Gegevens te verstrekken bij een aanvraag tot het verlenen van een Wvo-vergunning

Transcriptie

1 Bezoekadres Blomboogerd 1, 4003 BX Tiel Postadres Postbus 599, 4000 AN Tiel Telefoon (0344) Fax (0344) Internet Bank Gegevens te verstrekken bij een aanvraag tot verlening, of wijziging van een vergunning ingevolge de Wet verontreiniging oppervlaktewateren, ten behoeve van afvalwaterlozingen afkomstig van containervelden. Gegevens te verstrekken bij een aanvraag tot het verlenen van een Wvo-vergunning 1.1 Naam aanvrager: Post(adres): Postcode: Telefoon: Gemeente: 1.2 Aanvraag ten name van: Adres: Postcode: Telefoon: Gemeente: 1.3 Lozingsadres: Gemeente: Perceel A Lozingsadres: Gemeente: Perceel B Lozingsadres: Gemeente: Perceel C aanvraagformulier W.v.o.-vergunning pot en containerteelt 1

2 1.4 Oppervlakte(totaal) in m²: Vollegrondspercelen: Containervelden: Glas (vast): Rolkassen/foliekassen: Erf: Bedrijfsgebouwen: Perceel A Perceel B Perceel C Contactpersoon: Functie: Telefoon: ALGEMEEN 2.1 Is aan het bedrijf reeds eerder door de gemeente vergunning verleend? nee, i.v.m. Amvb - glastuinbouw nee, i.v.m. Amvb - open teelten in behandeling bij gemeente.. ja,..(datum/nummer) 2.2 Bestaan plannen tot wijziging, afbraak en uitbreiding (binnen 2 jaar) die invloed kunnen hebben op de lozing? nee ja, per: betreft: Ligt binnen een afstand van 40 meter vanaf de erfafscheiding gemeentelijke? (persleiding = 1, schoonwaterriool = 2 gemengd rioolstelsel = 3) perceel (A) perceel (B) perceel (C) zo ja, welk type (1,2,3) zo nee, de afstand is? Is aansluiting op het gemeentelijk rioolstelsel mogelijk? Ja nee, omdat perceel (A) perceel (B) perceel (C) aanvraagformulier W.v.o.-vergunning pot en containerteelt 2

3 HUISHOUDELIJK AFVALWATER Zijn de lozingen van huishoudelijk afvalwater geregeld zijn in één van de volgende Besluiten: Besluit glastuinbouw; Lozingenbesluit open teelt en veehouderij; Lozingenbesluit Wvo huishoudelijk Afvalwater? Ja Nee Indien u deze vraag met ja beantwoord, kunt u doorgaan naar vraag Geef aan welke lozingen vanuit het woonhuis plaatsvinden. met lozing op : niet van toepassing oppervlaktewater bodem toiletten wasbak douche keuken 3.2 Geef aan welke lozingen vanuit de bedrijfsruimte plaatsvinden. met lozing op: niet van toepassing oppervlaktewater bodem toiletten wasbak douche keuken 3.3 Is een vetafscheider aanwezig? nee 3.4 Is een septic tank aanwezig? nee ja, voor de woning op perceel.. ja, voor de bedrijfsruimte op perceel.. ja, voor de woning op perceel... ja, voor de bedrijfsruimte op perceel... aanvraagformulier W.v.o.-vergunning pot en containerteelt 3

4 TEELT 4.1 Welke gewassen worden op het bedrijf geteeld? vollegrond containerveld kas is alleen vaste kas, geen folie- en/of rolkas veld kas veld kas coniferen rhododendron en azalea erica en calluna sierheesters klimplanten vaste planten MESTSTOFFEN 5.1 Worden meststoffen gebruikt? vollegrond containerveld kas tunnelkas/ foliekas kunstmest,...,...,...,... organische mest,...,...,...,... langzaamwerkende kunstmest,...,...,...,... oplosmeststoffen,...,...,...,......,...,...,..., Wordt het gebruik van meststoffen geregistreerd? nee ja 5.3 In welke ruimte worden meststoffen aangemaakt? n.v.t. kas schuur/loods ketelhuis veld aparte ruimte 5.4 Op welke wijze worden meststoffen toegediend: handmatig

5 BESTRIJDINGSMIDDELEN 6.1 Worden bestrijdingsmiddelen gebruikt? ja nee vollegrondspercelen containerveld kas (vast) tunnelkas/foliekas 6.2 In welke ruimte worden bestrijdingsmiddelen aangemaakt? n.v.t. 6.3 Spuit- en spoelrestanten van de bestrijdingsmiddelen worden: n.v.t. 6.4 Wordt het gebruik van bestrijdingsmiddelen geregistreerd? veld schuur/loods ketelhuis kas aparte ruimte verspoten over het gewas opgeslagen en hergebruikt bij een volgende behandeling geloosd op oppervlaktewater of geloosd op de bodem afgevoerd naar een verwerker, te weten... nee ja 6.5 Gespoten wordt: machinaal (veldspuit): Welke methode wordt toegepast om drift van bestrijdingsmiddelen naar oppervlaktewater te beperken? opwaarts / handmatig met een rugspuit motorvatspuit met: neerwaarts spuitstok spuitmast/spuitboom spuitgeweer 500 cm teeltvrije zone + opwaartse spuittechniek 150 cm teeltvrije zone + bij neerwaartse spuittechniek 100 cm teeltvrije zone + neerwaartse spuittechniek + vanggewas 100 cm teeltvrije zone + neerwaartse spuittechniek + luchtondersteuning 100 cm teeltvrije zone + neerwaartse spuittechniek + overkapte beddenspuit 0 cm teeltvrije zone + neerwaartse spuittechniek + emissiescherm 5

6 CONTAINERVELD 7.1 Het containerveld heeft: een doorlatende ondergrond een gesloten ondergrond 7.2 Lozing van het gietwater afkomstig van het containerveld vindt plaats: in de bodem op het oppervlaktewater in opslagvoorziening,... m 3 zonder overloop met overloop met overstortvoorziening vóór het bassin (first-flushvoorziening) 7.3 Is onder het containerveld een drainagestelsel of bronbemaling aanwezig? ja, met lozing op oppervlaktewater ja, met lozing op nee perceel (A) perceel (B) perceel (C) 7.4 Is een bemestingsplan opgesteld? nee ja (kopie bijvoegen) OPEN GROND 8.1 Is onder de vollegrondspercelen een drainagestelsel of bronbemaling aanwezig? ja, met lozing op oppervlaktewater ja, met lozing op nee perceel (A) perceel (B) perceel (C) 8.2 Wordt een grondmonsteronderzoek uitgevoerd? nee... maal per... jaar 6

7 BEDRIJFSGEBOUWEN EN ERF Toelichting: Zijn de lozingen vanuit bedrijfsgebouwen en vanaf het erf geregeld zijn in het Besluit glastuinbouw of het Lozingenbesluit open teelt en veehouderij? Ja Nee Indien u deze vraag met ja beantwoord, kunt u doorgaan naar de ondertekening. 9.1 Zijn schrobputten of straatkolken (afvoerputjes) aanwezig? nee ja Zo ja, er zijn één of meer schrobputten of vindt rechtstreekse lozing plaats vanuit: aantal met lozing op: Oppervlaktewater anders nl.... erf (straatkolken) de aanmaakruimte van bestrijdingsmiddelen elders in de werkruimte de aanmaakruimte van meststoffen de verharde kasvloer het ketelhuis Het regenwater afkomstig van de schuur loost op: Perceel n.v.t. het oppervlaktewater de de bodem bassin 9.3 Is aanwezig een: Perceel n.v.t. potgrondhoop composthoop stortplaats van org. materiaal Zo ja, vindt lozing/afstroming van percolaat (uitlekwater van bijv. compost) plaats? nee, omdat meer dan 5 meter van oppervlaktewater afgedekt anders, nl.... ja, op: het oppervlaktewater de de bodem 7

8 9.4 Waar worden de volgende machines gereinigd? niet van toepassing. Veld erf spuitplaats/ loonwerker grondbewerkingsmachines spuitapparatuur en appendages plant- en rooimachines bemestingsapparatuur stuifbestrijdingsmachines Het vrijkomende water wordt: n.v.t. geloosd op: het oppervlaktewater de de bodem opgevangen en afgevoerd naar een verwerker, te weten... verspoten over het perceel 9.5 Vindt lozing plaats van: n.v.t. in het oppervlaktewater op de in de bodem brijn van de omgekeerde osmose (zo ja, brijnanalyse bijvoegen) spoelwater van een ionenwisselaar regeneratiewater van een ontijzeringsinstallatie filterspoelwater van een bemestingsunit spoelwater afkomstig van het spoelen van (delen van) planten spoelwater afkomstig van het spoelen van fust bloemvoorbehandelingsmiddelen overige lozingen Is een brandstoftankinstallatie aanwezig? nee ja Kan afstroming plaatsvinden naar oppervlaktewater: ja nee, naar: een opvangvoorziening met een afdak de de bodem 8

9 Ondergetekende verklaart, als daartoe bevoegd persoon, alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. bijlagen: 1. tekening lozingssituatie inrichting 2. indien omgekeerde osmose-installatie - analyseverslag De vergunningaanvraag moet worden ingediend bij:, T.a.v. de afdeling Vergunningen Postbus AN TIEL Naam: Datum: Handtekening: 9

10 Situatieschets met de lozingspunten van: Naam: Adres: 10