Verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid in Amersfoort

Transcriptie

1 Verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid in Amersfoort Nota van Bevindingen ITJ-pilot Utrecht, april 2012 Integraal Toezicht Jeugdzaken is een programmatische samenwerking van: Inspectie Jeugdzorg Inspectie voor de Gezondheidszorg Inspectie van het Onderwijs Inspectie Veiligheid en Justitie Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid

2 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding Toetsingskader Pilot Methode Leeswijzer Beleid in de gemeente Amersfoort Resultaten gemeente Amersfoort Doelconvergentie Probleemanalyse Regie Informatiecoördinatie Bereik Continu Oplossingsgerichtheid Systematische evaluatie en verbetering Opbrengst leerbijeenkomst Herkenning van de bevindingen Sterke punten en verbeterpunten Conclusies en aanbevelingen Conclusies Aanbevelingen

4 4

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Kinderen die opgroeien in gezinnen die moeite hebben om zichzelf te redden (gezinnen met geringe sociale redzaamheid GGSR), lopen risico s ten aanzien van een gezonde en veilige ontwikkeling. Vaak zijn deze kinderen zelf extra kwetsbaar vanwege een licht verstandelijke beperking en/of gedragsproblematiek. Deze GGSR hebben moeite zich staande te houden in de maatschappij en zijn niet goed in staat adequate hulp te organiseren. Hierdoor zijn zij kwetsbaar en komen zij vaak in aanraking met zorgverlening. De geringe sociale redzaamheid kan uiteenlopende oorzaken hebben, zoals psychiatrische-, verslavingsproblematiek of een verstandelijke beperking bij ouders. Naast een zorgvraag hebben deze gezinnen vaak ook andere problemen (opvoedingsproblemen, schuldenproblematiek, werkloosheid, gezondheidsproblemen, huisvestingsproblemen, psychiatrische problemen en is er vaker sprake van agressie en kindermishandeling). Een voorbeeld van een gezin met geringe sociale redzaamheid: Het gezin kampt met een enorme huurachterstand en de woningbouwvereniging dreigt nu het gezin het huis uit te zetten. Het is niet de eerste keer dat het gezin dit meemaakt. Drie jaar geleden waren zij ook al bijna hun huis uitgezet. Vader is al lange tijd werkloos en leeft ondertussen meer s nachts dan overdag. Moeder kampt met psychische problemen waarvoor zij zich niet wil laten behandelen. Door haar korte lontje en overmatig alcoholgebruik zijn er regelmatig heftige ruzies in het gezin waar ook de kinderen onder lijden. De oudste zoon, 18 jaar, is het huis ontvlucht en is op dit moment dakloos. De middelste zoon, 14 jaar oud, had problemen op school. Hij heeft twee keer agressief gedrag tegen de leraar laten zien en na de schorsing van een week is hij niet meer terug gegaan naar school. Hij verveelt zich en hangt de hele dag wat rond op straat. De jongste dochter, 8 jaar, is erg teruggetrokken en stil. Het is moeilijk om echt contact met haar te maken en niemand weet wat er in haar omgaat. Ze is regelmatig erg verdrietig om haar oudste broer, ze maakt zich zorgen om hem. De zorg aan deze gezinnen is moeilijk en complex, onder andere omdat zij te maken hebben met veel instellingen en hulpverleners die werken vanuit verschillende achterliggende wetgeving, financiering en werkwijze. De problematiek in deze gezinnen is vaak zo hardnekkig dat nadat het ingezette zorgtraject is afgerond, het gezin vroeger of later vaak weer in de problemen komt. Er bestaat in de maatschappelijke discussie over GGSR consensus dat specifieke aandacht voor deze groep gezinnen nodig is. Het kabinet-rutte-verhagen stelt zich in het regeerakkoord als centraal doel het bevorderen dat in Nederland alle kinderen gezond en veilig opgroeien en binnen hun vermogen volwaardig participeren in de samenleving. De belangrijkste taak ligt bij de ouders en kinderen zelf (aansluiten bij eigen kracht). De overheid wil ouders en kinderen daarbij ondersteunen. Ontwikkelingen die vanuit beleid zijn ingezet, zoals één gezin één plan en de komst van de Centra voor Jeugd en Gezin, moeten bijdragen aan het tot stand komen van de zorg die deze gezinnen en kinderen in deze gezinnen nodig hebben. De regie op deze ontwikkelingen is belegd bij gemeenten. Conform de wens van het kabinet zijn gemeenten, provincies en Rijk momenteel met elkaar in gesprek over onder andere de decentralisatie van de zorg voor jeugd naar gemeenten en de begeleiding vanuit de Wmo. Dat maakt de rol van gemeenten in de toekomst nog belangrijker. Het toezicht kan daarbij vanuit haar rol een bijdrage leveren, zeker waar het gaat om de complexe zorg voor zeer kwetsbare gezinnen. 5

6 In het licht van het voorgaande ontwikkelt Integraal Toezicht Jeugdzaken (ITJ) 1 een toezicht instrumentarium waarmee de vraag kan worden beantwoord of de zorg en ondersteuning voor gezinnen met een geringe sociale redzaamheid op de juiste wijze wordt geleverd. Het belangrijkste instrument is het toetsingskader waarmee kan worden beoordeeld of er verantwoorde zorg aan deze gezinnen wordt geleverd. Met behulp van een beperkt onderzoek in vijf pilotgemeenten is gekeken naar de uitvoerbaarheid van het toetsingskader en is nagegaan of dit kader nog kan worden aangescherpt. Het voornemen is om vanaf 2012 risicogericht toezicht te houden naar de zorg en ondersteuning van deze gezinnen en de lokale samenwerking daarbij. 1.2 Toetsingskader Uit een expertmeeting en vele regionale bijeenkomsten met het veld concluderen de samenwerkende inspecties dat er overeenstemming bestaat over drie randvoorwaarden waar verantwoorde zorg aan gezinnen met geringe sociale redzaamheid aan moet voldoen: - zo vroeg mogelijk zorg en ondersteuning bieden; - langdurige zorg en ondersteuning, in wisselende aard en intensiteit; - samenwerking tussen de instanties die bij een gezin betrokken zijn. De totale kwaliteit van de zorg voor GGSR wordt bepaald door de aanwezigheid van de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg en de kwaliteit van de uiteindelijk geleverde zorg. De geleverde zorg gaat om de daadwerkelijke interventie die het gezin wordt geboden. 2 Dit is maatwerk en zal per gezin(slid) variëren. De randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zijn de benodigde condities om de geleverde zorg zo effectief mogelijk te maken. Als het gaat om de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor GGSR, dan willen we in het toezicht kunnen vaststellen of aan deze randvoorwaarden is voldaan. Daar waar dit niet het geval is, ligt voor de betrokken netwerkpartijen de ruimte voor verbetering. Hiertoe dient dit toetsingskader. In het toetsingskader zijn de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid uitgewerkt in acht aspecten die als leidraad dienen voor de beoordeling van de aanpak. 3 Aspect Doelconvergentie Probleemanalyse Regie Informatiecoördinatie Bereik Definitie Overeenstemming tussen netwerkpartners over het doel van de aanpak. Een door netwerkpartners gedeelde analyse van het probleem. Dit moet leiden tot een gedeeld beeld van de oorzaken, de omvang en de aangrijpingspunten om het probleem te verminderen en beheersbaar te maken. Sturing en afstemming van de netwerkpartners om het doel van de aanpak te bereiken. Gegevens die nodig zijn om het gezamenlijk doel te bereiken, worden verzameld, vastgelegd en uitgewisseld. Alle organisaties die nodig zijn voor de aanpak zijn betrokken, en de organisaties bereiken met hun aanpak alle GGSR-gezinnen. 1 Integraal Toezicht Jeugdzaken is een samenwerkingsverband van vijf rijksinspecties die toezicht houden op organisaties en voorzieningen voor jongeren en hun ouders. 2 Dit is onderwerp van het toezicht van de betrokken sectorale inspecties. 3 De eerste randvoorwaarde zo vroeg mogelijk zorg en ondersteuning bieden is niet meegenomen in de uitwerking van de aspecten. Bij deze randvoorwaarde gaat het om gezinnen waar risicofactoren een rol spelen maar die nog geen daadwerkelijke problemen hebben. Deze doelgroep is een andere dan die van de twee volgende randvoorwaarden. Voor de ontwikkeling van het toetsingskader is de keuze gemaakt om de nadruk te leggen op de aanpak voor gezinnen die al (veel) problemen hebben. 6

7 Continu Oplossingsgerichtheid Systematische evaluatie en verbetering De zorg is op ieder moment passend bij de problematiek in het gezin om de problemen te verminderen en beheersbaar te maken. De activiteiten van netwerkpartners zijn gericht op het verminderen en beheersbaar maken van het probleem en zijn afgestemd op de behoeften van de gezinnen. De afzonderlijke activiteiten van netwerkpartners worden daartoe op elkaar afgestemd. Een systematische evaluatie van de aanpak om het bereiken van het doel en de beoogde effecten te waarborgen en verbeteren. 1.3 Pilot Het ontwikkelde toetsingskader voor verantwoorde zorg voor gezinnen met een geringe sociale redzaamheid is in het najaar 2011 bij vijf pilotgemeenten in de praktijk getest. Voor de pilotgemeenten is gekozen omdat deze gemeenten reeds stappen hebben gezet in de ontwikkeling van de zorg en samenwerking op dit terrein. De pilotgemeenten zijn Amersfoort, Assen, Hoorn, Leiden en Nijmegen. De pilot is in iedere gemeente gestart nadat de verantwoordelijk wethouder daarmee in heeft gestemd en zich ook heeft gecommitteerd om met de uitkomsten van de pilot aan de slag te gaan. Op basis van de uitkomsten van de pilot zal ITJ nog geen oordeel uitspreken, omdat het nog het ontwikkelen van het toezicht betreft. De pilotgemeenten en de betrokken netwerkpartners kunnen wel met de ITJ-bevindingen hun aanpak verbeteren en aanscherpen. Daarnaast stelt de uitkomst van de pilot ITJ in staat om het toetsingskader waar nodig bij te stellen. Om bij te dragen aan het verbeteren en aanscherpen van de aanpak van de problematiek van deze gezinnen in de pilotgemeenten, organiseert ITJ na het afronden van de pilot in iedere gemeente een leerbijeenkomst. Deze bijeenkomst stelt de gemeente en de betrokken netwerkpartners in staat om, nadat zij kennis hebben genomen van de bevindingen, met elkaar na te denken over de sterke en zwakke kanten van de aanpak en verbeteracties te formuleren. 1.4 Methode Bij de informatie uitvraag in de pilot is ervoor gekozen om deze te richten op het gezin en de professionals in het netwerk om het gezin. Daarnaast is de aanpak voor GGSR die in de pilotgemeenten gehanteerd wordt door middel van deskresearch in beeld gebracht. Op basis van deze bevindingen kan ITJ conclusies trekken en met de gemeente en met de bij de aanpak betrokken partijen het gesprek aangaan over de relevante beleidsmatige vragen rondom dit onderwerp. 4 Om de zorg rondom het gezin in beeld te krijgen, hebben we ervoor gekozen om vijf casussen per gemeente uit te werken. Voor iedere casus brengen we een gezin in beeld en de zorg die dit gezin in de aanpak heeft gekregen. Daarvoor hebben we elke pilotgemeente gevraagd om vijf casussen aan te leveren die in de volgende definitie passen: Een gezin met chronische problemen op meerdere leefgebieden (minimaal 4), dat niet in staat is deze problemen zelf op te lossen, waardoor kinderen van dat gezin permanent risico s lopen en/of problemen ondervinden. 5 4 Dit is gebeurd tijdens de leerbijeenkomst. 5 Onder gezin wordt verstaan 1 of meerdere ouders en 1 of meerdere kinderen. Chronisch wil zeggen blijvend/niet eindig maar kan wel fluctueren. De leefgebieden omvatten bijvoorbeeld gezin, wonen, werk/inkomen, gezondheid, onderwijs en veiligheid. 7

8 De kern van de pilot bestond uit het toepassen van het toetsingskader op deze vijf casussen. Per casus zijn de volgende bronnen geraadpleegd: het gezin (door middel van een interview); de casusregisseur (door middel van een interview); de bij het gezin betrokken professionals (via een korte enquête); het dossier over het gezin. We hebben de betrokken gezinnen door middel van een machtiging eerst toestemming gevraagd voordat wij informatie over hen opvroegen. Gaven zij die toestemming niet, dan is dat gezin niet in het onderzoek betrokken. 1.5 Leeswijzer In het tweede hoofdstuk staat het beleid van de gemeente ten aanzien van gezinnen met geringe sociale redzaamheid beschreven. In de nota van bevingen leest u in hoofdstuk drie per aspect van het toetsingskader de bevindingen uit de casussen die ITJ heeft onderzocht. De opbrengst van de leerbijeenkomst met de gemeente staat in hoofdstuk 4. De nota wordt afgesloten met conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 5. 8

9 2 Beleid in de gemeente Amersfoort Pilot Menskracht in Amersfoort In het najaar van 2009 is de gemeente Amersfoort gestart met de pilot Menskracht voor de zorg aan multiprobleemgezinnen, gebaseerd op de uit het buitenland afkomstige methode Wrap Around Care (WAC). Deze pilot is onderdeel van het provinciale programma Utrechtse Jeugd Centraal ( ). De Hogeschool Utrecht volgt de pilot. De belangrijkste doelstelling van de pilot is om te onderzoeken wat de impact van de WACmethode is op de bestaande werkwijze. Het bestaande aanbod blijft daarbij intact. Wrap Around Care is een methodiek om gezinnen die in de problemen zijn te helpen hun eigen doelen te realiseren. Voor de gezinnen betekent dit een kortcyclische aanpak waarin doelen op dag- of weekbasis worden gesteld. Het is een proces dat mensen uit het netwerk nadrukkelijk betrekt. Dit met hulp van één persoon die het gezin hierbij ondersteunt door de activiteiten te coördineren, zodat het gezin weer zelf de regie in handen kan krijgen. Uitgangspunten en werkwijze pilot Menskracht Uitgangspunten en werkwijze bij deze pilot zijn: De pilot wordt benut als vrije ruimte om te experimenteren met een nieuwe vorm van coördinatie van zorg en begeleiding. Er mag worden afgeweken van bestaande afspraken en kaders. De pilot richt zich op multiprobleemgezinnen (minimaal 1 ouder en 1 kind). De nadruk ligt op de begeleiding van de gezinnen. De pilot kenmerkt zich door een groot hands on -karakter. Er wordt gewerkt met één gezin, één plan en meer door minder. Dus liever één hulpverlener met meer uren in het gezin, dan meerdere hulpverleners met een beperkt aantal uren. De pilot biedt gelegenheid tot opbouw van ervaring met WAC bij meerdere instellingen, met oog op het onderzoeken van de impact hiervan. De pilot is nadrukkelijk bedoeld om vanuit de praktijk lessen en aandachtspunten voor uitvoering en beleid te destilleren. Er vindt aansluiting plaats, vanuit het pilotteam met het bestaande zorgaanbod lokaal en bovenlokaal. Deze samenwerking moet leiden tot een integrale samenwerking, die zich richt op de vraag van het gezin. Waar mogelijk zal de pilot WAC aansluiten bij het bestaande aanbod, indien de uitgangspunten zoals hierboven beschreven gewaarborgd zijn. Het behouden van vrije ruimte om te kunnen ontwikkelen en aanpassen is zeer belangrijk. De gezinnen in de pilot Menskracht De selectiecriteria voor de gezinnen die worden opgenomen in de pilot Menskracht zijn in de loop van de pilotperiode enigszins bijgesteld. De (aangepaste) selectiecriteria zijn: het gezin woont in Amersfoort; er is minimaal 1 kind in het gezin; er is sprake van een vastgelopen hulpverleningsgeschiedenis; het hulpaanbod heeft niet geresulteerd in verbetering; er is sprake van problematiek op minimaal 3 leefgebieden; de draagkracht van het gezin is niet meer in balans met de draaglast; ouders moeten openstaan voor een kennismakingsgesprek met Menskracht. Team Menskracht MEE, Centrum Maliebaan, Bureau Jeugdzorg, Sovee en Maatschappij Zandbergen hebben ieder een medewerker gedetacheerd in het team Menskracht. Deze medewerkers heten gezinswerkers. Het Menskrachtteam komt wekelijks bij elkaar voor overleg en intervisie. 9

10 Deze betrokken organisaties hebben samenwerkingsafspraken gemaakt in het kader van de ontwikkeling van het Centrum voor Jeugd en Gezin, onder andere over een gezamenlijke aanpak, regievoering, zorgcoördinatie en het escalatiemodel voor stagnerende zorg aan een cliënt. Deze afspraken zijn ook van toepassing op het team Menskracht. Rol van de gezinswerkers De gezinswerker vervult meerdere rollen in het gezin, te weten; aannemer (praktisch meehelpend). De gezinswerker heeft een proactieve rol in de begeleiding van het gezin. Hij neemt de schade op en maakt een plan van aanpak met het gezin. De gezinswerker pakt zelf zaken op en begint met zaken die de hoogste prioriteit hebben voor het gezin. Hij zorgt dat de benodigde middelen en mensen worden ingezet op het juiste moment. Om deze rol goed te kunnen vervullen moet hij het vertrouwen hebben van het gezin, dezelfde taal spreken en aansluiten bij hun belevingswereld. Hij verleent praktische materiële hulp als er een crisis is, en kan met weerstanden omgaan. regisseur (overstijgend coördinerend). De gezinswerker formuleert in samenwerking met het gezin de doelen en de strategie en is verantwoordelijk voor de cyclisch en methodische uitwerking hiervan. Het gezin blijft de eindverantwoordelijkheid voor de doelen houden. De gezinswerker kan verschillende methodieken inzetten die moeten leiden naar het doel. Hij profileert zich tegenover (in)formele netwerken en benut en versterkt de mogelijkheden van het gezin. Hij onderhoudt contacten met de diverse betrokken instellingen en hulpverleners. De gezinswerker heeft afstand in nabijheid waardoor hij vasthoudend kan zijn als er grenzen worden overschreden. coach (versterkend, activerend). De gezinswerker staat naast het gezin, hij kan relativeren en tevreden zijn met kleine stapjes. De gezinswerker legt zijn eigen normen en waarden niet op maar toont interesse in de belevingswereld, leefstijl en normen en waarden van het gezin. De coach neemt zo weinig mogelijk over stimuleert en activeert het gezin om zelf oplossingen te bedenken en op te pakken (empowerment). Vervolg op de pilot Menskracht De pilot Menskracht is gestart in het najaar van De gemeente Amersfoort is positief over de resultaten en heeft de ambitie om de ontwikkelde werkwijze in de pilot structureel in te bedden in de zorg en ondersteuning aan gezinnen in Amersfoort. Gedurende de pilot zijn de provincie Utrecht en de gemeenten in deze provincie gestart met de voorbereidingen op de decentralisatie van de jeugdzorg. Menskracht is een voorbeeld van een nieuw zorgconcept. Betrokken organisaties hebben in transitiearena s een toekomstperspectief voor de jeugdzorg geschetst. Dit toekomstperspectief omvat een aantal leidende principes (kades) waarbinnen nieuwe werkwijzen in de zorg voor jeugd ontwikkeld moeten worden. Hiertoe zullen een aantal experimenten starten. De pilot Menskracht wordt hierin meegenomen. 10

11 3 Resultaten gemeente Amersfoort In dit hoofdstuk wordt per aspect van het toetsingskader aangegeven wat de resultaten zijn van de bevindingen van de casussen. Waar in dit rapport sprake is van algemene bevindingen en resultaten is dit op basis van het onderzoek bij vijf gezinnen. Een casus 6 : Het gezin bestaat uit moeder (32 jaar) en twee kinderen (8 en 10 jaar). Ze wonen in een gerenoveerde bovenwoning in een naoorlogse wijk. De biologische vader woont niet meer in het gezin en heeft mede veroorzaakt dat het gezin in grote financiële schulden is geraakt. Ook was er sprake van huiselijk geweld in het gezin. Het gezin is in aanraking gekomen met Menskracht vanwege een dreigende huisuitzetting omdat de schulden te hoog waren opgelopen. Daarvoor had een andere instantie geprobeerd het gezin te helpen, maar dat is mislukt vanwege gebrek aan tijd om het gezin te helpen. Een van de kinderen heeft moeilijkheden op school met leren en moeder wil niet dat haar kind naar het speciaal onderwijs gaat. Een gesprek hierover wordt binnenkort verwacht. Er is een voogd voor beide kinderen. In de buurt heeft het gezin geen contacten en ook de familie die elders in het land woont, is niet in beeld. Moeder zou wel willen werken, maar dat kan alleen als ze dat hele dagen gaat doen en dat kan niet vanwege de kinderen. De gezinswerker vermoedt dat moeder licht verstandelijk beperkt is. De gezinswerker heeft ervoor gezorgd dat het gezin niet uit huis wordt gezet en probeert nu de financiële situatie verder in kaart te brengen. Daarvoor heeft hij de hulp ingeroepen van een specialist die een vaste partner is van het Menskrachtteam. Ook besteedt de gezinswerker veel aandacht aan het winnen van vertrouwen in het gezin want dat is geheel verdwenen. Verder wil de gezinswerker meer zicht krijgen op de mogelijkheden van moeder op de arbeidsmarkt. Het traject loopt nu ongeveer een jaar en de gezinswerker verwacht nog wel een half jaar nodig te hebben met het gezin. 3.1 Doelconvergentie Definitie uit toetsingskader: Overeenstemming tussen netwerkpartners over het doel van de aanpak. De werkwijze van het Menskrachtteam is er in eerste instantie op gericht om bij het gezin binnen te komen. Als een gezin wordt aangemeld bij het Menskrachtteam gaat de gezinswerker 7 op bezoek bij het gezin thuis. In bijna alle gevallen is eerdere hulpverlening stukgelopen en lijkt het perspectief op verbetering ver weg. In alle onderzochte gezinnen worden de doelen samen met het gezin bepaald. Over het algemeen liggen de doelen op het gebied van sanering van de schulden, voorkomen van huisuitzetting, perspectief bieden op scholing en/of werk, regelingen met betrekking tot de kinderen in het kader van de voogdij. Het bepalen van de doelen in de onderzochte gezinnen gebeurt stapsgewijs, omdat niet alle problemen tegelijk aangepakt kunnen worden en niet alle problemen aan het begin van het traject al bekend of voldoende helder zijn. De gezinswerker bekijkt samen met het gezin welk probleem de hoogste prioriteit heeft voor het gezin en bepaalt met het gezin waar als eerste aan gewerkt gaat worden. In de loop van het traject komen de andere problemen aan bod. Ook ontstaan er in de loop van het traject soms nieuwe problemen die aangepakt moeten worden. 6 Dit is een gefingeerde, maar realistische casus. 7 In de pilot Menskracht in Amersfoort wordt de regisseur gezinswerker genoemd. 11

12 In de aanpak van de gezinswerker hangt het sterk af van de individuele situatie van het gezin of er sprake is van overeenstemming met de netwerkpartners over het doel van de aanpak. Bij drie van de vijf gezinnen, zijn verschillende instanties (Woningbouw, UWV, Stadsring 51) niet betrokken bij het gezamenlijk bepalen van de doelen voor het gezin. Hoewel ook de gezinswerker sterk hecht aan de afstemming van de hulp, blijken deze instanties moeilijk benaderbaar. Vooral wet- en regelgeving wordt genoemd als beperkende factor om tot een eenduidige aanpak te komen. Ook veel wisselingen van personen van eerder genoemde organisaties, maken continuïteit en doelgerichtheid in de aanpak vaak moeilijk. Casus: Bij één gezin met schuldenproblematiek moest een uitkering worden omgezet. Dit verliep uitermate moeizaam en duurde ongeveer drie maanden. Het gevolg was dat het gezin uiteindelijk 6 weken zonder inkomen moest overbruggen. Daardoor ontstond er opnieuw een huurachterstand. De woningbouwvereniging dreigde met maatregelen, hoewel de woningbouwvereniging op de hoogte was van het feit dat het Menskrachtteam betrokken was bij het gezin. Bij twee van de vijf gezinnen is sprake van een groot overleg of een overleg met enkele bij het gezin betrokken hulpverleners. Doel van deze bijeenkomsten is vooral gericht op wederzijdse uitwisseling van informatie en niet zozeer het gemeenschappelijk bepalen van het doel. Betrokkenen ervaren dit niet als negatief omdat er in hun ogen niet altijd sprake is van één doel voor het gezin. Men vindt het belangrijker om elkaar te informeren en te voorkomen dat er tegenstrijdige doelen worden nagestreefd voor het gezin. Gezinswerker: Bij één gezin waren mijn doelen en de doelen van een betrokken instantie tegenstrijdig. Ik was van mening dat moeder niet in staat was om op dat moment te werken, maar volgens de sociale dienst moest ze dat wel. Hoewel dit op basis van de wet- en regelgeving terecht was, kon het op dat moment niet. Uit de enquêtes onder de bij de gezinnen betrokken hulpverleners blijkt dat deze meestal alleen een doelstelling hebben op hun eigen terrein en dat zij veelal niet op de hoogte zijn van de overige doelen, die met het gezin zijn overeengekomen. De gezinswerker heeft wel het overzicht van de gestelde doelen. 3.2 Probleemanalyse Definitie uit toetsingskader: Een door netwerkpartners gedeelde analyse van het probleem. Dit moet leiden tot een gedeeld beeld van de oorzaken, de omvang en de aangrijpingspunten om het probleem te verminderen en beheersbaar te maken. Bij elk bij dit onderzoek betrokken gezin is er sprake van problematiek op meer dan drie leefgebieden en daarmee duidelijk sprake van een multiprobleemsituatie. Opvallend is dat bij alle gezinnen de schuldenproblematiek domineert en er meestal huisuitzetting dreigt. Andere problemen liggen op het gebied van: opvoeding, gedrag van kinderen, relaties, huiselijk geweld, gezondheid, verslaving, justitie, verstandelijke beperking van ouders, werkloosheid, cultuur en analfabetisme. Gezin: De gezinswerker van Menskracht komt bij je thuis en de vorige hulpverleners niet. Hij heeft het ook anders aangepakt. Hij komt altijd binnen met een glimlach. Ik heb alles gedaan, omdat ik hem vertrouwde. 12

13 Gezinswerker: Met de vorige hulpverlener had de moeder geen goede ervaringen. Ze heeft het gevoel dat ze haar lieten zitten. Ze werd overal zelf naar toegestuurd en ze moest het zelf maar uitzoeken. Ze vindt de gezinswerker menselijker en deze ondersteunt haar meer. Daardoor kan ze opener zijn en durft ze meer. In bijna alle onderzochte gezinnen zijn eerdere hulpverleningstrajecten stukgelopen. Soms was het contact door het gezin zelf verbroken, soms door de hulpverleningsinstantie omdat het gezin zich niet aan de afspraken hield. In één geval was zelfs het contact met een zogenaamde laatste kans voorziening verbroken. Vertrouwen winnen is het sleutelbegrip volgens de gezinswerkers als ze met een gezin in contact komen. Bij de start is er geen sprake van het systematisch en compleet in beeld brengen van de problematiek. De aanpak is eerder stapje voor stapje. De gezinswerker brengt de problemen van het gezin en van alle gezinsleden afzonderlijk zo goed mogelijk in beeld. Hierbij betrekt de gezinswerker het gezin en zoekt waar nodig en mogelijk contact met andere hulpverleners. Doel hiervan is vooral het verzamelen van informatie en niet zozeer het gezamenlijk in kaart brengen van de problematiek. Gezinswerker: Het eerste gesprek met het gezin heb ik samen met de voogd gevoerd. Doel van het gesprek was om binnen te komen bij het gezin. Het gezin had al veel hulpverlening gehad, zonder resultaat. Het was belangrijk om vertrouwen te winnen, goed te luisteren naar de problemen die het gezin ervaart en daarbij aan te sluiten. Op deze wijze ontstaat een steeds completer beeld bij de gezinswerker van de problematiek die in het gezin speelt. De gezinswerkers vinden het belangrijk dat deze analyse wordt gedeeld door het gezin vooral vanwege de haalbaarheid en het commitment. Meest opvallend bij deze gezinnen is volgens de gezinswerkers, de onmogelijkheid om problemen zelfstandig te kunnen oplossen. Vaak hebben de schulden de overhand en zijn een drempel geworden om hulp te vragen. Het gevolg is vaak dat de post niet meer wordt geopend en soms de deur niet meer opengedaan. Bij de probleemanalyse komt ook naar voren dat sanering van schuldenproblematiek buitengewoon complex is en vraagt om specifieke deskundigheid. Voorbeeld van het bovenstaande en de gehanteerde stap voor stap benadering is de wijze waarop het menskrachtteam omgaat met financiële problemen. In eerste instantie werd dit door de gezinswerker zelf opgepakt, maar gaandeweg is besloten specifieke deskundigheid in te zetten. Nu is deze inzet structureel mogelijk bij ieder gezin waar deze problematiek een dominante rol speelt. 3.3 Regie Definitie uit toetsingskader: Sturing en afstemming van de netwerkpartners om het doel van de aanpak te bereiken. De gezinswerker heeft in alle gezinnen de rol van regisseur. Dit beeld wordt zeker onderschreven door de gezinnen. Hij of zij bepaalt samen met het gezin welke stappen worden gezet en welke partijen daarbij betrokken moeten worden. In enkele onderzochte gezinnen spreekt de gezinswerker met hulpverleners af dat een lopend traject gestopt wordt en/of schakelt de gezinswerker andere hulpverleners in, bijvoorbeeld op het gebied van financiën, oppashulp, psychologische hulp, kraamhulp, klussendienst, etc. In alle gezinnen zijn de gezinswerkers actief in het (her)organiseren van het hulpverlenernetwerk. De gezinswerker zoekt contact met de andere betrokken hulpverleners en maakt afspraken over samenwerking. Belemmerend is wel dat als de netwerkpartners niet behoren tot het lokale 13

14 netwerk, deze rol moeilijk kan worden vervuld, volgens de gezinswerkers. Dit is onder andere het geval bij het UWV en de belastingdienst. Naast die beperking van het lokale netwerk, is men ook van mening dat bepaalde wet- en/of regelgeving hun mogelijkheden inperkt en sturing lastig maakt; hiervan is volgens de gezinswerker sprake als er voogdij is geregeld voor gezinsleden. Hoewel in de beleving van de gezinnen, de gezinswerker de regisseur is, blijkt dit niet altijd uit analyse van de bevraging van de professionals. In één gezin duiden vijf betrokken professionals desgevraagd vijfmaal een andere persoon aan als gezinsregisseur. In de twee gezinnen waar een voogd aanwezig is, geeft de voogd in één casus aan zelf de regisseur te zijn en in de andere casus samen met de gezinswerker van menskracht de regisseur te zijn. Gezinswerker: Ik bepaal het zorgaanbod in overleg met gezin voor alle leefgebieden. Ik sluit aan bij de aanpak die reeds was gekozen. Als ik iets anders voor ogen heb, zou ik dit kunnen bespreken met hen maar een voogd zal altijd het laatste woord hebben, omdat zij juridisch gezien ook meer macht hebben. De gezinswerkers zijn eensgezind als het gaat om doorzettingsmacht. Hiervan is in hun ogen geen sprake. Geen van de betrokken organisaties heeft bevoegdheden gemandateerd aan de eigen medewerkers om de gezinswerker in staat te stellen, zonder tussenkomst van andere organisaties, interventies te plegen. Het menskrachtteam omschrijft hun aanpak vooral als: verleidend, overtuigend en in een enkel geval zelfs vechtend voor het gezin. Hoewel er een escalatiemodel is afgesproken, is de werking hiervan niet teruggevonden bij deze vijf gezinnen. Er is geen sprake van één gezin en één plan. In één geval betwijfelt de gezinswerker zelfs hardop of dit gelet op de complexiteit van het gezin wel zou kunnen werken. Dit gezin is te moeilijk voor een dergelijke aanpak, dat zou zeker mislukken. 3.4 Informatiecoördinatie Definitie uit toetsingskader: Gegevens die nodig zijn om het gezamenlijk doel te bereiken, worden verzameld, vastgelegd en uitgewisseld. Voor alle gezinnen geldt dat er sprake is van intensieve informatie-uitwisseling tussen de gezinswerkers en het gezin. Meestal gebeurt dit in de vorm van de huisbezoeken, maar ook per telefoon of per mail is mogelijk. De gezinnen zijn zeer tevreden over de informatie die zij van de gezinswerker krijgen. Gezin: De gezinswerker van Menskracht houdt je van alles goed op de hoogte en het gaat altijd in overleg. Je weet welke stappen hij zet. Dit beeld is minder eenduidig waar het gaat om de uitwisseling van informatie tussen betrokken hulpverleners; informatie die nodig is om het gezamenlijke doel te bereiken. Voor veel hulpverleners is het niet vanzelfsprekend dat zij actief informatie delen met de gezinswerker en deze op de hoogte stellen van actuele ontwikkelingen. Slechts in twee van de vijf gezinnen is de gezinswerker tevreden met de informatie die hij/zij ontving. In een enkel geval kost het zelfs veel moeite om de informatie te verkrijgen en leidt dit tot belemmering van het proces. Hiervan was sprake in de situatie dat de voogd niet toestond dat de gezinswerker beschikte over zijn informatie met betrekking tot het kind in dit gezin. Alle gezinswerkers stellen actief informatie beschikbaar aan de professionals die bij het gezin zijn betrokken. Zij zoeken contact, informeren hen via of telefoontjes en in twee gevallen is er 14

15 gemeenschappelijk overleg waar een gezinslid bij is betrokken. Voor de inspectie is niet duidelijk wanneer er wel en wanneer er geen groot overleg wordt georganiseerd met de betrokken professionals. Er is geen gedeeld dossier of sprake van één gezin één plan. 3.5 Bereik Definitie uit toetsingskader: Alle organisaties die nodig zijn voor de aanpak zijn betrokken, en de organisaties bereiken met hun aanpak alle GGSR-gezinnen. In de onderzochte gezinnen waren alle organisaties die nodig zijn voor de aanpak in principe ook betrokken. De gezinswerkers zoeken nadrukkelijk het contact met de andere professionals rond het gezin. Daarbij is er sprake van een aanpak op maat, passend bij het gezin. Ook komt het voor dat tijdens het traject er bredere problemen ontstaan of worden onderkend, die moeten worden opgelost. Dan wordt er per situatie een oplossing gezocht en worden indien nodig andere professionals ingeschakeld. Er zijn geen vastgelegde afspraken op welke wijze het menskrachtteam hiermee omgaat. Tijdens het werkoverleg worden deze zaken besproken en geven de andere teamleden feedback op de voorgestelde interventies. Zoals al eerder gesteld, leveren vooral de instanties buiten het lokale netwerk fricties op waar het gaat om betrokkenheid en het realiseren van een oplossing. Hoewel ze dan wel betrokken zijn bij de problematiek, is hun bijdrage beperkt of houden zij vast aan de standaard aanpak. Gezinswerker: Het zou goed zijn als organisaties weten dat menskracht erin zit en dat ze dan weten dat ze informatie moeten geven, flexibeler moeten zijn met de regels en dat een andere aanpak nodig is. Dat geldt met name voor grote instanties als UVW, Stadsring 51. Niet alle gezinnen met geringe sociale redzaamheid in Amersfoort worden bereikt met deze aanpak. Het Menskrachtteam in Amersfoort is een pilot met een beperkte capaciteit. Het doel is om met deze aanpak ervaring op te doen en niet om alle GGSR-gezinnen in Amersfoort te bereiken met deze aanpak. Het is voor de inspectie niet duidelijk of alle gezinnen waar veel problemen zijn en die met reguliere hulp niet geholpen worden of waar geen hulp (meer) is, in beeld zijn in Amersfoort. 3.6 Continu Definitie uit toetsingskader: De zorg is op ieder moment passend bij de problematiek in het gezin om de problemen te verminderen en beheersbaar te maken. Gezinswerkers zijn de centrale personen in de gezinnen. In alle situaties was er sprake van continuïteit in de begeleiding. De frequentie waarmee de gezinswerkers het gezin begeleiden is vooral afhankelijk van de individuele inschatting van de problematiek. Meestal onderhoudt de gezinswerker eenmaal per week contact met het gezin. De gezinswerker heeft gemiddeld 6 uur per week beschikbaar voor een gezin. Deze uren kan hij/zij zowel in het gezin als daarbuiten besteden, bijvoorbeeld voor overleg en telefoontjes. In die situaties waar al of niet tijdelijk sprake is van vermindering van het zorgaanbod, is niet voorzien in een wijze waarop iemand contact onderhoudt met het gezin. Over het algemeen is het zo dat de gezinnen worden begeleid tot dat de problemen zijn opgelost. Dit is ook de taakopvatting van het menskrachtteam. Wel is er de mogelijkheid dat het gezin contact opneemt met het Menskrachtteam. Bij één gezin waarvan het traject is afgesloten is dit afgesproken. 15

16 Gezinswerker: Het gezin heeft veel hulp gehad. Veel hulp is afgehaakt omdat het gezin zich niet aan de afspraken hield. Uiteindelijk is het gezin zelf verantwoordelijk voor het eigen functioneren. Ik heb me ook afgevraagd of stoppen niet beter zou zijn, vanwege onvoldoende vertrouwensrelatie. Uiteindelijk is in overleg met het team, besloten om door te gaan omdat dit juist het gedrag is van het gezin waardoor ze in de problemen komen. Wel varieert bij alle gezinnen de aard en intensiteit van de zorg. Vooral in het begin is er sprake van veel en intensief contact, maar in het verloop kan dit afnemen. Ook komt het voor dat andere hulpverleners worden ingezet om een (deel)probleem op te lossen. Deze aanpak is het meest duidelijk waar het gaat om de schuldsanering. Maar ook schakelt de gezinswerker soms de huisarts in of neemt deel aan een overleg op de school van het kind. Voor alle gezinnen geldt dat er langdurig zorg kan worden geboden tot dat de problemen zijn opgelost. Er gelden geen termijnen voor de beëindiging van de hulp. Het menskrachtteam kan zelf de duur en intensiteit van de hulp aan het gezin regelen. In de onderzochte gezinnen varieerde de termijn waarin de gezinswerker van Menskracht actief was in het gezin van 6 maanden tot anderhalf jaar. Eén gezin was afgesloten door het Menskrachtteam na een traject van 1 jaar en 4 maanden. Dit gezin ontvangt wel reguliere hulp. In alle gevallen is niet duidelijk op welke wijze de nazorg is geregeld bij het beëindigen van de hulp door de gezinswerker. Voor alle gezinnen geldt dat ze langdurig zijn aangewezen op een vorm van ondersteuning vanuit de reguliere hulpverlening of dat er sprake blijft van een OTS. De gezinswerker zorgt wel voor overdracht naar deze zorg, maar afspraken hoe te handelen als er zich weer problemen voordoen, zijn hierover niet gemaakt. Ook is niet duidelijk bij de gezinswerkers of de reguliere zorg wel mogelijk is op grond van de regelgeving (Wmo zonder indicatie of CIZ). Gezinswerker: Ik zou wel willen dat dit ook door het reguliere veld zou kunnen, maar de organisaties die hiervoor zijn, kunnen dit niet. Ze werken met wachtlijsten, indicatiestellingen, maximale termijnen en minder uren in het gezin. 3.7 Oplossingsgerichtheid Definitie uit toetsingskader: De activiteiten van netwerkpartners zijn gericht op het verminderen en beheersbaar maken van het probleem en zijn afgestemd op de behoeften van de gezinnen. De afzonderlijke activiteiten van netwerkpartners worden daartoe op elkaar afgestemd. De wijze waarop de gezinswerkers hun aanpak uitvoeren staat in het teken van het gezin. Dit komt naar voren in het samen met het gezin werken aan de oplossing van het probleem. Hoewel het sociale netwerk van de gezinnen mogelijk kan bijdragen aan deze oplossing, is er geen systematische analyse van dit netwerk en lijkt het vooral afhankelijk van de beschikbaarheid ervan. Ook is het actief betrekken van het netwerk door de gezinswerker niet aangetroffen en in één geval wordt dit zelfs als lastig ervaren door de gezinswerker. Omdat de focus sterk ligt op het gezin, lijken personen in de cirkel daarbuiten niet betrokken te worden in de aanpak. Ook is niet duidelijk hoe wordt omgegaan met voormalige gezinsleden, die al of niet deelgenoot zijn geweest van de problematiek. In twee gezinnen was er sprake van ernstige problemen bij de vader, die uit het huis was vertrokken, zonder dat duidelijk was of deze vaders ook hulp kregen. In vrijwel alle gezinnen richtte de hulp zich primair op de alleenstaande moeder met haar gezinsleden. De aanpak richt zich in de beginfase vooral op het winnen van vertrouwen en het behalen van zichtbare resultaten. De gezinswerkers maken gebruik van verschillende methodieken waarbij er met name vanuit een gezamenlijk doel wordt gewerkt (bijvoorbeeld: we brengen de financiële 16

17 situatie in kaart) om daarna meer initiatief bij het gezin te leggen en als gezinswerker meer op de achtergrond te gaan functioneren. Overwegend is dat er mét het gezin wordt gewerkt aan het realiseren van de doelen. Gezinswerker: Ik bepaal samen met de moeder wat er nodig is en wat we gaan doen. Ik word hierin gesteund door het menskrachtteam. Ik geef dan door wat ik denk dat nodig is. Dit is voor haar soms een compleet nieuw gegeven. Ze denkt hier dan over na en dan gaan we er wel of niet mee aan de slag. De gezinswerkers komen naar de gezinnen toe. Ze besteden de meeste tijd aan het contact met het gezin. Dit wordt door de betrokken gezinnen als buitengewoon belangrijk ervaren en komt tegemoet aan de behoefte van het gezin. Waar in eerdere situaties er een afspraak buiten de deur met een instantie moest worden gemaakt en er in veel gevallen sprake is van wachttijden en verschillende personen, heeft het gezin nu één persoon die aan huis komt. Casus: Toen de gezinswerker van Menskracht in het gezin begon, heeft ze er eerst voor gezorgd dat het huis op orde werd gemaakt. Er waren bijvoorbeeld geen vloerbedekking of gordijnen. Ook als er praktische problemen waren, bijvoorbeeld de tandarts die niet meer wilde helpen, dan stapte de gezinswerker daarin. In sommige gevallen gaat de gezinswerker mee als er een afspraak gemaakt is met een instantie. Hierbij wordt wel zoveel mogelijk de eigen kracht van het gezin benut. Zo gaat de gezinswerker niet standaard mee als er een gesprek op school moet worden gevoerd. Ook telefonische afspraken worden zoveel mogelijk door de gezinsleden zelf gedaan, waarbij de gezinswerker op de achtergrond aanwezig is of bij een bezoek aan het gezin checkt of de afspraak is nagekomen. 3.8 Systematische evaluatie en verbetering Definitie uit toetsingskader: Een systematische evaluatie van de aanpak om het bereiken van het doel en de beoogde effecten te waarborgen en verbeteren. Bij de meeste gezinnen is er geen sprake van een vorm van evaluatie. Wel vindt er wekelijks overleg plaats binnen het menskrachtteam over de voortgang en bespreekt men de voortgang met de gezinnen. Bij één gezin is het traject succesvol afgesloten en daarvan is een eindverslag opgesteld. Dit verslag is in het bezit van het gezin. Er is geen afspraak dat ook de andere bij het gezin betrokken professionals dit verslag krijgen. Inzage door hen kan worden verkregen via het gezin. De dossiervorming bestaat voornamelijk uit notities van de contacten met het gezin en er is geen sprake van een eenduidige dossiervoering door de leden van het menskrachtteam. 17

18 18

19 4 Opbrengst leerbijeenkomst Op 26 maart jl. heeft ITJ samen met de gemeente Amersfoort een leerbijeenkomst georganiseerd waaraan 16 netwerkpartners hebben deelgenomen van de volgende organisaties: Bureau Jeugdzorg, Zandbergen, Sovee, MEE, Centrum Maliebaan, RIAGG, Menskracht, CJG, GGD en een bewindvoerder. Ook waren vertegenwoordigers van de gemeente Amersfoort, de gemeente Woudenberg en de gemeente Soest aanwezig. Van tevoren hadden de deelnemers de concept nota van bevindingen van ITJ ontvangen. Deze concept nota bevatte wel de resultaten van het onderzoek door ITJ in Amersfoort, maar nog geen conclusies en aanbevelingen. ITJ heeft de resultaten van haar onderzoek in de bijeenkomst mondeling toegelicht. In de leerbijeenkomst heeft ITJ gebruik gemaakt van een Group Decision Room (GDR) waarbij deelnemers via een laptop tegelijkertijd hun reactie geven op vragen. Het doel hiervan is om in korte tijd zoveel mogelijk reacties en ideeën te verzamelen en iedereen daarbij optimaal aan bod te laten komen. Tijdens de leerbijeenkomst stonden twee vragen centraal: 1. Herkennen de deelnemers de resultaten van het onderzoek door ITJ? 2. Wat zijn sterke punten in de Amersfoortse aanpak, wat kan beter en hoe kan het beter? In dit hoofdstuk zijn de reacties op deze vragen van de deelnemers aan de leerbijeenkomsten samengevat. 4.1 Herkenning van de bevindingen Tijdens de leerbijeenkomst stelde de inspectie de volgende vragen aan de deelnemers: Herkent u de resultaten van het onderzoek van ITJ? Alle deelnemers gaven aan dat zij de resultaten van het onderzoek door ITJ grotendeels of ten dele herkenden. Herkend werd met name de rol van de gezinswerker als vertrouwenspersoon van het gezin, de problematiek van de gezinnen waaronder schuldenproblematiek, de onduidelijkheid met betrekking tot regie, het feit dat doelen van samenwerkingspartners niet altijd overeenkomen, de problemen in de samenwerking met organisaties buiten het eigen netwerk en het outreachend en vraaggericht werken door het Menskrachtteam. Minder eenduidig is het beeld van de deelnemers als het gaat om het feit dat er geen systematische probleemanalyseanalyse zou plaatsvinden en er onduidelijkheid is over de nazorg en de regie. Over beide punten verschillen de deelnemers van mening. Klopt het beeld dat andere professionals de gezinswerker niet altijd zien als regisseur van het gezin? De meeste deelnemers zeggen dat dit beeld klopt, enkele deelnemers weten het niet precies, maar achten deze resultaten plausibel. De rode draad in de reacties is dat er geen eenduidigheid is over wat wordt bedoeld met regisseur en wat de rol en status van de gezinswerker is. Enkele noemen het dilemma van de eigen professionele verantwoordelijkheid van hulpverleners binnen het gezin en de verantwoordelijkheid van de regisseur. Dit speelt in het bijzonder in de relatie tussen de gezinswerker en de voogd, maar ook bij bijv. woningbouwcorporaties die de regie niet uit handen willen geven als het gaat om huisuitzetting. Er is ook twijfel over de vraag of het gewenst is om de regisseur bevoegdheden te geven; de gezinswerker zou het overzicht moeten houden en ervoor moeten zorgen dat er een plan komt dat het gezin, het sociale netwerk en de betrokken hulpbronnen gezamenlijk onderschrijven en uitvoeren. Herkent u dat het actief informatie delen met de gezinswerker niet vanzelfsprekend is voor andere professionals? De meeste deelnemers herkennen dit. Zij geven aan dat professionals over het algemeen wel actief informatie willen delen, maar dat dit vaak niet gebeurt vanwege privacyregels, protocollen, etc. Hierover zijn in het kader van het CJG afspraken gemaakt, maar die worden volgens een 19

20 deelnemer niet altijd nageleefd. Ook zijn er deelnemers die aangeven dat er onduidelijkheid is over wat wel/niet mag. Een klein deel van de deelnemers herkent dit niet en geeft aan dat er in de praktijk grote bereidheid is om informatie uit te wisselen rondom moeilijke casuïstiek en dat dit meestal goed loopt. Kunt u zich vinden in de stelling dat deze gezinnen langdurig aangewezen zijn op zorg/ondersteuning? Alle deelnemers zijn het eens met deze stelling. Het is volgens hen onjuist te denken dat in deze gezinnen de complexe problemen in zijn geheel en blijvend opgelost worden. Ook al gaat het soms een tijdje goed, het is belangrijk om met deze kwetsbare gezinnen een lijntje te blijven houden. Er zal dan wel verschil in de aard en intensiteit van de zorg zijn. Verschillende deelnemers geven aan te willen waken voor het pamperen van deze gezinnen en het te lang doorgaan met hulp. Ook zou gestreefd moeten worden naar hulp in de eigen omgeving, het eigen het sociale netwerk, zodat het gezin het uiteindelijk zonder (al te veel) professionele hulp kan redden. Is volgens u de nazorg voor deze gezinnen goed geregeld? De meeste deelnemers geven aan dat zij dit niet weten en hier geen zicht op hebben. Wel geeft een deelnemer aan dat er altijd de mogelijkheid is om bij afronding een terugkoppeling te doen naar de huisarts en de jeugdgezondheidszorg. Volgens verschillende deelnemers zou nazorg bij deze gezinnen moeten bestaan uit langdurig, laag frequent contact, waarbij indien nodig zonder toegangsdrempels weer overgeschakeld zou moeten kunnen worden naar intensieve zorg. Een deelnemer vindt het woord nazorg niet goed; het gaat om monitoren nadat Menskracht is afgesloten en zo nodig opnieuw zorg inzetten. 4.2 Sterke punten en verbeterpunten Wat zijn de sterke punten in de Amersfoortse aanpak m.b.t. GGSR? Alle deelnemers hebben sterke punten in de Amersfoortse aanpak benoemd en deze in volgorde van belangrijkheid gezet. Dit resulteert in onderstaande top 5 van sterke punten: 1. out of the box mogen werken met het gezin; 2. gezin centraal en actief betrokken in de probleemstelling en de aanpak; 3. veel tijd investeren in het gezin door de gezinswerker waardoor vertrouwen wordt opgebouwd en het gezin ziet dat het beter kan worden ; 4. betrokkenheid van woningbouwcorporatie, schuldhulpverlening en sociale dienst (dus niet alleen zorgverleners); 5. de samenwerking tussen de organisaties. Wat kan er beter in de Amersfoortse aanpak m.b.t. GGSR? Alle deelnemers hebben aangegeven wat beter kan in de Amersfoortse aanpak en deze punten in volgorde van belangrijkheid gezet. Dit resulteert in onderstaande top 5 van verbeterpunten: 1. samenwerking-afstemming OGGZ; 2. nazorg duidelijk en goed geregeld; 3. verduidelijken regierol en planmatiger werken; 4. systematisch werken (waaronder dossiervorming); 5. duidelijkheid over rollen en verantwoordelijkheden. Hoe kan de samenwerking-afstemming OGGZ beter? Veel deelnemers vinden dat er een betere analyse moet komen van welke hulpverleningstrajecten geschikt zijn voor welke cliënten/situaties. Daarna moet afstemming en goede toegeleiding plaatsvinden. Ook zijn er suggesties om samen op te trekken, door bijv. een gezamenlijke intake te doen en daarmee een passende route voor gezinnen te kunnen bepalen. 20

21 Ook wordt de suggestie gedaan om aan de hand van deze pilot te kijken welke zinvolle aanpassingen in reguliere werkwijzen gedaan kunnen worden. Hoe kan de nazorg duidelijk en goed geregeld worden? Verschillende deelnemers vinden het belangrijk om deze gezinnen niet meer uit te schrijven, maar te blijven monitoren. Dit zou ook door de huisarts en de jeugdgezondheidszorg gedaan kunnen worden. De suggestie wordt gedaan om deze gezinnen een strippenkaart voor langere tijd te geven onder regie van gemeente. Een deelnemer geeft aan dat niveaus van nazorg benoemd zouden moeten worden, zoals: eigen netwerk/informeel/contact op verzoek gezin/zelf contact onderhouden/permanente begeleiding etc. Ook wordt gesuggereerd dat de financiële bewindvoerder, die vaak langdurige contacten heeft met het gezin, zou kunnen signaleren of het goed gaat in het gezin. Hoe kan regierol verduidelijkt worden en hoe kan er meer planmatig gewerkt worden? Verschillende deelnemers vinden het belangrijk dat de regierol van de gezinswerker omschreven wordt (ook in relatie tot de voogd) en de samenwerking die Menskracht beoogd en dat dit gecommuniceerd wordt met organisaties die niet direct betrokken zijn bij Menskracht. Over planmatig werken worden de volgende suggesties gegeven: vaststellen wat de competenties en kwalificaties zijn die gezinswerkers nodig hebben, doelen specificeren en delen met anderen, werken met 1-gezin-1-plan waarbij ook het gezin is betrokken, werken met een centraal dossier zodat regie transparant wordt voor betrokkenen en ieder weet wie waar mee bezig is en systematisch de zorg evalueren en zo nodig bijstellen. 21