De effectiviteit van mindfulness bij depressie, angst en stress en de effectieve elementen van mindfulness.

Transcriptie

1 De effectiviteit van mindfulness bij depressie, angst en stress en de effectieve elementen van mindfulness. Universiteit van Amsterdam Dian van de Velde Student nummer: Begeleider: Hanneke Buis Aantal woorden: 6541

2 Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 1. Uitleg van mindfulness en bijbehorende begrippen Effectiviteit van mindfulness bij behandeling van depressie en verklaringsmechanismen Effectiviteit van mindfulness bij behandeling van angststoornissen en verklaringsmechanismen Effectiviteit van mindfulness bij behandeling van stress en verklaringsmechanismen Effectieve elementen van mindfulness 20 Conclusie 21 Literatuurlijst 26 2

3 Abstract. In deze paper is gekeken naar de effectiviteit van mindfulness bij depressie, angst en stress en de effectieve elementen van mindfulness. Deze vormen zijn onderzocht, omdat uit literatuur blijkt dat depressie, angst en stress gemeenschappelijke symptomen hebben en ook vanuit dezelfde oorzaak tot stand lijken te komen. Door in deze scriptie de effectiviteit van mindfulness vanuit deze drie verschillende maar toch met elkaar verbonden psychische problemen te onderzoeken is getracht om werkzame mechanismen van mindfulness aan het licht te brengen. Daarnaast worden algemene onderzoeken naar effectieve elementen van mindfulness bekeken ter onderbouwing van de gevonden werkzame mechanismen in de andere paragraven. Uit dit paper blijkt dat mindfulness in alle onderzoeken effect heeft op verlaging van deppressie, stress en angst. Als werkzame mechanismen komen naar voren dat door mindfulness afstand genomen kan worden van negatieve denkpatronen en peinzende neigingen en er metacognitief inzicht en kennis wordt bereikt. 3

4 Inleiding: Sinds de maatschappij steeds stressvoller en prestatiegericht is geworden, heeft mindfulness zijn intrede in het westerse leven gedaan. Steeds meer meditatiescholen en yogascholen vormen het beeld binnen de westerse maatschappij. Was het vroeger een oosterse denkwijze die ver weg leek, is het nu een vorm die binnen de huidige westerse maatschappij niet meer weg te denken is. Dit lijkt verband te hebben met het feit dat door de groeiende stressvolle maatschappij steeds meer mensen met psychische problemen als depressie, angst en stress kampen. De belangstelling voor meditatie is mede door deze psychische problemen toegenomen. De eerstelijns zorg signaleert dat depressie, angst en stress de meest voorkomende problemen zijn binnen de geestelijke gezondheidszorg en dat dit tevens hoge kosten met zich meebrengt, (Finucane & Mercer 2006). Daar het vakgebied klinische psychologie mede gericht is op het oplossen van psychische problemen en mindfulness daar een rol in lijkt te spelen is het van groot belang om te weten te komen of en hoe mindfulness bij depressie, angst en stress werkt. Als psychische problemen als stress, depressie en angst zo vaak voorkomen en mindfulness daarin een betekenisvolle rol kan betekenen zal het vakgebied psychologie deze nieuwe vorm van therapie dienen te onderzoeken. Om deze nieuwe vorm van therapie te kunnen onderzoeken dient duidelijk te zijn wat mindfulness is. Daar de operationalisering van mindfulness lastig lijkt, is er geen eenduidigheid over de effectiviteit en werkzame elementen van mindfulness. Het begrip mindfulness komt oorspronkelijk vanuit het Boeddhisme en betekent opzettelijk aandacht schenken aan ervaringen van moment tot moment, zonder oordeel of evaluatie (Kabat-Zinn, 2003, aangehaald in Van den Berg, 2005). Het is een staat van zijn en deze vorm van zijn bestaat uit twee componenten (Bishop et al, 2004, aangehaald in Van den Berg, 2005). De eerste component hierin is attentie en 4

5 gewaarwording. Hiermee wordt het zonder oordeel ervaren van interne en externe fenomenen bedoeld. De tweede component is acceptatie waar het accepteren van de fenomenen die ervaren worden wordt bedoeld. Twee vormen om deze staat van mindfulness te bereiken en die het meest gebruikt worden in het behandelen van psychische problemen zijn mindfulness-based stress reduction (MBSR) en mindfulnessbased-cognitive-therapy (MBCT). Dit zijn vormen van therapie waarin meditatie wordt gebruikt en wat eenvoudig gezegd een manier is die gebruikt wordt om de staat van mindfulness te bereiken (Kabat-Zinn, 2005). Deze paper zoekt een antwoord op de vraag of mindfulness effectief is bij depressie, angst en stress en waarom mindfulness effectief is. Er hebben al verschillende onderzoeken naar de effectiviteit van mindfulness in de vorm van MBSR en MBCT bij verschillende psychische problemen plaatsgevonden. Uit deze onderzoeken komt naar voren dat mindfulness bij sommige problemen als chronische pijn werkt, maar niet bij andere psychische problemen als bijvoorbeeld schizofrenie. Daar uit diverse studies blijkt dat mindfulness niet geschikt is voor iedere soort psychopathologie en uit studies van onder andere Groepchef (2005) blijkt dat meditatie als vorm van mindfulness vooral nuttig is voor mensen met een gestructureerde persoonlijkheid zou dit kunnen betekenen dat bij psychische problemen als stress, bepaalde soorten depressie en angst mindfulness wel een belangrijk hulpmiddel zou kunnen zijn. Door mindfulness te onderzoeken bij de stoornissen depressie, angst en stress kan helderheid komen over mogelijke verklaringsmechanismen. Dit doordat deze psychische problemen samen een gemeenschappelijke component hebben waardoor de stoornis wordt veroorzaakt. Immers stress, depressie en angst hebben gemeenschappelijke oorzaken. Bij zowel stress, stemmingstoornissen en angststoornissen is volgens verschillende onderzoeken sprake van een verstoring in schemata, cognities (Albersnagel, Emmelkamp & van den Hoofdakker, 1998). De 5

6 grootste veroorzaker is bij depressie negatief denken in de vorm van disfunctionele gedachten, bij angststoornissen is dit disfunctionele schemata als bezorgdheid en bij stress en burnout is dit door disfunctionele schemata. Door in deze scriptie de effectiviteit van mindfulness vanuit deze drie verschillende maar toch met elkaar verbonden psychische problemen te onderzoeken en te bekijken kunnen werkzame mechanismen van mindfulness aan het licht komen. Wanneer duidelijk wordt hoe mindfulness werkt zou dit op veel grotere schaal toegepast kunnen worden en zouden mensen met depressie, angst en stress op een betere manier geholpen kunnen worden. Deze paper zoekt een antwoord op de vraag of mindfulness effectief is bij depressie, angst en stress en waarom mindfulness effectief is. In paragraaf 1 worden de begrippen mindfulness en meditatie verder uitgelegd. In paragraaf 2 zullen diverse onderzoeken over de effectiviteit van depressie besproken worden en de eventuele oorzaken. In paragraaf 3 zullen diverse onderzoeken naar de effectiviteit van mindfulness bij angst gerelateerde problemen onderzocht worden. In paragraaf 4 zullen diverse onderzoeken naar de effectiviteit van mindfulness bij stress gerelateerde problemen onderzocht worden. In paragraaf 5 zullen diverse onderzoeken naar de effectieve elementen van mindfulness besproken worden en in paragraaf 6 zal de conclusie van deze paper worden weergegeven. 1. Uitleg van mindfulness en bijbehorende begrippen In de inleiding is een korte uitleg gegeven over wat mindfulness inhoudt. Echter om te kunnen zien of mindfulness effectief is bij depressie, angst en stress is het nodig om te weten wat meditatie nu eigenlijk is. Daarnaast is het van belang om de meest gebruikte meditatietechnieken (MBSR en MBCT) binnen psychologie te kennen. Deze paragraaf geeft uitleg over deze zaken. 6

7 Meditatie kan op vele verschillende wijze worden gedaan zoals stilte meditatie, lopende meditatie of meditatie met klanken e.d. Echter meditatie in welke vorm dan ook is het onbevooroordeeld zien van wat komt en gaat in je geest (Urbanowski & Miller, 1996). Zoals Osho (2001) het omschreef, gaat het bij mediteren om alle inhoud uit de geest los te laten en alleen nog maar te zijn. Als gevolg van deze focus kan de beoefenaar een toestand van kalmheid, ontspanning en gelijkmoedigheid ervaren (Ubanowski & Miller, 1996). Tijdens mediteren worden alle gedachten losgelaten en wat overblijft als alle gedachten verwijderd zijn, is jezelf (Osho, 2001). In meditatie wordt geleerd om niet mee te gaan in alle gedachten die in ons hoofd opkomen en daarin meegesleurd worden. Er word in meditatie geleerd om stil te zitten en alles verder door te laten gaan. Door een vorm van alertheid wordt geleerd om niet verstrikt te raken in gevoelens en gedachten. Terugkomend op de meest gebruikte ontwikkelde interventievormen om mindfulness te bevorderen MBSR en MBCT. MBSR is een behandelingsvorm ontwikkeld door Kabat-Zinn (1990). Deze therapie richt zich specifiek op het ontwikkelen van een andere houding tegenover de problemen die iemand heeft. Deze houding kenmerkt zich door specifiek waar te nemen, toe te staan en niet te oordelen over gedachten en gevoelens die opkomen tijdens verschillende meditatie technieken. De nadruk bij MBSR ligt op het leren herkennen en toestaan van disfunctionele denkpatronen met bijbehorende lichamelijke sensaties en gevoelens. Er ligt dus geen nadruk op het veranderen van de inhoud van automatische gedachten/denkpatronen (Segal, Williams & Teasdale, 2002). MBSR is een behandeling die acht weken duurt en bestaat uit groepssessies van mediteren, huiswerk meditatie en uitleg over het programma. Het doel van MBSR is de mate van mindfulness bij mensen vergroten. De andere afgeleide mindfulness gebaseerde interventie mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), is in het Nederlands vertaald als Aandachtgerichte Cognitieve Therapie. Het plaatst de kracht 7

8 van MBSR in de context van cognitieve gedragstherapie. MBCT duurt ook acht weken en is ontwikkeld door Teasdale en Segal (2000). In deze behandeling worden meditaties en cognitieve theorie samen gebruikt. De cursus bestaat uit stilte meditaties, meditaties waarbij bewust wording van lichamelijke sensaties wordt gebruikt, ademhalingsmeditatie en huiswerkmeditatie. Beide behandelingsvormen MBSR en MBCT werken vanuit het idee om mindfulness te vergroten. Echter MBSR is meer gericht op het reduceren van stress en MBCT is oorspronkelijk ontwikkeld voor het voorkomen van terugvallen van depressie. Echter uit onderzoeken van de afgelopen dertig jaar blijkt dat mindfulness voor veel meer soorten problemen toepasbaar is (Baer, 2003; Bogart, 1991; Murphy & Donovan, 1983, aangehaald in Groepchef 2005). Er lijkt weinig verschil tussen de behandelingsvormen en hierdoor worden ze in deze paper beide bekeken. De onderzoeken die in de volgende paragraven zijn beschreven hebben MBSR, MBCT of andere vormen van meditatie als behandelmethode gebruikt. 2. Effectiviteit van mindfulness bij behandeling van depressie en verklaringsmechanismen In deze paragraaf worden verschillende onderzoeken bestudeerd om de effectieve werking van mindfulness bij depressie te kunnen bevestigen en de eventuele oorzaken hiervan te achterhalen. Uit literatuur van Albersnagel, Emmelkamp en Van den Hoofdakker (1998) wordt duidelijk dat karakteristiek voor mensen die kampen met depressie is dat disfunctionele cognities veelvuldig betrekking hebben op henzelf, de toekomst en de omringende wereld. Mensen met een depressie bevinden zich volgens in een cognitieve triade, dus een negatieve kijk op zichzelf die tot uiting komt in gevoelens van zelfverwijt, waardeloosheid (Beck e.a., 1979, aangehaald in Barlow, 8

9 2004). Dit uit zich in een depressie doordat depressogene schemata worden geactiveerd. Echter een depressie of stemmingstoornis kan zich in vele verschillende vormen uiten. Zo kan er sprake zijn van een depressieve stoornis, eenmalige episode, depressieve stoornis, recidiverend of een dystyme stoornis, of een depressieve stoornis niet anders omschreven. Echter om te kunnen vaststellen dat het bereiken van mindfulness effectief is bij depressie is het van belang om dit in de verschillende uitingsvormen te onderzoeken en onder verschillende populaties van mensen te onderzoeken. In onderzoek van Finucane en Mercer (2006) is de effectiviteit van MBCT voor mensen met actieve symptomen van depressie onderzocht. Dit hebben zij onderzocht door dertien proefpersonen met terugkerende depressie te laten deelnemen aan hun onderzoek. Door gebruik te maken van zowel kwalitatieve interviews als statistische analyses nadat de proefpersonen hadden deelgenomen aan de MBCT behandeling kwamen zij tot hun conclusies. De MBCT behandeling bestond uit de voorgeschreven MBCT behandeling van Teasdale en Segal (2000). Uit de statische analyses bleek een significant verschil en de resultaten van het onderzoek geven aan dat MBCT effectief is voor het verlagen van depressie. De conclusie van het onderzoek luidt dat MBCT effectief is bij mensen met een depressie, maar dat verder onderzoek naar de werkzame mechanismen noodzakelijk is. Ander onderzoek van Helen en Teasdale (2004) geeft ook een bevestiging voor de effectiviteit van MBCT. Dit onderzoek heeft onderzocht hoe de terugval van mensen met een major depressie kan worden voorkomen. Dit is gedaan door verband te leggen met depressogeen denken en de negatieve staat van stemming. Aangaande hiervan gaan zij er vanuit dat de kans van terugval bij een terugkerende depressie kan worden voorkomen als patiënten zich bewust worden van negatieve denkpatronen en er ruimte komt in hun depressieve denkcyclus. MBCT wordt gezien als een manier om dit doel te bereiken. In eerdere onderzoeken naar MBCT werden positieve resultaten gevonden bij 9

10 terugval bij mensen met een depressie met drie of meer episodes. Echter is onduidelijk of dit ook geldt voor mensen die een of twee episodes van depressie hebben meegemaakt. Daarnaast blijft de vraag of dit nu daadwerkelijk door MBCT komt of dat het te maken heeft met de populatie die is onderzocht. In hun onderzoeksopzet namen proefpersonen deel die pas hersteld waren van een depressie en die verschilden qua aantal terugkerende episodes. De proefpersonen werden random verdeeld in een behandeling als normaal of een behandeling als normaal samen met MBCT. Behandeling als normaal hield in dat mensen hulp kregen van hun huisarts en andere bronnen waar ze normaal hulp zouden zoeken. MBCT behandeling werd volgens Teasdale en Segal (2000) gegeven. De patiënten werd een follow-up interview afgenomen om de aanzet van hun depressie te achterhalen en dan specifiek om te bezien of dit door een levensgebeurtenis kwam. Uit de resultaten van dit onderzoek komt naar voren dat patiënten die drie of meer eerdere episodes van depressie hebben gehad en MBCT behandeling krijgen significant minder kans op terugval hebben dan mensen die geen MBCT behandeling krijgen. Daarnaast blijkt dat mensen met twee episodes van depressie niet significant minder terugval hebben dan mensen met een gewone behandeling. Conclusie is dat MBCT een waarschijnlijk effectieve behandeling is, maar niet gelijke effecten heeft bij verschillende episodes van depressie. Echter van groot belang is dat in dit onderzoek naar voren komt dat MBCT gerelateerd is aan de levens gebeurtenis die mensen meemaken. Uit het onderzoek blijkt dat mensen die geen ernstige levens gebeurtenis als overlijden van partner hebben meegemaakt, meer baat hebben bij MBCT. Dit geeft directe aanwijzingen voor de werkzame elementen van MBCT. Immers MBCT zorgt ervoor dat minder aandacht aan negatieve gedachten wordt gegeven en zelfexposure wordt bevorderd. Hierdoor worden mensen minder snel depressief omdat ze meer mindfulness ervaren. Echter wanneer iemand bijvoorbeeld net zijn partner heeft verloren zal er sprake zijn van rouw en geen situatie waarin het 10

11 vergroten van mindfulness daadwerkelijk zal leiden tot het reduceren van de depressie. MBCT lijkt dus te maken te hebben met het minder actief maken van herhaaldelijk negatieve denkpatronen en dit is bij mensen met een ernstige levensgebeurtenis wellicht niet aan de orde. Er is een situatie is hun leven die maakt dat zij depressief zijn geworden, maar niet de herhaaldelijke negatieve gedachten patronen maken dat zij daadwerkelijk depressief zijn geworden. Dit vereist uiteraard een ander aanpak. Een kwalitatief onderzoek dat exploratie van de verklaringsmechanismen bij MBCT heeft gedaan en aansluit op bovenstaand onderzoek is het kwalitatieve onderzoek van Mason en Hargreaves (2001). Dit onderzoek is er vanuit gegaan dat MBCT effect heeft bij mensen met een depressie door te verwijzen naar eerdere onderzoeken. De centrale vraag in hun onderzoek is hoe het komt dat MBCT werkt. In het onderzoek hebben ze door interviews met deelnemers geëxploreerd door welk proces MBCT werkt. De proefpersonen waren vier deelnemers die net gestart waren met MBCT en drie deelnemers die de MBCT behandeling hadden afgerond en verder waren gegaan met maandelijkse MBCT behandeling. Door de kwalitatieve techniek van gegronde theorie zijn de data geanalyseerd. Alle proefpersonen zijn geworven door de volwassen geestelijke gezondheidszorg en hadden een depressie ervaren die in ieder geval twee keer was teruggekomen. Alle proefpersonen hadden jarenlang last van een depressie en beschreven allen te kampen met negatieve denkcyclus die terugkerend waren. Uit de geanalyseerde data blijkt dat de rol van schema s en ook de rol van attentie processen die de depressieve staat oproepen van groot belang zijn. MBCT lijkt metacognitief inzicht te verschaffen, doordat gedachten worden ervaren als gebeurtenissen en zo komt er een verandering tot stand in de relatie met de innerlijke ervaring. Wat uit hun interviews naar voren komt is dat zij allen door MBCT inzagen dat de gedachten in cirkels komen en gaan en er niets mee gedaan hoeft te worden. Dat er onder deze laag van gedachten een diepe leegte zit waar vrijheid en geluk in zit en dat 11

12 het mentale formaties zijn die niet per definitie waar hoeven te zijn. Verder bleken alle geïnterviewde ruimte te ervaren in hun gedachten en de handelingen die er mee samen hingen. Door de meditatieoefeningen thuis te doen en de groepstherapie beschrijven de geïnterviewde dat er afstand komt in hun problemen. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat vergroting van mindfulness helpt om cyclus van depressief denken te doorbreken, alternatieve manieren van het begrijpen van gedachten en gevoelens tot stand komt en het zorgt voor andere keuzes van handelen. Tevens bleek de rol van schemata en de rol van attentie processen in het opwekken en handhaven van de depressieve staat van grote betekenis. Dit onderzoek lijkt in overeenstemming met het eerder beschreven onderzoek van Helen en Teasdale (2004). Immers in dit onderzoek komt naar voren dat mindfulness zorgt voor een doorbraak in negatieve denkpatronen. Het kwalitatief onderzoek dat hier beschreven is geeft dit in de vorm van kwalitatieve data ook aan. Mindfulness zorgt voor een doorbraak in gedachten en gevoelens en er wordt afstand van deze negatieve denkcyclus ervaren. De proefpersonen in dit onderzoek beschrijven allen herhaaldelijke negatieve denkcyclus te hebben en deze worden door MBCT behandeling doorbroken en een staat van mindfulness wordt ervaren. Dit lijkt te ondersteunen dat mindfulness daar zijn werkzame werking aan ontleent. Het onderzoek van Mason en Hargreaves (2001) gaat verder in op de werkzame elementen, doordat zij de koppeling maken dat schema s worden getriggerd door emotionele staten. Bij depressie zijn dit schematische modellen die negatieve gedachten inhouden. Een manier om deze stroom te doorbreken en dus te zorgen dat de depressie ophoudt is metacognitieve kennis (weten dat gedachten niet altijd accuraat zijn ) en metacognitief inzicht ( gedachten ervaren in het veld van awareness). Volgens Teasdale zorgt mindfulness in de vorm van MBCT ervoor dat metacognitief inzicht wordt bereikt waarin gedachten worden ervaren als gebeurtenissen en waardoor er dus een verandering tot 12

13 stand komt in iemand zijn relatie met de innerlijke beleving. Uit de analyse van de interviews blijkt ook dat dit het geval is geweest. Er is en breuk gekomen in de schematische modellen en meer metacognitief inzicht is gekomen. Een kanttekening van dit onderzoek is uiteraard dat het een kwalitatief onderzoek is waarbij door de aard van het onderzoek moeilijk statistische waarde kan worden gegeven. Echter de vraag is dus of dit daadwerkelijk ook vast te stellen is in kwantitatief onderzoek. Een voorbeeld van kwantitatief onderzoek dat verder ingaat op de mogelijke verklaringen waarom mindfulness effect heeft in de behandeling van depressie is onderzoek van Ramel, Goldin, Carmona en McQuaid (2004). In dit onderzoek is onderzocht of Mindfulness meditatie effect heeft op negatieve gedachtepatronen bij mensen met stemmingsstoornis. Als hypothese werd gesteld dat MBSR peinzende neigingen zou verminderen. In dit onderzoek wordt onder peinzende neigingen verstaan dat iemand zijn attentie op negatieve emotionele staat focust (bijvoorbeeld depressieve staat), de symptomen en herhaaldelijk denken over de oorzaken, betekenissen en de consequenties van deze staat (Nolen-Hoeksema, 1991). Centraal staan de peinzende neigingen, omdat volgens Davis en Nien-Hoeksema (2000) peinzende neigingen zorgen dat de depressieve episode tot stand komt. In hun onderzoek is gebruik gemaakt van proefpersonen met een diagnose van terugkerende depressie. De experimentele conditie (23 proefpersonen) kreeg MBSR behandeling en de controle conditie (11 proefpersonen) werd op een wachtlijst voor MBSR geplaatst. De proefpersonen in de experimentele conditie werd voor en na de behandeling van MBSR een meting van depressie afgenomen. Door gebruik te maken van cognitieve meetinstrumenten is vastgesteld of de proefpersonen disfunctionele attitudes hadden. De proefpersonen waren qua demografische variabelen gelijk volgens analyse. Hun onderzoeksresultaten bevestigden hun verwachtingen. Namelijk dat er een verlaging in peinzende neiging optreedt bij mensen die leiden aan depressie en die MBSR als 13

14 behandeling krijgen in vergelijk met een controle conditie. Hun conclusie is dat MBSR effectief is in het verlagen van peinzende neigingen en dat dit ervoor zorgt dat disfunctionele gedachtepatronen worden doorbroken en uiteindelijk depressieve symptomen verminderen. Uit hun onderzoek blijkt dat doordat er juist een verlaging optreedt in de peinzende neigingen dit ondersteuning geeft voor het feit dat er een relatie is tussen MBSR en cognities. Echter niet in de vorm dat MBSR cognities verandert, maar juist er voor zorgt dat er onbevooroordeeld naar gedachten wordt gekeken. De verlaging van peinzende neigingen komt tot stand doordat uit het onderzoek naar voren kwam dat de proefpersonen in de experimentele conditie skills hadden ontwikkeld die zorgen dat ze de attentie op de gedachten konden brengen en niet meegingen in de gedachten. Om verder te kunnen vaststellen of het werkzame mechanisme in MBSR daadwerkelijk verlaging van peinzende neigingen is, zou door vergelijking van MBSR met cognitieve therapie onderzocht dienen te worden. Een exploratieonderzoek van Waller, Carlson en Glar-Carlson (2006) geeft net als het eerder beschreven onderzoek van Ramel et al (2004) indicatie dat de effectiviteit van MBCT te maken heeft met peinzende neigingen. In dit exploratieonderzoek is bekeken welke componenten MBCT betreft en wat de impact van MBCT is bij mensen met een depressie en bij terugval van depressie. Uit dit exploratieonderzoek komt naar voren, door studie van theorie over MBCT, dat de meest effectieve oefening in MBCT behandeling is dat mensen met depressie leren om patronen van peinzen en negatieve gedachten te herkennen en daar onbevooroordeeld naar te kijken in plaats van erin mee te gaan en in te geloven. De vraag of mindfulness effectief is bij depressie blijkt dus door verschillende soorten onderzoeken bij verschillende soorten populaties bevestigd. Mindfulness door behandeling van MBSR en MBCT lijkt echter alleen te werken bij mensen met een depressie met meerdere episodes en lijkt in stand te moeten worden gehouden door 14

15 herhaaldelijke negatieve denkpatronen. Hoe het komt dat deze behandelingen werken is zeker niet eenduidig te zeggen daar onderzoeken verschillende zaken onderzocht hebben in vaak exploratief onderzoek. Eenduidig komt hier wel in naar voren dat het afstand nemen van peinzende neigingen en negatieve denkpatronen een werkzame factor van het creëren van mindfulness is. Dit zou een logische gevolgtrekking zijn, immers uit de onderzoeken komt naar voren dat wanneer de depressie niet het gevolg is van deze negatieve gedachtepatronen MBCT ook niet werkt. Dit zal echter explicieter onderzocht dienen te worden. 3. Effectiviteit van mindfulness bij behandeling van angststoornissen en verklaringsmechanismen. Andere psychische problemen waarbij cognities een rol spelen zijn angststoornissen. In deze paragraaf worden verschillende onderzoeken bestudeerd om de effectieve werking van mindfulness bij angst te kunnen bevestigen en de eventuele oorzaken hiervan te achterhalen. Een van de grootste instandhouder van angststoornissen is het gedachtepatroon van bezorgdheid ( Barlow, 2004). Daar deze cognitie een rol lijkt te spelen is het de vraag of mindfulness een effectief effect heeft bij de behandeling van angststoornissen. Immers wanneer dit zo blijkt te zien, zal daar de stoornis overeenkomsten met depressie vertoont een gelijksoortig element van werkzaamheid naar voren moeten brengen. Verschillende onderzoeken naar de werking van mindfulness bij angststoornissen worden hierop volgend beschreven. In een longitudinale onderzoek van drie jaar van Miller, Fletcher, Kabat-Zinn (1995) wordt onderzocht bij 22 patiënten met angststoornissen of MBSR effect heeft. Dit hebben zij gedaan door vierentwintig proefpersonen die gediagnosticeerd zijn met gegeneraliseerde angststoornis te laten deelnemen aan het onderzoek. De proefpersonen namen deel aan het MBSR programma. De proefpersonen werden 15

16 gescoord op hun angstsymptomen voor de behandeling, na de behandeling, drie maanden na de behandeling en daarna iedere week voor een periode van drie jaar lang. De resultaten van het onderzoek gaven aan dat het volgen van de MBSR behandeling een significante verlaging van de angstsymptomen tot gevolg had. Daarnaast bleek ook dat na drie jaar er nog steeds een verlaging van de angstsymptomen was en er dus sprake was van lange termijn effecten. Het onderzoek concludeert dat mindfulness effectief is op korte en lange termijn bij de behandeling van mensen met een gegeneraliseerde angststoornis. Een onderzoek wat bovenstaande resultaten onderschrijft is replicaonderzoek van Lee et al. (2007). In hun onderzoek is gekeken naar de effectiviteit van MBSR bij mensen met gegeneraliseerde angst stoornis en paniekstoornis. Dit hebben zij onderzocht door proefpersonen random toe te wijzen aan de MBSR behandeling of aan het normale angst stoornis programma. Uit hun resultaten blijkt dat de mensen die MBSR behandeling hebben gekregen significant meer verbeterd waren dan de mensen in het normale angst stoornis programma. Er werd bij de proefpersonen die MBSR behandeling hadden gekregen geen significante verbetering bij somatisatie, obsessieve compulsieve stoornis en interpersoonlijke sensitiviteit gevonden. Hieruit zou kunnen blijken dat de MBSR dus door een mechanisme werkt dat alleen effect heeft bij stoornissen die door herhaaldelijke negatieve gedachtepatronen tot stand komt. Aangezien dit bij somatisatie, obsessieve compulsieve stoornis en interpersoonlijke sensitiviteit de verstoorde gedachtepatronen op een andere manier werken en ook niet significant een verbetering als gevolg heeft. Een andere populatie van mensen met een angststoornis is onderzocht in onderzoek van Semple, Reid en Miller (2005). Zij hebben onderzoek gedaan naar MBCT bij de behandeling van kinderen met angststoornis. Dit onderzoek is in dit paper bekeken omdat om de effectiviteit van mindfulness te kunnen bevestigen dit bij 16

17 verschillende populaties en in verschillende soorten onderzoek naar voren zou moeten komen. Door vijf kinderen in de leeftijd van zeven en acht jaar met angststoornis te laten deelnemen aan MBSR behandeling en MBCT werd het onderzoek gedaan. De statische resultaten van het onderzoek tonen aan dat mindfulness effectief is bij kinderen met angststoornissen en dat mindfulness een staat van zijn is die ook bij kinderen met de leeftijd van zeven en acht jaar kan worden bereikt. Door het afnemen van attentie problemen vragenlijsten is vastgesteld dat er een verandering optreed in het focussen van attentie. De kinderen bleken na een van de behandelingen van MBCT en MBSR hun attentie beter op een punt te kunnen houden en niet mee te gaan in de bezorgde gedachtepatronen. Er wordt dan ook gesuggereerd dat MBCT en MBSR verband houdt met het leren van de attentie van de mind op een neutrale stimulus te richten. Onderzoeken naar de verdere werking van mindfulness bij angststoornissen zijn nauwelijks te vinden. Echter een theoretische studie van Wells (2002) gaat in op de vraag welke impact mindfulness heeft op menselijke informatie processing in het kader van gegeneraliseerde angststoornissen. Gegeneraliseerde angststoornis (GAS) wordt toegeschreven aan een metacognitief model van Wells, (1995) dat inhoudt dat mensen met GAS denken over hun zorgen. Hierdoor leren mensen met GAS om hun zorg gedachten te herhalen en daar in te geloven. In de studie wordt mindfulness bekeken en wordt geconcludeerd dat mindfulness te maken heeft met het anders filteren van cognitieve informatie en dat dit dus bij mensen met GAS een positief effect zou hebben wanneer het daadwerkelijk hier voor zou zorgen. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat mindfulness in ieder geval effectief is bij de besproken angststoornissen aangezien alle onderzoeken dit bevestigen. De vraag waarom mindfulness werkt is naar voren gekomen in het feit dat attentie op een neutrale stimulus zorgt voor het positieve effect. Wanneer we deze informatie koppelen aan de theorie van Wells (2000) waarin naar voren komt dat mindfulness zorgt voor een andere 17

18 filtering van informatie en dus voor afstand van gedachten kan zorgen, komt ook uit deze onderzoeken de hint naar voren dat mindfulness wellicht zorgt voor het doorbreken van negatieve denpatronen en bij angststoornissen in het bijzonder het afstand nemen van het denken over de bezorgdheid. Dus het metacognitief inzicht en doorbreken van denkpatronen lijkt een rol te spelen. 4.Effectiviteit van mindfulness bij behandeling van stress en verklaringsmechanismen. Aangezien stress een psychisch probleem is waarbij aandacht geven aan negatieve gedachten een hoofdrol speelt is het van belang om te bezien of mindfulness wellicht ook bij deze problemen effecten heeft. Chang et al. (2004) hebben de effecten van MBSR onderzocht bij stress. Door drieënveertig proefpersonen te werven en deze vragenlijsten over stress (Perceived stress scale) te laten invullen is hun huidige stresslevel vastgesteld. Daarna hebben de proefpersonen deelgenomen aan MBSR programma. Tevens zijn vragenlijsten over mindfulness (Mindfulness self-efficacy) afgenomen voor en na de behandeling met MBSR afgenomen en vragenlijsten over een positieve staat van mind (Positive states of mind). De resultaten van het onderzoek geven weer dat er een significante verlaging in stress scores heeft plaatsgevonden. Daarnaast zijn er significante verbeteringen in mindfulness gevonden en in positieve staat van mind. Er werd daarnaast een negatieve associatie gevonden tussen stress en mindfulness en positieve staat van mind. Dus hoe erger de stress hoe lager de aanwezigheid van mindfulness en positieve staat van geest. De conclusie van hun onderzoek luidt dat het leren van meditatie stress lijkt te verlagen door ervoor te zorgen dat men onbevooroordeelde awarness blijft houden in stressvolle situaties en leert om verhoogde levels van positieve staat van mind te ervaren. 18

19 Evenals Chang et al. (2004) vonden van Ostafin et al. (2006) in hun onderzoek een effect van mindfulness op stress. In het onderzoek van Ostafin et al. (2006) is getracht de veranderingen in stress door intensieve tien daagse vipassana meditatie vast te stellen. Vipassana meditatie is een meditatiemethode die zijn oorsprong in het boeddhisme vindt. Het is een boeddhistische wijze en geen afgeleide vorm van meditatie zoals bijvoorbeeld MBSR. Vipassana meditatie is in tegenstelling tot MBSR een intensieve vorm van training die ook als doel heeft het ontwikkelingen van focus van attentie in het moment. De eerste drie dagen van de vipassana meditatie bestaan uit meditaties waarbij alleen gefocused wordt op de ademhaling. De laatste zeven dagen wordt gewerkt aan ontwikkeling van onbevooroordeelde awareness van lichamelijke sensaties. Daarna krijgen de deelnemers iedere dag een uur lang lezingen over boeddhistische principes via videobanden (Hart, 1987, aangehaald in Ostafin et al. 2006). Door 52 deelnemers te werven via verschillende vipassana centra is het onderzoek gedaan. De deelnemers hebben psychologische stress vragenlijsten ingevuld. Daarnaast is een follow-up gedaan drie maanden na de vipassana meditatie en is de meditatie frequentie van de deelnemers thuis gevraagd. De hypothese in het onderzoek was dat deelnemers aan de vipassana meditatie verlaging in stress zouden rapporteren tijdens de follow-up. De resultaten van het onderzoek bevestigen de hypothese dat stress na drie maanden de vipassana meditatie was verminderd. De conclusie van het onderzoek is dat mindfulness in de boeddhistische context zoals vipassana meditatie een verlaging van stress geeft. In overeenstemming met eerdere onderzoeken naar de effectiviteit van mindfulness bij depressie en angststoornissen blijkt uit bovenstaande onderzoeken ook dat mindfulness effectief is in de verlaging van stress. De vraag waarom mindfulness werkt bij stress lijkt te maken te hebben met het feit dat onbevooroordeelde awarness in stressvolle situaties ervoor zorgt en leert om verhoogde niveaus van positieve staat van 19

20 mind te ervaren en dat zorgt voor de verlaging van stress. Daarnaast lijkt stress ook verbonden te zijn met disfunctionele gedachten en door mindfulness te ervaren komt er afstand in deze gedachten. In de volgende paragraaf zullen algemene onderzoeken naar effectieve elementen van mindfulness worden beschreven, omdat het een ingewikkelde zaak is om effectieve elementen van mindfulness te beschrijven. Door algemene onderzoeken in deze paper te betrekken, kan een compleet beeld worden gevormd en een zo goed mogelijk antwoord worden gegeven. 5: Effectieve elementen van mindfulness. Naast de onderzoeken naar mindfulness bij depressie, angst en stress om tot een mechanisme dat de werking van mindfulness zou kunnen veroorzaken worden in deze paragraaf onderzoeken bekeken die afzonderlijk effectieve elementen van mindfulness beschrijven. Dit is gedaan omdat het vormen van een goed beeld van de effectieve elementen en de verklaringsmechanismen een ingewikkelde zaak is. Door naast de specifieke onderzoeken bij depressie, angst en stress ook nog algemene onderzoeken te bespreken kan gekeken worden of deze onderzoeken met elkaar in verband staan en er daadwerkelijk een conclusie uit kan worden getrokken. Een van de algemene onderzoeken naar effectieve elementen bij mindfulness is onderzoek van Valentine en Sweet (1999). Zij hebben namelijk onderzocht of mensen die mediteren via concentratie meditatie en mindfulness meditatie beter scoren op een taak van concentratie en attentie (Wilkins counting test) dan mensen die niet mediteren. De Wilkins counting test is een meetinstrument om gefocuste attentie te meten. Uit de resultaten blijkt dat mensen die mediteren significant hoger scoren op deze taak dan mensen die niet mediteren. Hieruit wordt geconcludeerd dat mensen die mediteren en een staat van mindfulness hebben bereikt flexibel zijn in hun attentie. Deze kunnen 20

21 switchen op zaken die het moment brengt en ook in het moment hun attentie kunnen houden. Een effectief element van mindfulness is dus dat mensen hun attentie flexibeler wordt en ze zich dus ook beter kunnen concentreren. Een ander algemeen onderzoek wat bovenstaande bevindingen onderschrijft is dat van Arche en Craske (2006). Zij hebben proefpersonen vijftien minuten laten focussen op hun ademhaling en andere proefpersonen laten juist vijftien minuten laten focussen op hun gedachten en bezorgdheid. Beide condities van proefpersonen werden neutrale foto s voorgehouden. Uit hun resultaten blijkt dat de groep proefpersonen met focus op de ademhaling positievere response geeft op de foto s en dat de mensen in de controleconditie negatiever zijn na de vijftien minuten instructie. Hieruit concluderen deze onderzoekers dat mindfulness in ieder geval emoties positief bevordert en te maken moet hebben met het focussen op een neutrale stimulus. Uit bovenstaande onderzoeken die dus effectieve elementen hebben onderzocht blijkt dus net uit de onderzoeken bij depressie, angst en stress dat mindfulness zorgt voor een vergroting van concentratie, attentie op en ding kunnen houden en ervoor zorgt dat je je beter kunt focussen. Deze zaken komen overeen met de gevonden zaken in de andere onderzoeken en ondersteunen dus bepaalde conclusies, die verder in de volgende paragraaf worden besproken. Conclusie: In deze paper is onderzocht of mindfulness effectief is bij depressie, angst en stress en waarom mindfulness al dan niet effectief is. Uit alle besproken onderzoeken blijkt dat mindfulness effect heeft bij depressie, angst en stress en dat de vraag dus positief beantwoord kan worden. Echter de vraag of dit bij iedere vorm van de genoemde psychische problemen het geval is is ingewikkelder en niet eenduidig te beantwoorden. Hiervoor dienen we de bevindingen van het gehele paper te bezien. 21

22 Duidelijk is dat mindfulness effect heeft op alle onderzochte psychische problemen. Echter een kanttekening van deze onderzoeken is dat de psychische problemen per deelgebied verschillen. Zo is er bij de onderzoeken naar depressie sprake van actieve depressie, terugkerende depressie en bij angst hebben de onderzoeken betrekking op GAD en paniekstoornis. Daar de psychische problemen dus niet in ieder onderzoek gelijk geoperationaliseerd zijn is niet eenduidig vast te stellen of mindfulness daadwerkelijk bij iedere vorm van depressie en angststoornis effect heeft. Dat dit niet het geval is blijkt uit het onderzoek van Hellen en Teasdale (2004). Mindfulness blijkt hier namelijk geen effect te hebben op depressie met twee terugkerende episodes. Een hierop inspelende kritiekvorm op de bestudeerde onderzoeken is dat in alle onderzoeken verschillende behandelingsvormen worden gebruikt. Zo wordt MBSR, MBCT en vipassana meditatie gebruikt. In de onderzoeken blijkt dit gebaseerd te zijn op de protocollen van deze behandelingen. echter dit is niet vast te stellen en de verschillen in de behandelingen zullen zeker plaatsgevonden hebben. Dit kan betekenen dat door de verschillen in de behandeling er verschillende effecten zijn opgetreden Een andere kritische noot in alle bestudeerde onderzoeken is dat niet bij alle onderzoeken gewerkt wordt met een controleconditie. Zeker in het geval van het onderzochte mindfulness is dit van groot belang. Immers mindfulness is van zichzelf een begrip dat moeilijk vast te stellen is door methoden. Daar dit moeilijk te bewerkstelligen is zouden de effecten in de genoemde onderzoeken ook toegeschreven kunnen worden aan bijvoorbeeld de rustige omgeving waar proefpersonen de behandeling hebben gekregen, instructeur of andere variabelen. Dan dient uiteraard ook vermeld te worden dat de methodologische beperkingen van sommige onderzoeken groot is. Zo zijn in alle onderzoeken het aantal proefpersonen laag, heeft er vaak geen random selectie plaatsgevonden en zijn de 22

23 behandelingcondities niet gelijkgehouden. Hierdoor zouden verschillende variabelen de effecten mogelijk hebben veroorzaakt. Ondanks alle bovengenoemde kritiekpunten is het resultaat van de onderzoeken nog steeds groot, daar geen enkel onderzoek aantoont dat mindfulness niet werkzaam is. Alle onderzoeken tonen aan dat mindfulness effect heeft op de zowel deppressie, stress als angst. Daar door alle minpunten van de onderzoeken eventueel andere variabele het effect zouden hebben kunnen veroorzaakt is het van belang om de tweede vraag in dit onderzoek te bekijken, namelijk waarom is mindfulness effectief. Namelijk als duidelijk is dat er oorzaken zijn dat mindfulness effectief is dan kan ondanks de genoemde beperkingen toch een aardig vaststaande conclusie worden getrokken. In de paragraaf naar depressie komt uit de onderzoeken naar voren dat door het bereiken van meer mindfulness afstand genomen kan worden van negatieve denkpatronen en peinzende neigingen en er metacognitief inzicht en kennis wordt bereikt. Dit wordt bevestigd in alle onderzoeken daar bij soorten depressie waarbij geen sprake is van negatieve denkpatronen (door levensgebeurtenis) mindfulness geen effect heeft. Deze suggestie van werking van mindfulness komt ook in de paragraaf van angst naar voren. Er komt uit naar voren dat attentie op een neutrale stimulus zorgt voor het positieve effect. Attentie op een neutrale stimulus zorgt er indirect voor dat geen aandacht aan denkpatronen wordt gegeven en in het geval van angst is dit bezorgdheid. Dit wordt ondersteund door algemene onderzoeken en dit maakt dat mindfulness zeker op deze manier werkt. Immers komt naar voren uit literatuur dat mindfulness zorgt voor een andere filtering van informatie en dus voor afstand van gedachten kan zorgen dat mindfulness wellicht zorgt voor het doorbreken van negatieve denpatronen en bij angststoornissen in het bijzonder het afstand nemen van het denken over de bezorgdheid. Dus metacognitief inzicht en doorbreken van denkpatronen lijken een rol te spelen. De onderzoeken naar mindfulness bij stress geven ook aan dat 23

24 onbevooroordeelde awarness in stressvolle situaties ervoor zorgt dat de stress verlaagd wordt. De vraag hoe mindfulness werkt wordt in deze paper zeker niet eenduidig beantwoord en kan ook niet zomaar worden aangenomen. Echter van groot belang is dat vanuit drie psychische problemen die te maken hebben met disfunctionele gedachtepatronen zijn eenduidige zaken naar voren gekomen waardoor mindfulness zou kunnen werken. Daarnaast zijn de zaken die naar voren zijn gekomen door algemeen onderzoek naar de werkzame elementen ook nog eens bevestigd. Door mindfulness te bereiken kan afstand genomen worden van negatieve gedachtepatronen, doordat metacognitief inzicht wordt verkregen. Gedachten die als bij depressie vaak negatief zijn over zichzelf worden van een afstand bekeken en er wordt niet naar gehandeld. Bij angst en stress zijn de gedachtepatronen vaak bezorgdheid over zaken en ook naar deze gedachten wordt met afstand gekeken. Van groot belang is het om bovengenoemde uitkomsten in verder onderzoek expliciet te onderzoeken. Nu is bevestigd dat mindfulness effectief is bij depressie, angst en stress en er een richting is aangewezen waarom dit het geval is kan dit in vervolgonderzoek expliciet onderzocht worden. Ten eerste zullen er onderzoeken dienen te komen die de stoornissen onderzoeken met eenduidige stoornissen. Zo kan bekeken worden of het inderdaad zo is dat mindfulness alleen voor die stoornissen werkt waarbij sprake is van langdurig, herhaaldelijke negatieve of bezorgde gedachten patronen. Immers wanneer dit vast gesteld is is het mogelijk om behandelprogramma s van mindfulness voor depressie, angst en stress in te zetten wanneer blijkt dat de achtergrond van de stoornis de herhaaldelijke gedachtepatronen zijn. Ten tweede zullen er onderzoeken dienen te komen die verder moeten onderzoeken of het afstand nemen van de herhaaldelijke gedachtepatronen en vergroting van metacognitieve kennis daadwerkelijk maakt dat mindfulness werkt. Dit kan gedaan worden door onderzoek te 24

25 doen bij stoornissen die vanuit de herhaaldelijke gedachtepatronen werken en bezien of mindfulness hierbij werkt. Wanneer deze onderzoeken er komen kan en er wetenschappelijk worden aangetoond hoe mindfulness werkt kan dit een grote stap betekenen in de geestelijke gezondheidszorg. Naast dat weer een keer is aangetoond dat mindfulness effect heeft bij depressie, angst en stress is het zaak dat deze behandelingen grote erkendheid krijgen. Door de werking ervan te bevestigen zal dit betekenen dat op grotere schaal de behandelingen zullen worden toegepast bij depressie, angst en stress. Aangezien de vormen van behandelingen in groepen plaatsvinden en ook nog eens maken dat mensen een manier krijgen aangereikt die ze zelf kunnen toepassen in de thuissituatie, zorgt dit voor meer zelfredzaamheid voor de patiënten en vermindering van kosten in de geestelijke gezondheidszorg en uiteindelijk is een win-win situatie voor iedereen toch uiteindelijk het beste. 25

26 Literatuurlijst: Albersnagel, F. A., Emmelkamp, P. M. G., & van den Hoofdakker, R. H. (1998). Depressie (tweede herziene druk). Houten: Bohn Stafleu. Arch, J. J., Craske, M. G. (2006). Mechanisms of mindfulness: Emotion regulation following a focused breathing induction. Behaviour research and therapy, 44, Barlow, D. H. (2004). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of Anxiety and panic. New York: Guildford Press. Berg, Van de, P., (2005). Mindfulness als verrijking van de cognitieve gedragstherapie. Doctoraalscriptie Universiteit van Amsterdam. Chang, V. Y., Pales, O., Caldwell, R., Glasgow, N., Abramson, M., Luskin, F., Gill, M., Burke, A., Koopman, C.,(2004). The effects of a mindfulness based stress reduction program on stress, mindfulness self efficacy, and positive states of mind. Stress and Health, 20, Davis, R. N., & Nolen-Hoeksema, S. (2000). Cognitive inflexibility among ruminators and nonruminators. Cognitive Therapy and Research, 24, Finucane A. & Mercer, S. W. (2006). An exploratory mixed methods study of the acceptability and effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy for patients with active depression and anxiety in primary care. Bio Med Central Psychiatry, 6, Groepchef, S. (2005). Meditatie als aanvullende techniek bij psychotherapie. Doctoraalscriptie Universiteit van Amsterdam. Helen S. M. & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and clinical psychology, 72, Kabat-Zinn, J. (2005). Coming to our senses. New York: Hyperion. Lee, S. H., Ahn, C. S., Lee, Y. J., Choi, T. K., Yook, K. H., Suh, S. Y., (2007). Effectiveness of a meditation-based stress management program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with anxiety disorder. Journal of Psychosomatic Research, 62, Mason, O., Hargreaves, I. (2001). A qualitative study of mindfulness-based cognitive therapy for depression. British Journal of Medical Psychology, 74, Miller, J. J., Fletcher, K., Kabat-Zinn, J. (1995) Three Year follow up and clinical implications of a mindfulness meditation based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100,

27 Osho (2001), Zijn verhaal: Over vrijheid, spiritualiteit en onafhankelijkheid. Vianen/Antwerpen: The House of Books. Ostafin, B. D., Chawla, N., Bowen, S. Dillworth, T. M., Witkiewitz, K., Marlatt, G. A.,(2006). Intensive mindfulness training and the reduction of psychological distress: A preliminary study. Cognitive and Behavioral practice, 13, Ramel, W., Goldin, P. R., Carmona, P. E., McQuaid, J. R., (2004). The effects of mindfulness meditation on cognitive processes and affect in patients with past depression. Cognitive Therapy and Research, 28, Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guildford Press. Semple, R. J., Reid, E. F. G., Miller, L.,(2005). Treating anxiety with mindfulness: An open trial of mindfulness training for anxious children. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19, Shapiro, S. L., Carlson, L. E., Astin, J. A., Freedman, B.,(2006). Mechanisms of mindfulness. Journal of Clinical Psychology, 10, Teasdale, J. D., Segal, Z.V., Williams, J. M. G.,Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulnessbased cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, Urbanowski, F. B. & Miller, J. J. (1996). Trauma, psychotherapy, and meditation. Journal of Transpersonal Psychology, 28, 2, Valentine, E. R., Sweet, P. L. G., (1999). Meditation and attention: a comparison of the effects of concentrative and mindfulness meditation on sustained attention. Mental Health, Religion en Culture, 2, Waller, B., Carlson, J., Englar-Carlson, M. (2006). Treatment and relapse prevention of depression using mindfulness-based cognitive therapy and adlerian concepts. The Journal of Individual Psychology, 62, Wells, A., (2002). GAD, Metacognition, and mindfulness: an information processing analysis. American Psychological Association, 9,