Naar centrale en/of collectieve tuchtrechtelijke aansprakelijkheid?

Transcriptie

1 Naar centrale en/of collectieve tuchtrechtelijke aansprakelijkheid? Een onderzoek naar de invoering van een vorm van centrale en/of collectieve aansprakelijkheid in het tuchtrecht in de gezondheidszorg waarbij aanknopingspunten in het civiele aansprakelijkheidsrecht worden gezocht. Naam: Elly Huijs Studentnummer: Universiteit: Universiteit van Tilburg Master: Rechtsgeleerdheid accent Privaatrecht Examencommissie: mw. mr. C.B.M.C. Zegveld mw. mr. J. Liauw-A-Joe Afstudeerdatum: 25 augustus 2011

2 Inhoudsopgave Inleiding 4 Hoofdstuk 1: Wettelijk tuchtrecht en bestuursrecht in de gezondheidszorg Inleiding Wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg Doel Werkingssfeer Tuchtnormen Procedure en maatregelen Bestuursrecht in de gezondheidszorg Conclusie. 16 Hoofdstuk 2: Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid bij samenwerking Inleiding Verticale samenwerking Voorbehouden handelingen Niet-voorbehouden handelingen Voorbeeld voorkoming verdamping aansprakelijkheden Taakherschikking Horizontale samenwerking Informatie uitwisseling Verantwoordelijkheid (hoofd)behandelaar Verantwoordelijkheid afdelingshoofd en directeur patiëntenzorg Verantwoordelijkheid leden maatschap en duopraktijk Conclusie. 29 Hoofdstuk 3. Centrale aansprakelijkheid als oplossing Inleiding Algemene aspecten van het civiele aansprakelijkheidsrecht Grondslagen en maatstaf Schade en causaal verband Aansprakelijkheid voor hulppersonen, ondergeschikten en niet ondergeschikten Invoering Grondslagen Vergelijking met tuchtrecht Centrale aansprakelijkheid ziekenhuizen Voormalige problematiek binnen ziekenhuizen Invoering Centrale aansprakelijkheid ziekenhuizen in het tuchtrecht. 38 2

3 Problematiek in de huidige situatie Invoering Conclusie. 41 Hoofdstuk 4: Overige oplossingsrichtingen Inleiding Tuchtklacht indienen jegens collectief van beroepsbeoefenaren Aansprakelijkheid leden maatschap Verduidelijking tuchtnorm artikel 47 lid 1 sub b Wet BIG Experimenteerartikel en/of flexibilisering deskundigheidsgebieden Wet BIG Verbetering samenwerking Conclusie. 51 Ontwerp: Protocol verantwoordelijkheidstoedeling 54 Conclusies en aanbevelingen 57 Bronverantwoording 63 3

4 Inleiding Aanleiding voor dit onderzoek bestond onder meer uit een opmerkelijke casus die zich enige tijd geleden voordeed: na een operatie in het ziekenhuis bleek een ongeveer 32 centimeter lange taartschep in de buik van een patiënte te zijn achtergebleven. De patiënte diende vervolgens een tuchtklacht in jegens de gynaecoloog die de operatie uitgevoerd had. Deze klacht werd echter ongegrond verklaard nu de gynaecoloog het sluiten van de buik had overgelaten aan een artsassistente en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: CTG) oordeelde dat hij dat ook had mogen doen, waardoor de gynaecoloog niet verantwoordelijk werd geacht voor de gemaakte fout. 1 Het was voor de patiënte echter niet meer dan logisch om de gynaecoloog, zijnde de behandelend arts, aan te klagen. Veelal wordt een klacht ingediend tegen de beroepsbeoefenaar die het meest bekend of zichtbaar is geweest, waardoor andere hulpverleners die in de zorgverlening ook een rol hebben gespeeld buiten beeld blijven. 2 Men kan zich afvragen of de patiënt, bijvoorbeeld wanneer hij een operatie ondergaat binnen een instelling, wel weet wie de betrokken hulpverleners zijn. Is het voor de patiënt bekend dat er meerdere aan het tuchtrecht onderworpen hulpverleners betrokken zijn, dan dient de patiënt uit te zoeken wie van de hulpverleners waar voor verantwoordelijk is en dient hij jegens elk van die hulpverleners afzonderlijk een tuchtklacht in te dienen met als onderwerp dat gedeelte van het verwijt waarvoor die specifieke hulpverlener verantwoordelijk is. 3 Men kan zich afvragen of het wel reëel is dit te vergen van een patiënt. Wanneer het voor de patiënt onduidelijk is wie de betrokken hulpverleners zijn, hij de verkeerde hulpverlener aanspreekt of de aangesproken hulpverlener niet aan de tuchtrechtspraak is onderworpen, kan het voor komen dat er wel degelijk sprake is geweest van tekortkomingen maar dat degene die in de zorg tekortgeschoten is niet wordt aangepakt. 4 Het tuchtcollege doet immers slechts onderzoek naar de aangeklaagde hulpverlener en zij heeft niet de bevoegdheid haar onderzoek ambtshalve uit te breiden of een maatregel op te leggen aan een hulpverlener waartegen geen klacht is ingediend, waardoor mogelijk een onvolledig onderzoek plaatsvindt. 5 Van een onvolledig onderzoek kan ook sprake zijn wanneer er onduidelijkheden bestaan doordat de fout niet aan één specifieke hulpverlener is te wijten maar ontstaan is door een slechte communicatie binnen een groep hulpverleners. De toegenomen en complexere samenwerking vergroot de kans op dit soort coöperatie-, coördinatie- en communicatiefouten. 6 Bovendien kan er 1 CTG 16 december 2004, nr. 2004/035 < 2 Dorscheidt & De Die 2008, p Dorscheidt & De Die 2008, p Dorscheidt & De Die 2008, p Dorscheidt & De Die 2008, p Ten Hoopen 2007, p

5 nog onduidelijkheid ontstaan voor wat betreft de verdeling van verantwoordelijkheid van artsassistenten in opleiding en hun opleider. Het moge duidelijk zijn dat het doel van het tuchtrecht in de gezondheidszorg de kwaliteit van de beroepsbeoefening bewaken en bevorderen en burgers beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen 7 door deze onvolledigheden in mindere mate bereikt wordt. De aangehaalde probleemsituaties komen bovendien steeds vaker voor doordat in de huidige complexe gezondheidszorg steeds meer wordt samengewerkt. 8 Dit komt onder andere door steeds verdergaande specialisering, delegatie van handelingen en taakherschikking. Bij de zorg voor een enkele patiënt kunnen tegenwoordig verschillende artsen, verpleegkundigen, artsassistenten maar ook co-assistenten betrokken zijn. In het in 2002 uitgebrachte evaluatierapport van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) is dan ook de vraag gesteld of het tuchtrecht, dat naar zijn aard gericht is op individuele verantwoordelijkheid, als correctie-instrument wel voldoende gelijke tred houdt met het gegeven dat in de gezondheidszorg sprake is van taakverschuivingen en dat de beroepsuitoefening steeds meer in samenwerkingsverbanden van uiteenlopende aard plaats vindt 9. Volgens het rapport zal een afzonderlijke studie gewenst zijn om te onderzoeken of een bijzondere vorm van tuchtrecht geïntroduceerd zal moeten worden. 10 Ook de werkgroep tuchtrecht heeft aangegeven dat het huidige tuchtrecht niet steeds aansluit bij de wijze waarop onder andere de geneeskunde thans wordt uitgeoefend nu in de praktijk steeds meer in teamverband wordt gewerkt maar het tuchtrecht gericht is op het handelen van het individu. 11 Volgens de werkgroep is het niet wenselijk dat de patiënt, wanneer hij door een team behandeld is en de verantwoordelijke door hem niet eenvoudig kan worden aangewezen, moet achterhalen wie tuchtrechtelijk aansprakelijk is en de werkgroep constateert dat het tuchtrecht op dit punt achter is gebleven op de ontwikkelingen die de beroepsgroep heeft doorgemaakt. 12 Ook de voormalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Klink geeft in zijn brief aan de Tweede Kamer van 17 november 2008 aan dat hij met de leden van de werkgroep van mening is dat het door de toegenomen complexiteit van de zorgverlening inderdaad steeds minder gemakkelijk vooraf is vast te stellen welke hulpverlener welke fout heeft gemaakt en dat de patiënt hier kort gezegd niet de dupe van mag zijn. 13 In dit onderzoek is een vergelijking getrokken met de situatie zoals die in het civiele recht geldt. In het civiele recht bestaat namelijk een centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen waardoor de 7 Giard 2006, p Hartlief e.a. 2010, p Cuperus-Bosma 2002, p Cuperus-Bosma 2002, p Werkgroep tuchtrecht 2006, p Werkgroep tuchtrecht 2006, p Kamerstukken II 2008/09, XVI, nr. 89, p. 9. 5

6 patiënt niet genoodzaakt is specifiek de persoon aan te wijzen die de schade heeft veroorzaakt. Om een antwoord te formuleren op de vraag of het mogelijk en wenselijk zou zijn een vergelijkbare situatie voor wat betreft het tuchtrecht te realiseren of dat het civiele aansprakelijkheidsrecht op andere punten wellicht uitgangspunten kan bieden voor een modernisering van het tuchtrecht zijn onder andere de verschillende toetsingscriteria en doelen van de beide rechtssystemen onderzocht. De onderzoeksvraag is met het oog op bovenstaande als volgt geformuleerd: Dient gelet op de complexer wordende samenwerking in de zorg een vorm van centrale en/of collectieve tuchtrechtelijke aansprakelijkheid te worden ingevoerd met het oog op het doel van het tuchtrecht? Kan de civiele centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen daarbij als uitgangspunt dienen? Zo ja, welke vorm moet deze oplossing dan krijgen? Zo nee, bestaan er andere oplossingen? Voor beantwoording van deze onderzoeksvraag is in eerste instantie aan literatuuronderzoek gedaan. Waar veranderingen wenselijk of noodzakelijk bleken is vervolgens aan theoretisch onderzoek gedaan. In de literatuur is naar argumenten gezocht om tot een bepaalde oplossing te kunnen komen, waarbij geïnterpreteerd en vergeleken is en bovendien aan gedachteexperimenten is gedaan. Ook heeft jurisprudentieonderzoek plaatsgevonden. Het onderzoeksdoel is daarmee in eerste instantie beschrijving en beoordeling, maar ook vergelijking doordat het civiele recht naast het tuchtrecht in ogenschouw genomen is. Daarnaast is, bij de zoektocht naar mogelijke oplossingen voor gevonden problemen, sprake geweest van een adviserend aspect. De overkoepelende rechtsgebieden waarbinnen het onderzoek heeft plaatsgevonden zijn het civiele aansprakelijkheidsrecht en het wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg. Er is gebruik gemaakt van de wettelijke tuchtrechtelijke bepalingen zoals te vinden in de Wet BIG, maar ook van wetten die de kwaliteit van de zorg via een andere weg dan het tuchtrecht trachten te beschermen, zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen (hierna: Kwz). Verder zijn van belang geweest de bepalingen over civielrechtelijke aansprakelijkheid uit boek 6 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) en de artikelen uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO). Voor het jurisprudentieonderzoek zijn uitspraken van de tuchtcolleges, rechtbanken, gerechtshoven en de Hoge Raad behandeld. Ook is gebruik gemaakt van relevante kamerstukken en door de grotere zorgorganisaties zoals de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (hierna: KNMG) beschikbaar gestelde informatie. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is in hoofdstuk 1 allereerst het wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg behandeld. Daarnaast zijn de andere mogelijkheden die er voor de patiënt bestaan bij klachten of opgelopen schade in de gezondheidszorg benoemd en is kort ingegaan 6

7 op de bestuursrechtelijke mogelijkheden. In hoofdstuk 2 is ingegaan op de tuchtrechtelijke aansprakelijkheden in verschillende samenwerkingssituaties. De civielrechtelijke aansprakelijkheid is vervolgens in hoofdstuk 3 behandeld, het hoofdstuk waarin tevens de centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen is verduidelijkt en onderzocht is of een vergelijkbare aansprakelijkheid in het tuchtrecht overgenomen zou moeten worden. In hoofdstuk 4 zijn ten slotte enkele andere oplossingen aangedragen die een bijdrage zouden kunnen leveren aan de modernisering van het tuchtrecht. Vervolgens zijn deze oplossingen getoetst voor wat betreft hun wenselijkheid en mogelijkheden. Naar aanleiding van de conclusies uit het laatste hoofdstuk is vervolgens ingegaan op de protocollering van verantwoordelijkheidstoedeling en is een minimumoverzicht opgesteld van de aspecten die in ieder geval onderdeel van dergelijke protocollen zouden moeten uitmaken. Het onderzoek is afgesloten met conclusies en aanbevelingen. 7

8 Hoofdstuk 1. Wettelijk tuchtrecht en bestuursrecht in de gezondheidszorg Inleiding. Er kunnen verschillende wegen worden bewandeld wanneer schade is veroorzaakt of klachten bestaan op het gebied van de gezondheidszorg. Via het klachtrecht, civiele recht, tuchtrecht, bestuursrecht en strafrecht kunnen procedures gestart worden. De verschillende mogelijkheden hebben elk een eigen doelstelling en procedure en kunnen naast elkaar worden aangegrepen. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op het civiele aansprakelijkheidsrecht. In dit eerste hoofdstuk wordt in paragraaf 1.2 het wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg behandeld nu dit rechtsgebied een van de overkoepelende rechtsgebieden is waarbinnen dit onderzoek plaatsvindt. Vervolgens wordt in paragraaf 1.3 een uitstapje gemaakt naar het bestuursrecht, nu het voor beantwoording van de onderzoeksvraag van belang is zicht te hebben op de mogelijkheden die het bestuursrecht voor oplossingen van de geschetste problematiek biedt. De belangrijkste kenmerken van het bestuursrecht op het gebied van de gezondheidszorg worden behandeld waarbij ook aandacht geschonken wordt aan de doelstelling van het bestuursrecht, zodat hierop in de hoofdstukken 3 en 4 kan worden teruggegrepen. De mogelijkheden die het klachtrecht en strafrecht bieden worden niet uitvoerig behandeld maar deze rechtsgebieden worden wel aangehaald voor een volledig beeld van de verschillende mogelijkheden die momenteel bestaan. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie in paragraaf Wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg. In deze paragraaf wordt het wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg behandeld waarbij ingegaan wordt op het doel van het tuchtrecht, zijn werkingssfeer en de tuchtnormen. Ook wordt de te volgen procedure uitgelegd. Ten slotte wordt aandacht geschonken aan de tuchtmaatregelen die bestaan en aan het individuele karakter dat het tuchtrecht heeft Doel. Het wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg is geregeld in de Wet BIG. Deze wet is vanaf 1 december 1995 fasegewijs ingevoerd. 14 De regelingen omtrent het tuchtrecht zijn in 1997 in werking getreden. 15 De Wet BIG beoogt één, zoveel mogelijk uniforme, regeling te geven voor alle daarvoor in aanmerking komende beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg 16 waarbij het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening centraal staat. Dit bewaken en handhaven van de kwaliteit van de beroepsuitoefening is in de eerste 14 Dorscheidt & De Die 2008, p Legemaate 1997, p Kamerstukken II 1985/86, , nr. 3, p. 2. 8

9 plaats het doel van het tuchtrecht. 17 Hoewel bij het klachtrecht het geven van genoegdoening aan de klager, bij het strafrecht het straffen van de individuele beroepsbeoefenaar, bij het bestuursrecht preventie en bij het civiele recht het bieden van een voorziening bij door andermans handelen geleden schade voorop staat, staat bij het tuchtrecht dit algemene doel van kwaliteitsbewaking voorop. Bij toepassing van het tuchtrecht kan het echter voorkomen dat tevens andere doelen bereikt worden: een gegrond verklaarde tuchtklacht kan ook zorgen voor genoegdoening aan de klager. Het algemene doel staat echter uiteraard voorop. 18 Om het doel van kwaliteitsbewaking en bevordering te bereiken zullen de beroepsbeoefenaren die hun werk met onvoldoende kwaliteit verrichten moeten worden opgespoord en aangepakt. Dit wordt ook wel de repressieve functie van de tuchtrechtspraak genoemd. 19 Burgers worden hierdoor beschermd tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen, waardoor deze functie een praktische waarde heeft. Daarnaast heeft het ook een symbolische waarde. Wanneer een tuchtrechter beslist over een klacht tegen een beroepsbeoefenaar kan daarmee een duidelijke grens getrokken worden, waardoor andere beroepsbeoefenaren scherp gehouden worden. Hierdoor kan goed gedrag van artsen worden bevorderd, waarmee de zogenaamde voorbeeldfunctie wordt bereikt Werkingssfeer. Een tuchtklacht kan niet tegen alle hulpverleners ingesteld worden. 21 In artikel 47 Wet BIG zijn de beroepsbeoefenaren opgesomd welke, wanneer zij ingeschreven staan in het BIG-register, onderworpen zijn aan de tuchtrechtspraak. Deze komen overeen met de in artikel 3 Wet BIG genoemde beroepen, de zogenaamde artikel 3-beroepen, en zijn de arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. Deskundigen die behoren tot een van deze beroepsgroepen kunnen zich inschrijven in het daartoe bestemde BIG-register waarna zij het recht hebben op het voeren van de beroepstitel zodat zij zich als deskundige op het desbetreffende vakgebied kenbaar kunnen maken. 22 Er is sprake van constitutieve registratie, nu dit recht voor de deskundige pas ontstaat na inschrijving. Op deze manier wordt het voeren van de wettelijk beschermde titels voorbehouden aan bepaalde groepen deskundigen. 23 In hoofdstuk III van de Wet BIG worden de deskundigheidsgebieden omschreven een aantal deskundigheidsgebieden wordt nader uitgewerkt in een Algemene Maatregel van Bestuur (hierna: AMvB) en wordt bepaald dat aan de bij AMvB vastgestelde opleidingsvereisten moet zijn voldaan om voor registratie in het BIGregister in aanmerking te komen. Hierdoor is het voor een patiënt duidelijk dat achter een 17 De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p Giard 2006, p Giard 2006, p De Die & Hoorenman 2008, p Sluijters e.a (T&C Gezondheidsrecht), p Sluijters e.a (T&C Gezondheidsrecht), p

10 hulpverlener die een door de wet genoemde titel voert in beginsel een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar schuil gaat. 24 Met artikel 34 Wet BIG wordt voor nader te bepalen groepen beroepsbeoefenaren ook een titelbescherming in het leven geroepen. Voor deze zogenaamde artikel 34-beroepen geldt zonder dat er een inschrijvingsvereiste bestaat een beschermde opleidingstitel. 25 Voorbeelden van artikel 34-beroepen zijn de diëtist, de apothekersassistent en de mondhygiënist. 26 Bij AMvB wordt een beroep als artikel 34-beroep aangewezen en de opleiding en het deskundigheidsgebied worden eveneens bij AMvB geregeld. 27 Wanneer iemand de voor een bepaald artikel 34-beroep aangewezen of geregelde opleiding heeft gevolgd, mag deze persoon de daarbij behorende titel voeren. De artikel 34-beroepen zijn echter in tegenstelling tot de artikel 3-beroepen niet onderworpen aan het tuchtrecht. Hoewel het doel van kwaliteitsbewaking voor deze beroepen dan ook niet kan worden bereikt door gebruik te maken van het tuchtrecht geldt voor deze beroepen wel, evenals voor de artikel 3-beroepen, een verplichting tot het leveren van verantwoorde zorg en het voorzien in kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering, welke verplichting kan worden gehandhaafd door gebruik te maken van het bestuursrecht. 28 In paragraaf 1.3 zal hier op worden ingegaan. In het kader van samenwerking dient opgemerkt te worden dat studenten, co-assistenten en stagiaires nog studerend zijn, waardoor zij niet vallen onder de artikel 3- of 34-beroepen, omdat zij niet voldoen aan de vastgestelde opleidingseisen en daarbij voor zover het om een artikel 3- beroep gaat (nog) niet in het BIG-register staan ingeschreven. 29 Zij zijn dan ook niet bevoegd tot het voeren van een titel en ze zijn niet aan de tuchtrechtspraak onderworpen. Een arts-assistent in opleiding is echter wel aan de tuchtrechtspraak onderworpen, nu deze reeds heeft voldaan aan de opleidingseisen voor basisarts en als arts ingeschreven zal staan in het BIG-register. 30 Artsassistenten zijn dus reeds arts maar zij kunnen in opleiding zijn voor een bepaald specialisme Tuchtnormen. Niet alleen zijn slechts de beroepsbeoefenaren die ingeschreven staan in het BIG-register aan de tuchtrechtspraak onderworpen, er zijn ook beperkingen voor wat betreft het onderwerp van de tuchtklacht. Een klacht dient onder een van de in artikel 47 Wet BIG opgenomen tuchtnormen te vallen, wil een tuchtrechter de klacht in behandeling nemen. Artikel 47 lid 1 Wet BIG luidt als volgt: 24 Legemaate 1997, p Dorscheidt & De Die 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p Dorscheidt & De Die 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p Zie o.a. CTG 16 december 2004, nr. 2004/035 < pdf>. 10

11 1. Degene die in een der in het tweede lid vermelde hoedanigheden in een register ingeschreven staat, is onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van: a. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van: 1. degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen; 2. degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft; 3. de naaste betrekkingen van de onder 1 en 2 bedoelde personen; b. enig ander dan onder a bedoeld handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Beide tuchtnormen kunnen worden gezien als zorgvuldigheidsnormen. 31 Bij de tuchtnorm onder a gaat het hierbij om een zorgvuldigheidsnorm voor het handelen ten opzichte van concrete personen, waar de patiënt en zijn naasten onder worden begrepen. Deze norm wordt bijvoorbeeld overschreden wanneer een arts een verkeerde behandeling toepast bij een patiënt. 32 De tuchtnorm onder b betreft niet persoonsgebonden handelen en kan worden opgevat als een zorgvuldigheidsnorm ten opzichte van de gemeenschap in het algemeen. 33 In zijn uitspraak van 19 april 2006 nam het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: RTG) Eindhoven bijvoorbeeld een overtreding van deze tuchtnorm aan ten opzichte van een arts die publiekelijk tegen vaccinatie propageerde, waardoor vaccinatie ten onrechte in een kwaad daglicht kwam te staan en waardoor bij het publiek ten onrechte onrust werd gewekt. 34 De beide tuchtnormen zijn redelijk abstract geformuleerd en niet nader geconcretiseerd in de Wet BIG waardoor meer concrete normen vereist zijn als toets voor de zorgvuldigheidsnorm. 35 Deze concretere normen tezamen kunnen worden gezien als de professionele standaard: een dynamisch geheel van maatschappelijke en professionele waarden en normen, rechtsregels en algemeen aanvaarde uitgangspunten voor de zorg. 36 Om de concrete normen waaruit de professionele standaard bestaat weer te geven dient men te rade te gaan bij de vindplaatsen zoals de professionele standaard deze stelt. 37 Deze vindplaatsen kunnen expliciet beschreven normen bevatten, maar ook algemeen aanvaarde, niet expliciet beschreven normen of uitgangspunten. Concrete normen die als invulling van de professionele standaard kunnen dienen kunnen bijvoorbeeld gevonden worden in beroepscodes met gedragsregels, richtlijnen en adviezen van gezaghebbende organisaties, internationale verdragen, nationale wetgeving en 31 De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p Crul & Rijksen 2006, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p

12 jurisprudentie. 38 Een voorbeeld van zo n norm is artikel II.11 van de richtlijn van de KNMG Gedragsregels voor artsen 39 dat luidt: de arts dringt niet verder door tot de privé-sfeer van de patiënt dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is. Doordat er tal van vindplaatsen zijn waar concrete normen ter invulling van de professionele standaard gevonden kunnen worden, is de professionele standaard een zeer brede norm. Dit blijkt tevens uit de variatie van klachten die aan de tuchtrechter kunnen worden voorgelegd. Dit kunnen klachten omtrent vakmatig handelen zijn, zoals een klacht over een behandeling, klachten die betrekking hebben op de relatie tot de patiënt, zoals een klacht omtrent overtreding van het beroepsgeheim, of klachten die betrekking hebben op de verhouding tot andere beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld wanneer sprake is van een slechte samenwerking. 40 Om het oordeel over de mate van zorgvuldigheid zoveel mogelijk te objectiveren is hiervoor nog een maatstaf in het leven geroepen. Verschillende beroepsbeoefenaren kunnen namelijk verschillen in hun gedrag, handelen en in de mate van zorgvuldigheid die zij betrachten, waardoor de grens tussen het betrachten van voldoende zorgvuldigheid en het overtreden van een tuchtnorm onduidelijk kan zijn. Daarom is bepaald dat een beroepsbeoefenaar die zorgvuldigheid moet betrachten die een redelijk bekwame vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. 41 Wanneer zijn mate van zorgvuldigheid onder dit niveau ligt dan heeft hij onvoldoende zorgvuldigheid betracht en kan een tuchtcollege tot overtreding van een tuchtnorm beslissen. Daarnaast dien men bij de beoordeling van de klacht uit te gaan van de stand van de wetenschap zoals die bestond op het moment waarop het handelen waarover geklaagd wordt plaatsvond. 42 Kennis die na het handelen tot de wetenschap is gaan behoren mag dan ook niet meewegen in de beoordeling. Uit bovenstaande valt af te leiden dat het in het tuchtrecht gaat om een individuele verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar te handelen conform de professionele standaard. Wanneer het tuchtcollege van mening is dat de beroepsbeoefenaar een tuchtnorm heeft overtreden kan hij een maatregel opleggen aan die ene beroepsbeoefenaar. Het tuchtrecht heeft dus een duidelijk individueel karakter: het tuchtcollege toetst of die ene aangeklaagde beroepsbeoefenaar de tuchtnorm op grond waarvan geklaagd is heeft overtreden. 43 Zoals in de inleiding bleek is het wanneer meerdere hulpverleners betrokken zijn aan de patiënt om uit te zoeken welke klacht hij jegens welke hulpverlener moet indienen. In het volgende hoofdstuk zal de steeds complexer wordende samenwerking binnen ziekenhuizen centraal staan en zullen de 38 De Die & Hoorenman 2008, p KNMG Legemaate 1997, p De Die & Hoorenman 2008, p Hartlief 2010, p Dorscheidt & De Die 2008, p

13 problemen die daardoor ontstaan ten opzichte van dit individuele karakter van het tuchtrecht worden behandeld Procedure en maatregelen. De bepalingen omtrent de procedure in eerste aanleg en de procedure in beroep zijn in de Wet BIG opgenomen in de paragrafen 4 en 5 en de bepalingen omtrent de tuchtcolleges in paragraaf 3. Tevens is het op de Wet BIG gebaseerde Tuchtrechtbesluit BIG van belang, waarin regels zijn opgenomen omtrent het klaagschrift, beroepschrift en de gang van zaken gedurende de procedure. 44 In deze subparagraaf worden de belangrijkste kenmerken van de procedure en de maatregelen die opgelegd kunnen worden behandeld. De tuchtklacht zal op grond van artikel 65 Wet BIG schriftelijk moeten worden ingediend bij het bevoegde regionale tuchtcollege, dat bestaat uit juristen en beroepsgenoten van de aangeklaagde beroepsbeoefenaar. De inhoud van het klaagschrift moet conform artikel 65 lid 5 Wet BIG een aantal gegevens bevatten, neergelegd in artikel 4 van het Tuchtrechtbesluit BIG, zoals de klacht en de feiten en gronden waarop deze berust. Uit de artikelen 65 tot en met 72 Wet BIG blijkt voorts de volgende gang van zaken bij de procedure in eerste aanleg. Beide partijen kunnen zich laten vertegenwoordigen door een gemachtigde of laten bijstaan door een jurist. In het vooronderzoek zullen partijen in de gelegenheid worden gesteld om te worden gehoord en kan geprobeerd worden tot een minnelijke oplossing te komen. Wanneer tijdens het vooronderzoek de klager bevoegd wordt bevonden, het klaagschrift voldoet aan de eisen, de klacht niet kennelijk ongegrond en niet van onvoldoende gewicht is dan zal het vooronderzoek worden gesloten met een verwijzing naar de terechtzitting. Op de terechtzitting worden partijen en eventuele getuigen en deskundigen gehoord. Binnen twee maanden na sluiting van het onderzoek ter terechtzitting zal het tuchtcollege schriftelijk een met redenen omklede beslissing nemen. Het tuchtcollege kan de klager niet-ontvankelijk verklaren, de klacht afwijzen of een van in artikel 48 Wet BIG omschreven maatregelen opleggen. Deze maatregelen zijn: de waarschuwing, de berisping, de geldboete van maximaal 4.500,--, de schorsing van de inschrijving in het register voor maximaal één jaar, de gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid in het register ingeschreven staande het betrokken beroep uit te oefenen en de doorhaling van de inschrijving in het register of een ontzegging van het recht om bij schorsing of doorhaling wederom in het register te worden ingeschreven. De waarschuwing is de lichtste maatregel welke als eenvoudige terechtwijzing in het belang van een goede beroepsuitoefening kan worden opgelegd bij een vrij onschuldige tekortkoming, waarbij geen sprake hoeft te zijn van een verwijt, de waarschuwing heeft echter wel een 44 Legemaate 1997, p

14 corrigerende en voorlichtende strekking. 45 Een berisping gaat een stapje verder en heeft een verwijtende en veroordelende strekking. 46 De geldboete komt toe aan de Staat en kan ook worden opgelegd in combinatie met een schorsing. 47 De schorsing kan voorwaardelijk worden opgelegd en zal in dat geval alsnog ingaan wanneer de aangeklaagde beroepsbeoefenaar de daaraan gestelde voorwaarden overtreedt. 48 Wanneer een gedeeltelijke ontzegging wordt opgelegd dan blijft de beroepsbeoefenaar ingeschreven in het register maar mag hij bepaalde handelingen niet meer uitvoeren. 49 Van de maatregelen van schorsing en gedeeltelijke ontzegging wordt aantekening gemaakt in het BIG-register. 50 Een doorhaling van de inschrijving in het register is de zwaarste maatregel en zal slechts opgelegd worden bij ernstige tekortkomingen, bijvoorbeeld wanneer een arts herhaaldelijk maatregelen krijgt opgelegd en ongeschikt wordt geacht werkzaam te zijn in de individuele gezondheidszorg. 51 Uit artikel 70 Wet BIG blijkt voorts dat de terechtzitting in beginsel openbaar is en een beslissing waarin een maatregel wordt opgelegd of die wordt genomen na een openbare terechtzitting, in het openbaar wordt uitgesproken, waarbij de namen van de patiënt, klager en eventuele getuigen worden weggelaten. Het tuchtcollege kan om redenen aan het algemeen belang ontleend bepalen dat de beslissing geanonimiseerd zal worden geplaatst in de Staatscourant. 52 Een klager kan binnen zes weken nadat de beslissing aan hem gezonden is in beroep bij het centraal tuchtcollege wanneer hij niet-ontvankelijk is verklaard of wanneer zijn klacht is afgewezen. 53 Ook voor de aangeklaagde beroepsbeoefenaar en de Inspecteur voor de Gezondheidszorg bestaat de mogelijkheid tot het instellen van beroep. 54 De procedure komt grotendeels overeen met die van de procedure in eerste aanleg. 55 Op grond van artikel 75 Wet BIG is cassatie vervolgens alleen mogelijk door de procureur-generaal bij de Hoge Raad in het belang der wet Bestuursrecht in de gezondheidszorg. In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de mogelijkheden die het bestuursrecht biedt wanneer sprake is van onverantwoorde zorg in de gezondheidszorg. 45 De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p Artikel 48 lid 2 Wet BIG, artikel 48 lid 4 Wet BIG. 48 Artikel 48 lid 6 Wet BIG. 49 Artikel 48 lid 1 sub e Wet BIG. 50 Artikel 9 Wet BIG. 51 De Die & Hoorenman 2008, p Artikel 71 Wet BIG. 53 Artikel 73 lid 1 Wet BIG. 54 Artikel 73 lid 1 Wet BIG. 55 Legemaate 1997, p

15 Het bestuursrecht heeft in de gezondheidszorg een duidelijke preventieve kant. 56 Het bestuursrecht verschilt van de andere rechtsgangen doordat haar maatregelen worden toegepast ter preventie voor naderend onheil en daarnaast ingrijpen mogelijk maken bij onverantwoorde zorg als gevolg van disfunctioneren op collectief of organisatorisch niveau. 57 Het aanspreken van een instelling op grond van de Kwz zal dan ook voornamelijk plaatsvinden wanneer de onverantwoorde zorg aan het management van de instelling is toe te rekenen en niet aan een bepaalde beroepsbeoefenaar. 58 Een bestuursrechtelijk ingrijpen tegen een instelling kan echter wel samenlopen met een tuchtrechtelijk ingrijpen tegen een individuele beroepsbeoefenaar, bijvoorbeeld wanneer een individuele beroepsbeoefenaar ernstig disfunctioneert en de instelling daartegen geen of onvoldoende actie onderneemt. 59 De bestuursrechtelijke maatregelen die kunnen worden opgelegd zijn onder andere geregeld in de Kwz maar ook in de Wet BIG. Op grond van de Kwz dient een instelling verantwoorde zorg te verlenen en elke instelling die zorg verleent zal aan de kwaliteitseisen van hoofdstuk II van de Kwz moeten voldoen. Uit de Kwz blijkt dat, in het geval van onverantwoorde zorg, het initiatief tot ingrijpen niet ligt bij een individuele klager, maar bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) of de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De minister kan bijvoorbeeld een aanwijzing of een bevel geven, een bestuurlijke boete opleggen of wanneer de instelling in strijd met een gegeven aanwijzing of bevel handelt bestuursdwang opleggen. 60 Onder instelling wordt in de Kwz verstaan een organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg. 61 De Kwz is dan ook niet van toepassing op hulpverleners die in een solo-praktijk werkzaam zijn, nu zij niet uit een organisatorisch verband bestaan. 62 Voor deze hulpverleners, voor zover het BIG-geregistreerde of onder artikel 34 Wet BIG vallende hulpverleners betreffen, bieden de artikelen 40 Wet BIG en 87a Wet BIG nog mogelijkheden tot bestuursrechtelijk ingrijpen wanneer sprake is van onverantwoorde zorg. De IGZ kan op grond van artikel 87a Wet BIG een schriftelijk bevel geven wanneer artikel 40 Wet BIG, waarin een aantal kwaliteitseisen is neergelegd, niet of onvoldoende wordt nageleefd en bij overtreding van dit bevel kan op grond van artikel 100a Wet BIG door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport eveneens bestuursdwang worden toegepast. Voor wat betreft de samenwerking is voorts nog het volgende van belang. Wanneer sprake is van meerdere (rechts)personen die gezamenlijk een instelling vormen dan richten de uit de Kwz 56 Legemaate 1997, p Legemaate 1997, p Legemaate 1997, p Legemaate 1997, p Artikel 8 Kwz; artikel 9 Kwz; artikel 10 Kwz. 61 Artikel 1 lid 1 sub b Kwz. 62 Legemaate 1997, p

16 voortvloeiende verplichtingen zich tot elk van deze personen. 63 Wanneer echter binnen een instelling andere organisatorische verbanden werkzaam zijn, bijvoorbeeld een maatschap van specialisten dat werkzaam is binnen een ziekenhuis, dan rusten de wettelijke plichten op de instelling en niet op elk van de maatschappen. 64 Dat houdt in dat het ziekenhuis ervoor verantwoordelijk is dat ook de specialisten uit de maatschappen verantwoorde zorg verlenen Conclusie. In dit hoofdstuk zijn de verschillende mogelijkheden aangehaald die bestaan bij klachten of veroorzaakte schade in de gezondheidszorg, waarbij is ingegaan op de verschillende doelen van de rechtsgangen. Het bestuursrecht biedt vooral mogelijkheden wanneer sprake is van onverantwoorde zorg, bijvoorbeeld als gevolg van disfunctioneren op organisatorisch niveau, en beoogt een preventieve werking te realiseren. De mogelijkheden tot bestuursrechtelijk ingrijpen in de gezondheidszorg zijn voornamelijk neergelegd in de Wet BIG en de Kwz. Het tuchtrecht onderscheidt zich van de andere rechtsgebieden door zijn geheel eigen procedure en op te leggen maatregelen zoals neergelegd in de Wet BIG. Slechts BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren zijn onderworpen aan het tuchtrecht en een tuchtcollege kan een maatregel opleggen aan een aangeklaagde individuele BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar wanneer deze een tuchtnorm heeft overschreden. Voor de invulling van de tuchtnormen dient men uit te gaan van de stand van de wetenschap zoals die ten tijde van het handelen waarover geklaagd wordt gold en dient men zich af te vragen of de beroepsbeoefenaar de zorgvuldigheid heeft betracht die een redelijk bekwame vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Voorts is in dit hoofdstuk het doel van het tuchtrecht behandeld, het bewaken en handhaven van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. 63 Artikel 1 lid 4 Kwz. 64 Artikel 1 lid 3 Kwz. 16

17 Hoofdstuk 2. Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid bij samenwerking Inleiding. Zoals in de inleiding van dit onderzoek is gesteld kan het om verschillende redenen voor komen dat de beroepsbeoefenaar die de tuchtnorm heeft overschreden niet wordt aangepakt. 65 Bijvoorbeeld wanneer de patiënt niet weet wie de fout heeft gemaakt of wanneer meerdere beroepsbeoefenaren een tuchtrechtelijk verwijt treft maar niet jegens elk van hen een tuchtklacht is ingediend. Ook kunnen er problemen ontstaan door fouten die niet aan één specifieke hulpverlener te wijten zijn, zoals dat het geval kan zijn bij coöperatie-, coördinatie- en communicatiefouten. 66 De verdeling van verantwoordelijkheid in dit soort situaties kan nogal eens onduidelijk zijn. Dat geldt ook voor de verdeling van verantwoordelijkheid in bepaalde samenwerkingsverbanden. Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag dient onderzocht te worden hoe het tuchtrecht momenteel omgaat met bovengenoemde soort situaties. De vragen daarbij zijn (1) of het tuchtrecht een duidelijke regeling geeft voor de aansprakelijkheid in dat soort situaties en (2) of het tuchtrecht er voor waakt dat bij samenwerking de aansprakelijkheid niet verdampt. Hiermee wordt in dit onderzoek bedoeld de situatie die ontstaat wanneer door samenwerking geen specifieke hulpverlener is aan te wijzen die aansprakelijk kan worden geacht. Antwoord op deze vragen is gezocht door een aantal veel voorkomende samenwerkingssituaties te onderzoeken, waarbij in ieder geval een aantal samenwerkingsverbanden wordt onderzocht waarbinnen het tuchtrecht heden mogelijk leemtes laat. Wegens het complexe en uitgebreide karakter van de samenwerking zoals die momenteel bestaat gaat het te ver een compleet overzicht van de verantwoordelijkheidsverdeling binnen alle samenwerkingssituaties te geven. Om de verschillende samenwerkingsverbanden zo inzichtelijk mogelijk te maken is onderscheid gemaakt tussen horizontale en verticale samenwerking. In paragraaf 2.2 wordt ingegaan op de verticale samenwerking, de delegatie van handelingen en de verdeling van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheden van opdrachtgever en opdrachtnemer. Ook wordt in deze paragraaf ingegaan op het opkomende fenomeen van taakherschikking, dat waar dat verticale herverdeling van taken omvat voor problemen kan zorgen. Ter illustratie worden twee nieuwe beroepen binnen de gezondheidszorg behandeld: de nurse practitioner en de physician assistant. De horizontale samenwerking staat in paragraaf 2.3 centraal, waarbij de verhoudingen tussen de hoofdbehandelaar of operateur enerzijds en de medebehandelaar anderzijds worden onderzocht. 65 Dorscheidt & De Die 2008, p Ten Hoopen 2007, p

18 Daarnaast wordt aandacht geschonken aan de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheden van een afdelingshoofd, een directeur patiëntenzorg en aan die van de leden van een maatschap of duopraktijk. Het hoofdstuk sluit af met een conclusie in paragraaf Verticale samenwerking. Onder verticale samenwerking wordt in dit onderzoek verstaan de samenwerking tussen een arts enerzijds en een andere beroepsbeoefenaar, bijvoorbeeld de arts-assistent in opleiding, of coassistent anderzijds. 67 Een patiënt zal zijn tuchtklacht indienen tegen de persoon die in zijn ogen verantwoordelijk is voor het onzorgvuldige handelen. Voor de patiënt zal dit de hulpverlener zijn die de handeling ook daadwerkelijk heeft verricht. Echter, wanneer sprake is van delegatie van handelingen dan hoeft dit niet altijd zo te zijn. In deze paragraaf wordt hierop ingegaan. Tevens komen de problemen aan de orde die taakherschikking met zich meebrengt Voorbehouden handelingen. Allereerst is het van belang een onderscheid te maken tussen de zogenaamde voorbehouden handelingen en de handelingen die niet voorbehouden zijn. In artikel 36 Wet BIG wordt een aantal handelingen aangewezen waartoe slechts de in dat artikel aangewezen beroepsbeoefenaren bevoegd zijn. Het gaat hier om handelingen die, als zij worden verricht door ondeskundigen, onverantwoorde risico s zouden kunnen opleveren voor de gezondheid van de patiënt. 68 Zo zijn slechts artsen, tandartsen en verloskundigen bevoegd tot het geven van injecties 69 en zijn slechts artsen bevoegd tot het toepassen van defibrillatie 70. Een dergelijke regeling werd nodig geacht nu met de invoering van de Wet BIG het stelsel van beroepsbescherming is afgeschaft en de uitoefening van de geneeskunst voor een ieder is vrijgelaten. 71 Hulpverleners die niet zelfstandig bevoegd zijn deze voorbehouden handelingen te verrichten mogen deze echter, onder de in artikel 35 en 38 Wet BIG genoemde voorwaarden, toch verrichten. Hierdoor is het bijvoorbeeld mogelijk hulpverleners in te schakelen voor assistentie en te werken aan het leerproces van studenten, co-assistenten, stagiaires maar ook arts-assistenten in opleiding. Uit artikel 35 en 38 Wet BIG blijken de volgende voorwaarden. De onbevoegde persoon moet de handeling uitvoeren in opdracht van een bevoegde beroepsbeoefenaar, hij evenals de opdrachtgever moeten redelijkerwijs mogen aannemen dat hij beschikt over de nodige bekwaamheid en hij moet handelen overeenkomstig door de bevoegde beroepsbeoefenaar gegeven aanwijzingen. Wanneer dat redelijkerwijs nodig is, is de 67 Gevers 1998, p Kamerstukken II 1985/86, , nr. 3, p Artikel 36 lid 5 Wet BIG. 70 Artikel 36 lid 10 Wet BIG. 71 Kamerstukken II 1985/86, , nr. 3, p

19 opdrachtgevende bevoegde verplicht aanwijzingen te geven en moet hij de mogelijkheid verzekeren tot het houden van toezicht en tot zijn persoonlijke tussenkomst. Wanneer de opdrachtnemer zich niet houdt aan de voorwaarden uit artikel 35 Wet BIG dan verricht hij de voorbehouden handeling onbevoegd en is hij op grond van artikel 97 Wet BIG strafbaar. Daarnaast kan de opdrachtgever op grond van dat artikel strafbaar zijn indien hij in strijd handelt met de voorwaarden uit artikel 38 Wet BIG. Kortom, voor zowel opdrachtgever als opdrachtnemer staat een strafrechtelijke weg open. Daarnaast kan aan zowel de opdrachtgever als de opdrachtnemer, uiteraard voor zover deze aan de tuchtrechtspraak onderworpen is, een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt wanneer de voorwaarden niet worden nagekomen. 72 Of aan de eerste voorwaarde, het verrichten van de handeling in opdracht van een bevoegde, is voldaan kan redelijk objectief worden vastgesteld. 73 Lastiger is dat echter bij de voorwaarden die gesteld worden omtrent de bekwaamheid, nu de criteria waaraan de bekwaamheid getoetst kan worden niet in de Wet BIG staan. 74 Voor wat betreft de verhouding tussen de opleider en artsassistent is de voorwaarde van bekwaamheid conform de Wet BIG tevens neergelegd in de Modelinstructie arts al dan niet in opleiding tot (medisch) specialist werkzaam in ziekenhuizen. 75 De instructie geeft echter ook geen richtlijnen om de bekwaamheid van de arts-assistent te bepalen. Het bepalen hiervan wordt daarin, net zoals in de Wet BIG, overgelaten aan de opleider en de arts-assistent zelf. 76 De opdrachtnemer wordt daarbij geholpen doordat hij zijn eigen bekwaamheid kan toetsen aan de vier criteria die de Raad BIG in het Stappenplan voorbehouden handelingen heeft geformuleerd. 77 Voor de opdrachtgever kan een verklaring van bekwaamheid van een bepaalde opdrachtnemer afgegeven door de instelling een houvast bieden, maar zal bij vaststelling van aansprakelijkheid toch de feitelijke uit opleiding en ervaring voortvloeiende bekwaamheid van de opdrachtnemer doorslaggevend zijn. 78 Bij studenten, co-assistenten, stagiaires en arts-assistenten in opleiding zal de voorwaarde van toezicht en tussenkomst een zwaarder accent krijgen nu de bekwaamheid van deze personen nog gering kan zijn omdat er sprake is van een leersituatie. 79 Er dient daarbij rekening te worden gehouden met de mate waarin men met de opleiding is gevorderd. 80 Voor wat betreft de verhouding tussen de supervisor en de arts-assistent in opleiding werd dit bevestigd door het CTG in zijn uitspraak van 16 december waarin werd geoordeeld dat voor de vraag of 72 De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p LAD e.a. 2006, te downloaden via < 76 Zie artikelen 2.3 en 2.4 van de Modelinstructie arts al dan niet in opleiding tot (medisch) specialist werkzaam in ziekenhuizen. 77 Cuperus-Bosma e.a. 2002, p Cuperus-Bosma e.a. 2002, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p CTG 16 december 2004, nr. 2004/035 < 19

20 handelingen mogen worden overgelaten of overgedragen aan arts-assistenten in opleiding de inschatting van de opleider van de ervaring en vaardigheid van de arts-assistent van doorslaggevend belang is. Hoe verder de assistent gevorderd is in zijn opleiding, hoe meer de verantwoordelijkheid bij hem zal liggen en hoe minder snel een tuchtrechtelijke aansprakelijkheid voor de opleider aangenomen zal worden. Dit wordt ook benadrukt in de uitspraak van het CTG van 16 december waarin een arts-assistent in het eerste jaar van zijn opleiding niet zelfstandig tuchtrechtelijk verantwoordelijk werd gehouden nu hij weliswaar bevoegd was de operatie te verrichten, doordat dat onder begeleiding en volledig op aanwijzing van zijn directe supervisor gebeurde, maar hiervoor niet bekwaam werd geacht. Het CTG oordeelde dat hierdoor een groot deel van de verantwoordelijkheid op de supervisor lag. Omdat de arts-assistent niet bekwaam was, had de supervisor de opdracht tot het zelfstandig verrichten van de handeling niet mogen geven of had hij het gemis aan bekwaamheid moeten compenseren door (meer) toezicht of tussenkomst. In het achterhoofd moet worden gehouden dat de supervisor niet tuchtrechtelijk aansprakelijk is voor het handelen van de bij hem onder supervisie staande arts-assistent, maar slechts voor de tekortkomingen in zijn supervisie. Kortom, elke arts blijft individueel tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor zijn eigen handelen. Uit bovenstaande kan worden geconcludeerd dat het tuchtrecht bij de delegatie van voorbehouden handelingen slechts daar leemtes laat wanneer de handeling wordt gedelegeerd aan een hulpverlener die niet aan de tuchtrechtspraak is onderworpen, bijvoorbeeld een coassistent, deze hulpverlener een fout maakt maar de supervisor geen tekortkomingen in zijn supervisie kan worden verweten. Slechts in zo n situatie zou het voor kunnen komen dat er niemand tuchtrechtelijk aansprakelijk kan worden geacht Niet-voorbehouden handelingen. Aan delegatie van andere handelingen dan voorbehouden handelingen zijn in de Wet BIG geen specifieke voorwaarden verbonden. Delegatie van deze handelingen is dus in principe altijd mogelijk aangezien iedereen deze handelingen mag verrichten. 83 Een BIG-geregistreerde zal zich in zijn handelen echter moeten beperken tot het voor hem geldende deskundigheidsgebied en natuurlijk geldt ook de strafbepaling uit artikel 96 Wet BIG op grond waarvan geen schade aan de gezondheid van de patiënt mag worden veroorzaakt. 84 Daarnaast is in alle gevallen uiteraard een zorgvuldige en deskundige uitvoering vereist 85 en wanneer de aan de tuchtrechtspraak onderworpen opdrachtnemer bij de uitvoering van de handeling een tuchtnorm overtreedt treft hem een tuchtrechtelijk verwijt. 82 CTG 16 december 2008, nr. 2007/012 < 83 De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p

21 Ook hier ontstaan pas problemen wanneer een niet BIG-geregistreerde hulpverlener over gaat tot handelen waarmee hij een tuchtnorm overschrijdt. In dat geval kan het zijn dat de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid daarvoor verdampt en er niemand tuchtrechtelijk aansprakelijk geacht kan worden Voorbeeld voorkoming verdamping aansprakelijkheden. Voordat in de volgende hoofdstukken naar een oplossing wordt gezocht voor onder andere de hiervoor besproken verdamping van aansprakelijkheden is het interessant de reden in ogenschouw te nemen die de doorslag heeft gegeven om met de invoering van de Wet BIG ook verpleegkundigen aan de tuchtrechtspraak te onderwerpen. De wetgever was namelijk van mening dat de patiënt voor zijn verpleging in hoge mate afhankelijk was van verpleegkundigen. 86 Het werd als een gemis ervaren dat wanneer verpleegkundigen in teamverband met artsen samenwerkten, bijvoorbeeld bij operaties, bij toetsing van in teamverband begane tuchtnormschending een deel van de teamleden buiten de werking van het tuchtrecht viel. 87 Met het oog op het belang van de kwaliteitsbewaking van de zorg werd het daarom wenselijk geacht ook verpleegkundigen aan de tuchtrechtspraak te onderwerpen. 88 Aan verpleegkundigen kunnen nu dus handelingen worden gedelegeerd zonder dat daarbij de aansprakelijkheid verdampt, doordat zij aan de tuchtrechtspraak onderworpen zijn Taakherschikking. In de praktijk blijkt dat de voorwaarden voor delegatie van voorbehouden handelingen zoals neergelegd in artikel 35 en 38 Wet BIG niet altijd uitvoerbaar zijn. 89 Vaak is geen sprake van een persoonlijke opdrachtgever-opdrachtnemer relatie waardoor de bekwaamheid in de praktijk niet individueel wordt getoetst, is doordelegatie en het verrichten van voorbehouden handelingen zonder opdracht aan de orde van de dag en bestaat de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst uit bereikbaarheid op afstand. 90 Het komt dan ook steeds vaker voor dat er niet zozeer sprake is van delegatie en/of doordelegatie maar van routinematige overname van bepaalde medische handelingen. Dit wordt, wanneer sprake is van een structurele herverdeling van taken tussen verschillende beroepen, ook wel aangeduid als taakherschikking. 91 Het kan hierbij zowel om voorbehouden als niet voorbehouden handelingen en zowel om BIG-geregistreerde als niet BIGgeregistreerde hulpverleners gaan. Ook kan taakherschikking zowel horizontaal als verticaal plaatsvinden. 92 Door de hierna te bespreken voordelen van taakherschikking zal het echter vooral plaatsvinden in verticale situaties en spelen de problemen die taakherschikking met zich meebrengt ook voornamelijk in verticale situaties een rol. Door taakherschikking kunnen 86 Kamerstukken II 1985/86, , nr. 3, p Kamerstukken II 1985/86, , nr. 3, p Kamerstukken II 1985/86, , nr. 3, p De Die & Hoorenman 2008, p De Die & Hoorenman 2008, p Kamerstukken II 2009/10, , nr. 3, p Dorscheidt & De Die 2008, p