Aanvraagformulier. pakketverzekering. voor woonwagens

Transcriptie

1 Aanvraagformulier pakketverzekering voor woonwagens Rialto.Tóch verzekerd

2 TOELICHTING Met dit aanvraagformulier kunt u een verzekering aanvragen voor uw woonwagen, de daarin aanwezige inboedel en het aansprakelijkheidsrisico dat u als particulier loopt. Deze drie dekkingen maken onderdeel uit van de Pakketverzekering voor Woonwagens. Bij het afsluiten van één of meerdere van de aangeboden dekkingen wordt slechts één polisblad afgegeven en betaalt u ook slechts éénmaal poliskosten. Als alle drie de dekkingen worden afgesloten ontvangt u daarnaast een korting op de premie voor de aansprakelijkheidsverzekering. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN Huurdersbelang Onder huurdersbelang verstaan wij het belang dat de verzekerde heeft bij veranderingen, verbeteringen of uitbreidingen die hij als huurder voor eigen rekening en voor particulier gebruik heeft aangebracht aan de woonwagen en/ of op het perceel waarop de woonwagen staat, zoals centrale verwarmings-, keuken- en sanitaire installaties, betimmeringen, parketvloeren, schuurtjes en schuttingen alsmede overkappingen die bestemd zijn om geruime tijd ter plaatse te blijven. Huurdersbelang kan meeverzekerd worden tot maximaal 25% van het verzekerde bedrag voor inboedel. Inboedel Onder inboedel verstaan wij alle roerende zaken die deel uitmaken van de particuliere huishouding van de verzekerde, inclusief zonweringen, markiezen, (schotel-)antennes en rolluiken maar met uitzondering van: geld en geldswaardig papier; onbewerkte edele metalen, ongezette edelgesteenten; motorrijtuigen, bromfietsen, aanhangwagens en vaartuigen, alles met inbegrip van losse onderdelen en accessoires. De inboedel met een huidige nieuwwaarde tot e ,- komt voor verzekering in aanmerking. Komo-keurmerk Het KOMO-label is het kwaliteitskeurmerk in de bouw. Als uw woonwagen is voorzien van een erkende kwaliteitsverklaring van KOMO, dan kunt u er op vertrouwen dat de woonwagen is gebouwd volgens de normen van het Bouwbesluit, Bouwstoffenbesluit en specifieke kwaliteits-, prestatie- en veiligheidseisen die marktpartijen hieraan stellen. Een KOMO productcertificaat is een document waarin door een onafhankelijke instelling wordt verklaard, dat het product voldoet aan de technische specificaties zoals opgenomen in het certificaat. De leverancier van uw woonwagen kan als uw woonwagen het komo-keurmerk heeft u een certificaat overhandigen. Na ontvangst van een kopie van het certificaat wordt een korting op de premie van zowel de woonwagen- als de inboedelverzekering verstrekt. No-claimregeling Zowel voor de woonwagen- als de inboedelverzekering geldt een zgn. noclaimregeling. Dit houdt in dat u na één, twee of drie opeenvolgende schadevrije verzekeringsjaren een korting opbouwt van respectievelijk 10%, 20% of 30% op de premie voor het betreffende onderdeel. Na melding van een schade komt de no-claimkorting met ingang van het nieuwe verzekeringsjaar te vervallen. Onderverzekering Als de verzekerde som lager is dan de waarde waarvan wordt uitgegaan bij de schaderegeling, vindt vergoeding van de schade plaats in de verhouding van de verzekerde som tot die waarde onmiddellijk voor de gebeurtenis. Woonwagen Onder woonwagen verstaan wij een (voorheen mobiele) woning die permanent geplaatst is op een door de gemeente toegewezen vaste standplaats. Wij verstaan onder een woonwagen niet de mobiele woning die bestemd is voor vervoer achter een trekkend voertuig, al dan niet voorzien van een eigen kenteken. Woonwagens met een nieuwwaarde tot maximaal e ,- komen voor verzekering in aanmerking. Omtrent eventuele acceptatie van woonwagens met een hogere nieuwwaarde, dient u vooraf contact op te nemen met de afdeling acceptatie van Rialto Verzekeringen. WOONWAGENVERZEKERING Dekking De woonwagenverzekering dekt materiële schade aan de woonwagen, veroorzaakt door bijna alle voorkomende risico s, zoals o.a. (in)braak, brand, brandblussing, diefstal, storm, breuk van ruiten, blikseminslag, neerslag, etc. Uitgesloten van de dekking zijn o.a. schaden: als gevolg van onvoldoende onderhoud dat aan een verzekerde te wijten is, die op een andere verzekering gedekt is, die een verzekerde met opzet veroorzaakt heeft of die is veroorzaakt door ongedierte. Opruimingskosten, bereddingskosten en kosten van expertise worden vergoed, zelfs boven het verzekerde bedrag. Eigen risico Storm Voor de woonwagendekking geldt een eigen risico van e 250,- per risicoadres voor schade, veroorzaakt door storm (wind met een snelheid van tenminste 14 meter per seconde/ windkracht 7 of hoger). Waardevaststelling woonwagen ten tijde van schade Als waarde van de woonwagen zoals die was onmiddellijk vóór de schadegebeurtenis, zal de eerste 5 jaar worden uitgegaan van de nieuwwaarde, daarna maandelijkse afschrijving van 0,45% t/m het 10e jaar, waarna vanaf het 11e jaar de dagwaarde wordt aangehouden. Als de dagwaarde hoger is dan de waarde op basis van de afschrijvingsregeling wordt de (hogere) dagwaarde aangehouden. INBOEDELVERZEKERING Dekking De inboedelverzekering dekt materiële schade aan de inboedel die in de woonwagen aanwezig is, veroorzaakt door o.a. brand, brandblussing, blikseminslag, diefstal of poging daartoe, neerslag, ontploffing, storm, vandalisme, etc., zelfs als dit een gevolg is van eigen gebrek of bederf. Uitgesloten van de dekking zijn schaden als gevolg van schroeien, broeien, zengen, smelten, neerslag binnengedrongen door openstaande ramen, veroorzaakt door onvoldoende onderhoud of veroorzaakt door geleidelijk inwerkende (weers)- invloeden. Voorts geldt dat in het geval van diefstal er duidelijk sporen van braak aan de verzekerde woonwagen te zien moeten zijn. Eigen risico diefstal (na sporen van braak) Het eigen risico in het geval van diefstal (na sporen van braak) bedraagt e 250,- per gebeurtenis. Beperkte dekking diefstal uit bijgebouwen en schuren Voor diefstal uit bijgebouwen en/of schuren (na braak) geldt een maximale vergoeding van e 500,-. Indexering Jaarlijks wordt het verzekerde bedrag voor de inboedeldekking verhoogd of verlaagd op basis van het laatst berekende indexcijfer voor woninginboedels van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Aansprakelijkheidsverzekering Onder de aansprakelijkheidsverzekering is schade, die is ontstaan tijdens de verzekeringsduur en waarvoor de verzekerden aansprakelijk zijn, gedekt tot een verzekerd bedrag van e ,-. Eigen risico Het eigen risico bedraagt ten minste e 250,- per gebeurtenis.

3 Naam tussenpersoon Rekeningcourant nummer Subnummer LET OP: Waar in deze aanvraag andere belanghebbende(n) wordt/ worden genoemd, verstaan wij hieronder de persoon/ personen met wie u in duurzaam gezinsverband samenwoont en wiens belangen u wenst mee te verzekeren. 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Adres (geen postbus) Postcode en woonplaats Bank-/gironummer Telefoonnummer(s) Nationaliteit Beroep 2 Adresgegevens Risicoadres (invullen als het adres anders is dan bij vraag 1) Straatnaam en huisnummer Postcode en plaatsnaam 3 Contractgegevens Wat wilt u met deze aanvraag verzekeren? De woonwagen exclusief een bijgebouw/ schuur De woonwagen inclusief een bijgebouw/ schuur De inboedel Het aansprakelijkheidsrisico als particulier Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum Ingangsdatum Gewenste betalingstermijn per jaar per kwartaal (5% toeslag op de premie) De contractduur van deze verzekering en de onderliggende dekkingen bedraagt 12 maanden met stilzwijgende verlenging voor eenzelfde periode. Als hoofdvervaldatum van de pakketpolis zal de ingangsdatum van de eerst ingaande dekking gelden.

4 4 Algemene risicogegevens Deze gegevens dient u ook te verstrekken als u uitsluitend een inboedelverzekering wenst aan te vragen. Merk woonwagen Type Bouwjaar Chassisnummer/kenteken Bouwaard Chassis Opbouw Interieur Exterieur Dakbedekking Staal Hout Hout Hout Bitumen Hout Steen Kunststof Polyester Staal Gipsplaten Steenstrips Steen Kunststof platen Bij andere bouwaard vermeld hier gebruikte materialen Eigen bouw? Nee Ja Is de woonwagen voorzien van het Komo-keurmerk? Nee Ja (kopie certificaat meesturen) Gebruik van de woonwagen? Particuliere bewoning Anders, nl. Wordt de woonwagen op het moment dat deze verzekering wordt aangevraagd of binnen de periode van een jaar na het indienen van deze aanvraag verbouwd? Nee Ja Start verbouwing Gereed op Is de woonwagen uw eigendom? Nee, eigenaar is Ja Welke beveiligingsmaatregelen zijn er getroffen? Brandblusser Rook- /brandmelder Branddeken aanwezig Anders, nl. Bent u in het bezit van een vergunning om op de standplaats te staan? Nee Ja, voor jaar. Naastgelegen gebouwen Hoeveel bedraagt de afstand tot de naastgelegen woonwagens? Zijn er naastgelegen gebouwen anders dan woonwagens? Nee Ja Zo ja, op welke afstand van uw woonwagen staan deze? Wat is van deze gebouwen de bouwaard en dakbedekking? Waartoe dienen deze gebouwen? 5 Woonwagen casco-verzekering Als de woonwagen, waarvoor deze verzekering wordt aangevraagd, ouder is dan 15 jaar, dient u bij het indienen van het aanvraagformulier tevens drie foto s mee te zenden van de buitenkant van de woonwagen. Als dan tevens een bijgebouw/schuur wordt meeverzekerd, dient hiervan ook een foto bij het aanvraagformulier ingeleverd te worden. Oorspronkelijke nieuwwaarde van de woonwagen (incl. bijgebouw/schuur) e

5 6 Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel (excl. huurdersbelang) e Waarde van het eventuele mee te verzekeren huurdersbelang e 7 Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Dekking Alleenstaand Gezin/samenwonend 8 Schadeverleden Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 5 jaar wel eens schade(n) geleden door gebeurtenissen die onder de gevraagde verzekering(en) zijn gedekt? Nee Ja Zo ja, wie en wanneer? Waaraan en door welke oorzaak? Hoeveel bedroeg de schade? Heeft u hiervoor een vergoeding gekregen? Nee Ja Zo ja, van welke maatschappij en onder welk(e) polisnummer(s)? Zo nee, waarom niet? Zijn er op dit moment voorvallen bekend in de zin van deze aanvraag waaruit in de toekomst schade zou kunnen ontstaan of zou moeten worden uitgekeerd? Nee Ja, geef toelichting 9 Betalingsverleden Is een verzekering van u of van een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) in de afgelopen vijf jaar wel eens opgeschort of beëindigd geweest in verband met het niet betalen van de premie? Nee Ja Van wie? Hoe vaak? Per welke data?

6 10 Strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en), in de laatste 8 jaar, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: a. Verzwijging Nee Ja, nl. b. Fraude Nee Ja, nl. c. Diefstal Nee Ja, nl. d. Verduistering Nee Ja, nl. e. Bedrog / Oplichting Nee Ja, nl. f. Vermogensmisdrijf Nee Ja, nl. g. Geweldpleging Nee Ja, nl. h. Brandstichting Nee Ja, nl. i. Overige Nee Ja, nl. Vermeld in het bevestigende geval duidelijk wanneer dit heeft plaatsgevonden en wie het strafbaar feit heeft gepleegd. Geef hierbij ook aan of het tot een rechtszaak is gekomen en wat het resultaat daarvan is geweest. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden deze schikking tot stand kwam. Desgewenst kunt u deze informatie ook vertrouwelijk ter attentie van de directie van Rialto Verzekeringen sturen. Nadere toelichting 11 Slotvragen Verzekeringsverleden verzekeringnemer Heeft u één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen al eerder gehad? Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging Zijn door een andere verzekeringsmaatschappij voor één van de aangevraagde verzekeringen, eerder bijzondere voorwaarden (zoals hogere eigen risico s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Polisnummer Bijz. voorwaarde(n) Aanleiding hiervoor

7 Is eerder een aanvraag van u voor één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen afgewezen? Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Datum afwijzing Verzekeringsverleden belanghebbende(n) Heeft een andere belanghebbende bij de aangevraagde verzekering(en) eerder één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen gehad? Polisnummer Beëindigd door Datum beëindiging Reden beëindiging Zijn door een andere verzekeringsmaatschappij voor één van de aangevraagde verzekeringen, eerder bijzondere voorwaarden (zoals hogere eigen risico s en/of beperktere dekking) voorgesteld? Polisnummer Bijz. voorwaarde(n) Aanleiding hiervoor Is eerder een aanvraag van een andere belanghebbende voor één of meerdere van de aangevraagde verzekeringen afgewezen? Aanvraag-/offertenummer Reden afwijzing Datum afwijzing

8 Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden van de verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager /kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de voorwaarden van deze verzekering omschreven dekking en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. De voorwaarden van de woonwagen- en inboedelverzekering alsmede de aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren zijn te downloaden van onze internetsite of op te vragen bij onze afdeling relatiemanagement, te bereiken via telefoonnummer of via info@rialto.nl. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Plaats en datum Handtekening Ri A WCI 0107PP Rialto Verzekeringen Postbus CB Rijswijk telefoon fax (070) info@rialto.nl Rialto Verzekeringen is een handelsnaam van de Verenigde Assurantiebedrijven Nederland N.V.