TAAKHERSCHIKKING ONDER VOORBEHOUD

Transcriptie

1 TAAKHERSCHIKKING ONDER VOORBEHOUD Manon Kraakman April 2011

2 TAAKHERSCHIKKING ONDER VOORBEHOUD Manon Kraakman Begeleider: Dhr. dr. J.C.J. Dute 2

3 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Inleiding...4 Hoofdstuk 2. Taakherschikking Inleiding Afbakening van het begrip Ontwikkelingen in de praktijk Achtergrond Taakverschuiving in verschillende sectoren Nieuwe beroepen en opleidingen Ruimte voor taakherschikking Wettelijk kader Andere factoren Conclusie Hoofdstuk 3. Voorbehouden handelingen Inleiding Regeling voorbehouden handelingen Achtergrond Titelbescherming en voorbehouden handelingen Opdrachtregeling Toekomstige regeling Voorgestelde wetswijziging Kritische beschouwing Alternatieven? Conclusie Hoofdstuk 4. Conclusie en aanbevelingen Conclusie Aanbevelingen Bijlage Literatuurlijst

4 Hoofdstuk 1. Inleiding In de cure, care en preventieve zorg vindt er voortdurend verschuiving binnen de taakverdeling plaats. Door wetenschappelijke, technische en beleidsmatige ontwikkelingen ontstaan nieuwe beroepen en krijgen bestaande beroepen nieuwe taken toebedeeld. De toename van het aantal zorgvragers en het tekort aan onder meer huisartsen en verpleegkundig specialisten heeft tot gevolg dat er gebrek aan capaciteit en tijd ontstaat, waardoor taken in toenemende mate overgedragen worden aan onbevoegde beroepsbeoefenaren. Wil men in de toekomst voldoende kwantiteit en kwaliteit van zorg kunnen blijven leveren, dan zullen de taken doelmatiger over de zorgverleners verdeeld moeten worden, en de opleidingen hierop worden aangepast. De huidige regeling van voorbehouden handelingen van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) heeft echter een remmende werking op een dergelijke herschikking van taken. De veertien voorbehouden handelingen zijn in artikel 36 van de Wet BIG limitatief opgesomd. Deze lijst is de laatste jaren nagenoeg ongewijzigd gebleven en niet aangepast op de veranderde praktijk. De regeling van voorbehouden handelingen loopt daardoor achter op de ontwikkelingen van organisatie en technologie binnen de gezondheidszorg. Nieuwe beroepsgroepen, zoals de physician assistant en verpleegkundig specialist, zouden wellicht zelfstandig handelingen kunnen verrichten, maar zijn op grond van de Wet BIG hier niet toe bevoegd. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft eind 2009 een voorstel tot wijziging van de Wet BIG ingediend, mede ter opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking. Met dit voorstel wordt beoogd juridische belemmeringen weg te nemen, zodat de verschillende beroepsgroepen hun taken makkelijker kunnen verdelen. Adviesorganen, patiënten- en beroepsorganisaties hebben echter kanttekeningen bij dit wetsvoorstel geplaatst, of stellen dat de minister veel meer vaart achter de invoering van de wetswijziging zou moeten zetten. De taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen beroepsbeoefenaren in de zorg verandert voortdurend, en daar zullen de deskundigheidsgebieden en opleidingen op aangepast moeten worden. Er is behoefte aan wettelijke normering die op de werkelijkheid en de dynamiek van 4

5 de beroepspraktijk is afgestemd. 1 Het is de vraag welke wettelijke maatregelen moeten worden genomen om de ontwikkelingen binnen de organisatie van beroepen in de zorgsector op een gecontroleerde wijze ruim baan te geven. Door middel van literatuuronderzoek zal getracht worden hierop een antwoord te geven. Hierbij zal de bescherming van patiënten goed in het oog moeten worden gehouden; het uitoefenen van toegekende bevoegdheden dient verantwoord en zorgvuldig te gebeuren en de betreffende beroepsbeoefenaar moet bekwaam zijn ten aanzien van de handelingen die hij verricht. Dit alles vergt aanpassingen van wetgeving en opleidingen. Daarnaast zijn er andere aspecten die invloed uitoefenen op de ontwikkeling van taakherschikking, zoals financiële barrières, het zogenaamde domeindenken en onzekerheid over de effecten van taakherschikking en acceptatie van patiënten. In het volgende hoofdstuk zal eerst het fenomeen taakherschikking besproken worden. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 ingegaan op de regeling van voorbehouden handelingen, het voorstel tot wijziging van de Wet BIG en de opvattingen van partijen binnen de zorgsector over de huidige en beoogde wetgeving. Tevens wordt bekeken of er nog andere opties zijn dan de aanpassing van wetgeving. Tenslotte zal hoofdstuk 4 afsluiten met een conclusie en aanbevelingen. 1 Cuperus-Bosma e.a. 2002, p

6 Hoofdstuk 2. Taakherschikking 2.1. Inleiding Wat verstaat men onder taakherschikking en in hoeverre is dit in de praktijk aan de orde? Daar zal in dit hoofdstuk een antwoord op gegeven worden. Ten eerste zal het begrip taakherschikking uitgelegd worden, waarna de aanleiding, uitwerking en gevolgen van dit verschijnsel besproken worden. Tenslotte volgt een conclusie Afbakening van het begrip De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) definieert taakherschikking als het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen. 2 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geeft een meer concrete omschrijving van taakherschikking: taken die structureel verschuiven van een arts naar een niet-arts (bijvoorbeeld van arts naar verpleegkundig specialist), of van een gespecialiseerde naar een generalistische arts (zoals van een Arts Verstandelijk Gehandicapten naar een huisarts). 3 Bij taakherschikking moet dus niet enkel gedacht worden aan de overheveling van taken van artsen naar andere beroepsgroepen; ook tussen artsen onderling en tussen verpleegkundigen en verzorgenden vindt herverdeling van taken plaats. 4 Taakherschikking houdt in dat taken bewust en duurzaam anders verdeeld worden over beroepen. Vaak gaat hier delegatie of taakverschuiving aan vooraf. Bij delegatie worden de taken van een bepaalde beroepsgroep in opdracht of onder supervisie uitgevoerd door een andere beroepsgroep. Deze tijdelijke vorm van taakoverheveling is wettelijk geregeld in artikel 35 en 38 van de Wet BIG. Daarnaast kan er sprake zijn van taakverschuiving, waarbij taken op meer informele wijze worden herverdeeld, vaak op initiatief van individuele zorgverleners binnen het eigen specialisatiegebied. Verpleegkundigen hebben op deze manier steeds meer taken overgenomen van medici. 5 Informele taakverschuiving heeft een aantal nadelen; men wordt beperkt door de grenzen van wet- en regelgeving, de opleidingen en financieringsstelsels zijn niet afgestemd op de gewijzigde taakverdeling en er ontstaan verschillen in takenpakketten per instelling of regio. Vroeg of laat zal dus de behoefte 2 RVZ 2002, p Dorscheidt 2008, p IGZ 2007, p Legemaate e.a. 2010, p

7 ontstaan om deze taakverschuivingen structureel te organiseren 6, om de nodige duidelijkheid te scheppen over werkterreinen en opleidingseisen. Taakherschikking komt het meest voor in de eerstelijnszorg (waaronder huisarts- en tandartspraktijken), ziekenhuizen en de thuiszorg. De wijze waarop taakherschikking uitgevoerd wordt, verschilt per instelling en soms zelfs per afdeling binnen de instelling. Van een integrale, structurele verschuiving van zelfstandige bevoegdheden binnen de gezondheidszorg is dan ook nog geen sprake, en de overheveling van taken die tot nu toe heeft plaatsgevonden, heeft vooralsnog geen gevolgen gehad voor de bestaande bevoegdheden van artsen Ontwikkelingen in de praktijk Achtergrond Zoals hierboven beschreven wordt taakherschikking vaak voorafgegaan aan een informeel proces van overheveling van taken tussen beroepsgroepen. Meestal ontstaat dit proces in de dagelijkse praktijk, maar soms wordt er, met het oog op bijvoorbeeld capaciteitstekorten, bewust voor gekozen. 8 De directe aanleiding van taakverschuiving wordt gevormd door de toename van het aantal zorgvragers en het tekort aan onder meer huisartsen, verpleegkundig specialisten en ondersteunende ziekenhuisberoepen (VWS 2004). Andere beweegredenen voor herverdeling van taken zijn onder meer het streven naar een effectieve inzet van medisch specialisten 9, kostenbesparing 10 en technologische ontwikkelingen. Door de vergrijzing en het mondiger en multicultureler worden van de Nederlandse bevolking is de zorgvraag toegenomen en complexer geworden. Dit vraagt om meer, multidisciplinaire zorg. 11 Daarnaast willen artsen zich meer richten op hun medische taken, en minder aandacht hoeven besteden aan bijkomende zaken als management en administratie. Van artsen wordt dan ook verwacht dat zij taken overdragen aan andere zorgverleners, maar door de organisatorische omstandigheden binnen zorginstellingen kunnen artsen vaak niet aan de voorwaarden voor een verantwoorde bevoegdheidsoverdracht voldoen. 12 Hierbij moet worden 6 RVZ 2002, p. 19, 20, Dorscheidt 2008, p RVZ 2002, p. 19, 20, Roodbol 2005, p Dorscheidt 2008, p Offenbeek 2007, p. 125/ CIOT 2003, Deel II, p. 4, 23. 7

8 gedacht aan het vereiste van toezicht en tussenkomst bij het geven van een opdracht aan een onbevoegde zorgverlener (zie hierover ). Dit alles maakt dat er een grote behoefte is ontstaan aan verpleegkundig specialisten die taken van artsen overnemen en een brugfunctie vervullen tussen de verschillende disciplines die bij het zorgproces betrokken zijn. 13 Verwacht wordt dat taakherschikking een positief effect zal hebben op de veiligheid, effectiviteit en toegankelijkheid van de zorg en kan bijdragen aan het wegwerken van de achterstanden in de zorg. Huisartsen, tandartsen en medisch specialisten kunnen hun aandacht meer richten op hun medische taken, terwijl de ondersteunende, minder complexe werkzaamheden door gespecialiseerde zorgprofessionals worden overgenomen. Patiënten zullen meer op de persoon afgestemde zorg krijgen, complicaties kunnen in een vroeger stadium worden ontdekt en medicatie kan sneller worden aangepast. Aan de andere kant kan taakherschikking tot meer versnippering in de zorg leiden; er zijn meer (gespecialiseerde) hulpverleners bij de zorg betrokken, waardoor er een grotere kans op fouten door onzorgvuldige afstemming ontstaat. 14 Kwaliteitsindicatoren om de daadwerkelijke effecten van taakherschikking te meten, ontbreken echter nog. 15 Op de werkvloer staat men over het algemeen positief tegenover taakherschikking 16, hoewel er - met name onder de huisartsen en de wat oudere artsen - angst bestaat voor het verlies aan patiëntcontact ten gevolge van taakherschikking. 17 Instellingen en beroepsorganisaties in de gezondheidszorg doen zelf veel om risico s die door taakherschikking kunnen ontstaan, te beperken. Taken en verantwoordelijkheden zijn over het algemeen goed vastgelegd, en door middel van protocollering wordt getracht potentiële risico s te verminderen. 18 In 2002 had 87% van de deelnemende ziekenhuizen protocollen of richtlijnen ten aanzien van voorbehouden handelingen opgesteld. Een ruime meerderheid van de verpleegkundigen gaf aan bij de verrichtingen volledig volgens protocol te handelen. Redenen voor afwijking ervan betroffen de situatie van de patiënt, onpraktische of onduidelijke richtlijnen en tijdgebrek. Medische en verpleegkundige protocollen worden vaak 13 CEG 2009, p IGZ 2007, p. 9; Gezondheidsraad 2008, p. 20; RVZ 2002, p Zie echter voor een literatuuronderzoek naar de effecten van taakherschikking het rapport van het UMC St. Radboud, Effecten van taakherschikking in de gezondheidszorg. Uitkomsten van literatuuronderzoek, Nijmegen RVZ 2002, p. 17; Roodbol 2005, p Van Rooijen IGZ 2007, p. 12; Gevers e.a. 2009, p. 22/23. 8

9 zonder consultatie over en weer opgesteld. Bovendien blijken interne regels niet altijd bekend te zijn bij het zorgpersoneel Taakverschuiving in verschillende sectoren Structurele vormen van taakherschikking komen in alle sectoren van de gezondheidszorg voor, maar voornamelijk binnen ziekenhuizen, huisartsenposten en tandartspraktijken. 20 Uit een onderzoek dat in de jaren 90 heeft plaatsgevonden, blijkt dat verpleegkundigen in de loop der tijd een groot aantal taken van artsen hebben overgenomen en dat steeds meer artsen en verpleegkundigen deze ontwikkeling wettelijk geregeld willen zien. Daarnaast is uit het onderzoek naar voren gekomen dat verpleegkundigen en verzorgenden vaak niet beseffen dat ze taken toebedeeld krijgen die ze niet kunnen of mogen uitvoeren. 21 Binnen de sector mondzorg heeft onder meer het groeiende tekort aan tandartsen ertoe geleid dat taken zijn verschoven van de tandarts naar andere beroepsgroepen 22 ; tandartsen laten steeds meer handelingen uitvoeren door mondhygiënisten, tandprothetici, orthodontisten en kaakchirurgen. Hoewel taakverschuiving en -delegatie algemeen erkende fenomenen zijn binnen de mondzorg, bestaat er nog geen consensus over de vorm en meerwaarde ervan. Het opstellen van richtlijnen en protocollen is ook niet gebruikelijk binnen de mondzorgsector; het komt niet aan de orde tijdens de opleiding en wordt dus niet in de praktijk gebracht. 23 Naar aanleiding van problemen met delegatie, supervisie en onduidelijke aanwijzingen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg wel een circulaire opgesteld, waarin de normen uit de wet (artikel 35 jo. 38 Wet BIG) en tuchtrechtspraak zijn vastgelegd. 24 Hoewel er weinig over terug te vinden is in de literatuur, komt taakverschuiving ook binnen de geestelijke gezondheidszorg voor. Door het tekort aan psychiaters worden al geruime tijd taken overgeheveld naar andere beroepsgroepen. Zo hebben de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, de gezondheidszorgpsycholoog en verpleegkundig specialist in de loop der tijd werkzaamheden van de psychiater overgenomen Roodbol 2005, p. 60; Cuperus-Bosma e.a. 2002, p. 85, 151, Dorscheidt 2008, p. 48, 56; Bussemakers 2006, p Roodbol 2005, p Van der Burgt, Van Mechelen & Te Lintel Hekkert 2006, p CBOG 2009, p , 44, IGZ TNO 2007, p

10 Nieuwe beroepen en opleidingen De toebedeling van taken aan meerdere beroepsgroepen maakt een flexibelere inzet van beroepsbeoefenaren binnen een instelling mogelijk. Deze vorm van taakherschikking wordt door de overheid gestimuleerd door het moderniseren van de medische en verpleegkundige opleidingen, het subsidiëren van vervolgopleidingen en onderzoek. 26 In 2004 kondigde de minister onder meer de volgende maatregelen aan: opleidingen introduceren voor nieuwe professionals; een werkgroep instellen die adviseert over een vloeiende lijn (continuüm) van verpleegkundige opleidingen, beroepen en functies; toekennen van zelfstandige bevoegdheid aan de nieuwe professionals: een beschermde beroepstitel en het uitvoeren van voorbehouden handelingen. 27 Wat betreft de opleidingen en de werkgroep zijn de doelstellingen inmiddels gehaald; er zijn nieuwe opleidingen gestart en er is een college opgericht voor de coördinatie van de modernisering van medische vervolgopleidingen. Hogescholen bieden vervolgopleidingen tot nurse practitioner 28, physician assistant en praktijkondersteuner aan. Het is de bedoeling dat deze nieuwe beroepsbeoefenaren zelfstandig handelingen gaan uitvoeren die nu nog aan artsen voorbehouden zijn. 29 Ten behoeve hiervan heeft de stuurgroep MOBG de minister geadviseerd over aanpassingen van de wetgeving in verband met het toekennen van zelfstandige bevoegdheden aan nieuwe beroepsgroepen, maar dit heeft tot nog toe geen wetswijzigingen opgeleverd. 30 De nurse practitioner (NP) verricht verpleegkundige en medische handelingen op het gebied van gezondheidsbevordering, ziektepreventie, onderzoek, diagnostiek en behandeling van niet-complexe klachten. 31 Het takenpakket kan echter variëren per opleiding en werkplek. 32 De NP werkt zelfstandig en niet onder verantwoordelijkheid van een arts. 33 Op 1 januari 2009 waren er zo n 825 nurse practitioners werkzaam in de gezondheidszorg. Uit onderzoek blijkt dat zij even goed en veilig zorg verlenen als arts-assistenten en medisch specialisten. Intussen heeft de NP een juridische grondslag gekregen in de specialistenregeling van artikel 14 Wet 26 Offenbeek 2007, p Kabinetsstandpunt De nurse practitioner heeft inmiddels de wettelijke titel verpleegkundig specialist gekregen. In het onderwijs en de beroepspraktijk wordt echter nog altijd de oude term gebruikt. 29 CIOT 2003, Deel II, p. 5, MOBG 2006, p. 4, CEG 2009, p. 22, Gezondheidsraad 2008, p Lolkema

11 BIG 34, en wordt deze beroepsgroep aangeduid met verpleegkundig specialist (VS). Inmiddels zijn vijf verpleegkundig specialistentitels wettelijk erkend 35, maar de bevoegdheden zijn vooralsnog niet wettelijk vastgelegd; verpleegkundig specialisten mogen nog altijd slechts in opdracht van een arts voorbehouden handelingen verrichten. De physician assistant (PA) werkt in het medische domein, onder supervisie van een arts. De PA verricht lichamelijk onderzoek, stelt diagnoses, geeft voorlichting aan en behandelt patiënten, beoordeelt laboratoriumonderzoek en assisteert bij operaties. De PA is inzetbaar in complexe medische situaties, waarbij volgens protocol gehandeld wordt. Het onderscheid tussen physician assistants en verpleegkundig specialisten is niet altijd duidelijk; de takenpakketten en bevoegdheden zijn mede afhankelijk van de bekwaamheid van de zorgverlener en de beleidskaders en afspraken die op dat moment binnen de zorginstelling gelden. 36 V&VN en NAPA, de beroepsverenigingen van verpleegkundigen en physician assistants, vinden dat verpleegkundig specialisten en physician assistants onder meer katheterisaties, injecties en heelkundige handelingen zouden moeten mogen indiceren en uitvoeren. 37 De praktijkondersteuner (PO) verleent niet-complexe, geprotocolleerde medische zorg onder supervisie van een huisarts 38, afhankelijk van zijn specialisatiegebied (somatiek, GGZ of ouderenzorg). Volgens het NIVEL had in 2007 zo n 60% van de praktijken een PO in dienst. Gezien de snelle ontwikkeling van deze beroepsgroep is dit aantal waarschijnlijk nog gestegen. Desondanks is er vooralsnog geen sprake van een wettelijke verankering van deze nieuwe beroepsgroep. Door het groeiende tekort aan tandartsen zijn ook binnen de mondzorg nieuwe beroepen ontstaan, zoals de preventieassistent en tandprotheticus. Wat betreft de tandheelkundige opleidingen worden er twijfels geuit over de vernieuwde opleiding tot tandarts (mondarts), waarbij de studie uitgebreid wordt met onderdelen uit de werkterreinen van de kaakchirurg en orthodontist. Hiernaast is getracht een gezamenlijke opleiding voor tandartsen en 34 CEG 2009, p. 22, De verpleegkundig specialistentitels zijn opgedeeld in acute, chronische, preventieve, intensieve zorg bij somatische aandoeningen en geestelijke gezondheidszorg. Zie Staatscourant 6 februari 2009, nr. 25 en Staatscourant 5 juni 2009, nr Gezondheidsraad 2008, p Van Rooijen & Van Meersbergen Van Rooijen

12 mondhygiënisten op te starten, maar in Groningen is een poging hiertoe mislukt. Het CBOG vindt dat er meer duidelijkheid moeten komen over de opleidingen in de mondzorg. 39 De Gezondheidsraad stelt dat het accent meer op de herverdeling van werkzaamheden zou moeten liggen, en niet alleen op het toevoegen van nieuwe zorgberoepen; zinvolle taakverschuivingen hoeven niet altijd te leiden tot de introductie van nieuwe beroepen of functies. Een optie is om één algemene masteropleiding te creëren voor de functie van geneeskundig ondersteuner, aldus de Raad Ruimte voor taakherschikking Wettelijk kader Ten gevolge van de gewijzigde werkverhoudingen is er behoefte aan een heldere beroepsstructuur. Hoewel er binnen de opleidingen richtlijnen zijn opgesteld voor de taken van nieuwe beroepsbeoefenaren, zijn de werkterreinen van de verschillende zorgprofessionals in de praktijk nog vaag. 41 Hiernaast ervaren de nieuwe beroepsbeoefenaren beperkingen bij de uitoefening van hun taken ten gevolge van de huidige wet- en regelgeving; zo moet elk advies gegeven door een verpleegkundige of physician assistant gecontroleerd worden door een arts, wat voor beide beroepsbeoefenaren tijdrovend en inefficiënt werkt. Bovendien blijven verpleegkundigen op deze manier afhankelijk van medisch specialisten. 42 Daarnaast brengt het feit dat physician assistants en praktijkondersteuners niet in het BIG-register zijn opgenomen mee dat deze beroepsgroepen niet handelen binnen een wettelijk omschreven deskundigheidsgebied en niet tuchtrechtelijk aanspreekbaar zijn. Naar aanleiding van berichten in de media dat verpleegkundigen onbevoegd zelfstandig medische handelingen uitvoeren, zijn sommige ziekenhuizen gestopt met het doorvoeren van wijzigingen in de takenpakketten van zorgverleners. 43 De Inspectie voor de Gezondheidszorg acht deze situatie onwenselijk, en pleit voor wet- en regelgeving die aanpassingen van de taakverdeling mogelijk maakt en stimuleert, en de deskundigheid van beroepsgroepen bewaakt. 44 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is het eens met de Inspectie; formalisering van de huidige 39 CBOG 2009, p. 42, Gezondheidsraad 2008, p Dorscheidt 2008, p Van Rooijen & Van Meersbergen 2008; Lolkema 2004; Roodbol 2005, p Nieuwenhuijzen Kruseman & Kaljouw IGZ 2007, p. 14,

13 informele vormen van taakherschikking is volgens de RVZ noodzakelijk voor een betere en efficiëntere organisatie van de zorg Andere factoren De huidige wetgeving is niet de enige barrière voor de realisatie van taakherschikking; opleidingen die niet aansluiten op gewijzigde takenpakketten, onzekerheid over de gevolgen van taakherschikking en onduidelijkheid over eigen en andermans bevoegdheden zijn voorbeelden van omstandigheden die invloed hebben op de mate waarin men bereid is wijzigingen in de taakverdeling door te voeren. De oplossing voor de taakherschikkingskwestie moet dan ook niet alleen gezocht worden in de aanpassing van wetgeving, maar ook in het bijstellen van de opleidingen en het zorgverzekeringsstelsel, het stimuleren van protocollering, onderzoek naar de effecten, et cetera. Daarnaast moet aandacht besteed worden aan de bevordering van de onderlinge samenwerking tussen beroepsbeoefenaren. 46 De Gezondheidsraad vindt dat er meer aandacht besteed zou moeten worden aan de organisatorische aspecten en andere voorwaarden die bij taakherschikking komen kijken. De aanstelling van een VS of PA wordt zelden gevolgd door een herinrichting van het zorgproces. Daarmee zou de mogelijke doelmatigheidswinst niet worden benut. 47 Financiering Zolang men geen inzicht heeft in de rentabiliteit van taakherschikking zullen directies van zorginstellingen terughoudend zijn met het doorvoeren van structurele wijzigingen in de takenpakketten van hun werknemers. Daarnaast bemoeilijkt het huidige financieringsstelsel de reorganisatie van zorgtaken; medische behandelingen die zijn overgenomen van de arts kunnen niet worden gedeclareerd bij de zorgverzekering 48, en artsen zijn bang dat hun inkomsten zullen dalen door het overdragen van taken en verantwoordelijkheden. 49 De KNMG stelt voor om in de diagnosebehandelcombinaties (DBC s) een vergoeding op te nemen voor de handelingen die verpleegkundig specialisten verrichten, zodra deze wettelijk zijn vastgelegd. 50 Op dit moment zijn alleen de kosten van het ziekenhuis en de vergoeding voor medisch specialisten in de DBC s opgenomen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal 45 Van Rooijen Van Rooijen Gezondheidsraad 2008, p Zie artikel 2.2. Besluit Zorgverzekering. 49 TNO 2007, p. 39; CIOT 2003, Deel II, p. 5, Onbevoegd werken: wijziging wet BIG moet er snel komen, KNMG 27 mei 2010, > Nieuwsarchief

14 tarieven voor de werkzaamheden van deze beroepsgroep vast moeten stellen. 51 De IGZ heeft de zorgverzekeraars en de NZa reeds verzocht het vergoedingensysteem flexibel te interpreteren om taakherschikking mogelijk te maken. 52 Bij herschikking van taken hoort immers ook herschikking van de kosten en vergoedingen. Domeindenken Een ander obstakel bij taakherschikking betreft het vasthouden van beroepsgroepen aan hun eigen taken en deskundigheden, het zogenaamde domeindenken. Door de wettelijk vastgelegde deskundigheidsgebieden en angst voor aansprakelijkheid wijken beroepsbeoefenaren zelden af van hun takenpakket en laten niet gauw behandelingen over aan andere zorgverleners, hoewel de ervaring leert dat bepaalde medische handelingen heel goed door andere beroepsgroepen uitgevoerd kunnen worden. Veel artsen zijn niet op de hoogte van de competenties van nieuw opgeleide verpleegkundigen en houden vast aan de traditionele deskundigheidsterreinen. 53 Dit domeindenken brengt voor- en nadelen met zich mee. Aan de ene kant hebben beroepsgroepen een afgebakend deskundigheidsgebied nodig waarbinnen de eigen professionele standaard ontwikkeld kan worden, en is het voor patiënten duidelijker bij welke zorgverlener ze terecht kunnen met hun klacht. Aan de andere kant belemmert het de reorganisatie van zorg. Volgens de RVZ is het van belang dat het zelfstandig werken van niet-artsen binnen het medisch domein algemeen geaccepteerd wordt. 54 De Gezondheidsraad stelt echter dat niet zozeer het domeindenken taakherschikking belemmert, maar voornamelijk de onwetendheid van beroepsgroepen over elkaars bevoegdheden, bekwaamheid, kennis en vaardigheden. De hiërarchische verhoudingen tussen beroepsgroepen en de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid zijn niet wettelijk vastgelegd. Daarom is protocollering van verantwoordelijkheden belangrijk; hierdoor kan het vertrouwen tussen de beroepsgroepen onderling en daarmee de bereidwilligheid ten aanzien van taakherschikking vergroot worden TNO 2007, p IGZ 2007, p Buijse RVZ 2002, p , Gezondheidsraad 2008, p. 41,

15 Eindverantwoordelijkheid Sinds de invoering van de Wet BIG is iedere hulpverlener zelf verantwoordelijk voor het eigen handelen binnen zijn deskundigheidsgebied. De zogenaamde verlengde arm -situatie, waarbij de arts verantwoordelijk was voor de verrichtingen van bijvoorbeeld verpleegkundigen, bestaat niet meer. Uit de evaluatie van de Wet BIG is gebleken dat te weinig aandacht wordt besteed aan de verantwoordelijkheid die sommige beroepsbeoefenaren in bepaalde situaties hebben 56, terwijl het in situaties waarbij verschillende disciplines betrokken zijn van belang is dat iemand het gehele zorgproces overziet en bewaakt. Over het algemeen staan artsen open voor het overnemen van taken door andere beroepsbeoefenaren, maar de daarmee gepaard gaande verschuiving van verantwoordelijkheden blijkt gevoeliger te liggen. Medici geven niet snel de eindverantwoordelijkheid voor de zorg uit handen. Volgens de KNMG zou de arts in relatie tot de nieuwe beroepsbeoefenaar eindverantwoordelijk moeten blijven. Zo n driekwart van de artsen - voornamelijk medisch specialisten - is het hiermee eens. 57 De NVNP denkt hier anders over; eindverantwoordelijkheid van de arts voor al het handelen van betrokken zorgverleners is zowel feitelijk als juridisch niet juist. Het is dan ook voor beide partijen van belang dat de eindverantwoordelijkheid mee verschuift met de taakherschikking. 58 Effecten van taakherschikking Er is in Nederland nog weinig bekend over de daadwerkelijke uitwerking van taakherschikking op bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg en capaciteitstekorten van overnemende beroepsgroepen. Uit onderzoek van praktijksituaties is wel gebleken dat de kwaliteit van zorg aanzienlijk kan verbeteren; taakherschikking heeft een positief effect op onder meer de organisatie van het zorgproces, de toegankelijkheid van zorg en tijdsbesteding en informatie aan patiënten. 59 Zorginstellingen voeren zelf slechts zelden onderzoek uit naar de effecten van reorganisaties in zorgprocessen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de minister van VWS gevraagd om de gevolgen van taakherschikking nader te onderzoeken. De minister gaf in reactie daarop aan dat een dergelijk effectenonderzoek in de toekomst uitgevoerd zal worden, nadat de wettelijke regeling ingevoerd is. Bovendien zal in het experimenteerartikel een evaluatiebepaling opgenomen worden. 60 De RVZ vindt dat de 56 Cuperus-Bosma e.a. 2002, p Van Rooijen Lolkema TNO 2007, p. 35, IGZ 2007, p. 16; Kamerstukken II, XVI, nr

16 overheid kwaliteitsindicatoren voor de individuele gezondheidszorg moet ontwikkelen, om de langetermijneffecten van taakherschikking te kunnen meten Conclusie Steeds vaker worden taken overgedragen aan lager opgeleide zorgverleners. Daarnaast komt het in de praktijk regelmatig voor dat ongekwalificeerde beroepsbeoefenaren op eigen initiatief voorbehouden handelingen verrichten. Dit is in strijd met de wet. Binnen zorginstellingen doet men veel aan bekwaamheidsbevordering en worden protocollen opgesteld, ook voor handelingen die niet voorbehouden zijn maar wel risicovol worden geacht. Hierdoor worden de problemen die in de praktijk ontstaan, ondervangen. Taakherschikking is het structureel herverdelen van taken tussen zorgprofessionals. Hier gaat normaliter een informeel proces van taakverschuiving en -delegatie aan vooraf. Vervolgens worden deskundigheidsgebieden en opleidingen op de gewijzigde werkverhoudingen aangepast. Op dit moment is het proces van taakherschikking in Nederland op het punt gekomen dat er behoefte is aan formalisering van de gewijzigde deskundigheidsgebieden en bevoegdheidsverdeling. Naast aanpassing van wetgeving moet aandacht besteed worden aan andere omstandigheden die taakherschikking beïnvloeden, zoals de financiering en onzekerheid over de gevolgen. 61 RVZ 2002, p

17 Hoofdstuk 3. Voorbehouden handelingen 3.1. Inleiding In dit hoofdstuk staat de Wet BIG centraal, en in het bijzonder de regeling van voorbehouden handelingen. Ten eerste zullen deze regeling en de constructie van opdracht besproken worden, waarna de voorgenomen wetswijzigingen en de visie hierop van partijen binnen de zorgsector worden behandeld. Tenslotte volgt een conclusie Regeling voorbehouden handelingen Achtergrond In 1865 werd de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG) ingevoerd. Deze wet kende een systeem van beroepsbescherming, wat betekende dat de geneeskunst alleen uitgeoefend mocht worden door daartoe bevoegd verklaarde beroepsgroepen. Geneeskundig handelen was exclusief voorbehouden aan artsen, tandartsen en verloskundigen. Daar kwam vanaf 1994 verandering in met de invoering van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de volledige beroepsbescherming werd vervangen door een systeem van titelbescherming en een gedeeltelijk verbod in de vorm van voorbehouden handelingen. De bedoeling van deze regeling was de patiënt meer vrijheid te geven bij zijn keuze voor een zorgverlener, en tegelijkertijd bescherming te bieden tegen ondeskundige uitvoering van risicovolle handelingen. Er is gezocht naar een balans tussen bescherming en vrijheid van de patiënt, waarbij veel discussie is gevoerd over de vraag welke handelingen in de lijst zouden moeten worden opgenomen. 62 Sinds de inwerkingtreding is de lijst slechts één keer aangepast; het voorschrijven van geneesmiddelen werd alsnog voorbehouden verklaard. Bij de aanwijzing van bevoegde beroepsgroepen is de verwachte deskundigheid op grond van de gevolgde opleiding bepalend geweest voor de wetgever. 63 De Wet BIG bevat zelf geen criteria voor het toekennen van zelfstandige bevoegdheid. De tijdgebonden politieke en beleidsmatige factoren die bij de afweging een rol spelen, hebben de regering doen afzien van een wettelijke vastlegging van criteria. 64 Uit de literatuur zijn echter een aantal voorwaarden op te maken. Om te beginnen moet de constructie van opdracht ontoereikend zijn gebleken voor de gewenste uitvoering van de handeling. Daarnaast dient de aan te wijzen beroepsgroep 62 Gevers e.a. 2009, p. 17, 24; Leenen e.a. 2008, p Cuperus-Bosma e.a. 2002, p Kamerstukken II, , nr

18 in ieder geval in staat te zijn om de indicatie tot de betreffende voorbehouden handeling te stellen. Voorts zal de beroepsgroep in artikel 3 opgenomen moeten zijn, oftewel een beschermde beroepstitel dragen. Artikel 34-beroepen komen dus niet in aanmerking voor een kwalificatie als zelfstandig bevoegde. Met het uitgangspunt dat alleen basisberoepen en geen specialismen kunnen worden aangewezen, is inmiddels gebroken; de bevoegdheid van verpleegkundigen om geneesmiddelen voor te schrijven is beperkt tot aangewezen gespecialiseerde verpleegkundigen Titelbescherming en voorbehouden handelingen Zorgberoepen kunnen onder artikel 3 of artikel 34 van de Wet BIG vallen. Ingevolge artikel 3 zijn beroepsregisters ingesteld, waaraan titelbescherming verbonden is. Dit houdt in dat alleen de beroepsbeoefenaren die de opleiding vervuld hebben en staan ingeschreven in het register de betreffende titel mogen voeren. Artikel 34 kent een lichtere regeling voor beroepen; er worden geen registers ingesteld, maar bij AMvB opleidingen aangewezen waarvan bij vervulling de titel gevoerd mag worden. Voor artikel 34-beroepen werd de regeling van titelregistratie te zwaar geacht. Het uitgangspunt van de Wet BIG is dat iedereen geneeskundige handelingen mag uitvoeren. Hierop is een aantal uitzonderingen gemaakt in de vorm van voorbehouden handelingen; handelingen die te risicovol zijn om door ongekwalificeerde beroepsbeoefenaren uitgevoerd te worden. In artikel 36 regelt de Wet BIG welke handelingen zijn voorbehouden en welke beroepsgroepen bevoegd zijn deze zelfstandig te verrichten. Artsen, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundig specialisten zijn zelfstandig bevoegd tot het indiceren en uitvoeren van bepaalde handelingen, afhankelijk van hun deskundigheidsgebied. Daarnaast kunnen deze beroepsgroepen, met uitzondering van de verpleegkundig specialisten, andere zorgverleners opdracht geven tot het uitvoeren van voorbehouden handelingen (artikel 38 Wet BIG). Artikel 37 Wet BIG regelt dat voorbehouden handelingen bij AMvB aangevuld, gewijzigd of ingetrokken kunnen worden. Deze maatregel is echter tijdelijk; binnen zes maanden na inwerkingtreding van de AMvB moet er een wetsvoorstel van de bedoelde wijziging van artikel 36 ingediend worden, anders wordt de regeling ingetrokken. Deze bepaling maakt het mogelijk om snel in te spelen op nieuwe ontwikkelingen in de taakverdeling binnen de gezondheidszorg, maar geeft onvoldoende ruimte voor het langdurig 65 Gevers e.a., p

19 zelfstandig ontwikkelen van nieuwe beroepen en deskundigheidsgebieden. 66 Tot op heden is dan ook geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid die artikel 37 biedt. Het onbevoegd en buiten noodzaak beroepsmatig zelfstandig verrichten van voorbehouden handelingen is verboden (artikel 35 Wet BIG). Artikel 96 en 97 Wet BIG stellen het buiten noodzaak overschrijden van de grenzen van het deskundigheidsgebied respectievelijk het niet voldoen aan de wettelijke voorwaarden voor het zelf verrichten of in opdracht geven van een voorbehouden handeling strafbaar. Beide bepalingen zijn zowel op gereguleerde als nietgereguleerde beroepen van toepassing. De Wet BIG is gedeeltelijk een kaderwet, die op bepaalde punten bij AMvB en door zelfregulering van beroepsgroepen verder uitgewerkt moet worden. Er zijn in de loop der tijd veel protocollen en richtlijnen opgesteld met betrekking tot handelingen die niet voorbehouden zijn, maar wel als risicovol worden beschouwd. 67 Hierdoor kan het zijn dat in de praktijk meer handelingen worden voorbehouden dan de Wet BIG voorschrijft. Zo zijn het stellen van een diagnose, de vaststelling en uitvoering van een behandelingsplan en het doorverwijzen van patiënten niet bij wet voorbehouden, maar kunnen deze handelingen voor bepaalde beroepsbeoefenaren toch verboden worden door instellingsbeleid 68, taakomschrijvingen, historisch gegroeide domeinafbakeningen of een verkeerde interpretatie van de Wet BIG. 69 Bovendien wordt uit de regeling en de bijgaande parlementaire behandeling niet geheel duidelijk wat er nu precies onder de verschillende categorieën voorbehouden handelingen valt. Dit heeft geleid tot een eigen interpretatie en uitwerking van de regeling door zorginstellingen en -organisaties. 70 Deskundigheidsgebieden De titelbescherming is gekoppeld aan deskundigheidsgebieden, die voor elke beroepsgroep aangeven welke handelingen tot het vakgebied behoren. Van artikel 3-beroepen staat het deskundigheidsgebied omschreven in de wet, waarvan enkele bij AMvB zijn aangevuld. Zo is het deskundigheidsgebied van (ambulance)verpleegkundigen door het Besluit Functionele 66 Kamerstukken II 2009/2010, , nr. 4, p. 2 en Cuperus-Bosma e.a. 2002, p Instellingen dienen ook rekening te houden met de normen die uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZi) voortvloeien; zo kan het vereiste van verantwoorde zorg invloed hebben op het instellingsbeleid ten aanzien van voorbehouden handelingen, doordat instellingen verplicht zijn om interne afspraken te maken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheid. 69 Buijse Cuperus-Bosma 2002, p

20 Zelfstandigheid 71 uitgebreid met handelingen die na opdracht zonder toezicht en tussenkomst verricht mogen worden. In enkele gevallen overlappen de deskundigheidsgebieden van verschillende beroepsgroepen elkaar. In artikel 96 is handelen buiten het deskundigheidsgebied strafbaar gesteld. Ten gevolge van de ontwikkeling van nieuwe beroepen, technieken en terreinen van specialisatie kan er behoefte ontstaan aan invoering van nieuwe deskundigheidsgebieden of aanpassing van bestaande deskundigheidsgebieden. Het theoretisch kader komt door verschuiving van taken immers steeds verder van de feitelijke bekwaamheid af te staan. De huidige regelgeving is echter vrij star, waardoor de verschillende niveaus van deskundigheid van beroepsgroepen niet tot uitdrukking komen in de wetgeving. Dit terwijl deskundigheidsgebieden uitermate geschikt zijn om de grenzen van de deelterreinen van beroepsgroepen aan te geven. Ze zouden dan ook verder uitgewerkt en bijgehouden moeten worden, zodat duidelijk is of men deskundig is ten aanzien van een bepaalde voorbehouden handeling en erkenning wordt gegeven aan de zelfstandigheid van verpleegkundigen, mondhygiënisten en paramedici. 72 Ten behoeve van de flexibiliteit is het raadzaam om deskundigheidsgebieden in een AMvB of ministerieel besluit vast te leggen, en niet in een formele wet. Bekwaamheid Naast de omschreven deskundigheidsgebieden stelt de Wet BIG de voorwaarde van bekwaamheid; beroepsbeoefenaren zijn slechts bevoegd voor zover zij bekwaam zijn wat betreft de uitvoering van de betreffende handeling. Dit houdt in dat de hulpverlener die zelf de voorbehouden handeling verricht aan de bekwaamheidseis zal moeten voldoen. Een onbekwame zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar is wel bevoegd om een andere, bekwame hulpverlener opdracht te geven tot het verrichten van de handeling (zie hierover ). De beroepsbeoefenaar kan bekwaamheid verwerven door de opleiding te volbrengen en deze te onderhouden door middel van scholing en werkervaring. Dit is de verantwoordelijkheid van zowel de zorginstelling als de hulpverlener zelf. De Wet BIG geeft overigens niet aan wat onder bekwaamheid moet worden verstaan. De Raad BIG heeft wel een stappenplan opgesteld, met daarin vier criteria waaraan de bekwaamheid van de 71 Besluit van 29 oktober 1997, houdende nadere regels inzake deskundigheid van verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten op het gebied van voorbehouden handelingen; laatstelijk gewijzigd bij Staatsblad 2006, Cuperus-Bosma 2002, p. 199; RVZ 2002, p

21 opdrachtnemer getoetst kan worden (Raad BIG, 1996). Bedacht moet worden dat vaak niet zozeer de voorbehouden handeling op zich een risico vormt, maar het hele traject van zorg dat de patiënt ondergaat; zo zijn het stellen van een diagnose en het besluit tot al dan niet verder behandelen kritieke fases in het zorgproces die vergaande consequenties kunnen hebben voor de gezondheid van de patiënt. De evaluatiecommissie heeft geadviseerd om bekwaamheid als voorwaarde voor het bevoegd verrichten van voorbehouden handelingen te handhaven in de wet. 73 Gevers c.s. zijn van mening dat er meer aandacht moet worden besteed aan het beleid, toezicht en de praktijk omtrent bekwaamheid, zeker nu regelmatig niet-specifiek opgeleide zorgverleners ingezet worden. Controle op de bekwaamheid van opdrachtnemers is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder, die hier middels zelfregulering invulling aan moet geven. De IGZ zal op de aanwezigheid en naleving ervan toezicht moeten houden Opdrachtregeling Onder bepaalde voorwaarden kunnen zelfstandig bevoegden aan ongekwalificeerde zorgverleners opdracht geven om voorbehouden handelingen namens hen uit te voeren. Hiertoe dient de uitvoerende zorgverlener bekwaam te zijn, en de opdrachtgever zo nodig aanwijzingen te geven, toezicht te houden of in te grijpen (zie artikel 35 jo. 38 Wet BIG). De opdrachtnemer moet zichzelf bekwaam achten en de eventuele toezicht en tussenkomst dulden. De opdrachtgever blijft verantwoordelijk voor de opdracht en de nodige supervisie, de opdrachtnemer voor de uitvoering van de handeling. 75 Beiden moeten overtuigd zijn van de bekwaamheid van de opdrachtnemer. 76 Als aan alle voorwaarden is voldaan, is de opdrachtnemer zelf bevoegd tot het verrichten van de handeling. De hulpverlener is niet verplicht om de opdracht aan te nemen; zo kan hij zichzelf onvoldoende bekwaam vinden of gewetensbezwaren hebben ten aanzien van de handeling. 77 Bij niet-naleving van de voorwaarden is de verantwoordelijke strafbaar op grond van artikel 97 Wet BIG. Alle voorbehouden handelingen die in de Wet BIG worden genoemd kunnen worden overgedragen, met uitzondering van het voorschrijven van geneesmiddelen (artikel 36 lid Cuperus-Bosma 2002, p Gevers e.a. 2009, p Van Rooijen & Van Meersbergen Gevers e.a. 2009, p Cuperus-Bosma e.a. 2002, p

22 Wet BIG). 78 De opdrachtregeling is niet beperkt tot bepaalde beroepsbeoefenaren, zolang ze maar bekwaam zijn en binnen hun deskundigheidsgebied blijven. Bovendien hoeft de opdrachtgever zelf niet bekwaam te zijn; het gaat erom dat de uitvoerende hulpverlener bekwaam is. Het is echter de vraag hoe in zo n geval het vereiste van eventuele tussenkomst ingevuld moet worden. 79 Hoewel de opdrachtregeling veel ruimte laat voor het verrichten van voorbehouden handelingen door niet-zelfstandig bevoegden, vormt dit geen oplossing voor met name de situaties waarin ongekwalificeerden regelmatig zelfstandig voorbehouden handelingen moeten verrichten, zoals bij ambulanceverpleegkundigen het geval is. 80 Uit praktijkonderzoek is gebleken dat verpleegkundigen en mondhygiënisten regelmatig op eigen initiatief voorbehouden handelingen verrichten, zonder de vereiste opdracht. 81 Functionele zelfstandigheid Een aantal beroepsgroepen is op grond van artikel 39 Wet BIG zelfstandig bevoegd verklaard voor het in opdracht uitvoeren van bepaalde handelingen. Deze zogenaamde functionele zelfstandigheid brengt mee dat de hulpverlener de opdracht zonder toezicht of tussenkomst mag uitvoeren. De bevoegdheid heeft alleen betrekking op de uitvoering; de indicatiestelling blijft aan de opdrachtgever voorbehouden. Met het Besluit Functionele Zelfstandigheid zijn in navolging van artikel 39 (ambulance)verpleegkundigen en mondhygiënisten ten aanzien van bepaalde handelingen zelfstandig bevoegd verklaard. Opdrachtregeling in de praktijk Opdrachten worden vaak via een protocol of mondeling overgedragen, waarbij soms de grens van verantwoorde delegatie wordt overschreden doordat de vereiste bekwaamheid ontbreekt. Bij een aanzienlijk deel van de beroepsbeoefenaren bestaat onduidelijkheid over de manier waarop bekwaamheid dient te worden bepaald en toezicht en tussenkomst moeten worden gerealiseerd. Artsen ondervinden moeilijkheden bij het inschatten van de bekwaamheid van opdrachtnemers, aangezien er zelden direct contact is tussen de opdrachtgever en -nemer. Verder is gebleken dat opdrachtnemers vaak niet inzien welke verantwoordelijkheden de 78 Recepten mogen alleen door de in artikel 36 lid 14 aangewezen beroepsbeoefenaren voorgeschreven worden; zie artikel 1 lid 1 sub pp Geneesmiddelenwet. 79 Gevers e.a. 2009, p De Jong Cuperus-Bosma 2002, p

23 aangenomen opdracht met zich meebrengt. De wettelijke regeling dient derhalve verduidelijkt te worden op het punt van toelaatbaarheid van de opdrachtverlening Toekomstige regeling Voorgestelde wetswijziging Bij de totstandkoming van de Wet BIG vormde de regeling van voorbehouden handelingen een lastig onderdeel waarover de meningen behoorlijk verdeeld waren. In 1992 stelde de Gezondheidsraad in haar rapport dat de voorgestelde lijst van voorbehouden handelingen sterk uitgebreid zou moeten worden; de lijst was willekeurig vastgesteld en er ontbraken verscheidende risicovolle handelingen. De wetgever nam de adviezen van de Gezondheidsraad niet over. 83 Tien jaar later volgde uit de evaluatie van de Wet BIG dat de regeling van voorbehouden handelingen moest worden geflexibiliseerd en afgestemd op de omschreven deskundigheidsgebieden. Het rapport bevatte de adviezen om in de wet de basiscriteria voor aanwijzing vast te leggen, de lijst bij AMvB uit te werken en de aanwijzing van zelfstandig bevoegden te flexibiliseren. 84 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg kwamen ook tot de conclusie dat aanpassing van de wetgeving nodig is om taakherschikking mogelijk te maken en de continuïteit van zorg te waarborgen. 85 Inmiddels heeft de minister van VWS erkend dat alle onderzoeksbevindingen uitwijzen dat de wetgeving aangepast moet worden zodat nieuwe beroepsgroepen bepaalde voorbehouden handelingen zelfstandig mogen uitvoeren, maar stelde daarbij de voorwaarde dat de opleiding en de plaatsing binnen het zorgproces van deze beroepen eerst verder ontwikkeld moet worden. Hiertoe zal een experimenteerartikel worden toegevoegd aan de Wet BIG. 86 Dit experimenteerartikel is opgenomen in het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet BIG mede in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking. 87 Op grond van het in te voeren artikel 36a kan bij AMvB worden bepaald dat een bepaalde beroepsgroep voor een termijn van maximaal 5 jaren zelfstandig bevoegd is tot het verrichten van de in de maatregel aangewezen handeling. Voorwaarden hierbij zijn dat de beroepsbeoefenaar de 82 Gevers e.a. 2009, p. 63, 76; Cuperus-Bosma 2002, p , 148, Gevers e.a. 2009, p. 25, Cuperus-Bosma e.a. 2002, p RVZ 2002, p. 68; IGZ 2007, p. 16/ Kamerstukken II 2009/2010, , nr. 3, p Op dit moment is het wetsvoorstel behandeld in de Tweede Kamer en in enigszins gewijzigde vorm naar de Eerste Kamer gezonden; zie Kamerstukken II 2009/2010, en Kamerstukken I 2010/2011,

24 opleiding met betrekking tot de bewuste handeling met goed gevolg heeft afgerond en bekwaam is (artikel 36 lid 15 Wet BIG). De beroepsbeoefenaar kan dan gerechtigd worden gedurende de periode een bepaalde titel te voeren, en bij een positieve evaluatie is het de bedoeling dat de beroepsgroep wordt opgenomen in de Wet BIG. Op deze manier kunnen bevoegdheden worden toegekend aan nieuwe, (nog) niet wettelijk geregelde beroepen en bestaande beroepsgroepen waarbinnen taakverschuiving plaatsvindt, om te kunnen inventariseren welke handelingen deze beroepsbeoefenaren moeten kunnen verrichten om de patiëntenzorg te verbeteren. De beroepsgroep zal titelbescherming krijgen en aan het tuchtrecht onderworpen zijn. Aangezien er geen tijdelijk register wordt ingesteld, kan enkel een waarschuwing, berisping of boete worden opgelegd aan de beroepsbeoefenaar. De minister heeft in de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel aangegeven dat niet alle nieuwe beroepen of aanpassingen van takenpakketten in aanmerking komen voor de regeling; slechts bij een reële kans op het slagen van de ontwikkeling zal de tijdelijke regeling ingezet kunnen worden. Tijdens de proefperiode van vijf jaar wordt de uitoefening van de betreffende voorbehouden handelingen door de aangewezen beroepsgroep gemonitord en geëvalueerd, waarbij men bekijkt of er daadwerkelijk behoefte is aan het toekennen van een zelfstandige bevoegdheid aan die beroepsgroep. Voor deze evaluatie zal een onafhankelijke externe partij worden ingeschakeld Kritische beschouwing Het doel van de Wet BIG is patiënten meer vrijheid te geven bij hun keuze voor een zorgverlener. Tegelijkertijd moet de overheid de burger blijven beschermen tegen ondeskundig en onverantwoord uitgevoerde geneeskundige behandelingen. De tot stand gekomen beperkte lijst van voorbehouden handelingen en bijbehorende deskundigheidsgebieden worden niet tijdig bijgesteld, doordat beleid voor uitbreiding en inperking ontbreekt. De regeling sluit daardoor niet geheel aan op de praktijk. Dit, en het bestaan van andere wetten, instellingsbeleid, taakomschrijvingen, et cetera, heeft ertoe geleid dat zorginstellingen een eigen invulling aan de regeling hebben gegeven en voor bepaalde beroepsgroepen intern meer handelingen verbieden dan de wet voorschrijft. Dit is met het oog op het vrijgeven van geneeskundige handelingen waarschijnlijk ook de bedoeling geweest van 88 Kamerstukken II 2009/2010, , nr. 3, p

25 de wetgever, aangezien de Wet BIG als raamwet is opgesteld en niet alle risicovolle werkzaamheden onder een categorie van voorbehouden handelingen zijn gebracht. Over het algemeen vinden de zorginstellingen, wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties die te maken hebben met de regeling van voorbehouden handelingen dat deze bijdraagt aan de patiëntveiligheid en in stand dient te worden gehouden. De regeling lijkt een goed instrument voor het omgaan met risicovolle handelingen. Desalniettemin hebben de beroepsverenigingen voorstellen gedaan om een aantal wijzigingen in de lijst aan te brengen. 89 Ook adviesorganen dringen al enige tijd aan op een flexibele formalisering van de huidige toestand. In eerste instantie werd hier vanuit Den Haag niet op gereageerd, maar intussen lijkt het ministerie van VWS ook de noodzaak van wetswijziging te onderkennen. De Tweede Kamer vergadert de komende periode over het ingediende wetsvoorstel. De integratie van nieuwe disciplines heeft alleen kans van slagen als het instellingsbestuur, de medici en verpleegkundigen samenwerken en de overheid slechts een ondersteunende rol speelt bij dit proces. De overheid verkeert in een tweestrijd; enerzijds is aanpassing van wetgeving nodig, anderzijds wil ze dereguleren en meer aan de beroepsorganisaties overlaten. Er zal een flexibele regeling moeten komen, waarbij rekenschap wordt gegeven van het beschermingsdoel van de wet; de deskundigheid, kwaliteit en patiëntveiligheid moeten gewaarborgd blijven. Er moet een balans worden gevonden tussen regelen en ruimte laten; beperkende wetgeving kan taakherschikking belemmeren, terwijl te veel vrijheid de bescherming van patiënten in gevaar kan brengen. De invoering van een experimenteerartikel heeft gevolgen voor de waarborgen voor kwaliteit van zorg; zo krijgt een nieuwe beroepsgroep geen titelbescherming zolang er geen register is ingesteld en het deskundigheidsterrein niet vaststaat, en is het onduidelijk hoe de tuchtrechter experimenteel uitgevoerde handelingen moet beoordelen. Verder is het de vraag in hoeverre de strafbepaling van artikel 96 Wet BIG van toepassing is op experimenteel uitgevoerde handelingen. De voorgestelde regeling kan tot rechtsonzekerheid leiden, gelet op het feit dat ten aanzien van de nieuwe beroepsgroepen geen register wordt ingesteld en geen deskundigheidsgebieden worden geformuleerd. Daarnaast komt de invoering van een experimenteerartikel juist voor de verpleegkundig specialisten en physician assistants te laat, aangezien met deze beroepen onderhand zoveel ervaring is opgedaan dat een testprocedure 89 Gevers e.a. 2009, p