HET EFFECT VAN FUNCTIONELE APPARATUUR OP HET PROFIEL VAN PATIËNTEN MET EEN MANDIBULAIRE RETROGNATHIE

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HET EFFECT VAN FUNCTIONELE APPARATUUR OP HET PROFIEL VAN PATIËNTEN MET EEN MANDIBULAIRE RETROGNATHIE Laura BALEMANS Promotor: Prof. dr. Luc Trimpeneers Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HET EFFECT VAN FUNCTIONELE APPARATUUR OP HET PROFIEL VAN PATIËNTEN MET EEN MANDIBULAIRE RETROGNATHIE Laura BALEMANS Promotor: Prof. dr. Luc Trimpeneers Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot TANDARTS

4 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef. Datum Laura Balemans Prof. dr. Luc Trimpeneers

5 Voorwoord Het belang van een esthetisch profiel was al bekend bij de oude Egyptenaren. Hun beeldhouwwerken en schilderingen getuigen van dit streven naar schoonheid. De factor esthetiek wint ook vandaag nog steeds aan belang; hij kan een aantal aspecten in het leven sterk beïnvloeden. Dat maakt van het onderwerp van deze masterproef een actuele vraag voor de hedendaagse orthodontische praktijkvoering. Reeds op twaalfjarige leeftijd raakte ik bij het dragen van mijn eerste beugel in de ban van orthodontie. Die ervaring lag trouwens mee aan de basis van mijn latere studiekeuze. Ik was dan ook blij dat ik mij in dit onderwerp verder kon verdiepen. In de eerste plaats wens ik mijn promotor, prof. dr. Luc Trimpeneers, te bedanken. Deze masterproef kwam onder zijn deskundige leiding tot stand. Niet alleen was hij steeds bereid om zijn kennis en inzichten met mij te delen, hij stimuleerde mij ook om kritisch te denken. Ik dank ook mijn ouders van harte. Ze hebben mij gedurende mijn hele studieloopbaan gesteund en een luisterend oor geboden. Niet onbelangrijk: tijdens mijn studie slaagde ik erin om hun woordenschat uit te breiden met onmisbare woorden zoals klasse II en retrognathie. Ook mijn broer en zus werden (al dan niet gewild) deelgenoot van het wel en wee van de studies tandheelkunde in het algemeen en van de orthodontie in het bijzonder. Ik heb hun geduld erg op prijs gesteld. Aan mijn vrienden die me aanmoedigden en ondersteunden bij moeilijke momenten en met wie ik samen onze successen vierde: hartelijk dank!

6 Inhoudstafel 1. ABSTRACT 1 2. INLEIDING 3 3. METHODOLOGIE 5 4. RESULTATEN PROFIEL INLEIDING STUDIES Profiel voor behandeling als controle Onbehandelde groep patiënten als controle Behandeling met dentoalveolaire compensatie als controle Behandeling met andere functionele apparatuur als controle Gecombineerd orthodontisch- chirurgische behandeling als controle WEKE DELEN CEFALOMETRIE INLEIDING STUDIES Profiel voor behandeling als controle Onbehandelde groep patiënten als controle Uitneembare functionele apparatuur Vaste functionele apparatuur Behandeling met dentoalveolaire compensatie als controle REVIEWS VAN DE LITERATUUR DISCUSSIE CONCLUSIE REFERENTIELIJST 43

7 1. Abstract Inleiding Het meest voorkomende skeletale probleem in de orthodontie is de klasse II malocclusie met mandibulaire retrognathie. Voor de behandeling van een klasse II afwijking bestaan drie opties: een behandeling met functionele apparatuur, een behandeling met dentoalveolaire compensatie of een gecombineerd orthodontisch-chirurgische behandeling. Aangezien esthetiek in onze maatschappij een erg belangrijke rol speelt en de keuze voor één van deze behandelopties als irreversibel beschouwd kan worden, is het belangrijk de mogelijke effecten van deze behandelingen te kunnen inschatten om zo een doordachte keuze te kunnen maken. Het doel van deze studie is een antwoord te krijgen op de volgende vraag: Wat is het effect van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie?. Methodologie Om een gefundeerd antwoord te kunnen geven op deze vraag werd tussen september 2014 en maart 2016 een literatuuronderzoek uitgevoerd. Met behulp van de databanken van Google Scholar, PubMed en Web of Science werd een zo volledig mogelijk beeld van de huidige literatuur omtrent dit onderwerp weergegeven. Na een selectie op relevantie en kwaliteit, bleven 33 artikels over. Resultaten Grotendeels kunnen de resultaten onderverdeeld worden in drie categorieën op basis van de gehanteerde evaluatiemethode (profiel, weke delen cefalometrie en reviews van de literatuur). Over het algemeen werd een verbetering van het profiel vastgesteld in de geïncludeerde studies. Deze resultaten werden bekomen, onafhankelijk van het gebruikte apparaat en de toegepaste analysemethode. Er werden slechts vier studies gevonden in de literatuur die een rechtstreekse vergelijking maakten tussen de behandeling met functionele apparatuur enerzijds en een behandeling met dentoalveolaire compensatie of een gecombineerd orthodontisch-chirurgische therapie anderzijds. Uit deze studies kwamen geen grote verschillen naar voor met betrekking tot het profiel. De opzet van deze studies schoot echter op een aantal vlakken tekort, waardoor de waarde van de resultaten beperkt is. 1

8 Discussie Diverse factoren beïnvloeden het effect op het profiel bij een behandeling met functionele apparatuur. Na de behandeling treedt met een individuele variabiliteit een terugval op met een grootte afhankelijk van de behandelduur, het werkingsmechanisme van het apparaat en de groeifase van de patiënt bij aanvang van de therapie. Daarenboven is slechts een beperkt aantal studies beschikbaar in de literatuur waarin de patiënten gedurende een lange termijn na de actieve behandelfase opgevolgd worden. Hoger vermeldde factoren maken het moeilijk om voorspellingen te doen van de resultaten op lange termijn. Een gebrek aan uniformiteit op vlak van studieopzet bemoeilijkt de onderlinge vergelijking van de resultaten van verschillende onderzoeken. Verder is slechts een beperkte hoeveelheid literatuur beschikbaar die een vergelijking van de drie verschillende behandelopties voor een mandibulaire retrognathie weergeeft. Conclusie Onafhankelijk van het type apparaat en de toegepaste analysemethode kunnen we concluderen dat er een trend is tot een verbetering van het profiel bij patiënten met een mandibulaire retrognathie, behandeld met functionele apparatuur. Bij patiënten met milde klasse II problemen is een behandeling op basis van dentoalveolaire compensatie aangewezen. Bij ernstige afwijkingen geldt orthognatische chirurgie als behandelstandaard. Voor randgevallen met een mandibulaire retrognathie kan functionele apparatuur, net als gecombineerd orthodontisch-chirurgische therapie, voor een verbetering van het profiel zorgen. Omwille van de veelheid aan beïnvloedende factoren is er nood aan verder onderzoek met een degelijke studieopzet. 2

9 2. Inleiding In onze maatschappij met een grote variatie aan media, speelt esthetiek een erg belangrijke rol. Aantrekkelijkheid, en dan vooral een mooi gelaat met een stralende lach zijn bijna noodzakelijk geworden. (1, 2) Sociaal aanvaard worden, populariteit en carrière worden alle beïnvloed door fysieke aantrekkelijkheid. Faciale esthetiek wordt reeds lange tijd bestudeerd en uit een recente studie blijkt dat de tanden en de glimlach op de tweede plaats komen na de ogen als determinanten voor een mooi gezicht. (3) Dit in gedachten houdend, is het niet vreemd dat de vraag naar op esthetiek gerichte behandelingen in de orthodontie aan belang wint bij zowel patiënt als orthodontist. (4) Esthetiek in de orthodontie gaat hierbij verder dan enkel het dentale aspect. Bij een orthodontische behandeling verwacht de patiënt een verbetering op zowel het dentale vlak, als op het faciale vlak. (4, 5) Algemeen wordt een recht tot licht convex profiel beschouwd als het (6, 7) meest esthetisch. Er bestaan verschillende afwijkingen van dit ideale profiel. Een klasse II malocclusie komt voor bij een vijfde van de wereldbevolking. (8) El-Mangoury rapporteert hierbij geen verschil in de prevalentie bij mannen en vrouwen, maar de etniciteit speelt wel een rol in het voorkomen van de klasse II malocclusie. (8) Een studie uitgevoerd aan de universiteit van Leuven wijst uit dat de helft van de orthodontische patiënten daar behandeld werden omwille van een klasse II malocclusie. (9) De vraag naar een orthodontische behandeling is bij deze patiënten meestal ingegeven door esthetische redenen gebonden aan de hedendaagse sociale norm. (10) Deze malocclusie kan, in volgorde van afnemende prevalentie, gepaard gaan met een mandibulaire deficiëntie, maxillaire protrusie van de tanden of een excessieve groei van de maxilla. (11) Het meest voorkomende skeletale probleem in de orthodontie is de klasse II malocclusie met mandibulaire retrognathie. (12) Een klasse II afwijking kan esthetisch en functioneel aangepakt worden door aan de hand van tandverplaatsingen het skeletale probleem te camoufleren. Daarnaast werkt functionele apparatuur op het modificeren van de groei van de kaken om een discrepantie tussen mandibula en maxilla te verminderen. Ten derde bestaat de optie van een chirurgische ingreep om een correctie van de skeletale afwijking te verkrijgen. De keuze van behandeling wordt 3

10 algemeen gezien gerelateerd aan de leeftijd van de patiënt en de ernst van de afwijking. (13) (14, 15) Ook stabiliteit op lange termijn is een belangrijke factor. Cocconi gebruikt de term face driven orthodontics bij de behandeling van een orthodontische afwijking. Bij deze benadering is het gelaat sturend in het bepalen van de behandelprocedure. Elke behandelmethode heeft limieten en het gezicht van de patiënt bepaalt welke behandeling optimaal is. (16) Volgens Perillo et al. is bij patiënten met een klasse II ten gevolge van mandibulaire deficiëntie een therapie gericht op het stimuleren van de mandibulaire groei geïndiceerd. (17) Patiënten zelf kiezen evenzeer eerder voor een niet-chirurgische behandeling als dit mogelijk is. Maar in hoeverre is met functionele apparatuur eenzelfde esthetisch resultaat te verkrijgen als met een chirurgische correctie van de skeletale discrepantie? Er bestaat tot op de dag van vandaag een controverse over de effectiviteit van functionele apparatuur op de mandibulaire groei. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat functionele therapie niet enkel op skeletale effecten, maar grotendeels op dentale effecten steunt i.e. een dentoalveolaire compensatie. (18) Prechirurgische orthodontie bestaat anderzijds optimaal uit een totale dentoalveolaire decompensatie. Hierop steunend kunnen we de behandelbeslissing beschouwen als een irreversibele keuze. Beginnen met functionele therapie om naderhand toch te opteren voor een chirurgische behandeling is niet aangewezen. (19) Het doel van deze studie is een antwoord te krijgen op de volgende vraag: Wat is het effect van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie?. Indien er een klinisch significant effect waarneembaar is, wat is dan het verschil wat betreft het profiel, tussen een behandeling met functionele apparatuur en een behandeling met dentoalveolaire compensatie of een gecombineerd orthodontisch-chirurgische behandeling? 4

11 3. Methodologie Deze masterproef steunt op een literatuuronderzoek uitgevoerd tussen september 2014 en maart Als basis voor dit literatuuronderzoek werd gebruik gemaakt van de volgende onderzoeksvraag: Zal functionele therapie bij patiënten met een klasse II mandibulaire retrognathie leiden tot een duidelijke verbetering van het profiel in vergelijking met chirurgische therapie of dentoalveolaire compensatie?. Opgesteld aan de hand van een PICO-model, geeft dit: P: patiënten met een mandibulaire retrognathie I: functionele apparatuur C: chirurgische behandeling of dentoalveolaire compensatie O: profiel Initieel werden de volgende zoektermen gebruikt om de literatuur te onderzoeken: retrognathism; malocclusion, Angle class II; orthodontic appliance, functional; facial bones; maxillofacial development; treatment outcome; activator appliances; manipulation, orthopedic; mandible/growth & development; soft tissue; class II treatment; treatment effects; distal occlusion; functional jaw orthopedics; long-term stability; mandibular retrusion; functional therapy; long-term changes; mandibular growth; class II correction; growth modification. Met deze termen werden de databanken van Google Scholar, PubMed en Web of Science doorzocht. Waar mogelijk werden de zoektermen in PubMed als MeSH-term ingegeven. De artikels die aan de hand van deze zoekstrategie bekomen werden, beantwoordden echter niet aan de onderzoeksvraag. De studies analyseerden voornamelijk het skeletale effect versus het dentoalveolaire effect verkregen met de functionele apparatuur. Het effect op het profiel werd in deze artikels niet onderzocht. Ze werden in deze literatuurstudie dan ook niet opgenomen. Het betrekken van de termen facial profile en facial aesthetics in een nieuwe zoekstrategie leverde resultaten met een hogere relevantie voor dit literatuuronderzoek. Uiteindelijk werden de volgende zoektermen gehanteerd: facial profile; facial aesthetics; Angle, class II; mandibular retrognathism; activator appliance; Angle class II treatment; profile changes; functional orthodontic appliances. 5

12 Ter verduidelijk moet gesteld worden dat in deze literatuurstudie met functionele apparatuur ( functional orthodontic appliances ), mandibular growth modification appliances bedoeld worden, met andere woorden activatoren. Oro-myofunctionele apparatuur ter correctie van een verstoord evenwicht in het functioneren van de spieren in en om de mond, die in de literatuur soms verwarrend ook functionele apparatuur genoemd wordt, valt dus buiten het opzet van deze studie. De gehanteerde zoektermen werden gekoppeld tot zoekstrengen waarmee de databanken van Google Scholar, PubMed en Web of Science opnieuw doorzocht werden. Met behulp van de zoektermen werden eerst artikels gezocht in de elektronische zoekmachine Google Scholar. Het resultaat bestond voor alle zoekstrengen uit een zeer groot aantal artikels, zelfs na selectie aan de hand van de beschikbare limieten (maximum 5 jaar oud, geen patenten of citaten). De enorme hoeveelheid verkregen informatie is te wijten aan de full-text zoekmethode van Google Scholar en het gebrek aan een gecontroleerde woordenschat. De mogelijkheid tot het instellen van limieten is zeer gering. In PubMed kunnen we gerichter zoeken en wordt eveneens gebruik gemaakt van MeSH-termen. (20) Na het zoeken in Google Scholar werden de zoekstrengen ingevoerd in PubMed (figuur 1). Hierbij werden dezelfde termen gebruikt. Deze werden waar mogelijk ingevoerd als MeSHtermen. De gehanteerde filters bij het zoeken in PubMed waren: het significantieniveau (enkel artikels met significantieniveau 1 of 2 i.e. meta-analyse, systematische review, review, observationele studie, gerandomiseerde gecontroleerde studie, gecontroleerde klinische studie, klinische studie en cohort studie werden in het onderzoek betrokken), de taal (enkel artikels beschikbaar in het Engels werden opgenomen), de beschikbaarheid van de volledige tekst, humane in vivo studies en de aanwezigheid van een controlegroep. (21) Met deze inclusie- en exclusiecriteria in gedachten werd de selectie verder gezet. Indien er te weinig resultaten verkregen werden om een besluit te kunnen vormen, werden de strikte criteria wat soepeler opgesteld. Zo werden studies met betrekking tot het gelaat en cefalometrie betrokken bij een tekort aan specifiek op het profiel gerichte publicaties. Case series (artikels waarin geen controlegroep aanwezig was, maar waar een voor- en nameting vergeleken werd) werden eveneens in de literatuurstudie opgenomen, alsook retrospectieve case-control studies. De PubMed databank werd doorzocht aan de hand van de onderstaande structuur (figuur 1). 6

13 facial profile 1048 resultaten AND Angle, class II (MeSH) AND mandibular retrognathism AND activator appliance (MeSH) AND Angle class II treatment 0 resultaten 24 resultaten 10 resultaten 4 geselecteerd 6 geselecteerd 56 resultaten 20 geselecteerd facial aesthetics 1015 resultaten AND Angle, class II (MeSH) AND mandibular retrognathism AND activator appliance (MeSH) AND Angle class II treatment 0 resultaten 12 resultaten 3 resultaten 1 geselecteerd 2 geselecteerd ( 37 resultaten 7 geselecteerd profile changes 7196 resultaten functional orthodontic appliances (MeSH) 28 resultaten 14 geselecteerd Figuur 1: Zoekstrengen ingevoerd in de PubMed databank. Tussen de verschillende zoekresultaten bestond er enige overlapping, met andere woorden een aantal artikels kwamen voor in meerdere zoekstrengen. Een eerste manuele selectie naar relevantie werd gemaakt op basis van de titel en de abstract. Artikels met een onderwerp dat niet beantwoordde aan de onderzoeksvraag van deze 7

14 literatuurstudie werden niet geselecteerd, bijvoorbeeld: klasse III, niet-kaukasische bevolkingsgroepen en syndromen. Enkele aspecten bleken na lezen van de artikels onvoldoende belicht. Bijkomend werd in PubMed via similar articles verder gezocht op basis van de eerder gevonden publicaties. Ook in de referentielijsten van relevante publicaties werd gezocht naar interessante artikels om een zo volledig mogelijk beeld van de literatuur te bekomen. Het invoeren van dezelfde zoekopdrachten in de databank van Web of Science gaf gelijkaardige resultaten als die verkregen via PubMed. Grotendeels kunnen de bronnen onderverdeeld worden in drie categorieën op basis van de gehanteerde evaluatiemethode (profiel, weke delen cefalometrie en reviews van de literatuur). Deze categorieën werden nog eens onderverdeeld in verschillende subcategorieën, afhankelijk van de gebruikte controlegroepen. Op deze manier werd de basis gelegd voor de structuur van deze literatuurstudie. Voor het citeren en het opstellen van de referentielijst werd gebruik gemaakt van het programma EndNote. 8

15 4. Resultaten 4.1. Profiel Inleiding In dit literatuuronderzoek werden artikels geselecteerd met betrekking tot het effect van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie. Deze artikels kunnen op basis van de gebruikte methode van profielevaluatie onderverdeeld worden in vier groepen. De gehanteerde evaluatiemethoden zijn: klinische foto s, profielsilhouetten, optische oppervlakte laserscanning en finite element scaling analyse. (22-33) Bij de evaluatie van klinische foto s en profielsilhouetten werd in de geselecteerde artikels gebruik gemaakt (22-25, 33) van de Likert schaal of de visueel analoge schaal. De Likert schaal laat toe profielen te scoren van zeer onaantrekkelijk tot zeer aantrekkelijk met, afhankelijk van de studie, een aantal benoemde mogelijkheden tussen deze twee uitersten. In de verder besproken artikels wordt gebruik gemaakt van een Likert schaal met 5 of 7 mogelijke scoremogelijkheden. (34) De visueel analoge schaal (VAS) steunt op hetzelfde principe, zonder echter de verschillende antwoordmogelijkheden tussen de twee uitersten te benoemen. (34) De onderstaande figuur geeft een zeer onaantrekkelijk, een gemiddeld aantrekkelijk en een zeer aantrekkelijk profiel weer (figuur 2). Deze profielen werden in het onderzoek van O Neill et al. als referentie profielen gebruikt waarbij de beoordelaars de aantrekkelijkheid van de profielen scoorden op een visueel analoge schaal. (25) Figuur 2: Referentie profielen; A: zeer onaantrekkelijk; B: gemiddeld aantrekkelijk; C: zeer aantrekkelijk. (25) In één studie werd gebruik gemaakt van frontale en laterale klinische foto s voor de evaluatie van het profiel. (33) 9

16 Een tweede evaluatiemethode maakt gebruik van profielsilhouetten. Deze silhouetten worden ontwikkeld op basis van weke weefsel tracings van laterale cefalogrammen. De silhouetten worden zwart gekleurd en weergegeven tegen een witte achtergrond. Bij aanvang van het onderzoek worden de beoordelaars vertrouwd gemaakt met de verscheidenheid van de te beoordelen profielen. Voor deze kalibratie is het gebruik van referentie profielen nuttig (23, 25) (figuur 2). Naast de analyse van klinische foto s of silhouetten, kan men voor het bestuderen van de veranderingen in het profiel eveneens gebruik maken van een optische oppervlakte laserscanner. Met behulp van een laser scanner wordt het gelaat van de patiënt gedigitaliseerd om zo een 3D-beeld te verkrijgen. De optische oppervlakte laserscanner werkt met een accuraatheid van 0,9 mm over het volledige faciale oppervlak. Bij superpositie van de scans, genomen tijdens verschillende momenten van de behandeling, kunnen de veranderingen weergegeven worden aan de hand van verschillende kleuren, afhankelijk van de grootte van de verandering. (28, 35) De onderstaande figuren uit de studie van McDonagh et al. tonen de gesuperponeerde scans van een behandeling met het Bass apparaat (figuur 3) en de bijhorende kleurschaal (figuur 4). (28) Figuur 3: Gesuperponeerde scans van voor- en na de behandeling met het Bass apparaat in frontaal (a) en sagittaal (b) zicht. (28) Figuur 4: Kleurschaal met afstanden aangeduid in mm. (28) Een vierde methode gebruikt bij de evaluatie van het profiel is de finite element scaling analyse. Deze analyse steunt op de digitalisatie van een vastgelegd aantal punten op het weke 10

17 weefsel profiel van een lateraal cefalogram. Gebruik makend van verschillende kleuren worden de veranderingen in de grootte en de vorm van de weke weefsels gevisualiseerd. (32) Studies Profiel voor behandeling als controle In de studies van Mergen et al. en Sloss et al. werden de effecten van de functionele apparatuur op het profiel enkel bekeken bij de behandelde patiënten (tabel 1). Er werd geen controlegroep betrokken in deze onderzoeken en men trok conclusies op basis van de (22, 23) vergelijking tussen de voor- en de nameting van het profiel van de patiënten. Zowel Mergen et al. als Sloss et al. analyseerden het effect van de functionele apparatuur aan de hand van profielsilhouetten. Leken en orthodontisten scoorden beiden de profielsilhouetten aan de hand van een Likert schaal met zeven mogelijke antwoorden. Hoewel de leken de profielen van de patiënten voor de behandeling een hogere score gaven op de Likert schaal, was er in beide studies een grote overeenkomst in het beoordelen van de faciale esthetiek tussen de leken en de orthodontisten. In beide gevallen waren de bestudeerde silhouetten afkomstig van klasse II, divisie 1 patiënten, waarbij de meisjes jonger waren dan 12 jaar en de (22, 23) jongens jonger waren dan 14 jaar bij aanvang van de therapie. In de studie van Mergen et al. werden de patiënten behandeld met een Headgear en ze werden onderverdeeld in vier groepen op basis van de ernst van de mandibulaire afwijking. Dit onderzoek wees uit dat de graad van de verbetering van het profiel evenredig is met de ernst van de mandibulaire retrognathie. Zo bleek de aantrekkelijkheid van het profiel na de behandeling bij patiënten met een ernstige afwijking evenwaardig te zijn aan die van patiënten met een lichtere afwijking. De gemiddelde score aan het begin van de behandeling bedroeg 3,16 op de Likert schaal (1: zeer onaantrekkelijk; 7: zeer aantrekkelijk) voor de groep met de lichtste mandibulaire retrognathie en 2,46 voor de groep met de meest ernstige afwijking. Na de behandeling bedroegen de profielscores op de Likert schaal voor deze groepen respectievelijk 3,36 en 3,21. (22) In het onderzoek van Sloss et al. zorgde de behandeling van een mandibulaire retrognathie met een Herbst apparaat enerzijds of een Headgear anderzijds in beide groepen voor een verbetering van het profiel. Ondanks het verschillend mechanisme waarmee de Herbst en de Headgear deze mandibulaire afwijking aanpakken, werd een gelijkaardige esthetiek van het profiel vastgesteld na de behandeling. De gemiddelde esthetische score aan het begin van de 11

18 therapie was 3,09 op de Likert schaal (1: zeer onaantrekkelijk; 7: zeer aantrekkelijk) voor de groep behandeld met een Herbst apparaat en 2,69 voor de Headgear-groep. De finale esthetische score bedroeg voor beide behandelde groepen respectievelijk 3,60 en 3,55. (23) Net als in de studie van Mergen et al. ondervonden de patiënten met een lagere initiële esthetische (22, 23) score in dit onderzoek een grotere verbetering van het profiel gedurende de behandeling. Tabel 1: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie: profiel voor behandeling als controle. auteur interventie n interventie analyse leeftijd ( / ) Mergen et al. Sloss et al. Headgear (verschil in ernst van afwijking) Herbst vs Headgear 25 vs 25 vs 25 vs vs 48 silhouetten, 7-punt Likert schaal, leken vs orthodontisten silhouetten, 7-punt Likert schaal, leken vs orthodontisten 10j 2m / 12j vs 10j 5m / 11j 4m vs 10j 7m / 11j 5m vs 10j 8m / 12j 3m followup behandel duur draagtijd per dag uitkomst /?? behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel 10j 11m /?? behandeling met functionele apparatuur leidt tot een aantrekkelijker profiel Onbehandelde groep patiënten als controle In de volgende drie studies bestudeerde men de profielen van de patiënten behandeld met functionele apparatuur in vergelijking met een onbehandelde controlegroep (tabel 2). (24-26) O Brien et al. baseerden hun onderzoek op het scoren van profielsilhouetten met behulp van een Likert schaal met vijf mogelijke antwoorden. De profielsilhouetten werden gescoord door kinderen van 10 of 11 jaar en door leerkrachten en leerkrachtassistenten. De bestudeerde populatie bestond uit patiënten behandeld met een Twin Block voor de puberteit en een onbehandelde controlegroep. Deze studie wees uit dat de vroegtijdige behandeling met een Twin Block leidt tot een verbetering van het faciale profiel. Verder werd de aantrekkelijkheid gelinkt aan het hebben van een kleinere horizontale overbeet en geen zichtbare tanden. Na de behandeling bedroeg de gemiddelde aantrekkelijkheidsscore van het profiel 3,16 in de Twin Block groep en 3,77 in de controlegroep. Op de gehanteerde Likert schaal werd 1 als zeer aantrekkelijk beschouwd en 5 als zeer onaantrekkelijk. (24) Net als Mergen et al., O Brien et al. en Sloss et al. bestudeerden O Neill et al. het effect van functionele apparatuur op het profiel aan de hand van silhouetten. In tegenstelling tot de studies van Mergen et al., O Brien et al. en Sloss et al. stelden O Neill et al. echter geen 12

19 verbetering van de aantrekkelijkheid van het profiel vast bij patiënten met een mandibulaire retrognathie na een behandeling met functionele apparatuur. (22-25) In deze studie werden profielsilhouetten van 11-jarige kinderen beoordeeld door ouders van patiënten, kunststudenten en tandheelkundestudenten. Men scoorde de profielsilhouetten in dit onderzoek niet afzonderlijk, wat wel het geval was in de vorige drie studies. De voor- en na profielen werden gepaard vergeleken waarna de graad van de aantrekkelijkheid op een visueel analoge schaal werd aangeduid. De verandering teweeggebracht door het gebruik van een Fränkel of een Harvold apparaat bleek hier niet significant groter te zijn dan de verandering bij de onbehandelde patiënten. O Neill et al. besloten dat een behandeling met functionele apparatuur de aantrekkelijkheid van het profiel niet verbetert en dat de esthetiek van het profiel in de afwezigheid van een behandeling ook kan verbeteren door de natuurlijke groei van de patiënt. (25) Morris et al. vergeleken de effecten van de behandeling van patiënten met een mandibulaire retrognathie met behulp van een optische oppervlakte laserscanner. De patiënten waren gemiddeld 12 jaar oud bij aanvang van de therapie en de functionele apparatuur werd 24 uur per dag gedragen. De duur van de actieve behandelfase bedroeg 9 maanden. Morris et al. registreerden een verbetering in het profiel na het gebruik van functionele apparatuur (Bass, Twin Block en Bionator). Het profiel onderging in de drie behandelde groepen een grotere wijziging dan in de controlegroep. De veranderingen van de weke weefsels die zij waarnamen verschilden echter afhankelijk van het gebruikte apparaat, de coöperatie van de patiënt en ten gevolge van een individuele variatie. Zo zorgde de Twin Block voornamelijk voor een protrusie van de onderlip en een toename van de gelaatshoogte, terwijl de Bionator vooral een toename in de onderste gelaatshoogte induceerde. Het Bass apparaat veroorzaakte gelijkaardige wijzigingen als de twee andere functionele apparaten, maar die wijzigingen waren statistisch niet significant. (26) 13

20 Tabel 2: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie: onbehandelde groep patiënten als controle. auteur interventie n interventie n controle analyse leeftijd ( / ) O'Brien et al. O'Neill et al. Morris et al. Twin Block Fränkel vs Harvold Bass vs Bionator vs Twin Block silhouetten, 5-punt Likert schaal, kinderen vs leerkrachten 13 vs vs 18 vs silhouetten, VAS schaal, ouders vs kunststudenten vs tandheelkunde studenten 20 laser scanning + cefalometrie followup behandel duur draagtijd per dag uitkomst 8-10j??? behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel 11j / 18m? behandeling met functionele apparatuur leidt niet tot een aantrekkelijker profiel 12j 6m ±22m vs 11j 10m ±18m vs 11j 6m ±18m vs 11j 2m ±20m / 9m 24u/d behandeling met functionele apparatuur leidt tot een aantrekkelijker profiel Behandeling met dentoalveolaire compensatie als controle Barrer en Ghafari vergeleken het effect van functionele apparatuur (Fränkel apparaat) met dentoalveolaire compensatie bij patiënten met een mandibulaire retrognathie (tabel 3). In deze studie werden profielsilhouetten van de behandelde patiënten voorgelegd aan tandheelkundestudenten uit het eerste jaar. De studenten duidden eerst aan of ze het profiel vóór of na de behandeling het aantrekkelijkst vonden. Daarna beoordeelden ze het profiel dat hun voorkeur wegdroeg als bevredigend of onbevredigend. Voor de vier behandelingen werd het profiel na de behandeling aantrekkelijker bevonden dan het profiel voor de behandeling. Hoewel de profielen na de behandeling esthetischer beschouwd werden dan voor de behandeling, werden deze profielen voor de Fränkel, Begg light-wire, straight-wire Edgewise en Tweed Edgewise groep slechts in respectievelijk 46, 55, 46 en 54% van de gevallen als bevredigend ervaren. Bij het vergelijken van de effecten van de functionele apparatuur en de dentoalveolaire compensatie werd geen verschil gevonden. In ongeveer de helft van de gevallen was het resultaat van de therapie niet bevredigend wat betreft het profiel. (27) 14

21 Tabel 3: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie: behandeling met dentoalveolaire compensatie als controle. auteur interventie n interventie controle n controle analyse leeftijd ( / ) Barrer en Ghafari Fränkel 12 Begg lightwire vs straightwire Edgewise vs Tweed Edgewise 12 vs 12 vs 12 silhouetten, tandheelkunde studenten 10j 11m ±19m vs 11j 9m ±21m vs 12j 5m ±19m 10j 11m ±19m followup behandel duur draagtijd per dag uitkomst??? behandeling leidt tot een verbetering van het profiel, gelijkaardig bij alle groepen Behandeling met andere functionele apparatuur als controle In vijf studies werd het effect van functionele apparatuur bij patiënten met een mandibulaire retrognathie vergeleken met de behandeling van dezelfde afwijking met andere functionele apparaten (tabel 4). (28-32) McDonagh et al., Sharma en Lee alsook Lee et al. vergeleken de effecten van de behandeling van patiënten met een mandibulaire retrognathie met behulp van een optische oppervlakte laserscanner. In deze studies waren de patiënten gemiddeld 12 jaar oud bij aanvang van de therapie en werd de functionele apparatuur 24 uur per dag gedragen. (28-31) De duur van de actieve behandelfase in de studies van McDonagh et al. Sharma en Lee en een eerste studie van Lee et al. bedroeg ongeveer 9 maanden. (28-30) McDonagh et al. onderzochten patiënten die behandeld werden met een Bass apparaat, een Twin Block gecombineerd met een Headgear of enkel een Twin Block apparaat. De behandeling met elk van deze apparaten zorgde voor een verbetering van het profiel bij de patiënten. Er kon geen statistisch significant verschil tussen de drie behandelmethodes vastgesteld worden. De resultaten verkregen met de optische oppervlakte laserscanner kwamen overeen met de cefalometrische data. (28) Sharma en Lee onderzochten het effect van een functionele behandeling met de Twin Block en de Mini Block. Hun onderzoek wees uit dat de Twin Block een beter algemeen effect op het profiel heeft dan de Mini Block. Deze studie evalueerde na de actieve fase nog 3 maanden de wijzigingen van de harde en de weke weefsels. Hieruit bleek dat er onmiddellijk na de behandeling met de Twin Block en de Mini Block een klinisch significante partiële terugval optreedt. Deze terugval bedroeg in beide groepen gemiddeld 1 mm ter hoogte van het weke weefsel punt pogonion, wat overeenkomt met 25-33% van het effect verkregen met de 15

22 behandeling. Sharma en Lee toonden met hun studie ook aan dat er een grote variatie is in de respons op de behandeling tussen de patiënten. (29) Lee et al. voerden twee onderzoeken waarin ze de effecten van de Twin Block en het Dynamax apparaat bij de behandeling van patiënten met een mandibulaire retrognathie bekeken. In de eerste studie droegen de patiënten de Twin Block of het Dynamax apparaat gedurende 9 maanden, terwijl de draagtijd in de tweede studie 15 maanden bedroeg. Zowel de Twin Block als de Dynamax zorgden in beide studies voor een verandering gedurende de actieve fase. (30, 31) Net als in de studie van Sharma en Lee trad bij de Twin Block groep een herval op na het beëindigen van deze actieve behandelfase. (29-31) De mediaan van het herval voor de Twin Block groep bedroeg tijdens de follow-up na een behandeling van 9 maanden 0,65 mm ter hoogte van het weke weefsel punt pogonion. Tijdens de actieve fase onderging dit weke weefsel punt pogonion een toename van 5,11 mm. In de studie die de patiënten gedurende 15 maanden met een Twin Block behandelde, werd slechts bij enkele patiënten een kleine terugval vastgesteld. Deze terugval was kleiner dan die in de groep met de behandelduur van 9 maanden. In de Dynamax groep zagen Lee et al. in de beide studies (30, 31) slechts een klein herval tijdens de 3 maanden follow-up. Bij de behandeling met functionele apparatuur was, net als in de studie van Sharma en Lee, een duidelijke individuele variatie in de effecten op de weke weefsels merkbaar. (29-31) Singh en Clark voerden een studie uit waarbij patiënten met een mandibulaire retrognathie behandeld werden met een Twin Block. De behandelde patiënten werden onderverdeeld in vier groepen op basis van het geslacht en de leeftijd. De resultaten van de functionele therapie werden vergeleken met behulp van de finite element scaling analyse. De studie van Singh en Clark wees uit dat prepuberale jongens in het algemeen een grotere toename in het volume van de weke weefsels ondervinden dan prepuberale meisjes. Tijdens de groeispurt in de adolescentie neemt de prominentie van de neus en de kin toe bij zowel jongens als meisjes. De groei ter hoogte van de kin is bij jongens echter groter dan bij meisjes. De behandeling van patiënten met een klasse II, mandibulaire retrognathie met een Twin Block zorgt volgens deze studie voor een minder uitgesproken labiomentale groeve met als gevolg een betere lipsluiting. (32) Aangezien de aantrekkelijkheid in verband staat met een kleinere horizontale overbeet en een bedekking van de tanden (24), kunnen we besluiten dat de Twin Block in deze studie voor een esthetischer profiel zorgt. Singh en Clark beweren dat het onmogelijk is de natuurlijke veranderingen tijdens de groei te onderscheiden van de veranderingen geassocieerd met een Twin Block behandeling. (32) 16

23 Tabel 4: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie: behandeling met andere functionele apparatuur als controle. auteur interventie n interventie analyse leeftijd ( / ) McDonagh et al. Bass vs Twin Block + Headgear vs Twin Block 17 vs 13 vs 12 laser scanning + cefalometrie 12j ±13m vs 12j 2m ±17m vs 11j 8m ±22m behandel duur followup draagtijd per dag uitkomst / 10m 24u/d behandeling met functionele apparatuur leidt tot een aantrekkelijker profiel Sharma en Lee Lee et al. Lee et al. Singh en Clark Twin Block vs Mini Block Twin Block vs Dynamax Twin Block vs Dynamax Twin Block, pre-groeispurt jongens vs groeispurt jongens vs pre-groeispurt meisjes vs groeispurt meisjes 35 vs vs vs vs 28 vs 30 vs 25 laser scanning + cefalometrie laser scanning + cefalometrie laser scanning + cefalometrie 10-14j 3m 9m 24u/d behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel, maar er is klinisch significante partiële herval van 25-33% 10-13j/ 11-14j 3m 9m 24u/d behandeling leidt tot veranderingen van de weke weefsels, partiële herval bij sommige patiënten na behandeling met Twin Block finiteelement scaling analyse + cefalometrie 11-13j/ 12-14j 10j 2m ±11m vs 12j 6m ±11m vs 10j 10m ±17m vs 12j 2m ±8m 3m 15m 24u/d behandeling leidt tot klinisch significante veranderingen van de weke weefsels / 14m ±4m vs 20m ±8m vs 12m ±1m vs 22m ±7m? behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel Gecombineerd orthodontisch- chirurgische behandeling als controle Shell en Woods beschreven in hun onderzoek in 2003 de resultaten van functionele apparatuur vergeleken met orthognatische chirurgie ter correctie van een mandibulaire retrognathie (tabel 5). Ze legden de laterale en de frontale klinische foto s van 60 behandelde patiënten voor aan een panel van 14 beoordelaars. In deze studie werd gebruik gemaakt van een visueel analoge schaal waarbij de uitersten zeer onaantrekkelijk (0) en zeer aantrekkelijk (100) 100 mm uit elkaar lagen. De foto s waren afkomstig van patiënten die op de leeftijd van bijna 11 jaar behandeld werden met functionele apparatuur enerzijds en patiënten van gemiddeld 24 jaar die orthognatische chirurgie ondergingen anderzijds. De patiënten behandeld met functionele apparatuur kregen voor de behandeling gemiddeld een score van 45,9 op de visueel analoge schaal en na de behandeling 50,5. Voor de patiënten die chirurgisch behandeld werden bedroeg de score gemiddeld 43,7 voor de chirurgie en 50,0 na de chirurgie. Uit dit onderzoek concludeerden Shell en Woods dat zowel een behandeling gericht op groeimodificatie als een 17

24 orthodontisch-chirurgische behandeling van een patiënt met een mandibulaire retrognathie over het algemeen leiden tot een verbeterde esthetische uitkomst. Zij stelden geen significant verschil vast tussen de beide behandelopties op vlak van esthetiek. De veranderingen die werden veroorzaakt door de therapie kenden, onafhankelijk van de gehanteerde techniek, een grote individuele variatie. (33) Tabel 5: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie: gecombineerd orthodontisch-chirurgische behandeling als controle. auteur interventie n interventie controle n controle analyse leeftijd ( / ) Shell en Woods functionele apparatuur 28 orthognatische chirurgie 32 klinische foto s, VAS schaal, plastische chirurg vs orale chirurg vs orthodontist vs leek vs tandarts vs kunstenaar vs modellenbureau werknemer 10j 10m ±13m vs 23j 6m ±9j 7m behandel duur / 4j vs 3j (incl. brackets) followup draagtijd uitkomst per dag? behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel, gelijkaardig bij functionele apparatuur en orthognatische chirurgie Alle bestudeerde artikels, met uitzondering van de studie van O Neill, tonen een verbetering aan van het profiel na een behandeling met functionele apparatuur. Deze resultaten werden bekomen onafhankelijk van het gebruikte apparaat en de toegepaste analysemethode. (22-33) 18

25 4.2. Weke delen cefalometrie Inleiding Onder de weke weefsels van het gelaat verstaan we de huid, de subcutane weefsels en de spieren. Deze weke weefsels stellen ons in staat om emoties te uiten en ze geven een esthetische dimensie aan het skelet. Aangezien de vraag naar een orthodontische behandeling bij patiënten met een mandibulaire retrognathie meestal gesteund is op een esthetisch probleem, is het belangrijk om naast de skeletale afwijking rekening te houden met de weke (10, 36) weefsels in de behandeling van een klasse II profiel. De morfologie, de dikte, de vorm en de toniciteit van de weke weefsels variëren van persoon tot persoon en zijn afhankelijk van hun locatie. Dit maakt de relatie tussen de harde en de weke weefsels een complex gegeven. Met behulp van laterale cefalometrie kan men een onderscheid maken tussen de harde en de weke weefsels die het profiel bepalen. Er is een sterke relatie tussen het harde en het weke weefsel profiel, maar voorspellingen van behandeluitkomsten moeten met zorg gemaakt worden gezien de grote individuele variabiliteit. (37) De weke weefsels van het onderste derde van het gelaat volgen de mandibulaire bewegingen strikter dan de weke weefsels ter hoogte van de maxilla. Ter hoogte van de maxilla is er volgens Wermker slechts een kleine correlatie tussen de weke weefsel veranderingen en de veranderingen die optreden op dentaal en skeletaal niveau. (38) Veranderingen in de weke weefsels worden meestal geanalyseerd aan de hand van laterale cefalometrie. Met behulp van laterale cefalometrie kunnen zowel de veranderingen in de harde weefsels als de veranderingen in de weke weefsels weergegeven worden. Hiervoor gebruikt men een aantal referentiepunten en men vergelijkt de ligging hiervan vóór en na de behandeling of tussen twee verschillende behandelingen onderling. (30) In de studies beschreven in dit onderdeel van de resultaten, werd gebruik gemaakt van weke weefsel analyses. Yoon vergeleek het profiel van klasse I en klasse II patiënten en vond dat de convexiteit van het skeletale profiel zowel bij personen met een klasse I als bij personen met een klasse II na de puberteit afneemt, wat zorgt voor een afvlakking van het gezicht. (39) Subtelny onderzocht eveneens de convexiteit van het profiel. Bij beschouwing van het weke weefsel profiel, stelde 19

26 hij een omgekeerde trend vast. Door het groeien van de neus en de kin, neemt de convexiteit van het weke weefsel profiel toe met de leeftijd. Indien we de neus buiten beschouwing laten bij de analyse van het weke weefsel profiel lijkt dit profiel dan weer relatief stabiel te blijven in de tijd. (40) De term profiel wordt gedefinieerd als het zijaanzicht van het menselijk gelaat. (41) In deze masterproef werden dan ook enkel studies betrokken waarin de weke weefsels bestudeerd werden, aangezien die weefsels bijdragen tot het profiel van de patiënt. De vraag naar een orthodontische behandeling bij klasse II patiënten steunt primair op esthetische problemen. Voornamelijk de voorste aangezichtshoogte en de kinprojectie worden (10, 42) als storend ervaren. Hiermee rekening houdend, kunnen we besluiten dat de convexiteit van het profiel, de voorste aangezichtshoogte en de kinprojectie drie belangrijke factoren zijn bij de analyse van de veranderingen van het profiel in de hieronder beschreven artikels Studies Profiel voor behandeling als controle De studie van Hansson et al. bekeek de effecten van het Hansaplate apparaat in combinatie met een headgear voor de behandeling van patiënten met een mandibulaire retrognathie (tabel 6). Er werd geen gebruik te maken van een onbehandelde controlegroep of een groep behandeld met een andere therapie. De behandelde meisjes waren 10 jaar oud bij aanvang van de therapie en de jongens waren 11 jaar. De actieve behandelfase duurde 1 jaar, waarna een follow-up periode volgde van 2 jaar. De behandeling met de Hansaplate/Headgear combinatie leidde tot gunstige veranderingen in het profiel. Het profiel werd rechter tijdens de actieve behandelfase en de verkregen veranderingen waren stabiel 2 jaar na de behandeling. (43) Tabel 6: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie, cefalometrische analyse: profiel voor behandeling als controle. auteur interventie n interventie analyse leeftijd ( / ) Hansson et al. Hansaplate/ Headgear 38 cefalometrie 9j 2m ±18m / 10j 2m ±18m followup behandel duur draagtijd per dag uitkomst 2j 1j 9-12u/d behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel, stabiel na follow-up 20

27 Onbehandelde groep patiënten als controle Uitneembare functionele apparatuur Zowel Malta et al. als Lange et al. onderzochten het effect van de Bionator op het faciale (44, 45) profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie (tabel 7). In het onderzoek van Malta et al. duurde de behandeling met functionele apparatuur 2 jaar voor de 20 deelnemers van gemiddeld 10 jaar en 2 maanden. De controlegroep bestond eveneens uit 20 personen. De Bionator werd 16 uur per dag gedragen en de evaluatie van de resultaten gebeurde op basis van cefalometrische gegevens. Op lange termijn (na 6 jaar) stelden Malta et al. nog steeds een gunstig effect vast van de Bionator op het profiel van de patiënten met een klasse II afwijking, waarbij een partiële terugval optrad van een aantal cefalometrische parameters. (44) In de studie van Lange et al. bestonden de behandelgroep en de controlegroep elk uit 30 patiënten. De behandeling met de Bionator duurde 19 maanden en het apparaat werd 24 uur per dag gedragen. (45) De patiënten in de behandelgroep ondervonden, net als in het onderzoek van Malta et al., een significante verandering van het profiel in vergelijking met de (44, 45) onbehandelde controlegroep. Tabel 7: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie, cefalometrische analyse: onbehandelde groep patiënten als controle: de Bionator. auteur interventie n interventie n controle analyse leeftijd ( / ) Malta et al. Lange et al. Bionator cefalometrie 10j 2m ±18m vs 9j 1m ±17m Bionator cefalometrie 10j 6m ±14m vs 10j 6m ±13m follow-up 6j (incl. 1j brackets) behandel duur / 18.7m ±4.8m vs 18.3m ±4.9m draagtijd per dag uitkomst 26m 16u/d behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel op lange termijn 24u/d behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel Een ander uitneembaar functioneel apparaat dat gebruikt wordt bij de behandeling van patiënten met een mandibulaire retrognathie is het Tränkmann Bite-Jumping Apparaat (BJA). Lisson et al. voerden in 2012 een studie uit waarbij 69 klasse II patiënten behandeld werden met een Tränkmann BJA en een controlegroep van 36 personen onbehandeld bleef (tabel 8). De deelnemers aan het onderzoek waren gemiddeld 10 jaar oud en de behandeling duurde 4 jaar en 4 maanden, met inbegrip van zowel de actieve behandelperiode als de retentieperiode. Lisson et al. besloten dat de resultaten verkregen met de functionele 21

28 apparatuur niet uitgesproken genoeg waren om te kunnen besluiten dat de behandeling met een Bite-Jumping Apparaat aanbevolen kan worden in de behandeling van een klasse II afwijking. (46) Tabel 8: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie, cefalometrische analyse: onbehandelde groep patiënten als controle: het Tränkmann Bite-Jumping Apparaat. auteur interventie n interventie n controle analyse leeftijd ( / ) Lisson et al. Tränkmann Bite- Jumping Apparaat cefalometrie 10j 2m ±1j 6m followup behandel duur / 4j 4m ±18m (incl. retentie) draagtijd per dag uitkomst? profiel veranderingen, maar niet opvallend genoeg Vier artikels beschreven de effecten van de Activator op het profiel bij de behandeling van patiënten met een klasse II afwijking (tabel 9). (47-50) Cozza et al. vergeleken het gebruik van de Activator bij 40 patiënten van 10 jaar met een onbehandelde controlegroep van 30 kinderen met dezelfde leeftijd. De actieve behandelfase duurde maanden en de Activator werd door de patiënten 14 uur per dag gedragen. Cozza et al. besloten dat de behandeling met een Activator leidde tot een verbetering van het profiel in vergelijking met een onbehandelde controlegroep. (47) Varlik et al. onderzochten de effecten van de Activator in vergelijking met een onbehandelde controlegroep en in vergelijking met de Twin Block. De twee behandelde groepen en de controlegroep bestonden elk uit 25 participanten. De behandelde patiënten waren gemiddeld 12 jaar oud en de behandeling duurde 8-9 maanden. Uit dit onderzoek bleek dat de veranderingen verkregen met de functionele apparatuur (zowel de Activator als de Twin Block) een statistisch significant effect hadden op het profiel. Met de Activator en de Twin Block werden gelijkaardige resultaten verkregen. Er werd echter wel een grote individuele variatie opgemerkt met betrekking tot de grootte van de optredende veranderingen ter hoogte van de weke weefsels van de mandibula. Deze variatie zou volgens Varlik et al. toegeschreven kunnen worden aan een verschil in de dikte van de weke weefsels bij de verschillende patiënten. (48) In het onderzoek van Marşan werd de behandeling met een combinatie van een Activator met een high-pull Headgear vergeleken met een onbehandelde controlegroep. Beide groepen bestonden uit 28 personen en de behandelde patiënten waren gemiddeld 12 jaar oud bij aanvang van de therapie. (49) Net als in de studie van Cozza et al. kregen de patiënten de 22

29 instructie om de functionele apparatuur 14 uur per dag te dragen. (47, 49) Marşan concludeerde dat de combinatie van een Activator en een high-pull Headgear zorgt voor een verbetering van het profiel bij de behandeling van patiënten met een klasse II afwijking. (49) Ten slotte onderzochten Türkkahraman en Sayin ook de effecten van de Activator bij patiënten met een mandibulaire retrognathie. Ze vergeleken hiervoor de Activator met de combinatie van een Activator en een high-pull Headgear enerzijds en met een onbehandelde controlegroep anderzijds. De patiënten waren 13 jaar oud bij aanvang van de therapie en ze werden geadviseerd om de functionele apparatuur minstens 16 uur per dag te dragen. De convexiteit van het profiel werd meer gereduceerd bij het gebruik van de high-pull Headgear dan wanneer de patiënten enkel met de Activator behandeld werden. Maar Türkkahraman en Sayin besloten uit hun onderzoek toch dat zowel de Activator op zich als de Activator gecombineerd met een high-pull Headgear voor een verbetering van het profiel zorgen en significant verschillende resultaten geven dan de veranderingen verkregen door de normale groei in de onbehandelde groep. (50) Tabel 9: De effecten van functionele apparatuur op het profiel van patiënten met een mandibulaire retrognathie, cefalometrische analyse: onbehandelde groep patiënten als controle: de Activator. auteur interventie n interventie n controle analyse leeftijd ( / ) behandel duur Cozza et al. Activator cefalometrie 10j ±1j / 18-24m 14u/ d Varlik et al. Marşan Türkkahraman en Sayin Activator vs Twin Block Activator + Headgear Activator vs Activator + highpull Headgear 25 vs cefalometrie 11j 11m ±2m vs 11j 11m ±2m vs 10j 1m ±11m cefalometrie 11j 8m ±26m vs 11j 11m ±17m 33 vs cefalometrie 12j 6m ±17m vs 13j ±18m vs 12j 7m ±13m / 9m vs 8m vs 8m followup draagtijd per dag 12u/ d vs 24u/ d / 13m 14u/ d / 12m ±3m vs 10m ±2m vs 8m ±3m 16u/ d uitkomst behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel, gelijkaardig bij Activator en Twin Block behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel behandeling leidt tot een aantrekkelijker profiel, Activator + high-pull Headgear zorgt voor grotere reductie van convexiteit dan enkel Activator Baccetti et al. onderzochten de veranderingen teweeg gebracht door een Headgear en brackets enerzijds en een Herbst apparaat en brackets anderzijds, in vergelijking met een onbehandelde groep (tabel 10). De drie groepen waren even groot en bestonden uit 28 kinderen. De gemiddelde leeftijd van deze kinderen was 13 jaar bij het begin van het 23