Epidemiologische enquête in verband met ESBL-producerende ACINETOBACTER BAUMANNII (type VEB-1) in België

Transcriptie

1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie Epidemiologische enquête in verband met ESBL-producerende ACINETOBACTER BAUMANNII (type VEB-1) in België B. Jans Prof. Y. Glupczynski Dr. C. Suetens Dr. E. Van Cleemput IPH/EPI REPORTS Nr

2 Béatrice Jans, Prof. Youri Glupczynski, Dr. Carl Suetens, Dr. Els Van Cleemput Epidemiologische enquête in verband met ESBL producerende Acinetobacter baumannii (type Veb- 1) in België. Epidemiologie, Oktober 2004; Brussel (België) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, ISP/EPI REPORTS N Numéro de dépot: D/2004/2505/39 Epidemiologische enquête in verband met ESBL-producerende ACINETOBACTER BAUMANNII (type VEB-1) in België Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid 14, J. Wytsmanstraat 1050 Brussel België Tel: 02/ Fax: 02/ nsih@iph.fgov.be IPH/EPI REPORTS Nr

3 Epidemiologische enquête in verband met ESBL-producerende Acinetobacter baumannii (type VEB-1) in België Béatrice Jans 1, Prof. Youri Glupczynski 2, Dr. Carl Suetens 1, Dr. Els Van Cleemput 1 1Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Brussel. 2Referentielaboratorium, Dienst Microbiologie, Cliniques Universitaires UCL, Mont-Godinne. Acinetobacter baumannii is een niet-fermenterende, Gram-negatieve bacil, dikwijls multiresistent voor antibiotica (bêta-lactamines, breedspectrum moleculen inbegrepen, o.a. breedspectrum penicillines en 3 de en 4 de generatie cefalosporines, aminoglycosiden en fluoroquinolones). Deze kiem wordt beschouwd als een opportunistisch pathogene kiem die af en toe verantwoordelijk is voor sporadische nosocomiale infecties of epidemieën. De meest frequent voorkomende infecties zijn longinfecties, vooral bij geïntubeerde en beademde patiënten op reanimatieafdelingen (global attributable mortality: 40-70%), septicemieën, wondinfecties en urinewegeninfecties. Overdracht heeft doorgaans plaats via de handen van verplegend personeel of via verneveling van besmet materiaal (vb. : bevochtiger, beademingsmateriaal). Deze bacterie wordt vaak gevonden in de ziekenhuisomgeving vooral in een vochtig milieu (wastafels, zeep, gedistilleerd water, water van bevochtigingsystemen). Ze is eveneens in staat om weerstand te bieden aan bepaalde ontsmettingsmiddelen op basis van quaternaire ammoniumverbindingen en zich in recipiënten met antiseptica te ontwikkelen. Een ander bijzonder kenmerk eigen aan deze bacterie is haar capaciteit om gedurende langere periodes (> 8 d.) in een droog milieu (vloeren, oppervlakken, linnen, bedmateriaal) te overleven. In tegenstelling tot andere Acinetobacter species die vertrouwde huidcontaminanten zijn wordt A. baumannii zelden ter hoogte van de huid geïsoleerd, maar wordt hij soms bij gehospitaliseerde patiënten met een asymptomatisch, oro-faryngeaal of rectaal dragerschap aangetroffen. Infecties met A. baumannii komen vooral voor bij bejaarde patiënten, in geval van immunosuppressie, en bij patiënten die langdurig op reanimatieafdelingen verblijven. Bij de risicofactoren rekent men doorgaans blootstelling aan invasieve, langdurige procedures (intubatie en kunstmatige beademing), heelkundige ingrepen en voorafgaande antibioticabehandeling. 1. Epidemische context in Frankrijk: - Tussen juli 2003 en mei 2004 kende Frankrijk 1, in 54 verzorgingsinstellingen verdeeld over 15 departementen, 290 gegroepeerde gevallen van infectie of kolonisatie met A. baumannii, met een identiek multiresistent antibiotica resistentieprofiel. De kiem produceert breed spectrum bêtalactamasen van het type VEB-1. Enkel imipenem en colistine bewaarden een activiteit tegenover deze stam. Voor het Institut de Veille Sanitaire (IVS), werd een verdacht geval gedefinieerd als iedere met A. baumannii geïnfecteerde of gekoloniseerde patiënt (vanaf april 2003) waarbij de stam resistent was voor alle bêta-lactamines en enkel nog een gevoeligheid voor impinem en colistine bewaard bleef. Men sprak van een bevestigd geval als de ESBL-productie van het VEB-1 type, door het referentielaboratorium bevestigd werd (T. Naas, P. Nordmann, Service de Bactériologie-Virologie- Hygiène, CHU Bichat, Paris). In december 2003, omwille van de omvang van het fenomeen in Frankrijk en het feit dat de bij deze epidemie betrokken zones dicht bij de grens gelegen waren besliste het Institut de Veille Sanitaire om eveneens de Belgische sanitaire autoriteiten te waarschuwen. Aanvankelijk waren de 1 Infections ou colonisations à Acinetobacter baumannii multi-résistant aux antibiotiques, France, juin juillet (

4 volgende departementen bij de epidemie betrokken: Nord, Pas de Calais, Aisne, Ardennes en de Marne. Nadien bereikte de epidemie nog andere departementen. 2. De situatie in België: - Einde 2003, in samenwerking met Professor Y. Glupczynski van het referentielaboratorium (UCL, Mont-Godinne) startte de afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) in de Belgische ziekenhuizen en laboratoria met een intensief surveillancesysteem, ten einde infecties of kolonisaties met A. baumannii met een resistentieprofiel dat overeenstemt met dat van de franse epidemische stam, op te sporen, t.t.z. multiresistentie (uitgesproken resistentie voor breedspectrum bêta-lactamines zoals cefalosporines van de 3 de en 4 de generatie, fluoroquinolones, aminoglycosiden, co-trimoxazole) met enkel nog een gevoeligheid voor carbapenem en colistine) en ESBL-productie van het VEB-1 type. Er werd aan de ziekenhuislaboratoria gevraagd om iedere, bij patiënten geïsoleerde A. baumanniistam met kenmerken overeenkomstig met dit resistentiefenotype op te sturen naar het referentielaboratorium van Mont-Godinne. 3. De twee eerste bevestigde Belgische gevallen: - Tot in maart 2004 werd geen enkele multiresistente A. baumannii-stam met een met de franse epidemische stam, vergelijkbaar resistentiefenotype gemeld. Iets later werden de eerste twee, door deze kiem veroorzaakte infectiegevallen geïdentificeerd bij twee patiënten in twee verschillende ziekenhuizen in Doornik. In beide gevallen werd de overeenstemming met de franse epidemische stam snel bevestigd (zelfde resistentieprofiel, synergiebeeld tussen de schijven met ceftazidime/cefepime en ticarcilline/clavulaanzuur op een Mueller-Hinton gelose met toevoeging van 250 µg/ml cloxacilline, kenmerkend voor een ESBL van het type VEB-1 (door bepaling van de iso-electrische punten door immuno-elektroforese en PCR) en moleculaire typering door pulsed field elektroforese (PFGE). In beide gevallen ging het om bejaarden die in hetzelfde rusthuis (ROB) in Doornik verbleven: -Het eerste geval was een man van Belgische nationaliteit van 98 jaar. Hij werd op 16 februari 2004 in een Doorniks ziekenhuis opgenomen voor cachexie opgetreden tijdens zijn verblijf in het Doorniks rusthuis. Enkele dagen later ontwikkelde hij een luchtwegeninfectie waarbij uit de bronchiale secreties en in een éénmalig afgenomen bloedkweekfles Acinetobacter baumannii en oxacilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) gekweekt werden (datum van staalafname: 24 februari 2004). Wegens de aanwezigheid van MRSA werd de patiënt in een privé-kamer verzorgd en werden er bijkomende maatregelen ingevoerd. De patiënt overleed snel zonder dat er een direct verband kon aangetoond worden tussen de aanwezigheid van A. baumannii in de staalafnames en de oorzaak van overlijden. - Het tweede geval, een 84 jarige man van franse nationaliteit, werd op 17 maart 2004 op de intensieve zorgenafdeling van een ander Doorniks ziekenhuis opgenomen met een luchtwegeninfectie met A. baumannii. Hij verbleef in hetzelfde Doorniks rusthuis dan het initieel geval. Zijn toestand verbeterde snel na het inzetten van een antibioticabehandeling (meropenem en amykacine) en hij kon het ziekenhuis opnieuw verlaten. In de ziekenhuizen waar deze twee gevallen opgenomen waren, werd geen enkel geval van secundaire overdracht gerapporteerd

5 4. Genomen maatregelen: a) Nationale maatregelen: De regionale ziekenhuishygiëne platformen werden aan de hand van een brief geïnformeerd. b) Maatregelen op het vlak van de acute ziekenhuizen: Alle hoofdgeneesheren, ziekenhuishygiënisten en microbiologen van de acute Belgische ziekenhuizen werden gewaarschuwd via een brief. Men vroeg hen: - een screeningstaal (uitstrijk van keel en perineum) uit te voeren bij patiënten die doorverwezen werden vanuit rusthuizen, RVT s en ziekenhuizen uit de franse grensstreek, - isolatie- en standaard voorzorgsmaatregelen toe te passen indien een geïnfecteerde en/of gekoloniseerde patiënt in een afdeling van de instelling verblijft, - de interne verplaatsingen en patiëntentransfers naar andere instellingen tot het hoogst nodige te beperken, - de procedures van biologische reiniging van de afdelingen waar geïdentificeerde gevallen verbleven te intensifiëren, - het medisch en paramedisch team van de instelling te informeren over de verspreiding van deze epidemische stam in de regio, - ieder nieuw geval aan het WIV te melden, - multiresistente A. baumannii-stammen met een resistentieprofiel dat overeenkomt met de franse epidemische stam naar het referentielaboratorium in Mont-Godinne op te sturen. Een fiche voor de melding van nieuwe gevallen werd ter beschikking gesteld van de ziekenhuizen en bevatte de volgende informatie: - identificatie van de patiënt: initialen, leeftijd, geslacht, afkomst, datum en motief van opname in het ziekenhuis, - informatie betreffende het staal: datum en type van staalafname, dienst, sreeningstaal/ klinisch staal, fenotype, synergie, referentie van de stam, - klinische informatie: infectie/kolonisatie, datum van infectie, type infectie, - informatie over de voorgeschiedenis en beïnvloedende factoren: chronische aandoeningen, wonden, ziekenhuisopname/heelkundige ingreep/antibioticabehandeling in de voorgeschiedenis, immunosuppressie, invasieve procedures, - ontslag informatie: datum, transfer, overlijden en datum van overlijden, toeschrijfbaarheid van het overlijden c) Op het niveau van het bejaardentehuis in Doornik: Op 1 en 2 april 2004 organiseerde de Afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid samen met het referentielaboratorium in Mont-Godinne en de Gezondheidsinspectie van de Franse Gemeenschap een epidemiologisch en microbiologisch onderzoek in dit bejaardentehuis. De behandelende artsen van het bejaardentehuis werden geïnformeerd. Voor elke bewoner die zijn toestemming tot deelname aan het onderzoek had gegeven werd een vragenlijst ingevuld. Een wisser van de keel, de oksel en de liesplooi werd afgenomen. Hetzelfde soort stalen werd ook bij het verzorgend personeel afgenomen. De vragenlijst werd ingevuld aan de hand van de beschikbare informatie in het medisch- en verpleegkundig dossier. Volgende gegevens werden verzameld: - identificatiegegevens : studienummer, geboortedatum, geslacht, verblijfplaats vóór de opname in het ROB/RVT, - verblijf : opnamedatum, naam van de afdeling, kamernummer, aantal bedden in de kamer, - 3 -

6 - niveau van autonomie: mobiliteit, continentie (urine, faeces), desoriëntatie in tijd en in ruimte, - antibioticabehandeling tijdens de laatste 3 maanden: datum, product en duur van de behandeling, - hospitalisatie tijdens de laatste 12 maanden : datum, duur en reden van opname, naam van het ziekenhuis en type dienst, - morbiditeit / voorbeschikkingfactoren, - gekende infectie /kolonisatie 5. Resultaten: a) Intensieve surveillance in de Belgische ziekenhuizen en laboratoria, referentielaboratorium in Mont-Godinne (23/12/ /09/2004): Tot vandaag ontving het referentielaboratorium 42 Acinetobacter baumannii stammen van 24 ziekenhuizen: 13 uit Wallonië, 4 uit Brussel en 7 uit Vlaanderen. Men beschouwde een stam als identiek aan de franse stam indien: - er een uitgesproken resistentie aan volgende antibiotica werd vastgesteld: 3 de en 4 de generatie cefalosporines (ceftazidime of cefotaxime en cefepime, ciprofloxacine of ofloxacine, gentamicine, tobramycine, amikacine en co-trimoxazole), - er een wisselende gevoeligheid (I of R) voor de associaties piperaciline/tazobactam of ticarcilline/clavulaanzuur gevonden werd, - de stam enkel nog gevoelig was aan carbapenem (imipenem en meropenem) en aan colistine. Slechts 13 van de 42 stammen beantwoordden aan de vooropgestelde criteria. Voor 6 van de 13 stammen werd de productie van ESBL bevestigd: door een synergietest tussen ticarcilline/clavulaanzuur en ceftazidime of cefepime op een Mueller-Hinton gelose met toevoeging van cloxacilline. Moleculaire testen (bepaling van de iso-electrische punten door immuno-elektroforese en PCR) toonden de ESBL-productie aan, waarbij: - 3 van het VEB-1-type waren, bij bewoners van hetzelfde bejaardentehuis: (2 klinische gevallen - beschrijving hierboven en 1 asymptomatische drager) - 3 van het PER-1-type waren: (2 geïsoleerde gevallen uit een verzameling stammen die dateert van vóór de alertperiode in 2003 en 1 geval uit een naburig ziekenhuis aan de grens. b) Het epidemiologisch en microbiologisch onderzoek in het bejaardenhuis in Doornik: Het rusthuis dat de eerste 2 gevallen herbergde is een private ROB-instelling met een totale capaciteit van 75 bedden. In het rusthuis verblijven 18 demente bewoners in een aparte afdeling. Met uitzondering van 11 gemeenschappelijke kamers (max. 2 personen/kamer) zijn alle kamers, éénpersoonskamers. Driekwart van de bewoners zijn vrouwen. Deelname aan de studie en karakteristieken van de deelnemers: De samenwerking met de rusthuisbeheerder verliep vrij moeilijk. Slechts 57.5% van de bewoners nam deel aan de studie

7 Tabel 1 : Kenmerken van de deelnemende bewoners KENMERKEN VAN DE DEELNEMERS N RESPONDENTEN BIJ DE BEWONERS (%) 43 (57.3%) GESLACHT : - VROUWEN (%) - MANNEN (%) GEMIDDELDE LEEFTIJD (MIN./MAX.) 79% 21% 82 jaar (50/98jaar) DEMENTIE (%) 40% FRANSE NATIONALITEIT (%) 65% GEMIDDELDE VERBLIJFSDUUR (MAX) 1,9 jaar (7 jaar) VERBLIJF IN GEMEENSCHAPPELIJKE KAMER % 26% Bij de demente bewoners werd enkel een keelwisser afgenomen, wat eventueel een onderschatting van de graad van dragerschap had kunnen teweegbrengen. Het was soms niet mogelijk om alle informatie over de risicofactoren bij de bewoners te verkrijgen omdat de dossiers niet altijd even zorgvuldig ingevuld waren. Uit de onvolledige gegevens noteren we dat 6 bewoners (14%) gehospitaliseerd waren in het afgelopen jaar en dat 3 met antibiotica behandeld werden tijdens de laatste 3 maanden (spiramycine, amoxicilline en cefuroxime). Zeven van de 13 personeelsleden (46.7%), uitsluitend vrouwen, namen deel aan de studie. Resultaten: Acinetobacter baumannii: Uit alle stalen die op 1 en 2 april 2004 in het rusthuis afgenomen werden werd slechts in 1 staal (geval nr 3) een A. baumannii stam geïsoleerd, waarvan het identiek karakter met de franse stam door het referentielaboratorium bevestigd werd. Het ging om een gezonde drager van het mannelijk geslacht, 61 jaar oud, van franse nationaliteit. Hij leed aan een veralgemeende kanker, had een stoma en een chronische urinewegeninfectie. In totaal werden er in dit bejaardentehuis dus 3 gevallen gedetecteerd waarbij een A. baumannii stam werd teruggevonden. Deze veroorzaakte een infectie bij geval n 1 en n 2 (klinische stalen) en zorgde voor dragerschap bij geval n 3 (screeningstaal). De kenmerken van de 3 gevallen worden in tabel 2 gedetailleerd beschreven. Tabel 2 : karakteristieken van de geïnfecteerde bewoners of drager van Acinetobacter baumannii GEVAL N 1 GEVAL N 2 GEVAL N 3 GESLACHT man man man LEEFTIJD 98 jaar 84 jaar 61 jaar NATIONALITEIT Belgische Franse Franse INFECTIE/DRAGER Infectie (luchtwegen, septicemie) Infectie (luchtwegen) Drager (liesplooi) DATUM VAN EERSTE POSITIEVE AFNAME VERBLIJF IN ZIEKEN- HUIS/ROB IN FRANKRIJK VROEGERE ANTIBIO- TICAKUUR 24/02/ /03/2004 2/04/2004 Nee Ja (ROB) Ja (ziekenhuis)? Levofloxacine? - 5 -

8 Andere resistente kiemen: In deze populatie werden ook nog andere multiresistente kiemen aangetroffen. Zo werden er 10 dragers van oxacilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) opgespoord (prevalentie van MRSA-dragerschap in de geteste populatie: 23.3%). Bij 2 bewoners (4.7%) werd dragerschap van multiresistente Enterobacter aerogenes (MREA) vastgesteld. 6. Conclusie: Ondanks de omvang van de A. baumannii-epidemie in Frankrijk, lijkt de multiresistente kiem de Belgische ziekenhuizen niet bereikt te hebben en bleef de situatie beperkt tot een miniepidemie bij 3 bejaarden die in een rustoord aan de grens verbleven. Het is welbekend dat soms multiresistente, nosocomiale kiemen bij bejaarden in ROB s of RVT s voorkomen. Voor diagnostische of therapeutische doeleinden circuleren bejaarden vaak tussen het ROB/RVT en het algemeen ziekenhuis. Zo kunnen zij resistente kiemen van de ene naar de ander plaats overbrengen waardoor sommige van deze instellingen echte reservoirs van resistente kiemen geworden zijn. We kunnen ons wel afvragen waarom de franse multiresistente epidemische stam van A. baumannii van het type VEB-1 opgedoken is in een Belgisch rustoord en niet in onze algemene ziekenhuizen aan de grens. Dit fenomeen laat zich waarschijnlijk verklaren door de bijzondere situatie waarin de Belgische private bejaardentehuizen aan de frans-belgische grens zich bevinden (regio Moeskroen, Doornik en Ath) 2. Het is algemeen bekend dat fransen uit het noorden massaal naar de Belgische rusthuizen komen, men treft er tot 80% residenten van franse nationaliteit aan (gemiddeld 1 op 6). De oorzaken van deze migratie zijn waarschijnlijk veelvoudig: - de gemiddelde verblijfkosten in de Belgische rusthuizen zijn lager, - hebben een familiaal karakter (kleinere instellingen), - vergen minder personeel (wat de lagere kostprijs verklaart), - zijn polyvalent, - de bewoner wordt er dikwijls beter onthaald, - de wachttijden voor opname zijn er korter: 50% van de aanvragen worden binnen de maand beantwoordt, - er heerst een meer uitgebreide medicalisering. Een circulatie van kiemen tussen het noorden van Frankrijk en België bestaat wel degelijk. Het risico is het grootst in onze, op de grens gelegen rusthuizen. Een circulatie is mogelijk omwille van: 1- de ziekenhuisopnames in de franse ziekenhuizen: Vóór hun opname in de Doornikse rusthuizen verbleven de franse residenten bijna altijd in een ziekenhuis in Frankrijk. Zij kunnen dus wel degelijk multiresistente ziekenhuiskiemen hebben geïmporteerd. Indien tijdens hun verblijf in het rusthuis een ziekenhuisopname noodzakelijk is, gaan de residenten van franse nationaliteit routinematig naar een ziekenhuis in Frankrijk zoals: Villeneuve d Ascq, Marchiennes, Roubaix, Saint Amand les eaux, Valenciennes, Tourcoing, Douai,... 2 studie uitgevoerd in 1998 in Frankrijk door de Centre Régional de la Consommation de Lille (

9 2- de bezoekers: De residenten ontvangen het bezoek van familie en vrienden die in Frankrijk wonen. 3- de behandelende huisartsen: Van de 24 verschillende behandelende artsen die hun patiënten bezoeken in deze rusthuizen waren er drie van franse nationaliteit. Al de residenten van franse nationaliteit die aan deze studie deelnamen werden allen verzorgd door éénzelfde behandelende geneesheer van franse nationaliteit. Dit migratiefenomeen is zeer kenmerkend voor het grensgebied met Frankrijk en is afwezig in de grensstreek met Nederland of Duitsland. Het bestaat trouwens enkel in, op de grens gelegen privé ROB s/rvt s en niet in de acute ziekenhuizen van deze zone. Het fenomeen is ook zeldzaam in de regio rond Chimay waar de densiteit van privérusthuizen klein is vergeleken met deze in grote steden zoals Doornik, Ath en Moeskroen. Uit de analyse van deze mini-epidemie van A. baumannii dient men te onthouden dat multiresistente kiemen zich via transfers van patiënten tussen ROB/RVT s en acute ziekenhuizen kunnen verspreiden. Deze verblijfs- en verzorgingsstructuren worden stilaan het verlengde van onze acute ziekenhuizen. De bewonerspopulaties die er verblijven behoren tot de risicogroepen voor het verwerven van infecties. Het lijkt ons dan ook hoognodig om deze instellingen van de nodige structuren te voorzien om infecties efficiënt aan te pakken en hen de nodige menselijke en materiële middelen toe te kennen om deze fundamentele opdracht tot een goed einde te brengen