Trends in ziekenhuisinfecties

Transcriptie

1 Trends in ziekenhuisinfecties Trends in hospital infections Auteurs Trefwoorden Key words E.M. Mascini en A. Troelstra extramuraal, resistentie, surveillance, verspreiding, ziekenhuisinfectie health-care facilities, hospital infection, resistance, surveillance, transmission Samenvatting Er is steeds meer aandacht voor patiëntveiligheid, waarvan de preventie van ziekenhuisinfecties een belangrijk onderdeel is. Zo wordt aan Nederlandse ziekenhuizen gevraagd om postoperatieve wondinfecties te registreren. Inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties biedt ziekenhuizen de mogelijkheid om interventies te ontwerpen, te implementeren en te evalueren en vormt daarmee een essentieel onderdeel van het infectiepreventiebeleid. Om verspreiding van resistente bacteriën onder patiënten te voorkomen heeft de Werkgroep Infectiepreventie nationale richtlijnen opgesteld. Het percentage meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA)-dragers in ziekenhuizen dat direct te herleiden is tot buitenlandse ziekenhuizen, neemt de laatste jaren af. MRSA-dragers zijn echter vaak afkomstig uit verpleeghuizen en andere gezondheidszorginstellingen. Naar aanleiding van de recente bevinding dat MRSA-infecties bij mensen vaker voorkomen als gevolg van beroepsmatig contact met varkens is het landelijke MRSA-beleid aangepast. Het valt op dat clusters van infectieziekten zoals MRSA, Clostridium difficile, norovirus en scabiës, zich uitstrekken over de grenzen van het ziekenhuis door frequente uitwisseling van patiënten tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen en de open bevolking. In toenemende mate is het van belang om goed samen te werken met extramurale instellingen en tot een afstemming met artsen Infectieziekten van de GGD te komen. (Tijdschr Infect 2006;1:241-7) Summary Prevention of hospital infections is an important part of patient safety. Therefore, more and more attention is paid to this subject. Registration of post operative wound infections is strongly recommended in Dutch hospitals. Insight in the incidence of hospital infections creates opportunities to design, implement and evaluate interventions, and therefore getting this knowledge is an essential part of infection prevention programmes. To prevent resistant micro-organisms from spreading among patients, the Dutch Working Party on Infection Prevention has designed national guidelines. The percentage of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)-carriers in Dutch hospitals that is directly related to hospitals abroad is decreasing. However, MRSA-positive patients are more and more related to nursing homes and other health-care facilities. The MRSA guidelines were recently adapted since it appeared that MRSA-infections in Dutch patients could be related to contact with pigs. Remarkably, clusters of infections such as Clostridium difficile, norovirus and scabies are spreading beyond the borders of the hospital, caused by the frequent transfer of patients between hospitals, nursing homes and the community. Collaboration between hospitals, other health-care facilities and infectious diseases doctors from the Community Health Care Service is increasingly important. 241

2 Inleiding In dit artikel worden de verschillende opmerkelijke aspecten rondom ziekenhuisinfecties die zich het afgelopen jaar in Nederlandse ziekenhuizen hebben voorgedaan, beschreven. Hierbij worden de volgende punten belicht: de nieuwe structuur van de infectiepreventie en de infectieziektenbestrijding in Nederland, ziekenhuisinfecties die veroorzaakt worden door specifieke micro-organismen, de laatste ontwikkelingen wat betreft de resistentie van ziekenhuispathogenen, de nieuwste inzichten op het gebied van surveillance van ziekenhuisinfecties als infectiepreventiemaatregel, en de transmissie van ziekenhuisinfecties tussen ziekenhuizen en andere zorginstellingen. Het is nadrukkelijk niet de opzet geweest om een totaaloverzicht te geven over het brede terrein van ziekenhuisinfecties. Hiervoor wordt verwezen naar standaardwerken. 1,2 Ziekenhuisinfecties Ziekenhuisinfecties zijn gedefinieerd als infecties die ontstaan als gevolg van het verblijf, de diagnostiek of de behandeling in het ziekenhuis. 3 Zij openbaren zich niet noodzakelijkerwijs tijdens de ziekenhuisopname; vaak komen zij pas later tot uiting. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis loopt naar schatting 5 tot 10% van de patiënten een ziekenhuisinfectie op. Het is aangetoond dat ziekenhuisinfecties leiden tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, een langere opnameduur en hogere kosten voor het ziekenhuis. 4,5 Ziekenhuisinfecties vormen met een elfde plaats een belangrijke doodsoorzaak in de Verenigde Staten. 6 De meest voorkomende ziekenhuisinfecties zijn urineweginfecties, postoperatieve wondinfecties, (lijn)sepsis, en (beademings)pneumonieën. De eigen flora van de patiënt kan ziekenhuisinfecties veroorzaken die direct gerelateerd zijn aan het onderzoek of de behandeling in het ziekenhuis. Te denken valt hierbij aan postoperatieve wondinfecties, beademingspneumoniëen, (lijn)sepsis, et cetera. Een patiënt kan ook via kruisbesmetting door medewerkers of andere patiënten of door besmetting via apparatuur te maken krijgen met infecties die zich razendsnel in het ziekenhuis onder patiënten kunnen verspreiden. Risicofactoren voor het ontwikkelen van ziekenhuisinfecties zijn onder andere ernstig onderliggend lijden van de patiënt, een lange opnameduur, spoedingrepen, het niet (tijdig) toedienen van pre-operatieve antibioticumprofylaxe, de aanwezigheid van lijnen en protheses, en een onvoldoende niveau van basishygiëne. 1,2 Bovendien vormt het gebruik van antibiotica een risico voor kolonisatie en een infectie met resistente micro-organismen zoals MRSA, vancomycineresistente enterokokken (VRE) en multiresistente, gramnegatieve staven. Dit zijn bekende verwekkers van ziekenhuisepidemieën; daarnaast hebben Clostridium difficile, scabiës, norovirus en influenza onlangs uitbraken in ziekenhuizen veroorzaakt. Het valt op dat de laatst genoemde ziektebeelden en verwekkers ook onder medewerkers en extramuraal regelmatig tot problemen leiden, bijvoorbeeld in verpleeghuizen en andere instellingen. De sleutel tot de preventie van ziekenhuisinfecties ligt doorgaans in het implementeren van hygiënemaatregelen, waarbij de aanscherping van de handhygiëne voorop staat. Daarnaast kunnen isolatie- en desinfectiemaatregelen, cohorting van patiënten, (microbiologische) surveillance, aanpassingen in het antibioticabeleid en specifieke interventies aangewezen zijn. 1,7 Structuur van de infectiepreventie in Nederland In het kader van het thema patiëntveiligheid is er in Nederland de laatste jaren steeds meer aandacht voor de preventie van ziekenhuisinfecties. Landelijk gezien zijn er enkele organisaties die zich op verschillende niveaus bezighouden met infectiepreventie, zoals de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) en het netwerk PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). De belangrijkste taak van de WIP is het ontwikkelen van richtlijnen op het gebied van infectiepreventie binnen de intramurale gezondheidszorg. De LCI, die deel uitmaakt van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), is samengesteld uit gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD s), GGD Nederland, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten. De LCI richt zich met name op de openbare gezondheidszorg en heeft tot doel om crisismanagement tijdens een (dreigende) epidemie te verrichten en om landelijke afspraken te maken over de bestrijding van infectieziekten door protocollen en draaiboeken op te stellen. PREZIES is een samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het RIVM. De deelnemende ziekenhuizen verzamelen lokaal gegevens 242 v o l. 1 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 omtrent ziekenhuisinfecties volgens een gestandaardiseerde methode en sturen deze gegevens periodiek naar het PREZIES-netwerk. Daarnaast biedt dit netwerk een infrastructuur voor wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de preventie van ziekenhuisinfecties en ondersteunt het verbeterinitiatieven in ziekenhuizen. Surveillance van ziekenhuisinfecties In 1996 werd door de IGZ een rapport opgesteld waarin in de conclusies en aanbevelingen onder andere werd gesteld dat ieder ziekenhuis dient te beschikken over een registratie van ziekenhuisinfecties, gemeten volgens landelijke definities en methoden. 8 Acht jaar later constateerde de IGZ dat actieve surveillance nog geen vast onderdeel uitmaakt van het infectiepreventiebeleid in de ziekenhuizen in Nederland. 9 Een samenwerkingsverband tussen het CBO, het RIVM en de deelnemende ziekenhuizen heeft geresulteerd in het PREZIES-netwerk, waarmee lokale incidentiecijfers herleid worden tot landelijke kerngetallen waar individuele ziekenhuizen zich aan kunnen spiegelen. Elk ziekenhuis krijgt de gegevens na bewerking en gespiegeld aan de data uit de andere deelnemende instellingen retour. Op landelijk niveau geeft de surveillance inzicht in trends en risicofactoren. De modules zijn echter niet ontworpen om de cijfers openbaar te maken zodat derden ze kunnen vergelijken en hieraan conclusies kunnen verbinden; de cijfers zijn primair bedoeld als instrument ter verbetering van de effectiviteit van het infectiepreventiebeleid van de deelnemende instellingen. Inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties levert ziekenhuizen de mogelijkheid om interventies te ontwerpen, te implementeren en te evalueren en vormt daarmee een essentieel onderdeel van het infectiepreventiebeleid. De IGZ stelt in haar rapport dat ziekenhuizen minimaal eenmaal per jaar aan een PREZIES-module dienen deel te nemen. De vereiste tijdsinvestering en de kosten die de uitvoering van een dergelijke studie met zich meebrengt, kunnen in de praktijk de uitvoering van incidentiestudies echter belemmeren, mede door de beperkte beschikbaarheid van ziekenhuishygiënisten. De deelname van ziekenhuizen aan het PREZIES-netwerk blijkt vaak beperkt te zijn tot de module over post-operatieve wondinfecties na orthopedische infecties, in het kader van de prestatie-indicatoren. Er zijn evenwel alternatieven beschikbaar. Er is beschreven hoe door middel van halfjaarlijkse prevalentiestudies de situatie in het ziekenhuis gepeild kan worden. Op deze wijze wordt met een relatief beperkte investering van tijd en middelen duidelijk welke ziekenhuisafdelingen nader onderzocht dienen te worden. 10 Ten behoeve van het verschaffen van inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties in Nederland wordt inmiddels in een samenwerkingsverband tussen de werkgroep Ziekenhuishygiëne Infectiepreventie Epidemiologie Nederland (ZIEN) en PREZIES een module voorbereid waarin prevalentiemetingen centraal staan. (Multi)resistente micro-organismen Binnen de ziekenhuizen is de antibioticumdruk hoog, waardoor zich epidemieën met resistente micro-organismen zoals MRSA, VRE en resistente gramnegatieve staven kunnen voordoen. In de Verenigde Staten is op dit moment meer dan 70% van de bacteriën die ziekenhuisinfecties veroorzaken, resistent voor minimaal 1 antibioticum dat gebruikt wordt voor de bestrijding van de desbetreffende infectie. 11 Er is veel onderzoek verricht naar de invloed van resistentie op de virulentie van bacteriën, bijvoorbeeld door de mortaliteit onder patiënten met een ziekenhuisinfectie met MRSA te vergelijken met de mortaliteit onder patiënten met een soortgelijke infectie veroorzaakt door meticillinegevoelige S. aureus-stammen ( methicillin susceptible S. aureus, MSSA). 12,13 Tevens zijn studies verricht waarbij de uitkomst van een infectie of kolonisatie met vancomycinegevoelige enterokokken ( vancomycin susceptible Enterococcus, VSE) werd vergeleken met de uitkomst van een infectie of kolonisatie met VRE. 14,15 De trend van de resultaten van deze studies was dat de mortaliteit van een infectie met VRE respectievelijk MRSA hoger is dan van een infectie met VSE respectievelijk MSSA, met daarbij de kanttekening dat de matching van cases en controles in menige studie niet optimaal verliep. Hierbij geldt dat een langere opnameduur en ernstig onderliggend lijden de kans op het verwerven van resistente bacteriën vergroten, ofwel: patiënten met een VRE- of MRSAinfectie zijn vaak op voorhand reeds in een slechtere conditie dan patiënten met een infectie met VSE of MSSA. Tevens kan aangetekend worden dat een infectie met MSSA of VSE met effectievere eerstekeusantibiotica bestreden kan worden dan een infectie met MRSA of VRE. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) geeft jaarlijks in haar surveillancerapporten Neth- Map onder andere gedetailleerde informatie over trends in het gebruik van antibiotica en het voor- 243

4 komen van antibioticaresistentie in Nederlandse ziekenhuizen. 16 Hiermee is aangetoond dat het antibioticumgebruik, uitgedrukt in defined daily dosis (DDD)/100 opnamen, in Nederlandse ziekenhuizen vanaf 1999 over de hele linie vrijwel gelijk is gebleven. Het antibioticumgebruik uitgedrukt in DDD/100 ligdagen is echter gestegen van 43 in 1999 tot 52 in Het verschil in beide trendlijnen is geheel toe te schrijven aan een afname van de gemiddelde opnameduur, die 8,8 dagen bedroeg in 1999 versus 6,7 dagen in 2004, bij eveneens een afname van het aantal bedden en van de bedbezetting in de Nederlandse ziekenhuizen. In de Nederlandse ziekenhuizen is ook het algemene resistentiebeeld vrij stabiel. Er is evenwel een duidelijke verschuiving wat betreft de gevoeligheid voor macrolide antibiotica van klinische isolaten van S. aureus en Streptococcus pneumoniae. Voor beide micro-organismen is inmiddels bijna het niveau van 10% resistente stammen bereikt, waardoor het empirische gebruik van deze middelen onder druk dreigt te komen. Een belangrijke trend wordt gevormd door stijgende resistentiepercentages voor de chinolonen van klinische isolaten van E. coli, Pseudomonas en S. aureus. Een andere zorgwekkende ontwikkeling wordt gevormd door de toenemende resistentie van Klebsiella en E. coli tegen derdegeneratiecefalosporinen op intensivecareafdelingen waar epidemieën zijn veroorzaakt. 16 In dit verband wordt hier de extended-spectrum b-lactamase (ESBL)-positieve, aminoglycoside- en chinolonresistente Enterobacteriaceae genoemd, waarvan de laatste jaren in ons land steeds meer uitbraken in ziekenhuizen beschreven zijn. De opkomst van multiresistente Enterobacteriaceae is voor een belangrijk deel toe te schrijven aan de verspreiding van mobiele genetische elementen die antibioticumresistentiegenen bevatten. 17 Zowel binnen 1 als tussen verschillende speciës kunnen op deze wijze resistentiegenen worden overgedragen. Door een zorgvuldig antibioticumbeleid kan het verwerven van additionele resistentiegenen door de mobiele elementen voorkomen worden. Om de verspreiding van deze resistente bacteriën onder patiënten te voorkomen heeft de WIP nationale richtlijnen opgesteld. 18,19 Overzicht van clusters van ziekenhuisinfecties in Nederland Een totaaloverzicht van de Nederlandse ziekenhuisepidemieën is vooralsnog niet voorhanden. Weliswaar dienen ziekenhuizen verheffingen van infecties binnen instellingen te melden aan de GGD, maar in tegenstelling tot aangifteplichtige infectieziekten worden meldingen van clusters van infectieziekten in instellingen niet op nationaal niveau geregistreerd. Om hier toch inzicht in te verkrijgen heeft het Landelijk Overleg Infectieziektenbestrijding (LOI) een landelijke registratie van meldingen opgezet. Aan alle GGD s is gevraagd meldingen in het kader van artikel 7 van de Infectieziektewet door te geven aan de LCI. MRSA Een uitzondering hierop is MRSA. Sinds 1989 bestaat er in opdracht van de IGZ een landelijke surveillance van MRSA. In het kader van dit project kunnen artsen-microbioloog van alle medisch microbiologische laboratoria MRSA-stammen die in hun laboratorium zijn gedetecteerd, naar het RIVM sturen voor kosteloze bevestiging van de aanwezigheid van het MecA-gen, de Martineau-sequentie en het Panton-Valentine leukocidine (PVL)- gen. Tevens wordt van alle stammen genotypering middels pulsed-field gel electrophorese (PFGE) verricht om verwantschap tussen stammen aan te tonen. Multi-locus sequence typing (MLST), waarmee de epidemiologische ontwikkeling in groter verband in kaart gebracht kan worden, wordt als tweede typeringsmethode uitgevoerd. Daarnaast vraagt de IGZ de ziekenhuizen een vragenlijst met gegevens over onder andere de herkomst van de patiënt aan te leveren om inzicht te krijgen in eventuele epidemiologische verbanden. 20,21 De meticillineresistentie onder S. aureus-isolaten in Nederlandse ziekenhuizen blijft tot op heden laag ten opzichte van de andere Europese landen, al is er vanaf 2002 een markante stijging waarneembaar tot 2,1% in ,22 Op de website kunnen inzenders met een specifieke inlognaam en wachtwoord online de MRSA-typeringsuitslagen bekijken van hun eigen ziekenhuis en nagaan welke andere ziekenhuizen dezelfde MRSA-typen hebben gekweekt. Het is duidelijk dat het percentage MRSA-dragers in ziekenhuizen dat direct te herleiden is tot buitenlandse ziekenhuizen de laatste jaren afneemt. Primaire isolaten die worden gevonden bij patiënten zonder buitenlandrelatie, zijn vaak afkomstig van verpleeghuispatiënten en anderen die regelmatig in het ziekenhuis worden opgenomen, en vanuit de open bevolking. Het merendeel van de MRSA-kolonisaties wordt echter gevormd door secundaire gevallen (contacten van MRSA-positieve personen). Anders dan bij ziekenhuisstammen droeg 244 v o l. 1 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 het merendeel van de isolaten uit de gemeenschap SCCmec cassette IV of V, dat gerelateerd is aan uitbraken in de open bevolking. 21,23,24 Onlangs is gebleken dat een MRSA-infectie bij mensen kan voorkomen als gevolg van beroepsmatig contact met varkens. De isolaten die bij deze patiënten worden aangetroffen, zijn niet middels standaard-pfge te typeren. 25 Nader onderzoek naar aanleiding van deze bevinding wees uit dat een aanzienlijk percentage van de varkensstapel in Nederland gekoloniseerd is met MRSA. Deze ontwikkeling heeft geresulteerd in het uitbreiden van de indicaties voor het afnemen van screeningskweken en het instellen van isolatiemaatregelen, bij verdenking op MRSA-dragerschap, naar varkensboeren en andere bewoners van varkensboerderijen, veeartsen en slachthuismedewerkers. 26 Verspreiding over de grenzen van het ziekenhuis Het is opvallend dat bij het ontstaan van clusters van infectieziekten uitwisseling tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen en de open bevolking in toenemende mate een rol speelt. Bekende voorbeelden hiervan zijn de epidemieën met MRSA, norovirus en scabiës, waarvan het afgelopen jaar melding is gemaakt in het Infectieziekten Bulletin. Er is bijvoorbeeld een epidemie van scabiës beschreven met besmettingen in een ziekenhuis, 2 verpleeghuizen en 6 zorginstellingen. 27 De indexpatiënte woonde in eerste instantie in een woonzorgcomplex, vervolgens was ze opgenomen in het ziekenhuis, waarna ze naar het verpleeghuis werd overgeplaatst. Naast bewoners en patiënten van de zorginstellingen raakten medewerkers besmet. Zij speelden door hun werkzaamheden, vaak in een dienstverband met meerdere instellingen, eveneens een rol in de verspreiding. De aanpak van scabiës in zorginstellingen is helder beschreven in de draaiboeken en protocollen van het LCI. 28 De belangrijkste aspecten van de aanpak zijn het eenduidig stellen van de diagnose scabiës bij de indexpatiënt, het zorgvuldig vaststellen van de contacten in de 1 e ring die daadwerkelijk risico op besmetting hebben gelopen, en vervolgens het vaststellen van een 2 e ring van personen die risicocontact hebben gehad met personen uit de 1 e ring. Pas nadat al deze personen geïdentificeerd zijn, wordt een datum vastgesteld waarop zij allen simultaan behandeld worden. De aanpak van een dergelijke verspreiding vereist een brede opzet, waarbij naast de afdelingen ziekenhuishygiëne en infectiepreventie van de betrokken instellingen ook de apotheker, de bedrijfsarts en de GGD een belangrijke inbreng hebben. Soortgelijke ervaringen zijn er inmiddels met C. difficile. In de zomer van 2005 werd een ziekenhuis in Midden-Nederland opgeschrikt door een toename van het aantal ziekenhuisinfecties die werden veroorzaakt door deze sporevormer. Het is bekend dat deze verwekker gemakkelijk epidemische verheffingen kan geven in een omgeving waar antibiotica ruim voorgeschreven worden zoals in een ziekenhuis. Daarnaast wordt de verspreiding bevorderd doordat de basale handhygiëne met de gebruikmaking van handenalcohol niet effectief is. De buitengewoon efficiënte spore als overlevingsvorm vereist dat een handenwasprocedure geïmplementeerd wordt waarin gebruik wordt gemaakt van water en zeep. Bij deze uitbraak werd eveneens gezien dat het overplaatsen van patiënten naar andere zorginstellingen zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, de verspreiding in de hand werkte. Uiteindelijk was deze verheffing de aanleiding tot een initiatief waarbij de in lokale laboratoria gekweekte C. difficile-isolaten of verdachte fecesmonsters verzonden kunnen worden naar het Leids Universitair Medisch Centrum, waar typering plaatsvindt. Uit de typeringsresultaten van de ingestuurde isolaten bleek dat C. difficile ribotype 027, dat al eerder werd beschreven als de veroorzaker van uitbraken in ziekenhuizen in Canada en het Verenigd Koninkrijk, ook in Nederland geïsoleerd werd tijdens de bovengenoemde epidemische verheffing. C. difficile ribotype 027 is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit bij met name de oudere patiënt, en recidieven komen vaker voor dan bij andere ribotypes. Uit de typering van de isolaten bleek dat met name de ziekenhuizen in de Randstad ribotype 027 instuurden, waarbij er grotere en kleinere verheffingen waargenomen werden. 29 In het seizoen is een ongebruikelijk groot aantal uitbraken van gastro-enteritis door norovirus gemeld aan het RIVM. De uitbraken zijn gerapporteerd vanuit verschillende settings, maar vooral vanuit zorginstellingen. De sterke toename is geassocieerd met een nieuwe variant, het GGII.4-genotype, en heeft zich wereldwijd voorgedaan. 30 De uitbraken werden niet gekenmerkt door ernstige ziektebeelden of hoge sterftecijfers, maar veroorzaakten wel veel overlast voor patiënten en personeel. Een verklaring voor het lange tijdsbestek waarover de epidemieën zich in ziekenhuizen hebben uitgestrekt, is waarschijnlijk de continue introductie van het virus van buiten het ziekenhuis, waar het virus zich ook verspreidde. 245

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Door de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt de jaarlijkse deelname aan een ziekenhuisinfectieregistratie aanbevolen. Vanaf 2007 is een PREZIES-module Prevalentiestudie beschikbaar. 2. Inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties in het eigen ziekenhuis is van belang om gerichte interventies en verbeteracties te kunnen implementeren. 3. Informatie vanuit het microbiologisch laboratorium (resistentiedata, moleculair biologische diagnostiek naar resistentiemechanismen en verwantschap tussen isolaten) is van belang om de epidemiologie in kaart te brengen en trends te signaleren. 4. Een goede samenwerking tussen het microbiologisch laboratorium, het ziekenhuis en de GGD is belangrijk. Afstemming met de GGD Het is in toenemende mate van belang om goed samen te werken met extramurale instellingen en tot een afstemming met artsen Infectieziekten van de GGD te komen. Er is reeds een belangrijke rol voor de GGD vastgelegd bij de voorlichting en het vaststellen van het beleid bij scabiës ten aanzien van de behandeling van besmette patiënten en hun contacten en verdere follow-up. Met betrekking tot MRSA-clusters die zich uitbreiden naar verpleeghuizen, thuiszorg en andere instellingen, is de inbreng van de GGD eveneens onontbeerlijk. Ook bij de voorbereiding op grootschalige epidemieën zoals mogelijk van influenza, is er samenwerking tussen de ziekenhuizen en de GGD, waarbij ook de Gemeentelijke Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR) betrokken is. De protocollen en draaiboeken van de LCI vormen hierbij een leidraad voor de inbreng van de GGD. Bovendien hebben GGD Nederland en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie recentelijk een modelconvenant opgesteld dat als uitgangspunt kan dienen bij de vastlegging van de samenwerking tussen de GGD en de microbiologische laboratoria. Conclusie In het kader van de patiëntveiligheid dienen ziekenhuizen surveillance te verrichten naar ziekenhuisinfecties. In het geval van clusters van ziekenhuisinfecties en MRSA-dragerschap speelt de uitwisseling tussen ziekenhuizen, verpleeghuizen en de mensen in de open populatie in toenemende mate een prominente rol. Het is daarom van belang om bij de bestrijding van deze infecties samen te werken met extramurale instellingen en met de GGD. Referenties 1. Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections, 4th edition. Lippincott, Williams & Wilkins. Chicago, VS, Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd edition. Lippincott, Williams & Wilkins. Chicago, VS, Werkgroep Infectiepreventie. Richtlijn Definitie van Ziekenhuisinfecties Te raadplegen op: 4. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. J Hosp Infect 1995;30: Geubbels EL, Mintjes-de Groot AJ, Van den Berg JM, De Boer AS. An operating surveillance system of surgical site infections in the Netherlands: results of the PREZIES national surveillance network. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: Crow S. Asepsis: back to the basics. Urol Nurs 1998;18: Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Isolatiebeleid, Infectiepreventiebeleid en Antibioticabeleid. Rapport. Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Infectiepreventie in ziekenhuizen, hiaat tussen kennis en gedrag. Rapport. Den Haag, Hopmans TE, Blok HE, Troelstra A, Bonten MJ. Repeated prevalence surveys of hospital-acquired infections revals serious problems in specific departments in a Dutch University 246 v o l. 1 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. In press. 11. National Nosocomial Infection Surveillance System: National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1992 through June Am J Infect Control 2004;32: Melzer M, Eykyn J, Gransden WR, Chinn S. Is methicillinresistant Staphylococcus aureus more virulent than methicillin-susceptible S. aureus? A comparative cohort study of British patients with nosocomial infection and bacteremia. Clin infect Dis 2003;37: Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchmer AW, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003;36: Mascini EM, Bonten MJ. Vancomycin-resistant enterococci: consequences for therapy and infection control. Clin Microbiol Infect. 2005;11 Suppl 4: Salgado CD, Farr BM. Outcomes associates with vancomycin-resistant enterococci: a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: NethMap Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in The Netherlands. Te raadplegen op: Leverstein-van Hall MA, Box AT, Blok HE, Paauw A, Fluit AC, Verhoef J. Evidence of extensive interspecies transfer of integron-mediated antimicrobial resistance genes among multidrug-resistant Enterobacteriaceae in a clinical setting. J Infect Dis 2002;186: Werkgroep Infectiepreventie. Richtlijn MRSA algemeen Te raadplegen op: Werkgroep Infectiepreventie. Richtlijn Maatregelen tegen overdracht van bijzonder resistente micro-organismen Te raadplegen op: Tiemersma EW, Moolhuijzen CE, De Neeling AJ, Heck ME, Pluister GN, Wannet WJ. Herkomst van methicilline-resistente Staphylococcus aureus isolaten in Nederland: resultaten van een aselecte steekproef. Infectieziekten Bulletin 2004;15: Wannet WJ, De Neeling AJ, Huijsdens XW, Heck ME, Pluister GN, Van Santen MG, et al. MRSA in Nederlandse ziekenhuizen: surveillanceresultaten 2004 en recente ontwikkelingen. Infectieziekten Bulletin 2006;17: Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikainen O, Degener JE, Schrijnemakers P, Bruinsma N, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, Emerg Infect Dis 2004;10: Deurenberg RH, Vink C, Stobberingh EE. Methicillineresistente Staphylococcus aureus met SCCmec-type V en PVL. Infectieziekten Bulletin 2005;16: Hiramatsu K, Katayama Y, Yuzawa H, Ito T. Molecular genetics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Int J Med Microbiol 2002;292: Huijsdens XW, Spalburg E, Van Santen-Verheul MG, Heck ME, Pluister GN, Van Dijke BJ, et al. Non-typeable methicillin-resistant Staphylococcus aureus form a clonal cluster which seems to be related to pig farmers and pigs. Ned Tijdschr Med Microbiol 2006;14 Suppl 1; Vandenbroucke-Grauls CM, Beaujean DJ. Meticillineresistente Staphylococcus aureus bij veehouders. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;31: Koene RP, Tjioe M, Hoondert K, Van de Vrie W, Olde Rikkert MG, Wulf M, et al. Uitbraak van scabiës in 1 ziekenhuis en 8 zorginstellingen door een geriatrische patiënt met scabiës crustosa. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150: Protocol en draaiboek Scabiës. LCI Te raadplegen op: Kuijper EJ, Van den Berg RJ, Debast S, Visser CE, Veenendaal D, Troelstra A, et al. Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III, in the Netherlands. Emerg Infect Dis 2006;12: Bull RA, Tu ET, McIver CJ, Rawlinson WD, White PA. Emergence of a new Norovirus Genotype II.4 variant associated with global outbreaks of gastroenteritis. J Clin Microbiol 2006;44: Ontvangen 26 april 2006, geaccepteerd 3 oktober C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. dr. E.M. Mascini, arts-microbioloog Alysis Zorggroep, Ziekenhuis Rijnstate Laboratorium voor Medische Microbiologie en Medische Immunologie Afdeling Hygiëne & Infectiepreventie Postbus TA Arnhem Tel.: adres: emascini@alysis.nl Mw. dr. A. Troelstra, arts-microbioloog Universitair Medisch Centrum Utrecht Afdeling Ziekenhuishygiëne en Infectiepreventie Eijkman Winkler Centrum voor Medische Microbiologie, Infectieziekten en Ontsteking Huispostnummer G Postbus GA Utrecht Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 247