050 Brussel, Be. Stef.decoene@vub.ac.be

2 Samenvatting Ook al domineert de DSM classificatie de visie op de antisociale persoonlijkheidstoornis, alternatieve diagnostische categorieën zoals psychopathie, sociopathie, en dyssociale persoonlijkheidsstoornis worden eveneens gebruikt. In de eerste van twee papers staan we stil bij hoe deze termen zich tot elkaar verhouden, wat we weten over hun respectieve prevalentie en diagnostisch instrumentarium. We besluiten dat deze diverse termen onduidelijkheden impliceren inzake verondersteld ontwikkelingsverloop, optimale informatie om diagnoses te stellen, en de etiologische rol van socialisatie vs biologie. Het conceptueel spanningsveld bepaalt mee hoe prevalentie ingeschat wordt, en hoe de problematiek het best wordt vastgesteld. We bepleiten verdere ontwikkeling van op persoonlijk functioneren gerichte dimensionele diagnostiek om zo beter aan te kunnen knopen op werkzame klinische interventies. Abstract The DSM concept of antisocial personality disorder is widely used, but similar concepts such as psychopathy, sociopathy, and dissocial personality disorder also exist. In the first of two papers we analyse the conceptual similarities and differences between these concepts, and discuss what is known about prevalence and assessment instruments. We conclude that these concepts indicate lack of clarity of presupposed developmental processes, information needed to make an effective diagnosis, and the etiological role of socialisation and biology. The conceptual confusion determines reliability of our prevalence estimations, and choice of optimal assessment. We argue for the sustained development of dimensional assessment aimed at clarifying personal functioning, in order to improve the relation between assessment and choice of effective clinical interventions.

3 Inleiding De behandeling van personen met een persoonlijkheidsstoornis nam de laatste jaren een grote vlucht, en dan vooral bij personen met een C-cluster-persoonlijkheidsstoornis (Bartak e.a. 2010) en ten dele ook met B-cluster stoornis (Giesen-Bloo e.a. 2006; Linehan 2006; Clarkin e.a. 2007; McMain e.a. 2012; Nadort e.a. 2012).. Die winst is minder zichtbaar voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (APS). Ze vragen wel hulp voor de behandeling van comorbide problemen (zoals middelenafhankelijkheid en depressie) en voor de gevolgen van hun persoonlijkheidsstoornis (relationele problemen, politie-contacten ), maar niet voor de persoonlijkheidsstoornis zelf. Er is bovendien in de meeste instellingen geen specifiek behandelaanbod (Djadoenath & Decoene, 2015). Bij een recente telling van de mensen dat primair voor de behandeling van een APS in zorg is bij Pro Persona (Kaasenbrood, persoonlijke communicatie) kwamen we op 7 (op een totaal van 500 in zorg voor een persoonlijkheidsstoornis). Bij het GGZ Breburg waren op 06/2014 2,4% personen met een diagnose APS (gediagnosticeerd met de SCID-2) in behandeling (45/1866; Rijckmans, persoonlijke mededeling). Bij de RvAgroep Den Bosch waren op 1/1/ personen met APS (13%) in behandeling (Djadoenath & Decoene 2015). Binnen Vlaamse GGZ's werden in 2011 bij 553 personen ASPS gediagnosticeerd (op een totaal van ongeveer cliëntcontacten maar werden bij diagnoses uitgesteld (Dienst Volksgezondheid, persoonlijke communicatie). In twee artikelen beschrijven we de beschikbare kennis over diagnostiek en behandeling van mensen met APS. Dit eerste artikel bespreekt vier relevante concepten (psychopathie, sociopathie, dyssociale persoonlijkheidsstoornis (DPS) en APS), hun onderlinge relaties en verschillen, diagnostiek en prevalentie. In een tweede artikel gaan we in op de prognose en de therapeutische mogelijkheden. APS: definitie De kernaspecten van de APS in DSM-IV en DSM-V zijn een diepgaand patroon van gebrek en achting voor en schending van de rechten van anderen sinds het 15e jaar blijkend uit een aantal in de classificatie opgenomen gedragscriteria, én expliciete aanwijzingen voor een gedragsstoornis beginnend voor het 15e jaar zoals blijkt uit een in voldoende aantal aanwezige gedragskenmerken. De verwachting dat in DSM-V een dimensionele en op persoonlijk functioneren gerichte benadering ingang zou vinden werd niet gerealiseerd. Wel werd dit voorstel opgenomen in een apart hoofdstuk, omdat het voor clinici verrijkend zou kunnen zijn. Ondanks de afschrikkende labeling stelt een groot aantal personen met APS geen strafbaar gedrag (tot 50%: DeBrito & Hodgins 2009), maar vooral nuisance of civility -inbreuken: gedrag dat door anderen

4 als vervelend en storend wordt ervaren, maar niet snel aanleiding geeft tot bv. detentie. Het zijn moeilijke mensen, niet per se delinquenten (Robins e.a. 1991; Widiger 2006). Ook voor psychopathie wordt duidelijk dat niet iedereen met de diagnose snel (of ooit) veroordeeld wordt (Hall & Benning 2006), ook al vertonen ook zij antisociaal gedrag (Ishikawa e.a. 2001; Babiak e.a.2010). De veronderstelling dat APS vooral in gevangenissen en forensische settings teruggevonden wordt, is een fictie. APS is het klinische referentiepunt bij het herkennen en eventueel behandelen van personen die habitueel regels, waarden en normen overschrijden. Toch worden ook andere termen zoals DPS, sociopathie en psychopathie gehanteerd. We doorlopen deze definities, hun samenhang, overeenkomsten en verschillen, en de klinisch-diagnostische problemen die het gevolg zijn van deze conceptuele variatie. Alternatieve conceptualisaties: overeenkomsten en verschillen met APS De ICD-10 spreekt over een dissociale persoonlijkheidsstoornis (DPS), gedefinieerd als een functioneren waaruit grote kloof tussen gedrag en sociale normen blijkt, met als criteria: - kil gebrek aan empathie; - uitgesproken en persistente onverantwoordelijke houding en negeren van sociale normen, regels en verplichtingen; - onvermogen voldoende diepgaande relaties te onderhouden;` - lage frustratietolerantie en lage agressiedrempel; - onvermogen om schuld te ervaren en te leren uit ervaring (in het bijzonder bestraffing); - uitgesproken neiging om anderen schuld te geven, of om plausibele rationalisaties te bieden voor gedrag waarmee de betrokken persoon in aanvaring met de samenleving komt; Een antisociale gedragsstoornis hoeft niet aanwezig te zijn om de diagnose te stellen. Belangrijk is dat de ICD-10 ook een emotioneel-instabiele persoonlijkheidsstoornis: impulsieve type bevat (naast het borderline type), met een duidelijke neiging tot impulsief handelen zonder rekening te houden met de gevolgen; de stemming is onberekenbaar en grillig. een neiging tot emotionele uitbarstingen en een onvermogen de heftige gedragsuitingen te beheersen. Er is een neiging tot ruziezoekend gedrag en aangaan van conflicten met anderen, vooral wanneer impulsieve daden worden verijdeld of gecontroleerd. APS en DPS zijn dus niet identiek. Er is alvast een verschil in het soort criteria dat gebruikt wordt om de stoornis te beschrijven: gedragsmatige kenmerken bij APS, vooral persoonlijkheidskenmerken bij DPS. Minstens even fundamenteel is dat DPS niet afhankelijk is van een temporeel eraan vooraf gaande diagnose antisociale gedragsstoornis.

5 Het psychopathie-concept komt niet voor binnen de DSM classificatie. Onderzoek toont echter aan dat het om een duidelijk verschillende (en zelfs beter aflijnbare) problematiek gaat. APS en psychopathie staan in een asymetrische relatie tot elkaar (bv. Hare 1996, 2003; Hodgins 2007, De Brito & Hodgins 2009): wie een diagnose psychopathie heeft, voldoet zeer vaak ook aan de kenmerken van APS; slechts ongeveer 1/3 van wie een diagnose APS heeft kan ook als psychopathisch worden beschouwd (Hare 2003; Ogloff 2006). Psychopathie volgens Hare (2003) heeft 20 kenmerken die aan twee dimensies met elk twee facetten kunnen worden toebedeeld. De eerste factor verwijst naar een egocentrisch, kil en meedogenloos gebruik maken van andere, en wordt onderverdeeld in de facetten arrogant-bedriegende interpersoonlijke stijl en kil-emotioneel oppervlakkig functioneren. Factor 2 groepeert kenmerken van een chronisch instabiele, antisociale, en sociaal afwijkende gedragsstijl, met de facetten impulsief en onverantwoordelijk handelen en antisociaal gedrag. Deze kenmerken worden gemeten met de Psychopathie Checklist-Revised (PCL-R: Hare 2003; Vertommen e.a.2002). Bij adolescenten kan de jongerenversie (Forth e.a. 2003) gebruikt worden. Het instrument is doorheen onderzoek zeer betrouwbaar én valide gebleken (Hare 2003). Binnen de diagnostische categorie psychopathie blijkt systematische variatie aanwezig. Onderzoek suggereert onderscheid tussen primaire en secundaire psychopathie (Poythress & Skeem 2006). Beide subtypes worden gedifferentieerd a.h.v. de al/niet aanwezigheid van uitgesproken emotionele labiliteit (hoog bij de secundaire variant). Er is echter weinig geweten over de prognostische of behandelingsimplicaties van deze subtypering. In het bijzonder zal verder onderzoek moeten verduidelijken hoe de sterk verhoogde emotionele labiliteit bij de secundaire variant samengaat met de centrale psychopathische kenmerken emotionele oppervlakkigheid en gebrek aan empathie. Decoene (2011) noteert alvast de klinische similariteit met extreme borderline psychopathologie. Mogelijks zal dit onderzoeksspoor ook in beter begrip resulteren voor de nu tegenstrijdige resultaten over de i.f.v. gender variërende overlap met theatrale persoonlijkheidsstoornis (Verona & Vitale 2006). Er is tenslotte discussie over het belang van het facet antisociaal gedrag (Cooke & Michie 2001; zie ook Hare 2003). Is antisociaal/crimineel gedrag een (noodzakelijk) aspect van de diagnose, dan wel een (niet-noodzakelijk aanwezig) gevolg van andere kenmerken? Deze discussie kan gerelateerd worden aan het begrip succesvolle psychopathie (waar de intra en interpersoonlijke persoonlijkheidskenmerken aanwezig zijn, maar deze zich niet steeds vertalen naar open antisociaal of delinquent gedrag) (Hall & Benning 2006). Sociopathie is een term die men ook regelmatig in de literatuur tegen komt (bv. Pemment 2013). De specifieke betekenis ervan is echter onduidelijk. Hare (2007) suggereert dat het verschil met psychopathie te maken heeft met de aethiologie: genetisch & neurofysiologisch voor psychopathie, sociologisch & pedagogisch voor sociopathie. Lykken (1995) stelt voor sociopathie te gebruiken voor

6 persons of broadly normal temperament who have failed to acquire the attributes of socialization, not because of innate peculiarities in themselves, but because of a failure of the usual socializing agents, primarily their parents (p. vii). Daarmee representeert sociopathie dus een verworven vorm van problematisch normoverschrijdend gedrag. Vraag dan is wat het verschil is tussen sociopathie en antisociale persoonlijkheidsstoornis. We richten verdere aandacht, gezien de vaagheid over wat dit concept nu precies zou kunnen inhouden, op APS, DPS en psychopathie. Hoe hangen deze concepten samen? Signaleert het gebruik van verschillende termen ook een verschillende problematiek, of zijn de diagnostische labels uitwisselbaar? Op basis waarvan kunnen ze eventueel van elkaar gedifferentieerd worden? De problemen met APS zijn reeds lang bekend (Widiger & Corbitt 1995). De belangrijkste ervan betreft zeker de sterk op gedrag gerichte diagnostische criteria. Lykken (1995) stelt: APD is plainly a heterogeneous category in respect to etiology and also in respect to the psychological characteristics that give rise to the varied patterns of socially deviant behavior that serve to meet the criteria (p. 5). Hare e.a. (1991; Hare & Hart 1995) concludeerden hetzelfde tijdens discussie over de mogelijke invoer van psychopathie binnen de DSM-IV classificatie. Onderzoekers zijn het eens dat op persoonlijkheidskenmerken gebaseerde diagnostiek de voorkeur wegdraagt. Antisociaal gedrag niet consistent gedefinieerd worden (zie bv. Millie 2009). Gedrag is weliswaar observeerbaar, maar meervoudig causaal bepaald: Twee identieke gedragingen kunnen uiting zijn van verschillende onderliggende processen/variabelen, of van meerdere processen/variabelen tezelfdertijd. Een diagnose die louter bepaald wordt door gedrag zonder de vraag te stellen naar onderliggende etiologie biedt de clinicus weinig handvaten voor behandeling. APS is het meest strikt bepaald door gedragskenmerken. DPS is vooral gebaseerd op persoonlijkheidskenmerken; psychopathie op een combinatie van beide. We noteren opnieuw dat de focus op gedrag bij APS niet impliceert dat personen met deze diagnose crimineel gedrag stellen: DeBrito & Hodgins (2009) noteren dat slechts ongeveer de helft goed aflijnbaar crimineel gedrag stellen. Dit fundamenteel probleem heeft er echter niet toe geleid dat DPS als concept ingang vond in de klinische praktijk. Een tweede mogelijk differentiatiecriterium heeft betrekking op de onderliggende etiologie. Psychopathie wordt verondersteld vooral genetisch-biologisch bepaald te zijn, sociopathie vooral sociaal-pedagogisch (Dads & Salmon 2003). APS en DPS zijn eerder neutraal t.a.v. mogelijke ontstaansfactoren.

7 Dit differentiatie-criterium plaatst het onderscheid tussen gedrags- en persoonlijkheidskenmerken echter opnieuw op de voorgrond. Alle dominante criminologische verklaringen van criminaliteit (zie bv. Agnew 2011; Cullen & Wilcox 2013), en een psychologie van delinquent gedrag (bv. Andrews & Bonta 2010; Decoene 2016) erkennen socialisatie-processen als fundamenteel criminogeen proces. Zo is deficiënte socialisatie in Gottfredsson & Hirschi s (1990) General Theory of Crime dé oorzaak van gebrek aan zelfcontrole; en dit gebrek wordt als definiërend beschouwd voor criminaliteit. Akers Social Learning Theory (1998) poneert diverse complex op elkaar inspelende socialisatieprocessen als de drijvende kracht bij de leerprocessen die tot criminaliteit leiden. Ook bij psychopathie blijkt antisociaal gedrag mee bepaald te worden door socialisatie (zie bv. Farrington 2006; Farrington, e.a. 2010). De aanwezigheid van psychopathische kerndeficits worden verondersteld socialisatie ernstig te verstoren, en mee daarom te leiden tot crimineel gedrag. M.a.w., als socialisatie-processen per definitie het ontstaan van antisociaal gedrag mee bepalen, verliest dit differentiatie-criterium haar nut, en reduceert het zich tot de vraag welke persoonlijkheidskenmerken de diagnose bepalen. Hiermee verbonden is er bovendien de vraag of het wel zin heeft om antisociaal gedrag als pathologisch te zien. Criminologische psychologie (Andrews & Bonta 2010; Decoene 2016) maakt duidelijk dat normoverschrijdend gedrag normaal is, zowel in de zin van zeer vaak voorkomend als in de zin van bepaald door gewone, psychologisch-normatieve processen. Focussen we niet op socialisatie maar op biologisch-genetische bepaaldheid dan kan psychopathie (waarschijnlijk) geïsoleerd worden als goed aflijnbaar syndroom (Hare 2003), waarbij de zeer vroege aanwezigheid van kil/emotioneel oppervlakkige kenmerken (callous/unemotional traits: Frick e.a. 2014) en een structureel empathie-deficit (Blair e.a. 2005) de centrale symptomen zouden zijn. Psychopathie zou, meer dan APS, een duidelijk te expliciteren etiologie hebben, en daarom een meer transparant kader bieden om eventuele behandelinterventies te onderzoeken. Of dit zo stellig te poneren is, blijft echter zeer de vraag (Berg e.a. 2013; Glenn & Raine 2014; Jalava e.a. 2015). Een derde mogelijk differentiatie-criterium is de rol van een antisociaal ontwikkelingsverloop. APS vooronderstelt expliciet dat de gedragsproblemen al voor het vijftiende jaar aanwezig zijn. DPS doet dit niet. Opvallend is dat de PCL-R als operationalisatie van psychopathie dit evenmin doet ook al veronderstelt de onderliggende theorie dat psychopathische kenmerken reeds zeer vroeg identificeerbaar zijn. Alhoewel twee items antisociaal ontwikkelingsverloop operationaliseren (vroege gedragsproblemen, en adolescente delinquentie) zijn deze formeel-technisch niet noodzakelijk om tot een diagnose psychopathie te komen De wetenschappelijke evidentie leert dat net de aanwezigheid van een antisociaal ontwikkelingstraject (bv. geformaliseerd in een diagnose antisociale gedragsstoornis) sterk differentieel-diagnostisch is (bv. De Brito & Hodgins 2009; Walters & Knight 2010),--evidentie die trouwens aan de basis ligt om de

8 antisociale gedragsstoornis te subtyperen in early-onset vs late-onset, en deze als noodzakelijk criterium voor APS te poneren. De early-onset subgroep wordt qua persoonlijkheid vooral gekenmerkt door emotionele kilheid en empathie-deficits (Moffitt 1993; DSM-V), waarmee dit derde criterium (opnieuw) impliceert dat psychopathie als uniek construct afgebakend kan worden van APS, en APS diagnostisch een ethiologische mengelmoes wordt met herhaald antisociaal gedrag als (te problematiseren) bindmiddel. Hier rijst een ernstig probleem. We veronderstelden tot nu toe dat alle labels een persoonlijkheidsstoornis benoemen. Dit is alvast voor psychopathie steeds minder te verantwoorden. De evidentie is bijzonder stevig dat de kerndeficits reeds tijdens de vroege kindertijd aanwezig zijn, en hier ook op betrouwbare en valide wijze vastgesteld kunnen worden (Salekin & Lynam 2010). M.a.w. specifiek voor psychopathie zou het wel eens meer zinvol kunnen zijn om te spreken over een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Conclusie is dat de in wetenschappelijke en klinische literatuur gehanteerde begrippen als stoornis niet gemakkelijk van elkaar onderscheiden zijn. Enkel psychopathie lijkt een ethiologisch en ontwikkelingspsychopathologisch goed te isoleren problematiek. Psychodiagnostiek Er is consensus dat DSM of ICD-10 persoonlijkheidsstoornissen het best vastgesteld worden met semigestructureerde interviews die op geprotocolleerde wijze de diverse aspecten van de stoornissen nagaan- -zeker wanneer ze ook gebruik maken van cross-informantgegevens (Zimmerman 1994; maar zie Millon (1997) voor een afwijkende opinie). De meest voorkomende van deze interviews zijn Structured Interview for DSM-IV Personality (SIDP: Pfohl e.a. 1997)), Diagnostic Interview Schedule (DIS: Robins e.a. 1981)), Structured Clinical Interview for DSM III-R (SCID II: First e.a. 1997), en voor psychopathie de Psychopathy Checklist Revised (PCL-R: Hare 2003). Daarnaast zijn er vragenlijsten die screening van persoonlijkheidsstoornissen zouden toelaten, bv. Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) (Butcher e.a. 1989), Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II) (Millon 1987), en Dimensional Assessment of Personality Pathology Basic Questionnaire (DAPP-BQ) (Livesley & Jackson 2002). Ook de NEO-PI-R (Costa & McCrae 1992) (in combinatie met de prototypicaliteitsbeoordelingen voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen én psychopathie) is een zinvol screeningsalternatief voor de klinische praktijk. Zelfrapportering als screening in een eerste diagnostische fase is zinvol, maar niet om harde diagnoses te stellen--vaak is de classificatie-overeenkomst tussen zelfrapportage en interview té beperkt (bv. Guy e.a. 2008).

9 De diagnostiek voor antisociale persoonlijkheidsstoornis is wetenschappelijk bekeken dus een evident proces: 1. Maak gebruik van een voldoende gevalideerd semi-gestructureerd interview. 2. Indien de specifieke setting overvraagd is: screen met bv. NEO-PI-R en neem een semigestructureerd interview af van de cliënten die tijdens de screening klinisch verhoogde scores op profielen van APS of psychopatie vertonen. Zo gaat het echter in de praktijk niet. Voor zover ons bekend, gebruiken Vlaamse gevangenissen en gespecialiseerde forensische voorzieningen zelden semi-gestructureerde interviews om een diagnose APS vast te stellen. Diagnoses komen vooral op klinische wijze tot stand. De Nederlandse situatie lijkt niet betekenisvol anders (Djadoenath & Decoene 2015). Uitzondering opnieuw--is het diagnosticeren van psychopathie. De PCL-R is in Belgische en Nederlandse gevangenissen en forensisch-psychiatrische voorzieningen ingeburgerd, zij het dat gebruik ervan niet altijd systematisch gebeurt. Rol spelen enerzijds pragmatische argumenten (tijdsgebrek en/of gebrek aan cross-informant informatie), anderzijds soms confirmation bias (de PCL-R scoren als men denkt dat de cliënt wel eens hoog zou kunnen scoren, bv., of net omgekeerd). Er is echter hoe dan ook, sinds publicatie van de Hare PCL-R een instrument beschikbaar dat toch wel zijn weg naar de kliniek lijkt te vinden (meer dan DSM-IV semi-gestructureerde interviews). Samenvattend: een diagnose APS wordt vaak op onzorgvuldige wijze geformuleerd wordt. Een exploratorisch onderzoek gerapporteerd in Djadoenath & Decoene (2015; zie ook Hare & Hart 1995; Decoene 2011) toont dat de diagnose te vaak op basis van (snelle) klinische inschatting gebeurt. Diagnostici gaan m.a.w. vaak eerder licht over de noodzaak tot strikte en systematische diagnostiek of ook een antisociale gedragsstoornis terug te vinden is wordt te weinig getoetst. Dit kan niet anders dan implicaties hebben voor zowel het inschatten van prevalentie als voor het organiseren van adequate zorg. Prevalentie Torgersen e.a. (2001) gebruikten de SIDP bij een Noorse bevolkingssteekproef (n=2053). De vastgestelde prevalentie van minstens één persoonlijkheidsstoornis bedroeg 13.4%, voor APS 0.7. Samuels e.a. (2002) noteerden bij een Amerikaans community sample (n = 742, 63% vrouwen) bij 9% van de geïnterviewden minstens één persoonlijkheidsstoornis. DSM-IV APS kwam bij 4.1% voor. ICD- 10 DPS bij 2.3%, EUPD-I bij 0.9%. Mannen hadden een 5x grotere kans op een DSM-IV cluster-b diagnose. Coid e.a. (2006) gebruikte de SCID bij een community sample (n=626, 56.7% vrouwen). De prevalentie van minstens één persoonlijkheidsstoornis was 4.4%. Bij 0.6% (1% bij mannen, 0.2% bij vrouwen) werd APS vastgesteld. Ulrich & Coid (2009) observeerden een prevalentie van 2,9% bij 8395

10 respondenten uit een representatieve bevolkingssteekproef. Aangezien personen met APS een lagere levensverwachting hebben, vaker geen vast adres hebben, én weinig geneigd zijn om vrijwillig aan onderzoek mee te werken, wordt verondersteld dat deze prevalentiecijfers onderschattingen zijn (Samuels e.a. 2002; De Brito & Hodgins 2009). Fazel & Danesh (2002) systematiseerden studies die nagingen welke diagnoses bij gedetineerden vastgesteld worden op basis van een semigestructureerd interview (DIS, SCID, PDE). Bij 47% van mannelijke gedetineerden werd een diagnose APS vastgesteld; bij vrouwelijke gedetineerden (n = 3047) was dit 21% psychiaters stelden beduidend vaker APS bij vrouwelijke gedetineerden vast dan andere diagnostici (42 vs 19%). De studie ging niet na wat de eventuele heterogeneïteit was tussen studies met verschillende meetprocedures. Black e.a. (2010) vonden bij een steekproef van 320 gedetineerden 35,3% diagnoses APS (gebruik makend van de Mini International neuropsychiatric interview). Zimmermane.a. (2005) interviewden 859 psychiatrische outpatients met de SCID en SIDP-IV. 31.4% van de patiënten werden met minstens één persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd, waarvan 3.6% met APS. Ze stelden vast dat er een verhoogde kans was dat iemand met APS ook een borderline (odds ratio = 9.5), theatrale (odds ratio = 8.1) en narcistische (odds ratio = 14) persoonlijkheidsstoornis had, en dat er een verhoogde kans was dat er een diagnose post-traumatische stressstoornis en alcoholproblematiek werden vastgesteld. Prevalentieschattingen van psychopathie in de algemene populatie zijn moeilijk te maken. Diagnostiek is complex, en vraagt een degelijke crossinformant bevraging die meestal maar gerealiseerd wordt wanneer de persoon een uitgebreid dossier heeft. Onderzoek richt zich momenteel vooral op de ontwikkeling van instrumenten die dergelijke epidemiologische studies mogelijk zouden maken. Zo zijn er enkele studies te vinden die gebruik maken van de screeningversie van de PCL (PCL:SV). Coid e.a. (2009) registreerden bij 0.6% van 638 personen een PCL:SV score hoger dan 13, met slechts 1 persoon die een score behaalde hoger dan 18 (quasi-equivalent aan een PCL-R diagnose). De gewogen prevalentie bij mannen bedroeg 1,3%, bij vrouwen 0%. Deze cijfers liggen iets lager dan bij de bevolkingssteekproef (n = 519) gebruikt in de MacArthur Violence Risk Study: 1.7% in toto (mannen = 2 %, vrouwen = 1,6%). Coid e.a. (2009) verklaren de verschillen op basis van verschillende steekproefkenmerken. Neumann & Hare (2008) vonden in een Canadese steekproef een percentage van 1.6%. Salekin e.a.(2001) suggereren een prevalentie van 5%. Gezien deze prevalentiecijfers, en de vastgestelde asymmetrische relatie tussen psychopathie en APS (Hare 2003) kunnen we veronderstellen dat psychopathische personen in een toch niet onaanzienlijk proportie als APS gecamoufleerd zullen worden (zeker wanneer reguliere zorg haar psychodiagnostiek onvoldoende kwaliteitsvol bewaakt).

11 APS komt vaak voor in combinatie met een cluster van andere problemen comorbiditeit met middelenafhankelijkheid én stemmingsstoornissen zijn observeerbaar bij meer dan de helft van personen met APS (Goodwin & Hamilton 2003; Sareen e.a. 2004; DeBrito & Hodgins 2009), naast diverse sociale en sociaal-adminstratieve problemen. Besluit Dit overzicht toont te veel onduidelijkheden inzake conceptualisering en diagnostiek van APS. Antisociaal gedrag kan onvoldoende consistent gedefinieerd worden waardoor gedragsdiagnostiek die de onderliggende etiologie niet toetst weinig handvatten biedt voor behandelbeleid of onderzoek. Het is bijvoorbeeld evident dat probleemgedrag veroorzaakt vanuit een ontwikkelingsstoornis een andere behandelingsinsteek behoeft dan wanneer het antisociale gedrag door socialisatieprocessen werd bepaald. De huidige categoriale diagnostiek hindert m.a.w. het zoeken naar en indiceren van zinvolle behandeltrajecten. Oplossing lijkt het meer expliciet implementeren van dimensionele diagnostiek dat specifieke aspecten van disfunctioneren in kaart brengt (bv. emotiedisregulatie, disfunctionele cognitieve schema s ), en op deze manier behandeling kan faciliteren. Referenties Agnew R. Toward a unified criminology. New York: University Press; Akers R. Social learning and social structure: a general theory of crime and deviance. Boston: Northeastern University Press; American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; Andrews D, Bonta J. The psychology of criminal conduct. New Jersey: LexisNexis; Babiak P, Neumann C, Hare R. Corporate psychopathy: Talking the walk. Behav Sci Law 2010; 28: Bartak A, Spreeuwenberg MD, Andrea H, Holleman L, Rijnierse P, Rossum BV e.a. Effectiveness of different modalities of psychotherapeutic treatment for patients with cluster C personality disorders: results of a large prospective multicentre study. Psychother Psychosom 2010; 79: Berg JM, Smith SF, Watts AL, Ammirati R, Green SE, Lilienfeld SO. Misconceptions regarding psychopathic personality: implications for clinical practice. Neuropsychiatry 2013; 3: Black DW, Gunter T, Loveless P, Allen J, Sieleni B. Antisocial personality disorder in incarcerated offenders: psychiatric comorbidity and quality of life. Ann Clin Psychiatry 2010; 22:

12 Blair J, Mitchell D, Blair K. The psychopath. Emotion and the brain. Oxford: Blackwell Publishing; Butcher JN, Graham JR, Ben-Porath YS, Tellegen A, Dahlstrom WG, Kaemmer B. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2): Manual for administration and scoring. Minneapolis, MN: University of Minnesota Press; Clarkin J, Levy K, Lenzenweger M, Kernberg O. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. Am J Psychiatry 2007; 164: Coid J, Yang M, Tyrer P, Roberts A, Ullrich S. Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. Br J Psychiatry 2006; 188: Coid J, Yang M, Ullrich S, Roberts A, Hare RD. Prevalence and correlates of psychopathic traits in the household population of Great Britain. Int J Law Psychiatry 2009; 32: Compton WM, Conway KP, Stinson FS, Colliver JD, Grant BF. Prevalence, correlates and comorbidity of DSM-IV antisocial personality syndromes and alcohol and specific drug use disorders in the United States: Results from the National Epidemiological Survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2005; 66: Costa P, McCrae R. The NEO PI-R Professional Manual. Psychological Assessment Resources, Odessa, FL; Cooke D, Michie C. Refining the construct of psychopathy: Towards a hierarchical model. Psychol Assess 2001; 13: Cullen F, Wilcox P. The Oxford handbook of criminological theory. Oxford: Oxford U.P; Dadds M, Salmon K. Punishment insensitivity and parenting: Temperament and learning as interacting risks for antisocial behavior. Clin Child Fam Psychol Rev 2003; 6: Djadoenath A, Decoene S. Antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie in de reguliere ambulante geestelijke gezondheidszorg. In: Van Beek D, Canton W, Claes L, Jeandarme I, Klein Haneveld E, editors. Handboek antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. Utrecht: De Tijdstroom; p DeBrito S, Hodgins S. Antisocial personality disorder. In: McMurran M, Howard R, editors. Personality, personality disorder, and violence. Chichester: Wiley; p Decoene S. Gedetineerden. In: Ingenhoven T, van Reekum A, van Luyn B, Luyten P, (red.). Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: De Tijdstroom; p Decoene S. (red.). Stoute dingen doen. Een handboek criminologische Psychologie. Leuven: ACCO; Farrington D. Family background and psychopathy. In: Patrick C (Ed.). Handbook of Psychopathy. New York: Guilford Press; p Farrington D, Ullrich S, Salekin R. Environmental influences on child and adolescent psychopathy. In: Salekin R, Lynam D (Eds.). Handbook of child and adolescent psychopathy. New York: Guilford; p

13 Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet 2002; 359: First MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin LS. Structured Clinical Interview for DSM- IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; Forth A, Kosson D, Hare R. The psychopathy checklist: Youth version manual. Multi-Health systems: Toronto; Frick PJ, Ray JV, Thornton LC, Kahn RE. Can callous-unemotional traits enhance the understanding, diagnosis, and treatment of serious conduct problems in children and adolescents? A comprehensive review. Psychol Bull 2014; 140: Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, e.a. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference focused psychotherapy. Arch gen Psychiatry 2006; 63: Glenn A, Raine A. Psychopathy. An introduction to biological findings and their implications. New York: New York University Press; Goodwin RD, Hamilton SP. Lifetime comorbidity of antisocial personality disorder and anxiety disorders among adults in the community. Psychiatry Res 2003; 117: Gottfredson M, Hirschi T. A general theory of crime. Standford: Standford U.P; Guy LS, Poythress NG, Douglas KS, Skeem JL, Edens JF. Correspondence between self-report and interview-based assessments of antisocial personality disorder. Psychol Assess 2008; 20: Hall J, Benning S. The successful psychopath: Adaptive and subclinical manifestations of psychopathy in the general population.. In: Patrick C (Ed.). Handbook of psychopathy. New York: Guilford Press; p Hare RD. The Revised Psychopathy Checklist. Toronto, Ontario, Canada: Multi-Health Systems; Hare RD. Psychopathy and antisocial personality disorder: a case of diagnostic confusion. Psychiatric Times 1996; 13: Hare RD. Manual for the revised psychopathy checklist (2nd Ed.). Toronto: Multi-Health systems; Hare RD, Hart S, Harpur T. Psychopathy and the DSM-IV criteria for antisocial personality disorder. J Abnorm Psychol 1991; 100: Hare RD, Hart S. Commentary on antisocial personality disorder: The DSM-IV field trial. In: Livesley W (Ed.). The DSM-IV personality disorders.. New York, NY: Guilford Press; p Hare RD. Psychological instruments in the assessment of psychopathy. In: Felthous A, Saß H. (Eds.), International handbook on psychopathic disorders and the law. New York, NY: Wiley; p Hodgins S. Persistent violent offending: What do we know? Br J Psychiatry Suppl. 2007; 49: s Ishikawa SS, Raine A, Lencz T, Bihrle S, Lacasse L. Autonomic stress reactivity and executive functions in successful and unsuccessful criminal psychopaths from the community. J Abnorm Psychol 2001; 110:

14 Jalava J, Griffiths S, Maraun M. The myth of the born criminal. Toronto: University of Toronto Press; Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, e.a. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arc Gen Psychiatry 2006; 63: Livesley W, Jackson D. Manual for the Dimensional Assessment of Personality Pathology Basic Questionnaire (DAPP-BQ). Port Huron: Sigma Press; Loranger AW, Sartorius N, Andreoli A, Berger P, Buchheim P, Channabasavanna SM e.a. The International Personality Disorders Examination. The World Health Organization/Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration international pilot study of personal disorders. Arch Gen Psychiatry 1994; 51, Lykken D. The antisocial personalities. Hillsdale: Erlbaum; McMain SF Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS. Dialectial behavior therapy compared with general psychiatric management for borderline personality disorder: clinical outcomes and functioning over a 2-year follow-up. Am J Psychiatry 2012; 169: Millie A. Antisocial behavior. Maidenhead: Open University Press; Millon T. Manual for the Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II). Minneapolis: National Computer Systems; Millon T. Disorders of personality (2nd Ed.). New York: Wiley; Moffitt T. Adolescent-limited and life-course persistent antisocial behavior: A developmental taxonomy. Psychol Rev 1993; 100: Nadort M, van Asselt A, Arntz A. The cost-effectiveness of outpatient schema therapy for borderline PD with and without extra crisis support outside office hours. In: Nadort M. Wild at Heart and Weird on Top: The Implementation of Outpatient Schema Therapy for Borderline Personality Disorder in Regular Mental Health Care [dissertation]. Amsterdam, the Netherlands: Vrije Universiteit Amsterdam; p Neumann C, Hare R. Psychopathic traits in a large community sample: links to violence, alcohol use, and intelligence. J Consult Clin Psychol 2008; 76: Ogloff J. Psychopathy/antisocial personality disorder conundrum. Aust N Z J Psychiatry 2006; 40: Pemment J. Psychopathy versus sociopathy: Why the distinction has become crucial. Aggression & Violent Behavior 2013; 18: Pfohl B, Blum N, Zimmerman M. Structured interview for DSM-IV personality (SIDP-IV). Washington: American Psychiatric Association; Poythress N, Skeem J. Disaggregating psychopathy. In: Patrick C (ed.). Handbook of psychopathy. New York: Guilford Press; p

15 Robins L, Tipp J, Pryzbeck T. Antisocial personality. In: Robins L, Regier D, (eds.). Psychiatric disorders in America: the epidemiological catchment area study. New York: The Free Press; p Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff K. National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: Salekin R, Trobst K, Krioukova M. Construct validity of psychopathy in a community sample: A nomological net approach. J Pers Disord 2001; 15: Sareen J, Stein MB, Cox BJ, Hassard ST. Understanding comorbidity of anxiety disorders with antisocial behavior. J Nerv Ment Dis 2004; 192: Salekin R, Lynam D (Eds.).Handbook of child and adolescent psychopathy. New York: Guilford Press; Samuels J, Eaton WW, Bienvenu OJ 3 rd, Brown CH, Costa PT Jr, Nestadt G. Prevalence and correlates of personality disorders in a community sample. Br J Psychiatry 2002; 180: Torgensen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: Ulrich S, Coid J. Antisocial personality disorder: Co-morbid Axis I mental disorders and health service use among a national household population. Personal Ment Health 2009; 3: Verona E, Vitale J. Psychopathy in women. In: Patrick C, (ed.). Handbook of psychopathy. New York: Guilford Press; p Vertommen H, Verheul R, De Ruiter C, Hildebrand M. De herziene versie van Hare s Psychopathie Checklist (PCL-R). Lisse: Swets Test Publishers; 2002 Walters G, Knight R. Antisocial personality disorder with and without antecedent childhood conduct disorder: Does it make a difference? J Pers Disord 2010; 24: Widiger T, Corbitt E. Antisocial personality disorder. In: Livesley WJ (Ed.). The DSM-IV Personality Disorders. New York, NY: Guilford Press; p Widiger T. Psychopathy and DSM-IV psychopathology. In: Patrick C (Ed.). Handbook of psychopathy. New York: Guilford Press; p World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems; Zimmerman M. Diagnosing personality disorders. A review of issues and research methods. Arch gen psychiatry 1994; 51: Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 2005; 162: