Geen goede argumenten voor de rugligging als standaardbaringshouding tijdens de uitdrijving; een meta-analyse*

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Geen goede argumenten voor de rugligging als standaardbaringshouding tijdens de uitdrijving; een meta-analyse* a.de jonge, t.a.m.teunissen en a.l.m.lagro-janssen Het routinematig adviseren van de rugligging gedurende de uitdrijving, zelfs voor vrouwen bij wie geen instrumentele bevalling nodig is, kan beschouwd worden als een interventie in het natuurlijke verloop van de baring. 1 Studies hebben aangetoond dat vrouwen verschillende houdingen aannemen als zij kunnen kiezen. 2-4 De rugligging is echter zo vanzelfsprekend geworden dat noch gezondheidswerkers, noch vrouwen het adviseren ervan nog beschouwen als een interventie. 5 Als van vrouwen verwacht wordt dat zij één bepaalde positie tijdens de uitdrijving aannemen, is dit volgens de principes van de evidence-based geneeskunde alleen gerechtvaardigd als er voldoende bewijs is dat dit beleid meer voordan nadelen biedt. 6 In een Cochrane-review van gerandomiseerde klinische trials (RCT s) waarin de voordelen van verschillende houdingen werden vergeleken, kwamen de auteurs tot de conclusie dat een verticale of laterale houding in vergelijking met de rugligging samenhing met een kortere duur van de uitdrijving, minder vaak hevige pijn, minder instrumentele bevallingen, minder vaak afwijkende cortonen en minder episiotomieën. 7 Als nadelen vonden zij een toename in tweedegraadsrupturen en een verhoogd risico op bloedverlies van meer dan 500 ml. Onze studie beoogde niet te onderzoeken welke houding het gunstigst is voor de uitdrijving. Wij wilden vaststellen of er voldoende evidence is om de rugligging als standaardhouding tijdens de uitdrijving, zoals deze veelal in westerse landen wordt toegepast, te handhaven. De kernvraag was: wat zijn de voordelen van het standaard kiezen voor de rugligging gedurende de uitdrijving ten opzichte van andere houdingen, als het gaat om maternale en neonatale morbiditeit en de tevredenheid van de moeder? methode Probleemformulering. Rugligging werd gedefinieerd als: liggen op de rug ondersteund door kussens of hoofd- *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in het Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology (2004;25:ter perse), met als titel: Supine position compared to other positions during the second stage of labour: a meta-analysis. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Faculteit der Medische Wetenschappen, vakgroep Huisartsgeneeskunde, afd. Vrouwenstudies, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.drs.A.de Jonge, verloskundige; mw.t.a.m.teunissen en mw.prof. dr.a.l.m.lagro-janssen, huisartsen. Correspondentieadres: mw.prof.dr.a.l.m.lagro-janssen (a.lagro-janssen@hag.umcn.nl). samenvatting Doel. Onderzoeken van de wetenschappelijke onderbouwing van het standaard kiezen voor de rugligging gedurende de uitdrijving bij een bevalling. Opzet. Meta-analyse. Methode. Er werd literatuur vanaf 1966 gezocht in verschillende databases. Geïncludeerd werden gerandomiseerde klinische trials (RCT s), cohort- en patiënt-controlestudies in de talen Nederlands, Engels, Frans of Duits. Geëxcludeerd werden studies waarvan de hulpverleners onervaren leken in het begeleiden van de baring in alle houdingen die in de studie voorkwamen. Pooling vond plaats met gebruikmaking van het random effects -model. Resultaten. Er werden 9 RCT s en 1 cohortonderzoek geincludeerd. Bij rugligging waren er meer instrumentele bevallingen (oddsratio (OR): 1,37; 95%-BI: 1,03-1,84) en episiotomieën (OR: 1,73; 1,20-2,50). Het geschatte bloedverlies was minder (gewogen gemiddelde verschil: 58,98 ml; 88,55-29,41) en er was een lagere frequentie van meer dan 500 ml bloedverlies (OR: 0,52; 0,36-0,75), maar het was niet duidelijk of dit een werkelijk of een geschat verschil betrof. Vrouwen in rugligging ervoeren vaker hevige pijn en vonden het persen moeilijker. Conclusie. Er bestaan geen goede argumenten voor het standaard kiezen voor de rugligging als baringshouding tijdens de uitdrijving. steun tot een maximum van 45 vanaf horizontaal. In de volgende uitkomsten waren wij geïnteresseerd: voor de moeder: medische interventies wegens niet-vorderende uitdrijving, perineumletsel, geschat bloedverlies, meer dan 500 ml bloedverlies ( ruim bloedverlies ), noodzaak tot bloedtransfusie, incontinentie voor urine of feces, bekkenpijn of -instabiliteit en tevredenheid van de vrouw over de bevalling, inclusief ervaren pijn; voor het kind: afwijkende cortonen, Apgar-scores, gemiddelde ph van bloed in de navelstrengarterie en de noodzaak tot reanimatie. De duur van de uitdrijving werd niet bekeken, omdat deze parameter niet eenduidig was geformuleerd. Zoekstrategie. In de periode 1 februari maart 2002 werd literatuur gezocht vanaf 1966 (of van de vroegste beschikbare datum) in Medline, Embase, de Cochrane Library (inclusief CENTRAL/CCTR-database), Web of Science, Cinahl, Midirs (verloskundige database) en Picarta. Ook werden enkele onderzoeksregisters geconsulteerd en werden referenties van gevonden studies doorzocht. De zoektermen waren: delivery, birth, birthing, bearing down, pushing, 1146 Ned Tijdschr Geneeskd juni;148(23)

2 upright, position, stool, chair, cushion, second, stage, labor en labour. Geïncludeerd werden RCT s, cohortstudies en patiënt-controlestudies in het Nederlands, Engels, Frans of Duits. Verdere selectie van gevonden artikelen. Twee onderzoekers (A.d.J. en T.A.M.T.) beoordeelden onafhankelijk van elkaar of de hulpverleners ervaren leken in het begeleiden van de baring in alle houdingen die in de desbetreffende studie voorkwamen. Als dat niet het geval was, werd het artikel geëxcludeerd. De kwaliteit van de overige studies werd door beide onderzoekers onafhankelijk van elkaar getoetst met een kwaliteitscriterialijst gebaseerd op de Delphi-lijst. 8 Hoewel het afkappunt bij het gebruik van een kwaliteitscriterialijst enigszins arbitrair is, bieden de criteria handvatten voor het beoordelen van de kwaliteit van artikelen, hetgeen mogelijk de subjectiviteit van de beoordeling kan verminderen. 9 Analyse. Een meta-analyse werd uitgevoerd voor de RCT s voor de uitkomsten die op gelijke wijze waren gemeten en daardoor gepoold konden worden. Hiervoor werd de RevMan-software gebruikt die de Cochrane Collaboration ontwikkeld heeft voor het uitvoeren van systematische reviews. 10 Het random effects -model werd gebruikt omdat er in dit model rekening mee wordt gehouden dat uitkomsten kunnen variëren naargelang de studieopzet en, in ons onderzoek, de beschreven baringshoudingen. 9 De data over de beleving van vrouwen werden niet gepoold. Oddsratio s werden berekend voor categorische data en gewogen gemiddelde verschillen voor continue data. P-waarden werden gebaseerd op de normale Z-test. Statistische significantie werd gedefinieerd als p 0,05. tabel 1. Studies naar voor- en nadelen van de rugligging versus andere houdingen tijdens baring 1e auteur; jaar type totaal interventiegroepen van publicatie aantal (aantal vrouwen) vrouwen Chen; RCT 116 rugligging (43) versus baarstoel (73) De Jong; RCT 517 rugligging (260) versus hurken met een krukje (257) Hillan; RCT 500 rugligging (250) versus stoel (250) Humphrey; RCT 40 rug- (20) versus zijligging (20) Johnstone; RCT 58 rug- (30) versus zijligging (28) Marttila; RCT 100 rugligging (50) versus stoel gemaakt van het bed (50) Stewart; RCT 189 rugligging (90) versus stoel (94) Turner; RCT 636 rugligging (370) versus stoel (266); analyse: 313 versus 226 Waldenström; RCT 294 rugligging (146) versus baarkruk (148) Lydon-Rochelle; cohort- 393 rugligging (197) versus studie andere houdingen (196) RCT = gerandomiseerde klinische trial. resultaten In 12 van de 46 gevonden studies naar baringshoudingen, werden andere dan de genoemde uitkomsten bestudeerd of bevatte de rugligginggroep ook vrouwen die in zijligging waren bevallen. Van 4 studies werd alleen een samenvatting gevonden. De 2 eerdergenoemde onderzoekers besloten unaniem 7 studies uit te sluiten waarin de hulpverleners niet ervaren leken in het begeleiden van de baring in alle houdingen die in de studie voorkwamen. Deze onervarenheid werd in sommige studies beschreven in de beschouwing als een beperking van het desbetreffende onderzoek. In andere onderzoeken werd beschreven hoe een nieuwe baringshouding was geïntroduceerd bij aanvang van de studie, zonder dat de hulpverleners hiervoor leken bijgeschoold. Van de overige 23 studies, 13 RCT s en 10 cohortstudies, waren 9 RCT s en 1 cohortstudie van voldoende kwaliteit (tabel 1). De rugligging hing, in vergelijking met andere houdingen, samen met een hoger aantal instrumentele bevallingen (oddsratio (OR): 1,37; 95%-BI: 1,03-1,84), minder geschat bloedverlies (gewogen gemiddelde verschil (WMD): 58,98 ml; 95%-BI: 88,55-29,41) en een lager aantal vrouwen met ruim bloedverlies (OR: 0,52; 95%-BI: 0,36-0,75). Deze laatste twee uitkomsten verschilden alleen statistisch significant voor multigravida s en als rugligging werd vergeleken met een verticale houding. In 1 van de 5 studies waarin onderzocht werd of er ruim bloedverlies was, werden geen oxytocine en epidurale anesthesie gebruikt; in deze studie was het aantal vrouwen met ruim bloedverlies veel lager dan in de andere studies en niet statistisch significant verschillend tussen vrouwen in rugligging en in verticale houding (3/260 versus 3/257). 12 Er was geen statistisch significant verschil in de noodzaak van bloedtransfusie. Er werd een groter aantal episiotomieën gevonden bij bevalling in rugligging (OR: 1,73; 95%-BI: 1,20-2,50) en, hoewel niet statistisch significant verschillend, minder tweedegraadsrupturen (OR: 0,74; 95%-BI: 0,52-1,04). In de cohortstudie werd een hoger aantal episiotomieën gevonden bij platte en halve rugligging (25-45 ) dan bij andere houdingen (34 en 11% versus 9%). 20 Het relatieve risico van een episiotomie bij een andere houding dan rugligging was 0,59 (95%-BI: 0,37-0,93). Er was geen statistisch significant verschil in Apgarscores, afwijkende cortonen of noodzaak tot reanimatie. Het verschil in ph in bloed uit de navelstrengarterie van 0,02 was niet statistisch significant (95%-BI: 0,05-0,00). Overigens varieerde de mate waarin de toegewezen houding daadwerkelijk werd aangenomen (compliantie) in de studies van 49,3 tot 100%. In 3 studies onderzocht men het verschil in ervaren pijn en vond men dat vrouwen in rugligging meer pijn ervoeren dan in verticale houdingen (tabel 2) In één studie werd aan 116 vrouwen gevraagd hoe makkelijk zij het vonden om te persen. 11 Meer vrouwen vonden het moeilijker om te persen in rugligging dan op de baarstoel. De uitkomstmaten incontinentie voor urine of feces en bekkenpijn of -instabiliteit waren geen onderwerp van onderzoek in de gevonden studies. Ned Tijdschr Geneeskd juni;148(23) 1147

3 tabel 2. Rugligging versus niet-rugligging: ervaringen van vrouwen in gerandomiseerde klinische trials 1e auteur; aantal methode uitkomsten p jaar van publicatie vrouwen* pijn De Jong; verloskundige die niet bij de bevalling was, minder vrouwen die hurkten rapporteerden 0,0034 noteerde pijnscore dag na de bevalling: mild, hevige pijn hevig, zeer hevig Marttila; niet beschreven minder vrouwen in halfzittende houding 0,05 rapporteerden onhoudbare pijn (0 versus 4) Waldenström; vragenlijst uitgedeeld door verloskundige die bij baarstoel gemiddeld minder pijn dan bij 0,02 de bevalling begeleidde, 2 uur na de bevalling; rugligging (6,9 versus 7,6) pijn aangegeven op schaal van 1 tot 10 persen Chen; vragenlijst ingevuld op de 6e dag na de bevalling meer primigravida s op de baarkruk dan in 0,05 rugligging vonden het makkelijk om te persen meer multigravida s op de baarkruk vonden 0,05 het makkelijker om te persen dan tijdens de vorige bevalling tevredenheid De Jong; verloskundige die niet bij de bevalling geen statistisch significant verschil in 0,09 was, noteerde tevredenheid dag na de tevredenheid van de moeder bevalling: erg ongelukkig, enigszins ongelukkig, tevreden, erg tevreden, erg gelukkig Marttila; niet beschreven de halfzittende houding hadden 5 vrouwen 1 als erg onplezierig ervaren en de rugligging 9 vrouwen Waldenström; vragenlijst uitgedeeld door verloskundige vrouwen op de baarkruk hadden een 0,011 die de bevalling begeleidde, 2 uur na de positievere ervaring bevalling: fantastisch, redelijk goed, goed noch slecht, niet goed, erg slecht houdingsvoorkeur bij volgende bevalling Marttila; niet beschreven 96% van de vrouwen die in halfzittende nv houding en 86% van de vrouwen die in rugligging waren bevallen, prefereerden volgende keer de halfzittende houding Waldenström; vragenlijst uitgedeeld door verloskundige 53% van de vrouwen die op de baarkruk nv die de bevalling begeleidde, 2 uur na de bevalling nv = niet vermeld. *Aantal vrouwen bij wie deze uitkomsten waren gemeten. χ 2 -toets voor trend. waren bevallen en 41% van de vrouwen die in rugligging waren bevallen, prefereerden dezelfde houding de volgende keer; van de vrouwen die bevielen in de toegewezen houding waren deze percentages respectievelijk 90 en 49 beschouwing Hoewel wij, in tegenstelling tot de auteurs van de Cochrane-review, 7 studies uitsloten waarin hulpverleners niet ervaren waren in de begeleiding van bevallingen in andere houdingen dan de rugligging, waren de uitkomsten vergelijkbaar. Ook wij vonden meer instrumentele bevallingen en episiotomieën bij rugligging dan bij andere houdingen en minder bloedverlies en tweedegraadsrupturen. Onervarenheid met begeleiden van bevallingen in andere houdingen hoeft daarom geen argument te zijn om vrouwen deze houdingen af te raden. Er werden veel methodologische problemen gezien in de studies. De resultaten moeten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Het uitvalpercentage werd niet altijd vermeld, maar was in enkele studies aanzienlijk. Eén reden voor exclusie was een voorkeur van de vrouw voor een bepaalde baringshouding. Het is mogelijk dat de kenmerken van vrouwen die een voorkeur hadden, verschilden van de deelnemers in de studies. In geen van de studies bestudeerde men deze mogelijke bias. Naar onze mening kleven er veel problemen aan het opzetten van een RCT voor het bestuderen van baringshoudingen. Het feit dat blinderen niet mogelijk was, resulteerde in matige kwaliteitsscores en kan tot allerlei vormen van bias hebben geleid. Het verschil in compliantie kan tot op zekere hoogte verklaard worden door het feit dat sommige houdingen makkelijker zijn aan te nemen dan andere. Vrouwen kunnen ook zijn aangemoedigd om de toegewezen positie aan te nemen of zij kunnen zich verplicht hebben gevoeld zich aan de toegewezen houding te houden. Het is daarom de vraag of 1148 Ned Tijdschr Geneeskd juni;148(23)

4 het ethisch verantwoord is vrouwen te vragen deel te nemen aan een studie waarbij zij erin toestemmen een bepaalde houding aan te nemen terwijl zij niet weten hoe zij zich zullen voelen tijdens de bevalling. Het grootste voordeel van een RCT is dat door randomisatie en blindering verschillende bronnen van bias worden verminderd. Omdat blinderen nauwelijks mogelijk is en randomisatie leidt tot ethische problemen en problemen met houdingscompliantie, is een cohortstudie geschikter om baringshoudingen te bestuderen. In sommige studies was het niet duidelijk hoe lang een bepaalde houding was aangenomen. Bovendien kan bij een uitdrijving die slechts enkele minuten duurt, de houding tijdens het laatste uur van de ontsluiting ook van invloed zijn op de uitkomsten van de bevalling. Het zou zinvol zijn alle houdingen te kennen die vrouwen hebben aangenomen tijdens de gehele uitdrijving en gedurende het uur daarvoor. Dit zou ook de invloed van het aannemen van verschillende houdingen tijdens de uitdrijving aan het licht kunnen brengen. Er is gesuggereerd dat het wisselen van houding voordelen biedt, maar er is een gebrek aan onderzoeksgegevens op dit terrein. Veel studies zijn uitgevoerd in situaties met een hoog aantal obstetrische interventies, zoals het gebruik van oxytocine en epidurale anesthesie. Het aantal vrouwen met ruim bloedverlies was veel lager in één studie zonder deze interventies. Hoewel de aantallen klein zijn, suggereert dit dat uitkomsten erg kunnen verschillen in klinische situaties met een laag aantal interventies. Goed opgezette cohortstudies in deze situaties kunnen nuttige resultaten opleveren voor hulpverleners die weinig interventies gebruiken, zoals in de eerstelijnsverloskunde in Nederland. De meeste uitkomsten werden subjectief gemeten door de hulpverlener die de bevalling begeleidde. Het is bekend dat hulpverleners in het bijzonder de mate van bloedverlies onderschatten, vooral als dit aanzienlijk is. 23 In een verticale houding daarentegen kan het bloedverlies méér lijken omdat het verloren bloed opgevangen kan worden in een bakje Wij vonden dat een groter bloedverlies in verticale houding alleen statistisch significant was voor multigravida s. Er is wel gesuggereerd dat multigravida s die snel bevallen, meer bloed verliezen. 24 Juist deze vrouwen zouden baat kunnen hebben bij rugligging. Zelfs als er werkelijk minder bloedverlies in rugligging zou zijn, is het de vraag of dit klinisch relevant is. 25 Het verschil in onze studie bedroeg immers slechts 59 ml en er werd geen verschil gevonden in de noodzaak van bloedtransfusie. Het enige verschil in neonatale uitkomsten betrof de ph van bloed in de navelstrengarterie, maar het verschil van 0,02 is waarschijnlijk niet klinisch relevant. Meer vrouwen rapporteerden hevige pijn in rugligging en meer vrouwen vonden het moeilijk om te persen. Ook deze uitkomsten moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd vanwege methodologische problemen; zo is het moeilijk om ervaren pijn in een cijfer uit te drukken. Tevens geven deze data een indruk van de ervaringen van vrouwen, maar ze verklaren niet hoe verschillende baringshoudigen aan die ervaringen bijdragen. Om deze onderliggende mechanismen te bestuderen, is een kwalitatieve studie van belang. conclusies Vanwege methodologische problemen in de studies in deze meta-analyse moeten de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Desondanks lijkt het standaard kiezen voor de rugligging te leiden tot meer instrumentele bevallingen en episiotomieën. Vrouwen lijken ook meer pijn te ervaren in deze houding en geven aan makkelijker te kunnen persen in andere houdingen. Het verminderde bloedverlies in rugligging berust mogelijk slechts op een schatting en als het al een werkelijk verschil is, is het de vraag of dit klinisch relevant is. Objectievere uitkomsten, zoals laboratoriumwaarden na de bevalling, zijn nodig om dit te onderzoeken. Wij denken dat een cohortstudie in een laagrisicopopulatie, aangevuld met een kwalitatieve studie, beter geschikt is om baringshoudingen te onderzoeken. Niet alleen de houding bij de geboorte zou geregistreerd moeten worden, maar ook de houdingen gedurende de gehele uitdrijving en gedurende het laatste uur van de ontsluiting, omdat ook deze van invloed zijn op de uitkomsten. Daarbij kunnen ook de voordelen onderzocht worden van het wisselen van houding aan het eind van de bevalling. Op basis van de uitkomsten van deze meta-analyse is het standaard kiezen voor de rugligging in plaats van andere baringshoudingen niet te rechtvaardigen. Mw.dr.A.Verhagen, epidemioloog, adviseerde over de kwaliteitscriteria, en hr.dr.p.lucassen, huisarts-onderzoeker, over het onderzoeksprotocol. Mw.drs.A.Jackson, gezondheidsvoorlichting- en -opvoeding(gvo)-deskundige, en hr.drs.c.agyemang, onderzoeker, gaven commentaar op een eerdere versie van het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract No good arguments for the routine choice of the supine position during the second stage of labour; a meta-analysis Objective. To investigate the scientific basis for the routine choice of the supine position during the second stage of labour. Design. Meta-analysis. Method. A search of the literature from 1966 onwards was done in various databases. Randomised clinical trials (RCT s) and cohort or case control studies in the Dutch, English, French or German languages were included. Studies in which the care providers seemed inexperienced in conducting a delivery in all positions occurring in the study were excluded. The data were pooled using the random effects model. Results. Nine RCT s and one cohort study were included. In the supine position there were more instrumental deliveries (odds ratio (OR): 1.37; 95% CI: ) and episiotomies (OR: 1.73; ). The estimated blood loss was less (weighted average difference : ml; ) and there was a lower incidence of blood loss of more than 500 ml (OR: 0.52; ), but it was not clear whether this difference was real or observed. Women in the supine position experienced severe pain more often and had more difficulty in bearing down. Ned Tijdschr Geneeskd juni;148(23) 1149

5 Conclusion. There are no good arguments for the routine use of the supine position during the second stage of labour. literatuur 1 Henry D. Brought to bed: a critical look at birthing positions. RCM Midwives Journal 1998;1: Carlson JM, Diehl JA, Sachtleben-Murray M, McRae M, Fenwick L, Friedman EA. Maternal position during parturition in normal labor. Obstet Gynecol 1986;68: Hanson L. Second-stage positioning in nurse-midwifery practices. Part 1. Position use and preferences. J Nurse Midwifery 1998;43: Hunt LM, Glantz NM, Halperin DC. Childbirth care-seeking behavior in Chiapas. Health Care Women Int 2002;23: Atwood RJ. Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976;57: Enkin M, Keirse MJNC, Neilson J, Crowther C, Duley L, Hodnett E, et al. Guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; p Gupta JK, Nikodem VC. Woman s position during the second stage of labour [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software; Verhagen AP, Vet HC de, Bie RA de, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol 1998;51: Glasziou P, Irwig L, Bain C, Colditz G. Systematic reviews in health care. A practical guide. Cambridge: Cambridge University Press; p Mulrow C, Oxman A, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated 1 March 1997]. The Cochrane Library. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; Chen SZ, Aisaka K, Mori H, Kigawa T. Effects of sitting position on uterine activity during labor. Obstet Gynecol 1987;69: Jong PR de, Joanson RB, Baxen P, Adrians VD, et al. Randomised trial comparing the upright and supine positions for the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Hillan EM. The birthing chair trial. Research and the Midwife. Conference Proceedings Manchester: Research and the Midwife; p Humphrey M, Hounslow D, Morgan S, Wood C. The influence of maternal posture at birth on the fetus. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80: Johnstone FD, Aboelmagd MS, Harouny AK. Maternal posture in second stage and fetal acid base status. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: Marttila M, Kajanoja P, Ylikorkala O. Maternal half-sitting position in the second stage of labor. J Perinat Med 1983;11: Stewart P, Hillan E, Calder AA. A randomised trial to evaluate the use of a birth chair for delivery. Lancet 1983;1(8337): Turner MJ, Romney ML, Webb JB, Gordon H. The birthing chair: an obstetric hazard? J Obstet Gynaecol Br Commonw 1986;6: Waldenström U, Gottvall K. A randomized trial of birthing stool or conventional semirecumbent position for second-stage labor. Birth 1991;18: Lydon-Rochelle MT, Albers L, Teaf D. Perineal outcomes and nurse-midwifery management. J Nurse Midwifery 1995;40: Smulders B, Croon M. Veilig bevallen. Het complete handboek. Utrecht: Kosmos-Z&K Uitgevers; Rosser J. Women s position in second stage. Pract Midwife 2000; 3: Brant HA. Precise estimation of postpartum haemorrhage: difficulties and importance. Br Med J 1967;1(537): Nodine PM, Roberts J. Factors associated with perineal outcome during childbirth. J Nurse Midwifery 1987;32: Diem M van, Herschderfer K, Aitink M, Buitendijk S. Bloedverlies bij verticale baring. Een observationeel onderzoek op basis van gemeten bloedverlies. Tijdschr Verloskd 2002;27: Aanvaard op 28 januari 2004 Oorspronkelijke stukken Epidemiologie van testistumoren in Nederland: accurate weergave in de PALGA-registratie p.n.post, m.k.casparie, f.j.w.ten kate en j.w.oosterhuis Hoewel testistumoren relatief zeldzaam zijn, vormen kiemceltumoren van de testis de frequentste maligniteit bij mannen tussen het 15e en 45e levensjaar. 1 De incidentie van testistumoren is in het afgelopen decennium in de meeste westerse landen toegenomen. 2-4 Deze toename is niet het gevolg van veranderde diagnostische methoden. Uit verschillende multivariate analysen blijkt er namelijk een geboortecohorteffect. 56 Dit wijst meestal op een toegenomen kans op het ontstaan van de bestudeerde ziekte. Wat de oorzaak is van dit toegenomen risico is nog onduidelijk. Seminomen en non-seminomen zijn in de regel goed te behandelen. De 5- en 10-jaars- Prismant, Postbus , 3508 AE Utrecht. Hr.dr.P.N.Post, arts-epidemioloog; mw.m.k.casparie, internist n.p. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Pathologie, Amsterdam. Hr.prof.dr.F.J.W.ten Kate, patholoog. Erasmus Medisch Centrum, afd. Pathologie, Rotterdam. Hr.prof.dr.J.W.Oosterhuis, patholoog. Correspondentieadres: hr.dr.p.n.post (piet.post@prismant.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. overleving worden geschat op 90-95%. 7 Desondanks is het van belang te weten of de stijgende trends zich voortzetten. Net als in de meeste andere landen worden trends in de incidentie van maligniteiten in Nederland door de kankerregistratie in kaart gebracht. De cijfers van de kankerregistratie lopen zo n 4 jaar achter op de actualiteit. In die 4 jaar vinden diverse controles plaats en worden aanvullende gegevens verzameld, waarna deze worden geaggregeerd. Nederland kent echter een in zijn soort unieke landelijke databank met alle pathologie-uitslagen in Nederland, namelijk het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Mede omdat deze registratie tot doel heeft de pathologische zorg te ondersteunen, is deze databank up-to-date en kunnen nu cijfers over 2002 gegenereerd worden. Dat dit alleen his Ned Tijdschr Geneeskd juni;148(23)