Nieuwe aspecten in de anesthesiologie. Jan P Mulier MD PhD

Transcriptie

1 Nieuwe aspecten in de anesthesiologie Jan P Mulier MD PhD

2 Bariatrische ingreep gezonde patient? maar verhoogd risico Innovaties in de bariatrische anaesthesiologie Ook chirurgisch risico voorkomen Andere ingrepen ook anesthesiologisch risico beperken Huidige protocol voor baraitrische anesthesiologie overlopen en kort verklaren waarom met Studies sint Jan Andere recente studies Common knowledge door iedereen geweten maar vergeten

3 Adjustable Gastric band Biliary pancreatic div DuodenalSwitch Jejuno ileal bypass Vertical banded gastroplasty Roux & Y Gastric bypass Sleeve Gastrectomy JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 3

4 Waarom worden wetenschappelijke resultaten niet altijd opgevolgd? Een andere studie toonde het omgekeerde Dit was alleen een associatie of toevallig samenvallen Dit was geen dubbel blind studie Verschil in complicaties of outcome is niet getoond Verschil in mortaliteit is niet gezien Verschil in outcome op 10 jaar is niet bewezen Omdat gewoonte sterker is dan bewijs of wetenschap

5 5 teksten op Intranet 1. Standardisation of the anesthesia in RNY bypass. Engelse publicatie met verklaring van onze werkwijze. 2. Protocol anesthesiologie RNY. Werkdoc Sint Jan voor verpleging en GSO. 3. One and only one. Principe om medicatie hygienisch peri operatief toe te dienen. 4. Opioid free anesthesia. Werk doc Sint Jan met schema JPM voor verpleging en GSO voor alle ingrepen waar OFA(D). 5. Hoe TOF watch controle werking app en sensoren.

6

7 Anesthesie 1. Klaarleggen beleid juni 2012 voor Gastric vooraf bypass operatie in de (RNY) zaal JPM 1. Klaar leggen vooraf in de zaal: 1. één Spuitpomp voor Esmeron (Rocuronium 10 cc spuit inductie met 5 cc bijvullen en als ctu infuus geven) 2. NMT module met acceleratie sensor en kabel of TOF met kabel en sensors 3. Ephedrine 1/10 in 10ml spuit markeren met zwarte lijn 4. Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn) ( 1 amp in 100 ml NaCl) 5. Desflurane fles en Sevoflurane fles, pak paracetamol, 5 ampoullen Bridion, 6. Oranje aspiratiesondes (maat 16) en vingertips, afzonderlijke aspiratie systeem controleren in OP 7. Één spuitpomp voor Dexdor. 1 ampul van 2 ml of 200 ug op 50 ml verdunnen. ( te geven aan 25 ml/h) 8. Methyleenblauw minimum 5 ampullen in 1000 ml water oplossen.

8 1. Waarom. 1. NMB in continue infuus geven? 2. NMB monitoring? 3. Waarom verschil ephedrine neosynephrine? 4. Waarom verschil desflurane sevoflurane? 5. Waarom paracetamol tijdens ingreep geven in hoge dosis? 6. Waarom Dexdor ipv catapressan?

9 Difference between diaphragm/ abdominal muscles and abductor pollicis. 1. The diaphragm/abd muscles are more resistant than the adductor pollicis to rocuronium Use deep NMB at the abductor to get a moderate block at the abdomen Use TOF 0; PTC < 4 2. Diaphragm, abdominal muscles blockade has a faster recovery than adductor pollices Use infusion of rocuronium to avoid earlier recovery noticed by het surgeon Moerer O. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005; 40: 217 Pansard, et al. Anesthesiology. 1987;67: Cantineau JP Anesthesiology. 1994; 81: 585

10 Verschil Ephedrine Phenylephrine Phenylephrine: Sterke vasoconstrictie Lichte inotropie Geen tachycardie Sterke bloeddrukstijging met cardiac output daling Ephedrine: Lichte vasoconstrictie Lichte inotropie, tachycardie cardiac output stijging met lichte bloeddruk stijging

11 BMI Affects Recovery of Pharyngeal Function More With Sevoflurane Than With Desflurane Desflurane Sevoflurane 35 Time (Minutes) From Anesthetic Discontinuation Until First Ability to Swallow* P=0.02 P= Body Mass Index (kg/m 2 ) * Regarding Swallowing: Administering water to patients after anesthetic discontinuation is not a standard of care. McKay RE et al. Br J Anaesth. international 2010;104: CAPE JPMulier 6 7 march

12 MAC- Hours affects recovery more with Sevoflurane than with Desflurane Sevoflurane Desflurane 42 Time (s) From Anesthetic Discontinuation to First Ability to Swallow* (Min) P< P=0.441 (not significant) MAC Hours * Regarding swallowing: Administering water to patients after anesthetic discontinuation is not a standard of care. McKay RE et al. Br J Anaesth. 2010;104:

13 2 gr Paracetamol every 2 hours! BMI > 50 M Margarson 2009 < 50 kg 1 gr oplading en 1 gr alle 8 u 50 kg 100 kg 2 gr oplading en 1 gr alle 6 u > 100 kg 3 gr oplading en 1 gr alle 4 u EMEA Bariatric anesthesia

14 Dexdor infusion 2ml (200mg) op 50 ml 10 tot 50 ml/h Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics Roger E. Hofer MD,* Juraj Sprung MD PhD, CAN J ANESTH 2005 / 52: 2 / pp

15 2. Klaar leggen vooraf in voorbereiding. Versie 1/06/ Klaar leggen vooraf in voorbereiding (pre anesthesie): 9. 0,5 cc DHB, 1 cc catapressan, 0,5 cc Ketalar, samen in 2 cc spuit cataketadrop 10. Seloken 5 cc of 5 mg verdelen over twee spuiten van 2,5 cc 11. Linisol 1% 10 ml in 10 ml spuit. 12. Esmeron 10 ml in 10 ml spuit. 13. Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI) 14. Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swiffel verpakking mooi opensplitsen en niet halfweg scheuren) en 150 ml spuit. Plooi zak met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past. Maagsonde niet tot onder in zak schuiven. Maagsonde mag nooit afgesloten worden! 15. Cefazoline 2 gr TBW > 100 kg (vroeger BMI > 40) anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet regelaar laten lopen over 1 h ( cave hypotensie en roodheid zo te snel inloopt) 16. Brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling en bekertjes. 17. KY gel op cuff ETT type Taperguard (nooit silcospray). Eye pad om ogen te bedekken.

16 2. Waarom. 1. Opioid free anesthesia 2. Hextril mondspoeling 3. KY gel of taperguard/microcuff ETT 4. Intubatie zak mulier

17 Why opioid free anesthesia? Opioids, introduced for hemodyn stability are used as analgetic today. today short acting and very strong Large dose is possible Reduce hypnotics? Reduce relaxation? But, effects remain after drug withdrawal Pro inflammatory ( like obesity) Rapid addiction More post op pain Immune suppression Mertastatic spread increases. Fast track ERAS Barcelona JPM 10 may 2012 This is a poison, too toxic for man, only suitable for rats Paul Janssens inventor of Fentanyl, Sufentanyl and Remifentanyl 17

18 Hyperalgesia to opioids = addiction. R No R Intraoperative Remifentanil Increases Postoperative Pain and Morphine Requirements (Guignard, Chauvin: Anesthesiology 2002) Independent Predictive Factors of Severe Postoperative Pain in the Postanesthesia Care Unit The dose of intraoperative opioid!! (Aubrun, F. et al. Anesth Analg 2008;106:1535) Intensity of post op pain is proportional to the dose of opioids given during anaesthesia! J Mulier NONIVA 2012 Lyon

19 Operating Room and PACU use of opioids opioids used peri operative ug Sufentanil ug/10 Remifentanil mg piritramide A B C international CAPE JPMulier 6 7 march

20 Oral disinfection Non sterile intubation conditions Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta- analysis. E Chan. BMJ 2007; doi: 10:1136/bmj Oral decontamination reduces incidence of VAP Neither AB nor anti septic oral decontamination reduces overall mortality of mech ventil or stay in intensive care. Gargling with povidone- iodine reduces the transport of bacteria during oral intubation. O Junichi. Can J Anaesth 2004; 51: Teeth brushing 5 x Day pre op reduces mortality Y Akutsu. Surgery 2010; 147: 497 EMEA Bariatric anesthesia

21 18 16 Number of patients Number of colonies colonies: 0-9 colonies: colonies: colonies > Pharynx control Pharynx Gargling tip ETT control tip ETT Gargling EMEA Bariatric anesthesia

22 In vitro tests A B C Runs through stop on top runs & stop EMEA Bariatric anesthesia

23 Excess Cuff Material Forming Folds and Channels CT image of an inflated ETT cuff in a trachea model 1 LEFT: Full cross section of intubated model trachea RIGHT: Enlargement of region demonstrating a cuff fold and channel 1. Dullenkopf et al. Intensive Care Med. 2003;29:

24 Microaspiration Can Cause Lung Injury

25 above cuff below cuff trachea Hi Lo cuffed ETT below cuff Taperguard cuffed ETT EMEA Bariatric anesthesia

26 3. Patient voorbereiden in pre anesth. Versie 1/06/ Patiënt voorbereiden in pre anesthesie: 20. Patiënt transporteren halfzittend naar pre Anesth zoals ook halfzittend na ingreep naar PAZA. (alleen met Steris tafel mogelijk in positie 6) bekken ter hoogte van plooipunt tafel: bij steris is plooiplaats verschillend van Macquet waar plooi punt thv beensteunen ligt. Stuurverbinding steeds vastdraaien. 21. Hextril mondspoeling (10 ml) rechtzittend en uitspuwen in beker. 22. Intussen intubatie kussen onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte onder abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals, mooi in het midden. Kussen onder hoofd bewaren. 23. Perifeer infuus minimum 20 g katheter liefst op linker voorarm, op de tweede plaats op Li hand en laatst in elleboog plooi. Zo rechts, verlengleiding voorzien zodat infuusstaander Li blijft staan. Zo thv hand verifieer dat infuus goed loopt in alle posities hand en plaats zonodig extra infuus thv andere hand. Nooit ter hoogte van de anatomische snuifdoos (basis rechter duim op pols). ontsmetten zoals voorgeschreven met jood alcohol tenzij allergisch. Afkleven met splitverband en lus maken met extra tape en op-site zodat lus nooit ergens achter kan haken. Infuusstaander op linkerzijde plaatsen. 24. Twee electroden ( gel-electrode EEG) op N ulnaris links (1 cm van pols en 4 cm van elkaar op pink zijde) voor NMT monitor. Pink zijde en niet duim zijde!. 3 ECG electroden kleven voldoende hoog weg van abdomen voor EKG. 25. Rapid sequence inductie (RSI met cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische ingreep met obstructie, reflux, hernia. 26. Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven Vragen aan patiënt zo niet geweten is of ter bevestiging: a. Allergie? b. Nuchter? c. Nu max gewicht? of iets afgevallen en hoeveel? d. Huidig gewicht en BMI e. Gynoide of androïde lichaamsbouw? f. Hoeveel kinderen? g. Vroegere Abdominale ingrepen? 28. Meet saturatie zonder O2 masker voor en na diepe inspiratie, daarna met O2 masker. Indien eerste waarde onder de 95 % of onder de 92% verhoogd tot zeer hoog risico op pulmonaire complicaties. 29. Voorzie nierbekken met ID klever voor iedere patiënt met zijn/haar spuiten. Pas One and only one syringe for each patient toe.

27 3. Waarom. 1. Halfzittend transport en inductie met intubatie kussen 2. Juiste plaats NMT electrode 3. RSI 4. Saturatie voor inductie 5. One and only one

28 Position impact on safe apnea time Boyce et al. A preliminary study of the optimal anesthesia positioning for the morbidly obese patient. Obes Surg 2003; 13:4-9 Cape nat

29 HELP: Head Elevated Laryngoscopy Position Beach chair position Cape nat

30 Inflatable pillow under thorax elongates sterno mandibular distance Cape nat

31 Sterno mental distance without safety bird Sterno mental distance Normal position Use of inflatable pillow Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device Cape nat Eur J Anesthesia 2007 Suppl 31

32 Gastric calibra+on tube: 34 F gastric lavage tube Never move gastric tube without keeping OTT fixed extubation risk Look laparoscopic where the tip is located. Anaesthesiologist must look to the screen IFSO Hamburg 2011 Anaesthesia induction 32

33 High dose Morphine blocks respiratory center making PSV impossible. Respiratory Rate RR TOF 4/4 TOF 1/4 TOF 0/4 PTC 1 PTC 1 Escape PCV 10 5 Roc Suf 0 0:00 0:07 0:14 0:21 0:28 Casier I, Mulier JP ESA 2010 Ø Aestiva S/5 with a trigger sensitivity of less than 0.6 L/min. Backup ventilation mode was set to start after 30 second of no ventilation. Ø Rocuronium infusion was given at 500mg/h till TOF and PTC were 0. Ø Then Rocuronium infusion was stopped en Sufentanil 25µg was given. Mulier JP Cape Bruges

34 Pressure volume loops How measuring abd compliance? 1. Flow&Pressure measurement during insufflation&desufflation on computer Exact APVRelation or 2. Manual of Insufflation at Simplified 3 pointsstop measurement 1, 2, 3 or liter while measuring pressure (end exp) Looklowest to max vol at 15 Exact E and PV0 PV0 : 7 E: 1 mmhg/l LOK HHL 34

35 Sensor kleven 1/ Aanleggen electroden 2/ Aanbrengen piëzokristal 3/ Vingers bevestigen 4/ On knop indrukken 5/ Cal en/of TOF indrukken

36 NMB monitoring Other Places to monitor LOK HHL 36

37 What is wrong, What is correct? A B C D

38 Juiste plaats NMT electrode N ulnaris Pink zijde om duim adductie te krijgen 4 cm van elkaar Te dicht oppervlakkig en geen zenuw stim, te ver zwak Wit proximaal, zwart distaal Soms omkeren bij slecht antwoord 2 cm van pols verwijderd ( directe spier stim altijd antwoord!)

39 Versie 1/06/ Anesthesie inductie 4. Anesthesie Inductie: 30. inductie: DHB 0,5 ml, Catapressan 2 ug/kg, Ketalar 0,25 mg/kg, Samen in 2 cc spuit cataketadrop ( 0,5 cc DHB, 1 cc catapressan, 0,5 cc Ketalar) geef hiervan 1,0 cc (50 kg) tot 2 cc (100kg) 31. Linisol 1 mg/kg IBW of 5 tot 10 cc. Seloken 0,2 mg/kg volgens HR 32. inductiedosis: Diprivan 200 mg, Esmeron 50 mg. ( 0,6 mg/kg IBW) Extra diprivan zo nodig, hogere dosis esmeron bij RSI dan 100 mg ( 1,2 mg/kg IBW). 33. Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop. Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze patiënt. 34. Zo lage sat pre inductie, gebruik boussignac CPAP masker op 20 L/min of adapted boussignac op manueel circuit met one way klep. 35. Intubatie met ETT taperguard en gel op de cuff. Gebruik maat 7,5 8 voor vrouw en 8 8,5 voor man. 36. Patiënt in halfzittende houding. Blaas intubatie kussen op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, Behoud het hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath steeds met stylet met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten worden. 37. Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin. 38. Na intubatie direct peep tussen 7 en 10 geven. CMV 500 ml 14 x 39. Oog zalf en ogen afkleven met eye-pad.

40 4. Waarom. 1. CPAP en hoe 2. Altijd PEEP 3. Bridion Doseren op TBW of RBW 4. gel of taperguard 5. Maagsonde direct plaatsen en open laten 6. Oog pad

41 CPAP PEEP always From before intubation till after extubation Keeps the lungs open LRM lung Recruitment Maneuver when Low sat, Loss of peep Re- open the lungs Cape nat

42 Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Coussa M Anesth Analg 2004 Cpap 0 Peep 0 Cpap 10 Peep by Lippincott Williams & Wilkins Cape nat

43 Prevention of Atelectasis in Morbidly Obese Patients during General Anesthesia and Paralysis Reinius et al. Anesthesiology 2009 Cape nat

44 OOGPROTECTIE ZONDER TRAUMA OOGLEDEN BIJ AFTREKKEN KLEVERS Coagulatie plak plaat nooit binnenzijde arm omdat huid daar dunner en onderhuidse bloeding bij snel aftrekken

45 Versie 1/06/ Installatie in de OP zaal: 5. Installatie in OP 40. Geef cefacidal na inductie. (TBW > 100 kg of BMI > 40: 2 gr anders 1 gr) Meet SAP alle 3 min met cuff. 41. Patiënt positie: beach chair nr 6. Tafel in laagste stand. anti trendelenburg 45, benen 20 boven horizontale geplooid om afschuiven te vermijden, om veneuze stase te beperken, om aan lagere beademingsdrukken te werken en vooral om het chirurgische werkvolume met 1 liter te verhogen. Benen met velpeau vastgelegd op gelkussen en open geplooid. Gel onder kniekuil?. Beide armen 90 open, nadat patiënt voldoende laag gepositioneerd is. Lange armsteunen en kussen met doekje. 42. Bloeddruk manchette rechts (met papiertape gesloten houden bij conische bovenarm). Gebruik onderarm als alternatief. Laat coagulatie plaat op andere bovenarm kleven langs buitenzijde, nooit op binnenzijde bovenarm omdat de huid er dunner is en onderhuidse bloedingen kunnen optreden bij het verwijderen. TOF electrode aansluiten links en sensor vrij beweeglijk houden. ( wit prox, bruin dist) 43. Beademing starten op CMV met peep Indien luchtwegdrukken te hoog ondanks beach chair positie druk gestuurd beademen. 44. Plaats rest 10 cc spuit Esmeron in spuitdrijver aan 5 ml/h en voeg extra 5 cc esmeron bij zo nodig. indien TOF > 3 geef bolus 40 mg rocuronium. TOF > 1/4 geef 10 mg rocuronium. Later kan bij TOF 0/4 en PTC < 5 infuus tijdelijk op 2 ml/h. halfweg daal met infuus tot 3 ml/h. 45. Geef Dexdor spuit aan 25 ml/h en pas aan volgens HR en bloeddruk. 46. Geef 3 gr Paracetamol zodra bloeddruk dit toelaat anders wachten tot hypotensie voorbij is.

46 Beach chair 5. Waarom Veneuse stase in benen beperken Abdominal compliantie stijgt Minder hypotensie Bloeddruk manchette VCV PCV PSV

47 3. Effect of TIVA & 1 MAC Desflurane Propofol anaesthesia + Remifentanyl + Remifentanyl and Rocuronium IAP no NMB IAP with remi 2.00 IAP with remi NMB Propofol anaesthesia Replaced by Desflurane Desflurane + Rocuronium IAP no NMB 6.00 IAP with inhal IAP with inhal + NMB Cape nat

48 Anaesthesia, 2011 doi: /j x... ORIGINAL ARTICLE Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese patients P. Van Lancker, 1 B. Dillemans, 2 T. Bogaert, 3 J. P. Mulier, 1 M. De Kock 4 and M. Haspeslagh 5 1 Specialist Anaesthetist, 3 Resident Anaesthetist, Department of Anaesthesia, 2 Specialist Surgeon, Department of Surgery, 5 Biostatistics and Clinical Research Associate, AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Belgium 4 Professor of Anaesthesia, Department of Anaesthesia, UCL Saint-Luc, Woluwe, Belgium Summary To date, the dosing of sugammadex is based on real body weight without taking fat content into time account. We(seconds) compared the reversal of profound from rocuronium-induced TOF 1,2 neuromuscular to blockade 90% in morbidly obese patients using doses of sugammadex based on four different weight corrections. One hundred Sugammadex morbidly obese patients, scheduled given for laparoscopic in bariatric 2 mg/kg surgery under propofolsufentanil anaesthesia, were randomly assigned four groups: ideal body weight; ideal body weight IBW + 20%; ideal - IBW body weight % 40%; and- realibw body weight. + Patients 40% received - RBW sugammadex 2 mg.kg )1, when adductor pollicis monitoring showed two responses. The primary endpoint was full decurarisation. Secondary endpoints were the ability to get into bed independently on arrival to the post-anaesthetic care unit and clinical signs of residual paralysis. There was no residual paralysis in any patient. Morbidly obese patients can safely be decurarised from rocuronium-induced neuromuscular blockade T1-T2 with sugammadex dosed at 2 mg.kg )1 ideal body weight + 40% (p < ) Correspondence to: P. Van Lancker philippe.vanlancker@azsintjan.be Accepted: 19 April 2011 seconds The incidence of morbid obesity (defined as body mass index (BMI) > 40 kg.m )2 ) is 2 5% in Western populations. The introduction of bariatric surgery has been a considerable breakthrough in the treatment of these patients [1]. For such patients, calculation of an appropriate drug dose is a problem. Pharmacokinetic studies show that weakly lipophilic drugs such as rocuronium should be dosed on ideal body weight (IBW), rather than real body weight (RBW) [2]. The pharmacokinetic profile of sugammadex is similar to that of rocuronium, despite the fact that sugammadex has no affinity for plasma proteins. Sugammadex IBW IBW+20% aged betweenibw+40% 19 and 60 years old. They were RBW Cape nat dosage is usually based on RBW without taking fat content into account. Morbidly obese patients have a large amount of fat. Drug dosage according to total body water may lead to overdose for this group. We compared the reversal of profound rocuroniuminduced neuromuscular blockade in morbidly obese patients using doses of sugammadex adjusted on the basis of three different weight corrections in addition to real body weight. Methods The study was approved by the AZ Sint-Jan Brugge- Oostende AV Hospital Ethical Committee. One hundred morbidly obese patients (BMI > 40 kg.m )2 ) scheduled for laparoscopic bariatric surgery gave written informed consent to participate. Patients were randomly assigned into four groups: (1) IBW; (2) IBW + 20%; (3) IBW + 40% and (4) RBW. Ideal body weight is defined as (height (cm) 110) for women and (height 100) for men [3]. 48

49 Relation between BMI and IBW Up to a length of 1,70 m IBW + 40 % < 100kg 200 mg Sugammadex is sufficient to return from TOF 1-2 Kg Kg/m Effect of length on IBW, IBW+40% and BMI 200 mg 260 mg ibw+40% ibw BMI (IBW+40%) length Cape nat

50 6. Pneumoperitoneum Versie 1/06/2012 voor RNY 6. Begin pneumoperitoneum en RNY 47. Kijk naar eerste inflatie door Verres naald. Noteer op welke druk 3 liter bereikt wordt. Gebruik deze druk om verder de buik opgeblazen te houden. Meestal lager dan 15, soms hoger dan 15 maximum 20 cmh20. Bespreek dit met chirurg wanneer andere waarde ingesteld wordt. 48. Kijk naar laparoscopie beeld terwijl je de maagsonde dieper schuift. Laat maag volledig leeg, trek dan maagsonde terug tot in de slokdarm terwijl chirurg eerste staple plaatst. Schuif terug tot in pouch terwijl chirurg tweede staple positioneert. Gebruik natuurlijke kromming om maagsonde te richten. Vraag hulp aan chirurg om maagsonde te begeleiden wanneer deze de verkeerde richting op schuift. (Is moeilijk bij maaghernia, revisie, lap oude lap band, sonde krult terug naar achter en keert terug naar boven. Sonde draait soms ook naar grote curvatuur maag. Gebruik kromming van de sonde, richt naar anterior, ook wanneer sonde thv maagzak naar achter duwt. ) 49. Tijdens preparatie en afvuren derde en vierde staple van de maag moet de maagsonde onder lichte tensie gehouden worden om maagpouch te strekken voor chirurg.(cave perforatie). Na laatste staple van de maag maagsonde terug trekken tot in de slokdarm. Steeds open in drainage laten staan. Steeds weten waar tip zich bevindt door te volgen op scherm. 50. Voldoende spierrelaxatie in het begin geven. Extra bolus dosis van 20 mg rocuronium in de zaal geven zo TOF>1/4. Vals negatieve uitslag is sterk toegenomen door verkeerde positie elektrode, niet vrij beweegbaar zijn van de duim. Vals negatieve antwoorden mogelijk bij directe spierstimulatie via neuromusculaire eindplaat. Verwissel electroden, verlaag max amp of verplaats electrode verder weg van de duimmuispieren. Kleine buiken spannen spontaan waarbij spierrelaxatie niet helpt. Indien op 15 mmhg geen 3 liter kan inblazen zal je steeds problemen hebben van gespannen buik. Overweeg ARM ( Abdominal Recruitment Maneuver met chirurg (contact JPMulier, ARD gebruiken) Gebruik op einde hogere MAC desflurane om spierrelaxatie te verbeteren. 51. Bij saturatie daling: denk aan tube positie, laag hartdebiet, pulse oximeter positie en geef dan pas LRM.(Lung Recruitment Maneuver) Behoud recruitment door peep te verhogen en druk gestuurd te beademen. LRM in OP is lager dan de ARDS 40/40 regel. Gebruik cycli modus op de nieuwe ventilator met volgende setting RR 4, 3 ademh, P 20, peep 10, I/E ratio 2/1

51 6. Waarom Maagsonde bewegen terwijl open om geen mucosa aan te zuigen Opgepast bij te diep schuiven maagsonde omdat dan dubbel plooit tussen stapler! Spierrelaxatie ctu infuus met diepe relaxatie LRM Abd 10 min vroeger spont dec / diep rel duim = moderate abd Cycli 3 en 4 in ventilator AISYS Saturatie daling Atelectasis: lung compliantie daalt LRM en peep Low cardiac output: ephedrine, vol, et CO2, trendelenburg, IAP Plaats meting sat probe: oor en vinger, teen gelijktijdig?

52 Stapling of gastric tube Tube to deep - > kinking - > tip at different place PVC tube is soft at 37 c! - > not difficult to staple through EMEA Bariatric anesthesia

53 7. Einde laparoscopie Versie 1/06/ Einde pneumoperitoneum ingreep 52. Lektest door 150 ml water met voldoende methyleenblauw ( 4 ampullen in 1000 ml) zeer snel (volume effect nodig om dichtheid te testen), (traag opspuiten laat vloeistof weglekken via slokdarm die niet afgesloten kan worden) opspuiten door maagsonde waarvan tip zich 5 cm onder gastro jejunostomie bevindt. Afsluiten en direct nog 150 ml lucht snel opspuiten. Dicht houden zodat chirurg eventueel lek kan zien als blauwe verkleuring suturen. Maagsonde open zetten en spontaan laten aflopen terwijl deze 10 cm teruggetrokken wordt. ( plaats vuilbak aan linker hoofdeinde) 53. Houd de SAP boven 100 mmhg gedurende de ganse ingreep. Verder laten stijgen met ephedrine tot 140 mmhg op het einde bij de inspectie van de suturen. Bij tachycardie gebruik phenylephrine, 1/100 verdund 54. Stop continu infuus van esmeron wanneer gastro jejunostomie klaar is. Al vroeger verminderen naar 1 ml/h. Idem ultiva vooraf minderen en stoppen wanneer deflatie buik. Ideaal sturen op TOF 1/4 zet pomp niet volledig af maar laat lopen op 0,1 ml/h afsluiten met steriel dopje. 55. Laat CO 2 end tidal stijgen op einde ingreep en start spontane ademhaling onder PSV (3 toestellen beschikbaar, zaal 9, 10, 12) bij lektest. PSV werkt al ook vooraleer curarisatie volledig uitgewerkt is. Start assist hoog en verminder bij buik deflatie, bij decurarisatie. Licht verhoogde end tidal CO 2 bevordert de microcirculatie en wondheling zeker in obese diabetus patiënten zoals recent bewezen werd. Het doet het hartdebiet stijgen en maakt bloeddrukstijging eenvoudiger. 56. Tijdens spontaan ademen onder PSV kijk naar ademhalings frequentie. Deze is niet afhankelijk van curarisatie of inhalatiediepte. Geef dosis dipi 5 tot 10 mg volgens ademhalingsfrequentie op support. Patiënt zal pijnvrij wakker worden.

54 7. Waarom Lektest met 2 x 150 ml Snel inspuiten tenzij reeds suturen geplaatst zijn Plaats waar chirurg afsluit bepaalt ook extentie Maagsonde terug trekken na eerst spont drainage vocht door hoge IAP om maags niet vast te naaien ( op 37 c veel soepeler) Bloeddruk stijging tot SAP 140 Permissive hypercapnie, paracetamol, Dexdor stop HR > 90 neosynphrine HR < 60 ephedrine Permissive hypercapnie met voldoende peep Stimuleert hart debiet en bloeddruk, betere micro circulatie, minder wond infectie Minder volutrauma Sneller spont ademen, bicarbonaat reserve bewaard, minder AH depressie post op tot 24u? PSV meer fysiologisch, sneller spont ademen, combinatie met permis hypercapnie ideaal

55 Versie 9. 1/06/2012 Uitleiding anesthesie 8. Uitleiding anesthesie 57. Dikke sonde doorknippen en via deze sonde de maag pouch atraumatisch aspireren en sonde verwijderen. Zuig nogmaals tot ingang van de maag ( aspiratiesonde volledig in mond) om resterend maagvocht en oud bloed af te zuigen zodat patiënt minder post op nausea heeft. Bij intra luminale bloeding zal vers bloed geaspireerd worden (chirurg verwittigen). 58. Steeds decurariseren op einde van de ingreep TOF moet 0,9 halen. Met neostigmine duurt het 4 x langer bij morbide obese om tot 0,9 te geraken Spontane ademhaling zonder assist moet minimum 300 ml tidal volume geven vooraleer extubatie. indien TOF geen ¼ bij einde of wanneer met neostigmine geen TOF 80 % gehaald wordt bridion gebruiken. 59. Bridion dosering: volgens officiële bijsluiter tot lichaams gewicht Intense block: PTC<2 16 mg/kg Deep block: PTC <10 TOF 0 4 mg/kg Moderate block: TOF < 4 2 mg/kg+ Superficial block: TOF > 4 1 mg/kg (toegevoegd) Praktisch schema dat we gebruiken, op einde ingreep TOF 1/4 2 mg/kg ideaal gewicht TOF 3/4 1 mg/kg ideaal gewicht TOF 4/4 < 10 % 0,5 mg/kg ideaal gewicht TOF 4/4 tussen 10% en 80 % en klinisch onvoldoende krachtig/diep ademen 0,25 mg/kg ideaal gewicht Geef de bridion pas na de laatste steek en nadat drainage zakje gekleefd is omdat patient plots wakker schiet ( niet meer met opioid free schema) Leg patient vast met brede riemen. Zodra voldoende decurarisatie spontane ademhaling met CPAP. Gebruik Boussignac CPAP systeem op ventilator met APL klep op 10 om tijdens spontane ademhaling cpap te kunnen geven. 60. Extubatie zonder aspiratie in de ETT, wel in de mond. Zo sat goed is vertrek naar PAZA.

56 9. waarom Door 34 fr maagsonde zuigen? Atraumatisch, sump principe, nooit zuigen op dikke maasonde zelf. Controle intra luminele bloeding Decurariseren tot 90 % ( 50 % voldoende om te ademen, 70 % voldoende om rustig te zijn, 90 % om) Obstructief ademen vermijden Aspiratie vermijden Vermijd aspiratie in ETT Gebruik kleinere asp tube, Boussignac en geef LRM hierna met peep Nooit aspiratie in ETT tijdens extubatie

57 Pharynx dysfunction increases the aspiration risk 150 Volontaires humains Paralysie partielle 100 Upper oesophagal Sfincter resting tone (mm Hg) 50 0 Control TOF 0.6 TOF 0.7 TOF 0.8 TOF 0.9 Degré du bloc Neuromusculaire Eriksson LI et al Anesthesiology 1997; 87: 1035 Cape nat

58 Cape nat

59 Neostigmine is less effective in obese patients Obese patients are more difficult to reverse with neostigmine. Suzuki Br J Anaesth 2006; 97: 160 Time to recover from T1 to T4/T1 ra!o of 0,5 0,7 and 0,9 with neos!gmine dosed on TBW 25.9 Normal weight Overweight Obese 14.6!me (minutes) T4/T1 ra!o Cape nat

60 Anaesthesia, 2011 doi: /j x... ORIGINAL ARTICLE Ideal versus corrected body weight for dosage of sugammadex in morbidly obese patients P. Van Lancker, 1 B. Dillemans, 2 T. Bogaert, 3 J. P. Mulier, 1 M. De Kock 4 and M. Haspeslagh 5 1 Specialist Anaesthetist, 3 Resident Anaesthetist, Department of Anaesthesia, 2 Specialist Surgeon, Department of Surgery, 5 Biostatistics and Clinical Research Associate, AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Belgium 4 Professor of Anaesthesia, Department of Anaesthesia, UCL Saint-Luc, Woluwe, Belgium Summary To date, the dosing of sugammadex is based on real body weight without taking fat content into time account. We(seconds) compared the reversal of profound from rocuronium-induced TOF 1,2 neuromuscular to blockade 90% in morbidly obese patients using doses of sugammadex based on four different weight corrections. One hundred Sugammadex morbidly obese patients, scheduled given for laparoscopic in bariatric 2 mg/kg surgery under propofolsufentanil anaesthesia, were randomly assigned four groups: ideal body weight; ideal body weight IBW + 20%; ideal - IBW body weight % 40%; and- realibw body weight. + Patients 40% received - RBW sugammadex 2 mg.kg )1, when adductor pollicis monitoring showed two responses. The primary endpoint was full decurarisation. Secondary endpoints were the ability to get into bed independently on arrival to the post-anaesthetic care unit and clinical signs of residual paralysis. There was no residual paralysis in any patient. Morbidly obese patients can safely be decurarised from rocuronium-induced neuromuscular blockade T1-T2 with sugammadex dosed at 2 mg.kg )1 ideal body weight + 40% (p < ) Correspondence to: P. Van Lancker philippe.vanlancker@azsintjan.be Accepted: 19 April 2011 seconds The incidence of morbid obesity (defined as body mass index (BMI) > 40 kg.m )2 ) is 2 5% in Western populations. The introduction of bariatric surgery has been a considerable breakthrough in the treatment of these patients [1]. For such patients, calculation of an appropriate drug dose is a problem. Pharmacokinetic studies show that weakly lipophilic drugs such as rocuronium should be dosed on ideal body weight (IBW), rather than real body weight (RBW) [2]. The pharmacokinetic profile of sugammadex is similar to that of rocuronium, despite the fact that sugammadex has no affinity for plasma proteins. Sugammadex IBW IBW+20% aged betweenibw+40% 19 and 60 years old. They were RBW Cape nat dosage is usually based on RBW without taking fat content into account. Morbidly obese patients have a large amount of fat. Drug dosage according to total body water may lead to overdose for this group. We compared the reversal of profound rocuroniuminduced neuromuscular blockade in morbidly obese patients using doses of sugammadex adjusted on the basis of three different weight corrections in addition to real body weight. Methods The study was approved by the AZ Sint-Jan Brugge- Oostende AV Hospital Ethical Committee. One hundred morbidly obese patients (BMI > 40 kg.m )2 ) scheduled for laparoscopic bariatric surgery gave written informed consent to participate. Patients were randomly assigned into four groups: (1) IBW; (2) IBW + 20%; (3) IBW + 40% and (4) RBW. Ideal body weight is defined as (height (cm) 110) for women and (height 100) for men [3]. 60

61 Relation between BMI and IBW Up to a length of 1,70 m IBW + 40 % < 100kg 200 mg Sugammadex is sufficient to return from TOF 1-2 Kg Kg/m Effect of length on IBW, IBW+40% and BMI 200 mg 260 mg ibw+40% ibw BMI (IBW+40%) length Cape nat

62 Post op gastric tube aspiration test Treat if new red blood detected Empty stomach pouch to prevent aspiration JPM Anesthesie voor bariatrische heelk 62

63 CPAP ADAPTED VENTILATOR USED TO BREATH SPONTANEOUS OR TO ASSIST MANUAL WITH FACEMASK international CAPE JPMulier 6 7 march

64 ASPIRATION DURING EXTUBATION? EFFECT OF NEGATIVE PRESSURES IN THE TRACHEA Lung collaps ETT cuff leak with pharyngeal fluid aspirated into the trachea before being aspirated. Below 10 cmh20 always aspiration pressure in trachea cmh Hi LO 8,0 dry Hi Lo 8,0 with gel taperguard 8, J P Mulier 2011 unpublished data Cape nat

65 TRACHEAL PRESSURES DURING ASPIRATION Suction cath ETT open to air 6 6,5 7 7,5 8 8,5 open blue 8 Ch -1-0, safe black 10 Ch ,5-0,5 dangerous whit 12 Ch not done? green 14 Ch orange 16 Ch Cape nat

66 Versie 1/06/ PAZA 10. PAZA 61. Transport naar PAZA best halfzittend (Steris tafel) Patient zelf laten verbedden van tafel in bed stimuleert de ademhaling en voorkomt atelectase. Steris tafel kan iets hoger en kantelen om patient vlotter te laten overstappen. 62. Steeds verbedden langs rechterzijde waar geen infuus, geen infuusstaander, geen drainage zak. 63. ECG, bloeddruk, sat met kleine Philips monitor verbonden houden tijdens transport en verbedden. 64. Patient rechtop zetten in bed. O2 met masker, stimuleren om diep te ademen en benen te bewegen. 65. Bij onvoldoende ademhaling overweeg non invasive assist ventilatie met masker. Gebruik eerst verder Boussignac CPAP. Toestel en masker vragen aan hoofdverpleegk Intensieve. 66. Voldoende pijn verdoving: opladen perfusalgan 3 gr per operatief ( BMI > 40: anders 2 gr) daarna onderhoud 1 gr alle 4u. ( BMI > 40: anders 1 gr alle 6 u) Dipidolor 20 tot 25 mg IM volgens gewicht en lengte (niet op basis van totaal gewicht rekenen ) en 5 mg iv 67. Gebruik eigen CPAP masker zo pre op in gebruik. 68. Ontslag wanneer goede stauratie, rustige ademhaling, geen hypo of hypertensie, suiker oke bij diab, geen pijn.

67 10. Waarom. Rechtop zitten om long atelectase te beperken Benen bewegen om trombose te beperken Wanneer non invasieve ventilatie? CPAP? Assist (PSV) indien TV te klein of RR te hoog en TOF 90 CPAP, wendeltube indien obstructie of lage sat Ventilatie indien RR en TV te laag. 02 masker indien sat te laag en reeds nl CO

68 OA (opioid anesthesie) <- > OFA(D)(opioid free anesthesie (met Dexdor) OA: stress free anesthesie??? Per op JA maar meer stress post op. OFA: Is moeilijker en vraagt meer werk en aandacht. OFA: Eens routine veel vlotter, meer fysiologisch denken OFA: patienten op verdiep veel rustiger, minder pijn, morphine werkt omdat geen addictie inductie tijdens OP

69 De Duve nobelprijswinnaar Belgie voor geneeskunde 50 % van wat ik julie vertel is fout. Alleen weten we nu niet welke 50% fout is. Onderzoek zal dit oplossen maar daarbij nog meer vragen creëren.

70 Waarom doen we zoveel verkeerd? Wetenschappelijk bewijs is nooit 100% zeker Is het relevant? Verandert het de outcome? Statistisch meetbaar? Gewoonte sterk

71 Gastric tubes IFSO Hamburg 2011 Anaesthesia induction 71