Verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid in Assen

Transcriptie

1 Verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid in Assen Nota van Bevindingen ITJ-pilot Utrecht, april 2012 Integraal Toezicht Jeugdzaken is een programmatische samenwerking van: Inspectie Jeugdzorg Inspectie voor de Gezondheidszorg Inspectie van het Onderwijs Inspectie Veiligheid en Justitie Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid

2 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding Toetsingskader Pilot Methode Leeswijzer Beleid van de gemeente Assen Resultaten gemeente Assen Doelconvergentie Probleemanalyse Regie Informatiecoördinatie Bereik Continu Oplossingsgerichtheid Systematische evaluatie en verbetering Opbrengst leerbijeenkomst Herkenning van de bevindingen Sterke punten en verbeterpunten Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen

4 4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Kinderen die opgroeien in gezinnen die moeite hebben om zichzelf te redden (gezinnen met geringe sociale redzaamheid GGSR), lopen risico s ten aanzien van een gezonde en veilige ontwikkeling. Vaak zijn deze kinderen zelf extra kwetsbaar vanwege een licht verstandelijke beperking en/of gedragsproblematiek. Deze GGSR hebben moeite zich staande te houden in de maatschappij en zijn niet goed in staat adequate hulp te organiseren. Hierdoor zijn zij kwetsbaar en komen zij vaak in aanraking met zorgverlening. De geringe sociale redzaamheid kan uiteenlopende oorzaken hebben, zoals psychiatrische-, verslavingsproblematiek of een verstandelijke beperking bij ouders. Naast een zorgvraag hebben deze gezinnen vaak ook andere problemen (opvoedingsproblemen, schuldenproblematiek, werkloosheid, gezondheidsproblemen, huisvestingsproblemen, psychiatrische problemen en is er vaker sprake van agressie en kindermishandeling). Een voorbeeld van een gezin met geringe sociale redzaamheid: Het gezin kampt met een enorme huurachterstand en de woningbouwvereniging dreigt nu het gezin het huis uit te zetten. Het is niet de eerste keer dat het gezin dit meemaakt. Drie jaar geleden waren zij ook al bijna hun huis uitgezet. Vader is al lange tijd werkloos en leeft ondertussen meer s nachts dan overdag. Moeder kampt met psychische problemen waarvoor zij zich niet wil laten behandelen. Door haar korte lontje en overmatig alcoholgebruik zijn er regelmatig heftige ruzies in het gezin waar ook de kinderen onder lijden. De oudste zoon, 18 jaar, is het huis ontvlucht en is op dit moment dakloos. De middelste zoon, 14 jaar oud, had problemen op school. Hij heeft twee keer agressief gedrag tegen de leraar laten zien en na de schorsing van een week is hij niet meer terug gegaan naar school. Hij verveelt zich en hangt de hele dag wat rond op straat. De jongste dochter, 8 jaar, is erg teruggetrokken en stil. Het is moeilijk om echt contact met haar te maken en niemand weet wat er in haar omgaat. Ze is regelmatig erg verdrietig om haar oudste broer, ze maakt zich zorgen om hem. De zorg aan deze gezinnen is moeilijk en complex, onder andere omdat zij te maken hebben met veel instellingen en hulpverleners die werken vanuit verschillende achterliggende wetgeving, financiering en werkwijze. De problematiek in deze gezinnen is vaak zo hardnekkig dat nadat het ingezette zorgtraject is afgerond, het gezin vroeger of later vaak weer in de problemen komt. Er bestaat in de maatschappelijke discussie over GGSR consensus dat specifieke aandacht voor deze groep gezinnen nodig is. Het kabinet-rutte-verhagen stelt zich in het regeerakkoord als centraal doel het bevorderen dat in Nederland alle kinderen gezond en veilig opgroeien en binnen hun vermogen volwaardig participeren in de samenleving. De belangrijkste taak ligt bij de ouders en kinderen zelf (aansluiten bij eigen kracht). De overheid wil ouders en kinderen daarbij ondersteunen. Ontwikkelingen die vanuit beleid zijn ingezet, zoals één gezin één plan en de komst van de Centra voor Jeugd en Gezin, moeten bijdragen aan het tot stand komen van de zorg die deze gezinnen en kinderen in deze gezinnen nodig hebben. De regie op deze ontwikkelingen is belegd bij gemeenten. Conform de wens van het kabinet zijn gemeenten, provincies en Rijk momenteel met elkaar in gesprek over onder andere de decentralisatie van de zorg voor jeugd naar gemeenten en de begeleiding vanuit de Wmo. Dat maakt de rol van gemeenten in de toekomst nog belangrijker. Het toezicht kan daarbij vanuit haar rol een bijdrage leveren, zeker waar het gaat om de complexe zorg voor zeer kwetsbare gezinnen. 5

6 In het licht van het voorgaande ontwikkelt Integraal Toezicht Jeugdzaken (ITJ) 1 een toezicht instrumentarium waarmee de vraag kan worden beantwoord of de zorg en ondersteuning voor gezinnen met een geringe sociale redzaamheid op de juiste wijze wordt geleverd. Het belangrijkste instrument is het toetsingskader waarmee kan worden beoordeeld of er verantwoorde zorg aan deze gezinnen wordt geleverd. Met behulp van een beperkt onderzoek in vijf pilotgemeenten is gekeken naar de uitvoerbaarheid van het toetsingskader en is nagegaan of dit kader nog kan worden aangescherpt. Het voornemen is om vanaf 2012 risicogericht toezicht te houden naar de zorg en ondersteuning van deze gezinnen en de lokale samenwerking daarbij. 1.2 Toetsingskader Uit een expertmeeting en vele regionale bijeenkomsten met het veld concluderen de samenwerkende inspecties dat er overeenstemming bestaat over drie randvoorwaarden waar verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid aan moet voldoen: - zo vroeg mogelijk zorg en ondersteuning bieden; - langdurige zorg en ondersteuning, in wisselende aard en intensiteit; - samenwerking tussen de instanties die bij een gezin betrokken zijn. De totale kwaliteit van de zorg voor GGSR wordt bepaald door de aanwezigheid van de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg en de kwaliteit van de uiteindelijk geleverde zorg. De geleverde zorg gaat om de daadwerkelijke interventie die het gezin wordt geboden. 2 Dit is maatwerk en zal per gezin(slid) variëren. De randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zijn de benodigde condities om de geleverde zorg zo effectief mogelijk te maken. Als het gaat om de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor GGSR, dan willen we in het toezicht kunnen vaststellen of aan deze randvoorwaarden is voldaan. Daar waar dit niet het geval is, ligt voor de betrokken netwerkpartijen de ruimte voor verbetering. Hiertoe dient dit toetsingskader. In het toetsingskader zijn de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid uitgewerkt in acht aspecten die als leidraad dienen voor de beoordeling van de aanpak. 3 Aspect Doelconvergentie Probleemanalyse Regie Informatiecoördinatie Bereik Definitie Overeenstemming tussen netwerkpartners over het doel van de aanpak. Een door netwerkpartners gedeelde analyse van het probleem. Dit moet leiden tot een gedeeld beeld van de oorzaken, de omvang en de aangrijpingspunten om het probleem te verminderen en beheersbaar te maken. Sturing en afstemming van de netwerkpartners om het doel van de aanpak te bereiken. Gegevens die nodig zijn om het gezamenlijk doel te bereiken, worden verzameld, vastgelegd en uitgewisseld. Alle organisaties die nodig zijn voor de aanpak zijn betrokken, en de organisaties bereiken met hun aanpak alle GGSR-gezinnen. 1 Integraal Toezicht Jeugdzaken is een samenwerkingsverband van vijf rijksinspecties die toezicht houden op organisaties en voorzieningen voor jongeren en hun ouders. 2 Dit is onderwerp van het toezicht van de betrokken sectorale inspecties. 3 De eerste randvoorwaarde zo vroeg mogelijk zorg en ondersteuning bieden is niet meegenomen in de uitwerking van de aspecten. Bij deze randvoorwaarde gaat het om gezinnen waar risicofactoren een rol spelen maar die nog geen daadwerkelijke problemen hebben. Deze doelgroep is een andere dan die van de twee volgende randvoorwaarden. Voor de ontwikkeling van het toetsingskader is de keuze gemaakt om de nadruk te leggen op de aanpak voor gezinnen die al (veel) problemen hebben. 6

7 Continu Oplossingsgerichtheid Systematische evaluatie en verbetering De zorg is op ieder moment passend bij de problematiek in het gezin om de problemen te verminderen en beheersbaar te maken. De activiteiten van netwerkpartners zijn gericht op het verminderen en beheersbaar maken van het probleem en zijn afgestemd op de behoeften van de gezinnen. De afzonderlijke activiteiten van netwerkpartners worden daartoe op elkaar afgestemd. Een systematische evaluatie van de aanpak om het bereiken van het doel en de beoogde effecten te waarborgen en verbeteren. 1.3 Pilot Het ontwikkelde toetsingskader voor verantwoorde zorg voor gezinnen met een geringe sociale redzaamheid is in het najaar 2011 bij vijf pilotgemeenten in de praktijk getest. Voor de pilotgemeenten is gekozen omdat deze gemeenten reeds stappen hebben gezet in de ontwikkeling van de zorg en samenwerking op dit terrein. De pilotgemeenten zijn Amersfoort, Assen, Hoorn, Leiden en Nijmegen. De pilot is in iedere gemeente gestart nadat de verantwoordelijk wethouder daarmee in heeft gestemd en zich ook heeft gecommitteerd om met de uitkomsten van de pilot aan de slag te gaan. Op basis van de uitkomsten van de pilot zal ITJ nog geen oordeel uitspreken, omdat het nog het ontwikkelen van het toezicht betreft. De pilotgemeenten en de betrokken netwerkpartners kunnen wel met de ITJ-bevindingen hun aanpak verbeteren en aanscherpen. Daarnaast stelt de uitkomst van de pilot ITJ in staat om het toetsingskader waar nodig bij te stellen. Om bij te dragen aan het verbeteren en aanscherpen van de aanpak van de problematiek van deze gezinnen in de pilotgemeenten, organiseert ITJ na het afronden van de pilot in iedere gemeente een leerbijeenkomst. Deze bijeenkomst stelt de gemeente en de betrokken netwerkpartners in staat om, nadat zij kennis hebben genomen van de bevindingen, met elkaar na te denken over de sterke en zwakke kanten van de aanpak en verbeteracties te formuleren. 1.4 Methode Bij de informatie uitvraag in de pilot is ervoor gekozen om deze te richten op het gezin en de professionals in het netwerk om het gezin. Daarnaast is de aanpak voor GGSR die in de pilotgemeenten gehanteerd wordt door middel van deskresearch in beeld gebracht. Op basis van deze bevindingen kan ITJ conclusies trekken en met de gemeente en met de bij de aanpak betrokken partijen het gesprek aangaan over de relevante beleidsmatige vragen rondom dit onderwerp. 4 Om de zorg rondom het gezin in beeld te krijgen, hebben we ervoor gekozen om vijf casussen per gemeente uit te werken. Voor iedere casus brengen we een gezin in beeld en de zorg die dit gezin in de aanpak heeft gekregen. Daarvoor hebben we elke pilotgemeente gevraagd om vijf casussen aan te leveren die in de volgende definitie passen: Een gezin met chronische problemen op meerdere leefgebieden (minimaal 4), dat niet in staat is deze problemen zelf op te lossen, waardoor kinderen van dat gezin permanent risico s lopen en/of problemen ondervinden. 5 4 Dit is gebeurd tijdens de leerbijeenkomst. 5 Onder gezin wordt verstaan 1 of meerdere ouders en 1 of meerdere kinderen. Chronisch wil zeggen blijvend/niet eindig maar kan wel fluctueren. De leefgebieden omvatten bijvoorbeeld gezin, wonen, werk/inkomen, gezondheid, onderwijs en veiligheid. 7

8 De kern van de pilot bestond uit het toepassen van het toetsingskader op deze vijf casussen. Per casus zijn de volgende bronnen geraadpleegd: het gezin (door middel van een interview); de casusregisseur (door middel van een interview); de bij het gezin betrokken professionals (via een korte enquête); het dossier over het gezin. We hebben de betrokken gezinnen door middel van een machtiging eerst toestemming gevraagd voordat wij informatie over hen opvroegen. Gaven zij die toestemming niet, dan is dat gezin niet in het onderzoek betrokken. 1.5 Leeswijzer In het tweede hoofdstuk staat het beleid van de gemeente ten aanzien van gezinnen met geringe sociale redzaamheid beschreven. In de nota van bevingen leest u in hoofdstuk drie per aspect van het toetsingskader de bevindingen uit de casussen die ITJ heeft onderzocht. De opbrengst van de leerbijeenkomst met de gemeente staat in hoofdstuk 4. De nota wordt afgesloten met conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 5. 8

9 2 Beleid van de gemeente Assen In Assen is beleid geformuleerd om gezinnen met eenvoudige problemen tot aan gezinnen met complexe problemen (GGSR) toe te leiden naar zorg. Het beleid van de gemeente is erop gericht om problemen vroegtijdig te signaleren op natuurlijke vindplaatsen. Hiervoor maakt de gemeente gebruik van het CJG, voorschoolse voorzieningen met als signaleerders de jeugdgezondheidszorg en de aanbieder van jeugdzorg Yorneo. Op deze vindplaatsen zijn zorgteams georganiseerd, waarin een professional een casus kan inbrengen die vraagt om nadere afstemming voordat tot actie wordt overgegaan. Van daaruit wordt hulpverlening gestart of is opschaling naar het Openbare Geestelijke Gezondheid-netwerk (OGGZ) of het Multidisciplinaire Team (MDT) van het Centrum Jeugd en Gezin (CJG) mogelijk. Verder zijn de scholen een belangrijke vindplaats van waaruit kinderen en gezinnen worden doorgeleid naar zorg. In principe worden zorgmijdende gezinnen bij het OGGZ-netwerk aangemeld en gezinnen waarbij hier geen sprake van is bij het MDT. De gemeente heeft het uitgangspunt dat het zwaartepunt van de problematiek leidend is voor de beslissing welke organisatie de regie voert. Op dit moment wordt dit nog georganiseerd vanuit het OGGZ of het MDT. In de toekomst is het de bedoeling dat meerdere organisaties de regie kunnen voeren. Op dit moment werkt de gemeente Assen aan haar nieuwe visie op zorg en welzijn. Ook is de gemeente zich aan het oriënteren op de doorontwikkeling van het CJG en het werken met gebiedsgerichte teams voor gezinnen en met multiprobleemsituaties. Beide zaken zijn nog niet meegenomen in het vervolg van dit hoofdstuk. In dit hoofdstuk omschrijft ITJ het beleid van de gemeente Assen op dit moment ten aanzien van GGSR op hoofdlijnen. Gezinnen waarbij sprake is van multiproblematiek en zorgmijding worden aangemeld bij het OGGZ-netwerk. Het beleid hieromtrent wordt verder uitgewerkt in het eerste deel van dit hoofdstuk. Ook kan een gezin met geringe sociale redzaamheid via het MDT van het CJG naar voren komen. De werkwijze van het MDT wordt toegelicht in het tweede deel van dit hoofdstuk. Daarnaast is het altijd mogelijk dat gezinnen gesignaleerd worden en/of ondersteuning krijgen vanuit een reguliere zorgpartij zoals het Leger des Heils, het algemeen maatschappelijk werk, MEE of Ambiq. Aangezien het om een zeer specifieke werkwijze per organisatie gaat, wordt dit niet expliciet beschreven in dit hoofdstuk. Het OGGZ-netwerk De gemeente Assen heeft sinds 2006 een convenant afgesloten met verschillende partijen om een OGGZ-netwerk in te stellen. Dit netwerk is in 2006 gestart. In dit netwerk worden zoals gezegd alleen huishoudens besproken die te maken hebben met multiproblematiek én zorgmijdend zijn. Het beleid van de gemeente Assen voor deze kwetsbare groep raakt aan verschillende andere beleidsterreinen waar de gemeente beleidsmatig en/of uitvoerend verantwoordelijk voor is. Het gaat daarbij om de beleidsterreinen WMO, wonen, werken, inkomen, welzijn, als ook verschillende uitvoerende samenwerkingsverbanden zoals Centra Jeugd en gezin, Veiligheidshuis, zorgcoördinatie onderwijs, veiligheid en huiselijk geweld. In dit hoofdstuk zal op het aanpalende beleid niet worden ingegaan, maar gaat het om een beschrijving van het gemeentelijk beleid en de gemeentelijke aanpak voor deze specifieke doelgroep Gezinnen met een Geringe Sociale Redzaamheid. 9

10 Doelstellingen De gemeente Assen heeft de volgende ambitie geformuleerd ten aanzien van multiprobleemgezinnen en het OGGZ-netwerk in het convenant met betrokken organisaties: Doelstelling uit het convenant: Hét adres zijn waar instanties/bezorgde burgers een persoon met meervoudige problematiek kunnen melden waarbij ingrijpen noodzakelijk is. Het doel van de samenwerking op het terrein van de OGGz is het bieden van effectieve en interdisciplinaire hulpverlening aan inwoners van de gemeente Assen, voor wie een enkelvoudige aanpak door de reguliere hulpverlening niet toereikend is. Het OGGZ-netwerk heeft dit in de volgende doelen vertaald: 1. het in contact komen met, het motiveren voor hulp en ondersteuning en het toeleiden naar reguliere zorg van kwetsbare, zorgmijdende burgers in Assen; 2. in multiprobleemsituaties komen tot een samenhangend aanbod waarin verschillende instanties mét de cliënt, doeltreffend samenwerken om een gemeenschappelijk doel te bereiken; 3. het zoveel mogelijk voorkomen van huisuitzettingen en - afhankelijk van de situatie - interventies vanuit het OGGZ voortzetten conform doelstelling a of b. De bemoeienis van het OGGZ-netwerk houdt op wanneer de klant duurzaam is toegeleid naar reguliere zorg. En bij multiprobleemsituaties op het moment dat er een samenhangend aanbod tot stand is gekomen en de regie hierin duidelijk is belegd. In het laatste geval gaat het netwerk in de expertrol zitten. Het OGGZ-netwerk bestaat uit vaste deelnemers afkomstig uit de volgende organisaties (1ste schil): Politie; Woningbouwcorporatie Actium; Samenwerkingsverband GGZ/Promens Care/VNN; Maatschappelijk werk Noordermaat; Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD); Intergemeentelijke Sociale Dienst (ISD); Voorzitter. Buiten deze vaste kerngroep zijn er verschillende schilpartners waar de OGGZ voorzitter afspraken mee maakt over vaste contactpersonen en verwijzing naar het OGGZ-netwerk. De gemeente Assen heeft de verantwoordelijkheid voor kwetsbare groepen ingevuld door het vormen van het OGGZ-netwerk en het versterken van de coördinatie en aansturing van dit netwerk door een voorzitter aan te stellen met voldoende uren en mandaat. De deelnemers aan het OGGZnetwerk zijn hiervoor vrijgesteld door de eigen organisatie. Het OGGZ-netwerk heeft de volgende kenmerken: Het netwerk is cliënt gestuurd: het gaat om de cliënt; uitgangspunt is dat cliënten zelf in actie komen om hun situatie te verbeteren; Het netwerk werkt interdisciplinair; verschillende soorten kennis worden gebundeld in de aanpak van de problemen; Het netwerk heeft een stevige positie: uitkomsten van besprekingen zijn voor iedereen geldend en dit is vastgelegd in een convenant; De voorzitter geeft leiding en sturing; Het netwerk werkt met verschillende casemanagers; de casemanager is de vooruitgeschoven post van het OGGZ-netwerk, verantwoordelijk voor het contact met de cliënt en de dagelijkse gang van zaken in het realiseren van zorg; Het OGGZ-netwerk is gericht op interventie; het gaat om vroegtijdige signalering en aanpak. Dit is onderdeel van een duurzame aanpak; Het OGGZ-netwerk is outreachend; 10

11 Vrijwillige hulpverlening is het uitgangspunt; vrijwillig is niet hetzelfde als vrijblijvend. Vrijwilligheid biedt het beste aanknopingspunt voor zorg, dwang en drang worden in tweede instantie ingezet als dat nodig is; Vertrouwen en formalisering; vertrouwen tussen personen en organisaties is wezenlijk voor succesvolle samenwerking bij deze doelgroep. Door geformaliseerde afspraken en heldere processen worden de juiste condities voor dit vertrouwen gecreëerd; Omvang van het netwerk; om slagvaardig te zijn bestaat het netwerk uit niet meer dan 7 8 kernpartners; Gemeente heeft de regie. Werkwijze OGGZ-netwerk De volgende fasen worden onderscheiden door het OGGZ-netwerk in de werkwijze: 1. Signalering: deelnemers aan het OGGZ-netwerk en de schilpartijen hebben een verantwoordelijkheid om zorgelijke situaties te signaleren; 2. Aanmelding casus; iedereen kan een melding doen bij het meldpunt waar een casusformulier wordt ingevuld. De voorzitter van het netwerk maakt met de melder een voorlopige inschatting of de melding thuishoort bij het OGGZ-netwerk. Als dat het geval is wijst de voorzitter een casusregisseur aan die informatie verzamelt voor de eerste bespreking in het netwerk. 3. Bespreking aan de hand van de volgende stappen: komen tot een gezamenlijke beeldvorming over de casus (op basis van al verzamelde informatie door de casemanager); op basis hiervan definitief bepalen of het een casus is voor het OGGZ-netwerk en als er nog geen casemanager is, een casemanager aanwijzen; strategie bepalen om contact te leggen met cliënt (indien er nog geen contact is); bijstellen beeldvorming na contact; positiebepaling van de cliënt. Via contact met de cliënt ontstaat inzicht over hoe deze zijn/haar problematiek ervaart en welke ideeën er zijn voor een mogelijke aanpak. In het geval van een zorgwekkende zorgmijder moeten misschien eerst tussenstappen komen om überhaupt de cliënt te kunnen bereiken. De keuze is dan toewerken naar vrijwillige hulpverlening door bemoeizorg of drang/dwang. 4. Op basis van de bespreking en de informatie die de casusregisseur van betrokkene zelf ontvangt wordt een plan van aanpak opgesteld. Indien schilorganisaties ook betrokken zijn bij deze casus wordt hen gevraagd bij het OGGZ-netwerkoverleg aan te schuiven of er wordt een zorgconferentie georganiseerd; 5. Doorloop/verloop: casusregisseur gaat aan de slag en brengt verslag uit van de voortgang in het OGGZ-netwerk; 6. Afsluiten casus: in overleg met de voorzitter van het OGGZ-netwerk stelt de casusregisseur voor een casus af te sluiten. In de meeste gevallen betekent dat de casus door de aanmeldende instantie wordt teruggenomen. Het Multidisciplinair Team De missie van het Multidisciplinair Team (MDT) is het op efficiënte wijze bieden van professionele hulp aan cliënten in complexe situaties. Het MDT zorgt voor: Afstemming tussen de bestaande zorgstructuren; Toeleiding naar andere hulpverlenende instanties; Zorgcoördinatie (afstemming van zorgverleners wanneer er meerdere instanties binnen een gezin betrokken zijn en bewaking van de voortgang van zorg). Het MDT wordt ingeschakeld wanneer problemen dusdanig complex zijn, dat vanuit meerdere disciplines een goede aanpak moet worden samengesteld. Dit team bepaalt de aanpak en de volgorde van aanpak. Het MDT biedt één plan voor gezinnen met meervoudige problemen of bij complexe problematiek op kindniveau. Het beoordeelt of coördinatie van zorg ingezet wordt of dat gezinscoaching nodig is. Het MDT stelt een gezamenlijk hulpverleningsplan op. 11

12 In het MDT zitten 6 vaste partners: gemeente (voorzitter), Icare, GGD, bureau jeugdzorg (BJZ), Maatschappelijk werk en Accare. Het MDT kan op afroep aangevuld worden met externe partners zoals, Verslavingszorg Noord Nederland (VNN), MEE, Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), Promise Care, Politie, Opbouwwerkers etc. In de werkwijze van het MDT worden zes stappen onderscheiden: Stap 1: de coördinator van het MDT beoordeelt samen met de inbrenger of de casus moet worden doorgeleid naar het MDT. Stap 2: besluit inbrengen in MDT en inventariseren wat al bekend is bij andere instellingen. Stap 3: Eerste zitting MDT waarin de hulpvraag, problemen, veiligheid, reeds geboden ondersteuning en samenhang worden nagegaan. Stap 4: Afspraken maken wat resulteert in een plan van aanpak. Stap 5: Aan de slag. Tussentijds wordt de coördinator op de hoogte gehouden van de voortgang. Stap 6: evaluatie tijdens de daarop volgende zitting(en). Uitgangspunten van het MDT Assen zijn: 1. De coördinatie van de zorg wordt bij alle drie kernpartners (BJZ, GGD en Maatschappelijk Werk) belegd. Afhankelijk van de aard van de casus wordt in het MDT nagegaan welke organisatie de coördinatie op zich neemt. Elke organisatie levert een coördinator van zorg. In 2011 is deze taak bij BJZ belegd; 2. De coördinatie van zorg wordt ingezet na bespreking in en besluitvorming in het MDT. 3. De coördinator is objectief en bij voorkeur niet als hulpverlener in het gezin betrokken. De coördinator onderhoudt wel de contacten met het gezin of wijst daar een van de betrokken hulpverleners voor aan; 4. De coördinatie van zorg werkt met een gezamenlijk hulpverleningsplan van meerdere hulpverleners uit meerdere organisaties. Hiertoe wordt een format ontworpen en in gebruik genomen; 5. De voorzitter is in grote lijnen op de hoogte van de coördinatie van zorg en weet of die coördinatie goed verloopt en of de betrokkenen zich houden aan de afspraken. 6. Indien hulpverleners zich niet aan de afspraken houden schakelt de coördinator van zorg de voorzitter van het MDT in; 7. Daar waar hulpverleners en de voorzitter MDT er niet uitkomen wordt in geval van crisis opgeschaald naar de doorzettingsmacht van de wethouder die uiteindelijk beslist en waar een ieder zich aan zal houden; 8. Alle betrokken instanties onderschrijven het model MDT en zijn gezamenlijk verantwoordelijk. Een ieder onderschrijft de doorzettingsmacht van de voorzitter. 9. Een melding in de DVI is voorwaardelijk voor bespreking in het MDT; 10. De ouders zijn in eerste instantie verantwoordelijk. Zij worden, per definitie, in een zo vroeg mogelijk stadium betrokken bij het hulpverleningsplan. Instanties die zorg leveren aan gezinnen kunnen aanmelden voor het MDT, zoals onderwijs, zorg, welzijn, politie en netwerken zoals het vto-team. De aanmelding gebeurt schriftelijk via een aanmeldformulier. De aanmelding vindt plaats door hulpverleners op de vooruitgeschoven posten van het CJG, bijvoorbeeld de mensen van het consultatiebureau, de inloopspreekuren, de schoolmaatschappelijk werkers op de basisscholen en de zorgadviesteams. Coördinatie van zorg wordt ingezet in onderstaande complexe situaties: 1. daar waar meerdere hulpverleners bij 1 kind betrokken zijn/zouden moeten zijn; 2. daar waar het nodig is om hulp te bieden/verzorgen aan meerdere gezinsleden; 3. daar waar sprake is van meervoudige problemen of problemen op meerdere leefgebieden; 4. als meer dan 3 contacten nodig zijn; 5. bij vermoeden van achterliggende problematiek of gebrek aan veiligheid. 12

13 Het MDT Assen beoordeelt of er sprake is van bovenstaande situaties en of er coördinatie van zorg ingezet moet worden. In dit hoofdstuk is het beleid van de gemeente Assen op hoofdlijnen omschreven ten aanzien van zorg aan gezinnen met relatief eenvoudige problemen tot aan GGSR. In het navolgende schema zijn deze verschillende stadia van hulpverlening aan gezinnen weergegeven. De gradaties van coördinatie van zorg die de gemeente Assen onderscheid (op basis van het Gelderse Model) Niveau Coördinatie van zorg Omschrijving Casuïstiek en betrokkenheid vindplaats/ netwerk 0 Geen zorgcoördinatie Wel: elkaar kennen, weten wie wat doet, elkaar kunnen vinden zo nodig. Bij eenvoudige adviesvragen die beantwoord worden op alle vindplaatsen. 1 Op de hoogte zijn/houden en Informeren Hulpverleners en andere professionals weten dat ze actief zijn in een gezin, gaan met elkaar in gesprek en informeren elkaar over hun aanpak, en over het eindresultaat. Bij enkelvoudige hulp- of ondersteuningsvragen die beantwoord worden door eerste- of tweedelijnshulp. 2 Afstemmen Hulpverleners en andere professionals gaan met elkaar in gesprek en gaan de aanpak op elkaar afstemmen. (interne zorg) Bij hulpvragen waar 2 of meer hulpverleners actief zijn uit de eerste- en/of of tweedelijn. 3 Afstemmen en samenwerken 4 Afstemmen en samenwerken Hulpverleners en andere professionals maken samen afspraken (één plan) over de hulpverlening voor het kind. Zo nodig wordt er 1 hulpverlener aangewezen als zorgcoördinator. (een kind, 1 plan) Hulpverleners maken samen afspraken over de hulpverlening met het gezin. In het MDT wordt het gezin besproken, en een zorgcoördinator aangewezen. (1 gezin, 1 plan) Bij ingewikkelde kindvragen en het noodzakelijk is 1 hulpverleningsplan op te stellen. Vaak ook sprake van tweedelijnshulpverlening en begeleiding ouders. Casusregie BJZ of MDT of JOT Bij ingewikkelde gezinsproblematiek en het noodzakelijk is 1 hulpverleningsplan op te stellen. Na breed multidisciplinair overleg in MDT of OGGZ of JOT. 5 Coördinatie van zorg op stedelijk niveau Coördinatie van zorg d.m.v. gezinscoaching; eigen kracht conferenties; zorgconferenties. De gezinsproblematiek is zo zwaar dat er wordt gekozen voor intensieve gezinscoaching. Na breed multidisciplinair overleg in MDT of OGGZ of JOT. 13

14 14

15 3 Resultaten gemeente Assen In dit hoofdstuk wordt per aspect van het toetsingskader aangegeven wat de resultaten zijn van de bevindingen van de onderzochte casussen in Assen. ITJ heeft uit Assen vier casussen ontvangen van de volgende organisaties: 1. MEE; 2. Leger des Heils; 3. Maatschappelijk werk Noordermaat; 4. Politie Assen. In deze casussen heeft ITJ groot enthousiasme en betrokkenheid ervaren bij de verschillende partijen. Wat bij de selectie van de casussen door de gemeente opviel, was dat twee van de vier casussen werden aangeleverd door organisaties die niet permanent vertegenwoordigd zijn in het OGGZ-netwerk (zie hoofdstuk 2). Deze organisaties kunnen als schilpartijen van het OGGZnetwerk wel gebruikmaken van dit netwerk maar in deze twee casussen was daar geen sprake van. De twee andere casussen werden aangeleverd door organisaties die wel aangesloten zijn bij het OGGZ-netwerk. Eén casus werd door het OGGZ-netwerk belegd bij het maatschappelijk werk en de andere bij de politie. Alleen in het geval van de casus van maatschappelijk werk het OGGZnetwerk werd ingezet. In de pilot is daardoor vooral het beeld naar voren gekomen wat de werkwijze is van de afzonderlijke organisaties. Alleen in de casus die via het OGGZ-netwerk was belegd bij maatschappelijk werk komt een beeld naar voren van de werkwijze van het OGGZnetwerk. Fictieve casus ter illustratie van gezinnen met een geringe sociale redzaamheid: Het gezin: vader, moeder, 3 zonen en 1 dochter in de leeftijd van het basis en voortgezet onderwijs. Vader is werkloos, moeder is huisvrouw, alle kinderen wonen nog thuis. Er zijn vele problemen in het gezin op meerdere gebieden, sommige al lang aanwezig en complex. Er is onder andere sprake van schulden, werkeloosheid, alcoholisme van vader, psychiatrische problematiek bij moeder, schooluitval en leerachterstand bij meerdere kinderen, verstandelijke beperkingen bij meerdere gezinsleden en huiselijk geweld. Het gezin heeft geen sociaal netwerk. Er is al jaren hulpverlening binnen het gezin in de vorm van kortlopende trajecten voor individuele gezinsleden. Vanwege de enorme schulden, dreigde de huurbaas een jaar geleden het gezin uit hun huis te zetten. Om die reden heeft het gezin op dat moment hulp gevraagd bij maatschappelijk werk. De maatschappelijk werker is allereerst begonnen met het zicht krijgen op de schulden en de aanpak hiervan. Gezien de veelheid aan problemen die snel daarna duidelijk werden, heeft de hulpverlener de casus ingebracht bij het OGGZ-netwerk. Het OGGZ-netwerk heeft een casusregisseur aangewezen en die heeft vervolgens in beeld gebracht welke trajecten in het verleden hebben plaatsgevonden, wat de resultaten waren en waar het gezin op dit moment nog mee geholpen kan worden. Op basis daarvan zijn nieuwe hulpverleningstrajecten opgestart. Vanwege de teleurstellingen wat betreft de hulpverlening in het verleden bij beide ouders komt de hulp maar moeizaam op gang. De casusregisseur investeert veel in de relatie en dit lijkt langzaam zijn vruchten af te werpen. Daarnaast wordt de schuldenproblematiek opgepakt door de kredietbank. Wanneer het vertrouwen er in stabiele mate is, kunnen ook de andere problemen structureel aandacht krijgen. Stap voor stap zullen dan ook de andere hulpverleners in het gezin geïntroduceerd worden, zodat op alle gebieden hulp kan worden geboden. 15

16 3.1 Doelconvergentie Definitie uit toetsingskader: Overeenstemming tussen netwerkpartners over het doel van de aanpak. Het vertrouwen van de gezinnen in de hulpverlening was in alle casussen in het begin niet groot. Dit had verschillende oorzaken. Het ene gezin vond dat afspraken niet werden nagekomen, in andere gezinnen was de moeder bang de controle of haar kinderen te verliezen. In alle casussen is het de regisseurs gelukt om het vertrouwen van het gezin te winnen, al kost dit soms wel veel tijd. Regisseur: Tijdens de plan op tafel bespreking, waarbij moeder aanwezig is, bespreken de betrokken professionals gezamenlijk het aanbod en evalueren zij de voortgang. Moeder heeft hier ook een stem. Eerst was moeder het nergens mee eens in verband met haar achterdocht jegens de hulpverlening. Nu leeft er minder weerstand en zit moeder meer op één lijn met de hulpverleners. Om te kunnen spreken van doelconvergentie heeft de inspectie gekeken of de professionals die rondom een gezin samenwerken hetzelfde doel voor ogen hebben voor het gezin. In twee van de vier casussen is hier sprake van. Kenmerkend was dat in één van deze twee casussen de doelen voornamelijk rond de kinderen waren geformuleerd terwijl bij de moeder ook de nodige problemen speelden. In de andere casus waren alléén doelen voor de moeder geformuleerd terwijl er ook vijf jonge kinderen onderdeel uitmaakten van het gezin. De problematiek in deze gezinnen was breder dan alleen de onderdelen waarop doelen waren geformuleerd en waar met betrokken partijen overeenstemming over de aanpak was bereikt. Ook de andere twee casussen waren niet gericht op de totale gezinsproblematiek, maar legde zich toe op een specifiek punt, zoals overlast of het ondersteunen van het gezin bij praktische zaken. De doelen waaraan gewerkt werd, werden in drie gevallen met het gezin bepaald. Dit betekent dat het gezin de gelegenheid had om mee te beslissen over de doelen waaraan men ging werken in de periode die volgde. In één gezin werd de moeder als casusregisseur gezien. Zij had heel duidelijk zelf de regie in handen. 3.2 Probleemanalyse Definitie uit toetsingskader: Een door netwerkpartners gedeelde analyse van het probleem. Dit moet leiden tot een gedeeld beeld van de oorzaken, de omvang en de aangrijpingspunten om het probleem te verminderen en beheersbaar te maken. Voor een complete gezamenlijke probleemanalyse door de betrokken professionals is het nodig dat er zicht is op het totaal van de problemen van het gezin en zijn gezinsleden. Bij twee van de vier casussen was een volledig beeld aanwezig van de gezinsproblematiek. In een andere casus had de casusregisseur geen zicht op de kinderen in het gezin en de rol van de vader(s) in het gezin. In de tweede casus waar een volledig beeld van de gezinsproblematiek ontbrak, was geen zicht op alle kinderen in het gezin en de zorg die vader en moeder in het gezin ontvingen. In deze laatste casus was dan ook geen sprake van een met het gezin opgestelde probleemanalyse. Regisseur: De problematiek in dit gezin speelt al vele jaren en al die tijd zijn er hulpverleners bij dit gezin betrokken. Het is lastig dat er maar weinig constante factoren in het gezin verblijven. In één van de twee gezinnen waar sprake was van een gezamenlijke probleemanalyse was het voor de casusregisseur mogelijk om met samenwerkingspartners rondom het gezin een gezamenlijke diagnose te stellen. 16

17 Uit de gesprekken met de casusregisseurs heeft ITJ begrepen dat lopende een traject met een gezin het overzicht over het totaal aan problemen ontstaat. Soms ontstaan nieuwe problemen of worden problemen pas zichtbaar nadat al hulpverlening en begeleiding in een gezin is gestart. 3.3 Regie Definitie uit toetsingskader: Sturing en afstemming van de netwerkpartners om het doel van de aanpak te bereiken. ITJ zag in twee casussen een duidelijke regierol door een casusregisseur. Beiden gaven invulling aan deze taak door betrokken hulpverlening te mobiliseren en aan tafel uit te nodigen voor afstemming en overleg. Deze regisseurs waren fysiek aanwezig in het gezin. In de andere twee casussen was moeder de casusregisseur of was er geen persoon die de regie voerde wat betreft het coördineren van de zorg. In de casus waar geen duidelijke regie werd gevoerd, gaven de geïnterviewde professional en het gezin zelf aan dat zij dit als een gemis ervaren. Ondanks bovenstaand beeld kwam uit de enquête naar voren dat deze rol niet door alle betrokkenen werd onderschreven. Er bleken meerdere hulpverleners binnen een gezin als casusregisseur aangemerkt te worden. Hieruit concludeert ITJ dat het in de vier casussen ontbrak aan een gedeeld beeld wie de casusregisseur was. Casus: In dit gezin was er sprake van veel weerstand jegens hulpverlening en bleek moeder afspraken niet na te komen. Om die reden is de casusregisseur intensief betrokken bij dit gezin (in hogere mate dan bij andere gezinnen). Zij neemt moeder mee naar afspraken, zorgt dat iedereen zijn afspraken nakomt, verzamelt informatie vanuit verschillende partijen en stuurt aan waar nodig. De casusregisseurs die ITJ sprak, waren gemandateerd door hun eigen organisatie om die rol te vervullen. Zo kregen zij de ruimte in tijd en mogelijkheden om de hulp te bieden die nodig was binnen de kaders van de organisatie. In de casus van het OGGZ-netwerk, was doorzettingsmacht van de casusregisseur formeel geregeld. Binnen dit netwerk zijn afspraken tussen alle betrokken professionals gemaakt wat betreft de mogelijkheden van een casusregisseur. Het OGGZ-netwerk heeft een voorzitter die dergelijke zaken in de gaten houdt, bij problemen de betrokkenen hierop aanspreekt e.d. In de andere casussen was doorzettingsmacht niet bij de casusregisseurs of op een ander niveau formeel belegd. Hierdoor kwam het voor dat de casusregisseur onvoldoende aangrijpingspunten had om een professional die zijn afspraken niet nakwam hierop aan te spreken en gevolgen hieraan te verbinden. Waardoor de casusregisseur in die gevallen soms taken zelf op ging pakken of via een andere route opnieuw moest proberen een ingang te vinden. Bijvoorbeeld in de casus waarin een logeerhuis voor de kinderen gezocht werd om de ouders te ontlasten, bleek de zorgverzekering dit niet op te pakken. Vervolgens is de casusregisseur op zoek gegaan naar een passende logeerplek. ITJ heeft in het gesprek met de casusregisseur nagevraagd of er gewerkt werd met een integraal plan voor alle gezinsleden. In een casus wordt het één gezin één plan principe gehanteerd volgens de casusregisseur. Echter ontbreken elementen als doorzettingsmacht en mandaat, de erkenning van de regisseursrol en het delen van de informatie in een centraal dossier. Door het ontbreken van deze elementen ziet ITJ het principe van één gezin één plan in onvoldoende mate terug. Dit laatste speelt ook in de andere drie casussen. 3.4 Informatiecoördinatie Definitie uit toetsingskader: Gegevens die nodig zijn om het gezamenlijk doel te bereiken worden verzameld, vastgelegd en uitgewisseld. 17

18 In alle casussen was sprake van informatie overdracht met het gezin. Het gezin wordt op de hoogte gebracht van de stand van zaken, waar men aan werkt en wat de doelen voor de komende periode zijn. Dit is zeer duidelijk in die casussen waar de plan op tafel besprekingen waren of waar de moeder als casusregisseur werd gezien. Het vastleggen van de gegevens vond op diverse manieren plaats. Een centraal dossier, waarin alle gegevens van alle betrokkenen werden verzameld, ontbreekt. Het dossier dat ITJ mocht inzien bestond meestal vrijwel uitsluitend uit gegevens vanuit de eigen organisatie en verslagen van de bijeenkomsten met de andere betrokkenen. Een overzicht van de inhoud van deze informatie was dan ook niet snel te verkrijgen. Hiervoor was het nodig alle afzonderlijke verslagen, rapporten, onderzoeken e.d. te lezen. Voor informatiecoördinatie is ook het uitwisselen van informatie tussen de verschillende betrokkenen van belang. Hiervan was sprake in twee van de vier casussen. In één casus betrof dat twee andere partijen, in een andere casus waren dat alle bij het gezin betrokken partijen waar gezamenlijke doelen werden gesteld en geëvalueerd. Informatie overdracht vond plaats tijdens door de casusregisseur georganiseerde overleggen. In deze twee casussen ging het heel duidelijk om het uitwisselen van relevante informatie om de gestelde doelen te realiseren. Wel was er duidelijke variatie in het aantal betrokken partijen, respectievelijk twee en tien partijen. In de andere twee casussen was in één geval geen sprake van informatie delen met andere partijen en in de andere casus zag ITJ dat vooral vanuit een veiligheidsperspectief informatie incidenteel werd gedeeld. 3.5 Bereik Definitie uit toetsingskader: Alle organisaties die nodig zijn voor de aanpak zijn betrokken, en de organisaties bereiken met hun aanpak alle GGSR-gezinnen. Zoals eerder genoemd, werd uit de gesprekken duidelijk dat bredere problemen veelal pas gedurende het hulpverleningstraject aan het licht komen. Hierdoor zijn bij aanvang van het traject niet altijd al alle hulpverleners betrokken. Om die reden heeft ITJ zich gericht op de uiteindelijke situatie binnen het gezin, dus de betrokken partijen op het moment dat wij de regisseur en het gezin spraken. Tijdens dat moment was slechts in één gezin alle relevante netwerkpartners betrokken bij de integrale aanpak van de problemen. In de andere drie casussen ontbraken één of meerdere partners. Vanuit de probleemanalyse hadden meer partijen betrokken moeten zijn om de problematiek van het gezin in zijn totaliteit aan te kunnen pakken. Regisseur: Afhankelijk van de problematiek binnen het gezin en de leeftijd van de kinderen zijn er verschillende professionals betrokken in een gezin. In dit gezin is bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige vanuit het consultatiebureau en de leidster van de peuterspeelzaal betrokken, naast de leerplichtambtenaar en onderwijsconsulent in verband met de problematische schoolgang van het oudste kind. Er is geen missende partij. 3.6 Continu Definitie uit toetsingskader: De zorg is op ieder moment passend bij de problematiek in het gezin om de problemen te verminderen en beheersbaar te maken. In iedere casus in Assen was een contactpersoon voor het gezin aanwezig die, ook na de daadwerkelijke zorgverlening, een vinger aan de pols hield. In sommige gevallen was dat een wekelijks contact om te voorkomen dat de situatie opnieuw zou escaleren. In een ander geval was dat een constructie waarbij het gezin gemakkelijk met vragen terug kon vallen op de 18

19 casusregisseur zonder dat een nieuwe intake of indicatiestelling nodig was. Moeder en casusregisseur waren beiden erg te spreken over deze waakvlamconstructie. Hieruit blijkt dat de intensiteit waarin een gezin hulpverlening nodig heeft varieert. Gebleken is dat de vier casusregisseurs allemaal de intensiteit van hun bemoeienis konden aanpassen aan wat op dat moment nodig was in het gezin. Zo kwam de casusregisseur regelmatig langs bij moeder, nam ze haar mee naar afspraken en was er intensief contact met de andere professionals wanneer er problemen waren. Op momenten dat alles goed liep in het gezin, waren de contacten minder intensief met zowel moeder als de andere betrokkenen. De intensiteit van de zorg kon dus wisselen, dit beeld wordt niet bevestigd wat betreft het wisselen in de aard van de zorg. Dit laatste was slechts in één casus mogelijk. Bij veranderingen in de problemen van het gezin kon hierop ingespeeld worden met de juiste aangepaste zorg. Hiervoor konden de juiste partijen worden betrokken. In deze casus was al een breed netwerk betrokkenen voor de verschillende probleemgebieden van het gezin. In iedere casus werd zorg langdurig geleverd, in alle gezinnen was dat al meer dan een jaar. In het gezin waarbij sprake was van een OTS was de casusregisseur (tevens de gezinsvoogd) ruim twee jaar betrokken. In de casus van het maatschappelijk werk werd de zorg al meer dan een jaar gecoördineerd door de casusregisseur, waar zes maanden gebruikelijk was. Reden hiervoor was de benodigde tijd voor de relatieopbouw met het gezin. Regisseur: De zorg werd in dit gezin niet zozeer langdurig gegeven, maar het was vooral gemakkelijk om de zorg op te starten op het moment dat dit nodig was. Het gezin hoefde niet opnieuw achter in de rij aan te sluiten en hun verhaal opnieuw te vertellen, ook als er al langere tijd geen contacten waren geweest. Onderdeel van continu is dat ook de nazorg in een gezin is geregeld op het moment dat zorg overgedragen of afgesloten kan worden. Geen van de casusregisseurs had nazorg geregeld, voornamelijk omdat van afsluiting van de casussen nog geen sprake was. In het onderzoek is tevens niet helder geworden wat de mogelijkheden hiervoor zijn. 3.7 Oplossingsgerichtheid Definitie uit toetsingskader: De activiteiten van netwerkpartners zijn gericht op het verminderen en beheersbaar maken van het probleem en zijn afgestemd op de behoeften van de gezinnen. De afzonderlijke activiteiten van netwerkpartners worden daartoe op elkaar afgestemd. De aanpak in de gezinnen is in drie van de vier casussen samen met het gezin bepaald. In een casus was dat vormgegeven door een duidelijke één op één relatie met de casusregisseur, in een andere casus doordat de moeder in het gezin aanwezig was bij overleggen over de aanpak van de problemen. In de laatste van deze drie casussen vond de bespreking met moeder in de thuissituatie plaats en werd de zorg daar afgestemd. De vierde casusregisseur gaf aan met het gezin vanuit een overlastperspectief bezig te zijn. Niet zozeer de zorg of behoefte van het gezin stonden hierbij centraal, maar het ging om het voorkomen of beperken van overlast. Regisseur: Moeder had in eerste instantie een gesloten houding, deed alsof het haar niets uitmaakte. Hierdoor was het niet mogelijk om het gezin actief mee te laten denken. Dit is in een later stadium wel gelukt. De casusregisseurs maakten gebruik van verschillende methoden om zorg aan het gezin te verlenen. Van verleiden, tot zorg met een meer verplichtend karakter. Dat kwam vooral duidelijk 19

20 naar voren in de casussen waar een stok achter de deur aanwezig was om te verplichten, namelijk overlast voorkomen en de ondertoezichtstelling van de kinderen. Voor oplossingsgerichtheid is het van belang dat de professional onder andere outreachend kan werken. Dit bleek in alle casussen het geval. Alle casusregisseurs zochten de gezinnen zelf op en benutten waar mogelijk de eigen kracht van het gezin. Een van de vier gezinnen had een sterk sociaal netwerk dat werd ingezet om de problemen in het gezin aan te pakken. In dit gezin was moeder feitelijk de casusregisseur en werd zij ondersteund in die rol door de hulpverlening. Bij twee casussen was geen sociaal netwerk aanwezig. De hulpverlening probeerde wel om dit netwerk op te starten. In de laatste casus was wel een sociaal netwerk, maar daar werd heel bewust geen gebruik van gemaakt. De inschatting in deze casus was dat dit de situatie alleen maar zou verergeren. In één van de gezinnen waar een sociaal netwerk ontbrak werd gedacht over het opzetten van een eigen krachtconferentie. Uit de gesprekken met de casusregisseurs werd duidelijk dat, afgezien van de eerder genoemde casus waarbij moeder de regie in handen heeft, in de andere drie gezinnen beperkte mogelijkheden waren voor het inzetten van de eigen kracht. In één van deze gezinnen werd de zorg met moeder besproken, niet duidelijk is geworden wat de inbreng van moeder in deze situatie is geweest. Gezin: Moeder heeft het gevoel dat de laatste tijd meer MET moeder wordt gesproken. Dit was in het verleden niet het geval. Ze had toen vaak het gevoel geen inbreng te hebben en als ze niet luisterde, dan dreigden ze om haar kinderen af te pakken. 3.8 Systematische evaluatie en verbetering Definitie uit toetsingskader: Een systematische evaluatie van de aanpak om het bereiken van het doel en de beoogde effecten te waarborgen en verbeteren. In twee van de vier casussen was er sprake van systematische gezamenlijke (tussen)evaluatie. In een casus werd het OGGZ-netwerk gebruikt als podium voor evaluatie van de zorg. In de andere casus organiseerde de regisseur iedere drie maanden een overleg met alle betrokkenen, waar de doelstellingen systematisch werden geëvalueerd en bijgesteld. Het gezin was bij deze besprekingen en evaluatiemomenten aanwezig. De zorg en ondersteuning in het gezin waarbij de moeder feitelijk de casusregie in handen had werd wel met moeder geëvalueerd, maar evaluatie met andere betrokkenen bij dit gezin vond niet plaats. Ook in de laatste casus ontbrak een systematische gezamenlijke (tussen)evaluatie. 20

21 4 Opbrengst leerbijeenkomst In dit hoofdstuk worden de opbrengsten van de leerbijeenkomst van 5 april 2012 in Assen beschreven. Tijdens de leerbijeenkomst waren acht personen aanwezig. Voor het grootste deel waren dit mensen die op beleidsmatig niveau werkzaam waren, zoals bij de gemeente, het Centrum voor Jeugd en Gezin, MEE Drenthe, de politie of het Leger des Heils. Van het maatschappelijk werk Noordermaat was wel iemand van de uitvoering aanwezig. De leerbijeenkomst bestond uit een presentatie door ITJ van de bevindingen vanuit de vier Assense casussen. Daarna werd met de methode group decision room een vijftal stellingen voorgelegd aan de aanwezigen waarop gereageerd kon worden. Het betrof de volgende stellingen: Is het beeld representatief voor de aanpak in Assen? Is er altijd zicht op het totaal aan problemen in een gezin? Is er altijd een casusregisseur? Heeft iedereen dezelfde informatie en wordt deze informatie ook gedeeld? Is er sprake van een integrale aanpak? Men kon de uitspraken van anderen inzien en hierop reageren. Vervolgens werd de aanwezigen gevraagd de sterke punten van de aanpak in Assen te noemen en de punten die nog beter kunnen. Van alle sterke en verbeterpunten werd gevraagd om de belangrijkste twee eruit te halen en die te noemen, waardoor er een prioriteitenlijst ontstond. Op basis van deze laatste genoemde verbeterpunten heeft ITJ als afsluiting vier prioriteiten eruit genomen en die voorgelegd aan de aanwezigen om te komen tot verbetersuggesties, te weten: Gaten dichten tussen CJG, OGGZ en kernteams; Gebruik eigen kracht van het gezin; Casusregisseur benoemen; Signaleren omzetten in integraal handelen. Dit hoofdstuk valt uiteen in twee delen. In het eerste deel staat centraal of de bevindingen uit de vier casussen herkend werden. Het tweede deel gaat in op de aspecten die de aanwezigen goed vinden gaan wat betreft de zorg aan gezinnen met een geringe sociale redzaamheid en wat hierin beter kan met aansluitend een aantal verbetersuggesties. 4.1 Herkenning van de bevindingen De resultaten die geschetst worden, worden grotendeels maar niet helemaal herkend. Dit wordt met name veroorzaakt doordat het beleid vanuit de gemeente vooral vanuit het OGGZ-netwerk neergezet is. De aanwezigen wijzen er met nadruk op dat niet alle gezinnen met een geringe sociale redzaamheid via het OGGZ-netwerk naar boven komen, maar dat ze ook gevonden kunnen worden bij de kernteams, het MDT CJG of bij reguliere zorgpartijen die zich met multiprobleemsituaties bezighouden. Omdat de beschrijving van deze organisaties ontbrak in het hoofdstuk over het beleid in Assen, werd geen volledig beeld neergezet. ITJ geeft aan dat dit aangevuld zal worden in de definitieve versie van de nota en dat ITJ wel op de hoogte is van het bestaan van deze voorzieningen. Vervolgens wordt duidelijk dat het beeld dat geschetst wordt met betrekking tot de hulpverlening aan de gezinnen met een geringe sociale redzaamheid herkenning oplevert. Het geeft voldoende zicht op de werkwijze in Assen. Wat betreft de overige stellingen kan gezegd worden dat er niet altijd zicht is op het totaal aan problemen binnen een gezin. Meestal kan dit pas goed in kaart gebracht worden gedurende het hulpverleningstraject. Ook ontbreekt meestal een casusregisseur. Het belang van een casusregisseur wordt wel onderstreept, de ervaring dat teveel vanuit eilandjes wordt gewerkt delen de meeste aanwezigen. Wat betreft het hebben van dezelfde informatie en dit delen wordt gesteld dat privacy een minder groot probleem hoeft te zijn, maar dat je je kunt afvragen in hoeverre iedereen over alle informatie moet beschikken. Van belang is dat de casusregisseur alle informatie heeft en dat de betrokken hulpverleners aan eenzelfde plan werken. Als laatste wordt de 21