A a n v r a a g f o r m u l i e r. v o o r w o o n w a g e n s
|
|
- Vincent Groen
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 A a n v r a a g f o r m u l i e r P a k k e t v e r z e k e r i n g v o o r w o o n w a g e n s Rialto.Tóch verzekerd
2 TOELICHTING Met dit aanvraagformulier kunt u een verzekering aanvragen voor uw woonwagen, de daarin aanwezige inboedel en het aansprakelijkheids - risico dat u als particulier loopt. Deze drie dekkingen maken onderdeel uit van de Pakketverzekering voor woonwagens. Bij het afsluiten van één of meerdere van de aangeboden dekkingen wordt slechts één polisblad afgegeven en betaalt u ook slechts éénmaal poliskosten. Als alle drie de dekkingen worden afgesloten ontvangt u daarnaast een korting op de premie voor de aansprakelijkheidsverzekering. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN Huurdersbelang Onder huurdersbelang verstaan wij het belang dat de verzekerde heeft bij veranderingen, verbeteringen of uitbreidingen die hij als huurder voor eigen rekening en voor particulier gebruik heeft aangebracht aan de woonwagen en/ of op het perceel waarop de woonwagen staat, zoals centrale verwarmings-, keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parketvloeren, schuurtjes en schuttingen alsmede overkappingen die bestemd zijn om geruime tijd ter plaatse te blijven. Huurdersbelang kan meeverzekerd worden tot maximaal 25% van het verzekerde bedrag voor inboedel. Inboedel Onder inboedel verstaan wij alle roerende zaken die deel uitmaken van de particuliere huishouding van de verzekerde, inclusief zonweringen, markiezen, (schotel-)antennes en rolluiken maar met uitzondering van: geld en geldswaardig papier; onbewerkte edele metalen, ongezette edelgesteenten; motorrijtuigen, bromfietsen, aanhangwagens en vaartuigen, alles met inbegrip van losse onderdelen en accessoires. De inboedel met een huidige nieuwwaarde tot ,- komt voor verzekering in aanmerking. KOMO-keurmerk Het KOMO-label is het kwaliteitskeurmerk in de bouw. Als uw woonwagen is voorzien van een erkende kwaliteitsverklaring van KOMO, dan kunt u er op vertrouwen dat de woonwagen is gebouwd volgens de normen van het Bouwbesluit, Bouwstoffenbesluit en specifieke kwaliteits-, prestatieen veiligheidseisen die marktpartijen hieraan stellen. Een KOMO-productcertificaat is een document waarin door een onafhankelijke instelling wordt verklaard, dat het product voldoet aan de technische specificaties zoals opgenomen in het certificaat. De leverancier van uw woonwagen kan als uw woonwagen het KOMO-keurmerk heeft u een certificaat overhandigen. Na ontvangst van een kopie van het certificaat wordt een korting op de premie van zowel de woonwagen- als de inboedelverzekering verstrekt. No-claimregeling Zowel voor de woonwagen- als de inboedelverzekering geldt een zgn. no-claimregeling. Dit houdt in dat u na één, twee of drie opeenvolgende schadevrije verzekeringsjaren een korting opbouwt van respectievelijk 10%, 20% of 30% op de premie voor het betreffende onderdeel. Na melding van een schade komt de no-claimkorting met ingang van het nieuwe verzekeringsjaar te vervallen. Onderverzekering Als de verzekerde som lager is dan de waarde waarvan wordt uitgegaan bij de schaderegeling, vindt vergoeding van de schade plaats in de verhouding van de verzekerde som tot die waarde onmiddellijk voor de gebeurtenis. Woonwagen Onder woonwagen verstaan wij een (voorheen mobiele) woning die permanent geplaatst is op een door de gemeente toegewezen vaste standplaats. Wij verstaan onder een woonwagen niet de mobiele woning die bestemd is voor vervoer achter een trekkend voertuig, al dan niet voorzien van een eigen kenteken.woonwagens met een huidige nieuwwaarde tot maximaal ,- komen voor verzekering in aanmerking. Omtrent eventuele acceptatie van woonwagens met een hogere nieuwwaarde, dient u vooraf contact op te nemen met de afdeling acceptatie van Rialto Verzekeringen. WOONWAGENVERZEKERING Dekking De woonwagenverzekering dekt materiële schade aan de woonwagen veroorzaakt door bijna alle voorkomende risico s, zoals o.a. (in)braak, brand, brandblussing, diefstal, storm, breuk van ruiten, blikseminslag, neerslag, etc. Uitgesloten van de dekking zijn o.a. schaden: als gevolg van onvoldoende onderhoud dat aan een verzekerde te wijten is, die op een andere verzekering gedekt is, die een verzekerde met opzet veroorzaakt heeft of die is veroorzaakt door ongedierte. Opruimingskosten, bereddingskosten en kosten van expertise worden vergoed, zelfs boven het verzekerde bedrag. Eigen risico storm Voor de woonwagendekking geldt een eigen risico van 250,- per risico adres voor schade, veroorzaakt door storm (wind met een snelheid van tenminste 14 meter per seconde/ windkracht 7 of hoger). Waardevaststelling woonwagen ten tijde van schade Als waarde van de woonwagen zoals die was onmiddellijk vóór de schadegebeurtenis, zal de eerste 5 jaar worden uitgegaan van de nieuwwaarde, daarna maandelijkse afschrijving van 0,45% t/m het 10e jaar, waarna vanaf het 11e jaar de dagwaarde wordt aangehouden. Als de dagwaarde hoger is dan de waarde op basis van de afschrijvingsregeling wordt de (hogere) dagwaarde aangehouden. INBOEDELVERZEKERING Dekking De inboedelverzekering dekt materiële schade aan de inboedel die in de woonwagen aanwezig is, veroorzaakt door o.a. brand, brandblussing, blikseminslag, diefstal of poging daartoe, neerslag, ontploffing, storm, vandalisme, etc., zelfs als dit een gevolg is van eigen gebrek of bederf. Uitgesloten van de dekking zijn schaden als gevolg van schroeien, broeien, zengen, smelten, neerslag binnengedrongen door openstaande ramen, veroorzaakt door onvoldoende onderhoud of veroorzaakt door geleidelijk inwerkende (weers)invloeden. Voorts geldt dat in het geval van diefstal er duidelijk sporen van braak aan de verzekerde woonwagen moeten zijn. Eigen risico diefstal (na braak) Het eigen risico in het geval van diefstal (na braak) bedraagt 250,- per gebeurtenis. Beperkte dekking diefstal uit bijgebouwen en schuren Voor diefstal uit bijgebouwen en/of schuren (na braak) geldt een maximale vergoeding van 500,-. Indexering Jaarlijks wordt het verzekerde bedrag voor de inboedeldekking verhoogd of verlaagd op basis van het laatst berekende indexcijfer voor woninginboedels van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Aansprakelijkheidsverzekering Onder de aansprakelijkheidsverzekering is schade, die is ontstaan tijdens de verzekeringsduur en waarvoor de verzekerden aansprakelijk zijn, gedekt tot een verzekerd bedrag van ,-. Eigen risico Het eigen risico bedraagt ten minste 250,- per gebeurtenis, tenzij anders vermeld op het polisblad.
3 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn, omdat u anders bij een schade misschien geen schadevergoeding krijgt. Als u een verzekering aanvraagt, bent u verplicht informatie te geven die juist en volledig is. Om problemen te voorkomen moet u het volgende doen: - Alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig beantwoorden. - Als anderen, of eigendommen van anderen, ook verzekerd moeten worden, moet u bij beantwoording van de vragen ook alle informatie van die andere personen juist en volledig geven. Het is dus verstandig om die vragen ook aan die andere personen te stellen! - Als u denkt dat wij bepaalde informatie al hebben, moet u toch alle vragen in dit aanvraagformulier juist en volledig beantwoorden. - Misschien komt u na het versturen van dit aanvraagformulier er achter dat u vergeten bent nog wat informatie aan ons te geven. Die informatie moet u dan alsnog aan ons geven, tenzij de verzekering al is ingegaan, of als wij de verzekering al hebben geweigerd. Als blijkt dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft gegeven, dan kunnen wij de aangevraagde verzekering weigeren, of een eventuele schade niet (volledig) betalen. Is de verzekering al ingegaan, dan mogen wij de verzekering opzeggen als blijkt dat wij de verzekering niet hadden geaccepteerd indien alle informatie van tevoren al bij ons bekend geweest zou zijn. Als blijkt dat u ons met opzet heeft willen misleiden, dan mogen wij de verzekering ook opzeggen. Naam tussenpersoon Rekening-courant nummer Subnummer 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres (geen postbus) Postcode en woonplaats Bank-/gironummer Telefoonnummer(s) Nationaliteit Beroep 2 Adresgegevens Risicoadres (invullen als het adres anders is dan bij vraag 1) Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam 3 Contractgegevens Wat wilt u met deze aanvraag verzekeren? De woonwagen exclusief een bijgebouw/ schuur De woonwagen inclusief een bijgebouw/ schuur De inboedel Het aansprakelijkheidsrisico als particulier Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum Gewenste betalingstermijn 1 maand 3 maanden 6 maanden 12 maanden Automatische incasso (bij maandbetaling verplicht) Nee Ja De minimum termijnpremie bedraagt 25,- Voordat de verzekering ingaat, moet de premie van de eerste betaaltermijn aan uw tussenpersoon zijn betaald. Indien gekozen wordt voor maandbetaling, moet echter de premie van de eerste drie maanden aan uw tussenpersoon zijn betaald. In geval van automatische incasso is uw machtiging nodig. Deze machtiging verstrekt u door het ondertekenen van dit aanvraagformulier. LET OP: vergeet dan niet uw bank- of gironummer te vermelden.
4 4 Algemene risicogegevens Deze gegevens dient u ook te verstrekken als u uitsluitend een inboedelverzekering wenst aan te vragen. Merk woonwagen Type Bouwjaar Chassisnummer/kenteken Bouwaard Chassis Opbouw Interieur Exterieur Dakbedekking Staal Hout Hout Hout Bitumen Hout Steen Kunststof Polyester Staal Gipsplaten Steenstrips Steen Kunststof platen Bij andere bouwaard vermeld hier gebruikte materialen Eigen bouw? Nee Ja Is de woonwagen voorzien van het KOMO-keurmerk? Nee Ja (kopie certificaat meesturen) Gebruik van de woonwagen? Particuliere bewoning Anders, nl. Wordt de woonwagen op het moment dat deze verzekering wordt aangevraagd of binnen de periode van een jaar na het indienen van deze aanvraag verbouwd? Nee Ja Start verbouwing Gereed op Is de woonwagen uw eigendom? Nee, eigenaar is Ja Welke beveiligingsmaatregelen zijn er getroffen? Brandblusser Rook- /brandmelder Branddeken aanwezig Anders, nl. Bent u in het bezit van een vergunning om op de standplaats te staan? Nee Ja, voor jaar Naastgelegen gebouwen Hoeveel bedraagt de afstand tot de naastgelegen woonwagens? Zijn er naastgelegen gebouwen anders dan woonwagens? Nee Ja Zo ja, op welke afstand van uw woonwagen staan deze? Wat is van deze gebouwen de bouwaard en dakbedekking? Waartoe dienen deze gebouwen? 5 Woonwagen casco-verzekering Als de woonwagen, waarvoor deze verzekering wordt aangevraagd, ouder is dan 15 jaar, dient u bij het indienen van het aanvraagformulier tevens drie foto s mee te zenden van de buitenkant van de woonwagen. Als ook een bijgebouw/ schuur moet worden meeverzekerd, dient hiervan ook een foto bij het aanvraagformulier ingeleverd te worden. Oorspronkelijke nieuwwaarde van de woonwagen (incl. bijgebouw/schuur)
5 6 Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel Waarde van het eventuele huurdersbelang 7 Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Dekking Alleenstaand Gezin/samenwonend/alleenstaand met kind(eren) 8 Schadeverleden Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 5 jaar wel eens schade(n) geleden door gebeurtenissen die onder de gevraagde verzekering zijn verzekerd? Nee Ja Zo ja, wie en wanneer? Door welke oorzaak? Hoeveel bedroeg de schade(n)? Heeft u hiervoor een vergoeding gekregen? Nee Ja Van welke maatschappij en onder welk polisnummer(s)? Zo nee, waarom niet? 9 Betalingsverleden Is een verzekering van u of van een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen vijf jaar wel eens opgeschort of beëindigd geweest in verband met het niet betalen van de premie? Nee Ja Van wie? Hoe vaak? Per welke data? 10 Strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: a. Verzwijging Nee Ja, nl. b. Fraude Nee Ja, nl. c. Diefstal Nee Ja, nl. d. Verduistering Nee Ja, nl. e. Bedrog / Oplichting Nee Ja, nl. f. Vermogensmisdrijf Nee Ja, nl. g. Geweldpleging Nee Ja, nl. h. Brandstichting Nee Ja, nl. i. Overige Nee Ja, nl. Vermeld in het bevestigende geval duidelijk wanneer dit heeft plaatsgevonden en wie het strafbaar feit heeft gepleegd. Geef hierbij ook aan of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan is geweest. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden deze schikking tot stand kwam. Desgewenst kunt u deze informatie ook vertrouwelijk ter attentie van de directie van Rialto Verzekeringen sturen. Nadere toelichting
6 11 Slotvragen Verzekeringsverleden verzekeringnemer Heeft u één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen al eerder gehad? Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging Zijn door een andere verzekeringsmaatschappij voor één van de aangevraagde verzekeringen, eerder bijzondere voorwaarden (zoals hogere eigen risico s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Polisnummer Bijz. voorwaarde(n) Aanleiding hiervoor Is eerder een aanvraag van u voor één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen afgewezen? Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Datum afwijzing Verzekeringsverleden belanghebbende(n) Heeft een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) eerder één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen gehad? Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging Zijn door een andere verzekeringsmaatschappij voor één van de aangevraagde verzekeringen, eerder bijzondere voorwaarden (zoals hogere eigen risico s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Polisnummer Bijz. voorwaarde(n) Aanleiding hiervoor
7 Is eerder een aanvraag van een andere belanghebbende voor één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen afgewezen? Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Datum afwijzing Belangrijk Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, boven aan het aanvraagformulier, door. Waarmee gaat u akkoord als u ondertekent? Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u: dat u deze verzekering wilt sluiten; dat u akkoord gaat met de dekking van deze verzekering, die in de voorwaarden staat omschreven; dat u akkoord gaat met de voorwaarden* van deze verzekering; dat u akkoord gaat met het feit dat wij bij de beoordeling van deze aanvraag gebruik maken van gegevens uit externe databanken; dat u bij maandbetaling akkoord gaat met automatische incasso; dat u bij automatische incasso akkoord gaat met het aantal automatische afschrijvingen per jaar, behorend bij de door u gekozen betalingstermijn. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Plaats en datum Handtekening * U kunt de voorwaarden van de woonwagen-, inboedel- en aansprakelijkheidsverzekering downloaden van onze internetsite, U kunt ze ook opvragen bij onze afdeling relatiemanagement, bereikbaar via telefoonnummer of via rm@rialto.nl.
8 Ri A WCI 0511PP Rialto Verzekeringen Postbus CB Rijswijk telefoon * fax (070) info@rialto.nl Rialto Verzekeringen is een handelsnaam van de Verenigde Assurantiebedrijven Nederland N.V. te Rijswijk, ingeschreven in het handelsregister onder nummer *Gebruik van dit telefoonnummer kost 0,15 per minuut tot een maximum van 10,- per gesprek.
Aanvraagformulier. pakketverzekering. voor woonwagens
Aanvraagformulier pakketverzekering voor woonwagens Rialto.Tóch verzekerd TOELICHTING Met dit aanvraagformulier kunt u een verzekering aanvragen voor uw woonwagen, de daarin aanwezige inboedel en het aansprakelijkheidsrisico
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade
Nadere informatieA a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd
A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade
Nadere informatieBokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering
Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Cantaverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Cantaverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een
Nadere informatieAanvraagformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv A IWM 1116
Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen
Nadere informatieAanvraagformulier. Motorrijtuigverzekering. dv MRV 0812U
Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen schadevergoeding.
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Praalwagenverzekering 2015 Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade
Nadere informatieVerkort aanvraagformulier
Verkort aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen schadevergoeding. U
Nadere informatieWijzigingsformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv W INB 1212W
Wijzigingsformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Praalwagen-/ Platte karverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Praalwagen-/ Platte karverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij
Nadere informatieAanvraagformulier. Bezorgbrommers. dv A BEZORG0517
Aanvraagformulier Bezorgbrommers Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen schadevergoeding.
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraagformulier. Kartbaanverzekering. dv A KRB 0312
Aanvraagformulier Kartbaanverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen schadevergoeding.
Nadere informatieBokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd
Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Praalwagenverzekering 2015 Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat
Nadere informatie2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer
Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. Particulieren
Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Particulieren Rialto. Tóch verzekerd BELANGRIJK: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager / kandidaat-verzekeringnemer bent
Nadere informatie2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381
1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraagformulier. Praalwagenverzekering dv A PRW 0116_IA
Aanvraagformulier Praalwagenverzekering 2017 Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen schadevergoeding.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieAanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars
Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraagformulier. Inboedel- en
Aanvraagformulier Inboedel- en Woonhuisverzekering Rialto. Tóch verzekerd BELANGRIJK: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager / kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering
Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieZijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk
Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieDeze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk.
Aanvraag FGD Gebouwenverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieBOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.
BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting
Nadere informatieAanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel
Aanvraag achtergebleven woonhuis & inboedel OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van uw assurantietussenpersoon.
Nadere informatieAanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering
Aanvraagformulier OOM Achtergebleven Woonhuis-verzekering OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. - AANVRAAG VIA JOHO INSURANCES Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie
Nadere informatieWatersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum
Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieBelangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen
Nadere informatieAanvraag FGD Brandverzekeringen
Aanvraag FGD Brandverzekeringen Gebouwen Inhoud Bedrijfsschade Extra kosten Glas Lichtreclame Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraagformulier Watersport
Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatiePraalwagenverzekering
Praalwagenverzekering U kijkt uit naar een groot feest. Nóg kleurrijker. Nóg origineler. Nóg grootser. Maar vooral: zonder zorgen. Dat kan! Want u heeft een praalwagenverzekering. Als trotse eigenaar van
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieVerzekeringspakket voor starters
Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieWoonboot. verzekering
verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieBIKERPOLIS.NL. Zelfverzekerd op de motor DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN MOTORVERZEKERING IN HET CUSTOMTARIEF. Basis gegevens
Zelfverzekerd op de motor BIKERPOLIS.NL DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN MOTORVERZEKERING IN HET CUSTOMTARIEF Datum: Basis gegevens Kenteken + Meldcode Merk: Verzekerde condities WA WA + Beperkt Casco
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieAanvraagformulier voor VVE Blockpolis
Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanvraag FGD Vrachtautoverzekering
Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatie1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf)
1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel
Nadere informatieAanvraagformulier Watersport
Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer 3 0 7 9 9 Gegevens aanvrager voorletter(s) tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Geboortedatum
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755
Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer
Nadere informatie