Algoritme bij uitbraken van gastro-enteritis. Communicatie tussen CIb en de medisch-microbiologische laboratoria

Transcriptie

1 2 Public health en de medische microbiologie Algoritme bij uitbraken van gastro-enteritis Communicatie tussen CIb en de medisch-microbiologische laboratoria Verspreiding van MRSA in Euregio Maas-Rijn NVMM-richtlijn voor screening en confirmatie van ESBL s in Enteriobacteriaceae 16 e Jaargang Mei 2008 Nummer 2

2 Colofon Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie Het Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). Het doel van het tijdschrift is de lezers te informeren over ontwikkelingen betreffende het vakgebied. In het tijdschrift worden zowel fundamentele als klinische aspecten van de medische microbiologie belicht. Daarnaast biedt het plaats voor promoties e.d., nieuws over evenementen en mededelingen uit de (werkgroepen van de) vereniging. NVMM-secretariaat Postbus 21020, 8900 JA Leeuwarden Tel. (058) Fax. (058) Internet: Hoofdredactie Dr. C.W. Ang en dr. M. van Rijn Redactie Mw. dr. I.A.J.M. Bakker-Woudenberg, dr. A. Fleer, dr. J.G. den Hollander, J.A. Kaan, dr. J.S. Kalpoe, mw. L.M. Kortbeek, dr. J.F.G.M. Meis, dr. G.J.H.M. Ruijs, mw. dr. A. van t Veen, dr. C. Vink, dr. H.F.L. Wertheim Redactiesecretariaat Mw. M.S. Kapteyn-Brus Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) Fax. (0172) ntmm@zuidencom.nl Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Dhr. P. Bakker Tel. (0172) Oplage en frequentie 900 exemplaren, 4x per jaar Abonnementen Gratis voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en leden van de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ). Niet-leden NVMM of VIZ in Nederland: 1 36,- per jaar Buiten Nederland, in Europa: 1 42,50 per jaar Losse nummers: 1 10,20 Opgave abonnementen: Tel. (0172) , Van Zuiden Communications B.V. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en redactie verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever en redactie op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en redactie aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op hun professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. Algemene voorwaarden Op alle aanbiedingen, offertes en overeenkomsten van Van Zuiden Communications B.V. zijn van toepassing de voorwaarden die zijn gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Leiden. ISSN Inhoud Van de redactie Openbare gezondheidszorg en de medisch microbioloog 5 Groeten uit Vietman Personeelsbeleid 6 H.F.L. Wertheim Transmissieroute Beeldvorming 7 C.L. Jansen Artikelen Public health en de medische microbiologie 8 P.M. Schneeberger Een algoritme ter ondersteuning van de openbare gezondheidszorg bij uitbraken 11 van gastro-enteritis H.A. Bijlmer, H.M. Götz, M.P.G. Koopmans Communicatie en afspraken over communicatie tussen CIb en medisch- 16 microbiologische laboratoria J. Marcelis, P.M. Schneeberger De verspreiding van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in 19 de Euregio Maas-Rijn R.H. Deurenberg, P.S. Beisser, E.E. Stobberingh NVMM-richtlijn voor screening en confirmatie van extended-spectrum 23 bètalactamases in Enterobacteriaceae N. al Naiemi, J. Cohen Stuart, M. Leverstein van Hall Casuïstiek Myiasis van het bovenste ooglid: een onverwachte immigrant 29 G.S. Missotten Rubrieken Nagekomen abstracts Voorjaarscongres NVMM , 32 Aankondiging 35 Personalia 36 Promoties 36 Oratie 36 Agenda 37 Auteursrichtlijnen 38 Foto omslag: Loes van Damme, Roel Verkooijen, afdeling Medische Microbiologie & Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam Een 2 cm lange larve van de Dermatobia hominis werd geëxcideerd uit een gelokaliseerde zwelling van het hoofd van een driejarig meisje dat op vakantie was geweest in Costa Rica.

3 van de redactie Openbare gezondheidszorg en de medisch microbioloog Veel medisch microbiologische laboratoria zijn gevestigd in of nabij ziekenhuizen. Voor veel collega s ligt het zwaartepunt van hun werkzaamheden dan ook bij de diagnostiek van patiënten in de tweede lijn, soms aangevuld met diagnostiek voor huisartsen. Toch wordt een zeer belangrijk aspect van ons vak, de openbare gezondheidszorg (OGZ) dan vergeten. Wat omvat de OGZ allemaal? Volgens de Inspectie gaat het over preventie en het voorbereiden op rampen en epidemieën. De GGD stelt dat de OGZ zaken behartigt waar burgers niet snel om zullen vragen, maar die wel geregeld moeten zijn voor een gezonde samenleving. Voor ons microbiologen betekent dit dat de diagnostiek niet alleen voor een (ziek) individu plaatsvindt, maar ook ter voorkoming van verdere verspreiding onder de bevolking en voor het genereren van informatie op populatieniveau (denk aan surveillance van infectieziekten en het verzamelen van cumulatieve resistentiegegevens tegen antimicrobiële middelen). De wisselwerking tussen de GGD en, het Centrum Infectieziekten Bestrijding, samen de voornaamste uitvoerders van OGZ-taken, en de medisch microbiologen heeft een geheel nieuwe dynamiek gekregen door het invoeren van regionale samenwerkingsstructuren. Om lezers van het NTMM een goed overzicht te kunnen geven van de ontwikkelingen in dit veld, hebben we Bert Mulder gevraagd om een themanummer te coördineren met als onderwerp de openbare gezondheidszorg. We danken zowel Bert Mulder voor zijn inspanningen als alle auteurs voor hun waardevolle bijdragen. Schneeberger geeft aan de hand van de OGZ-driehoek een helder beeld van de relatie tussen OGZ en medische microbiologie. Daarnaast stelt hij een aantal zeer belangrijke vragen met als hoofdonderwerp de kwaliteitseisen van laboratoria die OGZ-taken vervullen. Twee artikelen volgen rechtstreeks uit de nieuw ingevoerde regionale samenwerkingsstructuur. Marcelis en Schneeberger voeren ons verder het OGZ-veld in en tonen ons de verschillende communicatieroutes die kunnen worden gebruikt om collega s en andere betrokkenen te informeren en geïnformeerd te houden. Tevens geven zij een helder overzicht van de drieletterige, goed in het gehoor liggende afkortingen zoals RAC en COM. Bijlmer geeft vervolgens uitleg over het algoritme voor uitbraken van gastro-enteritis. Juist hierbij wordt aan de hand van Norovirus-diagnostiek, uitstekend geïllustreerd dat testen die inferieur zijn bij gebruik voor een enkel monster, een acceptabele sensitiviteit bereiken bij interpretatie op groepsniveau. Surveillance van resistente micro-organismen is ook een OGZ-taak. Steeds vaker blijken resistente microorganismen reeds langere tijd te circuleren in specifieke populaties buiten het ziekenhuis, voordat de vonk overslaat naar de intramurale gezondheidszorg. Het grensgebied van Nederland, België en Duitsland is niet alleen toeristisch interessant maar ook microbiologisch. Het belang van grensoverschrijdende MRSA-surveillance wordt onderstreept door Deurenberg en zijn Maastrichtse collega s. Namens de werkgroep ESBL van de NVMM presenteert Al Naiemi een uitgebreid en zeer praktische richtlijn voor ESBL-detectie. Het aantal bijdragen voor dit themanummer was echter zo groot, dat ook in het volgende nummer enkele artikelen zullen verschijnen met OGZ als onderwerp. De laatste stand van zaken aangaande ISIS en nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek van mycobacteriële infecties houdt u dus nog tegoed. Als laatste wil ik uw aandacht vragen voor infecties door vliegenlarven, meestal uit de tropen maar in zeldzame gevallen ook endemisch. Missotten beschrijft een geval van myiasis van het ooglid. Onze vaste coverartiesten Loes van Damme en Roel Verkooijen van het ErasmusMC hebben hier een prachtige illustratie bij gemaakt die het omslag van dit nummer siert. Ik wens u veel lees- en kijkplezier bij dit nummer van het NTMM. Wim Ang, hoofdredacteur 5

4 Groeten uit Vietnam Personeelsbeleid H.F.L. Wertheim De Oxford Unit in Hanoi is binnen een jaar tijd van 6 naar 12 mensen gegroeid. Wij hebben onder andere twee Vietnamese analisten in dienst te genomen voor ons researchlab. Een voorstel van de ziekenhuisdirecteur was om gepensioneerde artsen hiervoor in dienst te nemen. Gelukkig hebben wij hem ervan overtuigd ons toestemming te geven om jonger personeel in dienst te nemen, met enige ervaring in de moleculaire diagnostiek. Medio 2007 zijn twee jonge Vietnamese vrouwelijke analisten in dienst gekomen. Eén was recent in het huwelijksbootje gestapt en de ander had geen vriend. Vietnamese collega s wezen ons meerdere malen op de gevaren van jong vrouwelijk personeel, zij mochten eens Onze Oxford Unit in Hanoi is in dit instituut gevestigd. zwanger worden. Aangezien zij de besten waren van alle sollicitanten, hebben wij hen aangenomen. Het Vietnamese advies luidde daarna om dan maar met hen af te spreken dat ze alleen zwanger mochten worden wanneer de werkgever daar toestemming voor zou geven. Dit welgemeende advies hebben wij niet in ons personeelsbeleid opgenomen. De alleenstaande analist bleek spoedig na indiensttreding toch ineens een vriend te hebben. Ook het huwelijksbootje liet niet lang op zich wachten. Het bijwonen van mijn eerste Vietnamese huwelijksfeest werd een feit. Spoedig daarna werd ik geconfronteerd met de zwangerschap van de eerste analist. Toen ik een week later de andere analiste sprak, begon zij ineens te lachen en wilde zij mij ook iets vertellen. Een synchroonzwangerschap van 100% van ons laboratoriumpersoneel was een feit! Per 1 mei 2008 komt een gepensioneerde analist in dienst. Zij gaat helpen de tuberculosediagnostiek in het nationale kinderziekenhuis op te zetten. Welgemeende adviezen bleven ditmaal uit. Dat idee van die gepensioneerden was misschien toch zo gek nog niet? Dr. H.F.L. Wertheim, arts-microbioloog, Oxford University Clinical Research Unit, National Institute of Infectious and Tropical Diseases, Bach Mai Hospital, 78 Giai Phong Street, Hanoi, Vietnam, hwertheim@oucru.org. 6

5 Transmissieroute Beeldvorming C.L. Jansen Er waait een vreemde wind door de gezondheidszorg in Nederland. De wind van marktwerking en de adviesbureaus. De adviesbureaus geven advies, gevraagd en ongevraagd, meestal aan ziekenhuisbestuurders en politici. Zij kampen namelijk met het probleem dat de ziekenhuisbudgetten de groei in de gezondheidszorg niet kunnen volgen. Er is relatief te weinig budget. De adviesbureaus adviseren, niet gehinderd door enige kennis van ons vak, ook over de medische microbiologie. En deze adviezen weerspiegelen altijd een beeld dat het goedkoper kan. Wij zijn altijd te duur. Hoe bijzonder is deze door hen voorgespiegelde werkelijkheid: wij geven in Nederland ongeveer 2% van het gezondheidszorgbudget uit aan diagnostiek. Europees gezien geven wij per hoofd van de bevolking aan in-vitrodiagnostiek, op het Verenigd Koninkrijk na, het minste uit. In West-Europese landen als Duitsland, Frankrijk, België, Spanje en Italië is dit bedrag per hoofd van de bevolking gemiddeld twee keer zo hoog. Hoe kan het toch dat adviesbureaus telkens naar de ons omringende landen (ver-) wijzen? De beeldvorming dat het in deze landen vooral goedkoper is, is op zijn zachtst gezegd ridicuul te noemen. De kwaliteit van de diagnostiek speelt hierbij geen rol. De medische microbiologie bestaat uit drie onlosmakelijk met elkaar verbonden en in hoge mate van elkaar afhankelijke onderdelen: de laboratoriumdiagnostiek, hoog gespecialiseerd, en zich in snel tempo ontwikkelend; de antimicrobiële therapie, een restrictief antimicrobieel beleid, noodzakelijk om infecties te behandelen en de resistentie ontwikkeling te beperken, en ten slotte de hygiëne en infectiepreventie: het opsporen, registreren en analyseren van ziekenhuisinfecties en het in kaart brengen en voorkomen van de verspreiding van (multi-)resistente micro-organismen. Er is een nauwe samenhang tussen deze drie pijlers. De arts-microbioloog verricht, gevraagd en ongevraagd, consulten betreffende infectiediagnostiek, infectietherapie en hygiëne en infectiepreventie. Het medisch-microbiologisch laboratorium moet zich in of zeer nabij het ziekenhuis en de patiënten bevinden, om de consultatieve functies van de arts-microbioloog mogelijk te maken, en om directe ondersteuning aan de klinische specialismen, de specialisten en de huisartsen te kunnen bieden. De medisch-microbiologische laboratoria werken nauw samen met de (regionale) GGD en, vastgelegd in convenanten, om een dekkend nationaal netwerk te verzorgen voor de bestrijding van infectieziekten en de gevolgen daarvan. De situatie in Nederland (en in de Scandinavische landen) is niet nieuw, maar heeft zich in de afgelopen decennia ontwikkeld tot het huidige hoge niveau. Het doel is de resistentie-ontwikkeling op een aanvaardbaar en beheersbaar niveau te houden en zo te zorgen dat infecties behandelbaar en beheersbaar zijn en blijven in de toekomst. In de ons omringende West-Europese landen, Oost-Europa, het Midden- Oosten, de Verenigde Staten, Japan en Zuidoost Azië, is het resistentieniveau angstaanjagend hoog, waarmee infecties dikwijls onbehandelbaar worden en patiënten overlijden. Onbehandelbaarheid door multiresistentie is in Nederland nog altijd een zeldzaamheid. Als zo n situatie zich in Nederland voordoet, rukt het leger uit, zijn we voorpaginanieuws. Als de vogelgriep, de varkenspest, mond- en klauwzeer of BSE het land binnenkomen, vinden we het al normaal dat we in isolatiepakken duizenden beesten afslachten en opruimen, om daarna de ruimten te desinfecteren. De beeldvorming van het gevecht tegen infectieziekten is bijna niet van deze tijd. Aan politieke en publieke belangstelling heeft deze vorm van infectieziektebestrijding niet te klagen, deels ingegeven waarschijnlijk door een diepgewortelde angst. Helaas komen de drie pijlers van de medische microbiologie nauwelijks in deze beeldvorming voor. Er is nauwelijks besef dat de microbiologische diagnostiek een hooggespecialiseerde hightech aangelegenheid is. Er dringt nu zowel publiek als politiek door dat patiënten in het ziekenhuis gemiddeld 7% infecties oplopen. Het deel dat hieraan overlijdt is groter dan het aantal verkeersdoden. Het is nu het moment om in de beeldvorming helder te krijgen dat dankzij de vrij onzichtbare inspanningen van de medische microbiologie in Nederland in de afgelopen decennia, deze mortaliteit weliswaar hoog afsteekt tegen het aantal verkeersslachtoffers, maar dat deze veel lager is dan in de ons omringende landen en de rest van de wereld. We voorkomen al decennia lang een veelvoud van dit aantal infectieziekteslachtoffers, en dat is gemeengoed geworden. De Transmissieroute leidt naar T. Tersmette, arts-microbioloog C.L. Jansen, arts-microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Medische Centrum Haaglanden, Lijnbaan 32, 2512 VA Den Haag, c.jansen@mchaaglanden.nl. 7

6 Artikel Public health en de medische microbiologie P.M. Schneeberger Inleiding In artikel 7 van het beroepsprofiel van de arts-microbioloog staat dat de arts-microbioloog bijdraagt, in de samenwerking met de lokale, regionale en/of landelijke overheidsinstellingen, aan de bestrijding van infectieziekten onder de bevolking, zulks met inachtneming van de wettelijke bepalingen in deze. Trefwoorden: OGZ-driehoek, samenwerking, regionale structuur Achtergrond Om gestalte te geven aan deze bepaling uit het profiel is circa tien jaar geleden in overleg met de NVMM de Werkgroep Openbare Gezondheidszorg Infectieziekten (WOGIZ) opgericht. Het was moeilijk de mate en de vorm van de beoogde samenwerking met de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te bepalen. Betrokken organisaties waren in die periode nog minder bekend met elkaar en het ontbreken van natuurlijke verbindingen had als gevolg dat er over en weer ook geen logische aanspreekpunten bestonden. De WOGIZ is inmiddels een officiële commissie van de NVMM. De GGD-en hebben hun Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) en LOI, en vierden kort geleden hun tienjarig bestaan. Bij het RIVM is in 2005 het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) opgericht onder leiding van prof.dr. R.A. (Roel) Coutinho. De medisch-microbiologische laboratoria, exponent van de private zorg, leveren ontegenzeggelijk een bijdrage aan de public health als het gaat om bestrijding van infectieziekten. Dit wordt duidelijk onderkend door het CIb en de overheid in bredere zin. Medisch-microbiologische laboratoria vormen één punt aan de basis van de driehoek tussen GGD en CIb (zie figuur). Organisatie en verbanden De arts-microbiologen zijn verenigd in de NVMM, maar de laboratoria op zich zijn niet verenigd. Een aantal ziekenhuizen is weer wel verenigd in de Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ). Een groot aantal laboratoria heeft afspraken met de GGD in de regio in de vorm van een convenant, maar de laboratoria hebben, sinds de afschaffing van de streeklaboratoria, geen formele afspraken met het CIb, uitgezonderd enkele laboratoria die meewerken in ISIS-verband. De OGZ-driehoek (zie figuur 1) wordt verder gevormd door de GGD en het CIb. De GGD en worden geacht voor de gemeenten onder meer de infectieziektewet uit te voeren. De gemeenteraad is verantwoordelijk voor het in stand houden van een GGD (Wet collectieve preventie volksgezondheid; m.i.v. 2009: Wet publieke gezondheid) Figuur 1. De driehoek geeft de verbanden weer tussen de GGD, de laboratoria en het CIb, met links de droge en rechts de natte kant. Verklaring afkortingen: CIB Centrum Infectieziektebestrijding COM Consulent arts-microbioloog GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding LIS Laboratorium voor Infectieziektebestrijding en Screening LOI Landelijk Overleg Infectieziektenartsen OGZ Openbare gezondheidszorg RAC Regionale arts-consulent infectieziektebestrijding RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu WOGIZ Werkgroep Openbare Gezondheidszorg Infectieziekten WIP Werkgroep Infectie Preventie Correspondentieadres: Dr. P. Schneeberger, coördinator Regionaal Consulenten Artsen-infectieziektebestrijding (RAC), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Antonie van Leeuwenhoeklaan 9, 3721 MA Bilthoven, peter.schneeberger@rivm.nl. 8

7 terwijl de burgemeester verantwoordelijk is voor de maatregelen die in het kader van de bestrijding moeten worden genomen, daartoe geadviseerd en ondersteund door de GGD. Infectieziektebestrijding binnen de GGD wordt onderverdeeld in vijf min of meer onafhankelijke onderdelen: de afdeling Infectieziektebestrijding, samen met de afdeling Tuberculose, afdeling Aanvullende curatieve soa-zorg, de afdeling Reizigerzorg en de afdeling Technische hygiënezorg. Dit is vanuit het gezichtspunt van een arts-microbioloog een vreemde situatie; die ziet de diagnostiek, behandeling en preventie als integraal onderdeel bij de aanpak van infectieziekten. De artseninfectieziekten zijn inhoudelijk verbonden via het LOI, de vergadering die beslist over de richtlijnen en de LCI, de organisatie die de richtlijnen produceert en die de bovenregionale bestrijding coördineert. De reizigerszorg anderzijds heeft bijvoorbeeld als landelijke koepel het privaat gefinancierde Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), dat is ondergebracht bij GGD Amsterdam. De GGD en onderling zijn verenigd in de vereniging GGD Nederland, maar deze vereniging heeft geen zeggenschap over de GGD en. Zij is slechts het aanspreekpunt voor de landelijke overheid en spreekbuis in onderhandelingen met andere koepels of overheden. Formeel is er ook geen relatie tussen CIb en laboratoria en CIb en GGD en. Het CIb kan zijn invloed met name doen gelden op het gebied van de kwaliteit. Het CIb geeft op landelijk niveau namens het ministerie van VWS uitvoering aan het beleid op het gebied van infectieziekten. De organisatie is onderverdeeld in vijf afdelingen: Epidemiologie en Surveillance (EPI), Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), Laboratorium voor Infectieziektebestrijding en Screening (LIS), Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (LZO) en de afdeling Bureau Uitvoering Programma s (BUP), die geen hiërarchische verhouding met elkaar hebben. Het CIb heeft ook een bedrijfsbureau, dat de verschillende functionaliteiten van het CIb coördineert. De uitvoering van deze taak van CIb naar het veld is lastig omdat er geen formele relatie is tussen het CIb, de laboratoria en de GGD. Daarom wordt gepoogd om op verschillende manieren de relatie tussen deze actoren te verstevigen. Samenwerking In december 2005 hebben het CIb, de GGD en en microbiologische laboratoria een regionale samenwerkingsstructuur opgezet, met als voornaamste doelen versterking van de (samenwerking binnen de) lokale bestrijding en versterking van de samenwerking met het CIb. Er zijn 14 regionale consulenten aangesteld: 7 bij de GGD en en 7 als liaison voor de laboratoria. De consulenten hebben geen formele bevoegdheden of rol in de bestrijding en geen hiërarchische verhouding tot het veld, maar proberen te stimuleren, geven ondersteuning en advies. Zij kunnen vraagstukken onder de aandacht brengen van de GGD en in de regio, en vice versa centraal bij het CIb. Ook voor inhoudelijke samenwerking met het CIb in projecten of bij interventies kan de regionaal consulent de weg wijzen naar de juiste medewerkers. De consulenten zijn dus de spil tussen het veld en het CIb. Zij fungeren als contactpersoon in beide richtingen. Zij zijn bijvoorbeeld aanwezig bij provinciale overleggen. Daar kunnen zij contacten opbouwen en informatie uitwisselen en oppikken, zowel van het CIb naar de regio s als andersom. Uit het voorgaande blijkt dat men zich het belang van de samenwerking realiseert, dat er regelmatig overleg plaatsvindt en dat men regelmatig van elkaars diensten gebruikmaakt, maar dat er eigenlijk nauwelijks een formele relatie is tussen CIb, GGD en en laboratoria. In 2007 heeft de inspectie aan de laboratoria een enquête gestuurd om de kwaliteit en het niveau van de laboratoria te analyseren. De laboratoria werden onder andere bevraagd over het voorbereid zijn op, opschalingscapaciteit en voorzieningen voor bioterrorisme. De enquête werd echter uitgezet zonder dat hierover tevoren al expliciete kwaliteitseisen en normen waren geformuleerd. Vragen In de huidige politiek is sinds 1 januari 2006 binnen de gezondheidszorg de trein van de marktwerking in gang gezet. Ook ons vakgebied gaat daar de gevolgen van ondervinden. Op het gebied van expertise en diagnostiek van microbiologische laboratoria voor de public health zijn nog weinig kwaliteitseisen geformuleerd. In welke mate moet een OGZ-laboratorium voorbereid zijn? Wat kan het Outbreak management team (OMT) en het Bestuurlijk afstemmingsorgaan (BAO) in een crisissituatie van laboratoria verwachten? Wat is de relatie van het laboratorium met CIb? Welke onderzoeken en expertise worden door het CIb geleverd en welke door het lokale laboratorium? Gaat het CIb onderzoek uitvoeren en expertise leveren dat ook door het veld kan worden uitgevoerd? Aan welke onderzoeken van CIb doen de laboratoria mee. Welke ISO-normen zijn geldend? Wat is de positie van het laboratorium in de regio. Hoe staat het met 24-uursbeschikbaarheid van expertise en laboratoriumfaciliteiten? Hoe worden klinische data en kiemen uitgewisseld en beheerd? Deze en meer vragen moeten in de nabije toekomst nodig worden geadresseerd. Als de kwaliteit en de relatie met de kostprijs van de gevraagde producten niet wordt vastgesteld, zal het moeilijk zijn de marktwerking met succes door te voeren, als dat al wenselijk zou zijn voor deze sector. Dat realiseert zich ook de directeur van het CIb, getuige zijn weblog in de laatste week van januari jl.: 9

8 Onze regionale structuur De regionale ondersteuning is binnen een jaar tijd goed van de grond gekomen. Dat bleek uit een bijeenkomst deze week waar alle RAC ers vertelden over de projecten die inmiddels in de verschillende regio s van start zijn gegaan. Wat opvalt, is het enthousiasme waarmee zij aan het werk zijn. Natuurlijk zijn er tegenstellingen tussen de regio s, maar stuk voor stuk zijn ze voortvarend aan de slag gegaan. Iedere regio doet het op zijn eigen manier. Een stoorzender voor de samenwerking met de medische laboratoria is de invoering van de concurrentie in de zorg. GGD en krijgen nu voor de soa-zorg een bepaald budget voor diagnostiek en omdat dit budget de kosten niet dekt, gaan ze op zoek naar een goedkopere partner. Dat is lang niet altijd meer het laboratorium waar in het verleden mee werd gewerkt en waar op andere vlakken (bijvoorbeeld het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek of het bezweren van een crisis) absoluut een samenwerking moet blijven bestaan. Er is een regio die net een contract met een laboratorium in Duitsland heeft afgesloten. Dit doorkruist bestaande relaties en geeft problemen. Hoe kunnen de GGD en met de laboratoria op bepaalde terreinen goede afspraken maken terwijl ze op het terrein van de diagnostiek elders gaan shoppen. We zullen hiervoor een oplossing moeten vinden. De concurrentie in de zorg is een gegeven en dat klemt met de noodzaak om met alle partners goede verhoudingen te houden. Bron: CIblog, Roel Coutinho (week 4) Conclusie Om de centrale taken, de bestrijding en de laboratoriumfuncties te bundelen, is het van belang om kwaliteitseisen en de gerelateerde kosten vast te stellen. Indien hierover duidelijkheid bestaat, zouden raamovereenkomsten een uitkomst kunnen bieden om verder gezamenlijk aan een brede samenwerking te werken. 10

9 Artikel Een algoritme ter ondersteuning van de openbare gezondheidszorg bij uitbraken van gastro-enteritis H.A. Bijlmer, H.M. Götz, M.P.G. Koopmans Inleiding In 2006 werd het officiële startschot gegeven voor het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Kern van de missie van het CIb is de preventie en bestrijding van infectieziekten optimaal te laten verlopen. Een van de gesignaleerde knelpunten daarbij was de suboptimale relatie tussen het CIb en het veld. In de tweede helft van 2006 werd deze nieuwe missie verder uitgewerkt door regionale arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC) uit de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en consulenten arts-microbioloog (COM) uit de microbiologische laboratoria aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/Centrum voor Infectieziektebestrijding (RIVM/ CIb) te verbinden. Hiermee werd een basis gelegd voor structurele samenwerking in de openbare gezondheidszorg (OGZ) tussen het nationale referentielaboratorium RIVM/ CIb, de GGD als uitvoerder van de taken in de openbare gezondheidszorg op het gebied van infectieziekten, en de laboratoria microbiologie die het merendeel van de microbiologische bepalingen in de openbare gezondheidszorg verrichten. De samenwerking werd verder onderbouwd door convenanten af te sluiten tussen microbiologische laboratoria die zich wilden committeren aan OGZ-diagnostiek en de GGD en, en door een budget voor diagnostiek aan de GGD en toe te wijzen. Daarmee wordt de GGD in staat gesteld om diagnostiek te betalen die zij nodig acht in het kader van de OGZ-taak. Eén van de eerste aandachtspunten om uit te werken werd het opstellen van protocollen ter ondersteuning van de afwegingen voor diagnostiek bij uitbraken. Het doel hierbij is om algoritmes op te stellen die zijn gebaseerd op Nederlandse omstandigheden, uitvoerbaar zijn voor de convenant laboratoria, en kunnen worden gebruikt als leidraad bij de contacten tussen GGD en laboratoria. Door bij een uitbraak de aanvraag van de GGD aan het laboratorium te structureren en aan de laboratoriumzijde de uitvoering ervan te harmoniseren zou een optimale diagnostiek te bereiken zijn met het beschikbare budget. In dit artikel wordt het eerste algoritme (uitbraak van gastro-enteritis) gepresenteerd alsmede de gegevens en overwegingen waarop het is gebaseerd. Het gastro-enteritisalgoritme werd genoemd als eerste prioriteit door de GGD-vertegenwoordigers bij het CIb vanwege de hoge incidentie en het algemeen gevoel dat de huidige gang van zaken niet optimaal is. Trefwoorden: algoritme, OGZ-diagnostiek Definities, uitgangssituatie en uitgangspunten Definities OGZ-diagnostiek is diagnostiek bij personen ter bescherming van de omgeving van een besmette persoon, ter uitvoering van bron- of contactonderzoek, of noodzakelijk ter bescherming van de volksgezondheid. Bij uitbraakdiagnostiek gaat het dan niet om diagnostiek bij een individu ten behoeve van het individu zelf, waarvoor binnen veel laboratoria reeds algoritmes bestaan, maar om groepsdiagnostiek met als doel de verwekker van een uitbraak te kunnen aantonen. In een uitbraak is het niet noodzakelijk bij alle individuen een persoonlijke diagnose te stellen om te kunnen concluderen dat de ziekte bij hen door dezelfde verwekker wordt veroorzaakt. Uitbraken zijn gedefinieerd als twee of meer personen met acute gastro-enteritis, en zijn aangifteplichtig als voedsel de vermoedelijke oorzaak van de explosie is of als uitbraken in instellingen optreden (artikel 7 uit de Infectieziektewet). De betreffende personen moeten in plaats en tijd aan elkaar zijn te relateren. De wet spreekt overigens ook van een ongewoon aantal zonder dat precies te definiëren Een veelgebruikte casusdefinitie voor gastro-enteritis is: driemaal of vaker dunne ontlasting binnen 24 uur, óf diarree met ten minste twee andere symptomen (misselijkheid, koorts, buikkramp, buikpijn, bloed in ontlasting, slijm in ontlasting), óf braken met ten minste twee andere H.M. Götz, Consulent arts-infectieziekten Zuid-Holland, M.P.G. Koopmans, dierenarts-viroloog RIVM/CIb/LIS. Correspondentieadres: dr. H.A. Bijlmer, Bronovo Ziekenhuis, afdeling Microbiologie en Infectiepreventie, Bronovolaan 5, 2597 AX Den Haag, hbijlmer@bronovo.nl. 11

10 symptomen. Er is geen algemeen aanvaarde definitie van gastro-enteritis; de beginsituatie is van invloed op de te hanteren casusdefinitie. Triage is dus een eerste stap in de besluitvorming tot eventuele diagnostiek bij een uitbraak. Uitgangssituatie Aanvragen voor diagnostiek bij uitbraken worden gedaan door de GGD, maar ook door anderen, zoals artsen in ziekenhuizen en verpleeghuizen die een eigen verantwoordelijkheid hebben. Door verpleeghuizen wordt vaak de arts infectieziektebestrijding of een arts-microbioloog om advies gevraagd. Uitbraakdiagnostiek wordt op diverse gronden geïnitieerd en is mede daardoor niet gestandaardiseerd. Uitgangspunten Met betrekking tot de aanvraag: Middelen voor het doen van OGZ-diagnostiek zijn beperkt en moeten zo efficiënt mogelijk worden benut. Het op te stellen algoritme moet standaardisatie van diagnostiek bij uitbraken faciliteren. Met betrekking tot de diagnostiek: De in te zetten microbiologische diagnostiek moet zijn gebaseerd op wat het meest frequent voorkomt en in eerste instantie niet op de minder frequente verwekkers. De diagnostiek moet passen bij het klachtenpatroon. Cijfers waarop het algoritme wordt gebaseerd, zouden zoveel mogelijk afkomstig moeten zijn uit Nederlandse onderzoeken en toepasbaar moeten zijn op de Nederlands situatie. Het algoritme moet uitvoerbaar zijn in de praktijk van OGZ-laboratoria. Het uitbraakalgoritme aan de labzijde moet naast het reeds bestaande individuele patiëntenprotocol komen. Opbouw van het algoritme Argumenten voor aanvragen van diagnostiek en triage Voorkómen van (nieuwe) ziektegevallen door middel van het zoeken naar een bron in de huidige uitbraak is één van de hoofdredenen om een uitbraak te onderzoeken. Door een combinatie van epidemiologisch en microbiologisch onderzoek kan verdere transmissie worden voorkómen en inzicht worden verkregen in transmissiefactoren. Indien mens-op-mens overdracht mogelijk is kunnen hygiënemaatregelen en wering worden toegepast. Als voedsel de mogelijke bron is, zal dat aanleiding zijn tot verder onderzoek, in samenwerking met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). De grootte van de uitbraak, de kwetsbaarheid van de getroffen populatie, bijvoorbeeld kinderen of verpleeghuisbewoners, of de ernst van de gevolgen, bijvoorbeeld overlijden, zijn aanleiding tot diagnostiek, maar dat geldt ook als het aantonen van de verwekker consequenties heeft voor bestrijding of maatregelen van wering: maatregelen kunnen vroegtijdig worden ingesteld, of worden gestopt indien niet geïndiceerd. Ten slotte kunnen er wetenschappelijke argumenten zijn om onderzoek te doen, bijvoorbeeld om inzicht te krijgen in transmissieroutes. Alle genoemde argumenten vragen om een georganiseerde aanvraag en afhandeling. Epidemiologische keuzeparameters voor diagnostiek Gastro-enteritisuitbraken komen frequent voor in Nederland. In de periode meldde 41% van de instellingen in de regio Zuid-Holland West een uitbraak van gastroenteritis. De spreiding van vóórkomen varieerde van 11% van de peuterspeelzalen, 24% van de verzorgingshuizen, 50% van de kinderdagverblijven, 51% van de basisscholen, 60% van de ziekenhuizen, 75% van de instellingen voor gehandicapten of gevangenen tot 100% van de verpleeghuizen. Bij niet-medische instellingen vormde gastroenteritis slechts een klein onderdeel van alle meldingen (6%) tegenover het aandeel van 38% van alle meldingen uit medische instellingen. 1 In 2002 werd gedurende een jaar systematisch onderzoek gedaan naar meldingen van gastro-enteritisuitbraken aan de GGD en Voedsel- en Waren Autoriteit. In dit EXPLOSIE-project werden 281 gemelde uitbraken onderzocht: 57% van gemelde explosies kwam uit verpleeghuizen, 11% van uitbraken na restaurantbezoek, 9% uit ziekenhuizen en 7% uit kinderdagverblijven. 2 De meest voorkomende oorzaak was Norovirus (54%), gevolgd door Salmonella spp. (4%), Rotavirus groep A (2%), en Campylobacter spp. (1%). Andere mogelijke oorzaken van gastro-enteritisuitbraken werden slechts incidenteel gevonden. Ook de doorlopende surveillance van uitbraken laat zien dat Norovirus de meest frequente oorzaak is. 3 Uit het EXPLOSIE-onderzoek kwam tevens naar voren dat uitbraken in ziekenhuizen en verpleeghuizen niet van elkaar verschilden in verwekkers. Vrijwel alle uitbraken in deze instellingen hadden een virale origine met Norovirus als verreweg de belangrijkste verwekker, met uitzondering van Clostridium difficile. Bij kinderdagverblijven werden, naast virale verwekkers, ook incidenteel parasitaire verwekkers gevonden, voornamelijk Giardia lamblia en cryptosporidiën. 2 Alleen in voedselgerelateerde uitbraken uit restaurants werden bacteriële verwekkers gezien (met 17% van de voedselgerelateerde uitbraken veroorzaakt door Salmonella (5%), Campylobacter (2%), Shigella (2%) en C. perfringens (2%), naast de Norovirussen die ook hier als meest voorkomende oorzaak werden gevonden (25% van de uitbraken). In samenvatting waren de meest voorkomende verwekkers: Norovirus, Rotavirus, Salmonella, Campylobacter, Giardia lamblia en cryptosporidiën. 4 Klinische keuzeparameters voor diagnostiek Gekeken werd in hoeverre klinische parameters konden worden gebruikt voor het algoritme. In enkele NIVELonderzoeken was gekeken naar de oorzaken van acute gastro-enteritis (AGE) onder de Nederlandse bevolking 12

11 met behulp van vragenlijsten met een uitgebreide klachten anamnese. Daaruit waren de volgende gegevens af te leiden: koorts werd vaker gemeld bij Campylobacter, Salmonella en Rotavirusinfecties dan bij andere oorzaken van AGE. 5-8 Bloed in de ontlasting werd vaker gezien bij Campylobacter- en enterohemorragische E. coli-infecties dan bij andere verwekkers. Braken werd vaker gezien bij virale infecties. Geen van de symptomen was volledig onderscheidend; toch zou de aanwezigheid van een bepaald symptoom een indicatie kunnen zijn voor uitbreiding van het basispakket (bijvoorbeeld bij bloed in de ontlasting). Seizoensparameters voor diagnostiek Veel verwekkers vertonen een seizoenspiek, de bacteriële in augustus en het vroege najaar, Rotavirus en Norovirus tussen november en april. Gedurende het gehele jaar kunnen uitbraken echter voorkomen, mogelijk met uitzondering van epidemieën door Rotavirus. Afgelopen jaren zijn in de lente en zomer Norovirusuitbraken gezien die werden veroorzaakt door nieuwe varianten. 3 Ook voedselgerelateerde Norovirusuitbraken, vaak veroorzaakt door andere genotypen, worden het hele jaar door gezien. 9 Uitbraken in de winter zijn meestal viraal, maar de zomer sluit viraal niet uit. Voor de diagnostiek van de individuele uitbraak heeft het seizoen weinig praktische consequenties. Algoritme De epidemiologische, klinische en seizoensparameters leidden tot het volgende algoritme voor de laboratoriumdiagnostiek bij uitbraken van gastro-enteritis (zie figuur): Voor de praktijk: Neem bij een uitbraak bij voorkeur monsters van zes verschil lende patiënten af voor het aantonen van de ver wekker. Voor alle micro-organismen geldt dat bij een kleiner aantal ook moet worden getest. Hierbij wordt de inter pretatie van negatieve uitslagen echter navenant moei lijker. Voor vrijwel alle verwekkers geldt dat monsters afgenomen in de acute fase (tot drie dagen na begin van de klachten) de grootste kans op positieve diagnostiek geven. Bij latere monsterafname is diagnostiek vaak nog wel mogelijk, vooral als testen worden gebruikt waarmee kleine hoeveelheden van het agens kunnen worden aangetoond; een negatieve test heeft dan wel een lagere voorspellende waarde. Dit geldt niet voor Giardia waarvan het aantonen bij monsterafname na een week nog goed mogelijk is. Keuze in diagnostiek Dit artikel is niet de plaats om microbiële diagnostiek tot op laboratoriumniveau te beschrijven. De introductie van Figuur 1. Algoritme voor microbiële diagnostiek bij een uitbraak van gastro-ententis. 13

12 Norovirusdiagnostiek in de OGZ-laboratoria vraagt echter om enige toelichting. Van de verwekkers uit het basispakket geldt dat ook voor Salmonella, Giardia lamblia en cryptosporidiën. Idealiter is een diagnostische test gevoelig, specifiek, snel, goedkoop en ook nog operationeel op afroep. De beschikbare testen om de eerdergenoemde diarreeverwekkers te diagnosticeren voldoen geen van alle aan de gewenste criteria. Het gestelde doel zou beter kunnen luiden: het laboratorium zou in staat moeten zijn om binnen 48 uur de bovengenoemde meest voorkomende, diarreeverwekkers te identificeren met redelijke zekerheid. Daarbinnen zijn meerdere wegen die daartoe leiden. De termijn van 48 uur heeft in deze geen absolute waarde, maar moet worden gezien als een termijn waarbinnen de laboratoriumresultaten van invloed kunnen zijn op de besluitvorming in het management van de uitbraak. Norovirus Norovirus kan worden aangetoond in feces door middel van antigeendetectie en PCR. Braaksel bevat wel veel virus, maar is vanwege de remmende factoren minder geschikt voor bewerking. PCR is significant gevoeliger dan antigeendetectie. De meeste laboratoria hebben echter geen Norovirus-PCR in huis. Opsturen naar het RIVM is wel mogelijk en zeer gewenst voor referentie en wetenschappelijke doeleinden, maar voor optimale OGZ-functie zouden OGZ-laboratoria in staat moeten zijn snel een diagnose te stellen. Niet alle OGZ-laboratoria beschikken over de mogelijkheid om routinematig PCR-diagnostiek te doen. Antigeendetectie door middel van een ELISA is wel in ieder laboratorium uitvoerbaar, maar de ELISA-testen die op de markt zijn, zijn ongeschikt voor individuele patiëntendiagnostiek vanwege de lage sensitiviteit. Hier kan echter gebruik worden gemaakt van het onderscheid tussen een uitbraak en diagnostiek voor het individu: wanneer meerdere fecesmonsters worden getest met behulp van ELISA-antigeendetectie is de kans op een positief resultaat significant groter. Berekend werd dat bij testen van zes monsters met behulp van ELISA-antigeendetectie de kans op een positief resultaat 90% was Bij het uittesten in de praktijk bij twee Norovirusuitbraken in verpleeghuizen waren respectievelijk zes van de zeven ingestuurde fecesmonsters positief in ELISA, alle later geconfirmeerd door het RIVM en vier van de zeven monsters positief in ELISA, waarvan er met behulp van PCR zes positief bleken te zijn. 12 De resultaten van de ELISA-test waren in anderhalf uur bekend en de test kan ook in het weekeinde worden gedaan. Overige verwekkers Voor Salmonella, Giardia lamblia, cryptosporidiën, Campylobacter en Rotavirus hebben alle microbiologische laboratoria diagnostiek en expertise in huis. De gebruikte technieken hangen af van de setting van het laboratorium en de mate waarin nieuwe technieken zijn ingevoerd. Salmonella kan nu ook met PCR uit feces worden bepaald. Deze methode is gevalideerd en operationeel, maar wordt nu nog in een enkel laboratorium toegepast. 13 Ook voor cryptosporidiën en Giardia geldt dat de PCR het meest gevoelig is, 14 maar nog in weinig laboratoria operationeel is. Voor diagnostiek bij uitbraken is van belang dat de methode die het snelst resultaat oplevert de voorkeur heeft. De verschillen in sensitiviteit spelen immers bij voldoende monsters een ondergeschikte rol. Beschouwing Het doel van het opstellen van een algoritme voor gastroenteritis bij uitbraken was het faciliteren en harmoniseren van de diagnostiek hierbij. Samengebracht is de invalshoek van de GGD, die met populaties werkt, het OGZ-laboratorium, en het RIVM, dat fungeert als referentielab en onderzoek doet. Op basis van een aantal uitgangspunten is een algoritme opgesteld dat als basis kan dienen voor het aanvragen van de diagnostiek bij een uitbraak van gastro-enteritis. De basissetbepalingen bevatten alle meest vóórkomende verwekkers bij uitbraken in de Nederlandse situatie. Weggevallen zijn de micro-organismen die zelden of nooit een uitbraak veroorzaken. Om draagvlak te creëren is het algoritme inhoudelijk besproken met en goedgekeurd door de arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC-ers) en de consulenten arts-microbioloog (COM ers). Er is een aantal vrijheidsgraden ingebouwd: op indicatie en in overleg is alles mogelijk. In het algoritme worden slechts een paar indicaties voor uitbreiding van het basispakket gegeven. Aan de andere kant kan van de basisset worden afgeweken bij een sterke aanwijzing voor Norovirus. Deze kan als enige worden getest, waarna de volgende stap naar de basisset pas volgt als de antigeen ELISA of PCR voor Norovirus negatief zijn. Ook laboratoriumtechnisch zijn er meerdere wegen naar Rome. Het is minder belangrijk dat het laboratorium kiest voor een PCR, kweek of antigeendetectie zolang de aangegeven bepalingen gedaan kunnen worden binnen een voor de uitbraak relevante tijd. Met het opstellen van het algoritme voor gastro-enteritis is de eerste stap gezet voor een betere diagnostiek en afhandeling van uitbraken van gastro-enteritis in de Nederlands gezondheidszorg. De overige aspecten zoals het vastleggen van de communicatie lijnen tussen GGD en laboratorium, de transportlijnen van materialen, de rapportage en terugkoppeling worden momenteel uitgewerkt. Het toetsen van de afspraken aan de praktijk en een evaluatie zullen worden uitgevoerd om de waarde van het algoritme vast te stellen Conclusie en samenvatting In vergelijking met de individuele patiëntendiagnostiek voor gastro-enteritis is de diagnostiek voor Norovirus toegevoegd aan de eerstelijnsdiagnostiek bij uitbraken. De basisdiagnostiek waarmee meer dan 90% van alle bekende uitbraken in Nederland kan worden gediagnosticeerd bestaat uit laboratoriumdiagnostiek voor Norovirus, Rotavirus, Salmonella en Campylobacter. Shigella hoort in principe niet bij het basispakket, maar wordt in de 14

13 kweektechniek die veel laboratoria gebruiken, tegelijkertijd met Salmonella meebepaald. Weinig of zelden vóórkomende verwekkers van uitbraken zijn uit de basisset weggelaten zoals Yersinia-enterocolitica. De gastro-enteritis verwekkende E. coli s zijn vooralsnog uit de basisset weggelaten op basis van de bevinding dat de vigerende kweektechniek in de laboratoria 80% mist van de op basis van PCR-aantoonbare pathogene E. coli s. Op indicatie en in overleg tussen de arts-infectieziektebestrijding en de arts-microbioloog kan het algoritme worden uitgebreid tot ieder aantoonbaar micro-organisme. Literatuur 1. Petrignani M, Yap KB. Praktijkevaluatie van de regionale toepassing van artikel 7 van de infectieziektenwet. Infectieziektebulletin 2006(7): Van Duynhoven YT, de Jager CM, Kortbeek LM, et al. A one-year intensified study of outbreaks of gastroenteritis in The Netherlands. Epidemiol Infect 2005;133(1): Siebenga JJ, Vennema H, Duizer E, Koopmans MP. Gastroenteritis caused by norovirus GGII.4, The Netherlands, Emerg Infect Dis 2007;13(1): Koopmans M, Kortbeek LM, van Duijnhoven Y. Acute gastro-enteritis: inzicht in incidentie, oorzaken, en diagnostiek door populatieonderzoek. Tijdschrift voor infectieziekten 2007; accepted for publication. 5. De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Bartelds AI, van Duynhoven YT. Gastroenteritis in sentinel general practices,the Netherlands. Emerg Infect Dis 2001;7(1): De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, van Leeuwen NJ, Vinje J, van Duynhoven YT. Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the netherlands. Clin Infect Dis 2001;33(3): De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, et al. Sensor, a populationbased cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol 2001;154(7): Kortbeek LM, de Wit M, van Duijnhoven Y, Bartelds AI, Koopmans M. Practical lessons for diagnostic examinations in gastro-enteritis cases presenting to the general practitioner. Submitted 2007; Verhoef L, Kroneman A, van Duynhoven YT, Boshuizen HC, Koopmans M, network. obotfvie. Utility of a European surveillance database for timely detection and targeted prevention of food-borne outbreaks with a viral cause. CID 2007; submitted. 10. Duizer E, Pielaat A, Vennema H, Kroneman A, Koopmans M. Probabilities in norovirus outbreak diagnosis. J Clin Virol 2007;40(1): De Bruin E, Duizer E, Vennema H, Koopmans MP. Diagnosis of Norovirus outbreaks by commercial ELISA or RT-PCR. J Virol Methods 2006;137(2): Bijlmer HA. persoonlijke communicatie, Schuurman T, de Boer RF, van Zanten E, et al. Feasibility of a molecular screening method for detection of Salmonella enteritica and Campylobacter jejuni in a routine community-based clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2007;45: Verweij JJ, Blange RA, Templeton K, et al. Simultaneous detection of Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, and Cryptosporidium parvum in fecal samples by using multiplex real-time PCR. J Clin Microbiol 2004;42(3):

14 Artikel Communicatie en afspraken over communicatie tussen CIb en medischmicrobiologische laboratoria De sleutel tot een slagvaardiger beleid bij preventie en bestrijding van infectieziekten in de openbare gezondheidszorg J. Marcelis en P.M. Schneeberger Inleiding Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/ Centrum voor Infectieziektebestrijding (RIVM/CIb) is namens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verantwoordelijk voor de coördinatie van infectieziektebestrijding in het kader van de openbare gezondheidszorg (OGZ) in geval van ernstige of grootschalige problematiek die de slagkracht of expertise van een individuele GGD te boven gaat. De burgemeester is volgens de Infectieziektewet verantwoordelijk voor maatregelen in het kader van de bestrijding. Deze laat dit uitvoeren door deskundigen bij een GGD. Voor de instandhouding is de gemeenteraad verantwoordelijk (WCPV). De patiëntgebonden diagnostiek van infectieziekten en diagnostiek in het kader van de openbare gezondheidszorg worden grotendeels uitgevoerd door perifere microbiologische laboratoria. De inspectie houdt toezicht en heeft onlangs via een enquête de medisch-microbiologische laboratoria hierover bevraagd. Het CIb adviseert de minister en maakt richtlijnen. Trefwoorden: communicatie, netwerk, CIB, COM Organisaties De lijnen tussen de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) en de medisch-microbiologische laboratoria enerzijds en het RIVM/CIb anderzijds zijn complex, terwijl een goede communicatie van essentieel belang is voor de kwaliteit van de voering van dit deel van de OGZ. Van de kant van de laboratoria wordt verwacht dat zij routinematige bepalingen uitvoeren voor bijvoorbeeld de SOA-zorg. Tevens moet het laboratorium 24 uur van 7 dagen bereikbaar zijn en expertise, voorzieningen en capaciteit in huis hebben om uitbraken op te vangen. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de voorbereiding ter preventie van vogelpest, SARS, bioterrorisme en actueel Q-koorts. Tevens wordt van het laboratorium verwacht dat data en kiemen worden aangeleverd voor surveillance (Mycobacterium tuberculosis, MRSA, Neisseria meningitidis en Neisseria gonorrhoeaeisolaten enzovoort). Bij de GGD en wordt infectieziektepreventie en de bestrijding van infectieziekten door verschillende afdelingen uitgevoerd, met name op de afdelingen Infectieziektebestrijding en Tuberculosebestrijding, maar ook bij de afdelingen Reizigersadvisering, bij de afdeling Soa-hiv en bij de afdeling Technische hygiënezorg. Er is in veel gevallen weinig interactie tussen deze afdelingen van de GGD. Dit werd onlangs weer actueel bij de nieuwe regelgeving ten behoeve van de soa-diagnostiek en ook bij de werving voor een arts-microbioloog speciaal voor de soa-hivbestrijding bij het CIb, naast de reeds op het CIb werkzame COM ers. Deze aanpak is tegengesteld aan de praktijk van de arts-microbiologen, die vanuit het perspectief van de klinische zorg, het meer vanzelfsprekend vinden dat de diagnostiek en consultatie over de hele breedte van infectieziekten, voor bijvoorbeeld soa s, tuberculose en gastro-enteritis, in één hand zijn. Ook op het CIb zijn diverse afdelingen werkzaam die zich slechts bezighouden met een deelgebied van de infectieziektendiagnostiek/-bestrijding of de organisatie ervan, terwijl in de periferie een dergelijk deelgebied als onderdeel van het hele pakket van infectieziekten Dr. P.M. Schneeberger, coördinator Regionaal Consulenten Artsen-infectieziektebestrijding (RAC), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Correspondentiedres: dr. J.H. Marcelis, arts-microbioloog, Streeklaboratorium Tilburg, COM er voor de regio Zeeland/ Noord-Brabant (ZEBRA), j.marcelis@elisabeth.nl. 16

15 wordt gezien. Het betreft de afdelingen Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), Laboratorium voor Infectieziekten en Screening (LIS), Epidemiologie en Surveillance (EPI), Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (LZO) en Beleid, Bedrijfsvoering en Advies (BBA). Elke afdeling communiceert vaak op eigen initiatief met het veld, hetgeen regelmatig tot onduidelijkheden leidt en mede daardoor tot inefficiënte uitvoering van de OGZ-taken van alle betrokkenen. Stroomlijning via een goede gedefinieerde loketfunctie bij het CIb verdient aanbeveling. Netwerkstructuur Ongeveer een jaar geleden is begonnen met de opbouw van een verbeterde netwerkstructuur. 1 In elk van de zeven OGZ-regio s van samenwerkende GGD en, heeft het RIVM/ CIb in overleg met de NVMM een regionaal consulent artsmicrobioloog voor de medische microbiologie aangesteld (0,2 FTE per regio). Zo n consulent wordt COM er genoemd. De taken van de COM er zijn onder meer: aanspreekpunt en intermediair zijn voor alle laboratoria in de regio bij vragen over de volksgezondheid en de medische microbiologie; coördinerend optreden tussen de OGZ-laboratoria in de regio bij grote uitbraken of contactonderzoeken; de regionale laboratoriumcapaciteit inventariseren ter voorbereiding op grote uitbraken; coördinatie en terugkoppeling verzorgen van laboratorium gegevens verkrijgen voor surveillance en versterking van de epidemiologie in de regio. Bovendien is de COM er vaste adviseur in het Provinciale Overleg Infectieziektebestrijding van de GGD en is de COM er lid van de Commissie OGZ-diagnostiek bij het CIb. De zeven consulenten werken nauw samen met zeven regionale arts-consulenten infectieziektebestrijding van de GGD ( RAC ers ). Het sleutelwoord bij dit alles is communicatie. De nog steeds als perifere arts-microbioloog werkzame COM ers, zijn inmiddels goed ingevoerd in de werkwijzen van GGD en CIb en zij zijn bij uitstek de intermediair om uniformiteit en kortere lijnen te helpen ontwikkelen. Maar deze taken van de COM er moeten niet worden verward met belangenbehartiging van de perifeer werkende arts-microbiologen in zijn regio. De belangenbehartiging is belegd bij de Beroepsbelangencommissie (BBC) van de NVMM. Een duidelijke scheiding van deze taken is essentieel voor het goed kunnen functioneren van de COM er als inhoudelijk en intermediair consulent. In dit kader van de regionale ondersteuning van de infectie ziektebestrijding is al een aantal projecten van start gegaan, samengevat in tabel 1, waarbij steeds minstens één vertegenwoordiger van het CIb, één RAC er en één COM er zijn betrokken. Tabel 1. Aandachtsgebieden COM ers. AANDACHTSgebieden OGZ-diagnostiek Communicatie ISIS (doel herformuleren ) Werkgroep en gebruikersgroep Protocollen LCI-invulling laboratoriumcomponent, afstemming tussen LCI en labs Referentie diagnostiek Bijzondere determinaties ontwikkelen nieuwe technieken kwaliteitscriteria Communicatie RIVM SOA-diagnostiek; korte notitie Opschaling/ outbreakmanagement Oefenbeleid bioterrorisme SWAB / CIb en veld Regulering surveillance subsidiestroom. Bestuurlijke inbedding van CIb en het veld in de SWAB Procedure Kiemsurveillance RIVM-COM Opleiding AM-RIVM Afronden/afsluiten convenanten Onderdeel Omschrijven kwaliteitseisen en randvoorwaarden van de GGD en omschrijven producten van laboratoria. Vaststellen en registreren van het budget voor OGZ-diagnostiek. Structuur voor communicatie tussen OGZ-labs en RIVM en GGD. Inf@ct en Labinf@ct Aanleveren van uniforme laboratoriumgegevens en epidemiologisch verantwoorde steekproef realiseren (korte termijn). Toekomst van ISIS uitwerken (lange termijn). Matrix maken en vullen met up-to-date informatie over state of the art-onderzoek voor infectieziekten als aanvulling op LCI-protocollen (natte kant LCI-protocollen). Pathogenennota. Advisering en vaststellen surveillancetargets. Kiemenraad. Loketfunctie CIb. Bundeling van de communicatie over onderzoeksprojecten richting veld. Afstemmingsprocedure met de laboratoria en GGD. Omschrijven eisen CIb en producten laboratoria/oefeningen en training. Borging van de veiligheidsaspecten. De relatie tussen SWAB en CIb omschrijven. Dit geldt tevens voor WIP/KNCV/ SOA-AIDS, Hepatitis Stichting. Jaarplanprocedure en ad-hocprocedure bij nieuwe vragen. Onderhoud en beheer door CIb, instellen kiemenraad. Realiseren van stageplaatsen voor arts-assistenten medische microbiologie. Dekkend netwerk met OGZ-laboratoria. Evalueren convenanten. Verklaring afkortingen: CIB Centrum Infectieziektebestrijding GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst ISIS Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem KNCV KNVC Tuberculosefonds LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding OGZ Openbare gezondheidszorg RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Swab Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid WIP Werkgroep Infectie Preventie 17

16 Hieruit ontstane protocollen, adviezen, rapporten of richtlijnen zullen ter goedkeuring worden voorgelegd aan de GGD en, het CIb en de WOGIZ. Daarna kunnen ze worden toegepast of ingevoerd in bijvoorbeeld de OGZ-diagnostiek. Testcase De recente uitbraak van Q-koorts in de regio ZEEBRA was een geschikte testcase en nulmeting van de communicatie tussen het centraal opererende CIb en de perifeer acterende GGD en de daar bijbehorende laboratoria. Het CIb heeft een regiefunctie bij elke uitbraak die grotere vormen zou kunnen aannemen (zogeheten crisissituaties ). Daarom werd ook nu een responsteam ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante afdelingen van het CIb (vergaderlocatie Bilthoven). Hierbij werden niet direct alle vertegenwoordigers uit de regio betrokken. Het ook al bijeengekomen Outbreak management team (OMT) (dat rechtstreeks adviseert aan de minister) hecht om verklaarbare redenen aan centraal aangestuurde diagnostiek en beleid terwijl de uitvoering en de organisatie ervan juist op de schouders van de periferie rusten. De lokale GGD en en de OGZ-laboratoria verlangen daarom terecht een rol bij de regie, omdat een groot deel van de werkzaamheden ter plaatse moet worden uitgevoerd. Zij bezitten bij uitstek de kennis van de lokale omstandigheden. Het CIb dient dan ook alle lokaal betrokken belanghebbenden van het begin af maximaal te betrekken bij het bestrijden van de uitbraak en de periferie maximaal te ondersteunen met expertise en mankracht. De arts-microbiologen moeten op hun beurt kunnen garanderen dat de OGZ-diagnostiek en -consultatie lege artis worden verricht en ook dat uitslagen en interpretaties tussen de verschillende laboratoria vergelijkbaar zijn. Tevens moet er in principe de bereidheid zijn resultaten te delen en materialen uit te wisselen. Dit vereist vertrouwen en respect, waaraan de nieuwe netwerkstructuur een belangrijke bijdrage kan leveren. Een van de projecten is de ontwikkeling van een adequaat communicatiekanaal. De inhoud van de boodschappen die via dit kanaal worden verspreid, kunnen variëren naar gelang de urgentie en de doelgroep, bijvoorbeeld nieuwe relevante literatuur of richtlijnen, dan wel snelle berichtgeving en informatie over een grote uitbraak. Als doelgroepen zijn gekozen: alle medisch-microbiologische laboratoria die OGZ-onderzoek verrichten (de OGZ-laboratoria); de GGD en; alle leden van de NVMM; artsen-infectieziektebestrijding (GGD). Daarnaast zijn subgroepen gedefinieerd die het bericht al dan niet in kopie ontvangen: andere laboratoria; de COM ers en RAC ers; ziekenhuishygiënisten; geïnteresseerden (bijvoorbeeld Inspectie). Gekozen is voor een structuur al dan niet in combinatie met telefonische berichtgeving met (bijvoorbeeld) de dienstdoende arts-microbioloog afhankelijk van de vereiste spoed. Het systeem zal een onderdeel worden van en is genoemd. Als naslagwerk en mogelijkheid voor uitgebreidere communicatie wordt gedacht aan een besloten website als virtueel bureau zoals Viadesk, dat tijdens de recente uitbraak van Q-koorts ook al goede diensten heeft bewezen. Een wetenschappelijke redactie waarin vertegenwoordigers zitting hebben van de NVMM, Vereniging van Infectieziekten (VIZ), RIVM, LCI, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg/ Stichting Werkgroep Infectie Preventie (VHIG/WIP), de Commissie OGZ-diagnostiek bepaalt de inhoud, urgentie en doelgroep(en) van elk bericht. Met een vragenlijst zal binnenkort aan de perifeer werkende arts-microbiologen medewerking voor het project worden gevraagd. De hoofdredactie van bestaat uit: Jim van Steenbergen (LCI), Aura Timen (LCI) en Peter Schneeberger (coördinator COM ers). Gezien de breedte van de problematiek moge duidelijk zijn dat een COM er niet in staat zal zijn zelf over alles te communiceren. Toch houdt deze voorziening een belofte in voor alle belanghebbenden in bestrijding van infectieziekten in de OGZ. Er wordt een belangrijke stap gezet in het initiëren en institutionaliseren van de publiekprivate samenwerking in ons vakgebied. Het zal in de nabije toekomst nog veel inspanning vereisen om vertrouwen te winnen om zo soms (schijnbare) tegenstrijdige belangen te verenigen. Het is de bedoeling de functie van consulent gedurende ongeveer drie jaar bij toerbeurt door perifere arts-microbiologen te laten uitvoeren. Hopelijk kunnen we over twee jaar opnieuw zeven enthousiaste collega s bereid vinden hieraan een bijdrage te leveren. Literatuur 1. Voorstellen voor een structurele versterking van de infrastructuur voor de algemene infectieziektebestrijding en medische microbiologie ten behoeve van de openbare gezondheidszorg. RIVM, maart

17 Artikel De verspreiding van meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de Euregio Maas-Rijn R.H. Deurenberg, P.S. Beisser, E.E. Stobberingh Samenvatting Grensoverschrijdende gezondheidszorg in de Euregio Maas-Rijn (EMR), het grensgebeid van België, Duitsland en Nederland, wordt belemmerd door het verschil in prevalentie van antibioticaresistentie micro-organismen, waaronder meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Om de verspreiding van MRSA te onderzoeken in de EMR werden MRSA-stammen, geïsoleerd tussen 1999 en 2004, gekarakteriseerd met behulp van pulsed-field gel electrophoresis, SCCmec-typering en multilocus sequence typing. Het merendeel van de stammen behoorden tot de Brazilian/Hungarian-, de Iberian-, de New York/Japan-, de Southern Germany- en de UK EMRSA-2/-6-kloon. Verder onderzoek in 2005 en 2006 met behulp van spa en SCCmec-typering heeft aangetoond dat de genetische achtergrond van de Nederlandse stammen meer divers was in vergelijking met de Belgische en Duitse stammen. De Nederlandse stammen waren voornamelijk geassocieerd met de New York/Japan-, de Pediatric-, de UK EMRSA-2/-6-, de ST30-MRSA-IV- en de Berlin-kloon, terwijl de Belgische en Duitse stammen vooral waren geassocieerd met de Berlin- en de New York/Japan-kloon. De prevalentie van Panton-Valentineleukocidinepositieve MRSA-stammen steeg van 1,3 tot 5% tussen 1999 en Deze MRSA-stammen hadden verschillende genetische achtergronden (sequence type (ST) 1, 8 en 80). Grensoverschrijdende surveillance van antibioticaresistente micro-organismen op basis waarvan effectieve infectiepreventiemaatregelen worden genomen, is een belangrijke voorwaarde voor grensoverschrijdende gezondheidszorg. Trefwoorden: Euregio Maas-Rijn, MLST, MRSA, PFGE, PVL, SCCmec, spa-typering Introductie De Euregio Maas-Rijn (EMR) is het grensgebeid van België, Duitsland en Nederland. Grensoverschrijdende gezondheidszorg in de EMR is een belangrijk aandachtsgebied binnen de Europese Unie (EU) in het algemeen, en de EMR in het bijzonder. Elk jaar gaan duizenden van de 3,7 miljoen inwoners van de EMR de grens over voor een bezoek aan een medisch specialist of ziekenhuis aan de andere kant van de grens. Een beperkende factor voor grensoverschrijdende gezondheidszorg is echter het verschil in prevalentie van antibioticaresistente microorganismen, zoals meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Antibioticaresistente micro-organismen kunnen zich met de patiënten verspreiden tussen de verschillende gezondheidszorginstellingen in de EMR. Dit laatste is zeker het geval wanneer patiënten medische hulp ondergaan in regio s waar de prevalentie van antibioticaresistente micro-organismen sterk verschilt, zoals in de EMR. 1 De MRSA-prevalenties in België, Duitsland en Nederland zijn respectievelijk 24%, 14% en 1%. 2 Over de mate van mogelijke verspreiding van MRSA over de landsgrenzen zijn echter geen gegevens beschikbaar. Onderzoek naar de verspreiding van MRSA in de EMR met behulp van moleculaire technieken is daarom essentieel. S. aureus kan oppervlakkige of diepe infecties veroorzaken, zoals huidinfecties en postoperatieve wondinfecties. 3 De resistentie van S. aureus tegen meticilline en andere bètalactamantibiotica wordt veroorzaakt door het meca-gen. Het meca-gen is gelegen op een mobiel genetisch element, het staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec). Zes typen SCCmec (I t/m VI) zijn beschreven. SCCmectypen I, IV, V en VI coderen enkel voor resistentie tegen bètalactamantibiotica. SCCmec-typen II en III bevatten, behalve resistentiegenen tegen bètalactamantibiotica, ook resistentiegenen tegen andere antibioticaklassen Dr. P.S. Beisser, moleculair bioloog, dr. E.E. Stobberingh, medisch microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, academisch ziekenhuis Maastricht (azm). Correspondentieadres: dr. R.H. Deurenberg, postdoc, afdeling Medische Microbiologie, academisch ziekenhuis Maastricht, P. Debyelaan 25, 6229 HX Maastricht, rde@lmib.azm.nl. 19

18 door de aanwezigheid van ingebouwde plasmiden en/of transposons. Verder zijn op het SCCmec-element de cassette chromosome recombinase (ccr)-genen gelegen, die zorgen voor de integratie en excisie van SCCmec in en uit het genoom van S. aureus. SCCmec-typen I, II, III, IV en VI zijn geassocieerd met MRSA-stammen afkomstig uit ziekenhuizen (hospital-associated (HA) MRSA), terwijl SCCmectypen IV en V zijn geassocieerd met MRSA-stammen afkomstig uit de open populatie (community-associated (CA) MRSA). SCCmec-type IV kan dus zowel in HA-MRSA als in CA-MRSA-stammen aanwezig zijn. 4-7 CA-MRSA wordt verder gekarakteriseerd door de aanwezigheid van Panton- Valentineleukocidine (PVL), verantwoordelijk voor ernstige huidinfecties en necrotiserende pneumonie. 8 De genetische achtergrond van MRSA kan worden bepaald met behulp van pulsed-field gel electrophoresis (PFGE), in combinatie met MLST. PFGE maakt gebruik van de digestie van het chromosomaal DNA van MRSA met behulp van het restrictieenzym SmaI, gevolgd door de scheiding van de ontstane DNA-fragmenten door elektroforese. Analyse van de ontstane bandenpatronen leidt tot een onderverdeling in klonale groepen (80% similarity index). 9 Enkele stammen van elke klonale groep kunnen vervolgens worden getypeerd met Multi Locus Sequence Typing (MLST). MLST onderzoekt de basenvolgorde van zeven housekeeping-genen op het chromosoom van S. aureus. 10 Gecombineerd met de bepaling van het SCCmec-type, kan dit worden gebruikt om te onderzoeken welke MRSA klonen aanwezig zijn. 6 MLST is echter een arbeidsintensieve methode. Daarom wordt de laatste jaren steeds meer gebruik gemaakt van spa-typering. Deze methode onderzoekt de basenvolgorde van een enkel gen (spa) en is daarom minder arbeidsintensief. Met behulp van het algoritme based upon repeat pattern (BURP) kunnen klonale groepen (spa-clonal complexes) worden onderscheiden en is er een goede overeenkomst met resultaten zoals verkregen met PFGE en MLST. 11 Dit artikel beschrijft de grensoverschrijdende verspreiding van MRSA in de EMR, welke is bestudeerd met behulp van SCCmec-typering, PFGE, MLST en spa-typering. Tevens werd, gezien de toenemende prevalentie van PVL-positieve MRSA-stammen in Nederland, 12 de prevalentie van PVL onderzocht en werd deze gerelateerd aan de genetische achtergrond. Materialen en methoden In totaal werden 409 MRSA-stammen afkomstig uit de EMR (84 uit België, 141 uit Duitsland en 184 uit Nederland) gekarakteriseerd. Deze stammen werden tussen december 1999 en april 2006 geïsoleerd in tien ziekenhuizen in de EMR; twee Belgische ziekenhuizen, drie Duitse ziekenhuizen en vijf Nederlandse ziekenhuizen. De 409 MRSA-stammen bestonden uit 152 stammen geïsoleerd tussen 1999 en 2004 (40 uit België, 49 uit Duitsland en 63 uit Nederland) en 257 stammen geïsoleerd in 2005 en 2006 (44 uit België, 92 uit Duitsland en 121 uit Nederland). De stammen uit België en Duitsland waren een willekeurige selectie van 50% van de klinische stammen. De Nederlandse stammen waren alle afkomstig van surveillancekweken van patiënten met een risicofactor voor MRSA-dragerschap en welke gedurende de onderzoeksperiode werden opgenomen in de vijf deelnemende Nederlandse ziekenhuizen. Infecties met MRSA werden tijdens deze periode niet waargenomen in de Nederlandse ziekenhuizen. Het SCCmec-type werd bepaald met behulp van een multiplex PCR, waarmee het meca-gen en zes verschillende loci op SCCmec worden aangetoond. 1,13 De verwantschap tussen de MRSA-stammen geïsoleerd tussen 1999 en 2004 werd onderzocht met PFGE en MLST. 1,9,10 Voor karakterisering van de stammen geïsoleerd in 2005 en 2006 werd spa-typering in combinatie met het algoritme BURP gebruikt. 11 De aanwezigheid van PVL werd aangetoond met behulp van real-time PCR. 14 Resultaten Met behulp van PFGE en MLST kon de meerderheid van de MRSA-stammen geïsoleerd tussen 1999 en 2004, worden onderscheiden in vier grote klonale groepen: A, G, L en Q. Groep A werd hoofdzakelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van het SCCmec-type III en MLST typen 239 en 241 (Brazilian/Hungarian-kloon). MRSA-stammen met SCCmec-type I waren aanwezig in de meerderheid van de stammen van groep G. MLST toonde het sequence type (ST) 8 en 247 aan (Iberian-kloon). De meeste stammen van groep L werden gekenmerkt door het SCCmec-type I of IV en ST8 en 228 (UK EMRSA-2/-6- en Southern Germany-kloon). In het merendeel van de stammen van groep Q werd SCCmec-type II en ST225 gevonden (New York/Japan-kloon) (zie tabel 1). PVL was aanwezig in 1,3% van de MRSA-stammen. In een PVL-positieve MRSA-stam werd SCCmec-type V gevonden. 1 Analyse van de MRSA-stammen geïsoleerd in 2005 en 2006 in de EMR toonde aan dat de genetische achtergrond van de MRSA-stammen uit Nederland meer divers is in vergelijking met de stammen uit België en Duitsland. Belgische stammen werden getypeerd als ST45 en hadden SCCmec type-iv (Berlin-kloon) en de Duitse stammen werden getypeerd als ST5 met SCCmec-type II (New York/Japan-kloon). Nederlandse stammen werden getypeerd als ST5-MRSA-II, ST5-MRSA-IV (Pediatric-kloon), ST8-MRSA-IV (UK EMRSA-2/-6-kloon) en ST30-MRSA-IV en ST45-MRSA-IV (zie tabel 2). De PVL-positieve stammen (5%) hadden een diverse genetische achtergrond (ST8-MRSA-IV, ST30-MRSA-IV, ST80-MRSA-IV en ST80-MRSA-V). Discussie De resultaten van deze onderzoeken toonden aan dat MRSA-stammen met verschillende genetische achtergrond voorkomen in de EMR. MRSA-stammen herkennen, zoals 20

19 Tabel 1. Typeringsresultaten van de vier belangrijkste MRSA klonale groepen ( ). PFGE-groep Aantal stammen Land SCCmec ST MRSA-kloon A 34 Duitsland III 241 Brazilian/Hungarian A Nederland III 239 Brazilian/Hungarian G 26 België I 247 Iberian G Duitsland I 8 L 26 Nederland IV 8 UK EMRSA-2/-6 L België I 228 Southern Germany Q 16 Duitsland II 225 New York/Japan Q Duitsland II 225 New York/Japan Tabel 2. Verdeling van de belangrijkste MRSA-klonen in de EMR in 2005 en Aantal stammen per MRSA-kloon MRSA-kloon MRSA-kloon België Duitsland Nederland ST5-MRSA-II New York/Japan ST5-MRSA-IV Pediatric 17 ST8-MRSA-IV UK EMRSA-2/-6 19 ST30-MRSA-IV 10 ST45-MRSA-IV Berlin Totaal Verder werden enkele minder belangrijke MRSA-klonen gevonden of konden MRSA-stammen niet worden getypeerd. verwacht, niet de geografische landsgrenzen tussen de drie landen van de EMR. MRSA-stammen met dezelfde en verschillende genetische achtergrond (aangetoond met behulp van PFGE en MLST) komen immers verspreid voor in de EMR. Twee nieuwe MRSA-typen (ST225-MRSA-II en ST241-MRSA III) konden worden onderscheiden bij de stammen afkomstig uit Duitsland. 1 Uit het vervolgonderzoek is gebleken dat de MRSA-isolaten in Nederland een grotere diversiteit hadden vergeleken met die uit België en Duitsland. Waarschijnlijk worden MRSA-stammen in het Nederlandse gedeelte van de EMR ook van elders (buiten de EMR) geïntroduceerd. Zo werden ST5-MRSA-II en ST5-MRSA-IV nog niet eerder beschreven in Nederland. De ST5-MRSA-II-kloon werd eerder gevonden in België en Duitsland; de ST5-MRSA-IVkloon is echter nog niet eerder in de EMR gevonden. 6 De hogere prevalentie van PVL-positieve MRSA-stammen met een diverse genetische achtergrond is zorgwekkend. Deze stammen zijn meer virulent dan PVL-negatieve stammen en kunnen, zoals de PVL-positieve ST8-MRSA-IVstammen, grote problemen veroorzaken in ziekenhuizen. 6 Deze CA-MRSA-kloon is medeverantwoordelijk voor de toename in de MRSA prevalentie in Denemarken. 15 Onderzoek naar de verspreiding van MRSA in de EMR is belangrijk om vast te stellen of en in welke mate bepaalde MRSA-typen in en tussen de gezondheidszorginstellingen in de EMR voorkomen en zich verspreiden. De bevindingen van het huidige onderzoek ondersteunen het Nederlandse Search-and-Destroy-beleid, dat erop is gericht de kans op introductie en verspreiding van MRSA binnen Nederlandse gezondheidszorginstellingen tot een minimum te beperken. Ook de toename van CA-MRSA en de daarmee gerelateerde toename van onverwachte MRSA-positieve patiënten in ziekenhuizen is een belangrijk probleem in de gezondheidszorg. De verkregen resultaten rechtvaardigen een actieve surveillance naar de prevalentie van MRSA in ziekenhuizen, verzorgingstehuizen en de open populatie. Dankbetuiging Dit onderzoek werd gedeeltelijk uitgevoerd in het kader van het Interreg-III project Cross-Border Health Care in the Euregio Meuse Rhine. Graag willen we Christel Driessen, Jascha Mooij, Guy Oudhuis en Silvie Sebastian bedanken voor excellente technische ondersteuning. Verder willen we Alexander W. Friedrich (Universiteit Munster, Duitsland), Eric Nulens (Algemeen Ziekenhuis Sint Jan, Brugge, België), Jacques 21

20 Scheres (academisch ziekenhuis Maastricht), Frank H. van Tiel (academisch ziekenhuis Maastricht) en Kees Vink (Erasmus MC, Rotterdam) bedanken voor hun bijdrage aan dit onderzoek. Guy Coppens (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, België), Jos Craeghs (Algemeen Ziekenhuis Vesalius, Tongeren, België), Els De Brauwer (Atrium MC, Heerlen), Bernhard Heising (Ziekenhuis Düren, Düren, Duitsland), Yvette J. Kraat (Orbis Medisch en Zorgcentrum, Sittard), Sebastian Lemmen (academisch ziekenhuis Aken, Duitsland), Joachim Riebe (Laboratorium Aken, Duitsland), Frans S. Stals (Laurentius Ziekenhuis, Roermond), Thera A. Trienekens (VieCuri Medisch Centrum, Venlo) en Hans Wagenvoort (Atrium MC, Heerlen) worden bedankt voor het sturen van de MRSA-stammen. Summary The Euregio Meuse-Rhine (EMR) is formed by the border regions of Belgium, Germany and The Netherlands. Crossborder healthcare requires infection control measures, in particular since the prevalence of antibiotic-resistant microorganisms, such as methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) differs between the three countries. To investigate the dissemination of MRSA in the EMR, 152 MRSA isolates were characterized by pulsed-field gel electrophoresis, SCCmec typing and multilocus sequence typing. We observed the dissemination of the Brazilian/ Hungarian, the Iberian, the New York/Japan, the Southern Germany and the UK EMRSA-2/-6 clones in the EMR. Further research using spa and SCCmec typing on MRSA isolates from 2005 and 2006 revealed a more diverse genetic background among the Dutch isolates. The Dutch isolates, mainly associated with the New York/Japan, the Pediatric, the UM EMRSA-2/-6, ST30-MRSA-IV, and the Berlin clone, had a more diverse genetic background than the Belgian and German isolates, associated with the Berlin and the New York/Japan clone, respectively. The prevalence of PVL-positive MRSA increased from 1.3 to 5% between 1999 and These MRSA isolates had a more diverse genetic background (sequence type (ST)1, 8 and 80). In conclusion, cross-border surveillance of antibioticresistant micro-organisms is an important issue for crossborder healthcare. Literatuur 1. Deurenberg RH, Vink C, Oudhuis GJ, Mooij JE, Driessen C, Coppens G, et al. Different clonal complexes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus are disseminated in the Euregio Meuse-Rhine region. Antimicrob Agents Chemother 2005;49: Tiemersma EW, Bronzwaer SL, Lyytikainen O, Degener JE, Schrijnemakers P, Bruinsma N, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, Emerg Infect Dis 2004;10: Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998;339: Oliveira DC, Milheirico C and de Lencastre H. Redefining a structural variant of staphylococcal cassette chromosome mec, SCCmec type VI. Antimicrob Agents Chemother 2006;50: Hanssen AM, Ericson Sollid JU. SCCmec in staphylococci: genes on the move. FEMS Immunol Med Microbiol 2006;46: Deurenberg RH, Vink C, Kalenic S, Friedrich AW, Bruggeman CA, Stobberingh EE. The molecular evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Microbiology and Infection 2007;13: Ito T, Ma XX, Takeuchi F, Okuma K, Yuzawa H, Hiramatsu K. Novel type V staphylococcal cassette chromosome mec driven by a novel cassette chromosome recombinase, ccrc. Antimicrob Agents Chemother 2004;48: Tristan A, Bes M, Meugnier H, Lina G, Bozdogan B, Courvalin P, et al. Global distribution of Panton-Valentine leukocidin positive methicillinresistant Staphylococcus aureus, Emerg Infect Dis 2007;13: Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, Mickelsen PA, Murray BE, Persing DH, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995;33: Enright MC, Day NP, Davies CE, Peacock SJ, Spratt BG. Multilocus sequence typing for characterization of methicillin-resistant and methicillin-susceptible clones of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2000;38: Strommenger B, Kettlitz C, Weniger T, Harmsen D, Friedrich AW, Witte W. Assignment of staphylococcus isolates to groups by spa typing, SmaI macrorestriction analysis, and multilocus sequence typing. J Clin Microbiol 2006;44: Wannet WJ, Spalburg E, Heck ME, Pluister GN, Tiemersma E, Willems RJ, et al. Emergence of virulent methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains carrying Panton-Valentine leukocidin genes in The Netherlands. J Clin Microbiol 2005;43: Oliveira DC, de Lencastre H. Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: Deurenberg RH, Vink C, Driessen C, Bes M, London N, Etienne J, et al. Rapid detection of Panton-Valentine leukocidin from clinical isolates of Staphylococcus aureus strains by real-time PCR. FEMS Microbiol Lett 2004;240: Larsen A, Stegger M, Goering R, Sorum M, Skov R. Emergence and dissemination of the methicillin resistant Staphylococcus aureus USA300 clone in Denmark ( ). Euro Surveill 2007;12. 22