Masterthese Naam: Sanne Wulp Collegekaartnummer: Begeleider: Thomas Ehring

Transcriptie

1 Het effect van Trauma-Focused Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) op Posttraumatische Stressstoornis Masterthese Naam: Sanne Wulp Collegekaartnummer: Begeleider: Thomas Ehring

2 2 Inhoudsopgave Blz. Abstract 3 Inleiding 4 Methode 10 Resultaten 16 Discussie 22 Literatuurlijst 26

3 3 Abstract Posttraumatische stress stoornis (PTSS) is een psychische aandoening die ontstaat na het ervaren van een traumatische situatie en gaat gepaard met ernstige belemmeringen in het dagelijks leven. Deze pilotstudie onderzoekt de effectiviteit van de twee meest bewezen effectieve behandelingen voor PTSS in de klinische praktijk, te weten Trauma-Focused Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Vijf proefpersonen die gediagnosticeerd waren met PTSS en zich hadden aangemeld voor een behandeling bij PsyQ Zaandam participeerden in deze pilotstudie met een voormeting, nameting en follow-up meting, waarbij gebruik werd gemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten. De diagnose van PTSS werd vastgesteld aan de hand van de SCID-I, de ernst van de PTSS klachten werd vastgesteld middels de PSSI en de PDS en negatieve beoordeling van het trauma en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties werden gemeten middels de PTCI en de RIQ. Na behandeling bleek dat bij twee van de vijf proefpersonen (40 %) een reductie van PTSS klachten gemeten kon worden van voormeting tot nameting. Bij twee van de vijf proefpersonen (40%) werd een reductie van negatieve beoordeling van het trauma gemeten van voormeting tot nameting en bij één van de vijf proefpersonen (20%) een reductie van vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. Ten slotte bleek dat de mate van reductie van PTSS klachten gerelateerd is aan de reductie van (a) negatieve beoordeling van het trauma en (b) vermijding. Uit de follow-up metingen bleek dat PTSS klachten bij vier van de vier proefpersonen (100%) waren afgenomen na drie en/of twaalf maanden, echter viel in de meeste gevallen te spreken van een geringe totale klachtafname. Naar aanleiding van deze pilotstudie zou meer onderzoek relevant zijn met meer proefpersonen om een werkelijk effect te kunnen bewerkstelligen.

4 4 Inleiding Posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een psychische aandoening die ontstaat na het ervaren van een traumatische situatie, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit en waarbij de reactie van de persoon op deze situatie gepaard gaat met intense angst (American Psychiatric Association, 2000). Volgens de DSM-IV telt PTSS 17 symptomen welke onderverdeeld worden in drie symptoom clusters, te weten symptomen herbeleven, vermijdingssymptomen en verhoogde symptomen van opwinding. Het symptomen herbeleven cluster telt vijf symptomen, te weten (1) herhaalde indringende verontrustende herinneringen van de gebeurtenis waaronder beelden, gedachten of waarnemingen, (2) herhaalde verontrustende dromen over de gebeurtenis, (3) gevoel van herbeleving, illusies, hallucinaties en dissociatieve flashback episodes, inclusief episodes die ontstaan bij bewustzijn of onder invloed van middelen, (4) intense spanning bij blootstelling aan interne of externe aanwijzingen die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of gelijkenis hiermee vertonen en (5) fysiologische reactiviteit bij blootstelling aan interne of externe aanwijzingen die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of een gelijkenis hiermee vertonen. Voor de diagnose van PTSS dient aan ten minste één van deze vijf symptomen te worden voldaan. Het vermijdingssymptomen cluster telt zes symptomen, te weten (6) moeite gedachten, gevoelens of conversaties geassocieerd met het trauma te vermijden, (7) moeite gedaan activiteiten, plaatsen, of mensen te vermijden die herinneringen aan het trauma vergroten, (8) onvermogen een belangrijk aspect van het trauma te herinneren, (9) minder interesse of deelname aan significante activiteiten, (10) gevoelens van ontwrichting of vervreemding van anderen en (11) beperkte reikwijdte van affect. Voor de diagnose van PTSS dient aan ten minste drie van deze zes symptomen te worden voldaan. Het verhoogde symptomen van opwinding cluster telt zes symptomen, te weten (12) gevoel van verkorte toekomst, (13) moeite met in slaap vallen of doorslapen, (14) geïrriteerdheid of woede uitbarstingen, (15) concentratieproblemen, (16) hypervigilantie en (17) overdreven schrikreactie. Voor de diagnose van PTSS dient aan ten minste twee van deze zes symptomen te worden voldaan. Wanneer langer dan een maand sprake is bovengenoemde symptomen en wanneer deze klinisch significante stress en lijden in belangrijke functioneringsgebieden veroorzaakt kan men spreken van de diagnose PTSS. Deze diagnose wordt geassocieerd met ernstige belemmeringen in het dagelijks leven, evenals meer gebruik van de gezondheidszorg

5 5 dan een persoon die niet lijdt aan PTSS (Sledjeski, Speisman & Dierker, 2008; Steil & Ehlers, 2000; Stein, McQuai, Pedrelli, Lenox & McCahill, 2000). Met name twee typen psychologische behandelingen voor PTSS zijn effectief gebleken. Dit zijn Trauma-Focused Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (Bisson et al., 2007; Ponniah & Hollon, 2009; Seidler & Wagler, 2006). Een EMDR behandeling richt zich op de identificatie van een negatief beeld en een negatieve cognitie en vindt plaats in acht fasen, te weten (1) Identificatie van het meest beladen beeld ( target ), (2) Identificatie van disfunctionele negatieve cognitie, Validity of Cognition (VoC), (3) Identificatie van functionele positieve cognitie, Validity of Cognition (VoC), (4) Benoemen van emotie, bepalen van spanning, locatie in lichaam (SUD), (5) Desensitisatie, (6) Installatie positieve cognitie (VoC), (7) De bodyscan en (8) Afsluiting (De Jongh & Ten Broeke, 2003; Shapiro, 2001). Tijdens een EMDR sessie worden over het algemeen alle acht fasen doorlopen, waarbij bilaterale stimulatie plaatsvindt. Dit houdt in dat de cliënt een afleidende stimulus volgt, doorgaans de indexvinger van de therapeut, en hier de aandacht op dient te richten. Daarna zal de hand op ongeveer 30 centimeter afstand, voor het gezicht van de cliënt langs, heen en weer bewegen. Een andere methode gebeurt door middel van een koptelefoon waarbij geluiden afwisselend rechts en links worden aangeboden. Door een EMDR behandeling dient de lichamelijke spanning die het traumatische beeld oproept af te nemen (De Jongh & Ten Broeke, 2003; Shapiro, 2001). Een TF-CGT behandeling is een meer heterogene behandeling dan een EMDR behandeling, waardoor een TF-CGT behandeling kan verschillen van vorm. Een TF-CGT behandeling kan bestaan uit imaginaire exposure, welke in sommige gevallen gecombineerd wordt met in vivo exposure en cognitieve therapie (Foa et al., 2009). Ook bestaat een behandeling uit psycho-educatie en huiswerkopdrachten. Bij imaginaire exposure stelt de cliënt zich bloot aan de herinnering van het trauma, inclusief het moeilijkste moment. Dit gebeurt met behulp van verbeelding. Cliënten verbeelden zich de gebeurtenis van begin tot eind met gesloten ogen en vertellen dit aan de therapeut. Dit wordt herhaaldelijk gedaan. De angst daalt hierdoor geleidelijk en de cliënt kan gewend raken aan moeilijke situaties doordat de vermijding doorbroken wordt. In vivo exposure zou kunnen worden aangeboden bij een TF-CGT behandeling. Hierbij wordt gewerkt met een hiërarchie van angstopwekkende situaties, welke loopt van minst angstig tot meest angstig, waaraan cliënt geleidelijk wordt blootgesteld. Huiswerkopdrachten worden gekoppeld aan deze oefeningen. Ten slotte wordt bij de cognitieve therapie gewerkt met een G-schema, waarbij aan de gebeurtenis gekoppelde gedachten en gevoelens/gedrag worden beschreven. Deze gedachten worden vervolgens

6 6 uitgedaagd, zodat bepaalde schema s en assumpties aangaande het trauma veranderd kunnen worden en terugval tegengegaan wordt. Voornamelijk het trauma gerichte aspect van TF-CGT, welke hoofdzakelijk de imaginaire exposure beslaat, is een bewezen effectief onderdeel bij de behandeling voor PTSS (Kubany, Hill, & Owens, 2003; Kubany et al. 2004). TF-CGT zorgt voor meer significante verbeteringen ten aanzien van PTSS symptomen dan bijvoorbeeld een cliëntgerichte therapie zonder dit trauma gerichte aspect (Cohen et al., 2004; Deblinger et al., 2006). TF-CGT en EMDR worden volgens internationale richtlijnen aanbevolen als meest effectieve en vooraanstaande behandelingen voor PTSS (American Psychiatric Association, 2004; Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, 2007; Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2005; Stein et al., 2009). In deze studie werd onderzocht wat het effect was van TF-CGT en EMDR op PTSS klachten, negatieve beoordeling van het trauma en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. In meerdere onderzoeken is de effectiviteit van TF-CGT en EMDR behandelingen voor PTSS met elkaar vergeleken. In een tweetal studies kwam naar voren dat TF-CGT meer effect had op het afnemen van PTSS klachten dan EMDR. Cognitieve gedragstherapie met een trauma behandelprotocol erin verwerkt bleek effectiever in het verminderen van PTSS klachten dan EMDR behandeling op zowel de korte als de lange termijn (Devilly & Spence, 1999). In het onderzoek van Taylor et al. (2003) was de TF-CGT behandeling een exposure behandeling welke werd vergeleken met EMDR. Exposure bleek voor grotere afname te zorgen in PTSS symptomen, zoals vermijding en herbeleving, en bovendien nam de vermijding sneller af en voldeden minder cliënten aan de criteria van PTSS wanneer zij exposure behandeling kregen dan wanneer zij EMDR behandeling hadden gehad. Uit twee studies bleek dat de afname van opdringende gedachten bij de EMDR behandeling significant beter was dan bij de TF-CGT behandeling, waardoor EMDR effectiever werd bevonden (Lee, Gavriel, Drummond, Richards & Greenwald, 2002; Vaughan et al., 1994). Ook in het onderzoek van Power et al. (2002) bleek EMDR effectiever. De TF-CGT behandelingen, waarmee EMDR hier werd vergeleken, bestonden in deze studies uit exposure (Vaughan et al., 1994) in combinatie met cognitieve interventies (Power et al., 2002) of stress inoculation training (Lee et al., 2002). Een tweetal studies toonden aan dat na beide behandelingen symptomen van PTSS en depressie afnamen en dat geen verschil werd gevonden in effectiviteit tussen beide behandelingen, waardoor zowel TF-CGT als EMDR even effectief werden bevonden (Ironson, Freund, Strauss & Williams, 2002; Rothbaum, Astin &

7 7 Marsteller, 2005). Ook in deze onderzoeken werd exposure gegeven als TF-CGT behandeling die vergeleken werd met EMDR. De studies die beide behandelingen met elkaar vergeleken zijn bekeken in twee metaanalyses. Bisson et al. (2007) en Seidler en Wagner (2006) concludeerden op basis van hun meta-analyses dat TF-CGT en EMDR geen significante verschillen vertoonden in effectiviteit van afname van PTSS diagnose en symptomen, angst- en depressie symptomen, zelfbeoordeling van PTSS symptomen en uitval van cliënten. Volgens huidige studies zijn daarom voor de behandeling van PTSS beide behandelingen even effectief. Ondanks dat TF-CGT en EMDR op basis van bovengenoemde studies even effectief lijken vallen enkele verschillen in de kwaliteit van methodologie op te merken. De EMDR behandeling die de proefpersonen kregen leek in alle studies via een standaard protocol gegeven te worden, terwijl in sommige studies de TF-CGT conditie verschillen vertoonden. Zo werd er soms alleen exposure gegeven (Ironson et al., 2002; Rothbaum et al., 2005; Taylor, 2003; Vaughan et al., 1994), waar in andere studies exposure in combinatie met cognitieve interventies (Devilly & Spence, 1999; Power et al., 2002) of stress inoculation training (Lee et al., 2002) werd gegeven. Ook bestonden de meeste studies uit kleine groepen proefpersonen wat tot een beperkte power leidde en waardoor de resultaten beperkt worden met betrekking tot het kunnen opmerken van een verschil in effectiviteit tussen TF-CGT en EMDR. Het gebruikte aantal behandelsessies die werden gegeven verschilden ook in veel van de beschreven studies, wat varieerde van rond de acht tot tien sessies (Devilly & Spence, 1999; Power et al., 2002; Taylor et al., 2003) tot maar drie tot zeven sessies (Vaughan et al., 1994; Lee et al., 2002). Van een relatie tussen de kwaliteit en kenmerken van de TF-CGT behandeling in bepaalde studies valt niet te spreken, echter de vergeleken studies blijken wel in bepaalde mate beperkt, omdat de methodologische kwaliteit soms in twijfel getrokken kan worden. Toekomstige studies zouden qua methodologie verbeterd kunnen worden op een aantal punten. Deze betreffen een grotere steekproef en een toereikend aantal sessies welke worden aangeboden, waarbij de standaard behandeling voor zowel TF-CGT en EMDR tien sessies zullen zijn. Bovendien zal TF-CGT voor PTSS middels een standaardprotocol gegeven worden, dat bestaat uit imaginaire exposure en cognitieve interventies. Deze pilotstudie maakt deel uit van een grotere lopende studie welke zich ook op deze methodologische punten richt. Naast bovengenoemde verschillen tussen de besproken onderzoeken is er nog een belangrijk punt waarop deze lopende studie zal verschillen met de besproken onderzoeken. Deze hebben namelijk de effectiviteit van TF-CGT en EMDR op PTSS klachten weliswaar aangetoond,

8 8 echter is het zo dat deze effectiviteit voornamelijk in gespecialiseerde (academische) instellingen is getoetst. De vraag blijft dan of de behandelingen net zo n effect bereiken in de gewone GGZ. De efficacy van de behandelingen is hiermee wel aangetoond, namelijk dat deze werken, maar daarmee is nog niet de effectiveness, hoe goed de effecten in de praktijk zijn, aangetoond (Baker, McFall, & Shoham, 2009). Deze studie richt zich hier specifiek op. De pilotstudie die hier een deel van uitmaakt zal geen gebruik maken van een controleconditie, waardoor alle proefpersonen een PTSS diagnose zullen hebben. Deze pilotstudie richt zich dan ook specifiek op een klinische setting. Voor dit onderzoek zal het standaard aantal behandelsessies worden aangeboden volgens een protocol, welke tien behandelsessie beslaan. In bovengenoemde studies is de effectiviteit van de behandelingen voor PTSS (TF-CGT en EMDR) aangetoond, maar weinig studies hebben echter de werkingsmechanismen van deze behandelingen onderzocht waar verschillende theorieën over bestaan. In deze pilotstudie zal het model van Ehlers en Clark (2000) als basis genomen worden, waarbij het herstel van PTSS af hangt van drie processen; (1) het traumageheugen dient georganiseerd, uitgewerkt en in de context geplaatst te zijn, (2) negatieve beoordelingen over het trauma en de restverschijnselen dienen aangepast te worden en (3) onaangepaste cognitieve en gedragsstrategieën (zoals vermijding) dienen te stoppen, omdat vermijding van aspecten die met het trauma te maken hebben op de korte termijn voor verlichting zorgt, maar op de lange termijn de problemen niet oplossen. Een voorbeeld van een negatieve beoordeling is dat cliënten met een hoop schuldgevoelens zitten. Cliënten geven zichzelf de schuld van het trauma, waar dit in werkelijkheid niet het geval is. Tijdens de behandeling dient dit veranderd te worden, zodat de oorzaken van de traumatische gebeurtenis op een realistische manier ingeschat zullen worden. Het model van Ehlers en Clark (2000) verklaart bij iemand die lijdt aan PTSS het moeite hebben met herinneren, het herbeleven in het heden en het ontbreken van de verbinding met andere relevante informatie. Tegelijkertijd zijn sterke Stimulus- Respons associaties voor de traumatische gebeurtenis gevormd, welke ervoor zorgen dat iemand voorspellingen doet over toekomstige bronnen van gevaar (Brewin & Holmes, 2003). Voor dit model van Ehlers en Clark (2000) bestaat empirische evidentie waarbij men een relatie aantoont tussen PTSS klachten en negatieve interpretaties van het trauma (Dunmore, Clark, & Ehlers, 1997; Dunmore et al., 1999); veiligheidsgedrag en vermijding (Dunmore et al., 1999); gedachten onderdrukken (Clohessy & Ehlers, 1999; Ehlers et al., 1998; Steil & Ehlers, 2000) en het negatief interpreteren van PTSS symptomen (Clohessy & Ehlers, 1999; Ehlers et al., 1998; Steil & Ehlers, 2000). In de studie van Steil & Ehlers (2000)

9 9 werden overlevenden van een ongeluk met een gemotoriseerd voertuig onderzocht. Het bleek dat de negatieve persoonlijke betekenis van posttraumatische opdringende gedachten, zoals Ik word gek, en cognitieve strategieën die deze gedachten in bedwang zouden moeten houden een grote rol spelen bij het in stand houden van PTSS. In een andere studie kwam naar voren dat cognitieve factoren de ontwikkeling en in stand houding van PTSS kunnen beïnvloeden (Dunmore et al., 1999). Deze conclusie werd getrokken nadat slachtoffers met en zonder PTSS en slachtoffers die hersteld waren en niet hersteld waren van PTSS met elkaar werden vergeleken. Een aantal cognitieve factoren werden opgemerkt, zoals beoordeling van aspecten van het trauma en gevolgen van het trauma, disfunctionele strategieën en globale overtuigingen die beïnvloed waren door het trauma. Geconcludeerd werd dat deze cognitieve factoren direct bijdragen aan PTSS door een gevoel van continue bedreiging en indirect bijdragen aan PTSS door het motiveren van cognitieve- en gedragsstrategieën die herstel in de weg staan, of door beïnvloeding van de aard van de traumatische herinnering. Het is aannemelijk dat TF-CGT en EMDR op alle drie de processen uit het model van Ehlers en Clark (2000) invloed hebben. Bij beide behandelingen wordt de trauma herinnering (zeer) actief opgeroepen, waarbij het uiteindelijke doel is dat negatieve cognities en onaangepaste cognitieve strategieën (zoals vermijding) aangepakt kunnen worden en het traumageheugen georganiseerd en in een context geplaatst wordt. In deze studie worden twee van de drie processen onderzocht, namelijk negatieve beoordeling van het trauma en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. Het is interessant om te kijken of bepaalde factoren die samenhangen met het trauma, zoals de interpretatie van het trauma en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties, samenhangen met de mate van reductie van PTSS klachten om behandelingen voor PTSS optimaal te kunnen afstemmen op de klachten van de cliënt. In deze studie wordt gekeken wat het effect is van TF-CGT en EMDR op PTSS klachten, negatieve beoordeling van het trauma en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. De hypothesen hierbij zijn dat er sprake is van een significante reductie van PTSS klachten van voormeting tot nameting en follow-up meting. Ook is er een significante reductie van (a) negatieve beoordelingen van het trauma en (b) vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties van voormeting tot nameting en follow-up meting. Ten slotte zal de mate van reductie van PTSS klachten gerelateerd zijn aan de reductie van (a) negatieve beoordeling van het trauma en (b) vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. Patiënten uit de klinische praktijk met de diagnose PTSS zullen participeren in deze pilotstudie. In een onderzoekssessie voorafgaand aan de behandeling worden standaard

10 10 klinische onderzoeksinstrumenten gebruikt om PTSS en geassocieerde symptomen te meten. Hierna zullen proefpersonen willekeurig de TF-CBT of EMDR behandeling krijgen, welke beide via een standaard protocol zal worden gegeven. Tijdens de behandelingen zullen proefpersonen wekelijks vragenlijsten invullen om symptoomveranderingen te meten. Een nameting zal plaats vinden na de behandelingen, welke alle eerder afgenomen metingen van de eerste onderzoekssessie bevat. Veranderingen in hoofdprocessen kunnen hierdoor worden vastgesteld. De verwachtingen in deze studie zijn dat: (1) Er sprake is van een significante reductie van PTSS klachten van voormeting tot nameting en follow-up meting. (2) Er een significante reductie is van (a) negatieve beoordelingen van het trauma en (b) vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties van voormeting tot nameting en follow-up meting. (3) De mate van reductie van PTSS klachten is gerelateerd aan de reductie van (a) negatieve beoordeling van het trauma en (b) vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. Methode Proefpersonen In deze pilotstudie kon de data van vijf proefpersonen gebruikt worden (zie Tabel 1 voor demografische gegevens). Enkel van deze proefpersonen was de data van een voormeting en een nameting beschikbaar. Proefpersonen werden uit de patiënten populatie van PsyQ in Zaandam en Purmerend geworven. Proefpersonen dienden te voldoen aan de volgende inclusie criteria: (1) PTSS diagnose volgens de DSM-IV naar aanleiding van een type-i trauma, (2) 18 jaar of ouder, (3) voldoende beheersing van de Nederlandse taal om behandeling en onderzoeksprotocol te kunnen doorlopen. Exclusie criteria waren: (1) psychiatrische problemen die mogelijk participatie aan de studie kunnen belemmeren of die meer intensieve zorg behoeven dan geboden kan worden in deze studie (bijvoorbeeld, dementie, psychotische symptomen, depressie met suïcide risico, borderline persoonlijkheidsstoornis, anti-sociale persoonlijkheidsstoornis, ernstige middelen afhankelijkheid), (2) huidig gebruik van verdovende middelen. Proefpersonen die voorgeschreven anti-depressiva gebruikten moesten voor minstens twee weken een stabiele

11 11 dosis innemen voordat zij met de behandeling konden starten en zij moesten gedurende de hele behandeling aan deze dosis blijven. Tabel 1 Demografische gegevens van proefpersonen N Geslacht Man 3 Vrouw 2 Moedertaal Nederlands 1 Niet-Nederlands 4 Leeftijd Opleiding VGLO 1 Havo/MBO 4 Behandeling TF-CGT 1 EMDR 4 Materialen In deze pilotstudie werd gebruik gemaakt van gestructureerde klinische interviews, zelfrapportage van symptomen en van vragenlijsten betreffende de voorspellende variabelen van de reactie op de behandeling. De gestructureerde klinische interviews werden opgenomen via audio om de interbeoordelaars betrouwbaarheid vast te stellen. Deze resultaten zullen niet gerapporteerd worden. De diagnose van Posttraumatische Stress Stoornis werd vastgesteld aan de hand van de Structured Clinical Interview for the DSM-IV (SCID-I) (van Groenestijn, Akkerhuis, Kupka,

12 12 Schneider & Nolen,1998), een gestructureerd klinisch interview. De SCID-I werd bovendien gebruikt om de aan- of afwezigheid van andere as-i stoornissen vast te stellen, zoals stemmingsstoornissen, schizofrenie en andere psychotische stoornissen, aan een middel gebonden stoornissen, angststoornissen, somatoforme stoornissen en eetstoornissen. Het interview bevat 292 items. Een voorbeelditem is; Gedurende de afgelopen maand, is er een periode geweest waarin u zich het grootste gedeelte van de dag gedeprimeerd of down voelde, bijna elke dag? (Hoe was dat?). De items worden gescoord op een driepuntsschaal, waarbij score één staat voor afwezig/onjuist en score drie voor aanwezig/juist. Voor de diagnose PTSS moesten de proefpersonen voldoen aan 1 van de 5 herbelevingssymptomen, 3 van de 7 vermijdingssymptomen en 2 van de 5 verhoogde symptomen van opwinding. De ernst van de PTSS klachten werd gemeten middels een interview (PSSI) en zelfrapportage (PDS). Beide meten de 17 PTSS symptomen volgens de DSM-IV, te weten (1) herhaalde indringende verontrustende herinneringen van de gebeurtenis waaronder beelden, gedachten of waarneming, (2) herhaalde verontrustende dromen over de gebeurtenis, (3) gevoel van herbeleving, illusies, hallucinaties en dissociatieve flashback episodes, inclusief episodes die ontstaan bij bewustzijn of onder invloed van middelen, (4) intense spanning bij blootstelling aan interne of externe aanwijzingen die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of gelijkenis hiermee vertonen, (5) fysiologische reactiviteit bij blootstelling aan interne of externe aanwijzingen die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of een gelijkenis hiermee vertonen, (6) moeite gedachten, gevoelens of conversaties geassocieerd met het trauma te vermijden, (7) moeite gedaan activiteiten, plaatsen, of mensen te vermijden die herinneringen aan het trauma vergroten, (8) onvermogen een belangrijk aspect van het trauma te herinneren, (9) minder interesse of deelname aan significante activiteiten, (10) gevoelens van ontwrichting of vervreemding van anderen, (11) beperkte reikwijdte van affect, (12) gevoel van verkorte toekomst, (13) moeite met in slaap vallen of doorslapen, (14) geïrriteerdheid of woede uitbarstingen, (15) concentratieproblemen, (16) hypervigilantie, en (17) overdreven schrikreactie. De PTSD Symptom Scale (PSS-I; Foa et al., 1993) telt 17 items verdeeld over 3 subschalen welke de 17 PTSS symptomen volgens de DSM-IV scoort over de afgelopen twee weken. Subschalen zijn symptomen herbeleven (vijf items), vermijdingssymptomen (zeven items) en verhoogde symptomen van opwinding (vijf items). Een voorbeelditem is; In de afgelopen twee weken, heeft u herhaalde indringende verontrustende gedachten of herinneringen van het trauma gehad?. De items worden gescoord op een vierpuntsschaal, waarbij score 0 staat voor nooit/helemaal geen moeite en score 3 voor vijf keer of vaker per

13 13 week/erg veel moeite. De Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; Engelhard, Arntz, & Van den Hout, 2007; Foa, Cashman, Jaycox, & Perry, 1997) bevat 17 items welke de 17 symptomen van PTSS van de afgelopen twee weken uitvragen. Een voorbeelditem is; Het hebben van onprettige dromen of nachtmerries over het trauma. De items worden gescoord middels een vierpuntsschaal, waarbij score nul staat voor helemaal niet/eenmalig en score drie voor vijf keer of vaker per week/bijna altijd. De twee variabelen Negatieve beoordeling van het trauma en Vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties werden gemeten middels de Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) (Foa, Ehlers, Clark, Tolin, & Orsillo, 1999; Van Emmerik, Schoorl, Emmelkamp, & Kamphuis, 2006) en de Responses to Intrusions Questionnaires (RIQ) (Steil & Ehlers, 2000). De PTCI bevat 36 items die traumagerelateerde (disfunctionele) cognities uitvragen, zoals vermijding. Deze worden gescoord op een zevenpuntsschaal. De items worden onderverdeeld in drie subschalen; (1) Negatieve cognities over zichzelf, waarvan een voorbeelditem is: Ik heb geen toekomst, (2) Negatieve cognities over de wereld, waarvan een voorbeeld item is: De wereld is een gevaarlijke plaats en (3) Zelfverwijt, waarvan een voorbeelditem is: De gebeurtenis vond plaats door de manier waarop ik handelde. De RIQ bevat 28 items die disfunctionele cognitieve strategieën (gedachten onderdrukken) uitvragen. Proefpersonen dienen aan te geven hoe vaak ze opdringende herinneringen ervaren per maand en hoeveel onrust/angst ze dit oplevert op een schaal van 0 ( helemaal geen angst/onrust ) tot 100 ( extreme angst/onrust). Een voorbeelditem is: Sommige mensen realiseren zich soms ineens, als ze autorijden of ergens naartoe onderweg zijn, dat ze niet meer precies weten wat er onderweg gebeurd is. EMDR behandeling De EMDR behandeling bestond uit tien wekelijkse sessies van 1,5 uur die gegeven werden in een maximum van twaalf weken. Deze behandeling werd via een standaard behandelprotocol gegeven. De behandeling richt zich op de identificatie van een negatief beeld en een negatieve cognitie. De behandeling volgt 8 fasen. In fase 1 wordt cliënt gevraagd het meest beladen moment/beeld van de traumatische gebeurtenis te identificeren, dit wordt dan de target. In fase 2 wordt een disfunctionele negatieve cognitie, Validity of Cognition (VoC), geïdentificeerd. Therapeut vraagt cliënt welke negatieve gedachten over zichzelf het beste bij dat meest beladen moment past, bijvoorbeeld een gedachte met gevaar, schuld, zelfbeeld of machteloosheid. In fase 3 wordt een functionele positieve cognitie, Validity of

14 14 Cognition (VoC), geïdentificeerd. Therapeut vraagt cliënt hoe reëel de gedachte ik kan het aan ten opzichte van de traumatische gebeurtenis is op een schaal van 7 tot 1, waarbij 7 heel reëel is en 1 niet reëel. Cliënt dient dan aan te geven hoe geloofwaardig het voelt om de gebeurtenis aan te kunnen. In fase 4 wordt de negatieve gedachte benoemd en dient de cliënt hier een emotie aan te koppelen, bijvoorbeeld angst of afschuw. Ook wordt de spanning daarbij bepaald, inclusief waar deze spanning het meest voelbaar is in het lichaam (SUD), bijvoorbeeld in de borststreek of in de buik. Fase 5 is de desensitisatie fase, waarbij bilaterale stimulatie zal plaatsvinden. Cliënt volgt een afleidende stimulus, doorgaans is dit de indexvinger van de therapeut, en dient de aandacht hierop te richten. Daarna zal de hand op ongeveer 30 centimeter afstand, voor het gezicht van de cliënt langs, heen en weer bewegen. Een andere methode gebeurt door middel van een koptelefoon waarbij geluiden afwisselend rechts en links worden aangeboden. Tegelijkertijd dient cliënt nogmaals het meest beladen beeld voor zich te halen inclusief het gevoel en de emotie die daarbij komt kijken. Ook vraagt de therapeut aan de cliënt zich te concentreren op de spanning op de plek in het lichaam waar deze het meest aanwezig is. Na ongeveer 30 seconden vraagt de therapeut wat er bij cliënt opkomt. Dit proces wordt een aantal keer herhaald. Daarna wordt voor de tweede keer de mate van spanning, Subjective Units of Disturbance (SUD) bepaald. Cliënt geeft aan hoe het beeld nu voelt op een schaal van 10 tot 0, waarbij 10 heel veel spanning is en 0 geen spanning, en welk aspect van het beeld nog spanning geeft. Hierna wordt de bilaterale stimulatie weer gestart en vraagt de therapeut om de 30 seconde wat er in hem/ haar op komt. Dit proces wordt een aantal keer herhaald, totdat het beeld steeds minder spanning oproept. Daarna wordt voor de laatste keer de mate van spanning (SUD) bepaald. In fase 6 wordt de positieve cognitie (VoC) geïnstalleerd. Cliënt dient opnieuw het beeld voor zich te nemen en tegen zichzelf te zeggen ik kan het aan. Daarna geeft cliënt aan hoe geloofwaardig dat voelt op een schaal van 7 tot 1. De oogbewegingen of piepjes worden herhaald totdat een score van 7 op de VoC is bereikt, wat betekent dat de cliënt het maximaal geloofwaardig acht dat hij/zij de gebeurtenis aan kan. Fase 7 is de Bodyscan, in deze fase wordt het beeld weer opgeroepen en zegt cliënt tegen zichzelf ik kan het aan. Cliënt gaat zijn/haar lichaam van top tot teen na en voelt waar er zich nog spanning bevind. Indien nog te veel spanning bestaat wordt de desensitisatiefase voortgezet. Tenslotte is fase 8 de afsluitende fase. Binnen een sessie worden over het algemeen alle 8 fasen doorlopen.

15 15 TF-CGT behandeling De TF-CGT behandeling bestond uit tien wekelijkse sessies van 1,5 uur die gegeven werden in een maximum van twaalf weken. In de sessies werd psycho-educatie gegeven en werden er huiswerkopdrachten mee gegeven. TF-CGT bestaat uit imaginaire exposure, in vivo exposure en cognitieve therapie. Bij imaginaire exposure stelt de cliënt zich bloot aan de herinnering van het trauma, inclusief het moeilijkste moment. Dit gebeurt door middel van verbeelding. Cliënten verbeelden zich de gebeurtenis van begin tot eind met gesloten ogen en vertellen dit aan de therapeut. Dit wordt herhaaldelijk gedaan. De angst daalt hierdoor geleidelijk en de cliënt kan gewend raken aan moeilijke situaties doordat de vermijding doorbroken wordt. Ook in vivo exposure wordt aangeboden, waarbij cliënten werken met een hiërarchie van angstopwekkende situaties waar zij geleidelijk aan worden blootgesteld. Deze loopt van minst angstig tot meest angstig. Bij deze oefeningen worden ook huiswerkopdrachten gekoppeld. Ten slotte wordt er bij de cognitieve therapie gewerkt met een G-schema, waarbij aan de gebeurtenis gekoppelde gedachten en gevoelens/gedrag worden beschreven. Deze gedachten worden dan uitgedaagd, zodat bepaalde schema s en assumpties aangaande het trauma veranderd kunnen worden en terugval tegengegaan wordt. Procedure Alle patiënten die verwezen zijn naar PsyQ Zaandam die voldeden aan de inclusieen exclusiecriteria werden uitgenodigd om te participeren. Nadat behandeling- en onderzoeksprocedures aan de patiënten waren uitgelegd, werd een getekend informed consent verkregen. De diagnose van PTSS werd vastgesteld met de SCID-I. Uit de SCID-I bleek dat alle proefpersonen op de voormeting en ook op de nameting voldeden aan de criteria voor PTSS en dat op basis daarvan gesteld kon worden dat de proefpersonen zowel op de voor- als op de nameting PTSS hadden. Van vier proefpersonen was ook data beschikbaar van een follow-up meting drie maanden en twaalf maanden na de behandeling. Hieruit bleek dat na drie maanden na de behandeling nog drie van de vier proefpersonen voldeden aan de criteria van PTSS en dat na twaalf maanden na de behandeling twee van de vier proefpersonen nog voldeden aan de criteria van PTSS. Uit de SCID-I bleek ook dat een deel van de proefpersonen kampte met meer heftige problematiek, zoals comorbiditeit van andere (as-i) stoornissen, bijvoorbeeld een depressieve stoornis, en/of sociale problemen. De ernst van de PTSS-klachten werd gemeten door middel van de PSS-I en de PDS en de twee variabelen Negatieve beoordeling van het trauma en Vermijding van traumagerelateerde gedachten en

16 16 situaties werden gemeten door middel van de PTCI en de RIQ. Verder werden nog een aantal andere metingen afgenomen, welke niet verder beschreven zullen worden, omdat deze geen deel uitmaakten van de uitgevoerde analyses in deze studie. Dit gebeurde in een onderzoekssessie die ongeveer 90 minuten in beslag nam. Hierna werden proefpersonen at random toegewezen aan TF-CBT of EMDR behandeling en kon de eerste behandelsessie gestart worden. Tijdens de behandelingen vulden proefpersonen wekelijks vragenlijsten in om symptoomveranderingen te meten. Na sessie 3 vulden ze een korte vragenlijst in betreffende de therapeutische relatie. Na de behandeling vond er een nameting plaats, welke alle eerder afgenomen metingen van de eerste onderzoekssessie bevatte. De onderzoekssessie werd herhaald om veranderingen in alle hoofdprocessen te kunnen vaststellen. Ook deze nameting werd opgenomen via audio, waarvan een willekeurig deel door een tweede onafhankelijke beoordelaar werd beoordeeld, om de interbeoordelaars betrouwbaarheid vast te stellen. Na 3 en 12 maanden vonden er follow-up metingen plaats, welke hetzelfde zijn als de nameting direct na de behandeling. Resultaten Hypothese 1: Er is sprake van een significante reductie van PTSS klachten van voormeting tot nameting en follow-up meting. Van de vijf proefpersonen lieten drie proefpersonen een afname van PTSS klachten zien gemeten middels de PSSI, zie Figuur 1. Vier van de vijf proefpersonen lieten een afname van PTSS klachten zien gemeten middels de PDS, zie Figuur 2. De descriptieve data met gemiddelden en standaarddeviaties voor de afhankelijke variabelen staan in Tabel 1.

17 17 Figuur 1. Gemiddelde scores op de PSSI per proefpersoon op de voormeting, de nameting en de follow-up metingen na 3 en 12 maanden.

18 18 Figuur 2. Gemiddelde scores op de PDS per proefpersoon voor de voormeting, de nameting en de follow-up metingen na 3 en 12 maanden. Tabel 1 Gemiddelde scores en standaarddeviaties op de PSSI, PDS, PTCI en RIQ van Voormeting, Nameting, 3 maanden follow-up meting en 12 maanden follow-up meting voor alle proefpersonen. Instrument PSSI PDS PTCI RIQ Voormeting 29,6 (9,5) 50,2 (3,6) 4,9 (1,4) 2,7 (0,4) N Tijd Nameting 32,8 (5,8) 46,5 (12,9) 5,2 (1,2) 2,9 (0,5) N mnd follow-up 22,5 (10,9) 38,5 (5,7) N mnd follow-up 22,5 (8,9) 41,0 (3,5) N 4 3

19 19 Doordat data beschikbaar is van slechts vijf proefpersonen werden de eerste twee hypothesen niet-parametrisch getoetst. Om hypothese 1 van voormeting tot nameting te toetsen werd een Wilcoxon-toets uitgevoerd met als eerste variabele de voormeting van de PSSI en als tweede variabele de nameting van de PSSI, zie Figuur 1. Uit de data bleek dat twee van de vijf (40%) proefpersonen op de nameting een afname van PTSS klachten lieten zien ten opzichte van de voormeting. Op de PSSI bleek geen significante reductie van PTSS klachten van voormeting tot nameting, z = , p =.28. Data van de PSSI van follow-up metingen drie en twaalf maanden na de behandeling was beschikbaar voor vier van de vijf proefpersonen, zie Figuur 1. Een Friedman-toets werd uitgevoerd met de voormeting, de nameting en de follow-up metingen van de PSSI als variabelen. Hieruit bleek dat alle vier de proefpersonen (100%) op de follow-up metingen een afname van PTSS klachten lieten zien ten opzichte van de voormeting. Op de PSSI bleek echter net geen significante reductie van PTSS klachten van voormeting tot follow-up metingen, F(3, 4) = 7,50; p =.06. Opvallend was dat twee van de vier proefpersonen de meeste klachtafname aangaven op de 3 maanden follow-up, waar hun klachten op de 12 maanden follow-up weer toe waren genomen, zie Figuur 1. Voor het toetsen van hypothese 1 van voormeting tot nameting werd wederom een Wilcoxon-toets uitgevoerd met de voormeting van de PDS als eerste variabele en de nameting van de PDS als tweede variabele, zie Figuur 2. Uit de data bleek dat twee van de vijf (40%) proefpersonen op de nameting afname van PTSS klachten lieten zien ten opzichte van de voormeting. Op de PDS bleek geen significante reductie van PTSS klachten van voormeting tot nameting, z = , p = Van de PDS was van vier proefpersonen data van een drie maanden follow-up meting beschikbaar en van drie proefpersonen data van een twaalf maanden follow-up meting, zie Figuur 2. Een Friedman-toets werd uitgevoerd met de voormeting, de nameting en de followup metingen van de PDS als variabelen. Hieruit bleek dat alle vier de proefpersonen (100%) op de follow-up meting een afname van PTSS klachten laten zien ten opzichte van de voormeting. Op de PDS bleek echter geen significante reductie van PTSS klachten van voormeting tot follow-up meting, F = (3, 2) = 2,00; p =.57. Ook bij deze resultaten viel het op dat één proefpersoon de meeste klachtafname aangaf op de nameting, waar de klachten op de drie en twaalf maanden follow-ups weer toe waren genomen, zie Figuur 2.

20 20 Hypothese 2: Er is een significante reductie van (a) negatieve beoordelingen van het trauma en (b) vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties van voormeting tot nameting. Van de vijf proefpersonen lieten twee proefpersonen een afname van negatieve beoordeling van het trauma zien gemeten middels de PTCI, zie Figuur 3. Slechts één van de vijf proefpersonen liet een afname van traumagerelateerde gedachten en situaties van het trauma zien gemeten middels de RIQ, zie Figuur 4. De descriptieve data met gemiddelden en standaarddeviaties voor de afhankelijke variabelen staan in Tabel 1. Figuur 3. Gemiddelde scores op de PTCI per proefpersoon op de voormeting, de nameting.

21 21 Figuur 4. Gemiddelde scores op de RIQ per proefpersoon op de voormeting en de nameting. Voor het toetsen van hypothese 2 werd een Wilcoxon-toets uitgevoerd met als eerste variabele de voormeting van de PTCI en als tweede variabele de nameting van de PTCI, zie Figuur 3. Uit de data bleek dat twee van de vijf (40%) proefpersonen op de nameting een afname van negatieve beoordeling van het trauma lieten zien ten opzichte van de voormeting. Op de PTCI bleek geen significante reductie van negatieve beoordeling van het trauma van voormeting tot nameting, z = , p = Voor het toetsen van hypothese 2 werd nog een Wilcoxon-toets uitgevoerd met als variabele 1 de voormeting van de RIQ en als variabele 2 de nameting van de RIQ, zie Figuur 4. Uit de data bleek dat één van de vijf (20%) proefpersonen op de nameting een afname van traumagerelateerde gedachten en situaties van het trauma laten zien ten opzichte van de voormeting. Op de RIQ bleek geen significante reductie van traumagerelateerde gedachten en situaties van voormeting tot nameting, z = , p = Voor zowel de PTCI als de RIQ geldt dat er geen follow-up metingen beschikbaar zijn.

22 22 Hypothese 3: De mate van reductie van PTSS klachten is gerelateerd aan de reductie van (a) negatieve beoordeling van het trauma en (b) vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. Voor het toetsen van de derde hypothese werd gekeken naar de correlatie tussen verschilscores van voor- tot nameting van de PTSS klachten en de negatieve interpretaties van het trauma en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties, zie Tabel 2. Tabel 2 Correlaties tussen de verschilscores tussen de mate van PTSS klachtafname (PSSI en PDS) en de mate van afname van negatieve beoordeling en vermijding (PTCI en RIQ) van voor- tot nameting. Verschilscore PTCI RIQ PSSI r = -.60 (p =.29) r =.10 (p =.87) PDS r =.80 (p =.20) r =.95 (p =.05) Uit de resultaten blijkt dat met name PTSS klachtafname gemeten middels de PDS positief correleert met afname van en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties, r =.95 (p =.05). Ook PTSS klachtafname gemeten middels de PTCI correleert positief met negatieve beoordeling van het trauma, dit resultaat is echter niet significant. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de mate van reductie van PTSS klachten gerelateerd is aan de reductie van (a) negatieve beoordeling van het trauma en (b) vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. Discussie In deze pilotstudie werd onderzocht wat het effect is van Trauma Gerichte Cognitieve Gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) op PTSS klachten, negatieve beoordeling van het trauma en vermijding van traumagerelateerde gedachten en situaties. Uit de resultaten blijkt dat er geen significante verandering is van voormeting tot nameting en follow-up meting. Direct na de behandeling gaven twee van de vijf proefpersonen (40%) een reductie van PTSS klachten aan en een reductie van negatieve beoordeling van het trauma. Een reductie van vermijding van traumagerelateerde gedachten

23 23 en situaties kon slechts geconstateerd worden bij één van de vijf proefpersonen (20%). Ten slotte bleek dat de mate van reductie van PTSS klachten gerelateerd is aan de reductie van (a) negatieve beoordeling van het trauma en (b) vermijding. Op de nameting voldeden alle vijf proefpersonen nog aan de criteria voor de diagnose van PTSS. Van vier van de vijf proefpersonen was follow-up data beschikbaar van drie en twaalf maanden na de behandeling. Het bleek dat PTSS klachten bij al deze vier proefpersonen waren afgenomen na drie en/of twaalf maanden, echter viel in de meeste gevallen te spreken van een geringe afname. Na drie maanden voldeden nog drie van de vier proefpersonen (75%) aan de criteria voor de diagnose van PTSS, waar na twaalf maanden nog twee van de vier proefpersonen (50%) voldeden aan deze criteria. De gepubliceerde studies tonen een significante afname van PTSS klachten aan na behandeling, wat deze pilotstudie niet heeft kunnen repliceren. Uit deze pilotstudie blijkt dat de resultaten niet significant zijn, wat betekent dat de hypothesen verworpen zouden kunnen worden. Mogelijk zijn echter de verkregen niet significante resultaten onder andere op basis van onderzoekstechnische redenen te interpreteren. Met betrekking tot de proefpersonen werd verwacht dat een groot aantal zou participeren in deze studie om een werkelijk effect aan te kunnen tonen. In werkelijkheid participeerden slechts vijf proefpersonen in deze pilotstudie, onder andere doordat het wervingsproces moeilijk verliep. Veel cliënten bleken een duidelijke voorkeur te hebben voor een bepaalde behandeling, waardoor randomisatie van deze cliënten niet mogelijk zou zijn en participatie aan de studie werd uitgesloten. Ook kampten veel proefpersonen met heftige problematiek, waaronder comorbiditeit van andere (as-i) stoornissen en/of sociale problemen, waardoor de proefpersonen in deze pilotstudie mogelijk verschilden van de proefpersonen in de gepubliceerde studies en resultaten anders zouden kunnen uitvallen. Met een participatie van slechts vijf proefpersonen zou het niet mogelijk zijn om een werkelijk effect te kunnen vinden wegens een geringe power, waardoor de resultaten in het licht van een case series bekeken dienen te worden. Deze tonen aan dat de behandelingen deels positief zijn uitgevallen, maar dat een significant effect niet werd gevonden. Van klachtafname bleek wel sprake te zijn, maar bij minstens de helft van de proefpersonen bleek de symptomatiek nog in de klinische range te liggen en deze afname bleek lager dan de gemiddelde effectgrootte van de Randomized Controlled Trials (RCT s). Uit deze pilotstudie blijkt daarom dat het niet gelukt is om de positieve resultaten uit de RCT s in de gewone klinische praktijk te repliceren. Positieve effecten konden niet worden aangetoond. Wel toonden proefpersonen meer klachtafname na drie en twaalf maanden aan dan direct na de behandeling. In twee gevallen

24 24 bleek deze afname zodanig dat niet meer voldaan werd aan de criteria voor de diagnose van PTSS. Het tegenovergestelde bleek ook mogelijk. Twee proefpersonen hadden een goede klachtafname na drie maanden in vergelijking met voor de behandeling. Echter, na twaalf maanden waren de klachten in alle hevigheid teruggekeerd zoals deze gerapporteerd werden voor de behandeling. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat deze proefpersonen wel baat hebben gehad bij de behandeling, echter in de periode tussen de drie en de twaalf maanden follow-up zijn zij wederom geconfronteerd geweest met een traumatische gebeurtenis, waardoor de klachten in alle hevigheid zijn teruggekeerd. Uit de follow-up resultaten zou daarom geconcludeerd kunnen worden dat de proefpersonen niet allemaal baat hebben gehad bij de behandeling, terwijl dit wellicht wel het geval was. Deze pilotstudie was expliciet gericht om de gerandomiseerde en gecontroleerde studies te repliceren en deze naar de werkelijke praktijk te vertalen. Ondanks een tamelijk positieve klachtafname bij twee proefpersonen zal ook gekeken moeten worden naar het totale effect. Wanneer dit gedaan wordt zou geconcludeerd kunnen worden dat de behandelingen niet effectief zijn gebleken in de klinische praktijk, vanwege de niet significante resultaten. Mogelijk heeft de heftige problematiek van de proefpersonen, zoals comorbiditeit van (as-i) stoornissen en/of sociale problemen, ook bijgedragen aan de negatief uitgevallen resultaten. Proefpersonen met minder problematiek naast het trauma hadden wellicht meer positieve effecten gehad, dan proefpersonen met bijvoorbeeld comorbiditeit en/of sociale problemen naast het meegemaakte trauma. Mogelijk ontbrak het aan persoonlijke draagkracht en/of sociale steun vanuit de naaste omgeving om een heftig trauma te kunnen verwerken. Ook het werkelijk herbeleven van een nieuw of soortgelijk trauma kan van invloed zijn geweest op de resultaten. Dat in deze pilotstudie geen significant effect werd gevonden hoeft daarom niet (geheel) gewijd te worden aan de beide behandelingen en hun effectiviteit. Wel bleek de hoeveelheid van klachtafname tegenvallend te zijn en niet in vergelijking met de eerdergenoemde RCT s, waardoor de behandelingen in deze pilotstudie niet als zodanig positief naar voren zijn gekomen. Een andere verklaring voor deze tegenvallende klachtafname zou ook te maken kunnen hebben met bepaalde taalproblemen die proefpersonen ondervonden in deze pilotstudie. Aan de hand van de criteria zouden proefpersonen de Nederlandse taal goed beheersen. Dit klopte in theorie, maar in de praktijk is dit mogelijk anders uitgevallen. In deze pilotstudie participeerde slechts één proefpersoon waarvan Nederlands de moedertaal was, wat bij de overige vier proefpersonen niet het geval was. Een taalbarrière zou zowel tijdens het onderzoek als tijdens de behandeling een rol kunnen hebben gespeeld. Tijdens de

25 25 studie dienden veel vragenlijsten te worden ingevuld, waar bij proefpersonen zo nu en dan vragen opkwamen omtrent bepaalde betekenissen van begrippen. Ook tijdens de behandelingen zou het voor kunnen zijn gekomen dat een proefpersoon de behandelaar maar deels begreep, wat de effectiviteit van de behandeling negatief zou kunnen hebben beïnvloed. Verminderd begrip door een taalbarrière tijdens de studie en de behandelingen zou het wellicht onmogelijk maken om een proefpersoon te laten participeren aan deze studie met deze behandelingen in een taal welke niet zijn/haar moedertaal is, wat in dit geval mogelijk ook de resultaten negatief kunnen hebben doen laten uitvallen. Deze pilotstudie heeft zich specifiek op de dagelijkse klinische praktijk gericht, waar zich veel allochtone cliënten in bevinden die mogelijk met een taalbarrière te maken hebben gehad, daarom zou het in vervolgonderzoek van belang zijn om hier extra aandacht aan te besteden en helderheid te verschaffen aan de cliënt omtrent bepaalde belangrijke begrippen voor de studie en de behandeling, om eventuele misverstanden en onbegrip te voorkomen. Een eerder genoemd punt waar in vervolgonderzoek meer rekening mee kan worden gehouden is bijkomende comorbiditeit en/of sociale problemen bij de cliënt. Vrijwel alle proefpersonen in deze pilotstudie kampten met een soort dergelijke problematiek in hun privéleven naast het meegemaakte trauma. Voor deze cliënten zou participatie in een studie als deze niet altijd positief uit kunnen vallen, zoals blijkt uit deze pilotstudie. Daarom zou in een vervolgonderzoek dit een extra punt van aandacht kunnen zijn, waar cliënten met bijkomende problematiek, naast het meegemaakte trauma, mogelijk uitgesloten zouden moeten worden van participatie. Bovendien om replicatie van voorgaande studies mogelijk te maken en deze te richten op de klinische praktijk zouden meer proefpersonen gewenst zijn om te kunnen spreken over een mogelijk effect. In deze studie werd het effect van TF-CGT en EMDR getoetst. Al met al komen de verworven resultaten de generaliseerbaarheid van de data niet ten goede en zouden meer proefpersonen nodig zijn om een werkelijk effect te kunnen bewerkstelligen. Naar aanleiding van deze data kan men onder andere door de matige klachtafname en onderzoekstechnische redenen geen goede conclusies trekken. Eerdere onderzoeken hebben bewezen dat TF-CGT en EMDR de meest effectieve behandelingen zijn bij PTSS. Verder onderzoek zou dit nog kunnen uitdiepen, waarbij het belangrijk is dat voldoende proefpersonen participeren en dat deze onderzoeken met scherpe criteria werken.