Declaratieformulier VVE Tijdelijke Groningse Energiepremie Bestaande Bouw

Transcriptie

1 Declaratieformulier VVE Tijdelijke Groningse Energiepremie Bestaande Bouw Voorwaarden subsidieaanvraag Dit formulier dient u binnen drie maanden na de datum van de verleningsbeschikking toe ons te sturen. De verleningsbeschikking is de brief waarin wij aangeven dat wij u subsidie verlenen voor de energiebesparende maatregelen. De totale kosten van de aanschaf en installatie van de energiebesparende maatregelen moeten minimaal 2000,- (inclusief BTW) bedragen. Per woning wordt maximaal 3050,- subsidie uitgekeerd gedurende de looptijd van de regeling. Investeringen waarvoor u verplichtingen bent aangegaan voor ontvangst van de aanvraag zijn niet subsidiabel. Deze kosten zullen wij corrigeren. Deze subsidieregeling wordt mogelijk gemaakt door het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling, het Ministerie van EL&I en de provincie Groningen.

2 2 Declaratieformulier Tijdelijke Groningse Energiepremie (VVE) Deel A Gegevens van de aanvrager Projectnummer: Naam VVE Voorzitter de heer mevrouw Voorletter(s) Straatnaam en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer privé Tel. werk adres IBAN BIC-code Weet u uw IBAN en BIC-code niet? Kijk op

3 Declaratieformulier Tijdelijke Groningse Energiepremie (VVE) 3 Deel B Gegevens van de woning B.1 Is de installatie geplaatst en in gebruik genomen zoals aangegeven in uw aanvraag? En heeft u dezelfde maatregelen uitgevoerd zoals aangegeven in uw aanvraag? Ja. Ga door naar vraag B.3. Nee. Dit kan gevolgen hebben voor de hoogte van de subsidie. Ga door naar vraag B.2. B.2 Wat is er in uw project gewijzigd? B.3 Welke van de onderstaande maatregel(en) zijn uitgevoerd? Aanschaf en/of installatie van Gevelisolatie met een hoge isolatiewaarde (R 3.5) en/of isolerende gevelpanelen (U 0,7); Dakisolatie met een hoge isolatiewaarde (R 3.5) Vloerisolatie met een hoge isolatiewaarde (R 2.5) Spouwmuurisolatie met een hoge isolatiewaarde (R 1.3) HR++ glas inclusief kozijnen (U 1,2 of een spouw 15 mm) Zonneboiler met collector (voorzien van Solar Keymark certificaat) Warmtepompboiler (voorzien van keurmerk Warmtepompkeur) Elektrische warmtepomp (alleen in combinatie met LTV) (voorzien van keurmerk Warmtepompkeur) Lage temperatuurverwarming (LTV)

4 4 Declaratieformulier Tijdelijke Groningse Energiepremie (VVE) Deel C Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier accepteert u de voorwaarden van de Groningse Energiepremie en verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Naam ondergetekende Plaats Datum Handtekening Verzending U kunt dit ondertekende formulier naar ons toesturen per post of per fax dan wel afgeven op ons kantoor. Dient u de declaratie digitaal in, dan kunt u het ondertekende formulier inscannen en uploaden op de website. Omdat wij een dossier aanleggen van uw aanvraag, verzoeken wij u de bijlagen die u per post verstuurd, niet in te binden, maar wel voorzien van tabbladen bij ons aan te leveren. Ons postadres is: SNN, Postbus 779, 9700 AT Groningen Ons bezoekadres is: Leonard Springerlaan 15, Groningen Wij zijn bereikbaar op werkdagen tussen 9.00 uur en uur op telefoonnummer (050)

5 Declaratieformulier Tijdelijke Groningse Energiepremie (VVE) 5 Mee te sturen bijlagen 1. Ondertekende verklaring van de installateur/aannemer waarin is vermeld dat de energiebesparende maatregelen zijn uitgevoerd zoals aangegeven bij de aanvraag. 2. Kopie bankafschrift ter verificatie van uw bankrekeningnummer. 3. Foto s van de energiebesparende maatregel(en) of van de werkzaamheden in uitvoering. 4. Kopie betaalbewijs (bankafschrift en/of kwitantie). 5. Offerte(s) + factuur + opdrachtbevestiging aan de installateur óf, 6. Nota van het aangeschafte materiaal met hierop de isolatiewaarde (indien zelf uitgevoerd). 7. Eventueel overige stukken waar om is verzocht in de verleningsbeschikking.