VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFTVOOR JUNI E JAARGANG NUMMER 6 ALGEMENE LEDEN VERGADERING OP 18 JUNI 2004 STANDAARD HYGIËNE EN INFECTIEPREVENTIE

Transcriptie

1 TIJDSCHRIFTVOOR VERLOSKUNDIGEN JUNI E JAARGANG NUMMER 6 ALGEMENE LEDEN VERGADERING OP 18 JUNI 2004 STANDAARD HYGIËNE EN INFECTIEPREVENTIE UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

2 FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Praktijkvestigingen Maatschapcontracten Praktijkfinancieringen Financiële Planning Pensioenen Verzekeringen Hypotheken N HELE ZORG MINDER Storkstraat KX Veenendaal Postbus AX Veenendaal Telefoon: Telefax: info@sibbing.nl Accountancy op uw lijf geschreven Eemnesserweg 18, 20, 24 De Haag 10 Monnickskamp 8 Raadhuisstraat 31A 3741 GA Baarn 3993 AW Houten 1273 JS Huizen 3603 AV Maarssen Tel Tel Tel Tel Fax Fax Fax Fax

3 TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen. FOTO OMSLAG De keramiek die deze keer de omslag siert, is van de hand van Alie van de Wolfshaar, sinds enige tijd tweedelijns verloskundige in Amersfoort. Een paar keramische kunstwerkjes zijn ook als verluchtiging elders in dit Tijdschrift ondergebracht. De beeldjes hebben iets Afrikaans. Alie hecht daar geen echte betekenis aan. Het is de Rakutechniek, waarbij alles wat niet geglazuurd wordt onder invloed van koolstof zwart wordt. De kunstwerkjes zijn te koop. De prijzen variëren van 50,00 tot 100,00. Meer informatie: ; alie.hilbert@planet.nl TIJDSCHRIFTVOOR VERLOSKUNDIGEN E JUNI JAARGANG NUMMER 6 ALGEMENE LEDEN VERGADERING OP 18 JUNI 2004 STANDAARD HYGIËNE EN INFECTIEPREVENTIE UITGAVE VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN Redactie Elisabeth Beels (secretaresse), Franka Cadee, Ilona van Putten, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers juninummer Aya Crébas, Ton van de Coevering, Darie Daemers, Jolanda Gielen, Birgit van der Goes, Bionda Heeringa, Marian van Huis, Anno Lampe, Adja Waelput, Margriet Weide, Jolanda Zocchi Redactieadres E tvv@knov.nl Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus AA Bilthoven Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus AA Bilthoven T F E jzocchi@knov.nl Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T Ontwerp en vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: 108,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland 119,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: 84,-. Los nummer 14,50, aan te vragen bij de knov. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan BK Bilthoven T Voorzitter knov Marian van Huis Foto omslag Henny van Nieuwpoort, Den Haag Foto s binnenwerk Henny van Nieuwpoort, Den Haag Hans van Oostrom, Den Haag ISSN Colofon Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer. Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via tvv@knov.nl. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur. Personeelsadvertenties voor het juli-/augustusnummer kunnen worden ingezonden tot 24 juni 2004, voor het septembernummer tot 26 augustus Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon. Het juli-/augustusnummer verschijnt op 13 juli 2004, het septembernummer op 14 septmber

4 MET BLIJDSCHAP GEVEN WIJ... Onze nieuwe catalogus 2004 is uit!!! Ga naar voor meer informatie over ons en voor het aanvragen van onze nieuwe catalogus 2004, of bel , mailen kan natuurlijk ook naar:

5 TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN Tijdschrift voor Verloskundigen Aanvulling 7 Redactioneel Wil van Veen KNOV Politiek motto 9 Column van de voorzitter Marian van Huis Thema Hygiëne en Infectiepreventie Zo doen we dat 11 KNOV-standaarden Darie Daemers en Birgit van der Goes Hygiëne en Infectiepreventie in de verloskundige praktijk 17 Birgit van der Goes e.a. Niet geschreven voor de bureaula 23 Margriet Weide Washing Hands Abnormal 25 Anno Lampe Autoclaaf is onvermijdelijke stap 27 Wil van Veen Praktijk Ruzie 29 Column Nyx Knokken voor de thuisbevalling in the middle of niks 31 De andere praktijk Brigitte Tebbe Internationaal Kathy en Petra: Misschien moeten we het wiel opnieuw uitvinden 35 Kijk op verloskundige zorg Franka Cadee Berichten Nieuwsblad 37 Personalia 39 Inhoud 5

6

7 TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN KNOV AGENDA AANVULLING 18 juni 2004 Algemene Ledenvergadering KNOV 19 november 2004 Algemene Ledenvergadering KNOV Meer informatie: zie de ledensite van de KNOV Het eerste deel van dit tijdschrift is zoals u dat gewend bent, het laatste deel ook. Het midden wordt gevormd door het thema Hygiëne en Infectiepreventie en handelt over de ins and outs van de nieuwe Standaard die een dezer dagen bij u op de mat valt. En het begrip dezer dagen betekent direct voor, gelijk met, of kort na het verschijnen van deze uitgave van het Tijdschrift. Dit is afhankelijk van de distributiekanalen. De standaard heet Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk en dat bracht mij op het volgende. Het meinummer was slechts een paar dagen oud toen ik overvallen werd met berichten dat tweedelijns verloskundigen boos zouden zijn omdat zij niet ter sprake komen in het artikel over het nut van het lidmaatschap van de KNOV van de hand van Anne Annegarn. Nu vertelt het artikel in de inleiding dat de KNOV open staat voor alle verloskundigen, waarmee dan zowel de eerste lijn als de tweede lijn wordt bedoeld, om vervolgens in de rest van het artikel in te gaan op de gevolgen van veranderingen als gevolg van een veranderend zorgstelsel, de huidige bezuinigingsmaatregelen en de door crises en capaciteitsproblemen niet meer vanzelfsprekend goedkope eerstelijns verloskundige zorg. Het voortbestaan van eerstelijns verloskundigen als zelfstandige beroepsgroep loopt risico. Vervolgens legt het artikel omstandig uit hoe de vork in de steel zit en wat de KNOV voor de eerstelijnszorg kan betekenen en hoe belangrijk het is dat beroepsvereniging en verloskundigen zich sterk profileren. Correct, de woorden tweedelijns verloskundigen komen niet in het verhaal voor. Het verhaal ging in die zin ook niet over hen. Toch is de KNOV ook voor tweedelijns verloskundigen van groot nut als belangenbehartiger. Hun problemen zijn anders dan van de eerste lijn. De KNOV werd voor hen lid van belangenorganisaties als de Ambtenarencentrale en de FHZ, de federatie voor hogere functionarissen in de zorg. Collectieve belangenbehartiging door de KNOV voorkomt dat individuele leden in de tweedelijns zorg worden vermalen in CAO s en FuWaVAZ, functiewaarderingssysteem verenigde academische ziekenhuizen. Samen sterker in de KNOV met als resultaat functieschalen op 60. Straks is de tweedelijns opleiding een feit, een ontwikkeling waarin de KNOV veel geld, tijd en capaciteit investeert en daarmee zorg draagt voor een voor de tweedelijn interessante opleiding. Ik zit hier een beetje reclame te maken, realiseer ik me als ik het bovenstaande herlees. Nou, ik beschouw het niet zozeer als reclame. Ik verzamel informatie, gooi het meeste weg en versterk de overblijvende essenties. Als ik daarmee het belang van de KNOV dien, doe ik het goed, want daarmee dien ik uw belang en dat van het tijdschrift. Wil van Veen Redactioneel 7 Redactioneel

8

9 Versterken van de eerstelijns gezondheidszorg POLITIEK MOTTO In het Regeerakkoord is het behoud van de poortwachterfunctie voor de eerste lijn nadrukkelijk opgenomen. In de nota Toekomstbestendige eerstelijn zorg van de minister van VWS van november 2003 wordt nader ingegaan op knelpunten en oplossingsrichtingen. Meer samenhang en samenwerking moet een doelmatiger en efficiëntere cliëntgerichte zorg realiseren. Huisartsen en verloskundigen zijn de twee medische professionals die poortwachters zijn voor specialistische zorg. Samen met VWS en de zorgverzekeraars onderschrijft de KNOV van harte de beweging naar meer samenhang en samenwerking in de eerste lijn. Een goede invulling maakt de eerstelijns verloskundige zorg toekomstbestendiger. Deze beweging staat los van de noodzaak van goede afspraken met de tweede lijn om een goed zorgcontinuüm voor de cliënt die dat nodig heeft te garanderen. De bekende visie dat de eerstelijns verloskundige de zorg draagt voor laag risico zwangeren en de tweede lijn zorg draagt voor zwangeren met een hoog risico wordt opnieuw bevestigd. De stuurgroep Modernisering Verloskunde onderschreef deze visie in haar eindrapportage en deed de aanbeveling tweedelijns verloskundigen, na een aanvullende opleiding, aan te stellen voor goede zorg en continuïteit in de ziekenhuizen. De NVOG gaf in 1998 al aan dat voor deze kwaliteit en continuïteit van zorg het de voorkeur verdient om tweedelijns cliënten te laten begeleiden door daartoe speciaal opgeleide tweedelijns verloskundigen, zij deed hiermee de zogenaamde verlengde arm - constructie in de ban. De eindverantwoordelijkheid voor die zorg ligt bij de gynaecoloog. De NVOG gaf aan te streven naar de inzet van tweedelijns verloskundigen in alle ziekenhuizen. Deze ontwikkeling is taakdelegatie avant la lettre. Eerstelijns verloskundigen gaan uit van de visie dat een cliënt gezond is, totdat het tegendeel bewezen wordt: zij doen de risicoselectie. In de tweede lijn luidt de visie dat een cliënt ziek is totdat het tegendeel bewezen wordt. Dit verschil in visie vraagt om een andere attitude. Stel dat men eerste- en tweedelijns cliënten door elkaar behandelt dan is het risico groot dat men de ene groep zal overbehandelen en de andere groep zal onderbehandelen waarbij onnodige medicalisering het gevolg kan zijn. Gezien het bovenstaande is er sprake van een contradictie als een tweedelijns instelling eerstelijns zorg gaat aanbieden. De instelling zal dan bepalen wat die zorg inhoudt en hoe die zorg geleverd wordt. Belangenverstrengeling ligt op de loer. Er zijn immers voldoende situaties denkbaar waarin de tweede lijn gebaat is bij niet-noodzakelijke zorg. Juist de autonomie van de eerstelijn voorkomt onnodige medicalisering. Onlangs bezocht ik de jaarvergadering van de Royal College of Midwives in Groot Britannië. Het congres besteedde veel aandacht aan de overmatige hoeveelheid KNOV verloskundige interventies die in Groot-Britannië voorkomen. De verloskundige hulpverleners en de overheid willen dit ombuigen, mede gezien de kosten die hieraan verbonden zijn. Men zet fors in op het versterken van primary care. Daartoe voert men weer risk assessment in en promoot men de thuisbevalling. Het Royal College of Obstetrics en Gynaecology onderschrijft dit beleid. Ook zwangeren laten van zich horen. Zij willen de regie over hun eigen bevalling en over de plaats van hun bevalling. Op steeds meer plaatsen, ook in economisch laag sociale gebieden, is men trots op een thuisbevallingpercentage van 10%. Men investeert nu fors in midwifery lead birthcentres voor laagrisico zwangeren die niet thuis willen bevallen. Juist midwifery lead, los van ziekenhuizen om de zelfstandige risk assessment volledig bij verloskundigen te laten. Het probleem is echter dat veel verloskundigen de vaardigheid om thuisbevallingen te begeleiden niet meer bezitten, daarin wordt extra geïnvesteerd. Met grote bewondering kijkt men nog steeds naar het systeem van de Nederlandse verloskunde. De laatste avond, tijdens het diner, mocht ik een zaal van 700 collega s en genodigden toespreken. Ik heb daar gezegd dat de Nederlandse verloskundigen soms neigen te vergeten welke tresor zij in handen hebben, maar dat ook ons systeem onderhoud behoeft. Maar dat de KNOV met elkaar de zorg door verloskundigen wil versterken en de autonome beslissingsbevoegdheid van de eerste lijn hoog in het vaandel houden, zodat het Nederlands verloskundig systeem ook in de toekomst gewaarborgd blijft. Marian van Huis De voorzitter 9

10 Congres: De toekomst van de eerstelijns verloskunde Vrijdag 24 september 2004, De Reehorst te Ede Met medewerking van de KNOV en de NVOG Een congres voor verloskundigen, gynaecologen en verloskundig actieve huisartsen dat gewijd is aan de toekomst van het vak. Het ochtendprogramma bestaat uit zeven voordrachten over het gebied van de verloskundige zorg en de ontwikkelingen die daar momenteel plaatsvinden. Het middagprogramma, na het uitgebreide lunchbuffet, bestaat uit twaalf workshops waarvan u er drie kunt bezoeken. Programma Workshops: vanaf uur uur Opening Prof. Dr.Theo Voorn De 12 onderwerpen van de work uur De toekomstvisie van de overheid Leo Kliphuis shops zijn in nauwe samenwerking uur De toekomstvisie van de zorgverzekeraar Paul van Rooij met de programmacommissie tot uur Verloskunde in maat en getal Trees Wiegers stand gekomen. Ze worden geleid uur Verloskunde in de eerste lijn Tineke Slagter-Roukema door experts op hun vakgebied uur Wat wil de cliënt? Iris van Bennekom uur Toekomstvisie NVOG Maarten Schutte Ga voor een beschrijving van de uur Toekomstvisie KNOV Jos Becker Hoff inhoud naar uur Lunchpauze met buffet Hoe kunt u zich inschrijven? Waar kan ik meer informatie krijgen? 1. Ga naar en meld u aan via de website, of.. 2. Ga naar download een formulier en stuur dat op 3. Geef duidelijk uw 6 voorkeuren aan voor de middagworkshops 4. Maak het inschrijfgeld over naar giro t.a.v. Medicon Nascholingen, Castricum Inschrijfgeld 150 Euro inclusief syllabus, lunchbuffet en borrel met hapjes na afloop van het congres. Accreditering Certificering bij de KNOV en accreditering bij de NVOG en de KNMG wordt aangevraagd Programmacommissie Dhr. F. Baarveld, huisarts, hoofd huisartsopleiding RU Groningen Dhr. Dr. A. Franx, gynaecoloog, Erasmus MC Rotterdam Mevr. A.M. van Huis, hoofdverloskundige AMC Amsterdam, voorzitter KNOV Mevr. Dr. H.R. Iedema, hoofdverloskundige UMC Utrecht Dhr. Dr. M.F. Schutte, gynaecoloog, OLVG Amsterdam, voorzitter NVOG

11 ZO DOEN WE DAT KNOV-standaarden hebben in min of meerdere mate gevolgen voor verloskundigen én voor cliënten. De bedoeling is dat verloskundigen zich de inhoud van elke nieuwe standaard eigen maken en de aanbevelingen opnemen in hun dagelijks handelen. Dit is niet altijd even eenvoudig: de standaard Hygiëne en Infectiepreventie is hiervan een voorbeeld. We beseffen dat het verloskundigen inspanning zal kosten om deze standaard in de praktijk te brengen. De inspanningen zullen variëren van het doorbreken van dagelijkse routines (handalcohol gebruiken om handen te reinigen bijvoorbeeld ) tot het aanschaffen van een autoclaaf. Dat aanbevelingen van een standaard de cliënt rechtstreeks - raken wordt goed geïllustreerd door de standaard Anemie : de zwangere wordt minder routinematig geprikt, krijgt bij lagere HB-waarden ijzer voorgeschreven en ontvangt gerichte informatie over voeding. Darie Daemers Birgit van der Goes Richtlijnen hebben invloed op cliënten en zorgverleners. Richtlijnmakers hebben daarom de verantwoordelijkheid richtlijnen gedegen te ontwikkelen. Om die reden heeft het team richtlijnontwikkeling de ambitie KNOV-standaarden te ontwikkelen conform (inter)nationaal geldende criteria. Richtlijnen, een recente ontwikkeling Het maken van richtlijnen is een ontwikkeling van de laatste 25 jaar en kent dus nog niet zo n lange geschiedenis. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO startte zijn richtlijnenprogramma in 1982, het Nederlands Huisartsen Genootschap volgde in Zij hielden daarmee gelijke tred met de richtlijnontwikkeling in de VS, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland en een aantal Europese landen zoals het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Finland. [1] De KNOV publiceerde zijn eerste standaard in [2] Hiervoor heeft de KNOV een methodiek voor het maken van standaarden ontwikkeld. [3] In deze methodiek is te lezen wie bij het standaardentraject betrokken zijn en welke fasen doorlopen moeten worden om tot de definitieve standaard te komen. Bij het schrijven van de twee inmiddels gepubliceerde standaarden hebben we deze methodiek geëvalueerd, bijgesteld en verder ingevuld. In dit artikel willen we u informeren over de systematiek waarop we vanuit de wetenschappelijke onderbouwing en praktische ervaring en deskundigheid komen tot aanbevelingen in onze standaarden. Evidence based richtlijnen Richtlijnontwikkeling heeft veel, zoniet alles te maken met het fenomeen evidence based medicine (EBM). Eén van de definities van EBM is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van EBM impliceert het integreren van individuele expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol. [4] Deze definitie geeft niet alleen een goede beschrijving van wat EBM is, het toont ook meteen de complexiteit van de denkwijze: het is niet zo eenvoudig voor een hulpverlener om achter het beste THEMA externe bewijsmateriaal, beschikbaar vanuit systematisch onderzoek te komen. Door de beschikbare evidence te verwerken tot richtlijnen geeft de KNOV de verloskundigen een hulpmiddel in handen, om zonder uitgebreide zoekacties en lezen van vele onderzoeksresultaten, toch te komen tot een handelen dat is gebaseerd op de beste wetenschappelijke inzichten. Het is vervolgens aan de verloskundige om de aanbevelingen in de richtlijnen af te stemmen op de specifieke situatie van de cliënt die zorg nodig heeft. EBM kent een vijfstapsmethode: 1. het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag; 2. het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal; 3. het wegen van gevonden evidence op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid in de eigen praktijksituatie; 4. het nemen van een beslissing op grond van beschikbare evidence; 5. het regelmatig evalueren van de kwaliteit van dit proces. Bij het ontwikkelen van richtlijnen worden de stappen van het EBM gevolgd en hebben we ze als volgt vertaald: klinische problemen worden vertaald in beantwoordbare vragen. Deze vragen vormen de basis voor het literatuuronderzoek; een systematisch literatuuronderzoek wordt uitgevoerd in de databases die de richtlijnontwikkelaars relevant vinden. Darie Daemers is als beleidsmedewerker in dienst van de KNOV; Birgit van der Goes was ten tijde van het schrijven van de standaard als verloskundige-onderzoeker verbonden aan TNO preventie en gezondheid. KNOV-Standaarden 11

12 Beleid en management voor verloskundigen Wilt u als verloskundige effectief aan beleidsprocessen kunnen deelnemen? Uw inzicht in de organisatorische, politieke, economische en culturele aspecten van de zorg vergroten? Een leidende rol innemen in veranderingsprocessen? Managementprincipes kunnen toepassen in de praktijk? Het moduletraject Beleid en Management biedt u een goede opstap tot het ontwikkelen van competenties op dit gebied. Het traject maakt deel uit van de Masteropleiding Verloskunde. Management van organisaties Project management Beleid in de Gezondheidszorg Geïntegreerde zorg Financieel management en economie van de zorg Leiderschap en communicatie Interculturele aspecten van de zorg Het onderwijs vindt plaats vanaf 16 september 2004 op donderdagen vanaf uur. Een module bestaat uit 2 tot 5 lesdagen en kan ook los gevolgd worden. Interesse? Kijk op Of bel de NSPOH voor een folder. Telefoon De NSPOH zet zich in voor professionalisering binnen de arbodienstverlening, sociale zekerheid en de openbare gezondheidszorg. De NSPOH werkt samen met diverse universiteiten en instellingen zoals het Erasmus Medisch Centrum, het Academisch Medisch Centrum - Universiteit van Amsterdam, het VU Medisch Centrum, TNO en NIGZ.

13 THEMA Het literatuuronderzoek wordt zodanig beschreven dat dit als het ware stap voor stap te reconstrueren is; de aldus gevonden artikelen worden beoordeeld aan de hand van vastgelegde methodologische en inhoudelijke criteria, bij voorkeur door minimaal twee beoordelaars; de resultaten van het literatuuronderzoek worden op een systematische manier samengevat in conclusies. Deze conclusies worden vertaald in aanbevelingen voor de praktijk, waarbij de link tussen de aanbevelingen en het onderliggende wetenschappelijk onderzoek duidelijk moet zijn. De richtlijn wordt na 5 jaar geactualiseerd of eerder indien de wetenschappelijke onderbouwing daartoe aanleiding geeft. Deze laatste stap is een lastige klus en wel om drie redenen: Ten eerste blijkt het optellen van - soms tegenstrijdige - resultaten van verschillende onderzoeken tot een conclusie niet altijd even eenvoudig. Ten tweede wordt het vertalen van conclusies naar aanbevelingen bemoeilijkt door verschillen in onderliggende bewijskracht van de conclusies (zie ook verder in dit artikel). Moeten we conclusies gebaseerd op RCT s (voor interventies gezien als het onderzoekstype dat de hoogst mogelijke bewijskracht kan opleveren) op dezelfde manier vertalen in aanbevelingen als conclusies gebaseerd op tabel 1 Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie) A1. systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2. gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B. gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek); C. niet-vergelijkend onderzoek; D. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Voor artikelen betreffende: diagnostiek A1. onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2. onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik gemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B. vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd; C. niet-vergelijkend onderzoek; D. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. 13

14 THEMA resultaten van onderzoekstypes met een minder harde bewijskracht? Ten derde kunnen we vanuit de dagelijkse praktijk hele reële bedenkingen hebben ten aanzien van de conclusies van wetenschappelijk onderzoek. Naast de wetenschappelijke onderbouwing bepalen deze bedenkingen - soms in niet geringe mate - de inhoud van de aanbevelingen. Dit fenomeen is niet te voorkomen en dat is wellicht ook niet wenselijk. Het is wel belangrijk gebruikers inzicht te geven in de wijze waarop aanbevelingen tot stand zijn gekomen. Richtlijnen voor richtlijnenmakers Het laatste decennium is door (inter)nationale richtlijneninstituten gewerkt aan een systematiek om richtlijnen wetenschappelijk verantwoord en op een - voor de gebruiker en de cliënt - inzichtelijke manier te ontwikkelen waarbij gepoogd wordt voor bovenstaande problemen een oplossing te vinden. De systemen die de onderscheiden instituten hebben ontwikkeld zijn niet exact hetzelfde maar kennen dezelfde principes. In dit artikel tonen we de systematiek die we hebben toegepast bij het schrijven van de wetenschappelijke versie van de KNOV-standaard Hygiëne en Infectiepreventie. Deze systematiek is ontwikkeld door het CBO en in grote lijnen door de KNOV overgenomen. Niveaus van bewijskracht Artikelen die in het literatuuronderzoek geselecteerd zijn, worden ingedeeld naar bewijskracht van het beschreven onderzoekstype, en krijgen een score zoals in tabel 1 beschreven. tabel 2 Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies 1. systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Wanneer een conclusie geformuleerd wordt op basis van een aantal artikelen, wordt een niveau van bewijskracht (level of evidence) aan de conclusie toegekend. De basis daarvan vormt de score van de onderliggende artikelen. Dit gebeurt als volgt. (Zie tabel 2.) Meestal spelen er naast de conclusies uit wetenschappelijk onderzoek nog andere aspecten een rol bij de uiteindelijke aanbevelingen: misschien komen wetten om de hoek kijken of financiële aspecten. Soms zijn argumenten gebaseerd op klinische ervaring of praktische haalbaarheid of op inbreng van cliënten. Indien relevant worden deze aspecten beschreven onder een kopje overige overwegingen. Tot slot worden aanbevelingen geformuleerd op basis van de conclusies van de wetenschappelijke literatuur én de overige overwegingen. We hebben er voor gekozen deze aanbevelingen niet te labelen met een niveau of score. Hiervoor hebben we twee redenen. Systemen voor het scoren van aanbevelingen zijn gebaseerd op onderliggende wetenschappelijke onderbouwing. Deze systemen zijn niet toepasbaar op aanbevelingen die niet alleen gebaseerd zijn op wetenschappelijke literatuur maar ook op overwegingen van andere aard. De andere reden is dat er met het scoren van aanbevelingen het verkeerde beeld zou kunnen ontstaan dat een aanbeveling met een lage bewijskracht minder van kracht is dan een aanbeveling met een hogere bewijskracht. Dat beeld is niet terecht omdat het hele systeem van niveaus van bewijskracht ondanks zijn verdiensten, ook genuanceerd moet worden (zie later). Ter illustratie van dit alles is een voorbeeld uit de standaard Hygiëne en Infectiepreventie uitgewerkt in tekstbox Navelverzorging [8.2.3] aldaar. Wat zijn de voordelen van het werken met niveaus van bewijskracht? Ons inziens liggen deze voordelen hoofdzakelijk op twee vlakken. Het werken met niveaus van bewijskracht maakt de richtlijn vooral transparant. De gebruiker van de richtlijn krijgt informatie over de aard van de onderliggende wetenschappelijke onderbouwing maar ook van andere overwegingen die bij het maken van elke richtlijn een rol spelen. Het kan een ondersteuning zijn voor de lezer om de 14

15 THEMA wetenschappelijke onderbouwing te interpreteren en om de richtlijn op zijn waarde te schatten. Bovendien kan het werken met niveaus van bewijskracht een kwaliteitsverhogend effect hebben op de richtlijn. We hebben zelf ervaren dat het ons, als auteurs, dwingt om expliciet en bewust om te gaan met kwaliteitscontrole van artikelen; om bij inhoudelijke discussies wetenschappelijke onderbouwing en andere, meer subjectieve elementen, goed van elkaar te onderscheiden. Hierdoor komen aanbevelingen objectiever en evenwichtiger tot stand. Wat zijn de beperkingen van dit systeem? Het systeem van niveaus van bewijskracht is gebaseerd op een getrapt systeem van bewijskracht: RCT s leveren de hoogst haalbare mate van bewijskracht, alle lager scorende onderzoekstypes leveren geen causaal bewijs maar tonen bepaalde relaties aan of ontkennen die. En onderaan deze bewijskrachtladder staat de expert opinion. Een dogmatisch gebruik van dit systeem gaat aan een aantal zaken voorbij. Een goed voorbeeld bij deze standaard zijn de bevindingen van Semmelweis. Op ethische gronden zullen nooit meer gerandomiseerde trials (waarbij de onderzoeksgroep de handen wèl en de controlegroep de handen niet wast) plaats mogen vinden om het hoogste bewijs te leveren dat handenhygiëne zinnig is. Voor sommige onderwerpen is deze ultieme vorm van bewijs dus niet weggelegd alhoewel niemand de conclusies betwijfelt. Dit alles kan niet goed weerspiegeld worden in een richtlijn met niveaus van bewijskracht. Bovendien wordt de expert opinion misschien niet altijd naar waarde geschat. Een gezaghebbende wetenschapper als Spaulding heeft de instrumenten die hulpverleners gebruiken, ondergebracht in categorieën, gebaseerd op de aard van het gebruik met daaraan gekoppeld de te nemen infectiepreventiemaatregel. [6] Deze indeling is internationaal erkend en gehanteerd, maar is gebaseerd op expert opinion en krijgt dus toch een lage score. Voorbeeld uit H en I [8.2.3.] Navelverzorging Beschrijving: Zolang de navelstomp aanwezig is, bestaat er een kans dat deze geïnfecteerd raakt. Een eventuele infectie kan zich lokaal voordoen maar kan ook een sepsis tot gevolg hebben. We hebben in de literatuur gezocht of er onderzoek is gedaan naar verschillende methoden om de navelstomp te verzorgen. Onderliggende artikelen Er is 1 Cochrane (systematische) review beschikbaar over de verzorging van de navelstomp. In de onderliggende onderzoeken werden verschillende methoden om de navel te verzorgen (o.a. desinfectans, antibiotica, niets doen, zinkpoeder) met elkaar vergeleken. Er werden geen significante verschillen in infectiepercentages gevonden, wel significante verschillen voor de duur tot het afvallen van de navelstreng en de kolonisatiegraad van de navelstomp. Het bleek dat desinfectans en antibiotica de kolonisatie van de navelstomp vertragen. Hierdoor wordt ook - de voor indroging van de navelstomp noodzakelijke - leucocyteninfiltratie vertraagd. M.a.w. desinfectie heeft als effect dat het indrogen en het afvallen van de navelstomp langer duurt. (score van het onderzoek: A1) Conclusie De mate waarin de navelstomp gekoloniseerd wordt met microorganismen is significant lager als de stomp met een desinfectans behandeld wordt. (Niveau 1) Het duurt significant langer voordat de navelstomp afvalt indien deze gedesinfecteerd wordt. (Niveau 1) Overige overwegingen Er blijft een porte d entrée bestaan zolang de navelstomp niet is afgevallen. Achterliggende gedachte: uit de onderlinge vergelijking van verschillende methoden blijkt dat er zich geen significante verschillen in infectiepercentages voordoen. Vanuit dat oogpunt zouden verloskundigen verschillende methoden kunnen gebruiken. Echter: gebruik van desinfectans (bijv. alcohol) zorgt wel voor een vertraagd afvallen van de navelstomp. We vonden het dan ook belangrijk om in de overwegingen mee te nemen dat zolang een navelstomp niet is afgevallen de kans op infectie aanwezig blijft. Deze overweging heeft ons gestuurd naar de volgende aanbeveling. Aanbevelingen Gebruik bij de verzorging van de navel geen desinfectantia. 15

16 THEMA Een voorwaarde voor het hanteren van werken met niveaus van bewijskracht is dat de literatuur systematisch is verzameld. Alleen indien getracht is alle relevante literatuur op het spoor te komen kunnen uitspraken gedaan worden over het beste bewijs of de aanwezigheid van bewijs. [7] Echter, aan elke literatuursearch, hoe gedegen ook, zijn grenzen. Deze grenzen, de inclusie- en exclusiecriteria, worden voornamelijk. bepaald door de gestelde onderzoeksvragen en de kennis van het onderwerp. Een goed gedocumenteerde literatuursearch moet lezers in staat stellen de kwaliteit van de search te beoordelen. TARA verloskundige praktijk Zoekt een vierde collega in Den Haag Onze praktijk: ca. 370 zorgeenheden per jaar gevarieerde populatie veel tijd en aandacht voor de zwangere vaste achterwachtregeling goede samenwerking tweede lijn eigen praktijkruimte in Zeeheldenbuurt homeopathie, haptonomie en yoga Per 1 juni is er plaats voor 3,5 dag per week Tot slot In dit artikel hebben we u geïnformeerd over het systeem van niveaus van bewijskracht dat we momenteel hanteren bij de ontwikkeling van KNOV-standaarden. Dit systeem is voornamelijk een hulpmiddel: voor de auteurs om op een wetenschappelijk verantwoorde manier hun weg te vinden door stapels wetenschappelijke artikelen heen naar bruikbare aanbevelingen voor verloskundige zorg van alledag; voor de gebruikers van richtlijnen om inzicht te krijgen in de onderbouwing van de standaard. Het maken van richtlijnen is een jonge wetenschap en nog volop in ontwikkeling. Zo ook de methoden die (inter)nationaal gebruikt worden om richtlijnen te maken. Ook als KNOV zijn we in beweging. We proberen de ontwikkelingen op de voet te volgen en onze manier van richtlijnontwikkeling te optimaliseren. We hopen dat we deze ambitie kunnen blijven waarmaken. Literatuurlijst 1. Burgers JS. Quality of clinical practice guidelines [proefschrift]. Nijmegen: KUN, Amelink-Verburg MP, Daemers DOA, Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden:KNOV en TNO-PG, Daemers DOA, Amelink-Verburg MP, Leerdam van FJM. Methodiek voor de ontwikke-ling van KNOVstandaarden. Bilthoven/Leiden: KNOV en TNO, Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in de evidence-based medicine. Houtem/Diegem: Bohn Stafleu en van Loghum, Zupan J, GarnerP. Topical umbilical cord care at birth (Cochrane review). The Cochrane Library Oxford: update software. 6. Goes BY van der, Daemers DOA, Kateman H, Amelink-Verburg MP. Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden: KNOV en TNO-PG, Wiersma Tj, Burgers J. Kanttekeningen bij het gebruik van levels of evidence in richtlijnen. Huisarts en wetenschap 2002; 45(111): Inlichtingen: Margreeth Piers Veronique Mean Diensttelefoon

17 HYGIËNE EN INFECTIEPREVENTIE IN DE EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGE PRAKTIJK THEMA Birgit van der Goes, Darie Daemers, Hanneke Kateman, Marianne Amelink-Verburg Doelgroep De standaard is gemaakt voor verloskundigen werkzaam in de eerstelijns verloskundige praktijk. De aanbevelingen die gedaan worden gelden voor zover de verloskundige werkt op locaties waar geen andere richtlijnen gelden ten aanzien van hygiëne en infectiepreventie, dus met name in de eigen praktijkruimte en bij de cliënte thuis. De standaard beperkt zich tot maatregelen ter voorkoming van overdracht van micro-organismen door het professionele contact tussen de verloskundige en de cliënt/pasgeborene. Daarbij wordt uitgegaan van de niet-zieke verloskundige: als er sprake is van ziekte of dragerschap van ziekte neemt de verloskundige maatregelen die gericht zijn op het voorkómen van verspreiding van de infectie. De standaard gaat niet in op specifieke infectieziekten van de cliënt en de gevolgen die deze ziekten eventueel zouden kunnen hebben voor het verloskundig beleid. Aanleiding In de eerstelijns verloskundige praktijken in ons land gaat men op zeer diverse wijze om met hygiëne en infectiepreventie, zo bleek uit een inventarisatie die de Inspectie voor de Gezondheidszorg een aantal jaren geleden uitvoerde. Naar aanleiding hiervan verscheen er een artikel in het TvV van oktober 1997 [2]. Dit artikel was mede aanleiding voor verloskundigen om het onderwerp hygiëne en infectiepreventie hoog op de prioriteringslijst van onderwerpen waarover men een standaard wilde, te zetten. Verloskundigen hebben in de eerstelijns praktijk te maken met in principe gezonde zwangeren en pasgeborenen. In de eerstelijns situatie is er minder kans op besmetting van de cliënt/pasgeborene door pathogene kiemen van andere cliënten. Dit is voor verloskundigen een reden om maatregelen ter preventie van infecties in de thuissituatie minder strikt te hanteren. Maar de kans op overdracht van pathogene micro-organismen tussen de cliënt/ pasgeborene en de verloskundige (inclusief haar instrumentarium) in de eerstelijns situatie is even groot als in een ziekenhuis. Door de toename van bloedoverdraagbare aandoeningen als Hepatitis B en HIV is men zich meer bewust geworden van het feit dat niet alleen de cliënt maar ook de verloskundige zorgverlener een risico loopt op besmetting. Hygiëne- en infectiepreventiemaatregelen zijn er dan ook op gericht om de besmettingskans voor zowel de verloskundige als de cliënt te minimaliseren. Het is belangrijk dat verloskundigen zich, ondanks vaccinatie tegen Hepatitis B en bekende HbsAg- en HIV-status van de cliënt, blijven beschermen ook tegen onbekende micro-organismen. In mei verscheen de KNOVstandaard Hygiëne en Infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Deze is inmiddels aan alle verloskundige praktijken toegezonden. Dit artikel gaat niet in op alle aanbevelingen die in de standaard worden gedaan maar wil met name duidelijk maken welke principes ten grondslag liggen aan die aanbevelingen. Ook voor het projectteam en de leden van de werkgroep zaten er een aantal eye-openers bij deze principes. Tevens besteedt dit artikel ook aandacht aan het waarom van sommige aanbevelingen. Algemene kennis en begripsvorming Om een infectie te kunnen veroorzaken moet een micro-organisme in staat zijn om vanuit een besmettingsbron een gastheer te bereiken en zich daarin te vermenigvuldigen. Vervolgens kan de gastheer op zijn beurt ook weer als besmettingsbron fungeren. Zo ontstaat een cirkel, ook wel de infectieketen genoemd (figuur 1). Birgit van der Goes was tijdens het schrijven van de standaard als verloskundige-onderzoeker verbonden aan TNO preventie en gezondheid; Darie Daemers is als beleidsmedewerker werkzaam bij de KNOV; Hanneke Kateman is als epidemioloog werkzaam bij TNO preventie en gezondheid en Marianne Amelink-Verburg is eveneens als verloskundige-onderzoeker verbonden aan TNO preventie en gezondheidszorg. 17

18 THEMA Figuur 1: de infectieketen Micro-organisme veroorzaker van infectie: bacteriën, virussen, schimmels, protozoën, parasieten Besmettingsbron: bron van micro-organismen die zich bevindt in mensen, dieren of de omgeving (exogene infecties). Besmetting is ook mogelijk door micro-organismen die tot de eigen flora behoren (endogene infecties). Porte de sortie: via excreten, secreten of via bloed kunnen de microorganismen de besmettingsbron verlaten. Besmettingsweg: loopt via contact (direct of indirect), via de lucht of via vectoren. Bij direct contact is er een rechtstreeks contact tussen de bron en de gastheer. Bij indirect contact is er tussen de bron en de gastheer een vehiculum dat het micro-organisme van de bron naar de gastheer brengt. Voorbeelden van een vehiculum zijn handen en instrumenten van de zorgverlener. Druppels, ontstaan bij spreken, hoesten of niezen, kunnen over een kleine afstand (ca. een meter) als vehiculum voor micro-organismen optreden. Besmetting via de lucht vindt plaats door verspreiding van druppelkernen (datgene wat overblijft na verdamping van het vocht van een druppel, deze kern is veel lichter dan de druppel), van huidschilfers of van stofdeeltjes. De micro-organismen kunnen zo over grotere afstanden worden verspreid. Vectoren zijn dieren, in het bijzonder insecten, die inwendig of uitwendig micro-organismen bij zich kunnen dragen. Door zich te verplaatsen kunnen de micro-organismen verspreid worden. Porte d entrée: de plaats waar infectiekiemen het lichaam binnen kunnen dringen: de luchtwegen, het maagdarmkanaal, het urogenitaal stelsel, de niet-intacte huid, slijmvliezen, de placenta en de bloedbaan. Gevoelige gastheer: de gevoeligheid is afhankelijk van genetische factoren en algemene en specifieke afweer. Nadat een persoon besmet is met een micro-organisme kan dit gaan uitgroeien; er is dan sprake van kolonisatie. Wanneer ten gevolge van kolonisatie bij de gastheer een (ontstekings)reactie met daarbij passende verschijnselen ontstaat, spreekt men van infectie. De enige manier om verspreiding van micro-organismen te voorkomen is het doorbreken van de infectieketen. Hierop zijn de in de standaard beschreven aanbevelingen gericht. Het doorbreken van de infectieketen Verloskundigen kunnen veel doen om de infectieketen te doorbreken. Het komt er op neer micro-organismen te verwijderen/te doden óf om een barrière te vormen waardoor de micro-organismen niet bij een volgende gastheer kunnen komen. Door reinigen worden micro-organismen met behulp van zeep of een schoonmaakmiddel verwijderd. Het doden van micro-organismen kan op twee manieren: desinfectie of sterilisatie. Desinfectie heeft een effect dat tussen steriliseren en reinigen in ligt. Als het proces optimaal verloopt zullen slechts bacteriesporen (betrekkelijk resistente lichaampjes, geproduceerd door een bacterie met als functie de voortplanting of het doorstaan van een ongunstige situatie) overleven. Na sterilisatie is de kans op een resterend levensvatbaar organisme kleiner dan één op een miljoen. Het vormen van een barrière tussen verloskundige en cliënt kan op de volgende manieren: het dragen van handschoenen, gezichtsbescherming en schorten en het gebruik van slijmzuigers met een dubbele kamer of een membraan. De handen van de verloskundige Handen zijn misschien wel de belangrijkste instrumenten van een verloskundige. Maar onze handen blijken ook de grootste boosdoeners te zijn als het gaat om overdracht 18

19 THEMA van micro-organismen. Handen wassen (met water en zeep) of handen desinfecteren (met een handalcohol) blijkt, na bestudering van de literatuur, de belangrijkste maatregel te zijn om overdracht van micro-organismen naar de cliënt te voorkomen. Op de handen bevindt zich een omvangrijke bacteriële flora, die per persoon vrij constant van samenstelling is. Deze zogenaamde residente flora is over het algemeen niet pathogeen. De residente flora verhindert dat andere, mogelijk schadelijke, micro-organismen zich ter plaatse vestigen. Door het aanraken van personen of voorwerpen komt er nog een tweede groep van bacteriële flora op de handen, de zogenaamde transiënte flora. Deze bacteriën kunnen pathogeen zijn. Typische voorbeelden van transiënte bacteriën zijn E.coli en Staphylococcus aureus. Transiënte flora is in tegenstelling tot de residente flora betrekkelijk gemakkelijk van de handen te verwijderen door het wassen met water en zeep of door het gebruik van een handalcohol. Voor handelingen in de eerstelijns verloskundige praktijk is het wassen van de handen met water en zeep gelijkwaardig aan het desinfecteren van de handen. De keuze voor desinfecteren of wassen ligt bij de verloskundige en deze zal vaak ingegeven worden door het gebruiksgemak. Instrumenthygiëne Zoals uit de begeleidende tekst bij figuur 1 blijkt vormt de intacte huid een barrière tegen microorganismen. Als de huid aangeraakt wordt door instrumenten hoeven deze dus niet gedesinfecteerd of steriel te zijn. Het spreekt voor zich dat er wel gezorgd moet worden dat de instrumenten schoon zijn. Dit wordt bereikt door reiniging. Intacte slijmvliezen vormen alleen een barrière tegen bacteriesporen. Op instrumenten die met slijmvliezen in contact komen kunnen zich dus alleen bacteriesporen bevinden. Desinfectie is dan nodig. Maar wanneer is steriliteit dan vereist? In 1968 heeft de Amerikaan Spaulding een indeling voor medische instrumenten gemaakt en deze is nog steeds actueel. Hiermee wordt het duidelijk wanneer er sprake moet zijn van steriliteit: Non-critical items: instrumenten die in contact komen met de intacte huid: reinigen volstaat Semi-critical items: instrumenten die in contact komen met intacte slijmvliezen: reinigen én desinfectie is nodig Critical items: instrumenten die de huid of de slijmvliezen penetreren of in contact komen met de bloedbaan of steriele weefsels en holten: reinigen én sterilisatie is vereist. Met deze indeling in het achterhoofd kunt u ook beslissen of u bij een bepaalde handeling steriele handschoenen aan moet trekken. Bij contact met slijmvliezen, dus bijvoorbeeld bij een vaginaal toucher zult u concluderen dat u gedesinfecteerde handschoenen aan moet trekken. Omdat díe niet bestaan zullen het steriele exemplaren moeten worden. Voorafgaand aan desinfectie of sterilisatie moeten instrumenten altijd gereinigd worden: de aanvangsbesmetting dient zo laag mogelijk te zijn om het proces goed te laten verlopen. Als een non-critical item is bevuild met bloed of andere lichaamsvochten is reinigen alleen niet voldoende: er moet dan ook nog gedesinfecteerd worden. Het speculum staat in de tabel genoemd bij zowel de semi-critical items als de critical items: in principe komt het speculum alleen in contact met intacte slijmvliezen maar er zijn natuurlijk Figuur 2. Enkele voorbeelden van items in de verloskundigenpraktijk Non-critical items* semi-critical items Critical items Reinigen Reinigen en desinfecteren Reinigen en steriliseren Bloeddrukmanchet Speculum Instrumenten uit partusset Stethoscoop Beademingsapparatuur baby Instrumenten uit hechtset Onderzoeksbank Vaginale echo-transducer Onthechtschaartje Doptone-transducer Borstkolf Speculum Abdominale echo-transducer Baarkruk Gebruiksvoorwerpen zoals mobiele telefoon * Indien bevuild met bloed, bloedbevattend materiaal, pus of besmet secreet, behandelen als semi-critical items. 19

20 THEMA situaties te bedenken waarbij de slijmvliezen niet intact zijn of er contact is met steriele weefsels (denk bijvoorbeeld aan het onderzoek bij een abortus in gang). Hoe u moet reinigen of desinfecteren kunt u nalezen in de standaard. Sterilisatie: waarom een autoclaaf? Zoals u in de standaard hebt kunnen lezen wordt voor de sterilisatie van uw instrumenten een autoclaaf aanbevolen. Waarom zo n duur apparaat? In de eerste lijn zijn er twee mogelijke manieren om te steriliseren: door droge verhitting (m.b.v. een heteluchtsterilisator) of door vochtige verhitting (m.b.v. een autoclaaf). Experts op het gebied van hygiëne en infectiepreventie zijn het er unaniem over eens dat het steriliseren met een heteluchtsterilisator geen goede garantie geeft voor steriliteit en wel om de volgende redenen: Het kost tijd voordat de warmte de gehele lading is binnengedrongen; daardoor is er geen eenduidigheid over de duur van de benodigde sterilisatietijd. De temperatuur in de sterilisator is niet homogeen; sommige delen worden minder snel verhit dan andere. De sterilisatietijd gaat pas in als de hele lading de gewenste temperatuur heeft bereikt; omdat de thermometer in de sterilisator slechts de luchttemperatuur meet, is dat moment moeilijk te bepalen. Door de benodigde hoge temperaturen ( ºC) is heteluchtsterilisatie niet voor alle materialen geschikt en gaat de kwaliteit van vooral fijnere instrumenten achteruit. Verpakt steriliseren is niet mogelijk omdat inpakmaterialen niet bestand zijn tegen de hoge temperaturen en verpakkingsmateriaal een barrière vormt tegen de hitte. Bij onverpakt steriliseren bestaat het risico van nieuwe contaminatie van instrumenten, bijvoorbeeld bij het sluiten van openstaande metalen instrumentendoosjes na steriliseren. Al met al is de effectiviteit van heteluchtsterilisatie dus onduidelijk, het proces is niet te controleren en steriliteit is daardoor niet te garanderen. Gebruiksvriendelijkheid en lagere prijs van de apparatuur wegen niet op tegen bovengenoemde nadelen. Stoom is een zeer efficiënte energiedrager met een enorm verwarmingsen penetratievermogen. Door condensatie op en in het te steriliseren materiaal komt de benodigde warmte vrij. De sterilisatietijd kan korter blijven dan bij sterilisatie door droge verhitting. Ook kunt u de instrumenten inpakken zodat ze ook nadat u ze uit de autoclaaf heeft gehaald steriel blijven. Een autoclaaf is in staat om zelf de temperatuur, druk en benodigde tijd te berekenen en geeft, indien het proces niet naar behoren is verlopen, een foutmelding. U weet dus altijd zeker of uw instrumenten gesteriliseerd zijn! Nog meer feiten over hygiëne en infectiepreventie Tijdens haar werkzaamheden loopt een verloskundige regelmatig spetters bloed op of andere lichaamsvochten ergens op haar lichaam. Uit onderzoek is gebleken dat dit bij 22-44% van de partus voorkomt. Omdat slijmvliezen en de niet-intacte huid, zoals al eerder beschreven, geen goede barrière vormen tegen micro-organismen wordt in de standaard aanbevolen om te overwegen om uw mond, ogen of zelfs uw hele gezicht te beschermen. In eerste instantie wekt dit waarschijnlijk een negatief gevoel bij u op: het past niet bij de eerste lijn. Bovendien zijn de meeste verloskundigen geïmmuniseerd tegen Hepatitis B en de Hbsag- en HIV status van de cliënt is bekend. Maar er zijn ook tot nu toe onbekende aandoeningen en in de windowfase van HIV zal de HIV-test nog negatief zijn: neem dit mee bij uw overwegingen. Om u een indruk te geven wordt in onderstaand schema aangegeven hoe groot de kans is om zelf besmet te raken als u met door HIV of Hepatitis B of C besmet bloed in contact komt. Gesloten wonden zijn, zonder verzorgende of ontsmettende maatregelen, vaak al na 48 uur volledig geëpithelialiseerd. Reinigen met gazen of watten tast het genezende weefsel aan. Het gebruik van ontsmettingsmiddelen kan in het genezingsproces juist een negatief 20

21 THEMA effect hebben: het desinfectiemiddel tast niet alleen bacteriën aan maar ook de macrofagen en leukocyten die voor de wondheling noodzakelijk zijn. Hierdoor vertraagt het genezingsproces. De wond kan daarom het beste worden verzorgd door slechts te spoelen met water. Volgens de Wet milieubeheer valt een deel van het afval dat bij een thuispartus vrijkomt (placenta, miskraammateriaal, bloed, naalden en ampullen) onder de noemer specifiek ziekenhuisafval. Dit afval moet door een speciaal bevoegde instantie worden opgehaald en afgevoerd naar de ZAVIN, de enige eindverwerker in Nederland die bevoegd is dit materiaal te verbranden. Dat er bij het opstellen van die wet geen rekening is gehouden met de praktische bezwaren die hier voor verloskundigen maar ook voor andere eerstelijns werkers aan zijn verbonden, daarvan is men zich bij het ministerie van VROM bewust. Er is daarom eind 2003 een onderzoek gestart waarin aandacht wordt besteed aan de verwijderingsroutes van het afval binnen en buiten het ziekenhuis, de handhavingsaspecten, de functie van de huidige eindverwerker (ZAVIN) en de kosten. Mogelijk zijn de resultaten van dit onderzoek aanleiding voor een wijziging Figuur 3 van de wet. Nadat bij een aantal gemeentes (die het bevoegd gezag zijn in het kader van de Wet milieubeheer) navraag werd gedaan wordt in de standaard aanbevolen placenta of miskraammateriaal in een dubbele vuilniszak in de vuilcontainer te deponeren. Scherp materiaal kan worden afgevoerd in een naaldencontainer. Bloed kan door het toilet worden gespoeld: het afvalwater wordt zo grondig gereinigd dat het geen risico meer vormt. De gevolgen van de standaard in de praktijk Na het lezen van de hele standaard zult u wellicht tot de conclusie komen dat als u wilt werken volgens de aanbevelingen er aan uw werkwijze het één en ander zal moeten veranderen. Maar waarom? Het is immers onbekend hoeveel infecties cliënten, pasgeborenen of verloskundigen oplopen door het professionele contact in de eerstelijns verloskundige praktijken. Maar hebben verloskundigen die cijfers nodig voordat ze maatregelen nemen om overdracht van micro-organismen te voorkomen? U weet dat u als verloskundige intensief contact heeft met uw cliënten en zeer regelmatig in aanraking komt met bloed en andere lichaamsvloeistoffen: de kans op Contact Niet-intacte huid Slijmvliezen Prikaccident Verwekker HIV < 0,09% 0,09% 0,3% Hepatitis B?*?* 1-31%** Hepatitis C 0% Zeldzaam 1,8% * de transmissiekans van HBV via de niet-intacte huid of via slijmvliezen is niet bekend, maar is waarschijnlijk hoog: de meeste, tijdens het werk opgelopen HBV infecties, zijn niet ontstaan door prikaccidenten. ** indien alleen HbsAg positief:1-6%, indien HbsAg en HbeAg positief:22-31%. overdracht van micro-organismen is dus groot. In tijden waarin zich steeds vaker resistentie van microorganismen tegen gangbare medicijnen voordoet en er nieuwe bloedoverdraagbare aandoeningen voorkomen is het eigenlijk ondenkbaar dat verloskundigen geen maatregelen nemen ter preventie van infecties. Bovendien moeten verloskundigen volgens de Wet BIG en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) alles wat redelijkerwijs mogelijk is doen om besmetting tijdens de uitoefening van haar beroep te voorkomen; besmetting zowel van de cliënt en/of de pasgeborene als van zichzelf. Ook de ARBO wet stelt indien u werkgever of werknemer bent bepaalde eisen. De werkgever moet een zo goed mogelijk arbeidsomstandighedenbeleid voeren, zodanig dat de gezondheid van de werknemer zo min mogelijk nadelig beïnvloed wordt. De werknemer of stagiaire is op haar beurt volgens deze wet verplicht om de nodige voorzichtigheid en zorgvuldigheid in acht te nemen en naar vermogen zorg te dragen voor de eigen veiligheid en gezondheid en die van andere personen. Met deze tweede standaard voor verloskundigen heeft u een instrument in handen om de omstandigheden omtrent hygiëne en infectiepreventie in uw praktijk naar de laatste inzichten aan te passen: ga er mee aan de slag! Literatuurlijst Goes BY van der, Daemers DOA, Kateman H, Amelink-Verburg MP. Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden: KNOV en TNO-PG, Bilkert-Mooiman MAJ, Boer MG de. Uitkoken, steriliseren of een partusset in de oven? Tijdschrift voor verloskundigen 1997; 22: (10)

22 Wie behandelt onze kleinste patiënten met de grootste zorg. Voor onze afdeling Gynaecologie zoeken wij: Tweedelijns Verloskundigen M/V (part-time/fulltime) Het IJsselland Ziekenhuis in Capelle aan den IJssel is een modern algemeen ziekenhuis met 390 bedden. Onze medewerkers en ruim 75 specialisten zetten zich dagelijks in voor optimale zorg voor de patiënten. Het IJsselland Ziekenhuis hecht grote waarde aan innovatie en nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Wij bieden ondernemende mensen een prettige werksfeer met openheid, respect voor elkaar en goede ontplooiingsmogelijkheden. Op onze afdeling Gynaecologie in het IJsselland Ziekenhuis werken wij met 6 gynaecologen ondersteund door tweedelijns verloskundigen (6,2 fte), tropenartsen in opleiding, arts-assistenten niet in opleiding, O & G verpleegkundigen, kraamverzorgenden en echoscopisten. De afdeling beschikt over 34 bedden, 10 wiegen en 4 verloskamers. Per jaar bevallen ongeveer 1600 vrouwen in ons ziekenhuis. Er is nauwe en goede samenwerking met de vakgroep kindergeneeskunde. De onderlinge sfeer is optimaal voor goede kwaliteit van zorg, die voortdurend kritisch, maar opbouwend wordt getoetst. Wat wordt uw functie? Onder eindverantwoording van de gynaecoloog biedt u tweedelijns verloskundige zorg. Bij de administratie hiervan weet u zich gesteund door het elektronisch registratieprogramma Mosos. Daarnaast bent u betrokken bij de opleiding van tropenartsen, co-assistenten en ook student-verloskundigen. Er is ruimte voor eigen spreekuren en echospreekuren. We streven naar een continue bezetting. Uw dienstverband kan daar goed aan bijdragen. Wat vragen wij? U bent verloskundige of afstuderend verloskundige en beschikt over een inschrijving in het BIG-register. U kunt goed samenwerken en u heeft een grote mate van zelfstandigheid en stressbestendigheid. Wat bieden wij? Een collegiale werksfeer in een geheel nieuw verloskundig team. Hierbij zijn geregelde diensten mogelijk met ruimte voor een privé-leven, in part-time of fulltime verband. Ook is er ruimte voor ontplooiing op eigen interessegebied. Salariëring is conform opleiding en ervaring. Wilt u meer weten? Voor inlichtingen over deze functie kunt u contact opnemen met mevrouw M. van Schaik, verloskundige, telefoon of de heer W.B. Renes, gynaecoloog, telefoon Voor alle overige informatie kunt u contact opnemen met de heer M.N.A. Broekhof, afdelingshoofd Gynaecologie/Obstetrie en Kinderafdeling, telefoon Uw schriftelijke reactie kunt u binnen twee weken richten aan het IJsselland Ziekenhuis, t.a.v. de afdeling Personeel & Organisatie, t.a.v. de heer J.P.M. Hofmeester, Postbus 690, 2900 AR Capelle aan den IJssel, onder vermelding van vacaturenummer 23/34130/04. U kunt ook, met vermelding van bovenstaand vacaturenummer, solliciteren via ons adres: sollicitatie@ysl.nl. Wij ontvangen uw brief en CV bij voorkeur in Word, aangeleverd als een attachement. Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld. info: Een heldere kijk op zorg.

23 De standaard hygiëne en infectiepreventie NIET GESCHREVEN VOOR DE BUREAULA De standaard hygiëne en infectiepreventie valt bij u op de deurmat. En dan? Bladert u hem eens door en legt u de standaard vervolgens op de grote stapel KNOV post? Gaat u hem later lezen? Of neemt u zich voor het er over te hebben met collega s in uw praktijk en/of uw kring of wilt u misschien in uw toetsgroep voorstellen dit onderwerp te gaan bespreken? Margriet Weide Jarenlange ervaring met beroepsinhoudelijke richtlijnen voor professionals leren ons dat het schrijven en versturen van een standaard alleen meestal niet volstaat om de werkwijze van professionals te verbeteren. Want ook voor verloskundigen geldt dat door de drukte van alledag en de overdaad aan informatie de kans groot is dat de standaard in de bureaulade verdwijnt. Implementatiewerkgroep Om te voorkomen dat de standaard in de bureaula verdwijnt, stelt de KNOV bij iedere standaard een zogenaamde implementatiewerkgroep samen. In deze werkgroep zit in ieder geval een auteur van de standaard, een beleidsmedewerker scholing en een beleidsmedewerker implementatie van de KNOV. Afhankelijk van het onderwerp kunnen er nog anderen met een specifieke deskundigheid aanschuiven. Deze werkgroep buigt zich ruim vóór uitgave van de standaard over de implementatie ervan en bedenkt welke acties nodig zijn om de aanbevelingen uit de standaard zo breed mogelijk in te voeren. Bij het vaststellen van de acties hanteert de werkgroep een aantal uitgangspunten. Twee voorbeelden van die uitgangspunten zijn dat we zoveel als mogelijk aanhaken bij de bestaande (KNOV) structuur en (KNOV) activiteiten en dat we bij vaststellen van de implementatieactiviteiten de inspanningen van de doelgroep zoveel mogelijk willen beperken. Om deze uitgangspunten te realiseren werken de leden van de implementatiewerkgroep volop samen met verloskundigen uit het land. Resultaat Handleiding Allereerst hebben medewerkers van de KNOV een handleiding geschreven. Hierin wordt antwoord gegeven op een heleboel praktische vragen die de aanbevelingen bij u kunnen oproepen. Vragen zijn bijvoorbeeld: welke producten zijn het meest geschikt om mijn handen te wassen en waar kan ik die producten kopen? Welke verschillende soorten handschoenen zijn te verkrijgen, in welke verpakkingsvormen en hoe duur zijn ze? Waarop baseer ik mijn keuze voor de aanschaf van een eigen autoclaaf of voor uitbesteding van autoclavering aan bijvoorbeeld het plaatselijke ziekenhuis of artsenlaboratorium? Waar moet ik allemaal aan denken bij aanschaf van een autoclaaf? Hoe moeten de verschillende schoonmaakmiddelen worden gebruikt? Wat doe ik met mogelijk besmet afval? Hoe kan ik mijn instrumenten het beste hygiënisch vervoeren? Deze handleiding is onlosmakelijk met de standaard verbonden en is of wordt binnenkort naar de leden verstuurd samen met de standaard en de twee praktijkkaarten. Actiekaart De leden krijgen ook de zogenaamde actiekaart hygiëne en infectiepreventie THEMA toegestuurd. Op deze kaart staat informatie over wat u het beste kunt doen bij accidenteel bloedcontact (dus bij prik- spataccidenten), wat belangrijk is om te weten over de hepatitis B vaccinatie en over infectieuze aandoeningen. Dit zijn alledrie onderwerpen die buiten het kader van de standaard vallen. Naar deze onderwerpen is dan ook geen uitgebreid onderzoek gedaan. Maar omdat verwacht wordt dat de standaard wel deze vragen oproept, zijn een aantal tips en de belangrijkste informatieadressen op een rijtje gezet. Er is gekozen voor een geplastificeerde uitvoering zodat u deze kaart makkelijk in uw tas mee kunt nemen. Toetsprogramma In het najaar verschijnt een toetsprogramma ter ondersteuning van de bespreking van de standaard in de ITV-groepen. Het toetsprogramma is bedoeld voor de toetsgroepbegeleider. In het toetsprogramma zijn de verschillende stappen uit de toetsingscyclus toegepast op het hygiëne en infectiepreventie beleid. De wetenschappelijke onderbouwing van de standaard is toegevoegd zodat er ten behoeve van de discussie in de toetsgroep eventuele achtergrondinformatie opgezocht kan worden. Als extra hulpmiddel is opgenomen een registratie- en inventarisatieformulier van het eigen handelen en een kennistoets. Overige acties Kraampakket afstemmen op inhoud Behalve ontwikkeling van genoemde instrumenten hebben we nog een aantal andere acties ondernomen. Margriet Weide is als beleidsmedewerker op de afdeling kwaliteit verbonden aan de KNOV. Zij coördineert de implementatie van richtlijnen en van ITV Hygiëne en infectiepreventie 23

24 THEMA Zo zijn de meeste zorgverzekeraars benaderd met de vraag om de inhoud van het kraampakket af te stemmen op de standaard. Aan hen is een lijst met aanbevolen artikelen voor het kraampakkket toegezonden. Van een aantal verzekeraars is inmiddels bekend dat zij hun kraampakket gaan aanpassen. Informatie aan studenten en kraamzorg Ook is een informatiebijeenkomst georganiseerd waar een afvaardiging van elke opleiding voor verloskundige aanwezig was. De bedoeling was dat daardoor stagiaires en aankomende collega s gaan werken volgens de aanbevelingen uit de standaard. In overleg met de koepel- en beroepsorganisaties van de kraamzorg krijgen de kraamzorginstellingen allemaal een brief om deze te attenderen op de standaard. Ook in hun vakbladen en op hun websites wordt de standaard onder de aandacht gebracht. Omdat u op het gebied van hygiëne en infectiepreventie met de kraamverzorgende samenwerkt, is het raadzaam om in uw eventuele samenwerkingsverband met de kraamzorg deze standaard te bespreken. Ervaringen met standaard Drie verloskundige praktijken zijn bereid gevonden om uw praktische vragen te beantwoorden. Deze praktijken hebben al ervaring met het werken volgens veel van de aanbevelingen uit de standaard. Verloskundigen uit twee van deze praktijken zijn betrokken geweest bij de ontwikkeling van de standaard en één van de drie praktijken werkt al jaren met een autoclaaf. Kortingsregeling aanschaf Als u besluit om een eigen autoclaaf aan te schaffen, kunt u gebruik maken van de kortingsregeling die de KNOV met firma Vermeulen gemaakt heeft. Deze regeling is geldig tot en met In de handleiding is een globale indicatie voor de investeringskosten die verbonden zijn aan de aanschaf van een autoclaaf opgenomen. U kunt daarin ondermeer lezen dat de netto uitgaven echter lager zijn door de verschillende aftrekmogelijkheden van de belasting. Consulteer uw accountant om inzicht te krijgen in de financiële consequenties die aanschaf van een autoclaaf voor u met zich meebrengt. De firma Vermeulen biedt u ook een leasemogelijkheid. Voor meer informatie hierover verwijs ik u naar de in dit tijdschrift ingesloten flyer en/of naar de informatie op onze ledensite. Afspraak met Inspectie De KNOV is zich ten volle bewust zijn van de fikse financiële en organisatorische consequenties van autoclavering. Daarom is contact opgenomen met de Inspectie Volksgezondheid en Zorg. De Inspectie begrijpt dat u tijd nodig hebt om uw instrumenten met een autoclaaf te gaan steriliseren. Zij verwacht echter wel dat u na driekwart à één jaar kunt laten zien op welke manier u autoclavering denkt te gaan realiseren. Dit kan bijvoorbeeld blijken uit notulen van een vergadering of uit het feit dat u de financiering van autoclavering opgenomen hebt in uw toekomstige praktijkplan of bedrijfsplanning of beschreven hebt in uw kwaliteitsjaarverslag. De Inspectie verwacht dat u over drie jaar uw instrumenten steriliseert met behulp van een autoclaaf. Downloads op ledensite De genoemde hulpmiddelen en activiteiten bij de invoering van de standaard zijn bedoeld om het u makkelijker te maken en dat zij een bijdrage leveren aan de verdere professionalisering van de eerstelijns verloskunde. De standaard, de VERKORTE VERSIE Om de standaard zo toegankelijk mogelijk te maken hebben we er voor gekozen naast een (uitgebreide) wetenschappelijke onderbouwing van de standaard ook een verkorte versie uit te geven. Deze verkorte versie is verstuurd (of zal ieder moment verstuurd worden) naar de leden van de KNOV samen met twee zogenaamde praktijkkaarten. De praktijkkaart voorzorgsmaatregelen vat alle aanbevelingen van de standaard samen behalve de aanbevelingen over het schoonmaken van de verloskundige praktijk. Deze aanbevelingen zijn op een aparte praktijkkaart praktijkhygiëne samengevat. De praktijkkaarten zijn geplastificeerd zodat ze vaak gebruikt kunnen worden zonder snel kapot te gaan. Als u in discussies meer achtergrondinformatie wilt hebben dan in de korte versie is opgenomen, kunt u de wetenschappelijke onderbouwing tegen betaling opvragen bij Carolien Kijzer. Per ckijzer@knov.nl, fax: of telefoon: Behalve ontwikkeling van bovengenoemde uitgaven zijn er nog andere acties ondernomen om het gebruik van de standaard te vergemakkelijken en te stimuleren. praktijkkaarten, de handleiding en de actiekaart hygiëne en infectiepreventie kunt u downloaden van onze ledensite. De meest gestelde vragen zullen binnenkort op de ledensite beantwoord worden. Voor andere vragen over de achtergronden, de ontwikkeling of de invoering van de standaardevenals voor praktische vragen over de uitvoering van de aanbevelingen wordt u verwezen naar de ledensite: knov\ kwaliteit\richtlijnen\standaarden. Daar vindt u de namen en adressen van de verschillende mensen en praktijken die u kunt benaderen. 24

25 WASHING HANDS ABNORMAL Anno Lampe Zo luidt de titel van een videoinstallatie van de Amerikaanse kunstenaar Bruce Nauman, een werk in de collectie van het Stedelijk Museum Amsterdam. Voor het laatst was het werk te zien in de tentoonstelling Stedelijk Museum in de Nieuwe Kerk in De installatie bestaat uit twee op elkaar gestapelde beeldschermen op een sokkel. Elk scherm toont een zich herhalend beeld van wassende handen onder een kraan. Wie handen wast is niet te zien. Zeep schuimt overvloedig en het stuk zeep wordt nog eens opgepakt om bij te zepen. Niets wordt overgeslagen, ook niet de polsen, de duimen of de ruimten tussen de vingers. In een rustig tempo verschiet het beeld steeds van kleur, van roze, naar groen, geel, paars etc.. Het krachtige geluid van een waterstraal klinkt door de ruimte. Je zou zo n tafereel ergens opzij verwachten, maar in de Nieuwe Kerk stond het op een ereplaats, pal naast het praalgraf van Michiel de Ruyter. Bijna manisch schrobbende handen kopte de Volkskrant en de NRC sprak over een man die op dwangmatige wijze zijn handen met zeep wast. Rudi Fuchs daarentegen maakte er in een interview een soort ballet van: De beweging van die wassende handen komt prachtig terug in het barokke, grillige beeldhouwwerk van dat graf. Wie heeft er nu gelijk? Wordt op die video maniakaal gewassen? Ik geloof er niets van. Het handen wassen wordt hier als het ware gevierd. Je ziet een soort vrij worstelen voor tien vingers. Die THEMA handen hebben er lol in. Wat olie is voor worstelaars, is het schuim voor deze vingers. Bij het zien kwamen vergeten beelden mij weer voor de geest, waarbij je als kind opkijkt naar een granito aanrecht en voor het eerst een volwassene handen ziet wassen, je ruikt de vreemde geur van Sunlightzeep, je ziet de zeep blazen vormen en je verbaast je over het gebruik van puimsteen. Zo onbevangen had ik in geen tijden gekeken. Handen wassen wordt meestal ervaren als hinderlijk en dat beeld staat de criticus kennelijk voor ogen als hij over het kunstwerk schrijft: Het roept een vervelend, enigszins naargeestig gevoel op van rauw schrobbende, uitgedroogde handhuid. De huid is op de video niet eens te beoordelen en er komt geen borstel aan te pas! Die criticus Gelegenheidscolumn 25

26 THEMA beschrijft wat vrijwel iedere volwassene zich bij handen wassen voorstelt. De kiem daarvan wordt al in de opvoeding gelegd. Eerst je handen wassen krijgt een kind van jongs af aan te horen. In de gezondheidszorg komt daar nog bij dat handen wassen is verheven tot het eerste gebod van de hygiëne. Dat is ook terecht, maar de bezigheid zelf wordt er niet geliefder door, vooral niet als je zo vaak moet wassen dat je geen handen meer over houdt. Nauman slaat al deze ervaringen over, hij registreert slechts en presenteert het handen wassen als was het net ontdekt. Hij laat daardoor de toeschouwer een van de meest alledaagse, doodnormale activiteiten beleven als vreemd, als nieuw, als buiten de norm, als abnormal. Weerzin tegen handen wassen berust natuurlijk niet alleen maar op een idée fixe. Frequent gebruik van zeep tast inderdaad de huid aan. Om die reden is handalcohol ontwikkeld. Daaraan is een terugvettende substantie toegevoegd, die uitdroging voorkomt. Na de introductie van zeep en de ontdekking van antisepsis is handalcohol een nieuwe, zij het tamelijk stille revolutie in de strijd tegen overdraagbare infecties. Wanneer handen op het oog schoon zijn, kan gebruik van water en zeep heel goed worden vervangen door op de handen alcohol te laten verdampen. Handen wassen met een desinfectans? Als de handen niet vet of vuil zijn is daar niets op tegen. Kortom, het ideale middel is er. Het is eenvoudig, gebruiksvriendelijk en doeltreffend. Nu nog een revolutie in de hoofden. Slaagt ook die, dan wordt handen wassen in de gezondheidszorg misschien nog eens net zo hartstochtelijk bedreven als in Washing Hands Abnormal van Bruce Nauman. Anno Lampe is microbioloog en verbonden aan Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag Verloskundigen: Lenie Verlaan - Rijdes Irma Verpoorten - de Winter Edith Buschmann Praktijkadres: Adm. de Ruyterlaan VL Uithoorn Telefoon: (0297) Wij zoeken i.v.m. zwangerschapsverlof een enthousiaste collega voor de periode vanaf 26 augustus t/m 31 december Evt. is er de mogelijkheid tot associeren. Onze praktijk: Ongeveer 300 inschrijvingen per jaar Geautomatiseerd met MN-II Gevarieerde, vooral gezellige cliëntèle Telefonische overdrachten Regelmatig werkoverleg Diensten en spreekuurdagen in overleg Heb je interesse of heb je nog vragen? Bel dan Edith Twintig jaar geleden zocht ik werk als verloskundige en zette in dit blad een advertentie. Ik heb toen een baan gevonden en nu ik een baan zoek voor één dag per week, zet ik weer een advertentie. Ik zoek een baan voor ± 1 dag per week als eerstelijns echoscopiste. Dit in of op rij-afstand van Amsterdam Elly Stekelbos Uiterwaardenstraat 230 II 1079 CW Amsterdam estekelbos@hetnet.nl 26

27 Wil van Veen Jolanda Gielen-van Hooft is al veertien jaar werkzaam als maat in verloskundige praktijk De Vlinder in Tilburg. Zij werkt samen met twee maten, twee verloskundigen in loondienst en twee praktijkassistenten. Op jaarbasis heeft De Vlinder tussen de 500 tot 600 inschrijvingen per jaar. Een jaar of zes geleden schafte De Vlinder een autoclaaf aan. De reden hiervoor was dat de praktijk toen een verloskundige in dienst had die als afstudeerproject het onderwerp hygiëne had. Natuurlijk werd daarover binnen de praktijk gepraat. De conclusie van haar scriptie was dat een autoclaaf de beste resultaten gaf bij het steriliseren van instrumenten, vertelt Jolanda. Dus daarom hebben wij toen besloten zo n autoclaaf aan te schaffen. Bij die gelegenheid hebben wij allemaal toen een korte bijscholing gehad in het Elisabeth Ziekenhuis, hier in Tilburg, over hygiëne. Onze afstuderende collega hield daarbij een presentatie en wij konden toen geen andere conclusie trekken dan dat een autoclaaf onmisbaar was. De Vlinder was daarmee de richtlijn van vandaag zes jaar vooruit! Nou ja, dat geloof ik niet. De discussie was al gestart, maar het heeft zo lang geduurd voordat de richtlijn nu een feit is. Het werken met de autoclaaf is voor Jolanda een volstrekte vanzelfsprekendheid. Ik zie niet zo het verschil tussen de diverse opties. Je leert tijdens de opleiding en tijdens de stages hoe je met je instrumentarium omgaat en hoe dat te behandelen. Nieuwe richtlijnen die het resultaat zijn van gefundeerd onderzoek moet je gewoon volgen. Daar ga je in mee. Dat geldt niet alleen voor een autoclaaf, maar ook voor andere onderwerpen zoal het aanbieden van een HIV-test en het in de tas hebben van een anti-d-spuit. Richtlijnen zijn er om gevolgd te worden, waar zouden we anders blijven? Ik zal je een voorbeeld geven. Mijn tandarts is iemand die zijn vak bijhoudt. Hij volgt de trends en ontwikkelingen in zijn vak. Ik vind dat een prettig en geruststellend idee, ga graag naar hem toe, weet mij veilig. Vanuit dit gezichtspunt wil ik mijn cliënten hetzelfde gevoel geven, het gevoel dat ze te maken hebben met een verloskundige die nieuwe ontwikkelingen implementeert in haar praktijk. Die autoclaaf was met de kennis die wij hadden opgedaan een onvermijdelijke stap en bovendien, het was een haalbare stap. Ik kan me voorstellen dat het in een kleinere praktijk moeilijker is, want het is een hele investering, maar er zijn creatieve oplossingen te bedenken al dan niet in samenwerking met andere zorgverleners of instellingen. THEMA AUTOCLAAF IS ONVERMIJDELIJKE STAP De autoclaaf wordt niet dagelijks gebruikt. Jolanda: we kijken wel een beetje dat de autoclaaf gevuld is. Dat kan, want ieder van ons heeft een verlostas met twee sets. Bovendien staat er altijd een noodtas die de dienstdoende altijd bij zich heeft. Zij loopt daarmee met drie tot vier setjes rond. Dat maakt het ook mogelijk om de autoclaaf voor meerdere sets tegelijk te laten draaien. Bij De Vlinder weet iedereen hoe met de autoclaaf moet worden omgegaan. Het is ook niet moeilijk en het duurt niet lang: een half uur. Het is iets wat je doet, bijvoorbeeld na je dienst en terwijl je de administratie bijwerkt. We hebben afspraken over de wijze waarop we de instrumenten schoon moeten maken. Iedereen die bij ons komt werken, wordt daarop ingewerkt. Nogmaals, het is niet moeilijk, zegt Jolanda. Onderhoud vraagt de autoclaaf ook niet. Ik maak hem vier keer per jaar schoon, alle vloeistof gaat er dan uit en opnieuw gevuld. Het apparaat geeft zelf aan als er iets niet goed gaat. Zo was onze autoclaaf een keer wat verschoven en stond hij niet meer waterpas. Dan doet hij het gewoon niet. Het was toen wel even zoeken naar de oorzaak, want niet-waterpas dat realiseer je je niet zo snel. Je kunt trouwens altijd met vragen terecht bij Vermeulen, de leverancier. Ze reageren alert en zijn snel. Op de vraag hoe lang zo n autoclaaf mee gaat, zegt ze lachend: Dat ding staat er nu al probleemloos zes jaar, ik zou het echt niet weten. Meer informatie: Verloskundige praktijk De Vlinder, Jolanda Gielen-van Hooft, ; info@devlinder.net. Sterilisatie aan huis 27

28 Verloskundigenpraktijk Den Helder-Julianadorp e.o. Plantsoenstraat JP Den Helder tel fax info@netzwanger.nl Website De zomer van 2004 doorbrengen aan zee? In de maanden juni t/m september zoeken wij waarneming. Het gaat om 6 à12 weken, al dan niet aaneengesloten, voor % van de praktijk. Onze praktijk : ca 300 partus per jaar ca 50 % thuisbevallingen spreekuurassistente 2 zelfstandige praktijkruimtes beide met echoapparatuur nb: je kunt beschikken over een volledig ingericht 3 kamerappartement, op loopafstand van strand & duinen Ben je geïnteresseerd en/of wil je meer informatie? Annette Bosman, Claudia Kap en Wendy Roosemalen Verloskundige praktijk Uithoorn e.o. Adm. de Ruyterlaan VL Uithoorn tel.: Wij zoeken: Een nieuw collega voor 1/3 deel van onze praktijk in verband met het vertrek van 1 van ons. Wij hebben een praktijk met zorggevallen per jaar, met een gevarieerde populatie op een uitgestrekt gebied van stad en platteland. Het is maar 20 km. ten zuiden van Amsterdam Goede samenwerking met het ziekenhuis in Amstelveen. Goede samenwerking met de omliggende praktijken. Ook afstuderenden kunnen reageren. Wil je meer informatie? Bel dan na 28 juni naar Irma Verpoorten tel.: of Schrijven kan ook: Anna Blamanlaan 9, 1422 GW Uithoorn. Omdat we graag allemaal op vakantie willen en ook willen genieten van het mooie weer deze zomer, zijn wij op zoek naar: Waarneming Van augustus tot en met oktober Ons gebied omvat de dorpen Vleuten De Meern en Harmelen en een deel van de nieuwbouwwijk Leidsche Rijn. Alle voordelen van een dorp en van de stad Utrecht! Wij zijn Orfeus geautomatiseerd, en hebben een assistente die de administatie verzorgt. Hebben ongeveer 450 partus per jaar en een prettige samenwerking met de omliggende ziekenhuizen. We hebben een mooie praktijkruimte midden in het werkgebied. Dus, ben je nieuwsgierig geworden en ben je beschikbaar in deze periode of misschien een deel hiervan, bel ons dan voor een vrijblijvend gesprek! Daniëlle Philipse, Marloeke van Rijn, Chislaine Spaargaren en Monique van Wijk of mobiel

29 RUZIE PRAKTIJK Column Het was overduidelijk dat de communicatie tussen meneer en mevrouw Busada niet altijd even goed verliep. Dit Somalische stel liep bij ons in de praktijk voor hun tweede kindje en er was nogal eens iets niet helemaal duidelijk. Het begon er al mee dat meneer Busada op de verloskamers bij de verkeerde mevrouw naar binnen liep. En dat mevrouw Busada in geen velden of wegen was te bekennen. Ik was net met persen begonnen met mevrouw Abdala, een Afghaanse die van haar tweede kindje zou bevallen. Wijdbeens en met rode koontjes lag ze haar best te doen, toen meneer Busada vrolijk kwam binnenwandelen: Hallo! Mevrouw Abdala slaakte een gil, klapte haar benen weer bij elkaar en keek mij angstig aan. Meneer Busada werd door de verpleegkundigen snel weer naar buiten geloodst. Oeps. Later bleek dat mevrouw Busada meneer Busada had opgebeld dat ze weeën had. Hierop was meneer Busada naar het ziekenhuis gesneld, terwijl mevrouw Busada thuis met smart op hem zat te wachten. Meneer Busada vertrok weer naar huis en belde mij drie uur later dat zijn vrouw buikpijn en rugpijn had. En dat het heel erg was. Ze woonden in een hoge flat. Ik parkeerde mijn autootje voor de ingang en zoefde met de lift tien verdiepingen omhoog. De voordeur stond open en ik trof meneer Busada Tesfaye - in de woonkamer aan op de bank, waar hij diep in gedachten verzonken was. Het duurde even voor hij doorkreeg dat ik in de kamer stond. O, hallo! Ik kreeg een hartelijke hand. Mevrouw Busada Mouna - was in een andere kamer. Ik toucheerde vier centimeter en besloot dat we naar het ziekenhuis gingen. De familie had geen auto. Mouna kan met mij meerijden en dan moet jij maar even op de fiets gaan. Tesfaye keek mij stomverbaasd aan. Kan ik niet meerijden? Nee, zei ik, want ik heb een heel klein autootje, daar kunnen maar twee mensen in. Het is een Smart. O, geen probleem, zei Tesfaye, ik ben een heel klein mannetje. Ik nam hem mee naar buiten en wees over de reling naar mijn auto. Twee mensen! Ik stak mijn wijsen middelvinger in de lucht ter illustratie. Meer niet. Kan echt niet. Oooh, zei Tesfaye. Ik ga op de fiets! Alle spullen werden ingepakt. Waar is het ponsplaatje van het ziekenhuis? Er werd hevig gezocht. Vervolgens startte er een verhitte discussie tussen Mouna en Tesfaye, in het Somalisch. Het enige woord dat ik er af en toe uit op kon vangen was ponsplaatje. Het leidde tot een hevige ruzie. Mouna sloeg de deur van de slaapkamer dicht, die door Tesfaye ruw weer werd opengetrokken. Hun oudste zoontje Mohammed werd wakker en begon te huilen. Ik ging maar even op de gang staan. Tot mijn verbazing leek er geen einde te komen aan de ruzie. Ik ging weer naar binnen en verkondigde dat ik over vijf minuten zou vertrekken. Mét of zonder Mouna. Dat hielp. Er werden snel nog wat kledingstukken aangetrokken en Mouna strompelde al weeënd aan mijn arm met mij mee naar beneden. In de auto vroeg ik haar wat er nou aan de hand was. Ach, zei Mouna, terwijl ze met haar hand een allesverklarend wegwerpgebaar maakte: Man gek! En na een korte pauze: Alle mannen gek! Nyx 29

30 Verloskundigen Praktijk Nunspeet de Triangel Beethovenlaan 25, 8071 VM Nunspeet, b.g.g Zoals het een fysiologisch kind betaamt, gaan wij op onze kop hangen om jouw aandacht te krijgen. Onze liefste wens; n vaste partimer, (1 dag D./wk + 1DD-spr.uur/wk. + tijdens onze vakanties 1/3 deel wil opvangen maar voor tijdelijk mag dit natuurlijk ook! Wanneer? Liefst z.s.m. En dus voor onbeperkte tijd, Maar in ieder geval voor de periode van Oktober 2004 t/m Januari 2005, omdat onze collega dan even terug gaat naar Nepal, om de verloskundigen daar te coachen. Dus ook 4 e jaars reageer als het je wat lijkt! Wat hebben wij te bieden? betaling volgens KNOV-normen 2003 gaf ons 301 volledige zorggevallen een nieuw praktijk pand (2 spreekkamers) evt. een slaapplaats in het praktijkpand met eigen douche & toilet geautomatiseerd met Micro Natal II 3 collega s (50 & 40 & 24 jaar jong) spreekuren met assistente Interesse; Schrijf of bel naar: Ineke van Urk of Stephanie Penterman, Beethovenlaan 25, 8071 V.M. Nunspeet, / Of mail naar: stephaniepenterman@yahoo.com STBN zoekt wegens groei van de bestaande praktijk in Joure: Enkele enthousiaste verloskundigen in loondienst We zijn momenteel in een vergevorderd stadium het werkgebied uit te breiden met Lemmer, waar nu geen thuisbevallingen mogelijk zijn. Verder willen we op termijn de volgende diensten aanbieden: echofaciliteiten in de praktijk het geven van bijscholing voor kraamverzorgenden In de toekomst willen we ook opleidingspraktijk worden. Kortom, volop ontwikkelingen; er is nu nog ruimte voor jou om mee te denken! Profiel van de toekomstige praktijk: minimaal 350 volledige zorgeenheden geautomatiseerd met Orfeus ondersteuning bij praktijkvoering mooie, waterrijke omgeving goede samenwerking met collega praktijken, tweede lijn en huisartsen Parttime werken is bespreekbaar. Ook bijna afgestudeerde verloskundigen zijn van harte welkom. We helpen je graag bij het vinden van geschikte woonruimte. Geïnteresseerd? Bel Adriaan Meesters, Zie voor andere vacatures: STBN, Postbus 18, 3720 AA Bilthoven, Tel

31 Lat-relatie II: de samenwerkingspraktijk KNOKKEN VOOR DE THUISBEVALLING IN THE MIDDLE OF NIKS De verloskundige solopraktijk heeft een slecht imago. Hij zou te druk, te duur, te kwetsbaar en dus obsoleet zijn. Op het dunbevolkte platteland is een grote groepspraktijk echter verre van ideaal. Drie verloskundigen in Noordwest Friesland zochten hun heil in een eigentijdse oplossing: de samenwerkingspraktijk. Die combineert de voordelen van de kleine (solo)praktijk met die van een groter verband. Ofwel knokken voor werkplezier, vrijheid en de thuisbevalling. De samenwerking tussen Sietske Krisifoe en Ada Hoving stamt uit de jaren tachtig. Zij werkten toen beiden solo. Destijds deden de Friese huisartsen nog veel bevallingen. Maar in de afgelopen twintig jaar stopten die en masse met de verloskunde. Slechts een handjevol verloskundig actieve huisartsen (VAH) bleef over. Krisifoe en Hoving wilden voorkomen dat de vrouwen in Noordwest Friesland verplicht in het ziekenhuis moesten bevallen en dus kregen zij het werkgebied van de artsen erbij. De komst van doktersposten versterkte dit, want in het weekeinde is er meestal geen waarneming voor de enkele VAH. In totaal verdubbelde het aantal dorpen. Franeker breidde drie jaar geleden uit tot een duopraktijk, Dino Brinkerink kwam erbij. Van maandag tot en met vrijdag draaien de vroedvrouwen hun eigen praktijk, in het weekeinde doet één praktijk dienst voor beide praktijken en neemt tegelijk waar voor de huisartsenpost. Solist Sietske heeft een praktijkassistent: haar echtgenoot Huigh van der Mandele. Hij kwam met het idee om een contract op te stellen over de samenwerking: Dat voorkomt onenigheid. In 1994 zijn de afspraken in de samenwerkingspraktijk contractueel beklonken. Brigitte Tebbe Aan tafel met eenachtste Friezin Ada, een kwart Friezin Sietske, driekwart Friezin Dino. Drie heel verschillende dames met dito reacties. Iedereen spreekt Hollands, maar soms is het gesprek niet te verstaan doordat ze op hetzelfde moment het woord nemen of in lachen uitbarsten. De meningen mogen verschillen, maar over één ding zijn ze het roerend eens: voor de kleine praktijk is op het platteland een grote rol weggelegd. Waarin onderscheiden jullie je van twee willekeurige praktijken in een gebied, die een achterwachtregeling met elkaar hebben? Ada: We zijn twee zelfstandige praktijken met een samenwerkingscontract. Daarin staat de belofte dat we voor elkaar waarnemen en wat we doen bij ziekte. Het meeste daarvan doen we met een gesloten beurs. We betalen niet voor het waarnemen op zich, maar wel voor de partus. Dino: We praten samen over casuïstiek en zijn elkaars praatpaal over sociale dingen. Je hebt elkaars steun en raad echt nodig. Per slot van rekening is verloskundige een eenzaam beroep met veel verantwoordelijkheid. Hebben jullie ook iets over jullie manier van werken op papier gezet? Ada: We hebben daar nooit iets over PRAKTIJK Hoe werkt verloskundig Nederland? Waarom? Wat werkt voor wie en hoe? De serie de andere praktijk laat zien welke variaties er zijn op het thema praktijkorganisatie. Deze keer aandacht voor de samenwerkingspraktijk op papier gezet. Geleidelijk aan zijn we meer gaan samenwerken. In de loop van de tijd kwamen we tot de ontdekking dat we hetzelfde werkten. Sietske: Als zich moeilijke verloskundige zaken voordoen, dan leggen we dat bij elkaar op tafel. Dan vragen we elkaar: hoe zou jij dat doen? Dino, jij bent er het laatst bijgekomen. Daarvoor heb je acht jaar in het onderwijs gewerkt op de opleiding voor verloskundigen in Amsterdam. Waren er grote verschillen in werkwijze of visie? Dino: Er bleek weinig reden om te bakkeleien over onze visie. De basale verloskunde is altijd hetzelfde. We zijn alledrie op dezelfde school opgeleid, in Amsterdam. Dat maakt uit in welk beleid je voert. Ik hoor dokter Klomp nog steeds praten! Sietske: Bij mij was het nog mevrouw Huitema! Dino: Het was wel even wennen in de eerstelijns praktijk na acht jaar klinisch werken. En ook de cliënten moesten wennen. Het was tijdenlang Ada óf Sietske en toen kwam ik er opeens bij. Wat is het voordeel van de samenwerkingspraktijk? Ada: We hebben afgesproken: als een van ons vrij wil nemen, kan dat. De andere praktijk 31

32 PRAKTIJK Van links naar rechts: Sietske Krisoefoe, Dino Brinkerink en Ada Hoving Om iets sociaals te doen, naar de bioscoop, een concert, een etentje met een vriendin, of -zoals Sietskenaar een vergadering van het pensioenfonds. We hoeven dat niet af te wegen, want je doet een beroep op degene die toch al dienst heeft. Sietske: In een kleine praktijk kom je nog aan de mens toe. Het gaat om het persoonlijke contact, dat geeft je arbeidsvreugde. In een grote groepspraktijk moet je vaak kinderen eruit helpen bij mensen die je amper kent. Je bent dan met nummertjes bezig, met regeltjes te bedenken hoe het moet lopen, met vergaderen. Als ik zo zou moeten werken, ging ik morgen met pensioen. Je bent als je vrij hebt in een grote maatschap, wel echt vrij. Maar de dagen dat je werkt, werk je keihard. Dino: Als we een grote praktijk zouden worden, krijgen we een enorm werkgebied. Dat werkt ook stressverhogend. Door de week hebben we een klein gebied, alleen voor onze eigen praktijk. Wat vinden jullie een grote praktijk? Ada: Vanaf drie verloskundigen is het al groot. Hoe ziet jullie cliëntenpopulatie er uit? Ada: Het zijn nuchtere mensen, 95% wil thuisbevallen. Maar als ze naar de gynaecoloog moeten, dan is het ook goed, want dan is het gewoon mis! Hoe werken jullie samen met de huisartsen? Dino: De huisartsen in Franeker en Harlingen doen geen bevallingen. Wij nemen in het weekend waar voor de huisartsen in de dorpen van het Bildt. We werken samen in een verloskundig samenwerkingsverband (VSV) in Sneek. Zo nu en dan hebben we overleg. De huisartsen hebben nauw contact met onze cliënten, ze komen ook langs in de kraamperiode. Hoe houden jullie contact met verloskundigen in de buurt? Sietske: De provincie Friesland heeft één kring, die bestaat uit 25 verloskundigen. We zien elkaar op de kringvergadering in Leeuwarden. Het onderling contact is goed, de kring is actief naar draagkracht. We hebben een periode aan intercollegiale toetsing gedaan, dat staat nu op een laag pitje. 32

33 PRAKTIJK Zijn er meer Friese verloskundigen die zo werken als jullie? Ada: Nee, voor zover wij weten zijn we de enigen die in een samenwerkingspraktijk werken. Er is nog wel een handjevol solopraktijken. Vinden jullie je praktijk modern? Dino: Wat is modern? We zijn geen ouderwetse vroedvrouwen met een leren jas aan, op de motor Sietske: We staan open voor veranderingen, dingen uit het nieuws, de kranten. We willen bijblijven, kijken wat er gebeurt om ons heen, of we er ons voordeel mee kunnen doen. Via bijscholingen, symposia. Ada: We hebben geen echoapparaat, wel computers. Geen eigen site. Klanten bellen meestal als ze iets willen weten Sietske: Af en toe sturen ze ons een . Dino: Ik vind het juist zo leuk dat we de tijd hebben om informatie persoonlijk over te dragen. Daar gaat mijn hart veel meer naar uit dan dat mensen van alles op internet kunnen lezen. Wat ons ook helpt om op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen, is het werken met studenten. Die hebben we zeer regelmatig in de praktijk. Wat doet jullie praktijk aan preventie, zoals zwangerschapsbegeleiding, voorbereiding op de borstvoeding? Dino: Dat besteden we vooral uit. Aan de zwangerschapsgym, het zwangerschapszwemmen, La Leche League. We promoten dat actief. Sietske: We besteden veel tijd aan het 36-weken-praatje. We leggen er veel nadruk op dat de eerste pijn, niet hetzelfde is als de eerste echte weeën. Aan de hand van platen leggen we uit hoe het ontsluitingsmechanisme werkt. Ada: Vroeger bevielen vrouwen zonder er al te veel over na te denken. Sinds de komst van de TV-programma s over de bevalling, lijkt het wel of de mensen steeds meer problemen krijgen met de baring. Vanaf dat moment ben ik meer voorlichting gaan geven. Hoe vinden jullie het om op het platteland te werken? Brengt het ook problemen met zich mee? Ada: Problémen?.Néééé! Het is juist prachtig. Met zonsopgang door het land rijden, de eendjes in de sloot, op een boerderij met de gordijnen open een kind ter wereld laten komen Dino: Een koe zien kalven op de monitor, terwijl je zelf net een bevalling hebt gedaan bij de boerin! Het enige lastige was om in het begin je weg te vinden. Ik ga soms van tevoren kijken, zodat je s nachts een boerderij in the middle of niks ook nog kan vinden. Hier zijn de afstanden wel groot, maar een probleem? Nee. Ik moet nu niet meer denken aan het werken in de stad, met de files, de parkeerproblemen, mijn auto die leeggeroofd wordt. Wat voor imago heeft de solopraktijk volgens jullie? Sietske: Het imago is domweg slecht. Mensen vragen me wel eens met een meewarige blik: werk jij nog sólo? Moet je er niet iemand bij nemen? En als je wat ouder bent, vragen ze: wanneer hou je er eens mee op? Er is vaak geen begrip van hoe je werkt, als ze zich daar nu eens in zouden verdiepen Dino: Iedereen denkt dat de werkbelasting zo hoog is en dat er te weinig privacy is. Maar dat valt erg mee. Als je kunt leven met de beschikbaarheid van de solopraktijk, heb je de tijd aan jezelf. Er wordt niet elk uur een beroep op je gedaan. Waarschijnlijk telt die belasting zwaarder als je 25 bent en je hebt nog geen kinderen. Dan wil je echt vrij zijn. Als je een gezin hebt, zit je toch al in je huisje boompje beestje. Je moet het natuurlijk wel thuis kunnen regelen. Dat is een absolute voorwaarde. Het interieur van de verloskundige praktijk in Franeker Het interieur van de verloskundige praktijk in Harlingen 33

34 PRAKTIJK Wat vinden jullie ervan dat ziektekostenverzekeraars geen contracten meer aan willen gaan met solopraktijken? Dino, Ada: Be-lach-e-lijk!!! Ada: Het is onjuist om te denken dat de solopraktijk zo kwetsbaar is. Iedere praktiserende vroedvrouw is kwetsbaar. Dino: Zonder kleine praktijken zou op het platteland de thuisbevalling verdwijnen. Ik vraag me af waar de ziektekostenverzekeraars zich mee bemoeien? Zien ze het belang van de thuisbevalling dan niet? Proberen ze die om zeep te helpen? Op andere plekken lossen ze het zo op: iedereen naar het ziekenhuis. Wij hebben het met onze samenwerkingspraktijk zo ingericht dat de mensen prachtig thuis kunnen bevallen. Sietske: Ik merk dat op de opleidingen verschrikkelijk wordt afgeraden, dat mensen solo gaan werken. Terwijl studenten, die bij ons stage lopen dikwijls zeggen wat is dit eigenlijk leuk. Dino: Wellicht verandert het idee over de kleine plattelandspraktijk nog. Er komt nu een hele generatie studenten aan uit Groningen, die ook van het platteland afkomstig is. Die willen misschien weer wel in Lutjehuppeldeknor de vroedvrouw zijn. Dat is alleen maar te promoten, willen we behouden, wat er nog steeds is. Praktijk Laan van de Helende Meesters Laan van de Helende Meesters DK Amstelveen Verloskundigen: Søs Astrup Daphne Bloem Susuan Schrama Veronique Wolbers Wij zoeken vakantiewaarneming voor de maanden juli, augustus en november. Wij hebben een praktijk met: 360 zorggevallen per jaar praktijkassistente eigen echoapparaat een bad voor badbevallingen een leuke combinatie van het landelijke Ouderkerk aan de Amstel en het stadse Amstelveen een goede onderlinge samenwerking prima parkeermogelijkheden geautomatiseerd met Orfeus waarneemtarieven volgens de KNOV normering Heb je interesse of wil je meer informatie? Bel dan Verloskundige Praktijk Zeewolde Ria Thompson en Marianne Wigbers Flevoplein BA Zeewolde Zeewolde is een nieuwe gemeente in Zuid Flevoland met veel bos èn het ligt aan het water! Wij willen graag meer vrije tijd en daarom zijn wij dringend op zoek naar 1 of 2 verloskundigen om ons team te versterken. Alle samenwerkingsvormen zijn bespreekbaar! (waarneming, loondienst of toekomstige maten) uiteraard kunnen 4e jaars studenten ook reageren! Ons profiel: Ruim 300 inschrijvingen per jaar Veel thuisbevallingen Goede samenwerking met de tweede lijn Geen files en gratis parkeren zonder problemen Heb je intersse of lijkt het je wat? bel ons dan voor meer informatie: Praktijk: Ria Thompson: of

35 KATHY EN PETRA: MISSCHIEN MOETEN WE HET WIEL OPNIEUW UITVINDEN Binnen twee belangrijke internationale organisaties werken twee in Nederlands opgeleide, internationaal georiënteerde verloskundigen. Beiden werken met passie voor politieke en maatschappelijke erkenning van het verloskundige vak. Een ruim gedeelte van hun aandacht gaat naar die landen van de wereld waar hoge foetale en moedersterfte de norm zijn, waar de prioriteiten van de verloskundige vaak anders zijn dan die van de verloskundige in Nederland. Toch zien zij veel overeenkomsten tussen verloskundigen wereldwijd. Hoe kijken zij naar het verloskundige vak in eigen land, vroeg Franka Cadee aan Kathy en Petra. Het blijkt duidelijk uit beide CV s dat jullie een internationale achtergrond hebben, is deze van invloed geweest op de keus van jullie huidige baan? Kathy: Als persoon heb ik altijd een mondiale interesse gehad. Omdat ik ben opgegroeid in een multiculturele en interraciale omgeving heb ik altijd een brede belangstelling voor andere gewoontes en visies gehad. Door veel te reizen, heb ik kunnen ervaren hoe breed de verloskundige zorgverlening is in de wereld. Toen ik met mijn praktijk startte was Nederland wat betreft het systeem van verloskundige zorgverlening en verloskundig onderwijs een eiland op zich, maar in de loop van de tijd werd het mij duidelijk dat wij steeds meer buiten onze eigen grenzen zullen moeten gaan kijken. In die periode kwam de opmars van het EU met regelgeving, die toen en nog steeds een grote invloed uitoefent op ons systeem. In 1999 ben ik een actieve rol binnen de ICM gaan spelen als co-chair van de Research Standing Committee (RSC). Door de vele contacten met verloskundigen in de hele wereld is mijn interesse nog groter geworden waardoor ik uiteindelijk heb besloten om mij volledig te richten op de internationale arena. Petra: Ja, bij mij kwam dit ook vanuit mijn opvoeding, en gedurende mijn werk voor de ICM. Geeft jullie Nederlandse verloskundige opleiding een bepaalde kijk op de wereld van verloskunde? Petra: De Nederlandse verloskundige is zeer autonoom en gelijkwaardig aan andere zorgverleners, zoals gynaecologen. Het systeem is sterk gericht op de kracht van de vrouw en de fysiologie. Kathy: De Nederlandse opleiding sluit aan bij het systeem van zorgverlening en logistiek in Nederland. In Nederland wordt men opgeleid om de fysiologische verloskunde te kennen en uit te oefenen. Dit geeft een beperkte kijk op het proces van zwangerschap en geboorte. Het is of fysiologisch of pathologisch wat dan resulteert in een verwijzing. Er is weinig ruimte voor nuances. Daarentegen geeft het een sterke basis en vertrouwen in het natuurlijke proces. Dat is juist wat ons zo bijzonder maakt in vergelijking met het buitenland. Hoe staat het met het Nederlands vroedvrouwschap in vergelijking met andere landen? Petra: Er wordt door buitenlandse INTERNATIONAAL Kathy Herschderfer 1953: Geboren New Haven, Connecticut VS. 1971: Universiteit liberal arts, verplegingswetenschappen deels geneeskunde. 1975: VS verlaten, veel gereisd. 1976: Gevestigd in Nederland. Gewerkt als cytologie assistente. 1978: verloskundige opleiding Amsterdam. 1984: Waarneming diverse eerstelijns praktijken en in Centraal Amerika. 1985: Maat in eigen (plattelands) praktijk. 1986: Voorzitter ICM Research Standing Committee. 1993: Deeltijd Verloskundig onderzoeker TNO, accent verlegd naar onderzoek. 2000: Uit de maatschap gestapt, 80% bij TNO gaan werken. Regelmatige waarneming als verloskundige. 2003: Secretary General van de International Confederation of Midwives (ICM). Kathy: ICM is een internationale beroepsorganisatie. Onze leden zijn ongeveer tachtig organisaties van Verloskundigen in de hele wereld, waaronder de KNOV. Het belangrijkste doel van de ICM is het sterker maken van het verloskundig beroep in de wereld. Krachtige organisaties kunnen een grote rol spelen in het maken van beleid op lokaal, nationaal en regionaal niveau waardoor het tweede Internationale samenwerking 35

36 INTERNATIONAAL verloskundigen erg tegen de Nederlandse verloskunde opgekeken, maar dat is vaak omdat men niet precies weet wat het inhoudt. Als je uitlegt hoe het werkt en dat je het in andere landen vaak kunt vergelijken met de praktijk van een huisarts, worden ze minder enthousiast en vragen ze hoe verloskundigen hier goede zorg kunnen garanderen, als ze zoveel werk hebben en niet vanaf het begin van de bevalling bij een vrouw kunnen blijven. Ze vragen zich dan vaak af of Nederlandse vrouwen zich wel veilig genoeg voelen als ze thuis bevallen. Ze zien wel de voordelen van de autonome praktijkvoering, vooral als het gaat om de indicatiestelling en de samenwerking met gynaecologen.. Kathy: We kijken meestal naar verschillen, ik kijk altijd eerst naar de overeenkomsten omdat deze verreweg in de meerderheid zijn. Vroedvrouwen in de hele wereld (ook in Nederland) zijn hartstochtelijk over hun vak en hun werk en streven een hoge kwaliteit van zorg na. Vroedvrouwen zetten zich in voor vrouwen en steunen hun wensen over het krijgen van kinderen. Wereldwijd worden vroedvrouwen geconfronteerd met dezelfde problemen. Er is wereldwijd een tekort aan vroedvrouwen, wat zijn weerslag heeft in de mate en kwaliteit van de zorgverlening. Net als in Nederland werken vroedvrouwen in ieder land aan de positionering van de beroepsgroep. Noem eens wat voor- en nadelen van het Nederlandse systeem? Petra: De autonomie en gelijkwaardige positie binnen de gezondheidszorg zijn positief. Kathy: Ja, deze autonomie is bijzonder. De kwaliteit van de opleiding is hoog. Door het systeem moeten verloskundigen overleggen en samenwerken met andere beroepsgroepen waardoor een relatie op basis van gelijkheid kan ontstaan. Het accent bij de Nederlandse verloskundige op fysiologie en het verwijsbeleid bij pathologie benadrukken het medische aspect van de zorgverlening. Zodra iemand medisch gezien risico loopt, wordt de zorg overgenomen door een gynaecoloog en een verpleegkundige. In ons huidige systeem wordt het nut van alle aspecten van onze zorgverlening niet gewaardeerd. Misschien moeten wij zelf nog op zoek gaan naar een betere balans binnen de huidige zorgverlening. Petra: Ook het overlaten van verloskundige taken aan andere zorgverleners, zoals verpleegkundigen die kraamvisites doen, vind ik een negatieve ontwikkeling. Er is veel aandacht voor de zwangerschap, maar relatief weinig voor bevalling en kraambed. Vrouwen worden relatief veel aan hun lot overgelaten. Hebben jullie nog een boodschap voor de Nederlandse verloskundige? Kathy: Ik hoop dat - ondanks onze culturele en historische plaats in de zorgverlening - de Nederlandse vroedvrouwen zelf, in samenwerking met hun cliënten, want daar gaat het juist om, de inhoud en het profiel van het vak zullen gaan bepalen en dan de strijd aan gaan om dit binnen het systeem van zorgverlening te realiseren. De eerste stap is zelf bepalen hoe wij willen werken zonder daarbij rekening te houden met zoals het systeem nu is; misschien is dit één geval waarvan ik zeg, dat je het wiel opnieuw mag uitvinden! Petra: Probeer het beroep beter te omschrijven en af te spreken wat het profiel van de Nederlandse verloskundige is, zodat zowel cliënten als collega s en verzekeraars weten waarmee ze te maken hebben en wat ze kunnen verwachten. doel van de ICM bereikt kan zijn; het verbeteren van de gezondheid van vrouwen die kinderen krijgen in de wereld. De ICM werkt hieraan mee door in de internationale arena de doelstellingen van de organisatie te promoten. Petra Ten Hoope-Bender 1963: Geboren Rijswijk, NL : Lagere en middelbare schooltijd doorgebracht in Nederland, Engeland en Franssprekend België. 1982: Verloskundige opleiding Heerlen. 1985: Directrice Stichting Kraaminrichting Rotterdam. 1986: Maat in verloskundige praktijk. 1987: Verloskundige Kring Rotterdam opgericht. 1992: Lid algemeen bestuur KNOV. 1994: Lid dagelijks bestuur KNOV. 1995: Care in normal birth - a practical guide geschreven met prof. P Treffers voor WHO. 1996: ICM afgevaardigde voor KNOV. 1998: Uit de maatschap gestapt. In Augustus Secretary General van de International Confederation of Midwives, toen nog gevestigd in Engeland. 1999: Met ICM verhuisd naar Den Haag. 2000: Voorzitter (samen met Wereldbank) van Inter Agency Group for Safe Motherhood.(IAG) 2004: Executive Officer van de Partnership for Safe Motherhood and New born Health (was eerst IAG) in Genève. Zodra het beroep dan (nog) meer onder druk komt te staan, ligt dat stuk beschreven en is het uitgewerkt en uitonderhandeld. 36

37 Prik pro deo De hielprik geldt als een schoolvoorbeeld van preventie: voor slechts 3,5 miljoen euro per jaar wordt een veelvoud van dat bedrag bespaard, dat de levenslange verzorging van niet-opgespoorde patiënten zou kosten. Alleen: hoe zit het met de betaling aan degenen die de prik verrichten? De hielprik wordt in veertig procent door de thuiszorg gegeven, de overige zestig procent door de verloskundige, arts of verpleegkundige in het ziekenhuis. Sinds de hielprik niet meer onder de zorg van de consultatiebureaus valt, tekent zich een curieus verschijnsel af op het financiële vlak. De thuiszorg brengt het verrichten van de hielprik in rekening aan de AWBZ-verzekering, in een gedoogconstructie onder het mom van Advies, Instructie en Voorlichting, een thuiszorgproduct dat door verpleegkundigen wordt geleverd. Het uurtarief van de wijkverpleegkundige is 58,90 euro; het uitvoeren van de prik kost haar een kwartier tot een half uur (!). Alleen in de provincie Gelderland en Zuid-Holland verrichten verloskundigen de hielprik. Zij doen dat tot nu toe echter pro deo, slechts een deel van Zuid-Holland krijgt dankzij lokale onderhandelingen een betaling via de Entadministratie. Ook de provincie Gelderland werkt nu aan een vergoeding. Leonie Welling, verloskundige en voorzitter van de kring Arnhem: Wij doen de hielprik sinds 1973 gratis en voor niks. Het zal wel niet lukken om al die hielprikken vergoed te krijgen. Maar via het KNOVregiokantoor zijn we nu bezig om aansluiting te zoeken bij de Entadministratie, zodat de vergoeding van de hielprik straks in het basispakket voor cliënten zal vallen en wij er ook voor betaald krijgen. Het zou mooi zijn als dat voor dit jaar alvast lukt. Vanaf januari 2005 zal de hielprik niet meer uit de AWBZ-kas gefinancierd worden. Wie daarna die 3,5 miljoen euro zal betalen (Volkskrant; aanvullend interview met L.Welling) Borstvoeding I: eerder wakker Hoe gemakkelijker een baby ontwaakt, hoe minder kans hij heeft op wiegendood. De Australische onderzoeker Rosemary Horne ontdekte dat borstvoeding een gunstig effect heeft op de wekbaarheid of arousability van zuigelingen. Roken van de ouders, buikligging en infecties van de baby hebben alledrie een aantoonbaar negatief effect op de wekbaarheid, waardoor baby s bij een levensbedreigende situatie kunnen blijven slapen. In het onderzoek van Horne werd het ontwaakmechanisme van 43 gezonde, aterm geboren kinderen van twee tot drie maanden getest. De borstgevoede baby s bleken significant beter wakker te worden dan de flesgevoede baby s (p<0,01). (Archives of Disease in Childhood) Borstvoeding II: zoethoudertje Wetenschappers zijn overtuigd van het kalmerend effect van borstvoeding bij pijnlijke procedures, zoals bloedafname. Volgens het principe van het Baby Friendly Hospital is het echter uit den boze om baby s te voeden tijdens pijnlijke medische ingrepen. Kinderartsen van het Linköpings universiteitsziekenhuis in Zweden probeerden daarom te achterhalen of baby s minder stress vertonen als zij kort vóór een bloedafname borstvoeding krijgen. En passant testten zij het effect van suikerwater daarop. Voor het onderzoek randomiseerden zij 120 gezonde baby s van 3 tot 5 dagen oud en verdeelden hen in vier groepen. Groep 1 werd kort voor de procedure aan de borst gelegd en kreeg een placebo, BERICHTEN groep 2 kreeg eveneens borstvoeding en glucose, groep 3 kreeg alleen een placebo en groep 4 glucose. De laatste borstvoeding van groep 3 en 4 had minstens twee uur voor de bloedafname plaatsgevonden. De onderzoekers scoorden op pijnexpressie en duur van het huilen. De groepen 2 en 4 die glucose toegediend kregen, lieten minder uitingen van pijn in hun gezicht, lichaam en gedrag zien, hoewel niet significant. Het al dan niet geven van borstvoeding vooraf bleek geen significante verschillen in pijnexpressie op te leveren. Op de duur van het huilen sorteerde vooral de toediening van suikerwater effect: de groepen 2 en 4 huilden de helft minder dan de groepen die het zonder extra zoetigheid moesten doen. De groep die zowel de borst als suikerwater vooraf kreeg, had de allerlaagste pijnscore en huilde het minst. Dit zou wijzen op een gecombineerd effect van pijnstilling door glucose en de afwezigheid van honger. De kinderartsen schrijven het pijnreducerend effect toe aan een hormonale respons met endorfinen op de prikkeling van de smaak- en tastzintuigen in de mond van de baby door de zoete stoffen. Deze Zweedse studie bevestigt eerder onderzoek dat glucose aanwijst als een veilig en effectief middel voor incidenteel gebruik bij pijnlijke procedures voor aterme kinderen. (Early Human Development) Borstvoeding III: een mooi verpakt product Bezoekers van de site kregen afgelopen maand de stelling Reclame maakt dat vrouwen minder borstvoeding geven voorgelegd. Van de 577 respondenten is 56 procent het daarmee eens. Blijkt dat voor veel Nieuwsblad 37

38 BERICHTEN mensen het onderscheid tussen opvolgmelk en flesvoeding voor baby s onder de zes maanden niet duidelijk is. Terwijl reclame voor het eerste product toegestaan is en voor het tweede verboden. Verwarring is begrijpelijk, omdat aan het uiterlijk van de verpakking meestal niet te zien om welke soort het gaat, op de aanduiding 1 en 2 na. Van de mensen die het niet eens waren met de stelling, vond een deel dat het niet aan de reclame voor flesvoeding ligt dat vrouwen minder geneigd zijn om borstvoeding te geven, maar meer aan het ontbreken van reclame voor borstvoeding. Het Voedingscentrum probeert met de campagne Borstvoeding verdient tijd daar wat aan te doen want zo n gezond en mooi verpakt product verdient dat. (Voeding Nu) Huisarts koestert praktijkondersteuning In bijna de helft van alle huisartsenpraktijken werkt een op HBOniveau geschoolde praktijkassistent. Een onderzoek van het Nivel wijst uit dat de huisarts het hierdoor niet minder druk heeft, maar dat de patiëntenzorg aanzienlijk verbetert. De praktijkondersteuners houden zich voornamelijk bezig met chronisch zieke patiënten. Zij geven voorlichting en voeren standaardcontroles uit. Daarnaast zijn zij aanspreekpunt binnen de praktijk en signaleren klachten, risicofactoren en zorgbehoeften. Het uitvoeren van deze tijdrovende taken zou tot een forse tijdbesparing moeten leiden, maar dit is niet het geval. Het lijkt er meer op dat de praktijkondersteuner de zaken oppakt, waar de arts vroeger door tijdgebrek niet aan toe kwam. Wel ervaart de arts een subjectief gevoel van lucht door de komst van de praktijkondersteuner. Ook het leeuwendeel van de patiënten is tevreden met de praktijkondersteuner, slechts vier procent houdt het liever bij de oude situatie. Als praktijkondersteuners meer zorggebonden taken zouden krijgen, zou dit een oplossing kunnen zijn voor het huisartsentekort te bestrijden. (Huisarts) In verband met de zwangerschap van een van ons, zijn wij van half juni tot ca. half/eind oktober op zoek naar een WAARNEEMSTER Wij hebben een praktijk met 6 fulltime werkende verloskundigen en een praktijkassistente. Het gebied bestaat zowel uit stad als platteland (Hengelo, Borne, Delden eo). We hebben 2 spreekuurlokaties, zijn geautomatiseerd met Orfeus en hebben een eigen echoapparaat. Interesse? Bel voor informatie: Wij zoeken een enthousiaste waarneemster die voor korte of langere tijd wil komen werken! Wat en waar? Gezellige triopraktijk in de kop van Noord- Limburg, gebied Gennep-Bergen (L.) het betreft een normdeel (maar minder mag ook) periode van maart 2004 t/m september 2004 (incl. zomervakantieperiode) 260 partus per jaar veel thuisbevallingen geautomatiseerd met micronatal twee nieuwe praktijkpanden goede samenwerking met de 1 e en 2 e lijn Interesse? Ben je geïnteresseerd of wil je weer informatie, bel dan met de praktijk: Grethe Bergsma: Jacqueline Berkers:

39 Geboren Jochem, zoon van Heidi en Martin de Bruijne-Hop, Boelhof 3, 8251 TG Dronten Yannick Emanuel, zoon van Nicole en Maikel Burleson-Cambridge, Flevoparkweg 36, 1095 DJ Amsterdam Moos Arie, zoon van Sophie Buitenkant en Peter van Dijk, Vilvoordestraat 30, 1066 JZ Amsterdam Roos Janne Elisabeth, dochter van Irene en Udo de Goede-Brandsma, Marijkemuoiwei 3, 8453 JG Oranjewoud Gwen Maria Petronella, dochter van Marinda en Carl van de Rijtvan Lierop, Bergroosstraat 30, 5761 GB Bakel Debora Froucke, dochter van Froucke en Bart Snel, Duindoorn 11, 2923 EB Krimpen a/d Ijssel Bart, zoon van Louisa Sopacua en Guus Hoogmoed, Comeniusstraat 259hs, 1065 BP Amsterdam Ditte, dochter van Ellen en Tjalling Huizenga, Heirweg 20, 9437 TB Balinge Eline Imelda Maria, dochter van Bianca en Ton van Veen-van Helm, Donderhei 1, 5685 GC Best Doris Pia Geusje, dochter van Manon Verduijn en Ubbo Rommerts, Nieuwe Kerkstraat 32a, 3054 NJ Rotterdam Mare Eva, dochter van Marlies de Weijer en Reinier Walta, Bastion 7, 1945 EB Beverwijk REGIO I Nieuwe leden (m.i.v ) Mevrouw M. Berrelkamp, Holtstek 34, 9713 DC Groningen Asp Mevrouw G.M. Boon, Hoornsediep 54a, 9725 HM Groningen - Asp Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw W. Lunenborg, Verbindingsweg 2, 7926 VC Kerkenveld - Asp Beëindiging lidmaatschap (per ) Mevrouw S. Veldhuis, Roelof Brinkstraat 6, 7951 DW Staphorst VV-m REGIO III Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw G. Mc Guire-Verschuur, 22 The Cascades, 2567 Mt. Annan, NSW, Australie BTL Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw L. Goddijn, Emmastraat 46, 6828 HG Arnhem Asp REGIO IV Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw L. Bakker, Steenbokweide 5, 3437 CG Nieuwegein - Asp Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw L.. Lecluse, Anna Paulownalaan 27, 3761 CV Soest - Asp Regio VI Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw L. Blackstone, Iseoplantsoen 12, 1060 PW Amsterdam - Asp REGIO VII Beëindiging lidmaatschap (per ) Mevrouw E. Laenen, De Vroomedijk 24, 2497 VJ Den Haag - BL REGIO VIII Nieuwe leden (m.i.v ) Mevrouw N.L. Bakker, Meidoornhoek 72, 3053 BE Rotterdam Asp Mevrouw S.M. Ridder, Overschiese Kleiweg 41, 3045 PP Rotterdam Asp Mevrouw E.P. Savenije, C.P. Tielestraat 53a, 3023 TC Rotterdam Asp Nieuwe leden (m.i.v ) Mevrouw S. den Besten, Meidoornhoek 72, 3053 BE Rotterdam Asp Mevrouw K.A. Helsloot, Perzikgaarde 41, 3206 AL Spijkenisse VV-m Mevrouw M.E. Kabel, Venus 102, 2651 HX, Berkel & Rodenrijs Asp Voortzetting lidmaatschap Mevrouw G.M.C. Franke, Lange Haven 58, 3111 CH Schiedam VV-m BERICHTEN REGIO X Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw S. Roseeuw, Beernemstraat 66, 8730 Oedelem, België VID-zhs Nieuw lid (m.i.v ) Mevrouw L. van Bracht, Boterdiep 2, 5172 AW Kaatsheuvel WN REGIO XI Nieuwe leden (m.i.v ) Mevrouw H. Vanhommerig, Schandeloseweg 4, 5941 CR Velden Asp Mevrouw A.J.M.G. Wolfs, Emmastraat 30, 6245 HV Eijsden Asp Mevrouw R.L. Visser, Sterreplein 17, 6221 AM Maastricht Asp Beëindiging lidmaatschap (per ) Mevrouw F. Bogazci-Isik, Brikenstrabe 9, Alsdorf, Duitsland VID-zhs Art. 1 Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van eenkandidaat lid of kandidaat aspirant-lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen een maand na het verschijnen van het officië1e verenigingsorgaan bij de algemeen secretaris kenbaar maken. Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster Asp Aspirant lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid Personalia 39

40 Anticonceptie? Vijf jaar lang geen omkijken met Mirena Mirena staat voor gemak en comfort modern intra-uterien anticonceptivum werkt lokaal uiterst betrouwbaar 1 minder (pijnlijke) bloedingen 2 O O O O O O O O O U-685-NL O O O O O O O O O O O O O O O O O O Zorgeloze anticonceptie O O O O O O O O O 1) Product Monograph, Schering AG. 2) Scholten PC, Eykeren MA van, Christiaens GCML, Haspels AA et al. Menstrual blood loss with levonorgestrel Nova-T and Multiload Cu 250 intrauterine devices. In: Scholten PC. The Levonorgestrel IUD: clinical performance and impact on menstruation. Thesis. Rijksuniversiteit Utrecht, 1989: O O O O O Mirena Samenstelling Mirena is een hormonaal intra-uterien systeem met een depot van 52 mg levonorgestrel. Gedurende een periode van vijf jaar wordt hieruit per 24 uur circa 20 microgram levonorgestrel afgegeven. Indicaties Anticonceptie; behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie (bij deze indicaties vervangen na 5 jaar); progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze (na 3 jaar vervangen). Contra-indicaties Zwangerschap of het vermoeden ervan; acute, subacute of chronische ontstekingen in het kleine bekken, ook in de anamnese; genitale infecties; soa; in de afgelopen 3 maanden: een abortus gecompliceerd door een infectie; endometritis post partum;cervicitis; cervixdysplasie; bevestigde maligniteit van het corpus uteri of van de cervix, of het vermoeden daarvan; abnormale vaginale bloeding waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld; congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd; uterusfibromyomen; aandoeningen die chronisch met een verminderde weerstand gepaard gaan of die als gevolg van bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen); acute aandoeningen van de lever of levertumoren; actieve tromboflebitis of trombo-embolische processen; overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Bijwerkingen In de eerste maanden na het inbrengen kan het IUD buik- of rugklachten veroorzaken. In zeer zeldzame gevallen kan tijdens het inbrengen resp. verwijderen van het IUD gedurende korte tijd verlies van bewustzijn of een verminderde polsfrequentie optreden. Uterusperforatie, infecties van de geslachtsorganen, menstruele klachten (amenorroe, spotting, onregelmatig bloedverlies), acne of andere huidproblemen, zweten, haaruitval, hoofdpijn, toegenomen vaginale secretie, depressie, oedeem, misselijkheid, gewichtsveranderingen, pijnlijke borsten,hypertensie. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Zie de IB1-tekst. Handelsvorm Verpakking met 1 IUD. Registratienummer RVG Naam en adres van de vergunninghouder Schering Nederland B.V., Postbus 116, 1380 AC Weesp - tel. (0294) Datum van goedkeuring/ herziening van deze tekst 4 maart Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Mirena wordt volledig vergoed voor alle indicaties met uitzondering van anticonceptie. Stand van informatie Maart Uitgebreide informatie (deel IB1=SmPC) is op aanvraag beschikbaar. Voor patiëntenbrochures - Tel.: U-842-nl Januari 2004