Meralgia paraesthetica en klinischneurofysiologische

Transcriptie

1 2 Meralgia paraesthetica en klinischneurofysiologische diagnostiek P.H.M.F. van Domburg, S. Smolenaers, P.G.W.M. Wuisman, W. Berfelo Meralgia paraesthetica is een relatief onschuldig klinisch syndroom waaraan rek of compressie van de nervus cutaneus femoris lateralis ten grondslag ligt. Lang bestaande compressie kan leiden tot structurele veranderingen en een invaliderend klachtenpatroon. Een neurochirurgische decompressie verdient dan overweging. Omdat het om een mononeuropathie gaat ligt het voor de hand te zoeken naar een klinisch-neurofysiologische parameter om de ernst van de stoornis te kwantificeren. De meest gebruikte parameter, de P 1 -toplatentie bij somato-sensory evoked potentials (SSEP)-onderzoek, blijkt onvoldoende sensitief. Vooralsnog blijven we dan ook aangewezen op het klinisch beloop voor de indicatiestelling van eventuele neurolyse. (Tijdschr Neurol Neurochir 2009;110:93-100) Inleiding Meralgia paraesthetica (MP) is een klinisch syndroom, dat bestaat uit hinderlijke sensaties in een omschreven gebied van het anterolaterale bovenbeen, in het verzorgingsgebied van de nervus cutaneus femoris lateralis (NCFL; zie Figuren 1 en 2, pagina 94). De term meralgia is afgeleid van de Griekse termen meros, wat dij betekent, en algos, wat pijn betekent. De aard van de spontane paresthesieën is variabel, zowel wat betreft de intensiteit als wat betreft het aspect, uitgedrukt in termen van branden, doofheid, steken of tintelingen. 1,2 Een van de meest kleurrijke beschrijvingen stamt van Sigmund Freud, die aan deze aandoening leed en in verband daarmee vooral ook de eerdere studie van Bernhardt (uit 1895) onder de aandacht heeft gebracht. 3 De eerste beschrijving is waarschijnlijk afkomstig van Hager (1885), terwijl de naamgeving MP stamt van Roth (1895). 3 Het gaat om een regelmatig voorkomende aandoening, met een incidentie van ruim 4 per patiëntenjaren. 4 De klachten kunnen behoorlijk invaliderend zijn en bijvoorbeeld langdurig staan onmogelijk maken, de nachtrust verstoren of ook leiden tot een afwijkende antalgische motoriek. De symptomen ontstaan door compressie of rek van de relatief dikke NCFL (2 à 3 mm doorsnede) op de plaats waar de zenuw de overgangszone van bekken naar bovenbeen passeert. Deze doorgangsplaats wordt doorgaans aan de voorzijde begrensd door het ligamentum inguinale en aan de achterzijde door een fibreuze rand van de fascia iliaca (zie Figuur 2, pagina 94). Anatomische varianten zijn bekend, waarbij de zenuw door het ligamentum inguinale gaat, over de spina iliaca anterior superior loopt, of juist een dieper gelegen traject volgt en pas door de musculus sartorius in het bovenbeen aan de oppervlakte komt. 1,5,6 Aangezien de hoek over de bijna horizontaal verlopende rand van de musculus iliacus op dit niveau scherper wordt bij een staande houding, zullen de klachten bij veel patiënten bij staan of bij strekken toenemen. Daarmee is de aandoening wellicht een van de gevolgen van onze rechtopgaande gang. Rek of compressie kunnen mede bepaald zijn door (een veelheid aan) bijzondere omstandigheden, zoals intra-abdominale drukverhoging (zwangerschap), staand werk, gewichtsverandering ( buikje ), post- Auteurs: dhr. dr. P.H.M.F. van Domburg, afdeling Neurologie, en dhr. drs. P.G.W.M. Wuisman, afdeling Klinische Neurofysiologie, Orbis Medisch Centrum (voormalig Maaslandziekenhuis), Sittard, dhr. S. Smolenaers, afdeling Klinische Neurofysiologie, Laurentius Ziekenhuis Roermond, en dhr. dr. W. Berfelo, afdeling Neurochirurgie, academische ziekenhuis Maastricht, Maastricht. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. P.H.M.F. van Domburg, neuroloog, Orbis Medisch Centrum (voormalig Maaslandziekenhuis), afdeling Neurologie, Postbus 5500, 6130 MB Sittard, tel: +31 (0) , adres: p.vandomburg@orbisconcern.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: meralgia paraesthetica, nervus cutaneus femoris lateralis, SSEP. Ontvangen 12 september 2008, geaccepteerd 21 november

2 Figuur 1. Een typisch voorbeeld van de hypesthetische zone op het anterolaterale bovenbeen van een patiënt, waarbij het gebied met verminderd pijngevoel in blauw is aangegeven en het gebied met verminderd aanrakingsgevoel in rood. operatieve omstandigheden (heupoperatie of laparotomie) of veranderingen in de houding, vooral als die met een voorwaartse kanteling van het bekken gepaard gaan. 1,2,4,6 Letsels in het distale traject, waar de NCFL zich splitst in een anterieure en posterieure eindtak, zijn zeldzaam, maar denkbaar bij bijvoorbeeld strak zittende kleding. De NCFL is een sensibele zenuw, die ook efferente sympathische vezels bevat en ontspringt uit de dorsale wortels van lumbale ruggenmergsegmenten L2 en L3, iets distaal van het sensibele ganglion. De zenuw volgt een lang retroperitoneaal traject over de fascia iliaca tot aan de spina iliaca anterior superior, naar een goed omschreven sensibel verzorgingsgebied van het anterolaterale bovenbeen. De diagnose MP wordt overwogen bij klachten van pijn of dysesthesieën in dit omschreven huidgebied zonder andere (motorische) klachten. Andere oorzaken, bijvoorbeeld nervusfemoralisneuropathie, radiculopathie of afwijkingen in bekken- of heupregio, dienen te worden uitgesloten. Afhankelijk van de ernst van de aandoening kan bij een mononeuropathie van de NCFL een concentrische stoornis van pijnzin en aanrakingszin gevonden worden, waarbij de eerste kleiner is door overlap van C-vezelafferenten van nabijgelegen zenuwen (zie Figuur 1). Lokale vasomotorische, pilomotorische en sudomotorische stoornissen zijn ook mogelijk, zodat sommige patiënten opmerken dat ze in het betreffende huidgebied geen kippenvel meer krijgen. 7 De klachten zijn soms provoceerbaar door rek van het been of druk ter plaatse van de doorgangsplaats Figuur 2. Gestileerde weergave van het verloop van de NCFL ten opzichte van relevante omgevende structuren, waarbij de knik van de NCFL bewust is geaccentueerd. De pijl wijst naar de stimulatieplaats voor somatosensoryevoked potentials -onderzoek. NCFL=nucleus cutaneus femoris lateralis. Tekening: dhr. dr. P. van Domburg. van de NCFL. 8 Hulponderzoek (waaronder elektromyografie) dient vooral ter uitsluiting van andere oorzaken van de klachten. Men is vaak overwegend op de anamnese aangewezen voor diagnose en beleid. 9 Hoewel in de meerderheid van de gevallen spontaan herstel optreedt, kan de stoornis incidenteel tot aanzienlijke invaliditeit leiden als conservatieve maatregelen na maanden tot jaren falen. Een operatieve behandeling verdient dan overweging Postoperatief weefselonderzoek aan de hand van microtoomcoupes heeft meerdere veranderingen ten gevolge van druk of rek aan het licht gebracht (bijvoorbeeld zwelling en neurinoomvorming), hetgeen steun geeft aan een operatieve benadering. 7 De gerapporteerde resultaten van een neurolyse van de NCFL wisselen nogal, deels 94

3 2 Tabel 1. Patiënten en controlepersonen. Kliniek Aantal : Lengte (m) Leeftijd Bijzonderheden patiënten A controle 27 13:14 1,45 1, alle SSEP-curven kwaliteit 1 of 2 B 1 bewezen stoornis NCFL 16 9:7 1,63 1, van de 49 patiënten uit groep B zijn operatief behandeld. B 2 klinisch MP 33 23:10 1,52 1, C 1 mogelijk MP 37 15:22 1,52 1, C 2 dubieus MP 54 16:38 1,46 2, MP=meralgia paraesthetica, NCFL=nucleus cutaneus femoris lateralis, SSEP= somatosensory-evoked potentials. vanwege onverwachte anatomische varianten, maar ook door diagnostische onzekerheid. Daarom is er behoefte aan klinisch-neurofysiologisch hulponderzoek waarmee de diagnose preoperatief kan worden ondersteund. 9 Meestal wordt gebruik gemaakt van somato-sensory evoked potentials (SSEP)-onderzoek, omdat de NCFL door zijn ligging moeilijk toegankelijk is voor conventioneel zenuwgeleidingsonderzoek. Echter, noch de technische uitvoering noch de interpretaties van SSEP-bevindingen in de literatuur zijn consistent In de afgelopen 7 jaar hebben wij structureel SSEP-onderzoek gedaan bij ruim 200 patiënten met klachten die zouden kunnen passen bij MP. Retrospectief werden gegevens over beloop, aanvullende bevindingen en behandelresultaten gecorreleerd aan eerdere SSEP-waarden om te beoordelen of deze een praktisch bruikbare onderbouwing van de diagnose en een indicatie voor operatieve behandeling opleveren. Patiënten en methoden In de periode 2002 tot 2007 ondergingen 215 patiënten, met geïsoleerde sensibele klachten in het uitbreidingsgebied van de NCFL, SSEP-onderzoek aan beide bovenbenen. De methode van het conventionele dermatoom-ssep-onderzoek 14 werd aangepast (zie kopje Protocol SSEP-onderzoek ) om goed reproduceerbare curven bij directe stimulatie van de NCFL te verkrijgen. Bij 27 klachtenvrije vrijwilligers van verschillende leeftijden en met verschillende lichaamslengtes werden dezelfde metingen gedaan om referentiewaarden te verkrijgen. Bij 140 patiënten kon een andere verklaring voor de klachten worden uitgesloten en waren SSEP-bevindingen en nabehandelinggegevens voldoende betrouwbaar voor verdere analyse. Op grond van bevindingen en behandelresultaten werden retrospectief de volgende 4 patiëntencategorieën onderscheiden: A. controles (n=27): klachtenvrije vrijwilligers (leeftijd en lengte zijn gelijkmatig verdeeld; zie Tabel 1 en Figuur 4, pagina 96); B. MP (n=49), opgedeeld in: B 1. chirurgisch-anatomisch bevestigde MP (n=16): patiënten bij wie bij operatie sprake bleek van compressie of rek van de NCFL op de doorgangsplaats òf die een typisch klinisch beeld hadden (zie B 2 ) en na de operatie klachtenvrij waren; B 2. klinisch typische MP (n=33): pijn en/of dysesthesieën in het NCFL-gebied, met een objectiveerbare sensibiliteitsstoornis bij onderzoek, maar bij wie geen chirurgisch aantoonbaar NCFL-letsel of herstel werd gezien (n=2) òf bij wie geen operatie plaatsvond (n=31); C 1. mogelijk MP (n=37): passende anamnese (n=13) òf sensibele stoornis bij onderzoek (n=24), maar verder een onvolledig klinisch beeld; C 2. dubieus MP (n=54): abnormale sensaties in het laterale bovenbeen, zonder andere verklaring, maar zonder anamnese of karakteristieke bevindingen. 9 5

4 Figuur 3. Standaardcurve bij een controlepersoon. De eerste positieve piek van de registratie (P 1 of P 30 ) wordt als referentiewaarde beschouwd. 14 Retrospectief werden de SSEP-bevindingen vergeleken met de klinische gegevens en bevindingen bij de operatie. De uitgangshypothese is dat significant langere toplatenties bij SSEP-onderzoek (met name de P1) wijzen op een structurele afwijking van de NCFL dan wel een goede respons op neurolyse voorspellen. Protocol SSEP-onderzoek De metingen vonden plaats met behulp van Medelec SSEP-apparatuur (typen Sapphire en Synergy). Filterinstellingen waren respectievelijk 10 Hz en 200 Hz. Gebruikmaking van het notch -filter of de smoothness -factor had geen toegevoegde waarde. De curve werd uitgezet over een tijdsduur van 200 ms, met een vertraging van 3 divisies en een sensitiviteit 1 mv per divisie. De afleidelektroden (standaard AgClelektroden) werden volgens het systeem geplaatst op respectievelijk Fpz (aarde), Fz (referentie) en tussen Cz en Pz (actief). De beste curven werden verkregen als de NCFL enkele centimeters distaal van de doorgangsplaats bij de spina iliaca anterior superior werd opgezocht en gestimuleerd. Daarbij worden door de patiënt goed reproduceerbare sensaties ervaren in het beloop van de NCFL richting de knie. De toegepaste stimuli - met een repetitiegraad van 3,11 pps en een duur van 0,2 ms - hadden driemaal de stroomsterkte van die waarbij voor het eerst deze sensaties werden gevoeld (gemiddeld ma). Per zijde werden 2 curven gemaakt met 256 stimuli. De kwaliteit daarvan werd beoordeeld op ruis en afgrensbaarheid op een schaal van 1 tot 4 (fraai, redelijk, matig en slecht; zie Figuur 3 voor de standaardcurve, kwaliteit 1). Figuur 4. SSEP-toplatenties bij 27 proefpersonen in verhouding tot lichaamslengte. Resultaten en bevindingen De P1-toplatentie is in alle gevallen de best afgrensbare top met de kleinste standaard deviatie (SD) en komt goed overeen met waarden uit de literatuur (zie Tabel 2). Opvallend is de grote spreiding in toplatenties, juist ook bij de controlepatiënten. Daarbij blijken de lichaamslengte en de leeftijd nauwelijks van invloed te zijn (zie Figuur 4). In Tabel 2 zijn de gemiddelden met SD van de toplatenties voor de diverse categorieën weergegeven. Hoewel de SD voor de P1-toplatentie bij controlepersonen klein is, is het totale spreidingsgebied van de gevonden waarden relatief groot. Dit geldt ook voor het rechts-linksverschil, waarbij zelfs eenmaal een verschil van 5 ms werd gemeten. De gemiddelde P1-toplatentie is, zoals verwacht, het grootst in groep B. De SD en totale spreiding zijn hier echter eveneens het grootst, omdat in deze groep zowel extreem trage als (tegen verwachting) normale toplatenties worden gezien. Groep C neemt een tussenpositie in, wat in overeenstemming is met de verwachting dat binnen deze groep in wisselende mate sprake zal zijn van compressie van de NCFL. Bevindingen geopereerde patiënten Bij 14 van de 18 geopereerde patiënten had neurolyse een goed resultaat. Bij één patiënt ontbrak vervolgonderzoek, dus 14 van 17 patiënten (82%) hadden een goed herstel. Dit correspondeert grofweg met de studie van Siu et al., die na operatieve behandeling een volledig herstel bij 73% en een partieel herstel bij 20% vermeldden. 10 Na neurolyse hielden 3 patiënten klachten (18%). Bij 2 van deze 3 patiënten bleek bij exploratie toch ook sprake van zichtbare 96

5 2 Tabel 2. Gemiddelde toplatenties ±SD in ms bij de diverse patiëntencategorieën. Categorie N 1 ±SD P 1 ±SD N 2 ±SD P 2 ±SD Spreiding P 1 Gemiddeld P 1 -referentie- (afgerond) re-li-verschil* waarde [referentie] A (controle) 23,2±1,6 31,2±1,4 41,0±1,8 53,0±3, ,8±1,0 30,3±4,7 [10 ] (n=27) (max. 5 ms) 30,5±2,4 [11] 30,2±1,8 [12] B 1 (n=16) 27,4±3,9 35,7±5,5 46,3±6,2 56,8±6, ,5±5,1 40,1±5,1 [10] 32,1±3,2 [12] B 2 (n=33) 26,2±3,1 34,5±2,8 44,6±3,7 56,1±4, ,5±2,8 >35 [11] C 1 (n=37) 24,8±4,4 33,0±3,8 43,0±5,1 56,0±7, ,6±2,8 C 2 (n=54) 24,2±2,5 32,6±2,5 42,6±3,4 54,3±4, ,9±1,8 *=rechts-linksverschil betreft het verschil tussen de symptomatische en asymptomatische zijde. Patiënten met dubbelzijdige klachten zijn buiten beschouwing gelaten. SD=standaard deviatie. compressie van de zenuw. De P 1 -toplatenties bij deze 2 patiënten bedroegen respectievelijk 51 ms (versus 32 ms contraleraal) en 38 ms (versus 34 ms contralateraal, waar in mindere mate ook sprake was van klachten); dit correleert met de structurele veranderingen van de NCFL. Discussie MP is een klinische diagnose waarvoor geen gouden standaard bestaat. De diagnose wordt overwogen bij oppervlakkig gelokaliseerde pijnlijke of onaangename sensaties in het innervatiegebied van de NCFL, waarvoor geen andere verklaring aannemelijk is. Klinisch zijn sensibele stoornissen in dit omschreven huidgebied vaak objectiveerbaar. De klachten zijn meestal self-limiting, 15 maar bij een subgroep van de patiënten chronisch en invaliderend, bijvoorbeeld door toename bij staand werk. Voor deze subgroep is een operatieve behandeling gerechtvaardigd Op grond van eigen bevindingen en literatuurgegevens zal de kans op herstel na een operatie (waarbij de indicatie wordt gesteld op grond van klinische bevindingen) ruim 80% zijn. Dit is vergelijkbaar met de kans op herstel na neurolyse voor het carpaletunnelsyndroom. 16 De vraag rijst of de eerdergenoemde subgroep niet in een vroegere fase kan worden geïdentificeerd op grond van klinischneurofysiologische criteria Hiertoe hebben we retrospectief de waarde van SSEP-bevindingen onderzocht bij patiënten met meer of minder typische klachten en bij patiënten bij wie de diagnose chirurgisch-anatomisch bevestigd werd. In het verleden zijn vaker pogingen gedaan om met klinisch-neurofysiologische methoden de diagnose MP te onderbouwen Als gouden standaard werd daarbij telkens de klinische diagnose genomen. SSEP-onderzoek is, bij deze wat dieper gelegen huidzenuw, veel beter uitvoerbaar dan conventioneel geleidingsonderzoek, maar sommige auteurs geven toch de voorkeur aan dit laatste. 9,12 Bij SSEP-onderzoek wordt in de literatuur meestal een vertraging van de P 1 -toplatentie met 2 SD van de normaalwaarde als afwijkend beschouwd, maar zonder vermelding van de spreiding bij een controlegroep. Deze spreiding blijkt echter groot, zodat er een aanzienlijke overlap van bevindingen tussen controles en MP-patiënten bestaat (zie Figuur 5). Als alternatief criterium voor afwijkend wordt ook wel het verschil in latentie van Figuur 5. Gemiddelde P 1 -toplatentie met spreiding van de gevonden waarden in de verschillende groepen. 9 7

6 Figuur 6. P 1 -toplatentie in vergelijking tot de duur van de klachten (anamnestisch). de symptomatische met de asymptomatische kant gekozen. Desalniettemin is ook hier de spreiding en daarmee de overlap met de controlewaarden groot (zie Tabel 2, pagina 97). Bovendien bleek bij meerdere van onze patiënten met eenzijdige klachten de P 1 -toplatentie aan de contralaterale zijde eveneens vertraagd. In een recente publicatie vergeleken Caramelli et al. de P 1 -toplatentie van de NCFL met die van de homolaterale nervus tibialis posterior. 11 Aan de symptomatische kant was dit verschil gemiddeld significant groter dan aan de asymptomatische kant, maar ook nu was er aanzienlijke overlap met de controles en met niet-aangedane ledematen. Zou men op grond van deze criteria besluiten tot operatieve behandeling, dan wordt een aantal patiënten waarschijnlijk ten onrechte geopereerd of juist een operatie onthouden. De door ons gemeten toplatenties zijn onafhankelijk van lengte en leeftijd, omdat de invloed van beenlengte (die bij conventioneel dermatoom-sseponderzoek mede bepalend is voor latentietijden) hierbij uitgeschakeld is. 14 Dit maakt een vergelijking met referentiewaarden mogelijk naast een eventuele beoordeling van het rechts-linksverschil. Tevens wordt met onze methode de positie van de NCFL bevestigd, zodat men preoperatief een indicatie heeft voor het anatomisch verloop. Omdat wij ook bij chirurgischanatomisch aangetoonde compressie nog betrouwbare curven verkregen, beschikken wij voor deze patiëntengroep over een harder criterium dan de klinische diagnose. De P 1 -top van de SSEP-curven was telkens het meest betrouwbaar af te lezen meetpunt, met de kleinste SD, en is dus de meest consistente voor het criterium afwijkend. Curven van matige kwaliteit (onze gradaties 3 en 4) kunnen een gevolg zijn van technische beperkingen, maar zouden ook op een geleidingsstoornis in de NCFL kunnen wijzen. Dit laatste is minder waarschijnlijk, omdat in onze groep B1 slechts eenmaal sprake was van een kwaliteitsgradatie 4 aan de symptomatische kant, tegenover gradatie 1 aan de asymptomatische kant. In groep C was een slechte kwaliteit van de curve bovendien meestal dubbelzijdig. Amplitudes tonen ook bij controlepersonen een grote variatie. De kwaliteit van de curve en die van de amplitude lijken daarom geen geschikte maat voor het criterium afwijkend. De indicatie voor operatieve behandeling bij onze patiënten werd gesteld op grond van het klinisch beeld (vooral de duur en het invaliderend aspect), hoewel de neurochirurg niet geblindeerd was voor SSEP-waarden. Bij 16 van de geopereerde patiënten (89%) was ofwel sprake van een chirurgisch-anatomisch zichtbaar gecompromitteerde NCFL (met zwelling en neurinoomvorming bij 3 patiënten) ofwel waren zij klachtenvrij na neurolyse (groep B1). Bij 3 patiënten uit deze groep (19%) was de P 1 -toplatentie toch binnen de norm van de controlegroep. De gemiddelde P 1 -toplatentie in deze groep is duidelijk vertraagd ten opzichte van de controlegroep A (35,7±5,5 versus 31,2±1,4 ms). De spreiding van de P 1 -toplatentie is echter zo groot dat een aantal patiënten met chirurgisch-anatomisch bevestigde MP toch binnen het normale spreidingsgebied vallen. Bij 7 patiënten uit groep B1 (44%) viel de P 1 -toplatentie helemaal buiten het spreidingsgebied van de controlepatiënten (26-35 ms). Dit komt overeen met een vertraging van >3 SD onder de normaalwaarde. De enige patiënt die geen verbetering meldde na neurolyse en bovendien geen zichtbare rek of compressie van de NCFL bij de ingreep vertoonde, had óók een normale P 1 -toplatentie. Daaruit kan worden afgeleid dat een sterk vertraagde P 1 -toplatentie (>3 SD van de controles) tenminste een goede voorspellende waarde (100%) voor een potentieel behandelbare stoornis van de NCFL. Zoals verwacht neemt het percentage patiënten met een P 1 -toplatentievertraging van >3 SD van de controlewaarden (>35 ms) sterk af naarmate de bevindingen bij de anamnese en het onderzoek minder typisch zijn (van 27% in groep B 2 tot respectievelijk 19% en 15% in groepen C 1 en C 2 ). Verder prospectief onderzoek zou nodig zijn om aan te kunnen tonen of deze patiënten uit groepen B2 en 98

7 2 A B Figuur 7. Echografische lokalisatie van de NCFL. Het valt op dat de doorgangsplaats bij een gestrekt been (A) kleiner is dan bij een zittende houding (B). C ook een structurele afwijking van de NCFL hebben en/of geholpen zouden zijn met een operatieve behandeling. Omdat ook de klachtenduur een indicator voor operatieve behandeling zou kunnen zijn, werd deze eveneens vergeleken met de P 1 -toplatenties. Wij vonden geen correlatie tussen de klachtenduur en de SSEP-bevindingen voor de patiënten uit groep B 1 (zie Figuur 6). Derhalve moeten wij concluderen dat een eventuele operatie-indicatie dient te worden gesteld op klinische gronden (klachtenduur, invaliderend aspect en geen klachtenreductie op conservatieve maatregelen) en niet op klinisch-neurofysiologische gronden. Normale SSEP-toplatenties zijn ook niet geschikt als uitsluitingscriterium voor een dergelijke behandeling. Alternatieven? In een recente cochranereview werden studies met betrekking tot de gebruikelijke conservatieve maatregelen (zoals gewichtsreductie en bestrijding van lokale drukverhogende factoren), medicatie, fysische technieken, lokale injectietechnieken en chirurgische behandeling beoordeeld. 15 Gerandomiseerd onderzoek ontbreekt, evenals evidentie op grond waarvan een specifieke behandeling de voorkeur verdient. Wel kon worden bevestigd dat operatieve behandeling een grote kans van slagen heeft (88-94%). Bij herhaling wordt de behoefte uitgesproken aan hulponderzoek waarmee de diagnose met meer zekerheid gesteld kan worden. Regionale blokkade van de NCFL met bupivacaïne of xylocaïne, eventueel met methylprednisolon, proximaal van het ligamentum inguinale heeft daarbij zowel diagnostische als therapeutische waarde. 15,17 Vanwege de anatomische variatie in het verloop van de NCFL krijgt een dergelijke blokkade onder echogeleide waarschijnlijk meer consistente diagnostische en therapeutische waarde. 18 Het feit dat de NCFL goed identificeerbaar is met echografie (zie Figuur 7) biedt dan ook nieuw perspectief. De mogelijkheden daarvan worden momenteel op onze afdeling Klinische Neurofysiologie onderzocht. Conclusie Vooralsnog blijft MP een klinische diagnose. Een sterk vertraagde P 1 -toplatentie bij SSEP-onderzoek wijst op een structurele laesie van de NCFL, maar normale bevindingen bij SSEP-onderzoek sluiten een behandelbare laesie niet uit. Voor optimale indicatiestelling van neurochirurgische behandeling kunnen wellicht betere KNF-parameters worden ontwikkeld. Referenties 1. Ghent WR. Further studies on meralgia paresthetica. Can Med Assoc J 1961;85: Staal A, Van Gijn J, Spaans F. Mononeuropathies: Examination, Diagnosis and Treatment. London: W.B. Saunders; Schiller F. Sigmund Freud s meralgia paresthetica. Neurology 1985;35: Slobbe AM, Bohnen AM, Bernsen RM, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in general practice. J Neurol 2004;251: Aszmann OC, Dellon ES, Dellon AL. Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury. Plast 9 9

8 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Bij een lang bestaande en invaliderende meralgia paraesthetica die onvoldoende reageert op conservatieve maatregelen kan een neurochirurgische behandeling worden overwogen, met een herstelkans van meer dan 80%. 2. De nervus cutaneus femoris lateralis leent zich beter voor gestandaardiseerd SSEP-onderzoek dan voor conventioneel geleidingsonderzoek, maar de toplatenties tonen een grote spreiding onafhankelijk is van lengte en leeftijd. Deze parameters spelen daarom een ondergeschikte rol bij de indicatiestelling van neurochirurgie. 3. Een sterk vertraagde P 1 -toplatentie (>3 standaarddeviaties onder de normaalwaarde) is een goede indicator voor een structurele afwijking aan de nervus cutaneus femoris lateralis (goede specificiteit). Een normaal somato-sensory evoked potentials -onderzoek sluit een dergelijke afwijking niet uit (onvoldoende sensitiviteit). Reconstr Surg 1997;100: Williams PH, Trzil KP. Management of meralgia paresthetica. J Neurosurg 1991;74: Ivins GK. Meralgia paresthetica, the elusive diagnosis: clinical experience with 14 adult patients. Ann Surg 2000;232: Nouraei RS, Anand B, Spink G, O Neill KS. A novel approach to the diagnosis and management of meralgia paresthetica. Neurosurgery 2007; 60: Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Medicine 2007;8: Siu TL, Chandran KN. Neurolysis for meralgia paresthetica: an operative series of 45 cases. Surg Neurol 2005;63: Caramelli R, Del Corso F, Schiavone V, Fossi S, Cassardo A, Pinto F, et al. Proposal of a new criterion for electrodiagnosis of meralgia paresthetica by evoked potentials. J Clin Neurophysiol 2006;23: Lagueny A, Deliac MM, Deliac Ph, Durandeau A. Diagnostic and prognostic value of electrophysiologic tests in meralgia paresthetica. Muscle Nerve 1991;14: Tataroğlu C, Çimen ŐB, Kaleağasi H. A comparison of nerve conduction studies and somatosensory evoked potentials in the diagnosis of meralgia paresthetica. J Neurol Sci 2003;20: Slimp JC, Rubner DE, Snowden ML, Stolov WC. Dermatomal somatosensory evoked potentials: cervical, thoracic and lumbosacral levels. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992;84: Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. Treatment for meralgia paraesthetica. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD De Krom M, Van Croonenborg J, Blauw G, Dammers J, Dapper M, De Graaf J, et al. Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden; Te raadplegen op: product/richtlijnen/ (bekeken op 26 maart 2009). 17. Dureja GP, Gulaya V, Jayalakshimi TS, Mandal P. Management of meralgia paresthetica: a multimodality regimen. Anesth Analg 1995;80: Hurdle MF, Weingarten TN, Crisostomo RA, Psimos C, Smith J. Ultrasound-guided blockade of the lateral femoral cutaneous nerve: technical description and review of 10 cases. Arch Phys Med Rehabil 2007;88: