- InLEIDING - Libellen zijn insecten, die een onvolledige gedaanteverwisseling hebben. Dit betekent dat larven van

Transcriptie

1 2014 JAARVERSLAG

2 De Libel Libellen zijn insecten, die een onvolledige gedaanteverwisseling hebben. Dit betekent dat larven van libellen na elke vervelling steeds iets meer op volwassen libellen gaan lijken, zonder dat het bouwplan - InLEIDING - drastisch verandert. Hun ontwikkeling speelt zich af onder water. Pas als ze volwassen zijn, gaan ze vliegen. Wanneer een libelleneitje uitkomt verschijnt de eerste larve. Net als andere insecten moeten libellenlarven regelmatig vervellen om te kunnen groeien. Als hij nog één vervelling voor de boeg heeft tot het volwassen dier kruipt de volgroeide libellenlarve uit het water. Dit gebeurt bijvoorbeeld langs een plantenstengel die in het water of op de oever staat. De larve houdt zich stevig vast en vervelt voor de laatste keer. De huid van kop en borststuk barst open en heel langzaam komt de volwassen libel eruit. Wanneer kop, borststuk en poten eruit zijn, grijpt de libel zich vast aan de stengel en trekt zijn achterlijf uit de larvenhuid. Vervolgens blijft het nog verfrommelde en kleurloze dier een tijd lang hangen en pompt zich door middel van lichaamsvloeistof op. Het achterlijf strekt zich langzaam en krijgt steeds meer de langgerekte vorm van een volwassen libel. Ook de vleugels strekken zich langzaam maar zeker uit. De libel heeft zijn uiteindelijke vorm bereikt, maar is nog vrijwel kleurloos en te zacht om te vliegen. Pas na enige tijd uitharden is de libel klaar voor zijn eerste vlucht en vliegt weg van het water, meestal naar de eerste de beste boom of struik. Het lege larvenhuidje blijft achter langs de waterkant. Het hele uitsluipproces duurt meestal langer dan een uur. In die tijd is de libel zeer kwetsbaar voor natuurlijke vijanden (bijvoorbeeld vogels, kikkers en mieren). Het volwassen stadium van een libel is het enige waarin de libel kan vliegen. De voornaamste functies van de volwassen libel zijn voortplanting en verspreiding naar andere gebieden, waarmee uitwisseling tussen populaties wordt bereikt en nieuwe geschikte gebieden worden gekoloniseerd. INHOUD Inleiding 3 Het ei 4 Groei in verschillende stadia 6 De Libel 10 Wij hebben veel te bieden 12 Het kan altijd beter 14 Op weg naar Morgen en overmorgen 16 Colofon 19 Op zoek naar een thema voor ons jaarverslag over 2014 kwam de libel naar voren. Het beeld past bij de fase waarin we zitten. De effecten van transities werden voelbaar, nog voordat ze daadwerkelijk op zouden worden ingevoerd. De zorgvraag nam enorm toe. Wij stonden voor de opgave om te transformeren. Een proces dat zich langere tijd onder de waterspiegel voltrekt en zich daarmee aan het zicht onttrekt. Een zoektocht die bij alle drukte ook nieuwe energie gaf. We hebben daarbij vastgesteld dat ons bouwplan, onze missie en visie, niet fundamenteel hoeft te veranderen. Wat wel verandert is dat we nog meer samen met anderen onze patiënten ondersteunen. Ook de rol van de patiënt en het samenspel met de zorgverlener gaat veranderen. Binnen de wijk is ook dit jaar weer intensief samengewerkt met andere partijen. Tegelijk hebben we meer zorg geleverd dan voorheen. Dit had tot gevolg dat werkdruk een punt van aandacht werd. Daarnaast stonden we nog voor de uitdaging om het jaar in financieel opzicht positief af te sluiten. Ook dat is gelukt. Onze medewerkers zijn kanjers die dat met vereende inzet van krachten voor elkaar gekregen hebben. Kortom, 2014 was een jaar vol beweging waarin iedereen zijn beste beentje heeft voorgezet: de medewerkers, de Raad van Toezicht en de Cliëntenraad. Heel hartelijk dank voor ieders inzet. Joke Brouwer Bestuurder 3

3 het ei In gezamenlijk overleg ontstond een aantal vruchtbare ideeën. En we hebben wat eieren gelegd in Grote: het beleid voor de komende 3 jaar en kleinere: gericht op samenwerking, op betere zorg en op meer service voor onze patiënten. En die eieren moesten ook nog bijdragen aan een duurzame toekomst: samenwerking, versterking zelfmanagement, en een werkwijze waarmee we op een vitale manier onze zorg kunnen verlenen. Sommige ideeën werden ook al in de praktijk gebracht en konden zich geleidelijk verder ontwikkelen, zoals de aanpak van SOLK (somatisch onvoldoende verklaarbare lichamelijke klachten). - in voorbereiding - Beleidsplan Alle veranderingen in de zorg vroegen om een antwoord. Tijd zorg. Meer maatwerk leveren: minder waar het kan, meer voor een nieuw beleidsplan. We hebben dat van onderop waar nodig. Zorg samen delen met elkaar en met andere aangepakt. Op 2 beleidsavonden kon iedereen die dat wilde partijen binnen en buiten het gezondheidscentrum: wie kan meedenken. Beide avonden hebben zo n 25 personen uit al wat het best? Problemen met een stevige sociale achtergrond onze disciplines meegedacht en gediscussieerd. Wat speelt er, kunnen mogelijk beter in het sociaal wijkteam worden opgelost. Ook blijven werken aan preventie vinden we belangrijk, waar willen we een antwoord op geven, waar zit onze kracht en hoe zou dat antwoord eruit kunnen zien? We verwachten maar ook daar zijn deels andere partijen voor. Zorg delen met veel van het versterken van het zelfmanagement van patiënten. Natuurlijk alleen voor patiënten die dat zelf ook kunnen en visie? Die bleken nog steeds wonderlijk actueel. anderen wordt onze toekomst. Hoe stond het met onze missie en willen. De reden is dat dit wanneer op de juiste manier Het leverde een reeks concrete ideeën op waar we direct mee toegepast door de patiënt én de zorgverlener resulteert in aan de slag kunnen. Daarnaast vonden we een aanpak die meer zelfregie, bijdraagt aan de kwaliteit van leven, afname dicht bij de onze staat: persoonsgericht zorg. Daar zetten we van ziektelast en een meer doelmatige inzet van professionele de komende 3 jaar op in. Persoonsgerichte zorg Met persoonsgerichte zorg willen we zorg op maat bieden, afgestemd op persoonlijke wensen en doelen. We stellen niet meer de patiënt centraal maar de persoon met één of meer chronische aandoeningen. Hierbij gaat het om kwaliteit van leven en de mogelijkheden en niet om de aandoening en de beperkingen. Zorgverlener en zorgvrager beslissen samen op een manier die recht doet aan de autonomie van de patiënt en de deskundigheid en professionaliteit van de zorgverlener. Goede zorg voor chronisch zieken stopt niet bij de grenzen van de zorg. Het vraagt ook om afstemming en samenwerking met andere diensten in de samenleving. Deze ziekte-overstijgende aanpak is ook zeer geschikt bij multimorbiditeit. Het betekent dat er ook met de zorgverzekeraar nieuwe afspraken gemaakt moeten worden, het vaste protocol wordt immers (deels) vervangen door maatwerk. Het ei is gelegd. We trekken 3 jaar uit om het helemaal en organisatiebreed in de vingers te krijgen. Samenwerking sociaal wijkteam De gemeente Hoorn heeft in 2014 hard gewerkt aan het opzetten van de gebiedsteams. Er is regelmatig contact geweest om ontwikkelingen in het gezondheidscentrum kort te sluiten en ook door mee te denken over veilige ICT voor informatie uitwisseling. Dat laatste is nog niet gelukt, maar zal zeker vervolgd worden. Zonder dat wordt het efficiënt delen van informatie heel lastig. De teams zullen vanaf daadwerkelijk starten onder de naam 1.Hoorn (1puntHoorn). Op 15 december gaf de gemeente de aftrap voor de wijkteams. Hierbij is aangegeven dat de wijkteams open staan voor gezamenlijk zaken oppakken en van elkaar leren. Daar gaan we het komend jaar mee verder. We hebben in elk geval een vast maandelijks overleg afgesproken tussen de teamleider van het gebiedsteam Kersenboogerd en de bestuurder van het gezondheidscentrum. Ondertussen is de samenwerking met de disciplines die in het gebiedsteam komen, en waar we al lang mee samenwerken, gewoon doorgegaan. Track & trace en uitgifte-automaat Doordat we in 2013 het apotheekservicepunt hebben gesloten kwamen in het jaar 2014 ook alle mensen uit het andere deel van de wijk naar apotheek Kersenboogerd. Dit veroorzaakte een toegenomen druk op de balie. Ondanks een extra assistente aan de balie en ons belbaliesysteem liep de wachttijd op sommige momenten toch behoorlijk op. Dat was voor ons een belangrijke reden om ons te gaan oriënteren op het in gebruik nemen van een track & trace systeem. In 2014 zijn alle voorbereidingen zoals gesprekken met leveranciers, plan van aanpak, installatie en instrueren van het team uitgevoerd. We hebben gekozen voor het systeem van Brocacef. Half januari zal het systeem in gebruik worden genomen. We willen met het systeem zorgen voor een betere doorstroming aan de balie, meer efficiency door minder zoektijd naar recepten en betere service aan patiënten door het automatische mailsysteem. Een voordeel van dit track & trace systeem is dat het ook kan worden toegepast voor de uitgifte-automaat. Ook hiervoor zijn de nodige voorbereidingen getroffen, zoals oriëntatie voor de keuze welke automaat het meest geschikt is, en een geschikte plek om de automaat te plaatsen. Aanschaf en plaatsing staat gepland voor mei Sarcopenie Sarcopenie is de naam voor het verlies van de hoeveelheid spiermassa bij ouderen. Dit is een goede indicator voor de fitheid van de oudere patiënt. Spiermassaverlies is een vrij onbekend en daarmee onderschat probleem ondanks de hoge prevalentie onder ouderen. 16 % van onze wijkpopulatie is zestig jaar of ouder.. Door de vergrijzing zal dit aantal komende jaren toenemen. We gaan daarom een protocol ter screening en behandeling van sarcopenie ontwikkelen. Vroegtijdig signalering en behandeling van sarcopenie kan preventief zorgen voor langere functionele onafhankelijkheid, minder hospitalisatie of een lagere kans op overlijden. De huisartsen en de fysiotherapie hebben in 2014 een plan gemaakt om dit aan te pakken. Begin 2015 wordt gestart met het in kaart brengen van sarcopenie, het in kaart brengen van betrokken disciplines en de mogelijkheden voor aanpak en behandeling van dit probleem. Het einddoel van het project is dat alle oudere patiënten (60+) waarvoor dit nuttig lijkt gescreend worden. Op basis van de uitkomsten wordt bekeken of preventie toegepast kan worden om zo in de toekomst negatieve gevolgen en hoge medische kosten te voorkomen. 5

4 - groei in verschillende stadia - Groei in verschillende stadia Het ei is gelegd en dan zien we een verdere ontwikkeling. Soms nog niet direct merkbaar en herkenbaar voor onze patiënten, maar bij voorbeeld al wel onderwerp van gesprek in onze cliëntenraad. In elk geval een aanzet, medewerkers die ermee belast zijn en ervoor gaan. De groeifase van plan naar gelukt. Samen geven ze een beeld van waar we naar toe willen met onze zorg. Dat is zorg afgestemd op onze populatie, zorg met aandacht voor de zelfredzaamheid en, waar van toepassing, versterken eigen kracht. Daarbij inzetten van ICT ter ondersteuning van die zelfredzaamheid en ter ontlasting van onze zorgverleners. Preventie Naar aanleiding van een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar samenwerking bij leefstijlondersteuning in achterstandswijken (waar we overigens goed uit kwamen) hebben we besloten dat we een stap voorwaarts wilden zetten. We zijn het Gezondheidscentrum, de GGD en Omring. We wilden niet alleen stoppen met roken en overgewicht, maar samenwerken aan het bevorderen van gezondheid en welzijn.we willen hierbij ook nauw gaan samenwerken met het sociaal wijkteam. De drie organisaties hebben hun samenwerkingsafspraken in een convenant vastgelegd dat op 11 september is getekend. Er is een preventiewerkgroep in het leven geroepen. Het gezondheidscentrum is belast met de regie. De werkgroep is in 2014 twee maal bijeengeweest en heeft voor 2015 het thema vroegsignalering gekozen. Bevorderen gebruik ICT Zorg wordt in toenemende mate ook samenwerken en ICT moet dat ondersteunen. Het gezondheidscentrum heeft in 2014 geïnvesteerd in Mijngezondheid.net (MGN). Hiermee kunnen patiënten een (samenvatting van) hun zorgdossier bekijken, desgewenst een eigen medisch dagboek bijhouden, betrouwbare informatie over medicijnen en aandoeningen vinden, een e-consult aanvragen en een e-afspraak maken. Bij de apotheek kunnen ze herhaalrecepten aanvragen, het eigen medicatie-overzicht bekijken, een medicatiepaspoort printen en bijwerkingen en allergieën doorgeven. Alles toegankelijk via onze website. Van dit alles hebben we een mooie folder gemaakt en we hebben er aandacht aan besteed in de nieuwsbrieven en in de contacten met onze patiënten. Toch viel het gebruik tegen. Dat geldt ook voor de aanmelding voor het LSP (Landelijk Schakelpunt) waarvoor patiënten toestemming moeten geven om medische gegevens digitaal uit te wisselen met apotheek, huisartsenpost en ziekenhuis. We haalden de daarvoor opgelegde doelstelling (40% eind 2014) niet. In oktober hebben we een stagiair aangenomen om het gebruik te stimuleren. Een half jaar lang doet hij onderzoek naar de juiste aanpak en stimuleert hij het gebruik. Eind december zagen we al wel effect, maar de doelstelling hebben we nog niet gehaald. Komst kinder- en jeugdpsycholoog Vanaf 2012 werkt binnen het huisartsenteam een Praktijkondersteuner voor Jeugd GGZ (POH-GGZ jeugd). Ervaring leerde dat voor de iets zwaardere problematiek de komst van een kinderen jeugdpsycholoog gewenst was. Eind 2013 is dat gelukt en in 2014 is de samenwerking daadwerkelijk gestart. Zij werkt ook nauw samen met het onderwijs en JGZ (Jeugd Gezondheidszorg) van de GGD. Goede zorg voor kinderen en jeugd met GGZ problemen, laagdrempelig en dicht bij huis was daarmee gerealiseerd. Een mooi voorbeeld is de aanmelding door de huisarts bij de POH van een meisje met gedragsproblemen thuis en op school. Het ging concreet om druk gedrag, treuzelen tijdens het ochtendritueel (met als gevolg te laat op school, berispingen) en het avondeten, waardoor het kind en de ouder een negatief interactiepatroon hebben ontwikkeld. Er blijkt in het verleden de diagnose ADHD gesteld te zijn. De ouders willen graag dat het meisje leert om te gaan met moeilijkheden die ze tegenkomt. In overleg met de kinderpsycholoog is besloten dat het meisje start met behandeling bij de kinderpsycholoog. De ouders krijgen tegelijkertijd ouderbegeleiding bij de POH jeugd. Ze krijgen meer te weten over ADHD, en hoe als ouders hier mee om te gaan. Tussendoor is gezamenlijk geëvalueerd met de ouders, POH-GGZ jeugd en kinderpsycholoog samen. Daarin werd de voortgang van de behandeling besproken en, zo nodig, bijgesteld. De behandeling kon na een periode van 3 maanden naar volle tevredenheid van ouders en meisje worden afgesloten. Vervolg op volgende pagina s 7

5 - groei in verschillende stadia - Deelname aan RugNetwerk Fysiotherapie Kersenboogerd is in 2014 toegetreden tot het RugNetwerk Noord Holland. Patrick Koekenbier, manueeltherapeut hier, is binnen het RugNetwerk lid van de Commissie Deskundigheidsbevordering. Het RugNetwerk is een netwerk van oefen-/fysio- en manueeltherapeuten in Noord-Kennemerland, West-Friesland en Kop van Noord-Holland dat is opgezet om de kwaliteit van de zorg voor mensen met lage rugklachten te verbeteren. Het netwerk heeft als doel chronische lage rugklachten te voorkomen en/of te verminderen. Dit netwerk doet mee aan een wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd door IQ healthcare en Radboud UMC naar hoe de resultaten van de behandeling het beste gemeten kunnen worden en wat het beste toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. De deelnemende fysio-/oefentherapeuten worden gedurende de pilot hiervoor getraind. Website Fysiotherapie Kersenboogerd wil goed bereikbaar zijn en haar patiënten goed informeren over het zorgaanbod van de praktijk. Een goede website is hierbij noodzakelijk. De voormalige website voldeed niet aan deze eisen. Daarom is besloten een nieuwe website voor fysiotherapie te laten ontwikkelen. De vormgeving van de nieuwe website staat volledig ten dienste van efficiënte informatieoverdracht: patiënten moeten binnen 2 muisklikken op de pagina van bestemming kunnen zijn. Door toevoeging van meer dan 100 heldere oefeninstructies op video biedt de nieuwe website ook ondersteuning in het werk van de fysiotherapeut én stelt het de patiënt in staat meer regie te nemen over z n eigen gezondheid. Daarnaast biedt de website ook mogelijkheden voor het maken van online afspraken, het informeren van patiënten via social media zoals Facebook en Twitter en online verkoop van hulpmiddelen. SOLK In september 2013 zijn de huisartsen begonnen met een SOLK project (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) om de zorg aan deze groep patiënten te verbeteren. Er is multidisciplinair samengewerkt met de POH-GGZ, psychosomatisch fysiotherapeuten en eerstelijns psychologen. De huisartsen hebben maandelijks 1 patiënt van hun SOLK populatie in dit project opgenomen. Eind 2014 is het project geëvalueerd op basis van 7 patiënten die de behandeling hebben afgerond. Deze patiënten hebben zeer goede resultaten laten zien, zowel lichamelijk als psychisch. Het kan zijn dat de patiënten die niet zijn afgerond minder goede resultaten laten zien, dat zal de tijd leren. Het behandelen van SOLK patiënten kost tijd, maar het lijkt haalbaar om per huisarts er 2-3 per jaar intensief te volgen. De huisartsen waren tevreden over de werkwijze. We gaan in 2015 door met dit project. CVRM Als voorbereiding op de komst van de ketenzorg CVRM (cardio vasculair risico management) hebben we aan de hand van een door Ketenzorg CVRM West-Friesland vastgesteld protocol bepaald welke patiënten een verhoogd risico hebben voor CVRM. Hiervoor zijn twee scholingsavonden gevolgd. We hebben de dossiers van al onze 8929 patiënten op basis van ICPC coderingen geselecteerd welke patiënten voor de ketenzorg in aanmerking zouden komen. Daaruit kwamen 1300 patiënten die vervolgens allemaal handmatig gescreend moesten worden. Nakijken welke reden, al onder behandeling 2e lijn enz. Een flinke tijdrovende klus en ook uitzoeken wat de beste en snelste manier van werken is! Dat leverde uiteindelijk 768 patiënten die we geïncludeerd hebben voor de CVRM keten, 130 patiënten die in de 2de lijn gezien worden en 227 patiënten die buiten de ketenzorg CVRM vallen, maar die wel gezien moeten worden. 9

6 - De libel - De LIBEL Sommige plannen groeien uit tot projecten die hun waarde in de praktijk bewijzen en waar onze wijkbewoners echt iets aan hebben. In het kader van wijkgericht werken kan dit ook een project zijn dat we samen met anderen tot een succes gebracht hebben. Het is als de volwassen libel: hij gaat vliegen. De voornaamste functies zijn voortplanting en verspreiding naar andere gebieden, waarmee uitwisseling tussen populaties wordt bereikt en nieuwe geschikte gebieden worden gekoloniseerd. Het gaat om uitvoering en overdracht, tussen disciplines, in de wijk, maar soms ook naar andere wijken of zelfs andere gebieden. En het geeft ons ook vleugels: het is gelukt en daar zijn we trots op. Van BigMove GGZ naar Kersenboogerd Fit Het gezondheidscentrum startte in 2011 met BigMove GGZ. Het doel van dat zorgprogramma is om mensen met tweedelijns GGZ-problematiek én een chronische ziekte in een groep te laten bewegen. Om zelfstandig doorgaan met sporten te stimuleren, hebben we, samen met het gemeentelijk Sportopbouwwerk en het Welzijnswerk, het project Kersenboogerd Fit opgezet. ZonMw heeft hiervoor een 2-jarige subsidie gegeven. Deelnemers aan BigMove kunnen vanaf september 2013 als extra aanbod een jaar lang voor 2 per keer meedoen aan een sport- of beweegactiviteit, maar dan zonder intensieve GGZ-begeleiding: Kersenboogerd Fit. (Die 2 krijgen ze terug als een bonus als ze het een jaar goed volgehouden hebben). De eigen kracht wordt verder versterkt, zodat na dit jaar het sporten zelfstandig voortgezet kan worden. Hierbij zijn ook de beweegaanbieders betrokken. Zij zijn in een clinic vertrouwd gemaakt met de specifieke eisen voor deze groep. De introductie van beweegmaatjes maakt de overgang makkelijker. Het welzijnswerk leidt hiervoor vrijwilligers op. De gemeente heeft specifiek voor deze doelgroep een wekelijkse Sportinstuif in de wijk georganiseerd die ook maar 2 per keer kost. Hier stromen o.a. mensen in die na afloop van het project het reguliere aanbod niet kunnen betalen. Stand-by Stand-by is een project voor mensen die onder de armoedegrens leven in onze wijk. Het is een project bewoners ondersteunen bewoners. De doelen zijn: de doelgroep uit een sociaal isolement halen; de zelfredzaamheid vergroten en het vergroten van de sociale samenhang in de wijk. Het project is gestart met een pilot van 10 deelnemers (huishoudens). Deelnemers krijgen een intake en worden gekoppeld aan een buur- of planmaatje (voor sociale contacten en aanpak financiële problemen). De maatjes zijn opgeleid door Stichting Netwerk en de Budgetcoach. Het project is op basis van de opgedane ervaring bijgesteld en aangescherpt. De resultaten waren uitstekend: alle doelstellingen van Stand-by zijn gehaald. In een aantal gevallen is geconstateerd dat er ook nog andere problemen speelden. Daarvoor is doorverwezen, o.a. naar 1.Hoorn. Signaleren en doorverwijzen zijn daarom aan de doelstellingen toegevoegd. Er is een breed draagvlak voor dit project gecreëerd, en een grote betrokkenheid bij de deelnemende organisaties. Dat betekent dat we nu toe zijn aan de opschaling van dit project. Medisch Farmaceutische Beslisregels Dit jaar hebben we hard gewerkt aan het uitvoeren van farmacotherapeutische interventies (FTI s) op basis van medisch farmaceutische beslisregels (MFB s). Met een aantal verzekeraars zijn ook afspraken gemaakt over het uitvoeren van deze interventies. Voor al deze FTI s hebben we de verbetering laten zien die met de zorgverzekeraars zijn afgesproken. De meeste van deze acties werden al door ons uitgevoerd, maar het was altijd lastig om dit goed inzichtelijk te maken. Met ondersteuning van WeCare, software die via Alphega ontwikkeld is, kan dit nu veel beter inzichtelijk worden gemaakt. Daarnaast ontvangen we maandelijks een rapportage vanuit Alphega zodat we goed kunnen bijhouden welke acties er nog ondernomen moeten worden. Top 4 van uitgevoerde FTI s: checks of het nodig is om te starten met een cholesterolverlager, een maagbeschermer, een laxans en een bisfosfonaat. Er zijn daarnaast nog veel meer FTI s uitgevoerd. Bij al deze interventies geldt dat niet altijd is gestart met het genoemde middel, maar dat ook vaak werd vastgelegd dat dit niet kon of niet nodig was voor deze patiënt en wat daarvan de reden was. Financiën op orde In 2014 hebben we flink moeten bezuinigen om het gezondheidscentrum ook in financieel opzicht weer gezond te krijgen. We hebben bezuinigd door een apotheek te sluiten, de receptie alleen nog in de drukke ochtenduren open te houden en een reeks kleinere ingrepen. Iedereen is in 2014 uiterst kostenbewust aan de slag gegaan. En het heeft geholpen. Het is gelukt om het jaar positief af te sluiten. 11

7 Wij hebben veel te bieden We hebben een breed zorgaanbod waarbij we een hoge kwaliteit nastreven. Dat bieden we zinnig en zuinig aan. We stimuleren waar mogelijk het zelfmanagement van onze patiënten en gaan uit van de eigen verantwoordelijkheid. We maken werk van daadwerkelijk integreren van onze zorg met die van andere zorgaanbieders en werken voor inwoners van de wijk Kersenboogerd. Reguliere geïntegreerde eerstelijnszorg Geïntegreerde persoonsgerichte eerstelijnszorg In spoedgevallen kan patiënt direct terecht in onze spoedkamer of wordt, zo nodig, een visite afgelegd Wij werken continu aan het verbeteren van onze kwaliteit en voorkomen onnodige medicalisering. We streven ernaar mensen zo lang mogelijk in de eerstelijn te houden, of zo snel mogelijk weer terug te krijgen. Waar mogelijk versterking van zelfredzaamheid Geaccrediteerde huisartsenpraktijk, apotheek Mogelijkheid voor digitaal afspraak maken en consult en inkijken eigen dossier Zorgprogramma s Diabetes CVRM (cardio vasculair risicomanagement ) COPD: Keten Eenvoudige klachten bij niet chronische patiënten: Triage Ouder&kind-zorg, verzorgd door JGZ: afspraken met huisartsen over direct verwijzen, protocol borstvoeding, huisbezoeken en inloopspreekuren Jeugd POH-GGZ Jeugd Kinder- en jeugdpsycholoog ZwangerFit, een eigentijdse cursus voor de zwangere en pas bevallen vrouw en haar partner Kinderfysiotherapie Chronische zorg ouderen: Module Kwetsbare Ouderen Buurtnetwerk Ouderen Afstemming zorg met Wilgaerden Verbeteren veiligheid medicatie bij polyfarmacie Terminale zorg aan huis Terug in actie Psychosociale zorg twee maal per jaar breed afstemmingsoverleg tussen alle betrokken zorgverleners op dit terrein Psychosociale zorg: werkafspraken spanningsklachten en benzodiazepines, veel aandacht voor SOLK BigMove GGZ: beweegprogramma voor mensen met stevige psychische problemen GGZ triage, behandelprogramma s waaronder internet programma s cursus ACT Preventie In een praktijk als de onze spelen leefstijladviezen/ programma s een grote rol: Stoppen met Roken, maatwerk door de POH, vooral voor mensen met DM, astma, COPD, HVZ risico Programma hypertensie Bewegen voor ouderen (groepen) Bewegen voor astma-copd (groepen) Preventieve Fitnessgroepen Fitkids Buurtnetwerk Kersenboogerd 0-12 jaar: preventief overleg voor signalering misstanden die volgens landelijk protocol worden afgehandeld Preventief Buurtnetwerk Ouderen, een preventief netwerk om in te springen op signalen problematische situaties, werkwijze idem 0-12 jaar Serviceverlening patiënt Bereikbaarheid van zorg Fysieke bereikbaarheid Telefonische bereikbaarheid Bereikbaarheid via internet Digitaal afspraken maken MijnMedicijnCoach MijnGezondheid.net (MGN) consult Toegang zorg Dagelijks bloedprikken voor eerstelijns diagnostiek voor hele wijk in gezondheidscentrum Klantgerichtheid zorg Cliëntenraad Meten patiëntervaringen Klachtenbehandeling Patiënten betrekken bij nieuwe projecten Communicatie Herhaalservice medicijnen Continuïteit zorg Waarneming bij vakantie en ziekte Beschikbaar stellen expertise Opleiden Andere afspraken Populatiegerichte zorg: zorgprogramma s op basis wijkscan Zuinig en doelmatig voorschrijfbeleid geneesmiddelen Transparant inkoopbeleid geneesmiddelen: jaarlijks transparant verantwoord in de jaarrekening. Veiligheid: MIP (Melding Incidenten Patiënten) 13

8 - Het kan altijd beter - het kan altijd beter De regering is bezig de enorme groei van zorgkosten af te remmen en dat is noodzakelijk met het oog op de toekomst. Dit betekent dat er grote verschuivingen in ons zorglandschap plaatsvinden, de transities. De richting is betaalbare zorg in de buurt. In 2015 moet dat z n beslag krijgen. Het gezondheidscentrum kan daarin een rol van betekenis spelen. En dat doen we ook al. We werden al in 2014 geconfronteerd met een toenemende zorgvraag bij de huisartsen. Waar we tegenaan lopen is dat zorgverzekeraars in toenemende mate met hun vergoedingssysteem de zorg voor chronische patiënten en ouderen baseren op basis van de gemiddelde zorgvraag in Nederland. Binnen de keten wordt tot op de minuut bepaald hoeveel tijd iets kost. Met onze achterstandspopulatie werkt dat om twee redenen niet: de zorgvraag is groter omdat het aantal chronische zieken in onze populatie 140% is van het landelijk gemiddelde. Daar komt bij dat de toegemeten tijd ontoereikend is doordat veel mensen meerdere problemen tegelijk hebben en het vaak ook niet zo snel allemaal snappen. Dit heeft tot gevolg dat de werkdruk oploopt. Dat betekent aan de ene kant dat we de zorg zelf anders willen en moeten aanpakken. Aan de andere kant spreken we ook met de zorgverzekeraar over een passender systematiek. Gelukkig is de relatie met onze contactpersonen goed. Aan de balie van de apotheek In de apotheek wordt professioneel gewerkt. Alle assistentes hebben afgelopen jaar een training Klantvriendelijkheid aan de balie gehad en kunnen vragen en problemen deskundig oplossen. Toch is er veel gemopper en dat gaat over het preferentiebeleid (van de zorgverzekeraars) en de betaling voor het eerste uitgiftegesprek. Sommigen roepen zeg maar niets, anders moet ik betalen. De naam eerste uitgiftegesprek op de nota s doet geen recht aan al het werk voor die eerste uitgifte en aan de investeringen in de daarvoor benodigde middelen. Vroeger heette het gewoon eerste uitgifte en was er niets aan de hand. Het preferentiebeleid van de zorgverzekeraars levert een grote besparing, maar ook patiënten die boos worden en een spécialité willen (op basis van vergoeding). Als wij ze doorverwijzen naar de zorgverzekeraar, zegt de klantenservice dat de patiënt natuurlijk recht heeft op vergoeding en dat even op moet nemen met de huisarts die dan een briefje zou schrijven. Ze vertellen er niet bij dat daarvoor wel een indicatie nodig is omdat de dokter dat briefje anders niet geeft. Bij huisartsen en apothekers is dit een grote ergernis. Zorgverzekeraars staan onvoldoende voor hun eigen beleid. We blijven erover met hen in gesprek en ze hebben verbetering aangekondigd. Medicatie reviews Het uitvoeren van 100 medicatie reviews bleek een onuitvoerbare doelstelling. Uiteindelijk zijn er 18 medicatie reviews uitgevoerd, veel minder dan de doelstelling en ook veel minder dan in het jaar ervoor. De belangrijkste reden hiervoor is de toegenomen administratieve druk, een toename van het aantal klachten over het eerste uitgiftegesprek en een aantal administratieve controles van de zorgverzekeraar. De gehouden reviews besloegen de volgende aandachtsgebieden. Indicatie (17x): zijn alle aandoeningen behandeld, alle geneesmiddelen geïndiceerd? Effectiviteit (10x): hebben de geneesmiddelen het beoogde effect, is de dosering effectief; is de toedieningsweg en -vorm effectief, is er sprake van een interactie met andere maatregelen? Veiligheid (14x): is de dosering juist, zijn er mogelijke bijwerkingen, zijn er geneesmiddelen gecontra-indiceerd, is de benodigde monitoring uitgevoerd, is er sprake van een allergie? Gebruik (8x): gebruikt de patiënt zijn/haar geneesmiddelen volgens voorschrift, kan het gebruik van de geneesmiddelen gemakkelijker voor de patiënt? Tijd beschikbaar voor ouderenzorg Voor de ouderenzorg maken we gebruik van de Module kwetsbare ouderen. De zorgverzekeraars gaan ervan uit dat dit optreedt bij 75+. Bij ons is de kwetsbare groep veel groter. In een populatie met lage SES (Sociaal Economische Status) zoals bij ons betekent dat dat mensen veel eerder kwetsbaar zijn. Het verschil in levensverwachting bij geboorte tussen laagen hoogopgeleide mannen en vrouwen is 7,3 respectievelijk 6,4 jaar. Laag opgeleide mannen en vrouwen leven respectievelijk 19,2 en 20,6 jaar minder in goed ervaren gezondheid dan hoger opgeleide mannen en vrouwen (periode ). Mensen met lage SES hebben vaak ook nog een minder sterk netwerk waarop ze terug kunnen vallen. Dat betekent dat we tijd tekort komen voor deze groep. Ook hier willen we bereiken Vinkjes In de huisartsenzorg lopen we er steeds meer tegen aan dat we lijsten moeten bijhouden en van alles moeten aanvinken. Huisartsen, maar met name de praktijkondersteuners, ondervinden hier in hun dagelijks werk veel last van. De zorgverzekeraar wil weten wat we doen en of er wel waar voor hun geld wordt geleverd. Dat betekent dat er bij ketenzorg en ouderenzorg veel lijsten met vragen moeten worden ingevuld. De tijd die hiervoor nodig is gaat af van de tijd die er is om je met de zorg voor (of misschien beter met) de patiënt bezig te houden. Wat de zorgverzekeraar met al die gegevens doet, weten we eigenlijk niet. Ook vinden we lijsten invullen strijdig met het maken van een zorgplan, dáár zou je samen met de patiënt de tijd aan willen besteden. Bij de ouderenzorg is het zo dat ¾ van de tijd niet beschikbaar is voor directe zorg. Voor het volgende jaar willen we graag gaan ontvinken en onze tijd aan de patiënt besteden. ICT Net als de meeste zorgverleners maken we gebruik van ICT-toepassingen voor dossiervorming en communicatie met andere zorgverleners en ziekenhuizen. De inzet van ICT in het primaire zorgproces is stijgend, maar nog steeds relatief gering. We passen ehealth nu mondjesmaat toe, een consult, een behandeling voor psychische problemen, filmpjes van oefeningen bij fysiotherapie, MGN (Mijn gezondheid.net), maar dit zal de komende jaren een steeds belangrijker plaats gaan innemen in de zorgpraktijk. Zaken als een dossier dat (deels, voor zover relevant) gedeeld kan worden met medebehandelaars en bij voorbeeld het sociaal wijkteam, staan hoog op ons verlanglijstje. Probleem is dat de meeste systemen niet met elkaar kunnen communiceren. Er is dus overeenstemming nodig in het werkveld om eenzelfde systeem te kiezen dat voor iedereen goed werkbaar is. Zelf hebben we weinig know how in huis en kiezen we ervoor aan te sluiten bij ontwikkelingen in de regio. Voor de huisartsen zal eind 2015 een KIS (Keten Informatie Systeem) komen. In dit KIS is het de bedoeling dat ook patiënten er zelf in kijken en werken. Een eerste stap in de goede richting. Systeem en balans Gezondheid wordt ook wel gedefinieerd als het dynamische vermogen van mensen om zich aan te passen en zelf regie te voeren over hun welbevinden. Welbevinden is dan de optelsom van diverse fysieke, mentale, spirituele en sociale aspecten gecombineerd met ervaren kwaliteit van leven en dagelijks functioneren. Gezondheid in medische zin, is maar één van de vele puzzelstukjes van welbevinden. Wat vraagt het van ons wanneer we de ervaringskennis en -deskundigheid van de patiënt werkelijk centraal stellen? Wat als niet pillen maar meer meedoen het medicijn is tegen de pijn? In elk geval hebben we afgesproken in dat geval door te verwijzen naar 1.Hoorn, en dat doen we ook. Maar het gaat verder. De transitie paradox is: meer maatwerk en meer kostenbeheersing; samen en zelf; laten we mensen helpen het van onder op te laten komen; meer en minder. We zitten er allemaal in als systeemmakers, we zijn het systeem. Binnen dat systeem hebben we al een stap naar coaching gezet. Tegelijk blijft het loslaten van de oude zorgverlenersreflex een voortdurend punt van aandacht. Het blijft zoeken naar dat we deze groep adequate zorg kunnen blijven verlenen. de juiste balans. 15

9 - Op weg naar morgen en overmorgen - op weg naar morgen en overmorgen We zitten midden in grote veranderingen. Volgens Jan Rotmans, hoogleraar transitiekunde aan de Erasmus Universiteit een verandering van tijdperk. Het nieuwe tijdperk wordt gekenmerkt door verschuivingen: het paradigma van reductionistisch naar holistisch; het organiseren van centraal naar decentraal en het sturen van top-down naar bottom-up. In de zorg zien we die in verschuiving van systeemwaarden naar menswaarden: van doelmatigheid naar aandacht en tijd; van efficiency naar vertrouwen; van controle en beheersing naar ruimte en vertrouwen; van regelzucht naar keuzevrijheid; van kosten Onze maatschappelijke betekenis In onze zorg willen we: De kwaliteit van leven en de mogelijkheden van de zorgvrager centraal zetten en niet de aandoeningen en de beperkingen Samen met de zorgvrager beslissen wat er moet gebeuren waarbij diens eigen verantwoordelijkheid de doorslag geeft. Zorg van een hoge kwaliteit bieden Kostenbewust werken: niet meer dan nodig, zinnig en zuinig dus Populatiegericht werken: ons zorgaanbod afstemmen op de zorgvraag in de wijk Samenwerken met andere organisaties in de wijk Bureaucratie voorkomen Staan voor gastvrijheid, service en persoonlijke zorg Samen zorgen voor een inspirerende werkomgeving. Lijnen voor 2015 Starten met persoonsgerichte zorg Uitvoering geven aan de ideeën die de werkdruk verlagen Volop inzetten op verbinding zoeken met andere partijen in de wijk Investeren in de samenwerking met het sociaal wijkteam Investeren in de zelfredzaamheid van onze patiënten Benutten mogelijkheden ICT Tegelijk kritisch kijken naar onze eigen processen. De patiënten bij deze ontwikkelingen betrekken via de cliëntenraad, het houden van cliëntenonderzoek en een heldere communicatie. en baten naar kwaliteit, waarbij het nooit helemaal zwart-wit wordt. Die veranderingen vinden ongelijktijdig plaats en bewaarders van de oude orde remmen de vernieuwers af en daarmee de benodigde innovatie. Bij alle transities voert het debat over de kosten de boventoon en verdwijnt de kwaliteit van zorg soms bijna uit het zicht. We constateren dat de overheid en de zorgverzekeraars enerzijds zaken als persoonsgerichte zorg, zorg op maat, meer eigen regie, innovatie en participatie wel in hun beleid opnemen, maar tegelijk inzetten op beheersing met nog meer regels, nog meer afvinklijstjes en nog meer bureaucratie. Wat nodig is, is ruimte en vertrouwen geven, de professional in staat stellen de eigen verantwoordelijkheid te nemen en daarbij ruim baan te geven aan de patiënt. Omgekeerd hoort daarbij de bereidheid transparant te zijn en laten zien wat dat oplevert. Wel meten en verantwoording afleggen, maar dan op nieuw te formuleren uitkomsten. Kerngegevens gezondheidscentrum Kersenboogerd aantal inwoners wijk Kersenboogerd aantal apotheek voorschriften per jaar patiëntengegevens huisartsen: aantal ingeschreven patiënten per 31/ adherentiepercentage 41,6% 40,5% 39,9% aantal zittingen fysiotherapie per jaar gemiddelde teamsamenstelling in fte: apotheek 17,6 18,4 18,5 huisartsen 11,7 11,1 11,3 fysiotherapie 10, ,3 administratie/directie/receptie 6,1 6,4 6,6 totaal in dienst Gezondheidscentrum 45,7 46,3 45,7 Als gezondheidscentrum kiezen we voor de toekomst en de nieuwe manier van werken. 17

10 Colofon Teksten: Vormgeving: Print: Joke Brouwer Zeeman Reclamegroep Zeeman Reclamegroep Fotografie pagina: 2/3, 10/11, 16/17, 18/19 Jelger Herder, Digital Nature

11 HUISARTSEN fysiotherapie apotheek maatschappelijk werk wijkverpleging PSYCHOLOGIE Bezoekadres(sen) Betje Wolffplein NV Hoorn Leonard Bernsteinhof TT Hoorn Postadres Postbus GD Hoorn T F info@kersenboogerd.nl