Zorginkoopbeleid Eerstelijnsverblijf

Transcriptie

1 Zorginkoopbeleid 2017 Eerstelijnsverblijf

2 Versie Datum publicatie Toevoeging / wijziging Pagina Reden juni juli 2016 Toevoeging van medisch specialist als indicatiesteller 9 Ook herstelzorg na ziekenhuisopname behoort tot eerstelijnsverblijf. Toevoeging maximale opnametermijn Wijziging bekendmaking omzetplafond Gelet op huidige wachttijd lijkt deze toevoeging noodzakelijk Het omzetplafond is pas definitief bekend na Prinsjesdag 2016.

3 Inhoudsopgave Voorwoord 4 1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg Wie is CZ groep? CZ groep in cijfers CZ groep als inkoper van zorg Inkopen op waarde 7 2 Visie van CZ groep op eerstelijnsverblijf 8 3 Uitgangspunten bij de inkoop van 9 eerstelijnsverblijf 3.1 Afbakening aanspraak eerstelijnsverblijf Indicatiestelling voor opname in een 9 eerstelijnsverblijf 4 Proces contractering Contractpartners Minimumeisen Ruimte voor innovatief zorgaanbod Fasen van contracteerproces Bereikbaarheid 13 5 Betrekken van verzekerden bij het 14 zorginkoopbeleid Voorbehoud Dit document en alle bijbehorende bijlagen zijn met zorg samengesteld en met inachtneming van de vigerende wet- en regelgeving. Wijzigingen in wet- en regelgeving kunnen tot gevolg hebben dat de inhoud van dit document moet worden aangepast. Als er onverhoopt een andere reden voor aanpassing zou zijn, geven wij dit duidelijk en met redenen omkleed aan. Deze aanpassingen zullen zo spoedig mogelijk gepubliceerd worden. Het eerstelijnsverblijf zal per 1 januari 2017 deel uitmaken van de Zvw. De totale transformatie van deze overheveling zal een aantal jaren duren. Besluiten van VWS kunnen aanleiding geven tot aanpassingen van dit document, of tot het annuleren van deze zorginkoopprocedure. CZ groep werkt in regionale proeftuinen samen met onder andere zorgaanbieders en inwoners aan betere en betaalbare zorg. In iedere proeftuin vinden andere experimenten plaats. De afspraken die CZ groep hiervoor maakt kunnen afwijken van de afspraken voor de reguliere zorginkoop. 3

4 Voorwoord Hoewel 2016 pas een paar maanden oud is, kijkt CZ groep nu al vooruit naar Zo weten we zeker dat we tijdig alle afspraken hebben gemaakt die nodig zijn voor goede en betaalbare zorg. In dit document informeren we u over de zakelijke en zorginhoudelijke specificaties die wij voor onze verzekerden willen vastleggen in het zogeheten zorgcontract. transparantie over de uitkomsten van de zorg, de ongewenste praktijkvariatie en de duidelijke kansen voor besparingen door meer efficiency. Daarbij willen we menselijke zorg. Dichtbij en met de regie en waardigheid die we zelf zouden willen als we kwetsbaar en afhankelijk zouden zijn door ziekte of gebreken. uit van een sterke beperking van de administratieve lasten daar waar geen contra-indicaties zijn. Daarnaast vragen we aandacht voor de doorlooptijd van het contracteren. Uiterlijk medio november willen we onze verzekerden duidelijkheid geven over wie, wat en hoeveel er gecontracteerd is, zodat zij daarna een weloverwogen keuze kunnen maken. In het jaar dat de Zorgverzekeringswet 10 jaar bestaat, is het goed om nog eens terug te kijken naar de doelen die de wetgever destijds voor ogen had. Meer concurrentie tussen de zorgverzekeraars bijvoorbeeld, die bij de zorg - inkoop een zo goed mogelijke deal proberen te sluiten voor hun verzekerden. Daarnaast werd in 2006 een verschuiving verwacht van de sturing in het zorgstelsel. Die zou van de centrale overheid naar de verzekerden gaan, waarbij de kosten en de kwaliteit op een verantwoorde manier tegen elkaar zouden worden afgewogen. Tien jaar later zien we dat er grote stappen vooruit gezet zijn en dat Nederland zich nog steeds gelukkig mag prijzen met een betaalbaar en kwalitatief goed zorg stelsel dat wereldwijd tot de top behoort. Toch zijn er ook nog veel verbeterpunten, die bij CZ groep goed op het netvlies staan. Denk aan de roep om meer Op 30 mei 2016 werd duidelijk dat het eerstelijns verblijf vanaf 2017 binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt. Dit geeft zorgverzekeraars de ruimte om ketenzorg te organiseren die optimaal aansluit bij de behoeften en mogelijkheden van mensen. En die inspeelt op de trend om langer thuis te blijven wonen, bijvoorbeeld om huisartsen te ontlasten en crises te voorkomen. Anderzijds geeft het zorgverzekeraars de ruimte om overlijden in een hospice te organiseren als het thuis echt niet meer kan, of een verblijf in het ziekenhuis niet langer noodzakelijk is. In dit document geeft CZ groep de contouren aan voor de (vooral zakelijke) wensen die inherent zijn aan ons zorgstelsel. Voor eerstelijnsverblijf kiezen we dit jaar nog niet voor langere contractperioden, omdat deze vorm van zorg nieuw is binnen de Zvw. Wel gaan we in ons beleid Tijdens de contracteerperiode kunt u contact met ons opnemen bij vragen of suggesties. Waar mogelijk nemen wij die mee in de afspraken. We vragen daarbij wel uw begrip voor het feit dat wij, met contractanten, niet alle individuele aspecten van een zorgaanbieder kunnen honoreren in ons contracteerbeleid. Wij gaan ervan uit dat wij u zakelijk én zorginhoudelijk voldoende faciliteiten kunnen bieden om wederom de grote uitdaging van de beste zorg waar te kunnen maken. Joël Gijzen Yvonne Hijnen directeur Zorg manager zorginkoop V&V - Zvw 4

5 1 Missie van CZ groep en onze visie op zorg 1.1 Wie is CZ groep? CZ groep is een niet op winst gerichte zorgverzekeraar met 3,5 miljoen verzekerden. De solidariteit waarmee CZ groep in 1930 werd opgericht, leeft nog altijd in onze organisatie. Het goed, betaalbaar en beschikbaar houden van de Nederlandse zorg zien wij als onze maatschappelijke verantwoordelijkheid. Deze realiseren wij door in alles wat wij doen verantwoordelijk, daadkrachtig en betekenisvol te zijn. Voor de maatschappij als geheel en onze verzekerden in het bijzonder. Het beleid van CZ groep kenmerkt zich door lef. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, van zorg echt anders organiseren en voor het maken van keuzes. We zijn een organisatie met korte lijnen en een grote achterban. Een zorgverzekeraar pur sang, met een duidelijke visie op zorg en de mogelijkheid snel beslissingen te nemen. We hebben kennis en kunde in huis en durven voorop te lopen. We willen het verschil in zorg maken en gaan discussies niet uit de weg. We geloven met heel ons hart dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg is onze missie We helpen onze verzekerden de best mogelijke zorg te krijgen tegen een stabiel lage premie. Tegelijkertijd sturen we actief op de zorg om de kwaliteit te verhogen, de kosten te beheersen en de beschikbaarheid te garanderen. Onze missie dragen we uit in de maatschappij en naar al onze verzekerden. We willen regisseur zijn CZ groep wil de zorg nu en op lange termijn breed toegankelijk, goed en betaalbaar houden. Wij voelen een grote verantwoordelijkheid voor onze rol in het zorg stelsel en treden daarom op als regisseur in zorg. Dit doen we door via inkoop bij zorgverleners te sturen op kostenbeheersing, kwaliteit en innovatie en door onze verzekerden actief te begeleiden op alle momenten dat zij zorg nodig hebben. 1.2 CZ groep in cijfers Verzekerden 3,5 miljoen Medewerkers zorginkoop 120 Zorgomzet Labels Gecontracteerde zorgverleners Marktaandeel CZ groep miljard 20% 5

6 1.3 CZ groep als inkoper van zorg Het zorglandschap verandert snel De vraag naar zorg groeit sterk, maar het landelijk budget helaas niet CZ groep wil het verschil maken, heeft een duidelijke visie op hoe het anders kan in de zorg en heeft lef om dit te realiseren Daarom doet CZ groep dit We zetten de zorgvraag van de patient centraal en kopen de juiste zorg op de juiste plek in Meer kwetsbare ouderen Meer chronische ziekten en multimorbiditeit Méér gezamenlijke besluitvorming, e-health en zelfmanagement We kijken naar kwaliteit maar ook naar doelmatigheid Inkopen op kwaliteit is steeds belangrijker Patiënt wil zelf de regie We informeren onze verzekerden over de kwaliteit van zorg We stimuleren samenwerking tussen zorgaanbieders Innovaties zijn zo snel mogelijk voor iedereen beschikbaar Verzekerden hebben een stem in ons zorginkoopbeleid 6

7 1.4 Inkopen op waarde CZ groep doet er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te bieden. Onze verzekerden kunnen uit ongeveer gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. CZ groep wil zorg inkopen die zo veel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. We willen dat de zorg afgestemd is op de zorgbehoefte van onze verzekerden en van hoge kwaliteit is tegen acceptabele kosten. Dit houdt in dat we zorg steeds meer inkopen op basis van de kwaliteit én de kosten. De mate waarin prijs en kwaliteit een rol spelen binnen de inkoop, is afhankelijk van onder andere de beschikbare kwaliteitsinformatie. Wij zien kwaliteit als een combinatie van onder meer de medisch inhoudelijke kwaliteit en de ervaringen van de verzekerden met de betreffende zorg(verlener). Waar in de ene situatie de prijs het primaire criterium zal zijn, is in andere situaties de kwaliteit leidend. Het bepalen van de kwaliteit is dus maatwerk. Prijs is het primaire zorginkoopcriterium Prijs Prijs vormt belangrijkste criterium bij zorginkoop Kwaliteit is onbekend of niet onderscheidend Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuurindicatoren Kwaliteit Kwaliteit en prijs worden beide meegewogen bij zorginkoop CZ groep heeft bruikbare kwaliteitsinformatie, die samen met prijs wordt ingezet voor volumesturing Inzicht in kwaliteit komt vooral uit structuur- en procesindicatoren Kwaliteit is het primaire zorginkoopcriterium Kwaliteit vormt het leidende criterium, prijs het sluitstuk bij zorginkoop CZ groep vindt kwaliteitsinformatie betrouwbaar, onomstreden en volledig. Beste zorg krijgt voorrang Inzicht in kwaliteit komt vooral uit uitkomstindicatoren CZ groep richt zich de komende jaren op het inzichtelijk maken van de kwaliteit en de kosten van behandelingen. We verleggen voor steeds meer zorgsoorten de focus van inkopen op prijs naar inkoop op waarde. Prijs Kwaliteit 7

8 2 Visie van CZ groep op eerstelijnsverblijf Kortdurend eerstelijnsverblijf is zorg die eigenlijk thuishoort in de Zvw. Het bleek echter niet reëel om deze zorg per 1 januari 2015, gelijktijdig met de algehele transitie, over te hevelen. De prestaties en tarieven waren daarvoor nog onvoldoende geduid. Daarom is deze zorg tijdelijk ondergebracht in een subsidieregeling van de Wet langdurige zorg (Wlz) en belegd bij het Zorginstituut (ZiNL). In 2016 voeren de zorgkantoren deze regeling uit voor het ZiNL. De eerstelijnszorg in Nederland levert een belangrijke bijdrage aan een gezonde samenleving, met toegankelijke zorg dichtbij huis. Verzekerden zijn doorgaans zeer tevreden over de eerstelijnszorg. Ook internationaal gezien staat de kwaliteit van de eerstelijnszorg in Nederland op een hoog niveau. CZ groep vindt het belangrijk dat dit niveau behouden blijft of zelfs verbetert. De eerstelijnszorg is continue in ontwikkeling en de vraag naar integrale eerstelijnszorg neemt toe. Door de vergrijzing en de toename van het aantal mensen met een of meer (chronische) ziekten, de stelselwijzigingen in de langdurige zorg (zoals de overheveling van de wijkverpleging naar de Zvw), de decentralisatie naar gemeenten en de invoering van de Wlz, komt er veel op de eerste lijn af. De eerstelijnszorg zal zich anders moeten organiseren om al deze ontwikkelingen de baas te kunnen zijn. Mensen met een (intensieve) zorgvraag blijven in de toekomst langer thuis wonen. Dat doet een beroep op de mensen zelf, maar ook op de samenwerking tussen zorgaanbieders onderling en tussen zorgaanbieders en gemeenten. Het uitgangspunt van CZ groep is de al ingezette beweging van professionele zorg naar mantelen zelfzorg. Als professionele zorg toch nodig is, sturen we op de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid, conform ons waardemodel. Een sterke en goed georganiseerde eerste lijn waarin professionals, zoals wijkverpleegkundigen en huisartsen, wijkgericht met elkaar en met gemeenten, GGD en ziekenhuizen samenwerken, vergroot de kwaliteit van leven van onze thuiswonende verzekerden en stelt hen in staat zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Een zorgvraag kan veranderen: er kunnen incidenten, exacerbaties, instabiele periodes of acute complicaties plaatsvinden. In deze situaties is de huisarts voor thuiswonende verzekerden de eerstverantwoordelijke (in samenwerking met de wijkverpleegkundige) om de noodzakelijke zorg te verlenen. Maar die zorg kan niet altijd thuis geleverd worden, bijvoorbeeld omdat een periode van aaneengesloten (geneeskundige) observatie, specialistische diagnostiek of zorg op onplanbare momenten nodig is. In dergelijke gevallen kan een kortdurend verblijf buiten het eigen huis, een verblijf in verband met zorg zoals huisartsen die plegen te bieden uitkomst bieden. Een goede organisatie van het eerstelijnsverblijf in de Zvw draagt bij aan de mogelijkheden om desgewenst, ondanks hoge leeftijd, aandoening of beperking, langer thuis te blijven wonen. Dit met uitzondering van het eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg. 8

9 3 Uitgangspunten bij de inkoop van eerstelijnsverblijf 3.1 Afbakening aanspraak eerstelijnsverblijf Ten tijde van het schrijven van dit zorginkoopbeleid is het eerstelijnsverblijf ondergebracht in een subsidieregeling van de Wlz. De minister heeft ZiNL gevraagd om aan te geven wanneer er sprake is van eerstelijnsverblijf als verzekerde zorg (Zvw) en deze zorg helder af te bakenen ten opzichte van zowel respijtzorg in het sociale domein als andere zorgvoorzieningen in de curatieve en de langdurige zorg (ziekenhuizen en verpleeghuizen). Tevens heeft de minister verzocht een inschatting te geven van de duur van het eerstelijnsverblijf. Het ZiNL heeft dit uitgewerkt in het rapport het eerstelijnsverblijf binnen de Zorgverzekeringswet. Dit zorginkoopbeleid is op dat rapport gebaseerd. Eerstelijnsverblijf is een medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, waarbij 24-uurs toezicht of zorg in de nabijheid aanwezig is, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Het eerstelijnsverblijf biedt zorg zoals huisartsen die plegen te bieden en het verblijf is medisch noodzakelijk. De nadruk ligt op de medische zorg, maar ook op verpleegkundige zorg en toezicht. De medische regie/eindverantwoordelijkheid ligt bij een huisarts (niet per se de eigen huisarts). De huisarts kan een specialist ouderengeneeskunde (SO) dan wel een arts verstandelijk gehandicapten (AVG) consulteren bij de zorg die hij verleent aan een verzekerde in het eerstelijnsverblijf. Ook kan hij de behandeling in complexe situaties overdragen aan de SO of AVG. Het is dan aan de betrokken huisarts en de SO/AVG om gezamenlijk zorginhoudelijke afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling te maken en te bepalen op welke moment de verzekerde weer onder hoede van de huisarts komt. De beslissing voor opname neemt de huisarts in overleg met de (wijk)verpleegkundige en/of SO/AVG en/of medisch specialist. Dit betekent dat zowel de medische diagnose en indicatiestelling als de verpleegkundige diagnose en indicatiestelling een rol spelen. Bij het bepalen van een indicatie voor kwetsbare ouderen kan het afwegingsinstrument, ontwikkeld door Verenso (belangen be hartiger van specialisten ouderengeneeskunde) ondersteuning bieden. Echter, dit instrument is (nog) geen officiële richtlijn om tot een indicatie voor eerstelijnsverblijf te komen. De verpleegkundige regie ligt bij een (wijk)verpleegkundige. Gedurende het eerstelijnsverblijf is er voor elke verzekerde één multidisciplinair zorgplan met één coördinator. Het verblijf is kortdurend (maximaal 3 maanden) en er is zicht op mogelijk herstel. Het verblijf is gericht op terugkeer van de verzekerde naar zijn eigen woonomgeving (geen Wlz-verblijfssetting). Terugkeren naar de woonomgeving is niet van toepassing als er sprake is van palliatief terminale zorg. Een eerstelijnsverblijf is niet bedoeld als crisisbed, zoals benoemd in de Wlz noch als geriatrische revalidatiezorg. CZ groep stuurt op een minimale uitstroom naar de Wlz. Bij eerstelijnsverblijf in verband met palliatief terminale zorg kan de verzekerde niet zonder toezicht thuis zijn op de momenten dat de (professionele) zorgverlener er niet is. 3.2 Indicatiestelling voor opname in een eerstelijnsverblijf Opname in een eerstelijnsverblijf is alleen mogelijk als voldaan is aan de voorwaarden die in de regelgeving en 9

10 in dit zorginkoopbeleid worden gesteld. Indicatiestelling gebeurt door de eigen huisarts, in overleg met andere betrokken zorgverleners. Uiteindelijk beslissen de eigen huisarts en de wijkverpleegkundige, in overleg met de medisch eindverantwoordelijke van het eerstelijns verblijf, de verzekerde en de mantelzorger, of een verzekerde moet worden opgenomen in een eerstelijnsverblijf. Voor palliatief terminale zorg is een terminaliteitsverklaring van de geneeskundig behandelaar of huisarts noodzakelijk. 10

11 4 Proces contractering Contractpartners CZ groep maakt bij het sluiten van een overeenkomst met (potentiële) contractpartners voor eerstelijnsverblijf een onderscheid tussen bestaande en nieuwe zorgaanbieders. CZ groep ziet een bestaande zorgaanbieder als een zorgaanbieder die in 2016 een overeenkomst heeft met een zorgkantoor in het kader van de subsidieregeling eerstelijnsverblijf (die gedurende 2016 niet is ontbonden) en daarop ook productie heeft geleverd. Nieuwe zorgaanbieders zijn zorgaanbieders die in 2016 geen overeenkomst hebben in het kader van de subsidieregeling eerstelijnsverblijf en/of geen productie eerstelijnsverblijf hebben geleverd. CZ groep biedt bestaande zorgaanbieders in 2017 een eenjarige overeenkomst aan, onder voorbehoud van landelijke besluitvorming en de NZa-beleidsregels. CZ groep hanteert het principe high trust high penalty. Dit betekent dat we, als we gedurende de looptijd van de overeenkomst constateren dat aan een of meer voorwaarden of vereisten niet wordt voldaan, ons het recht voorhouden om maatregelen te treffen, met als ultimum remedium: ontbinding van de overeenkomst. Het inschrijfformulier is vanaf 1 juli beschikbaar op de website van CZ groep en moet uiterlijk 31 juli ingediend zijn via naar rz.wijkverpleging@cz.nl. Zorgaanbieders die zich na 31 juli melden zullen apart worden beoordeeld en lopen niet mee in het contracteerproces. 4.2 Minimumeisen Alle zorgaanbieders moeten aantoonbaar voldoen aan onderstaande eisen om voor een overeenkomst in aanmerking te komen. Ook gedurende de looptijd van de overeenkomst moeten zij aan deze eisen voldoen: De zorgaanbieder garandeert 24 uur per dag beschikbaarheid van geneeskundige en verpleegkundige zorg. De zorgaanbieder verleent zorg op basis van medische en verpleegkundige standaarden en best practices (handelen volgens binnen de beroepsgroep gehanteerde richtlijnen en protocollen zoals de NHG standaarden). De zorgaanbieder beschikt over een opnameprotocol conform de voorwaarden voor eerstelijnsverblijf. De zorgaanbieder garandeert de beschikbaarheid van medische zorg bij spoed, conform de richtlijn van de LHV: de aanrijtijd van een medisch verantwoordelijke is maximaal 15 minuten en binnen 30 seconden moet er een reactie (middels telefoon, ICT, beeldbellen) zijn. De zorgaanbieder maakt regionale afspraken (binnen de regio waar hij actief is) met huisartsen, ziekenhuizen, VVT-instellingen, gemeenten en andere eerstelijns zorgverleners over onder andere in- en uitstroom. Het eerstelijnsverblijf is bij voorkeur centraal gevestigd in de wijk, in de buurt van andere medische voorzieningen, zoals huisartsenpraktijk, apotheek en verpleeghuis. De zorgaanbieder stemt zorgpaden en protocollen af met eerste en tweede lijn. De zorgaanbieder levert transparantie op het gebied van kwaliteit en kosten (indicatoren). De zorgaanbieder maakt afspraken (in ieder geval met de eigen huisarts) over de overdracht van medische gegevens (medisch beleid) tussen ziekenhuis en het eerstelijnsverblijf bij opname en ontslag. De opnamemogelijkheden van het eerstelijnsverblijf zijn zodanig dat een patiënt binnen 48 uur kan worden opgenomen. De zorgaanbieder is een rechtspersoon (CZ groep contracteert geen natuurlijke personen voor eerstelijnsverblijf). 11

12 De zorgaanbieder houdt de financiële administratie transparant, met een duidelijke scheiding tussen de financiering van eerstelijnsverblijf, respijtbedden (als de zorgaanbieder die ook heeft) en andere zorgvormen. De zorgaanbieder beschikt over de vereiste WTZitoelating voor de levering van eerstelijnsverblijf, zoals opgenomen in de Zvw, en hij voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet langer is vereist. De zorgaanbieder betrekt patiënten(organisaties) bij de regionale initiatieven. De zorgaanbieder beschikt in 2016 over minimaal één AGB-code voor de zorgregistratie en zorgdeclaratie. De zorgaanbieder voert periodiek een cliënttevredenheidsmeting uit, gebaseerd op de CQ-index, bespreekt de resultaten met de cliëntenraad en stelt gezamenlijk met de cliëntenraad verbeter plannen op. De zorgaanbieder voert jaarlijks een zelfevaluatie uit naar de bereikte kwaliteit, gebruikmakend van indicatoren uit het landelijk kwaliteitskader. De zorgaanbieder heeft een samenwerkingsrelatie met het sociaal domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is. De zorgaanbieder heeft de Zorgbrede Governancecode ingevoerd. De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling AO/IC, tenzij dit op grond van wet- en regelgeving niet langer is vereist. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit. Hij borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en dat gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de wijkverpleging geïntegreerd. De zorgaanbieder beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie, waardoor hij de gegevens die de zorgverzekeraar nodig heeft tijdig kan verstrekken. De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegd privacybeleid. De zorgaanbieder beschikt over een eigen vastgelegde klachtenregeling conform de vereisten uit de Wkkgz. De zorgaanbieder handelt volgens de relevante wet- en regelgeving, waaronder de Wkkgz. Voor zorgaanbieders die eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg aanbieden gelden de volgende aanvullende eisen: Er is sprake van een setting met eenpersoonskamers. Er zijn 24 uur per dag, 7 dagen per week verpleegkundigen met deskundigheidsniveau 4 of 5 beschikbaar, die bevoegd en bekwaam zijn om palliatieve zorg te bieden, zoals beschreven in de competentiebeschrijving voor verpleegkundigen Palliatieve Zorg V&VN. Een verpleegkundige met minimaal niveau 4 is de eerst verantwoordelijke verpleegkundige en dus ook het eerste aanspreekpunt voor de verzekerde. De zorgaanbieder beschikt over een, direct bij het primaire proces betrokken, aandachtsfunctionaris voor palliatieve zorg. Huisartsen en/of SO/AVG uit het consultatieteam zijn ten minste gestart met de kaderopleiding palliatieve zorg of de zogenaamde Cardiff-opleiding Palliatieve zorg. De zorgaanbieder maakt aantoonbaar gebruik van deze consultatievoorziening indien noodzakelijk, tenzij de eigen huisarts of SO/AVG deze opleiding volgt of heeft gevolgd. De zorgaanbieder is aangesloten bij het regionale Netwerk Palliatieve Zorg (NPZ). De zorgaanbieder werkt volgens de Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0 en het Zorgpad Stervensfase. De zorgaanbieder werkt samen met het regionale team of maakt gebruik van subregionale consultatievoorzieningen (TOPZ: Team Ondersteuning Palliatieve Zorg). De zorgaanbieder maakt in het zorgleefplan, naast de fysieke, psychische en sociale aspecten, tevens zichtbaar dat hij de verzekerde de gewenste geestelijke/ spirituele zorg aanbiedt en dat hij ook de naasten van de verzekerde begeleiding en nazorg biedt. De zorgaanbieder maakt aantoonbaar gebruik van de LESA-richtlijnen (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak) en, indien aanwezig binnen het werkgebied, de regionale transmurale afspraken (RTA) op het gebied van palliatieve zorg. Zorgaanbieders die palliatief terminale zorg (WHOdefinitie) leveren, dienen visie en beleid te hebben ontwikkeld voor deze zorg. De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers zich (bij)scholen op het gebied van palliatieve zorg. De zorgaanbieder zet, indien mogelijk, VPTZ-vrijwilligers in (Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg). Zij bieden ondersteuning, rust en concrete hulp in de laatste levensfase. De volgende uitsluitingsgronden zijn niet van toepassing op de zorgaanbieder: Er jegens deze zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht; 12

13 die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of een akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU; jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken; die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; die zich ernstig schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die voor de overeenkomst (kunnen) worden verlangd, of de voor de overeenkomst relevante inlichtingen niet heeft verstrekt. 4.3 Ruimte voor innovatief zorgaanbod Het eerstelijnsverblijf is voor zowel CZ groep als voor zorg aanbieders een nieuw product. CZ groep wil in 2017 dan ook ruimte bieden om gezamenlijk met (bestaande of nieuwe) zorgaanbieders invulling te geven aan deze zorg. Bijvoorbeeld door het ontwikkelen van innovatief aanbod en andere organisatievormen dan binnen de Wlz benoemd of door invulling te geven aan witte vlekken in een regio. CZ groep staat open voor ideeën die, naar het gezamenlijke oordeel van zorgaanbieder(s) en CZ groep, een duidelijk toegevoegde waarde hebben en die bijdragen aan het oplossen van een lokaal of regionaal gezondheidszorgprobleem. Zorgaanbieders die ideeën hebben voor innovatief zorgaanbod kunnen op de website van CZ groep vinden hoe zij zich kunnen aanmelden. 4.4 Fasen van contracteerproces Het contracteerproces bestaat uit de volgende fasen: Fase 1: Formuleren en publiceren van het zorginkoopbeleid 2017 (15 juni 2016) Fase 2: Digitaal inschrijven bestaande en nieuwe zorgaanbieders (vanaf 1 juli 2016) Zorgaanbieders die voor 31 juli hebben ingeschreven, mogen ervan uitgaan dat de overeenkomst voor 1 november 2016 gesloten is. Fase 3: Bekendmaking omzetplafond 2017 (september 2016) Fase 4: Contracteerproces (augustus 2016 uiterlijk 15 oktober 2016), met ondertekening van de overeenkomst vóór 1 november Fase 5: Bekend maken gecontracteerde zorgaanbieders op Zorgvinden (uiterlijk 19 november 2016). Uiterlijk 19 november presenteert CZ groep de gecontracteerde zorgaanbieders voor 2017 op zijn website. Op is per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort en leverancier een lijst met zorgaanbieders te zien met daarbij de volgende informatie: NAW-gegevens van de zorgaanbieder; de contractstatus, die overeenkomt met de vergoedingsstatus voor de verzekerden. 4.5 Bereikbaarheid Via de website van CZ groep, informeren wij u steeds over de laatste stand van zaken. Voor vragen over contractering, monitoring en inschrijving kunt u mailen naar rz.wijkverpleging@cz.nl. Voor vragen over declaraties kunt u mailen naar decl.wijkverpleging@cz.nl. Voor overige vragen over dit zorginkoopbeleid kunt u mailen naar eerstelijnsverblijf@cz.nl. Voor zorginhoudelijke vragen op verzekerdenniveau kunt u mailen naar zorgteam@cz.nl. Wij proberen uw vragen binnen 5 werkdagen zo goed mogelijk te beantwoorden. 13

14 4.6 Controle van de declaraties Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zvw, aan de relevante wet- en regelgeving en aan de contractafspraken tussen CZ groep en de zorgaanbieder. CZ groep controleert vanuit zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving zoals beschreven in onder andere de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. Controles worden met inachtneming van de privacy van verzekerden uitgevoerd. Om dit te waarborgen, voldoen we bij materiële controles aan het Protocol materiële controle. Tijdens het declaratieproces controleren we zo veel mogelijk direct. Als controle vooraf of tijdens het declaratieproces niet mogelijk is, controleren we achteraf. Gedurende het jaar kunnen hierin nog wijzigingen en/of toevoegingen worden aangebracht. We informeren de zorgaanbieder schriftelijk over onze controles. 14

15 5 Betrekken van verzekerden bij het zorginkoopbeleid CZ groep koopt zorg in die zo veel mogelijk aansluit bij wat onze verzekerden nodig hebben. Het is dan ook goed dat zij nog meer inspraak krijgen in het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars. Wij lopen hierop vooruit en geven patiënten een vaste plek in ons inkoopproces. Onze zorginkopers betrekken hen proactief en structureel bij het inkopen van zorg. Zij worden daarbij ondersteund door de afdeling Patiëntenparticipatie die in 2015 is opgericht. Dankzij deze nieuwe afdeling hebben patiëntenverenigingen nu ook een eenduidig loket binnen CZ groep. In Nederland bestaan globaal vier typen patiënten - organisaties: de categorale patiëntenverenigingen, de cliëntenraden, de (regionale) zorgbelangen en de landelijke koepels. Afhankelijk van hun rol en doelgroep betrekken we deze partijen bij ons zorginkoopbeleid. Betrokkenheid Zorgbelang Zorgbelang is een organisatie die de algemene patiëntenbelangen in een specifieke regio behartigt. De regionale zorgbelangorganisaties en CZ groep werken al 10 jaar intensief samen. Voor 2017 heeft Zorgbelang bepaald voor welke zaken extra aandacht nodig is bij het inkopen van zorg, in afstemming met alle inkoopsectoren. Zo hebben we dit jaar nog nadrukkelijker bekeken wat we aan zorg inkopen en hoe patiënten deze zorg ervaren. Betrokkenheid Ledenraad De Ledenraad is ons hoogste bestuursorgaan, dat bestaat uit 21 verzekerden van CZ groep. In 2015 hebben wij hen geïnformeerd over de ontwikkelingen op het gebied van patiëntenparticipatie in ons zorginkoopbeleid. In 2016 betrekken we de Ledenraad nauwer bij het samenstellen daarvan. We gaan ervan uit dat de Ledenraad waar nodig feedback geeft om ons zorg inkoopbeleid te verbeteren. 15

16