Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de gemeenschap

Transcriptie

1 capita selecta Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de gemeenschap A.G.Vonk en C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls Infecties met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) hebben zich gedurende decennia beperkt tot gezondheidsinstellingen. De laatste jaren verschijnen er echter steeds meer berichten van MRSA-infecties bij jonge, gezonde personen die niet eerder in het ziekenhuis zijn geweest. Deze uit de gemeenschap afkomstige MRSA (CA-MRSA) verschilt in diverse opzichten van ziekenhuis- MRSA (HA-MRSA). Zo hangt CA-MRSA sterk samen met het stafylokokkencassettechromosoom mec (SCCmec) type IV en het toxine panton-valentineleukocidine. CA-MRSA kan zich relatief makkelijk verspreiden, maar is doorgaans nog gevoelig voor niet-β-lactamantibiotica. Gezien de epidemische potentie van CA-MRSA is de kans groot dat infecties met deze stam in Nederland in de toekomst zullen toenemen. Om CA-MRSA-uitbraken in de gemeenschap met succes te controleren en te voorkomen, dient het restrictieve Nederlandse antibioticabeleid te worden gevolgd, met stringente infectiepreventiemaatregelen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:401-7 Infecties met Staphylococcus aureus variëren in ernst, van onschuldige folliculitis tot sepsis met dodelijke afloop. Door het beschikbaar komen van penicilline in 1942 konden patiënten met voorheen onbehandelbare, ernstige S. aureusinfecties succesvol worden behandeld. Sindsdien heeft de bacterie echter met succes resistentie ontwikkeld tegen antibiotica. In de periode ontstonden epidemieën met achtereenvolgens penicillineresistente stammen, meticillineresistente stammen (MRSA) en multiresistente MRSAstammen, hetgeen eerder, ook in dit tijdschrift, werd besproken. 1-3 MRSA-epidemieën betroffen aanvankelijk uitsluitend ziekenhuisinfecties ( healthcare-associated MRSA; HA-MRSA), tot in 1980 uitbraken werden gemeld van stafylokokkeninfecties bij personen die niet eerder in het ziekenhuis waren geweest en bij wie de verwekker toch meticillineresistent bleek: niet-nosocomiale MRSA ( community-associated MRSA; CA-MRSA). 4-6 In dit artikel bespreken wij of deze CA-MRSA-infecties een bedreiging vormen voor de gemeenschap, zoals bijvoorbeeld de plaatselijke voetbalvereniging. Wat is CA-MRSA, waar komt het vandaan en wat kunnen wij ertegen doen? VU Medisch Centrum, afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Mw.dr.A.G.Vonk, assistent-geneeskundige; mw.prof.dr.c.m.j.e.vandenbroucke-grauls, arts-microbioloog. Correspondentieadres: mw.prof.dr.c.m.j.e.vandenbroucke-grauls (vandenbrouckegrauls@vumc.nl). definitie van ca-mrsa Uit een meta-analyse van CA-MRSA-uitbraken in diverse landen blijkt dat de CA-MRSA-prevalentie varieert van 0,2-7,4%. 7 Deze wisselende prevalentie wordt mede veroorzaakt doordat er tenminste 8 verschillende definities werden gehanteerd om een stafylokokkenisolaat als CA-MRSA te classificeren. De term CA-MRSA impliceert dat men MRSA in de gemeenschap opdoet. In diverse studies wordt aan de hand van het MRSA-acquisitietijdstip in relatie tot het tijdstip van opname in een zorginstelling bepaald of de geïsoleerde stafylokokken van origine HA- of CA-MRSA zijn. Echter, aangezien de duur van een stafylokokkenkolonisatie kan variëren van maanden tot jaren, heeft een aan tijd gerelateerde indeling nauwelijks waarde. 8 Zo sluiten studies die de definitie hanteren dat een MRSA die binnen h na ziekenhuisopname wordt gekweekt een CA-MRSA is mogelijk ten onrechte een HA-MRSA uit en vice versa. Ook kunnen patiënten die MRSA in de gemeenschap hebben opgedaan bij nader onderzoek risicofactoren hebben die een rol spelen bij het verkrijgen van een HA-MRSA-stam. Deze patiënten zijn daarmee in feite geen dragers van CA-MRSA, maar van HA-MRSA (figuur 1). De veelgebruikte term CA- MRSA impliceert derhalve veelal ten onrechte dat de betreffende stam afkomstig is uit de gemeenschap. De locatie bij vaststelling van de MRSA-infectie. Om een juiste indruk te krijgen van de dynamiek van het aantal CA-MRSA-infecties opperden Salgado et al. de invoering van een term die slechts informatie geeft over de locatie van de patiënt ten tijde van het vaststellen van de infectie 401

2 meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in het ziekenhuis opgelopen ( healthcare-associated ) MRSA (HA-MRSA) CO-MRSA met risicofactoren buiten het ziekenhuis geïsoleerde ( community-onset ) MRSA (CO-MRSA) CO-MRSA zonder risicofactoren werkelijk buiten het ziekenhuis opgelopen ( community-acquired MRSA): ware CA-MRSA figuur 1. Samenhang tussen de categorieën van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) naar Salgado et al. 7 of de kolonisatie met MRSA: community-onset MRSA (CO-MRSA). 7 De term CO-MRSA is dientengevolge eenduidiger dan de term CA-MRSA. Men kan CO-MRSA verder definiëren op basis van welomschreven risicofactoren (tabel). Patiënten met CO-MRSA die geen risicofactoren hebben, hebben aldus een ware CA-MRSA. De prevalentie van ware CA-MRSA zou laag zijn: 0,2-2% (zie figuur 1). 7 9 In de rest van dit artikel gebruiken wij CA-MRSA voor deze ware CA-MRSA. Echter, zoals uit het volgende blijkt, houdt indeling van MRSA-isolaten op basis van alleen epidemiologische gegevens geen stand moleculair onderscheid tussen ha-mrsa en ca-mrsa Resistentiegenen. Stafylokokken beschikken over meerdere penicillinebindende proteïnen (PBP s). Deze eiwitten katalyseren de vorming van eiwitbruggen tussen de peptidoglycaanlagen in de celwand, die hieraan zijn stevigheid ontleent. β-lactamantibiotica, zoals meticilline, blokkeren het eiwit PBP2, waardoor de stafylokok tijdens zijn groei te gronde gaat. De productie van een additionele PBP2, genaamd PBP2a, met een lage affiniteit voor β-lactamantibiotica, veroorzaakt naast meticillineresistentie resistentie voor alle β-lactamantibiotica. Het genencomplex meca codeert voor PBP2a en ligt op een mobiele, genetische informatiedrager, het stafylokokkencassettechromosoom mec (SCCmec). SCCmec integreert via een unieke bindingsplaats in het stafylokokkenchromosoom, namelijk via de bacterial chromosomal attachment site (attbscc). Integratie en eventueel weer excisie van het SCCmec ter plaatse van het attbscc wordt gekatalyseerd door een enzym waarvan het gencomplex (ccr) tevens in cassettechromosoom SCCmec huist. 13 Op basis van verschillen in het meca-gencomplex en het ccr-gencomplex zijn tenminste 5 SCCmec-typen te onderscheiden: type I-V (figuur 2) Verdere classificatie in subtypen is gebaseerd op verschillen in de overige genetische informatie die op SCCmec ligt, zoals resistentiegenen. De SCCmec typen Ia, II en III bevatten, naast het meca, genetische elementen die resistentie bieden tegen nietβ-lactamantibiotica. Zo vinden wij bijvoorbeeld genen die Vergelijking van de meest voorkomende eigenschappen van ziekenhuisinfecties met meticillineresistente Staphylococcus aureus ( healthcare-associated MRSA; HA-MRSA) en buiten het ziekenhuis opgelopen MRSA ( community-associated MRSA; CA-MRSA) HA-MRSA CA-MRSA distributie wereldwijd wereldwijd genotypische resistentie doorgaans SCCmec type II of III doorgaans SCCmec type IV of SCCmec-V (Australië) 61 genetische diversiteit beperkt aantal kloons geeft epidemieën zeer verschillende genetische achtergronden: suggereert grotere mobiliteit van SCCmec-IV in vergelijking met overige SCCmec-typen 46 antimicrobiële multiresistent resistent voor β-lactamantibiotica, gevoelig voor overige antigevoeligheid bioticaklassen virulentiefactor PVL PVL afwezig PVL doorgaans aanwezig, sterke samenhang met SCCmec-IV klinisch beeld onder andere bacteriëmie, wondinfecties, huid- en wekedeleninfecties (furunculosis, abcessen, cellulitis), infecties van lucht- en urinewegen necrotiserende pneumonie demografische factoren mensen op oudere leeftijd; met de gezonde, jonge personen; geen met de gezondheidszorg gezondheidszorg samenhangende samenhangende risicofactoren 10 * risicofactoren* prevalentie in Nederland < 1% < 1% SCCmec = stafylokokkencassettechromosoom mec; PVL = panton-valentineleukocidine. *Risicofactoren: ziekenhuisopname 1-24 maanden voorafgaand aan de MRSA-infectie of -kolonisatie, polikliniekbezoek meestal < 12 maanden tevoren, verblijf in een verpleeghuis meestal < 12 maanden tevoren, antibioticagebruik gedurende 1-12 maanden tevoren, chronische aandoening, zoals terminale nierinsufficiëntie, diabetes mellitus of maligniteit, intraveneuze injecties, nauw contact met een persoon met een risicofactor voor MRSA-acquisitie. 402

3 figuur 2. Schematische weergave van de 5 genetische typen (I-V) van het stafylokokkencassettechromosoom mec (SCCmec) die leiden tot meticillineresistentie bij Staphylococcus aureus (MRSA); 17 achtereenvolgens staan van boven naar beneden SCCmec-I, -IA, -IV, -V, -II, -III en -IIIA; att markeert het begin en het eind van de cassette; op de horizontale as staat de lengte in kilobase -paren (kbp). SCCmec-IV en -V zijn het kleinst, circa 25 kbp lang, en hebben naast het meca-gen (rose weergegeven), dat codeert voor het penicillinebindende resistentie-eiwit PBP2a, geen genen die coderen voor resistentie tegen niet-β-lactamantibiotica. De SCCmec typen I-III komen voor bij ziekenhuisinfecties met MRSA ( healthcare-associated MRSA; HA-MRSA) en de SCCmec typen IV en V bij buiten het ziekenhuis opgelopen MRSA ( community-associated MRSA; CA-MRSA). coderen voor resistentie tegen tobramycine en kanamycine (pub110), tegen macroliden (Tn554), lincomycinen en streptograminen, en tegen tetracyclinen (pt181; zie figuur 2). Deze gegevens zijn van belang, omdat op basis van het type SCCmec onderscheid kan worden gemaakt tussen HA- MRSA en CA-MRSA. HA-MRSA is overwegend drager van SCCmec-II of -III, terwijl CA-MRSA voornamelijk drager is van het veel kleinere SCCmec-IV, dat geen andere resistentiegenen dan het meca bevat. Dragerschap van het SCCmec, dat circa 7% van het totale bacteriegenoom uitmaakt, kost de stafylokok veel energie. Introductie van SCCmec-I in stafylokokken waarin geen SCCmec aanwezig is, resulteert in een verminderde groeisnelheid. 18 Uit laboratoriumexperimenten blijkt dat CA-MRSA met SCCmec-IV sneller repliceert dan HA-MRSA met andere SCCmec-typen. 19 Terwijl HA-MRSA met een fors SCCmec zich onder selectiedruk van antibiotica in zorginstellingen goed kan handhaven, kan CA-MRSA met SCCmec-IV juist door een relatief grotere fitness mogelijk succesvoller in de gemeenschap circuleren CA-MRSA en HA-MRSA onderscheiden zich niet alleen van elkaar door een verschillend SCCmec, maar ook door de aanwezigheid van een specifiek toxine. specifiek toxine bij mrsa Een van de vele toxinen die stafylokokken kunnen produceren is het synergohymenotrope panton-valentineleukocidine (PVL). Hoewel PVL-producerende S. aureus-stammen pas de laatste jaren veel aandacht hebben gekregen, is de leukocideactiviteit van S. aureus bekend sinds Panton en Valentine schrijven deze activiteit in 1932 toe aan een leukocidine in het supernatant van een stafylokokkencultuur. 22 Het toxine wordt synergohymenotroop genoemd, omdat het uit 2 eiwitten bestaat die samen een lytisch complex vormen in de celmembraan Het complex is toxisch voor leukocyten, die de belangrijkste rol spelen in de afweer tegen S. aureus. 27 Minder dan 5% van de S. aureus-isolaten produceert PVL PVL wordt zelden geproduceerd door HA-MRSA, maar wordt vaak aangetroffen in CA-MRSA (zie de tabel) Samengevat wordt CA-MRSA doorgaans gekenmerkt door SCCmec-IV en de aanwezigheid van PVL. 403

4 klinische presentatie van ca-mrsa-infecties Uitbraken van CA-MRSA-infecties in de gemeenschap zijn wereldwijd beschreven, waarbij PVL ongetwijfeld een grote rol speelt Het gaat om aandoeningen van de huid en van weke delen, zoals cellulitis en furunculosis; deze verlopen over het algemeen agressief en monden uit in necrotiserende huidinfecties met abcedering en fasciitis necroticans Ook hangt CA-MRSA sterk samen met necrotiserende pneumonie. Deze stafylokokkenpneumonie ontstaat bij jonge, immunocompetente personen en volgt vaak op prodromale verschijnselen, met influenza-achtige klachten. De aandoening is snel progressief en heeft een sterfte van circa 75%. ca-mrsa in nederland Uit een analyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat in % van alle MRSA-stammen PVL-positief was; in 2000 was dat 5% en in %. 41 Deze PVL-positieve MRSA-stammen in Nederland zijn voor circa 90% geïsoleerd uit (diepe) huid- en wekedeleninfecties en zijn drager van SCCmec-IV. Bovendien blijkt uit deze RIVM-analyse dat circa 80% van deze stammen is opgedaan in de gemeenschap, en dus ware CA-MRSA is. Met multilocussequentietypering behoort CA-MRSA vaak tot cluster ST80, en met pulsed-field -gelelektroforese tot het PFGE-type 28; deze CA-MRSA is voor het eerst in 1995 in Nederland waargenomen. 41 Tot 1999 werd deze kloon sporadisch aangetroffen, maar hij wordt volgens gegevens van het RIVM sinds 2000 regelmatig gesignaleerd Naast geïsoleerde gevallen van huidinfecties en een fatale pneumonie bij een 15-jarige, is ook een uitbraak van huidinfecties door deze stam beschreven onder leden van een voetbalvereniging. 45 Inmiddels heeft de stam zich wijd verspreid in landen als Frankrijk en Zwitserland. Naast CA-MRSA behorend tot cluster ST80 zijn er enkele CA-MRSA-stammen behorend tot de clusters ST8, ST30 en ST59 in Nederland aangetroffen, kloons die in Australië en Amerika tot epidemieën hebben geleid. Omdat CA-MRSA-infecties zich als huidinfecties manifesteren, wordt vaak niet aan CA-MRSA gedacht en worden infecties met CA-MRSA waarschijnlijk ondergediagnosticeerd. De huidige lage prevalentie is mogelijk slechts het topje van de ijsberg. Ook blijkt uit bovenstaande RIVM-gegevens dat er HA- MRSA-stammen zijn van een ander SCCmec-type dan IV die PVL bevatten, en dat CA-MRSA-infecties ook in het ziekenhuis kunnen worden opgedaan Zo hebben ziekenhuizen in Groningen, Enschede, Zwolle, Amsterdam en Zaandam reeds met CA-MRSA te kampen gehad. Vanwege het kleine SCCmec-IV hebben deze CA-MRSA-stammen een relatief grotere fitness en dit verklaart mogelijk het succes waarmee ze in bepaalde ziekenhuizen HA-MRSA verdrijven. 12 Recentelijk is een nieuwe MRSA-stam in de gemeenschap gesignaleerd. Deze behoort tot het multilocussequentietype 398 en lijkt op CA-MRSA vanwege het feit dat hij SCCmec-IV of -V draagt, maar is, in tegenstelling tot de reeds bekende CA-MRSA, PVL-negatief (bron: brief over varkens- MRSA van 13 juli 2006 door H.A.Verbrugh en A.J.de Neeling; in het zoekvenster varkens-mrsa typen). Deze stam wordt voornamelijk aangetroffen bij veehouders en hun familieleden, en bij varkens. Gezien de omvang van de intensieve veehouderij in Nederland vormt deze varkens-mrsa een ernstige bedreiging voor het Nederlandse MRSA-beleid. behandeling en controle van ca-mrsa-infecties in de gemeenschap Nu inmiddels bekend is wat een CA-MRSA-infectie is, namelijk een infectie opgedaan in de gemeenschap door patiënten zonder risicofactoren, met bacteriën van het type SCCmec IV die PVL-positief zijn, en die moet worden vermoed bij ernstig verlopende primaire huid- en wekedeleninfecties, necrotiserende fasciitis en pneumonie bij relatief jonge gezonde personen (zie de tabel), resteert de vraag hoe men CA-MRSA-infecties kan behandelen en uitbraken kan voorkomen dan wel inperken. Drainage. Aangezien abcesdrainage in combinatie met een ineffectief antibioticum even werkzaam blijkt als drainage in combinatie met een effectief antibioticum, lijkt abcesdrainage de hoeksteen van de behandeling. 48 Nietdiepe huidinfecties dienen dus slechts lokaal behandeld te worden, zonder antimicrobiële therapie. De noodzaak en de keuze van antimicrobiële therapie wordt gebaseerd op de ernst van het klinische beeld veroorzaakt door de CA-MRSAstam. Antibiotica. Welke beschikbare orale middelen kunnen worden voorgeschreven? Hier zal men een keuze maken op grond van het gevoeligheidspatroon. CA-MRSA is veelal gevoelig voor niet-β-lactamantibiotica. Echter, de Nederlandse CA-MRSA, namelijk die behorend tot cluster ST80, PFGE-type 28, heeft een resistentie van 100% voor fusidine, tetracycline en neomycine. 42 Co-trimoxazol is zeer werkzaam gebleken tegen CA-MRSA Ook clindamycine kan worden toegepast, maar er zijn clindamycineresistente stammen waargenomen. 51 Hoewel doxycycline en minocycline werkzaam zijn tegen veel CA-MRSA-stammen, 52 zijn deze antibiotica geen therapeutische optie bij infectie met stammen van cluster ST80, vanwege de resistentie van deze stammen daartegen. Linezolid is een oraal reservemiddel voor de behandeling van patiënten met ernstige wekedeleninfecties en pneumonie. De ernstigste CA-MRSA-infecties vereisen opname voor 404

5 parenterale therapie. In afwachting van het gevoeligheidspatroon kan men dan empirisch vancomycine of een van de reservemiddelen, zoals linezolid of daptomycine, toedienen. 53 Preventie. Wanneer CA-MRSA wordt aangetroffen, zullen infectiepreventiemaatregelen moeten worden genomen om uitbraken van CA-MRSA in de gemeenschap te voorkomen. Een praktijkvoorbeeld illustreert hoe deze worden uitgevoerd. Nadat CA-MRSA werd geïsoleerd uit een beenwondinfectie van een voetballer, informeerde de GGD bij de voetbalvereniging naar andere leden met huidinfecties. Van alle leden die huidklachten hadden of hadden gehad, werd materiaal voor kweken afgenomen van de keel, de neus en van huidafwijkingen. Om de infectiebron op te sporen, werd navraag gedaan naar onder meer zieke gezinsleden, het beroep van alle gezinsleden en eventueel verblijf in het buitenland. Tevens werden uitstrijken voor kweek afgenomen bij de leden van het voetbalteam die geen klachten hadden, de bij het team betrokken personen en bij de huisgenoten van de CA-MRSA-positieve spelers. Uiteindelijk werden 9 voetballers en 1 contactpersoon MRSA-positief bevonden. Alle CA-MRSA-positieve personen en hun huisgenoten kregen een MRSA-dragerschapsbehandeling en eventuele wondbehandeling. Men adviseerde om niet te voetballen gedurende de MRSA-behandeling en liefst geen patiënten in ziekenhuizen te bezoeken. Tevens werden hygiëneadviezen verstrekt met betrekking tot wasgoed, douchen en schoonmaak, en werd aangeraden af te zien van het gezamenlijk gebruik van spullen, zoals zeep en handdoeken. Deze maatregelen voorkwamen de verdere verspreiding van CA-MRSA in de gemeenschap. Voor zover bekend ging het hier om de eerste uitbraak in Nederland die samenhing met contactsport. Terwijl in Amerika, Japan en Zuid-Europa momenteel meer dan 20% van de stafylokokkeninfecties in ziekenhuizen door HA-MRSA veroorzaakt wordt en in sommige landen zelfs percentages hoger dan 50 worden gemeld, 55 heeft Nederland het percentage HA-MRSA sterk beperkt weten te houden, tot < Deze lage prevalentie dankt Nederland aan het feit dat alle ziekenhuizen het restrictieve Nederlandse antibioticabeleid volgen en stringente infectiepreventiemaatregelen treffen op basis van de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP; De bijkomende uitdaging in de toekomst is om CA- MRSA-uitbraken in de gemeenschap eveneens succesvol te beperken. Dankzij de geringe CA-MRSA-prevalentie in Nederland kunnen maatregelen ter voorkoming van infecties waarborgen dat een situatie zoals in de Verenigde Staten, waar op dit moment CA-MRSA de frequentste veroorzaker is van huid- en wekedeleninfecties, uitblijft. 58 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 12 oktober 2006 Literatuur 1 Perceval A, McLean AJ, Wellington CV. Emergence of gentamicin resistance in Staphylococcus aureus. Med J Aust. 1976;2:74. 2 Townsend DE, Ashdown N, Bradley JM, Pearman JW, Grubb WB. Australian methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a London hospital? Med J Aust. 1984;141: Broek PJ van den. Staphylococcus aureus, een succesvolle ziekteverwekker. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Saravolatz LD, Markowitz N, Arking L, Pohlod D, Fisher E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Epidemiologic observations during a community-acquired outbreak. Ann Intern Med. 1982;96: Udo EE, Pearman JW, Grubb WB. Genetic analysis of community isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Western Australia. J Hosp Infect. 1993;25: Groom AV, Wolsey DH, Naimi TS, Smith K, Johnson S, Boxrud D, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American Indian community. JAMA. 2001;286: Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin Infect Dis. 2003;36: Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jones RN, Wenzel RP. Efficient detection and long-term persistence of the carriage of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 1994;19: Bengualid V, Berger J. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2003;37: Faria NA, Oliveira DC, Westh H, Monnet DL, Larsen AR, Skov R, et al. Epidemiology of emerging methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Denmark: a nationwide study in a country with low prevalence of MRSA infection. J Clin Microbiol. 2005;43: Carleton HA, Diep BA, Charlebois ED, Sensabaugh GF, Perdreau- Remington F. Community-adapted methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): population dynamics of an expanding community reservoir of MRSA. J Infect Dis. 2004;190: Donnio PY, Preney L, Gautier-Lerestif AL, Avril JL, Lafforgue N. Changes in staphylococcal cassette chromosome type and antibiotic resistance profile in methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from a French hospital over an 11 year period. J Antimicrob Chemother. 2004;53: Hiramatsu K, Cui L, Kuroda M, Ito T. The emergence and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Trends Microbiol. 2001; 9: Ito T, Okuma K, Ma XX, Yuzawa H, Hiramatsu K. Insights on antibiotic resistance of Staphylococcus aureus from its whole genome: genomic island SCC. Drug Resist Updat. 2003;6: Shore A, Rossney AS, Keane CT, Enright MC, Coleman DC. Seven novel variants of the staphylococcal chromosomal cassette mec in methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from Ireland. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49: Ito T, Ma XX, Takeuchi F, Okuma K, Yuzawa H, Hiramatsu K. Novel type V staphylococcal cassette chromosome mec driven by a novel cassette chromosome recombinase, ccrc. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48: Hanssen AM, Ericson Sollid JU. SCCmec in staphylococci: genes on the move. FEMS Immunol Med Microbiol. 2006;46: Ender M, McCallum N, Adhikari R, Berger-Bachi B. Fitness cost of SCCmec and methicillin resistance levels in Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:

6 19 Okuma K, Iwakawa K, Turnidge JD, Grubb WB, Bell JM, O Brien FG, et al. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community. J Clin Microbiol. 2002;40: Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, Jamklang M, Chongtrakool P, Boyle- Vavra S, et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46: Velde H van der. Etude sur la méchanisme de la virulense du staphylocoque pyogène. La Cellule. 1894;10: Panton PN, Valentine FCO. Staphylococcal toxin. Lancet. 1932;222: Woodin AM. Purification of the two components of leucocidin from Staphylococcus aureus. Biochem J. 1960;75: Woodin AM. Fractionation of a leucocidin from Staphylococcus aureus. Biochem J. 1959;73: Prevost G, Cribier B, Couppie P, Petiau P, Supersac G, Finck-Barbancon V, et al. Panton-Valentine leucocidin and gamma-hemolysin from Staphylococcus aureus ATCC are encoded by distinct genetic loci and have different biological activities. Infect Immun. 1995;63: Guillet V, Roblin P, Werner S, Coraiola M, Menestrina G, Monteil H, et al. Crystal structure of leucotoxin S component: new insight into the Staphylococcal beta-barrel pore-forming toxins. J Biol Chem. 2004; 279: Gladstone GP, Heyningen WE van. Staphylococcal leucocidins. Br J Exp Pathol. 1957;38: Prevost G, Couppie P, Prevost P, Gayet S, Petiau P, Cribier B, et al. Epidemiological data on Staphylococcus aureus strains producing synergohymenotropic toxins. J Med Microbiol. 1995;42: Deurenberg RH, Vink C, Driessen C, Bes M, London N, Etienne J, et al. Rapid detection of Panton-Valentine leukocidin from clinical isolates of Staphylococcus aureus strains by real-time PCR. FEMS Microbiol Lett. 2004;240: Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis. 2003;9: Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003;290: Diep BA, Sensabaugh GF, Somboona NS, Carleton HA, Perdreau- Remington F. Widespread skin and soft-tissue infections due to two methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains harboring the genes for Panton-Valentine leucocidin. J Clin Microbiol. 2004;42: Lina G, Piemont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO, Gauduchon V, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis. 1999;29: Baggett HC, Hennessy TW, Rudolph K, Bruden D, Reasonover A, Parkinson A, et al. Community-onset methicillin-resistant Staphylococcus aureus associated with antibiotic use and the cytotoxin Panton- Valentine leukocidin during a furunculosis outbreak in rural Alaska. J Infect Dis. 2004;189: Dufour P, Gillet Y, Bes M, Lina G, Vandenesch F, Floret D, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis. 2002;35: Couppie P, Cribier B, Prevost G. Leukocidin from Staphylococcus aureus and cutaneous infections: an epidemiologic study. Arch Dermatol. 1994;130: Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, Mehdi S, Perlroth J, Bayer AS, et al. Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med. 2005;352: Flier M van der, Dijk NB van, Fluit AC, Fleer A, Wolfs TFW, Gestel JPJ van. Fatale pneumonie bij een adolescent door thuis opgelopen meticillineresistente Staphylococcus aureus positief voor Panton- Valentine-leukocidine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147: Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Fournet JC, Lina G, Bes M, et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet. 2002;359: From the Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus Minnesota and North Dakota, JAMA. 1999; 282: Wannet WJ, Spalburg E, Heck ME, Pluister GN, Tiemersma E, Willems RJ, et al. Emergence of virulent methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains carrying Panton-Valentine leucocidin genes in the Netherlands. J Clin Microbiol. 2005;43: Wannet W. Virulent MRSA strains containing the Panton Valentine Leukocidin gene in the Netherlands. Eurosurveillance Weekly. 2003; 7(10) [onlinetijdschrift]. 43 Timmers H, Dofferhoff A, Horrevorts A. Buikwandabces door Panton- Valentine-Leucocidine-positieve MRSA. Ned Tijdschr Med Microb. 2004;3: Gesignaleerd: PVL+ MRSA in Groningen en Drenthe. Infectieziekten Bulletin. 2005;16(5). 45 Gesignaleerd: cluster van PVL-positieve MRSA bij voetbalclub. Infectieziekten Bulletin. 2005;16: Daum RS, Ito T, Hiramatsu K, Hussain F, Mongkolrattanothai K, Jamklang M, et al. A novel methicillin-resistance cassette in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates of diverse genetic backgrounds. J Infect Dis. 2002;186: Oliveira DC, de Lencastre H. Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46: Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, Sanza LT, Como-Sabetti K, Jernigan JA, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. N Engl J Med. 2005;352: Grim SA, Rapp RP, Martin CA, Evans ME. Trimethoprim-sulfamethoxazole as a viable treatment option for infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pharmacotherapy. 2005; 25: Markowitz N, Quinn EL, Saravolatz LD. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with vancomycin for the treatment of Staphylococcus aureus infection. Ann Intern Med. 1992;117: Martinez-Aguilar G, Hammerman WA, Mason jr EO, Kaplan SL. Clindamycin treatment of invasive infections caused by communityacquired, methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in children. Pediatr Infect Dis J. 2003;22: Ruhe JJ, Monson T, Bradsher RW, Menon A. Use of long-acting tetracyclines for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: case series and review of the literature. Clin Infect Dis. 2005;40: Steenbergen JN, Alder J, Thorne GM, Tally FP. Daptomycin: a lipopeptide antibiotic for the treatment of serious Gram-positive infections. J Antimicrob Chemother. 2005;55: Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ, Smayevsky J, Bell J, Jones RN, et al. Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific region for the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, SENTRY Participants Group. Clin Infect Dis. 2001;32 (Suppl 2):S Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbiol Infect. 2003;9: Kuehnert MJ, Hill HA, Kupronis BA, Tokars JI, Solomon SL, Jernigan DB. Methicillin-resistant-Staphylococcus aureus hospitalizations, United States. Emerg Infect Dis. 2005;11: Wannet WJB, Heck MEOC, Pluister GN, Diemen P van, Kesteren JH van, Neeling AJ de, et al. MRSA in Nederlandse ziekenhuizen: surveillance-resultaten 2001 en toekomstige ontwikkelingen. Infectieziekten Bulletin. 2002;13:

7 58 Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fosheim GE, McDougal LK, Carey RB, et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. Emergency ID Net Study Group. N Engl J Med. 2006;355: Enright MC, Robinson DA, Randle G, Feil EJ, Grundmann H, Spratt BG. The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99: Ito T, Katayama Y, Asada K, Mori N, Tsutsumimoto K, Tiensasitorn C, et al. Structural comparison of three types of staphylococcal cassette chromosome mec integrated in the chromosome in methicillinresistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45: Coombs GW, Nimmo GR, Bell JM, Huygens F, O Brien FG, Malkowski MJ, et al. Genetic diversity among community methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains causing outpatient infections in Australia. Australian Group for Antimicrobial Resistance. J Clin Microbiol. 2004;42: Oliveira DC, Tomasz A, de Lencastre H. Secrets of success of a human pathogen: molecular evolution of pandemic clones of meticillinresistant Staphylococcus aureus. Lancet Infect Dis. 2002;2: Abstract Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the community Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections have been confined to healthcare centres for decades. However, MRSA infections are increasingly seen in young healthy individuals with no exposure to healthcare centres. These community-acquired MRSA (CA-MRSA) strains differ from healthcare-associated MRSA (HA-MRSA) strains in various ways. For example, CA-MRSA is strongly associated with the staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) type IV and the toxin Panton- Valentine leukocidin. CA-MRSA spreads relatively easily but often remains susceptible to non-β-lactam antibiotics. Given the epidemic potential of CA-MRSA strains, there is a high probability that the number of CA-MRSA infections will increase in the Netherlands. In order to prevent and control CA-MRSA outbreaks in the community successfully, the restrictive Dutch antibiotic policy must be followed with strict infection prevention measures. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: