Pleuramesothelioom bij vrouwen in verband gebracht met milieublootstelling aan asbest

Transcriptie

1 fewer operations per patient were carried out before radical resection was attained (1.25 versus 1.4; p = 0.02). IC was more often treated by breast conserving surgery in the RHA than in the UMCU (74% versus 55%; p = 0.01). The intention to treat DCIS by breast conserving surgery was more often seen in the UMCU than in the RHA (90% versus 69%; p = 0.02). Of all operations analysed in the RHA 48% were performed by a resident-in-training as first surgeon versus 87% in the UMCU (p 0.001). In those patients whose first operation was carried out by a resident-in-training, the percentages of radical resections were equal: 78% in the RHA and 77% in the UMCU. Conclusion. Outcomes of surgical treatment were comparable in both types of teaching hospital. Good results were achieved in nonpalpable breast cancer surgery that was carried out by residents-in-training. literatuur 1 Verkooijen HM. Diagnostic accuracy of stereotactic large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease: results of a multicenter prospective study with 95% surgical confirmation. Core Biopsy After Radiological Localisation (COBRA) Study Group. Int J Cancer 2002;99: Blair SL, O Shea KE, Orr RK. Surgeon variability in treating nonpalpable breast cancer: surgical oncology as a value-added specialty. Ann Surg Oncol 1998;5: Aanvaard op 30 maart 2004 Oorspronkelijke stukken Pleuramesothelioom bij vrouwen in verband gebracht met milieublootstelling aan asbest a.burdorf, m.dahhan en p.h.j.j.swuste Het maligne mesothelioom is een kwaadaardig gezwel in de sereuze vliezen waarbij in meer dan 90% van de gevallen het longvlies is betrokken. Bij 80-87% van de patiënten met een pleuramesothelioom kan een relatie met blootstelling aan asbest worden vastgesteld. Andere oorzaken van deze ziekte zijn niet bekend. 1 Het pleuramesothelioom kan reeds ontstaan na kortstondige blootstelling of na regelmatige blootstelling aan relatief lage concentraties asbestvezels. 2 De sterfte aan de tumor is in de afgelopen 30 jaar onder mannen meer dan vervijfvoudigd, terwijl onder vrouwen slechts een geringe stijging is te zien (figuur 1). 3 Dit grote verschil in sterfte tussen mannen en vrouwen is een sterke indicatie dat de meeste gevallen van pleuramesothelioom zijn toe te schrijven aan beroepsmatige blootstelling aan asbest in het verleden, met name in scheepsbouw en -onderhoud, bouwnijverheid, isolatie-industrie, asbestcementindustrie en mijnbouw. 4 Vanaf juli 1993 geldt in Nederland een totaal verbod op asbest en asbesthoudende producten. Tien jaar na dit asbestverbod blijft de erfenis van het verleden nog steeds veel slachtoffers eisen. Epidemiologisch onderzoek geeft sterke aanwijzingen dat het risico van pleuramesothelioom geen drempelniveau van blootstelling aan asbest kent. 1 5 Hoewel het aannemelijk wordt geacht dat de tumor kan ontstaan zonder blootstelling aan asbest, wordt de achtergrondincidentie van pleuramesothelioom geschat op minder dan 1-2 gevallen per 1 miljoen persoonsjaren. 5 Bij onderzoek naar blootstelling aan asbest in de buitenlucht werden concentraties vastgesteld van vezels/m 3 Erasmus Medisch Centrum, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Hr.dr.ir.A.Burdorf, epidemioloog; hr.drs.m.dahhan, archeoloog. Technische Universiteit, sectie Veiligheidskunde, Delft. Hr.dr.P.H.J.J.Swuste, arbeidshygiënist. Correspondentieadres: hr.dr.ir.a.burdorf (a.burdorf@erasmusmc.nl). samenvatting Doel. Vaststellen of lokale milieublootstelling aan asbest in de gemeente Hof van Twente, met een grote asbestcementfabriek en een omvangrijke asbestverontreiniging, samengaat met een verhoogde sterfte aan pleuramesothelioom onder vrouwen. Opzet. Beschrijvende, ecologische epidemiologische studie. Methode. Uit 810 aanvragen voor schadeclaimprocedures bij een gespecialiseerde advocaat in de periode werden 29 vrouwen geselecteerd met een geverifieerde diagnose pleuramesothelioom. In interviews werd vastgesteld of er asbestblootstelling was: beroepsmatige, huishoudelijke, milieublootstelling of onbekende. De woonplaats van geselecteerde gevallen werd vergeleken met bronnen van asbest in de directe woonomgeving, zoals vastgesteld in de regeling Sanering asbestwegen. Het verwachte aantal pleuramesotheliomen onder vrouwen werd geschat op basis van de waargenomen sterfte in de periode Het gestandaardiseerde sterftequotiënt (SMR) werd berekend als de ratio van geobserveerd en verwacht aantal gevallen van pleuramesothelioom 100. Resultaten. Er waren 5 gevallen van pleuramesothelioom onder vrouwen zonder blootstelling aan asbest in beroep of huishouden. De leeftijd bij diagnose varieerde van 38 tot 81 jaar. In alle gevallen was in de directe nabijheid van de woning sprake van met asbest verharde wegen en paden, waarover deze vrouwen regelmatig liepen en fietsten. Het verwachte aantal sterfgevallen door pleuramesothelioom in de gemeente Hof van Twente over de periode bedroeg ongeveer 0,46. De SMR was 1090 (95%-BI: ), hetgeen duidt op een sterfte van ruim 10 maal de verwachte waarde. Conclusie. De geconstateerde oversterfte aan pleuramesothelioom bij vrouwen werd waarschijnlijk veroorzaakt door lokale asbestblootstelling in het milieu en komt overeen met die in vergelijkbare studies in het buitenland. lucht in een landelijke omgeving, vezels/m 3 in steden en vezels/m 3 in de omgeving van asbestverwerkende industrieën. 6 In 1988 is het risico op pleuramesothelioom voor de algemene bevolking Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35) 1727

2 aantal per jaar figuur 1. Sterfte aan pleuramesothelioom onder mannen en vrouwen in de periode in Nederland. bij een levenslange blootstelling aan de asbest in de buitenlucht geschat op 1 per 100 miljoen persoonsjaren, 7 hetgeen betekent dat de achtergrondsincidentie er niet noemenswaard door wordt verhoogd. Er zijn echter sterke aanwijzingen dat milieublootstelling aan asbest in specifieke situaties kan leiden tot een verhoogde sterfte aan pleuramesothelioom. In 1960 publiceerde Wagner het eerste bewijs dat blootstelling aan asbest in de directe omgeving van crocidolietasbestmijnen leidde tot pleuramesothelioom. 8 Ook in Londen en Hamburg bleken omwonenden in de nabijheid van een asbestbedrijf een verhoogd risico op deze tumor te hebben In recent onderzoek in het stadje Casale Monferrato in Noordwest-Italië is onder omwonenden van een asbestcementfabriek een relatief risico vastgesteld van 8,2 (95%-BI: 5,0-13) voor vrouwen en 5,1 (95%-BI: 2,4-7,8) voor mannen. De milieublootstelling aan asbest werd geschat op vezels/m 3 lucht. 11 Vervolgonderzoek liet voor de inwoners van deze plaats een sterk verhoogd risico op pleuramesothelioom zien met een oddsratio van 20,6 (95%-BI: 6,2-68,6). 12 In een recente meta-analyse van 6 studies naar milieublootstelling rond asbestbedrijven is het gemiddelde relatief risico op pleuramesothelioom geschat op 7,0 (95%-BI: 4,7-11). 13 In Nederland is rond een asbestfabriek in Goor (gemeente Hof van Twente) een omvangrijke asbestverontreiniging aangetoond. Het bedrijf heeft tenminste in de periode en waarschijnlijk langer grote hoeveelheden asbesthoudend afval gratis aan omwonenden en de gemeente ter beschikking gesteld voor verharding van weggetjes, paden en erven. Het meeste asbestafval is in de periode beschikbaar gesteld en de minimale omvang van deze asbeststroom wordt geschat op ton. 14 In een straal van 12 km rond Goor zijn 83 wegen met asbesthoudend afval geidentificeerd. 15 Metingen langs een met asbest verharde landweg resulteerden in concentraties variërend van 50 tot vezels/m 3 in de buitenlucht. 16 De sanering van deze met asbest verharde landwegen is pas grotendeels jaar na 2000 gestart. De situatie in de gemeente Hof van Twente heeft grote overeenkomsten met die in het Italiaanse Casale Monferrato. Wij onderzochten of de milieublootstelling aan asbest in dit gebied in verband kan worden gebracht met het optreden van pleuramesothelioom. patiënten en methoden In een ecologische studie werd het optreden van pleuramesothelioom nagegaan in de nabijheid van het dorp Goor, de locatie van een grote asbestcementfabriek die van 1935 tot 1993 asbestcement produceerde. Om milieugebonden mesotheliomen te identificeren werd alleen het optreden van pleuramesothelioom bij vrouwen onderzocht; zoals gezegd worden de meeste gevallen van pleuramesothelioom onder mannen in verband gebracht met beroepsmatige blootstelling aan asbest. 14 Patiënten. Gevallen van pleuramesothelioom onder vrouwen werden opgespoord in geanonimiseerde schadeclaimverzoeken bij een gespecialiseerd advocatenkantoor dat verreweg de meeste rechtszaken van asbestslachtoffers behandelde. De Nederlandse Kanker Registratie en het Centraal Bureau voor de Statistiek leggen namelijk geen informatie vast over beroep en milieu. Over de periode waren aanvraagdossiers van 710 personen met mesothelioom elektronisch beschikbaar, van wie 25 vrouwen (3,5%). 4 Vanaf 2001 werden circa 100 aanvraagdossiers handmatig doorzocht, waarvan 4 vrouwen betroffen (4%). Alle dossiers bevatten een gestructureerd overzicht van de dataverzameling door de advocaat, conform richtlijnen voor het afnemen van de beroeps- en milieuanamnese, opgesteld door twee van ons (A.B. en P.H.J.J.S.). Het eerste selectiecriterium was de diagnose pleuramesothelioom door een gekwalificeerde arts met verificatie door het Nederlands Mesothelioom Panel. Voor iedere casus werd het arbeidsverleden bekeken en elke beroepsperiode werd door één van ons (A.B.) voorzien van een aparte code overeenkomstig internationale classificaties voor bedrijfstakken en beroepen. Blootstelling. De bron van asbestblootstelling werd beoordeeld en gekarakteriseerd als beroepsmatige, huishoudelijke, milieublootstelling of onbekende/onzekere. Met betrekking tot de beroepsmatige blootstelling werd er onderscheid gemaakt tussen de primaire asbestindustrie (met duidelijke blootstelling) en bedrijfstakken bekend om het gebruik van asbesthoudende producten (met duidelijke of waarschijnlijke blootstelling). 2 4 In geval van sterke aanwijzingen voor nietberoepsmatige blootstelling aan asbest werd door de advocaat bij patiënten of nabestaanden verdere informatie verzameld over arbeidsgeschiedenis, familieomstandigheden en woonomgeving. Casussen van vrouwen met familieleden (echtgenoot, vader, broer) werkzaam in de asbestindustrie werden beschouwd als gevallen van huishoudelijke blootstelling aan asbest door contact met asbestverontreinigde kleding. Het bewerken van asbesthoudende producten in de woning, zoals het bouwen van een schuur met asbestcementplaten, werd eveneens geclassificeerd onder huishoudelijke blootstelling Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35)

3 TABEL 1. Kenmerken van 5 vrouwen met pleuramesothelioom in de gemeente Hof van Twente met als waarschijnlijke oorzaak blootstelling aan asbest via met asbest verharde wegen patiënt; leeftijd diagnosejaar asbestbron beroep in jaren bij diagnose A; het erf van de boerderij was verhard met asbestcementafval boerin (70 m 2 ) vanaf medio jaren 1960 B; fietspaden in de nabijheid van de woning waren bedekt met eigenares van een bloemenzaak asbestcementafval vanaf eind jaren 1960 C; paden en weggetjes in de nabijheid van de woning waren onderwijzeres en eigenares van een restaurant D; paden en weggetjes in de nabijheid van de woning waren boerin E; paden en weggetjes in de nabijheid van de woning waren boerin Milieublootstelling aan asbest werd aannemelijk geacht indien in de directe woonomgeving toegangswegen verhard waren met asbestafval. De informatie over asbestwegen was afkomstig uit de aanvragen in het kader van de regeling Sanering asbestwegen in de Wet Milieugevaarlijke Stoffen (grondsanering) bij de provincie Overijssel in de periode en uit een eerdere inventarisatie naar de aanwezigheid van asbestwegen in een straal van 12 km rond Goor. 17 Vergelijking met de verwachte incidentie. Het aantal geïdentificeerde gevallen van pleuramesothelioom onder vrouwen in verband met blootstelling aan asbest in hun directe woonomgeving werd vergeleken met de verwachte incidentie van pleuramesothelioom op basis van het aantal sterfgevallen in de gemeente Hof van Twente. Deze gemeente omvat de dorpen Goor, Markelo, Diepenheim en Ambt Delden en bestrijkt het overgrote deel van het gebied met asbestwegen. Het gestandaardiseerde sterftequotiënt ( standardized mortality ratio ; SMR) met bijbehorend betrouwbaarheidsinterval werd berekend als de ratio van het geobserveerde aantal gevallen en het verwachte aantal gevallen van pleuramesothelioom. 18 Een SMR van 100 betekent dat de geobserveerde sterfte gelijk is aan de verwachte sterfte. Van het verwachte aantal gevallen van pleuramesothelioom onder vrouwen maakten wij een schatting op basis van de waargenomen sterfte aan deze tumor onder vrouwen in Nederland in de periode en van het geschatte relatieve aandeel van de gemeente Hof van Twente hierin. Dit relatieve aandeel werd bepaald aan de hand van de verhouding van het aantal vrouwelijke inwoners van 25 jaar en ouder in de gemeente en in Nederland in het jaar De keuze voor de periode kwam overeen met de invoering van de 10e versie van de International Classification of Diseases (ICD10) voor de classificatie van doodsoorzaken. Vanaf 1996 werd het grootste deel van de mesotheliomen (code C45) geclassificeerd als mesothelioom zonder nadere specificatie (C45.9). Het aantal pleuramesotheliomen werd geschat als het totale aantal mesotheliomen (C45) minus het geschatte aantal niet-pleuramesotheliomen. Het aantal niet-pleuramesotheliomen, gebaseerd op gegevens van de Nederlandse Kanker Registratie over de periode , 19 werd geschat op circa 20 gevallen per jaar. 3 resultaten In de 29 dossiers van vrouwen met pleuramesothelioom was de blootstelling aan asbest geclassificeerd als beroepsmatige (n = 13), huishoudelijke (n = 5), milieublootstelling (n = 5) en onbekende/onzekere (n = 8). In tabel 1 staan de gegevens van de 5 vrouwen met pleuramesothelioom zonder blootstelling aan asbest in beroep of huishouden. Allevijf patiënten waren geboren en getogen in de omgeving van Goor, te weten 3 vrouwen in Markelo en 2 vrouwen in Ambt Delden, en hadden hun gehele leven in de gemeente Hof van Twente gewoond (figuur 2). De leeftijd bij diagnose varieerde van 38 tot 81 jaar en allevijf overleden in de periode In de arbeidsanamnese van deze 5 vrouwen werden geen aanwijzingen gevonden voor beroepsmati- D E asbestfabriek C figuur 2. De op het moment van hun eerste blootstelling aan asbest in de gemeente Hof van Twente geldende woonplaats van 5 vrouwen (A-E) die later een pleuramesothelioom kregen. B A Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35) 1729

4 ge of huishoudelijke blootstelling aan asbest. Bij allen was in de directe nabijheid van de woning sprake van met asbest verharde wegen en paden, waarover deze vrouwen regelmatig liepen en fietsten. Uit tabel 2 blijkt dat het verwachte aantal sterfgevallen door pleuramesothelioom in de gemeente Hof van Twente over de periode 1996 tot en met 2002 ongeveer 0,46 bedroeg. Het geobserveerde aantal gevallen van pleuramesothelioom met milieublootstelling als waarschijnlijke oorzaak bedroeg 5 in deze periode. De bijbehorende SMR was derhalve 1090 (95%-BI: ), hetgeen een ruim 10-voudige sterfte betekent ten opzichte van de verwachte. beschouwing In deze ecologische studie werd getracht te achterhalen of milieublootstelling aan asbest in de gemeente Hof van Twente kon hebben geleid tot oversterfte aan pleuramesothelioom onder vrouwen. Door gebruik te maken van schadeclaimverzoeken werden 5 vrouwen met pleuramesothelioom geïdentificeerd bij wie geen blootstelling aan asbest in het beroep of het huishouden was geweest. Omdat andere oorzaken van deze tumor niet aannemelijk zijn 1 en andere bronnen van asbestblootstelling zoals beroep en huishouden waren uitgesloten, is de uitspraak gerechtvaardigd dat milieublootstelling aan asbest de waarschijnlijkste oorzaak van het pleuramesothelioom bij deze 5 vrouwen was. Dit wordt ondersteund doordat bij 2 vrouwen de diagnose reeds gesteld was op jeugdige leeftijd, wat wijst op blootstelling aan asbest in de jeugd. In de onderzochte regio was er een aantoonbaar verhoogde blootstelling aan asbest in het milieu door het gebruik van asbestcementafval als verhardingsmateriaal voor weggetjes, paden en erven. Er was een statistisch significant verhoogde sterfte aan pleuramesothelioom onder vrouwen vergeleken met de rest van Nederland. De vastgestelde hoogte van het risico wordt echter sterk TABEL 2. Verwacht en geobserveerd aantal gevallen van pleuramesothelioom onder vrouwen in de gemeente Hof van Twente in de periode * leeftijd aantal vrouwen sterfte door pleuramesothelioom in in jaren in Hof in in in Hof van Twente van Nederland Nederland Twente verwacht geobserveerd ,9 0, ,1 0, ,7 0, ,4 0, ,8 0, ,8 0, ,3 0,084 totaal ,459 5 *Schatting op basis van sterftecijfers over van het Centraal Bureau voor de Statistiek met een correctiefactor voor het geschatte aantal niet-pleuramesotheliomen op basis van gegevens van de Nederlandse Kanker Registratie. bepaald door de beschikbare informatie voor deze ecologische studie en door de onderliggende aannamen. Onderschatting van het risico. Er zijn verschillende argumenten waarom de geconstateerde SMR van 1090 een onderschatting van het werkelijke risico kan zijn. Ten eerste, de observatie van 5 vrouwen met pleuramesothelioom door milieublootstelling aan asbest was gebaseerd op analyse van schadeclaimverzoeken. Onderrapportage is zeker te verwachten doordat niet iedere mesothelioompatiënt zich tot een advocaat zal wenden met het verzoek de mogelijkheden voor een schadeclaim te bekijken. Onderschatting is ook mogelijk doordat vrouwen met pleuramesothelioom als gevolg van de milieublootstelling aan asbest tijdens hun jeugd in de gemeente Hof van Twente niet meetellen in het geobserveerde aantal gevallen indien zij ten tijde van de diagnose niet meer woonden in deze gemeente. Een derde oorzaak voor mogelijke onderschatting is dat het verwachte aantal pleuramesotheliomen ook alle beroepsmatige gevallen bevat. Bij de aanname dat 50% van de sterfte aan pleuramesothelioom onder vrouwen is gelegen in asbestblootstelling in het werk, zal de nu gevonden SMR een factor 2 zijn onderschat. Overschatting van het risico. De geconstateerde SMR kan ook een overschatting zijn van het werkelijke risico. In de periode werden door ons geen gevallen van milieugebonden pleuramesothelioom vastgesteld. Indien deze periode wordt meegerekend in het verwachte aantal sterfgevallen, zal de SMR nagenoeg halveren tot 587 (95%-BI: ). Daarnaast zal, indien de correctiefactor voor het aantal niet-pleuramesotheliomen te laag is geschat, het verwachte aantal pleuramesotheliomen stijgen. Indien alle mesotheliomen onder vrouwen worden geclassificeerd als pleuramesothelioom zal de SMR dalen tot 690 (95%-BI: ). De bovengenoemde argumenten voor onderschatting van het risico zijn naar onze indruk sterker dan die voor overschatting. De bevinding van een statistisch significante oversterfte aan pleuramesothelioom ten gevolge van lokale asbestblootstelling in het milieu komt overeen met de bevindingen van vergelijkbare studies in het buitenland Uit eerder onderzoek is reeds gebleken dat in de periode vrouwen in de provincie Overijssel de hoogste sterfte aan mesothelioom hadden met ruim 2 maal het gemiddelde in Nederland, alsook 2 maal de sterfte in sterk geïndustrialiseerde gebieden als Rotterdam en Amsterdam. 19 De huidige analyse geeft een sterke indicatie dat de gemeente Hof van Twente een beduidend hogere sterfte aan pleuramesothelioom onder vrouwen kent dan mag worden verwacht. Hierbij moet worden bedacht dat deze sterfte slechts 0,003% bedraagt van de totale sterfte onder vrouwen in de gemeente, zodat het individuele risico op overlijden door mesothelioom ten gevolge van blootstelling aan asbest in het milieu zeer klein is. In de huidige analyse maakten wij gebruik van schadeclaimverzoeken, waardoor de onderrapportage aanzienlijk kan zijn. Het verdient aanbeveling nader systematisch onderzoek te doen naar asbestbronnen (beroep, 1730 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35)

5 huishouden, milieu) bij alle gevallen van pleuramesothelioom in de gemeente Hof van Twente in de periode vanaf Zo n onderzoek zal kunnen uitwijzen hoe groot de totale oversterfte aan pleuramesothelioom onder mannen en vrouwen is door de asbestblootstelling ten gevolge van met asbest verontreinigde wegen. De advocaten mr.b.ruers en mr.a.van stelden hun informatie over personen met asbestgerelateerde ziekten voor dit onderzoek ter beschikking. Deze studie is verricht op eigen initiatief van de auteurs, als uitvloeisel van een studie naar de beroepsachtergrond van patiënten met pleuramesothelioom. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Pleural mesothelioma in women is associated with environmental exposure to asbestos Objective. To determine whether local environmental exposure to asbestos in the community of Hof van Twente, the Netherlands (which houses a large asbestos cement facility and has a serious environmental asbestos pollution problem), is accompanied by an increased mortality due to pleural mesothelioma among women. Design. A descriptive, ecologic-epidemiological study. Method. Twenty-nine women with a verified diagnosis of pleural mesothelioma were selected from 810 requests for compensation submitted to a specialised lawyers office in the period Information on asbestos exposure from occupational, household, environmental or unknown sources was obtained. The place of residence was compared to information on sources of asbestos in the immediate environment derived from the settlement Asbestos removal in the environment. The expected number of cases of pleural mesothelioma among women was estimated on the basis of the observed mortality in the Netherlands in the period A standardised mortality ratio (SMR) was calculated as the ratio of observed cases divided by the number of expected cases of pleural mesothelioma 100. Results. In total, 5 cases of pleural mesothelioma were identified among women without occupational or household exposure to asbestos. The age at diagnosis varied from 38 to 81 years. Each case was exposed to asbestos in the direct vicinity of the residence through walking and cycling over local roads metalled with asbestos cement scrap material. The expected number of cases of mortality due to pleural mesothelioma in the town of Hof van Twente for the period was about The SMR was 1090 (95% CI: ), indicating a 10- fold increase in risk. Conclusion. The increased mortality of pleural mesothelioma was most probably due to environmental exposure to asbestos. This finding agrees with comparable studies in other countries. literatuur 1 Gezondheidsraad, Commissie Asbestprotocollen. Protocollen asbestziekten: maligne mesothelioom. Publicatienr 1998/10. Rijswijk: Gezondheidsraad; Burdorf A, Swuste P. An expert system for the evaluation of historical asbestos exposure as diagnostic criterion in asbestos-related diseases. Ann Occup Hyg 1999;43: Segura O, Burdorf A, Looman C. Update of predictions of mortality from pleural mesothelioma in the Netherlands. Occup Environ Med 2003;60: Dahhan M, Burdorf A, Swuste P. Beroepsachtergrond van patiënten met asbestgerelateerde ziekten in Nederland. Tijdschrift voor Toegepaste Arbowetenschap 2003;16: Hillerdal G. Mesothelioma: cases associated with non-occupational and low dose exposures. Occup Environ Med 1999;56: Boeft J den, Lanting R. Asbest en andere minerale vezels in de buitenlucht. Nr G856. Delft: MT-TNO; Gezondheidsraad, Beraadsgroep Toxicologie en Ecologie. Asbest, toetsing van een ontwerp-basisdocument. Den Haag: Gezondheidsraad; Wagner JC. The discovery of the association between blue asbestos and mesotheliomas and the aftermath. Br J Ind Med 1991;48: Newhouse M, Thompson H. Mesothelioma of pleura and peritoneum following exposure to asbestos in the London area. Br J Ind Med 1965;22: Bohling H, Hain E. Cancer in relation to environmental exposure. In: Bogovski P, editor. Biological effects of asbestos. Lyon: IARC; p Magnani C, Terracini B, Ivaldi C, Botta M, Mancini A, Andrion A. Pleural malignant mesothelioma and non-occupational exposure to asbestos in Casale Monferrato, Italy. Occup Environ Med 1995;52: Magnani C, Dalmasso P, Biggeri A, Ivaldi C, Mirabelli D, Terracini B. Increased risk of malignant mesothelioma of the pleura after residential or domestic exposure to asbestos: a case-control study in Casale Monferrato, Italy. Environ Health Perspect 2001;109: Bourdès V, Boffetta P, Pisani P. Environmental exposure to asbestos and risk of pleural mesothelioma: review and meta-analysis. Eur J Epidemiol 2000;16: Swuste P, Biesheuvel PJ, Buurmeijer F, Burdorf A, Dahhan M. Asbest, van Goor naar Hof van Twente, deel 1. Onderzoek naar de omvang van de asbestproblematiek. Tijdschrift voor Toegepaste Arbowetenschap 2003;16: Biesheuvel JP, Buurmeijer F, Swuste P. Asbest van Goor naar het Hof van Twente. Eindrapportage onderzoekscommissie. Hof van Twente: Gemeente Hof van Twente; Boeft J den. Asbestconcentratiemetingen nabij een met asbestafval verharde weg in Diepenheim. R87/155. Delft: MT-TNO; Hennekam M, Kaper W, Kole M, Reinders A. Asbestcementafval als wegverharding. Een inventarisatie van wegen rond Goor in opdracht van Provinciale Waterstaat Overijssel. Leiden: Centrum voor Milieukunde; Kahn HA, Sempos CT. Statistical methods in epidemiology. Oxford: Oxford University Press; p Netherlands Cancer Registry. Lung cancer and mesothelioma in the Netherlands Utrecht: Association of Comprehensive Cancer Centers; Aanvaard op 7 mei 2004 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(35) 1731