Angst en depressie beheersen door mindfulness

Transcriptie

1 Angst en depressie beheersen door mindfulness Bacherlorthese klinische psychologie UVA Auteur: Merel de Rijke/ Begeleider: Tim Vaessen 1

2 Samenvatting In deze literatuurstudie wordt de werking en effectiviteit van mindfulness als behandelingsmethode voor de gegeneraliseerde angststoornis (GAD), sociale fobie en depressie onderzocht. Mindfulness betekent aandachtgerichtheid en houdt in dat je aandacht doelbewust, op het moment zelf, accepterend en niet-oordelend geeft. De werking van mindfulness is gebaseerd op exposure, cognitieve verandering, zelfmanagement, relaxatie en acceptatie. Uit onderzoek komt naar voren dat de Mindfulness-Based-Stress-Reduction training (MBSR) het automatische proces van excessief piekeren, het excessief zorgen maken over levensomstandigheden bij GAD tegengaat. Bij sociale fobie wijzen de eerste resultaten erop dat mindfulness in combinatie met een taakgerichte concentratie training (TCT) afdoende zijn om de negatieve cognities en de angst om negatief beoordeeld te worden te kunnen veranderen. Daarnaast laten de onderzoeken zien dat Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; ter preventie van terugval bij depressie) de terugvalkans bij mensen met drie of meer eerdere depressieve episodes met de helft vermindert. Bij mensen met twee eerdere depressies heeft MBCT geen effect. Mindfulness kan een effectieve bijdrage leveren aan de cognitieve gedragstherapie, met name ten behoeve van de terugvalpreventie bij depressie. Om te kunnen concluderen dat mindfulness een effectieve behandelmethode kan zijn voor GAD en sociale fobie is veel meer vervolgonderzoek (met een groter aantal patiënten en een controle groep) naar de verklaring van de gevonden effecten nodig. 2

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding Het twee componentenmodel: De definitie van mindfulness Component 1. Het reguleren van de aandacht Component 2. Houding ten opzichte van de ervaring De werking van mindfulness 8 3. Mindfulness en angst MBSR- de training Waar richtte MBSR zich in eerste instantie op Mindfulness als behandelingsmethode voor GAD Onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness bij GAD Mindfulness als behandelingsmethode voor sociale fobie Onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness bij sociale fobie Mindfulness en depressie Waarom bij terugval van depressie? MBCT De onderzoeken van Teasdale et al. naar depressie Conclusie Literatuur Bijlage: voorbeeld van loopmeditatie 29 3

4 1. Inleiding Mindfulness is een populaire nieuwkomer binnen de wetenschappelijke psychologie. De belangstelling mondt zich uit in het groeiende aantal onderzoeken naar de mechanismen en effectiviteit van mindfulness bij een verscheidenheid van stoornissen. In de praktijk wordt het al jaren toegepast als behandelingstechniek door hulpverleners in de particuliere sector, maar ook in de reguliere sector, zoals het RIAGG. Ter illustratie zal mijn eigen casus weer gegeven worden over de werking van mindfulness op sociale angst. Ik ben licht sociaal angstig als het gaat om presteren of jezelf te presenteren voor een groep mensen. Als psychologiestudente moet je geregeld presentaties houden. Zodra ik weet dat ik een presentatie moet houden, word ik als angstig. Ik ben er dan al weken van te voren mee bezig. Als de presentatie nadert voel ik me steeds meer gespannen. Ik ben bang om af te gaan of dat ik niet meer uit me woorden kom of het ergste; een totale black out krijg. Ondertussen ben ik al een jaar bezig met meditatieoefeningen. Onlangs had ik weer een presentatie en voelde de angst weer opkomen. D.m.v. de meditatie oefeningen is mijn angst en gepieker van te voren een stuk afgenomen. Door het mediteren accepteer ik mijn angstgevoelens en angstgedachten. Ik laat ze op me afkomen, laat ze er zijn (ik vecht er niet meer tegen), maar laat ze vervolgens op de achtergrond door mijn aandacht weer op bv mijn ademhaling in het hier en nu te richten. Door op mijn ademhaling te blijven concentreren, laat ik alle gedachten voor bij gaan. Hierdoor neemt de angst af en word ik rustiger. Stap voor stap krijg ik steeds meer controle over mijn angstgevoelens en gedachten. Mindfulness betekent letterlijk: oplettendheid, aandacht, je bewust zijn wat er gebeurt. Het wordt omschreven als het bewustzijn dat ontstaat door het opzettelijk aandacht schenken in het hier en nu, zonder te oordelen, aan het ontvouwen van de ervaring van moment tot moment (Kabat-Zinn, 2003). Mindfulness is een aandachtsmeditatie en kent zijn oorsprong vanuit de boeddhistische meditatie. Meditatie is een vertaling uit het Sanskriet. Het betekent letterlijk: de dingen zien zoals ze werkelijk zijn. Meditatie bestaat al duizenden jaren ( voor Christus) en het is waarschijnlijk begonnen bij bijeenkomsten van jagers en de Sjamanen om zo in contact te komen met de goden. Heden ten dage wordt meditatie over de hele wereld beoefend als techniek om het eigenlijke doel te bereiken: een geestestoestand van ruimte, vrede, rust, stilte 4

5 of alles omvattende leegte, ofwel de samadhi; de fase der verlichting. ( John Kabat-Zinn is de eerste die oosterse meditatietechnieken in de westerse psychologie integreerde. Hij is de oprichter van het Center for Mindfulness aan de universiteit van Massachusetts. Hij heeft veel onderzoek gedaan naar mindfulness bij angststoornissen, depressie en stressgerelateerde ziektes vanaf de jaren 70 en ontwikkelde de Mindfulness- Based Stress Reduction programma (MBSR). In navolging van Kabat-Zinn hebben Segal, Williams en Teasdale (2002) de Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression ontworpen. Al hoewel de empirische literatuur over de effecten van mindfulness als behandeling methodologische zwakheden bevat, komen er uit het groeiende aantal onderzoeken naar voren dat mindfulness interventies kunnen leiden tot vermindering van een verscheidenheid van stoornissen, waaronder pijn, stress, angststoornissen (zoals GAD, paniekstoornis, sociale fobie), terugval van depressie, bordeline en eetstoornissen (Kabat-Zinn, 1982;Kabat-Zinn et al., 1992; Kristeller & Hallett, 1999; Shapiro, Schwartz, & Bonner, 1998; Teasdale et al., 2000, Roemer et al. 2002, Bogels et al 2004). Naar aanleiding van de eigen casus en het groeiende aantal onderzoeken wordt er in deze literatuurstudie onderzocht wat er bekend is over de werking en effectiviteit van mindfulness als behandelingsmethode voor angst en depressie. Zoals reeds bovengenoemd kan mindfulness leiden tot vermindering van een verscheidenheid van stoornissen. Omdat het teveel omvattend is om al deze stoornissen te onderzoeken is er in deze literatuurstudie over mindfulness voor gekozen om alleen angst- en stemmingsstoornissen te behandelen. Tevens is er voor gekozen om zowel angst als depressie te onderzoeken, omdat angst en depressie overkoepelende factoren bezitten (zoals het proces van automatische piekeren) die mindfulness tegengaat. Allereerst wordt de definitie van mindfulness uitgelegd aan de hand van het twee componentenmodel van Bishop et al. (2004). De mechanismen van mindfulness (Bear, 2003), zoals exposure, cognitieve verandering, zelfmanagement en relaxatie worden weergegeven. Daar op volgen twee secties. In de eerste sectie wordt de werking van mindfulness op de angststoornissen GAD en sociale fobie besproken. Eerst zal weergegeven worden waar de MBSR-training uit bestaat en waar het in eerste instantie op gericht was. Daarna wordt aan de hand van de mechanismen onderzocht waarom mindfulness nuttig kan zijn voor de behandeling van GAD en wordt de effectiviteit aan de hand van onderzoeken onderzocht. Tot 5

6 slot wordt de werking van mindfulness als behandelingsmethode en de effectiviteit onderzocht voor sociale fobie. In de tweede sectie wordt de vergelijkende werking van MBST en het onderzoek naar de effecten van deze training bij depressie besproken. Tot slot worden de belangrijkste bevindingen en kritieken samengevat in de conclusie. Suggesties voor vervolgonderzoek van mindfulness als effectieve behandelingmethode zullen hierin worden besproken. 2. Het twee componentenmodel: De definitie van mindfulness Zoals al eerder beschreven is, is mindfulness het bewustzijn dat ontstaat door het opzettelijk aandacht schenken in het hier en nu, zonder te oordelen, aan het ontvouwen van de ervaring van moment tot moment (Kabat-Zinn, 2003). Bishop et al. (2004) hebben een twee componenten model opgesteld die de processen beschrijven van mindfulness. Het model bestaat uit de operationele definitie van mindfulness, die als basis kan dienen voor onderzoek. De eerste component omvat de zelfregulatie van aandacht en de tweede component omvat het aannemen van een bepaalde houding ten opzichte van de ervaringen in het huidige moment. Deze houding wordt gekarakteriseerd door nieuwsgierigheid, openheid en acceptatie. 2.1 Component 1. Het reguleren van de aandacht Mindfulness begint door de aandacht te richten op het hier en nu. Alle gedachten, gevoelens en sensaties die op dat moment aanwezig zijn, worden geobserveerd waardoor de aandachtfocus wordt gereguleerd. Dit leidt tot een gevoel van alertheid voor wat er op dat moment gebeurd. Bishop et al. (2004) omschrijft dit gevoel als a feeling of being fully present and alive in the moment. Vaardigheden om aandacht vol te houden zijn nodig om het bewustzijn van het huidige moment te handhaven. Volgehouden aandacht verwijst naar het vermogen om gedurende een lange tijd een staat van waakzaamheid vast te houden (Parasuraman, 1998, aangehaald in Bishop et al., 2004). Door de aandacht gericht te houden op de ademhaling, wordt de aandacht verankerd in het hier en nu en kunnen gedachten, gevoelens en sensaties opgemerkt worden die opkomen borrelen in de stroom van het bewustzijn. Wanneer een gedachte, gevoel of een sensatie is opgemerkt, is vaardigheid in het switchen (reguleren van de aandachtsfocus) vereist om de aandacht terug te brengen naar de ademhaling. Door de focus te switchen van de ene gewaarwording naar de andere ontstaat flexibiliteit van aandacht (Jersild, 1927; Posner, 1980, 6

7 aangehaald in Bishop, 2004). Dus één van de voorspellingen in dit model is dat de ontwikkeling van de vaardigheid om mindful te zijn geassocieerd is met verbeteringen in volgehouden aandacht en in het switchen van de focus. Deze zelfregulatie van aandacht zorgt voor een verstrekt bewustzijn van gevoelens, sensaties en gedachten op het moment dat ze opkomen. Men neemt deze gebeurtenissen in lichaam en geest direct waar en observeert ze, zonder verstrikt te raken in ingewikkelde gedachtestromen over de ervaring, de associaties en de oorzaken. Alle gedachten, gevoelens en sensaties worden objecten voor observatie en dus niet onderdrukt. Mindfulness is geen manier om gedachten en gevoelens te onderdrukken. Na observatie wordt de aandacht weer gericht op de ademhaling waardoor wordt voorkomen dat men verder ingaat op de inhoud van de objecten. Mindfulness zorgt op deze manier voor het afremmen van ingewikkelde secundaire gedachten, gevoelens en sensaties die opkomen in de stroom van het bewustzijn. Door deze inhibitie van secundaire gedachten, gevoelens en sensaties, ontstaat er ruimte en komt er meer energie vrij voor de ervaring van het moment. Hierdoor kunnen meer waarnemingen op dat moment het bewustzijn binnendringen. Men kan op deze manier directer leren waarnemen, zonder eerst de verwachtingen, aannames en overtuigingen te toetsen. Volgens Bishop et al. bestaat zelfregulatie van aandacht dus uit volgehouden aandacht, switchen van de aandachtsfocus en het afremmen van ingewikkelde gedachtestromen, gevoelens en sensaties. In deze context kan mindfulness beschouwd worden als een metacognitieve vaardigheid, omdat metacognitie bestaat uit kennis over de eigen cognitieve processen en de eruit volgende regulatie van deze processen (Nelson et al. 1995, aangehaald in Bishop, 2004). 2.2 Component 2. Houding ten opzichte van de ervaring De tweede component omvat de houding ten opzichte van ervaringen. Deze houding begint met het ontwikkelen van een nieuwsgierigheid naar alles wat er in de geest gebeurt en waarnaar deze afdwaalt. Alle gedachten, gevoelens en sensaties die opkomen zijn relevant en dienen als objecten ter observatie. Men is dus niet bezig om een bepaalde geestestoestand te produceren, zoals ontspanning, of gevoelens te veranderen, wat deze ook mogen zijn. In plaats daarvan wordt men aangemoedigd om alle gevoelens, gedachten en sensaties die opkomen borrelen alleen waar te nemen, zonder te oordelen. Op deze wijze wordt een accepterende houding gecreëerd ten opzichte van de ervaring. Men stelt zich open voor de ervaring van dat moment. Het benaderen van alle ervaringen met een nieuwsgierige en open 7

8 houding leidt tot de ontwikkeling van een onderzoekend bewustzijn. Intensieve zelfobservatie is hierbij nodig. Dus men onderzoekt d.m.v. intensieve zelfobservatie de aard van gedachten, gevoelens en sensaties. Tevens wordt men aangemoedigd om ze te leren onderscheiden. Er wordt geleerd om gevoelens van lichaamssensaties te onderscheiden en de verbanden er tussen te zien. Zo leert men bijvoorbeeld dat een negatieve gedachte leidt tot een vervelend gevoel. Dit gevoel leidt weer tot nog meer negatieve gedachten waardoor het negatieve gevoel wordt versterkt. Dit leerproces leidt op den duur tot meer inzicht in de complexiteit en betekenis van de oorzaak-gevolg relaties tussen gedachten, emoties en lichaamsensaties. Dus door het beoefenen van mindfulness leert men een nieuwsgierige en accepterende houding aan te nemen ten opzichte van alle ervaringen op dat moment, waardoor er meer inzicht ontstaat in de aard en complexiteit van gedachten en gevoelens. 2.3 De werking van mindfulness Baer (2003) heeft een aantal mechanismen beschreven, namelijk exposure, cognitieve verandering, zelfmanagement, relaxatie en acceptatie die o.a. werkzaam kunnen zijn bij de behandeling van angststoornissen en depressie. Door deze werkzame bestanddelen wordt de regulatie van emoties verbeterd en kan mindfulness bijdragen aan het veranderingsproces in therapie. Deze werkingsmechanismen zullen achtereenvolgens in behandeling genomen worden. 1.Exposure Kabat-Zinn (1992) beschrijft dat mindfulness een exposure element bevat voor pijn, angst en paniek. Langdurig alle gewaarwordingen van pijn, angst en de bijbehorende gedachten te observeren en te accepteren is een vorm van exposure. Deze houding kan er op den duur voor zorgen dat het ongemak van pijn vermindert. Het niet-veroordelende observeren van bijvoorbeeld hele angstige gevoelens, zonder te proberen deze te vermijden of er aan te willen ontsnappen, kan leiden tot afname van de emotionele respons op angstsymptomen. Deze interventie kan vooral nuttig zijn bij angststoornissen waarbij vermijding centraal staat. 2. Cognitieve verandering Verschillende auteurs waaronder Kabat-Zinn (1982,1992) stellen dat mindfulness leidt tot cognitieve verandering. Hij vermeldt dat een niet-veroordelende en accepterende observatie 8

9 van angstige of negatieve gedachten leidt tot de bewustwording dat het maar gedachten zijn i.p.v. waarheden. Dit kan leiden tot afname van het vermijdingsgedrag. Men oefent bijvoorbeeld om de gedachten en als wolkjes voorbij te laten drijven. Men leert dus gedachten te zien als mentale gebeurtenissen die voorbijgaan. Zo wordt ook geleerd dat het een maalstroom is van angstige gedachten of te wel een automatisch proces van piekeren (rumineren) die maar doorgaat. Door de aandacht vervolgens weer op het hier en nu te richten, wordt het automatische proces doorbroken. Deze interventie kan ook nuttig zijn voor mensen met GAD, omdat GAD vooral wordt gekenmerkt door excessief piekeren, zorgen maken over een aantal levensomstandigheden en bedreigende gebeurtenissen die in de toekomst zouden kunnen gebeuren. Men is dus continu gefocust op wat er in de toekomst allemaal kan gebeuren. Door juist niet op de inhoud van het piekeren in te gaan, maar juist deze opborrelende patronen te herkennen en ze voorbij te laten gaan, en zich te concentreren op het hier en nu, gaat men dit automatische proces van excessief piekeren tegen (Roemer et al. 2002). In de paragraaf over mindfulness als behandelingsmethode voor GAD zullen deze mechanismen uitvoeriger worden uitgelegd. Teasdale et al (2000) hebben deze techniek ingezet bij depressie, maar hier wordt verder op ingegaan in de sectie over MBCT en depressie 3. Zelfmanagement Bear (2003) concludeert dat mindfulness kan leiden tot een beter zelfmanagement. Door mindfulnesstraining leert men het vermogen om zichzelf te observeren. Hierdoor worden angstgevoelens of gedachten of andere problemen beter en eerder erkend. Door dit inzicht neemt het gebruik van copingsvaardigheden toe. Kabat-Zinn (1982) geeft ook aan dat een verhoogd bewustzijn van pijnsensaties en stressresponse patiënten meer de ruimte geeft om te kiezen uit verschillende copingsstrategieёn. 4. Relaxatie Meditatie wordt geassocieerd met vermindering van fysiologisch spanning en angstreacties. (Carrington, 1993, aangehaald in Roemer et al. 2002). Al hoewel relaxatie geen doel is van mindfulness, leidt het tot ontspanning. Het is een reactie-effect van mindfulness. Het doel is om de aandacht te focussen op het hier en nu en de voorbijkomende angstige gedachten of spanning op een niet-veroordelende manier te observeren en voorbij te laten gaan. Hierdoor 9

10 neemt de fysiologische symptomen van angst of spanning af, omdat men er niet op reageert, maar het toelaat en accepteert. 5. Acceptatie Acceptatie is al meerdere keren aangehaald in de vorige paragrafen. Acceptatie is een belangrijk mechanisme in mindfulness. Het behoort tot de kern van mindfulness. Het acceptatieproces begint met de bereidheid de dingen te zien zoals ze exact opdat moment zijn, i.p.v. zoals je denkt dat ze zijn of zoals je vindt dat ze moeten zijn. Dit houdt in dat je jezelf echt ziet zoals je bent op dat moment. Dus niet meer ontkennen of je er tegen verzetten. (Brantley,2006). Acceptatie betekent het toe laten van alle gevoelens, gedachten en sensaties met een open houding in het hier en nu. Het is een actief proces. 3. Mindfulness en angst In deze sectie zullen de werking en effectiviteit van mindfulness op de angststoornissen GAD en sociale fobie worden besproken. Alleen deze angststoornissen worden behandeld om de volgende redenen. GAD blijkt in vergelijking met de andere angststoornissen het moeilijkst te behandelen met de evidence-based therapieën, zoals CBT (Brown et al, 1994). Zou mindfulness een effectieve behandeling kunnen zijn? Daarnaast heeft GAD een overkoepelende factor met depressie (die ook wordt behandeld in deze literatuurstudie), namelijk het automatisch proces van piekeren, die mindfulness tegen kan gaan. Interessant is om te kijken of mindfulness bij beide stoornissen hetzelfde effect bereikt. De behandeling van sociale fobie met behulp van mindfulness-technieken is nog in een uiterst pril staduim. Het is een compleet nieuwe terrein voor de wetenschap. Vandaar dat het interessant is om de relatie tussen mindfulness en deze angststoornis nader te belichten. 3.1 MBSR- de training Zoals eerder genoemd is de Mindfulness-Based-Stress-Reduction de meest verspreide methode voor het trainen van mindfulness die in 1979 ontworpen is door Kabat-Zinn. De behandeling was in eerste instantie bestemd voor mensen met chronische pijn en stressgerelateerde stoornissen. Het doel van de behandeling was om mensen met deze klachten te leren hoe ze hun gezondheid en kwaliteit van leven kunnen verbeteren door vermindering van het ongemak van chronische pijnklachten. (Baer, 2003). Uit vervolgonderzoek bleek dat MBSR zorgt voor afname van angstsymptomen (Shapiro, 1998). 10

11 Maar wat houdt de training nu precies in? MBSR is een 8 wekelijkse training van 2 ½ uur voor een groep van circa 30 personen waarin mindfulness vaardigheden geleerd worden, gepaard gaande met discussies over coping, stress, angst en pijn en men krijgt huiswerkopdrachten mee om de meditaties thuis te oefenen. De volgende interventies komen voor: intensieve aandachtstraining, bodyscan oefeningen, ademfocus, yoga, loop- en zit meditatie. In de eerste sessie krijgen de patiënten een intensieve training in aandachtmeditatie. Er wordt aandacht besteed aan de automatische piloot van gedachten. Vervolgens leren ze de bodyscan oefening, een techniek waarin gevraagd wordt gedurende 45 minuten te observeren welke sensaties er in de verschillende lichaamsdelen plaats vinden, zonder daaraan iets te willen veranderen. In de sessies hierna volgen oefeningen waarbij de aandacht gericht is op de ademhaling, fysieke gewaarwordingen, beelden en geluiden en gedachten en emoties. Tijdens de ademfocus leert men zich concentreren op de ademhaling. Daarbij worden alle gedachten en sensaties die automatisch opkomen vriendelijk maar vast beraden los gelaten en wordt er terug gefocust op de ademhaling. De patiënten worden dus zo getraind om hun aandacht terug te brengen naar het hier en nu. Door yogahoudingen, zoals rek en strek oefeningen, wordt de focus gericht op de fysieke gewaarwordingen. Via yoga worden verschillende aspecten van emoties die fysiek tot uiting komen onderzocht. Tijdens de zit- staan, loop of eetmeditatie leert men de aandacht te richten op alledaagse activiteiten. Zo wordt men ervan bewust dat je mindfulness op elke bezigheid kan toepassen (Brantley, 2006). Hierdoor wordt geleerd om een staat van mindfulness te creëren in het dagelijks leven (Kabat Zinn, 1990). Ter illustratie wordt in de bijlage een voorbeeld weergegeven van een loopmeditatie. Als huiswerk moeten de patiënten o.a. leren wisselende dagelijkse routinebezigheden met aandacht te doen. Een belangrijke toepassing is de 3 minuten adempauze, een strategie om op moeilijke momenten in 3 stappen, die ieder ongeveer een minuur duren, ruimte te creëren voor een nieuwe bewuste manier van reageren i.p.v. het gebruikelijke ingesleten reactiepatroon. De huiswerkopdrachten zijn een belangrijk onderdeel. Mindfulness is een vaardigheid die je alleen kan leren door veel te oefenen. Bishop et al. (2004) stellen dan ook dat mindfulness een psychologische vaardigheid is die ontwikkeld kan worden door oefening. Mindfulness is een toestand (state) en geen karaktereigenschap (trait) vanwege de nadruk die 11

12 ligt op het opzettelijk reguleren van de aandachtsfocus, waarmee men ervoor zorgt dat mindfulness gehandhaafd blijft. 3.2 Waar richtte MBSR zich in eerste instantie op MBSR is in eerste instantie ontwikkeld om patiënten te leren beter om te gaan met pijnklachten en stress. Er zijn meditaties waarin men lang in een zelfde houding blijft zitten en gefocust blijft op bijvoorbeeld de ademhaling. Door in één houding te blijven zitten, gaat het lichaam dikwijls pijn doen. Mindfulness trainers geven vaak de instructie om niet van lichaamspositie te veranderen teneinde de pijn te verlichten. In plaats daarvan wordt verzocht om op een liefdevolle manier aandacht te schenken aan de pijn en een niet-veroordelende houding aan te nemen ten aanzien van de sensaties, gedachten ( ik hou het niet meer vol ), emoties (bijvoorbeeld angst of geïrriteerdheid) en de behoefte om van positie te veranderen die wellicht opspelen. De mogelijkheid om de pijn niet veroordelend te observeren wordt verondersteld te leiden tot vermindering van het ongemak dat gepaard gaat met pijn. De verklaring voor dit ligt in het gegeven dat een langdurige exposure aan pijn, zonder dat het catastrofale gevolgen heeft, mogelijk kan leiden tot een vermindering van de emoties die door pijn worden opgewekt. Dus men leert de pijn ervaren zonder de excessieve emotionele reacties die er normaal mee gepaard gaan. Zelfs als de pijn niet vermindert, leert men de pijn ervaren zonder het ongemak. Op deze manier kan mindfulness bijdragen aan de vermindering van pijnsensaties bij patiënten met chronische pijnklachten. 3.3 Mindfulness als behandelingsmethode voor GAD Volgens de DSM IV kenmerkt de gegeneraliseerde angststoornis zich vooral door excessief piekeren, zorgen maken over een aantal levensomstandigheden en bedreigende gebeurtenissen die in de toekomst zouden kunnen gebeuren, terwijl er geen aanleiding voor is. Men is dus continu gefocust op wat er in de toekomst allemaal kan gebeuren. Tevens heeft men geen controle over het piekeren en gaat dit gepaard met gevoelens van rusteloosheid of continue spanning. Deze symptomen kunnen leiden tot belemmeringen in het dagelijks functioneren (Emmelkamp et al. 2004). Borkovec (1994) meent uit onderzoek dat het piekeren dient als vermijdings en copingstrategie. Twee verschillende mechanismen spelen hierin een rol. Ten eerste dient het piekeren als copingstrategie om te voorkomen dat negatieve gebeurtenissen in de toekomst echt gebeuren. Het is een vorm van bijgeloof. Men denkt dat het piekeren er voor zorgt dat de gevreesde gebeurtenissen uitblijven. Omdat het 12

13 onwaarschijnlijk is dat deze negatieve gebeurtenissen echt plaats vinden en dus uitblijven, werkt het piekeren in die zin bekrachtigend. Het vermindert de onzekerheidsgevoelens of onvoorspelbaarheid. Ten tweede dient het piekeren om spanningsvolle gedachten en beelden te vermijden. Deze laatste vermijdingsvorm blijkt uit onderzoek inderdaad te zorgen voor een afname van spanning op de korte duur (Borkovec & Roemer, 1995). Dus het piekeren werkt in die zin ook bekrachtigend. Uiteindelijk is het een inadequate manier van coping, omdat de vermijding voorkomt dat emotioneel belastende ervaringen adequaat verwerkt worden, hetgeen leidt tot verhoging van de spanning. De vicieuze piekercirkel is rond. Daarnaast wordt het piekeren op den duur ook als een vervelende interne ervaring beschouwd, die men probeert te vermijden, waardoor het juist weer toeneemt. Men gaat metapiekeren: piekeren over het piekeren. Bovendien leiden pogingen om gedachten te onderdrukken juist tot een verhoogde frequentie van die gedachten (Borkovev, , aangehaald in Roemer 2002 en Emmelkamp 2004). Een van de mindfulness-technieken om het piekeren over de toekomst tegen te gaan is bijvoorbeeld door de aandacht te richten op het hier en nu. Het trainen in bewustwording van het in het hier en nu zijn en de aandacht te focussen op de huidige ervaring kan de brug tussen de focus op de angstvallige toekomst en de daar bij horende interne angstsensaties verbreken (Borkovec, 1994). Al eerder genoemd kan mindfulness helpen om het automatische proces van excessief piekeren tegen te gaan door juist niet op de inhoud van het piekeren in te gaan, maar deze opborrelende patronen te herkennen en ze voorbij te laten gaan en zich te concentreren op het hier en nu. De vicieuze cirkel kan doorbroken worden door deze cognitieve verandering. Ten eerste gaat men niet meer op de spanningsvolle gedachten of beelden in. Ten tweede worden de angstige gedachten, beelden en de interne verhoogde arousal geaccepteerd i.p.v. vermeden (Roemer et al. 2002). Het mechanisme exposure speelt hierin een rol. Roemer et al. (2002) wilden deze mechanismen onderzoeken om te kijken of ze effectief zijn voor de behandeling van GAD, omdat uit onderzoek blijkt dat de standaardbehandeling voor GAD, de cognitieve gedragstherapie (CBT) niet voldoende werkt voor 50% van de GADpatiënten (Borkovec, 2002). Butler en collega s (1991, aangehaald uit Roemer, 2002) melden dat slechts 42 % van hun patiënten die behandeld werden met CBT er baat bij hadden. GAD blijkt uit de praktijk de moeilijkste van al de angststoornissen te zijn om effectief te behandelen (Brown et al, 1994). Roemer et al. zijn dan ook van mening dat mindfulness een veel belovende nieuwe techniek kan zijn om GAD goed te kunnen behandelen. 13

14 Roemer et al. hebben een behandelingsmethode ontwikkeld waarin deze mindfulnesstechnieken zijn geïntegreerd met methodes uit CBT. De methode benadrukt 3 doelen. Ten eerste het vergroten van het bewust zijn van het huidige moment. Ten tweede het leren van een niet-veroordelende en accepterende houding t.o. de angstige gedachten, beelden en sensaties. Ten derde het promoten van actie in belangrijke gebieden, die patiënten voorheen vermeden door hun angst voor het gebeuren van catastrofes. Deze behandelingsmethode is gebaseerd op de Acceptance and Commitment Therapy of Aandachtgerichte Cognitieve Therapie. Het is een goede vertaling van MBCT. MBCT is ontwikkeld door Kabat-Zinn et al.(al eerder genoemd in de inleiding) als terugvalpreventie methode voor recidiverende depressies. Het combineert mindfulness met interventies uit CBT. Alvorens naar de effectiviteit van deze behandelingsmethode te kijken, zullen vervolgens eerst de gevonden effecten van eerder onderzoek besproken worden. 3.4 Onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness Kabat Zinn et al. heeft al veel eerder onderzoek gedaan naar GAD en paniekstoornis in Hij heeft 22 patiënten onderzocht, waarvan 8 GAD hadden, 10 een paniekstoornis met agorafobie en 4 zonder agorafobie. Bij de 8 patiënten met GAD bestond de angststoornis vóór deelname aan MBSR gemiddeld 6,5 jaar. Hij rapporteerde na voltooiing van de MBSR grote afnames van angst, paniekaanvallen en depressieve symptomen vergeleken met de meting voor de MBSR. De afname bleef constant na 3 maanden follow-up. Miller et al. (1995) hebben een driejarige follow-up studie gedaan naar de lange termijn effecten van MBSR bij 18 van de 22 patiënten. De metingen vonden uiteindelijk 3 keer plaats, namelijk vóór de behandeling, na de behandeling en dus na drie jaar. De resultaten waren gelijk. De klachten bleven gelijk na drie jaar of waren zelfs nog meer afgenomen. De patiënten deden nog steeds mindfulness oefeningen en 14 van de 18 patiënten hadden geen andere psychologische behandeling meer gehad. Deze effectstudies laten zien dat deelname aan de MBSR kan leiden tot een duurzame afname van angst- en depressieve klachten. MBSR kan dus een geschikte behandeling zijn voor angststoornissen als gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis met of zonder agorafobie. Maar enige voorzichtigheid is geboden om deze uitspraken te doen, omdat de studies klein van omvang waren (22 pp). Generalisatie naar de praktijk is dus niet mogelijk en er was geen controle groep om eventuele aspecifieke factoren uit te sluiten als mogelijk effect. 14

15 Deze resultaten hebben wel de basis gelegd voor vervolgonderzoek naar mindfulness als behandelingscomponent van GAD. In maart 2007 heeft Roemer et al. een studie gedaan naar GAD bij 16 gediagnosticeerde patiënten met de nieuw ontwikkelde acceptance-based behavior therapy for GAD. De behandelingsmethode bestaat uit mindfulness en acceptance-based strategieën, waarin de aandachtmeditaties, de oefeningen waarbij de aandacht gericht is op de ademhaling en fysieke gewaarwordingen en de bewustwording dat gedachten en gevoelens los staan van ons zelf worden benadrukt. Daarnaast kregen de 16 patiënten interventies uit CBT, waaronder psycho educatie, zelf-monitoring en ontspanningsoefeningen gebaseerd op mindfulness. Cognitieve herstructurering (de traditionele cognitieve-gedragsinterventie om de disfunctionele gedachten te herstructureren in functionele positieve gedachten) is geen onderdeel van de behandeling, omdat deze acceptance-based behandeling er niet opgericht is de inhoud van de gedachten te willen veranderen, maar juist de nadruk legt op de accepterende, niet veroordelende houding naar de gedachten toe. Significante vermindering van GAD-symptomen werden gerapporteerd in de nameting en na 3 maanden follow-up. Patiënten rapporteerden een verbetering van kwaliteit van leven, vermindering van het piekeren, excessief zorgen maken over levensomstandigheden en een afname van angst en vermijding van interne ervaringen (bang zijn voor catastrofale gebeurtenissen). Deze resultaten geven aan dat mindfulness op het automatische proces van piekeren ingaat. Het niet ingaan op de inhoud van het excessief zorgen maken kan dus een effectieve bijdrage leveren om GAD te verminderen i.p.v. de toegepaste cognitieve herstructurering van CBT. Maar meer onderzoek is nodig. Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Er is wederom geen controle groep om uit te kunnen sluiten dat de effecten door andere factoren worden bepaald. En het onderzoek is te klein (maar 16 pp), waardoor wederom generalisatie naar de praktijk niet mogelijk is. Roemer et al geven hiervoor het argument dat GAD niet zal verminderen op zichzelf zonder behandeling. In andere studies naar GAD-patienten die in een wachtlijstcontrole groepen zaten, waren geen significante verminderingen van symptomen te bemerken. Dit zijn zwakke argumenten om het feit te verdedigen dat er geen controlegroep aanwezig was. Wil men de validiteit van de behandelingsmechanismen onderzoeken, dan is een controlegroep essentieel om aspecifieke factoren die de validiteit verminderen uit te sluiten. 15

16 De onderzoeken van Kabat-Zinn en Miller zijn dus puur effectstudies, die de basis gelegd hebben voor vervolgonderzoek. De resultaten uit het onderzoek van Roemer wijzen meer uit dat mindfulness het automatische proces van excessief piekeren tegengaat. Het mechanisme van cognitieve verandering (Baer, 2003) speelt hierin dus een rol. De gevonden afname van vermijding kan dus veroorzaakt worden door het mechanisme exposure, de accepterende houding te aanzien van de angstige gedachten en emoties, waardoor ze toe gelaten worden om er te zijn en niet meer vermeden worden. 3.5 Mindfulness als behandelingsmethode voor sociale fobie In de DSM-IV wordt sociale fobie omschreven als een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan (on)bekenden of een mogelijke kritische beoordeling door anderen. De patient is bang dat hij zich op een manier zal gedragen die vernederend of beschamend zijn in de ogen van andere mensen. Vervolgens zal de persoon die sociale situaties gaan vermijden die extreme angst oproepen. Dat kan belemmeringen opleveren op allerlei levensterreinen (vriendschappen, opleiding, werk). De huidige modellen suggereren dat aandachtprocessen de belangrijkste factoren zijn die sociale fobie in stand houden (Clark & Wells, 1995; Hartman, 1983; Hope, Gansler & Heinberg, 1989, aangehaald in Bögels et al. 2006) Er zijn 3 typen van aandachtsprocessen te onderscheiden, namelijk hyperalertheid, extreme zelffocus en selectieve aandacht (Bögels et al. 2006). Ten eerste is men hyperalert op de omgeving voor mogelijke tekenen van gevaar of afwijzing door anderen. Ten tweede zijn sociaal fobici extreem gefocust op zichzelf, ze richten al hun aandacht op zichzelf en kijken als het ware naar zichzelf door de ogen van de ander. Ten derde is de aandacht selectief voor negatieve cues uit de omgeving of van zichzelf. Deze 3 processen vinden continu tegelijkertijd of afwisselend van elkaar plaats. Doordat ze hun aandacht teveel op zichzelf of op de ander richten, hebben ze geen of beperkte aandacht in sociale situaties voor hun taak, prestatie of de inhoud van het gesprek. Dit vatten zij weer op als een falen of onkunde, waardoor angst en onzekerheid over hun kunnen weer versterkt wordt en de angst voor negatieve beoordeling of afwijzing van de ander. De extreme zelffocus zorgt er tevens voor dat ze zich nog sterker bewust zijn van de fysiologische reacties van hun angst en deze uitvergroten (Bögels et al , Emmelkamp 2004). 16

17 Zoals de modellen suggereren houden deze aandachtsprocessen sociale fobie in stand. Volgens Bögels et al. ( ) is mindfulness in combinatie met de Taak Concentratie Training (TCT) een geschikte tegenhanger voor deze aandachtsprocessen. TCT is een nieuw ontwikkelde training voor sociale fobie met als doel om de extreme zelffocus te verminderen door de aandacht te leren herrichten op een de taak die men moet uitvoeren in een gevreesde sociale situatie. Het is een copingstrategie. TCT in combinatie met exposure alleen of met CBT blijkt effectief te werken in het verminderen van de angst voor, en de negatieve gedachten over blozen, trillen of zweten in het openbaar (Mulkens, Bogels, 2001). Ten eerste wordt geleerd de focus te richten op het hier en nu en gaat het de zelffocus tegen. Ten tweede worden alle angstige gedachten, emoties en de fysiologische response geobserveerd in het hier en nu met een accepterende, niet-veroordelende houding i.p.v. ze negatief te beoordelen of uit de weg te gaan. Door deze houding te trainen wordt het proces van hyperalertheid, zelffocus en selectieve aandacht doorbroken. Deze houding wordt een effectievere copingstrategie om met hun angsten om te gaan. Ten derde worden de processen doorbroken omdat men getraind wordt om de aandacht te richten op een taak in een sociale situatie. Dus door juist niet de inhoud te veranderen van deze disfunctionele processen, maar ze te observeren, herkennen, benoemen en los te laten om vervolgens de aandacht te richten op een taak in een sociale situatie. 3.6 Onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness bij sociale fobie Bögels heeft een pilotstudie gedaan, waarin 9 patiënten die al minstens 18 jaar sociaal fobisch zijn en waarvan 8 van de patiënten ook een comorbide depressie hadden. De behandeling was grotendeels gebaseerd op MBCT, een terugvalpreventie training voor depressie in combinatie met TCT. De behandeling bestond uit 9 sessies, waarvan de eerste 5 gericht waren op het leren van mindfulnessvaardigheden en de volgende 3 sessies gericht waren op taakconcentratie. Het verschil tussen eigen beeld en het ideale zelfbeeld plus het beeld hoe anderen hun zien werden gemeten via de Self-Other-Ideal vragenlijst, omdat sociaal angstige mensen geneigd zijn om zichzelf negatief te vergelijken met hun ideaal beeld. Sociale fobie verminderde aanzienlijk in een korte tijd. Vooral na de 2 maanden follow-up waren 7 van de 9 patiënten vrij van sociale angsten omdat ze dagelijks doorgingen met de meditatieoefeningen. TCT veranderde voornamelijk de aandacht naar de disfunctionele cognities. Door de aandacht te leren richten op een taak en niet in te gaan op de disfunctionele assumpties, zoals: Ik maak mezelf belachelijk. De discrepanties tussen het ideale zelfbeeld en eigen beeld verminderden 17

18 mogelijk door de accepterende en niet-oordelende houding van mindfulness. Op de Self- Other-Ideal vragenlijst werd een vergroting van de acceptatie van het eigen beeld en een vermindering van de focus op het ideaal beeld gemeten. Omdat de behandeling voor een groot deel gebaseerd was op de MBCT voor depressie, werd er in een post-hoc analyse gekeken of de positieve resultaten veroorzaakt werden door een vermindering van comorbide depressie i.p.v. sociale fobie. Er werden geen significante veranderingen in depressie gemeten tussen pre en posttest. De eerste resultaten wijzen dus uit dat door een accepterende, niet-veroordelende houding ten opzichte van hun eigen beeld aan te nemen, de selectieve aandacht voor negatieve cues vermindert. De negatieve zelfbeoordeling vermindert en het eigen beeld wordt positiever. Hierdoor zal het ideaalbeeld minder belangrijk worden. Door de aandacht te richten op een taak vermindert de extreme zelffocus en de aandacht voor negatieve zelfbeoordeling. Deze resultaten sluiten in eerste instantie aan op de bovengenoemde theorie over de aandachtprocessen die sociale fobie in stand houden, maar het is nog lang niet duidelijk hoe dit nu precies tot stand komt. In de volgende sectie wordt de werking en effectiviteit van mindfulness besproken bij depressie. 4. Mindfulness en depressie Segal, Williams en Teasdale (2002) hebben uit de MBSR, de Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression ontworpen. In onderzoeken naar MBSR kwam al naar voren dat naast afname van angst en pijnsensaties ook depressieve symptomen afnamen (Kabat-Zinn, 1982, 1992, Shapiro et al, 1998) Deze training is special ontworpen om terugval te voorkomen bij mensen die meerdere depressies hebben gehad. De training is niet bedoeld om depressie te behandelen, maar om terugval te voorkomen bij mensen die op het moment van deelname aan MBCT in remissie zijn en een verhoogd risico hebben van terugval. In deze sectie zal eerst besproken worden waarom de training speciaal is ontworpen om terugval te voorkomen. Daarna zal beschreven worden waar de training uit bestaat en vervolgens zal de effectiviteit van MBCT onderzocht worden aan de hand van onderzoek. 4.1 Waarom bij terugval van depressie? Segal, Williams en Teasdale (2002) hebben deze methode ontwikkeld omdat er geen behandeling bestond voor kwetsbaarheid voor terugval van depressie. Kwetsbaarheid voor 18

19 terugval neemt na elke volgende depressie steeds meer toe. Na één depressie bestaat er 50 % kans op een tweede en vervolgens 70 % op een derde. Na de derde bestaat er 80 % kans op een vierde depressie (Keller et al. 1983, aangehaald in Teasdale et al. 2002). De rumination condition blijkt een belangrijke voorspeller te zijn voor terugval van een depressie. (Keller et al. 1983, aangehaald in Teasdale et al. 2002). De rumination condition betekent dat men continu over de inhoud van onze gedachten nadenkt en het waarom probeert te begrijpen. De waarom vraag leidt alleen af van de rechtstreekse ervaring van de werkelijkheid en draagt bij aan de rumination condition. Hoewel deze mensen de indruk hebben zichzelf beter te begrijpen, blijkt dat ze toch een verminderd vermogen hebben om problemen op te lossen, waardoor de negatieve stemming langer aanhoudt (Teasdale et al. 2002). Susan Nolen-Hoeksema (1991) omschrijft het proces als een passief en herhaaldelijk focussen op een negatieve stemming en op de redenen van deze stemming zonder actie te ondernemen om uit de stemming te geraken. Teasdale et al. (1988, 1997) nemen aan dat herhaalde associaties tussen depressieve stemming en negatieve denkpatronen gedurende opeenvolgende periodes van depressie de tendens vergroten om het depressogene denken (rumineren) te reactiveren bij een sombere stemming. Na meerdere terugvallen wordt dit proces van rumineren steeds meer automatisch. Deze conditie is dus contraproductief. In de MBCT-training gaat er om het bovengenoemde proces te leren herkennen, te benoemen en het los te laten. Net zoals bij GAD leert men juist niet in te gaan op de inhoud van de gedachten. De nadruk ligt dus niet op het veranderen van de inhoud van de cognities, zoals in de cognitieve gedragstherapie, maar op het herkennen van negatieve denkpatronen als negatieve denkpatronen en ze voorbij te laten gaan. Dit heeft een rechtstreeks effect op de cognitieve ruimte en creëert een afstand. Dus door cognitieve verandering (mechanisme van mindfulness) doorbreekt men de piekerattitude. 4.2 MBCT Deze training is grotendeels gebaseerd op MBSR, maar is uitgebreid met cognitieve therapie. De training bestaat uit 8 wekelijkse bijeenkomsten van 2,5 uur en 4 follow-up bijeenkomsten, waarin CBT en mindfulness interventies gecombineerd worden. Tijdens de training komen verschillende cognitieve en gedragstherapeutische interventies aan de orde zoals: psycho-educatie en oefeningen rondom aard van het depressogene denken, registratie van cognities rond (on) prettige gebeurtenissen, het leren herkennen van 19

20 kenmerkende negatieve gedachten en signalen van een dreigende depressie, plezierige activiteiten invoeren en een terugvalpreventieplan maken. De meditatie en andere aandachtoefeningen zijn overgenomen uit de MBSR en toegepast op depressie. In de eerste 4 sessies ligt de nadruk op aandachttraining en bewustwording van het automatische proces van negatieve gedachten en de daaraan gekoppelde gevoelens. De laatste 4 sessies zijn gericht op stemmingswisselingen. De 3 minuten adempauze, al eerder uitgelegd in de MBSR-training, is hierin een belangrijk onderdeel en als huiswerkopdracht. Deze techniek biedt de mogelijkheid het reflexmatig reageren te verminderen en keuzemogelijkheden te scheppen voor andere reactiewijzen. Ook worden de deelnemers ertoe gestimuleerd om hun eigen unieke alarmsignalen voor een naderende depressie te herkennen en daarvoor specifieke actieplannen te ontwikkelen (Teasdale et al. 2002). 4.3 De onderzoeken van Teasdale et al. naar depressie De studies van Teasdale (2002) en Ma & Teasdale (2004) zijn de eerste onderzoeken waarin het terugvalvoorkomende effect van MBCT bij kwetsbaarheid voor depressie is onderzocht. In het eerste onderzoek van Teasdale et al (2000) deden 145 patiënten mee die 2 of meer episodes van depressie hadden meegemaakt. Ze waren minstens 3 maanden hersteld van de laatste episode. Deze werden in 2 condities random toebedeeld, namelijk MBCT of treatment as usual (TAU). In de TAU-conditie werden de patiënten geïnstrueerd om hulp te zoeken bij hun huisarts of andere hulpbronnen te zoeken die ze normaal zouden raadplegen, wanneer ze last kregen van symptomen van terugval tijdens de onderzoeksperiode. Alle patiënten waren voorheen behandeld met antidepressiva, maar ten minste sinds 3 maanden gestopt. Gemeten over een periode van 60 weken hadden 37% een terugval in de MBCT-groep met 3 of meer episodes tegenover 66% in de TAU-groep. De MBCT-behandeling verkleinde de terugvalkans bij de mensen die meer dan 3 episodes hadden doorgemaakt met bijna de helft. In tegenstelling tot deze positieve resultaten werd bij de patiënten met 2 depressieve episodes geen significante vermindering van terugval gemeten in de MBCT-groep. In deze groep kreeg 54% een terugval vergeleken met maar 31% terugval in de TAU-conditie. Dit verschil in terugval tussen de 2 groepen van 2 en 3 of meer episodes leidde tot een vervolg- onderzoek van MA & Teasdale (2004). Het onderzoek had dezelfde opzet als het eerste onderzoek, met het verschil dat de oorzaken van terugval werden onderzocht en er deden maar 75 patiënten mee. De hoofdoorzaak kon 20

21 liggen in de mogelijkheid dat de groep van 2 episodes en 3 of meer episodes 2 groepen verschillen in basispopulatie. In een follow-up interview werd aan alle patiënten die terugvielen gevraagd of er een ingrijpende gebeurtenis was voorgevallen of niet. Teasdale et al dachten dat bij de groep van 3 of meer episodes het automatische proces van rumineren veel meer aanwezig was dan bij de groep van 2 episodes. Het is mogelijk dat de terugval bij de groep van 2 episodes meer te maken had met stressvolle levensgebeurtenissen. Er werd gekeken naar verschillen in leeftijd van aanvang van de eerste depressieve episode, mogelijke verschillen in etiologie, met name naar levensomstandigheden in het gezin van herkomst. Gezinsfactoren als overprotectie, verwaarlozing en kindermisbruik in de jeugd werden onderzocht, omdat die bepalend kunnen zijn voor het ontstaan van depressie (Randolf & Dykman, 1988; Sakado et al. 1999, aangehaald in Ma & Teasdale (2004). Bifulco et al. (1998, aangehaald in Ma & Teasdale 2004) vonden dat een vroege aanvang van depressie een mediator kan zijn in de relatie tussen kindverwaarlozing en een vergrote kans op terugval van depressie. Het onderzoek leverde vergelijkbare resultaten op. In de groep met 3 episodes of meer kreeg 36 % een terugval in de MBCT-conditie tegenover 78 % in de TAU-conditie. Bij personen die vier of meer depressieve episodes hadden doorgemaakt was het effect nog groter 38% in de MBCT-groep viel terug tegenover 100% in de TAU-groep. Daarentegen kreeg in de groep van 2 episodes 50% een terugval in de MBCT-conditie tegenover 20% in de TAU-conditie. Patiënten met 3 of meer episodes rapporteerden meer over misbruik en verwaarlozing in hun jeugd dan de groep van 2 episodes. Daarnaast bleek de aanvang van de eerste depressieve episode in de groep van 2 depressies op latere leeftijd begon dan bij de groep van 3 of meer depressies. In een follow-up interview werd aan de patiënten gevraagd of ze door een ingrijpende levensgebeurtenis een terugval hadden gekregen. Er werd onderscheid gemaakt tussen een ingrijpende levensgebeurtenis en een minder ingrijpende levensgebeurtenis De terugval bij de patiënten met 2 episodes van depressie werd vooral uitgelokt door een ingrijpende levensgebeurtenis. Bij de patiënten met 3 of meer episodes van depressie was er geen sprake van een ingrijpende gebeurtenis die hun terugval konden veroorzaken, alleen van minder ingrijpende gebeurtenissen. Deze resultaten impliceren dat de groep van 2 episodes mogelijk uit een andere populatie komen dan de groep van 3 of meer episodes. Bij de groep van 3 episodes zouden de terugvallen veroorzaakt kunnen worden door het automatische proces van rumineren die gereactiveerd werden door een sombere stemming. Dit gegeven zou kunnen verklaren dat MBCT beter werkte voor deze groep en juist niet voor de groep van 2 21

22 episodes. In de MBCT-training ligt de nadruk niet op het leren van vaardigheden om beter om te gaan met stressvolle of ingrijpende levensgebeurtenissen, maar ligt de nadruk op het leren herkennen en loslaten van het automatische proces van malen. Ma & Teasdale concludeerden hieruit dat MBCT een effectieve behandeling is voor het voorkomen van terugval bij mensen met 3 of meer episodes van depressie die gereactiveerd worden door het automatische proces van rumineren. Maar vervolgonderzoek is nodig om de oorzaak-gevolg relatie te kunnen vast stellen. 5. Conclusie In deze literatuurstudie is onderzocht wat er bekend is over de werking en effectiviteit van mindfulness als behandelmethode voor angst en depressie. De definitie van mindfulness is ten eerste beschreven aan de hand van het tweecomponentenmodel van Bishop. De eerste component is de zelfregulatie van aandacht en de tweede component is de houding ten opzichte van de ervaring. De werking van mindfulness is gebaseerd op exposure, cognitieve verandering, zelfmanagement, relaxatie en acceptatie. Een niet veroordelende, accepterende houding tegenover angstige en negatieve gedachten, gevoelens en lichamelijke gewaarwordingen wordt beschouwd als het kernprincipe van mindfulness (Baer, 2003). Er is nog geen specifiek onderzoek gedaan naar deze mechanismen. Wel zijn ze op basis van onderzoeken naar de effectiviteit van MBSR en MBCT geformuleerd. Onderzoek naar deze verklarende mechanismen is dan ook wenselijk om MBCT en MBSR als effectieve behandelmethode empirisch te kunnen onderbouwen. Dit zal de kennis en inzicht over deze methode vergroten. Tevens zullen hierdoor meer empirische gegevens beschikbaar zijn, waardoor de geloofwaardigheid en betrouwbaarheid van mindfulness zal toenemen. Er kunnen verschillende manieren zijn om onderzoek naar deze mechanismen te doen. D.m.v gedragsobservaties, interviews en vragenlijsten kan onderzoek gedaan worden naar exposure, cognitieve verandering, acceptatie en zelfmanagement. Fysiologisch onderzoek naar relaxatie en de afname van angst door exposure zou gedaan kunnen worden door huidgeleiding en hersenactiviteit (EEG) te meten. Afname van het piekeren door het cognitieve veranderingsproces zou ook gemeten kunnen worden via EEG. Uit onderzoek komt naar voren dat de MBSR-training voor een afname zorgt van paniekaanvallen en GAD. Bovendien zorgt mindfulness voor een verbeterde kwaliteit van het leven. Bij de GAD gaat mindfulness d.m.v. cognitieve verandering het automatische proces 22