Fecale incontinentie: prevalentie en de rol van ruptuur van de anale sfincter bij de partus; literatuurstudie

Transcriptie

1 satisfied with the results of the operation. No recurrences were seen during the follow-up period. Conclusion. The results of the surgical technique used were: no recurrences, no more pain or restricted movement in most patients. Other symptoms, such as longitudinal groove in the nail, recurrent discharge of the cyst and cosmetic imperfections, were counteracted successfully. literatuur 1 Hyde JN. Practical treatise on diseases of skin for use of students and practitioners. Philadelphia: Lea s Son and Co; p Sonnex TS. Digital myxoid cysts: a review. Cutis 1986;37: Gross RE. Recurring myxomatous cutaneous cysts of the fingers and toes. Surg Gynec Obstet 1937;65: King ESJ. Mucous cysts of the fingers. Aust N Z J Surg 1951;21: Nishimura M, Kohda H, Takazono I, Tanaka Y. Chemical components of jelly-like matrix in digital mucous cyst. Clin Exp Dermatol 1985;10: Isaacson NH, McCarty D. Recurring myxomatous cutaneous cyst. Surgery 1954;35: Kleinert HE, Kutz JE, Fishman JH, McCraw LH. Etiology and treatment of the so-called mucous cyst of the finger. J Bone Joint Surg Am 1972;54: Newmeyer WL, Kilgore jr ES, Graham 3d WP. Mucous cysts: the dorsal interphalangeal joint ganglion. Plast Reconstr Surg 1974;53: Goldman JA, Goldman L, Jaffe MS, Richfield DF. Digital mucinous pseudocysts. Arthritis Rheum 1977;20: Crawford RJ, Gupta A, Risitano G, Burke FD. Mucous cyst of the distal interphalangeal joint: treatment by simple excision or excision and rotation flap. J Hand Surg (Br) 1990;15: Drape JL, Idy-Peretti I, Goettmann S, Salon A, Abimelec P, Guerin- Surville H, et al. MR imaging of digital mucoid cysts. Radiology 1996;200: Gingrass MK, Brown RE, Zook EG. Treatment of fingernail deformities secondary to ganglions of the distal interphalangeal joint. J Hand Surg (Am) 1995;20: Epstein E. A simple technique for managing digital mucous cysts. Arch Dermatol 1979;115: Bardach HG. Managing digital mucoid cysts by cryosurgery with liquid nitrogen: preliminary report. J Dermatol Surg Oncol 1983; 9: Audebert C. Treatment of mucoid cysts of fingers and toes by injection of sclerosant. Dermatol Clin 1989;7: Dodge LD, Brown RL, Niebauer JJ, McCarroll jr HR. The treatment of mucous cysts: long-term follow-up in sixty-two cases. J Hand Surg (Am) 1984;9: Fritz GR, Stern PJ, Dickey M. Complications following mucous cyst excision. J Hand Surg (Br) 1997;22: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of Rheumatology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; p Huskisson EC, Jones J, Scott PJ. Application of visual-analogue scales to the measurement of functional capacity. Rheumatol Rehabil 1976;15: Jensen MP, Miller L, Fisher LD. Assessment of pain during medical procedures: a comparison of three scales. Clin J Pain 1998;14: Aanvaard op 28 maart 2000 Oorspronkelijke stukken Fecale incontinentie: prevalentie en de rol van ruptuur van de anale sfincter bij de partus; literatuurstudie t.a.m.teunissen en a.l.m.lagro-janssen Katholieke Universiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.T.A.M.Teunissen en mw.prof.dr.a.l.m.lagro-janssen, huisartsen. Correspondentieadres: mw.t.a.m.teunissen. Samenvatting: zie volgende bladzijde. De laatste jaren is er een toenemende belangstelling voor urine-incontinentie en de behandeling daarvan. Fecale incontinentie daarentegen staat veel meer op de achtergrond. Toch lijkt het een regelmatig voorkomend probleem. In de literatuur wordt gesproken over prevalenties variërend van 2% van de totale bevolking tot 46% in de verpleegtehuizen. 1 2 Fecale incontinentie lijdt tot psychische problemen en sociale isolatie. Bovendien lijkt het erop dat patiënten met deze klachten, mogelijk door schaamte, vaak geen hulp zoeken. Fecale incontinentie gaat ook gepaard met een grote consumptie van incontinentiemateriaal en dit verbruik blijkt verantwoordelijk te zijn voor een groot deel van de medische onkosten. Voor fecale continentie is het goed functioneren van colon, rectum en sfincterapparaat van essentieel belang. 3 Het colon behoort gebonden feces in een traag tempo aan het rectum aan te bieden. Het rectum zorgt voor de tijdelijke opslag. De interne sfincter zorgt voor de afsluiting van het rectum, en distensie van het distale rectumdeel leidt reflectoir tot relaxatie van deze sfincter. 4 De externe sfincter neemt vervolgens de afsluitende functie over. Dit gebeurt ook bij intra-abdominale drukverhogende momenten, zoals hoesten en niezen. Op een geschikt moment kan de externe sfincter willekeurig ontspannen worden. Een stoornis op één van deze gebieden hoeft niet altijd tot incontinentie te leiden, maar reeds een zeer gering falen van de externe sfincter doet dat bijna altijd. 3 Bij ongeveer de helft van de patiënten met fecale incontinentie wordt een slappe, gedenerveerde bekkenbodem gevonden, zonder duidelijke oorzaak. Bij de overige patiënten is er wel een aanwijsbare oorzaak voor het ontstaan van de incontinentie, zoals een ruptuur van de anale sfincter tijdens een partus, neurologische ziekten, aangeboren afwijkingen of iatrogene schade tijdens chirurgische ingrepen. Welke oorzaak hiervan het frequentst voorkomt, is niet bekend. 5 Door middel van een literatuurstudie onderzochten wij de analesfincterruptuur, opgelopen tijdens een vaginale partus, omdat deze een belangrijke oorzaak voor 1318 Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27)

2 samenvatting Doel. Inzicht krijgen in het vóórkomen van fecale incontinentie naar leeftijd en geslacht en de invloed van een analesfincterruptuur opgelopen tijdens een vaginale partus op het ontstaan van fecale incontinentie. Methode. Literatuurstudie met behulp van Medline-bestanden (1966-mei 1998) en artikelen uit Huisarts en Wetenschap ( ) en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ( ). Resultaten. De prevalentie van fecale incontinentie onder de volwassen bevolking bleek 0,75-2,2% en steeg tot 2,8-9% bij een leeftijd van 65 jaar en ouder. Vanaf de leeftijd van 85 jaar en in verzorgingshuizen was de prevalentie beduidend hoger (tot 16,7%). Er was geen duidelijk verschil in prevalentie per sekse, maar betrouwbaar onderzoek naar deze verdeling op jonge leeftijd ontbrak. Bij vrouwen die een analesfincterruptuur hadden opgelopen tijdens de partus kwam significant vaker fecale incontinentie voor dan bij vrouwen zonder sfincterruptuur. Dit verschil bleef tot 30 jaar post partum aanwezig, maar verdween daarna. Een mogelijke verklaring hiervoor is een persisterend defect in de anale sfincter, ondanks het chirurgisch herstel direct post partum. Ook een vermindering van de innervatie van de sfincter speelt mogelijk een rol. Conclusie. Fecale incontinentie is een vaak voorkomend probleem, met name op oudere leeftijd. Er is geen duidelijk verschil in man-vrouwverdeling. Een analesfincterruptuur opgelopen tijdens een vaginale partus blijkt een risicofactor voor het ontstaan van fecale incontinentie op jongere leeftijd. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een persisterend sfincterdefect gecombineerd met een verminderde innervatie. het ontstaan van fecale incontinentie lijkt te zijn en omdat er op dit gebied mogelijk preventieve maatregelen genomen kunnen worden. De onderzoeksvragen waren: Wat is de prevalentie van fecale incontinentie en in hoeverre varieert deze per leeftijdsgroep en geslacht? Wat is de invloed van een analesfincterruptuur, opgelopen tijdens een vaginale partus, op het ontstaan van fecale incontinentie op de korte en lange termijn? methode In het elektronische databestand van Medline werd literatuur opgespoord over de jaren 1966-mei Wat betreft vraagstelling 1 werd de volgende trefwoordencombinatie gebruikt: fecal incontinence and incidence or prevalence or epidemiology or morbidity, sex differences, female, male, aged, en elderly. Voor vraagstelling 2 luidde de trefwoordencombinatie: fecal incontinence and pregnancy, anal sphincter rupture, obstetrical, puerperal disorders, en labour complications. Alleen de artikelen in het Engels of Nederlands werden geselecteerd. Via het elektronische indexprogramma van Huisarts en Wetenschap ( ) en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ( ) werd gezocht onder de trefwoorden incontinentia alvi, defecatiestoornissen en fecale incontinentie. Van de op deze wijze gevonden artikelen werden de literatuurlijsten doorgenomen op relevante titels. Onderzoeken waarin de onderzoekspopulatie uitsluitend bestond uit een selecte groep, zoals demente patiënten, patiënten met een totale prolapsus uteri, verpleeghuispatiënten en patiënten die in het ziekenhuis verblijven, werden buiten beschouwing gelaten. Beoordeling van de relevantie van de gevonden artikelen vond plaats aan de hand van de titel en de samenvatting. Vervolgens werden de relevante artikelen getoetst met behulp van een puntensysteem, afgeleid van de schaal van Fletcher et al. en Laupacis et al., ter beoordeling van de kwaliteit (tabel 1). 6 7 Een onderzoek moest tenminste 8 punten scoren om in aanmerking te komen voor selectie. resultaten Prevalentie van fecale incontinentie. Voor het beantwoorden van vraag 1 vonden wij 10 artikelen De prevalentie van fecale incontinentie bij volwassenen in de algemene bevolking varieert van 0,75% 8 tot 2,2%. 1 De variatie was te verklaren door de verschillen in de gebruikte definities. In 1 artikel werd in de definitie geen frequentie van incontinentie genoemd, 1 terwijl in een ander de omschrijving tweemaal per maand of vaker in de definitie was opgenomen. 8 Het onderzoek waarbij ook incontinentie voor flatus werd meegerekend kwam, 1 in tegenstelling tot het andere onderzoek, 8 tot een hogere prevalentie bij vrouwen dan bij mannen. In de algemene bevolking van zelfstandig wonende mensen van 65 jaar en ouder varieerde de prevalentie van 2,8% tot 9% Ook in deze onderzoeken was de variatie te verklaren door de verschillen in de gebruikte definities. De man-vrouwratio was in de meeste onderzoeken niet berekend Sommige onderzoekers vonden een duidelijk hogere prevalentie bij vrouwen. 8 De andere 2 onderzoeken die onderscheid maakten naar TABEL 1. Selectiecriteria voor kwaliteit van onderzoek bij een literatuurstudie naar de prevalentie van fecale incontinentie en de invloed van een analesfincterruptuur opgelopen tijdens een vaginale partus kwaliteitskenmerk 6 7 aantal toegekende punten bij antwoord ja niet (maximum: 12) aangegeven is het aantal uitvallers < 20%? 1 0 is de oorzaak van de uitval aangegeven? 1 0 is er een controlegroep? 1 0 is de controlegroep vergelijkbaar qua zwangerschapsduur? 0,5 0 geboortegewicht van het kind? 0,5 0 schedelomtrek van het kind? 0,5 0 pariteit? 0,5 0 duur van de partus? 0,5 0 hulpgrepen bij de partus? 0,5 0 is de definitie van fecale incontinentie omschreven? is de frequentie aangegeven? 1 0 is de consistentie aangegeven? 1 0 is de ernst van de sfincterruptuur aangegeven? 2 0 zijn de meetinstrumenten aangegeven? tijdstip van meten? 1 0 manier van meten? 1 0 Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27) 1319

3 TABEL 2. Samenhang tussen een ruptuur van de anale sfincter tijdens de partus en het ontstaan van fecale incontinentie, de drukken in de anus en de elektromyografische (EMG-)waarden 1e auteur; soort onderzoek prevalentie van anale drukken (in mmhg)* EMG-waarden (in µv) jaartal en aantal patiënten fecale incontinentie rust aanspannen rust aanspannen Sorensen; prospectief enkele dagen post partum enkele dagen post partum enkele dagen post partum enkele dagen post partum (a) 38 na sfincter- (a) 36% (23% voor feces (a) incont. 35 (a) incont. 55 (a) incont. 36 (a) incont. 110 ruptuur en 13% voor flatus); cont. 42 cont. 65 cont. 37 cont. 130 (b) 24 primiparae (b) en (c) 0% (b) 62 (b) 92 (b) 39 (b) 160 zonder ruptuur na 3 maanden (c) 65 (c) 145 na 3 maanden (c) 16 nulliparae (a) 23%; (b) 0%; na 3 maanden na 3 maanden (a) incont. 50 (a) incont. 180 (c) niet naar gekeken (a) incont. 45 (a) incont. 75 cont. 55 cont. 220 na 12 maanden cont. 60 cont. 95 (b) 72 (b) 300 (a) 13%; (b) 0%; (b) 70 (b) 135 (c) niet naar gekeken na 6-12 maanden na 6-12 maanden (a) incont. 40 (a) incont. 65 cont. 35 cont. 95 Tetzschner; prospectief na 3 maanden enkele dagen post partum enkele dagen post partum enkele dagen post partum (a) 94 na sfincter- (a) 23%; (b) 0% (a) incont. 49 q (a) incont. 75 q (a) incont. 41q (a) incont. 134q ruptuur cont. 50 q cont. 76 q cont. 43q cont. 158q (b) 19 zonder (b) 83 (b) 126 (b) 39q (b) 150q ruptuur na 3 maanden na 3 maanden na 3 maanden (a) incont. 66 (a) incont. 109 (a) incont. 64 (a) incont. 238 cont. 66 cont. 115 cont. 71 cont. 246 (b) 101 (b) 182 (b) 72 (b) 290 Fornell; prospectief na 6 weken 6 maanden post partum 6 maanden post partum (a) 51 na sfincter- (a) 45%; (b) 3% (a) 48 (a) 80 ruptuur na 6 maanden** (b) 49 (b) 110 (b) 31 zonder ruptuur (a) 16% voor feces en 24% voor flatus; (b) 13% voor feces en 32% voor flatus Haadem; retrospectief na 3 maanden (a) 59 na sfincter- (a) 27% voor flatus en ruptuur 15% voor feces; (b) 0% (b) 48 zonder ruptuur na 2-7 jaar (a) 25% voor flatus en 6% voor feces; (b) 0% Haadem; prospectief na 3 maanden enkele dagen post partum enkele dagen post partum (a) 21 na sfincter- (a) 43% voor flatus en (a) 56 (a) 79 ruptuur 5% voor feces; (b) 0% (b) 96 (b) 149 (b) 15 zonder na 3 maanden na 3 maanden ruptuur (a) 89 (a) 132 (b) 125 (b) 211 sekse kwamen slechts tot een minimaal verschil tussen de beide geslachten. De prevalentie van fecale incontinentie nam toe met de leeftijd, met een grote stijging vanaf 85 jaar Vooral in verzorgingshuizen bleek de prevalentie hoog, namelijk 10-16,7% Invloed van een analesfincterruptuur opgelopen tijdens een vaginale partus. Voor het beantwoorden van vraag 2 vonden wij 9 artikelen (tabel 2) Vrouwen die een analesfincterruptuur hadden opgelopen tijdens de partus hadden een significant grotere kans op fecale incontinentie dan vrouwen zonder sfincterruptuur. Dit verschil was enkele dagen post partum 36% versus 0% en daalde geleidelijk tot 13-20% versus 0-3% 9-12 maanden post partum Sommige onderzoekers daarentegen hadden dit verschil het eerste jaar post partum niet aan kunnen tonen. 19 Voor vrouwen met een sfincterruptuur bij de partus steeg op langere termijn de prevalentie van fecale incontinentie weer tot 31% na 2-7 jaar, 70% na 18 jaar en 87% na 30 jaar, waarbij het merendeel van de gevallen werd bepaald door flatusincontinentie Dertig jaar post partum was het verschil in prevalentie tussen vrouwen met en zonder ruptuur niet meer significant. De toename in fecale incontinentie na een analesfincterruptuur hangt mogelijk samen met de invloed die een ruptuur heeft op de anale rust- en aanspanningsdruk en de elektromyografische waarden. De anale rustdruk bleek namelijk, onafhankelijk van het wel of niet ontstaan van een sfincterruptuur bij de partus, enkele dagen post partum significant lager dan de rustdruk na 3 maanden Daarbij was de anale rustdruk na een sfincterruptuur nog eens significant lager dan de rustdruk na een partus zonder sfincterruptuur Dit significante verschil tussen vrouwen met of zonder sfincterruptuur bij de partus was 3 maanden post partum ook nog aanwezig; in 1 artikel echter werd een normalisatie van de rustdruk gevonden na een sfincterruptuur bij vrouwen die géén fecale incontinentie hadden opgelopen, 17 in tegenstelling tot wat andere onderzoekers voor deze categorie patiënten vonden Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27)

4 TABEL 2 (vervolg) 1e auteur; soort onderzoek prevalentie van anale drukken (in mmhg)* EMG-waarden (in µv) jaartal en aantal patiënten fecale incontinentie rust aanspannen rust aanspannen Crawford; retrospectief na 9-12 maanden (a) 35 primiparae (a) 17% voor flatus na sfincter- en 6% voor feces; ruptuur (b) 3% voor flatus en (b) 35 primiparae 0% voor feces zonder ruptuur Haadem; transversaal na 2-7 jaar 2-7 jaar post partum 2-7 jaar post partum (a) 59 na sfincter- (a) 25% voor flatus en (a) 96 (a) 133 ruptuur 6% voor feces; (b) 0% (b) 121 (b) 214 (b) 10 zonder ruptuur Nygaard; retrospectief na 30 jaar (a) 29 na sfincter- hinderlijke flatusincontiruptuur nentie: (a) 59%; (b) 30%; (b) 89 na (c) 15% episiotomie hinderlijke fecale inconzonder ruptuur tinentie: (a) 28%; (c) 33 na sectio (b) 26%; (c) 15% dagelijkse fecale incontinentie: (a) 7%; (b) 18%; (c) 0% Haadem; retrospectief na 18 jaar (a) 41 na sfincter- (a) 21% voor flatus; (b) 1% ruptuur (a) 10% voor soiling ; (b) 38 zonder (b) 0% ruptuur (a) 9% voor gebonden feces; (b) 0% (a) 30% voor vloeibare feces; (b) 1% incont. = incontinente patiënten; cont. = continente patiënten. *Normaal bedraagt de rustdruk mmhg en de druk bij aanspannen mmhg. Normaal bedraagt de EMG-waarde in rust µv en bij aanspannen µv. Significant verschil met (b). Significant verschil met (c). Significant verschil met continente patiënten. qsignificant verschil met de waarden na 3 maanden. **Tijdens een enquête was er wel een significant verschil tussen (a) en (b), maar bij het gesprek met de arts dat op de enquête volgde, kwamen deze significante verschillen niet meer terug; hier zijn de gegevens weergegeven die werden verkregen in het gesprek met de arts. Significant verschil met de waarden na enkele dagen. Op de langere termijn bleef na een sfincterruptuur bij de partus de anale rustdruk verlaagd In 1 artikel kon men dit niet aantonen. 19 Ook de anale aanspanningsdruk was gedurende enkele dagen post partum significant lager dan na 3 maanden, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van een sfincterruptuur. Hier gold eveneens dat de anale aanspanningsdruk bij vrouwen na een sfincterruptuur significant lager was dan bij vrouwen zonder ruptuur Dit significante verschil tussen vrouwen met of zonder sfincterruptuur bleef op langere termijn bestaan ook voor de vrouwen met een sfinc terruptuur, maar zonder fecale incontinentie. Anale elektromyografische waarden in rust en bij aanspanning waren enkele dagen post partum ook significant lager dan de waarden na 3 maanden, onafhankelijk van het wel of niet bestaan van een sfincterruptuur. Drie maanden post partum bleken de elektromyografische waarden bij aanspanning wel significant hoger bij vrouwen zonder ruptuur dan bij vrouwen met een sfincterruptuur. beschouwing De in dit onderzoek gevonden en hier beschreven artikelen waren onderling niet goed vergelijkbaar door het verschil in gehanteerde definities voor fecale incontinentie en analesfincterruptuur en door de verschillende methoden waarmee de anale drukken gemeten werden. Ook waren de patiëntenaantallen per onderzoek klein (zie tabel 2). Een belangrijke conclusie is dat fecale incontinentie ook buiten de verpleegtehuizen een veelvoorkomend probleem is, met name bij ouderen en bij mensen in verzorgingshuizen. Een van de oorzaken hiervan is waarschijnlijk de verlaging van de anale rustdruk zoals die gevonden wordt op oudere leeftijd Een verschil in prevalentie tussen de beide seksen werd niet aangetoond, tenminste niet op oudere leeftijd. Of er ook geen prevalentieverschil is bij jongeren is niet bekend. Vooral op jongere leeftijd zou een hogere prevalentie bij vrouwen verwacht kunnen worden omdat een analesfincterruptuur opgelopen tijdens een partus een belangrijke Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27) 1321

5 risicofactor blijkt te zijn voor het ontstaan van fecale incontinentie in het eerste jaar post partum. Tientallen jaren post partum is dit verschil in fecale incontinentie tussen vrouwen met en vrouwen zonder ruptuur verdwenen. Waarschijnlijk gaan op oudere leeftijd andere mechanismen voor behoud van continentie een belangrijkere rol spelen, zoals sclerosering van de sfincter Sommige onderzoekers toonden bij 95% van de vrouwen met een direct post partum gehechte 3e-4egraadsruptuur (graad 3 is een ruptuur van de sfincter alleen, graad 4 is een totale ruptuur tot in de mucosa van de anus) of een episiotomie, bij anale echografie nog een sfincterdefect aan. 30 Wellicht is dit persisterende defect in de sfincter de oorzaak van de verminderde anale drukken zoals die gevonden werden na een analesfincterruptuur. De vermindering van anale drukken is vervolgens weer een risicofactor voor het ontstaan van fecale incontinentie. Een andere verklaring voor de toename van fecale incontinentie na een analesfincterruptuur is een verminderde innervatie van de sfincter. Voor alle vaginale partussen geldt dat de elektromyografische waarden direct post partum, zowel in rust als bij aanspanning, verlaagd zijn. Dit wordt veroorzaakt door overrekking van de zenuwen. Dit geldt zowel voor vrouwen met als voor vrouwen zonder analesfincterruptuur na een sectio treedt dit niet op Deze elektromyografische waarden zijn weer normaal na 3 maanden, behalve de waarden bij aanspanning na een analesfincterruptuur. Men streeft ernaar om bij vaginale partussen een ruptuur van de anale sfincter, met momenteel een frequentie van 3-20%, te voorkomen. Hiermee zou een groot gedeelte van de fecale incontinentie bij vrouwen op jongere leeftijd verdwijnen. In hoeverre hiermee het ontstaan van fecale incontinentie op de langere termijn beïnvloed zal worden is vooralsnog niet te zeggen. abstract Faecal incontinence: prevalence and the role of anal sphincter rupture during delivery; a study of the literature Objective. To obtain insight regarding the prevalence of faecal incontinence according to age and sex and the influence of an anal sphincter rupture during vaginal delivery on its development. Method. Literature search in Medline (1966-May 1998), Huisarts en Wetenschap ( ) and Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde ( ). Results. The prevalence of faecal incontinence was % of the adult population, increasing to 2.8-9% at the age of 65 years and older. Among people aged 85 years and older and those living in homes for the aged, the prevalence was much higher (up to 16.7%). There was no clear difference between the sexes, but dependable research on sex differences at a younger age did not exist. There was a significantly higher risk of developing faecal incontinence after an intrapartum anal sphincter rupture, compared to women without an anal sphincter rupture. This difference persisted until 30 years postpartum, but disappeared afterwards. A possible explanation is a persistent anal sphincter defect, despite surgical repair immediately postpartum. Decreased innervation of the sphincter may also play a role. Conclusion. Faecal incontinence is a frequent problem, especially in the elderly. There is no clear sex difference in prevalence. In younger women, there is a higher risk of developing faecal incontinence after an anal sphincter rupture during a vaginal delivery. This is probably due to a persistent sphincter defect in combination with decreased innervation of the sphincter. literatuur 1 Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S. Community based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995;274: Borrie MJ, Davidson HA. Incontinence in institutions: cost en contributing factors. CMAJ 1992;147: Delemarre JBV, Kruyt RH. Incontinentia alvi. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993;36: Kuijpers JH. Stoornissen in de continentie voor faeces. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology. The essentials. Baltimore: Williams and Wilkins; Laupacis A, Wells G, Richardon WS, Tugwell P. User s guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. Evidence-based medicine working group. JAMA 1994;272: Thomas TM, Egan M, Walgrove A, Meade TW. The prevalence of faecal and double incontinence. Community Med 1984;6: Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Age Ageing 1985;14: Talley NJ, O Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton 3d LJ. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population based study. Gastroenterology 1992;102: Nakanishi N, Tatara K, Naramura H, Fuijwara H, Takashima Y, Fukuda H. Urinary and fecal incontinence in a community-residing older population in Japan. J Am Geriatr Soc 1997;45: Prosser S, Dobbs F. Case-finding incontinence in the over-75s. Br J Gen Pract 1997;47: Jagger C, Clarke M, Davies RA. The elderly at home: indices of disability. J Epidemiol Community Health 1986;40: Kok ALM, Voorhorst FJ, Burger CW, Houten P van, Kenemans P, Janssens J. Urinary and faecal incontinence in community-residing elderly women. Age Ageing 1992;21: Tobin GW, Brocklehurst JC. Faecal incontinence in residential homes for the elderly: prevalence; aetiology and management. Age Ageing 1986;15: Thomas TM, Ruff C, Karran O, Mellow S, Meade TW. Study of the prevalence and management of patients with faecal incontinence in old people s homes. Community Med 1987;9: Sorensen M, Tetzschner T, Rasmussen OO, Bjarnesen J, Christiansen J. Sphincter rupture in childbirth. Br J Surg 1993;80: Tetzschner T, Sorensen M, Rasmussen OO, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve damage increases the risk of fecal incontinence in women with anal sphincter rupture after childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthiesen LS, Sjodahl R. Clinical consequences of anal sphincter rupture during vaginal delivery. J Am Coll Surg 1996;183: Haadem K, Ohrlander S, Lingman G. Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery a hidden problem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;27: Haadem K, Dahlstrom JA, Lingman G. Anal sphincter function after delivery: a prospective study in women with sphincter rupture and controls. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35: Crawford LA, Quint EH, Pearl ML, DeLancey JO. Incontinence following rupture of the anal sphincter during delivery. Obstet Gynecol 1993;82: Haadem K, Dahlstrom JA, Ling L, Ohrlander S. Anal sphincter function after delivery rupture. Obstet Gynecol 1987;70: Nygaard IE, Rao SS, Dawson JD. Anal incontinence after anal sphincter disruption: a 30 years retrospective cohort study. Obstet Gynecol 1997;89: Haadem K, Gudmundsson S. Can women with intrapartum rupture of anal sphincter still suffer after-effects two decades later? Acta Obstet Gynecol Scan 1997;76: Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27)

6 26 Enck P, Kuhlbusch R, Lubke H, Frieling T, Erckenbrecht JF. Age and sex and anorectal manometry in incontinence. Dis Colon Rectum 1989;32: McHugh SM, Diamant NE. Effect of age, gender and parity on anal canal pressures. Contribution of impaired anal sphincter function to fecal incontinence. Dig Dis Sci 1987;32: Haadem K, Dahlstrom JA, Ling L. Anal sphincter competence in healthy women: clinical implications of age and other factors. Obstet Gynecol 1991;78: Klosterhalfen B, Offner F, Topf N, Vogel P, Mittermayer C. Sclerosis of the internal anal sphincter. A process of aging. Dis Colon Rectum 1990;33: Deen KI, Kumar D, Williams JG, Ollif J, Keighley MR. The prevalence of anal sphincter defect in faecal incontinence. A prospective endosonic study. Gut 1993;34: Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986;1: Cornes H, Bartolo DC, Stirrat GM. Change in anal canal sensation after childbirth. Br J Surg 1991;78:74-7. Aanvaard op 28 maart 2000 Casuïstische mededelingen Twee patiënten met chronische lymfocytose van grote granulaire lymfocyten; benigne of premaligne? j.j.m.l.hoffmann en w.p.m.breed Chronische lymfocytose komt niet erg vaak voor, maar wordt op een hematologische afdeling toch relatief frequent gezien. Men spreekt van chronische lymfocytose wanneer het absolute aantal lymfocyten in bloed gedurende minstens 6 maanden vergroot is (> 4, /l). In veel gevallen wordt een chronische lymfocytose veroorzaakt door aanhoudende stimulatie van het immuunsysteem, bijvoorbeeld bij een virale infectie. Daarnaast kan chronische lymfocytose ook het gevolg zijn van maligne proliferatie van lymfocyten. In meer dan 90% van zulke gevallen is er een kloon van B-lymfocyten. De bekendste vorm van chronische B-celproliferatie is de chronische lymfatische leukemie (CLL). 1 De prognose van CLL varieert van relatief gunstig tot slecht, met een mediane overleving van respectievelijk meer dan 10 jaar tot 6 maanden. 2 3 Andere oorzaken van chronische lymfocytose zijn de verschillende leukemische vormen van het B-cellymfoom en enkele zeldzamere aandoeningen, zoals haarcelleukemie en maligne proliferatie van T-lymfocyten. 3 Van de meeste van deze ziekten is de maligniteitsgraad goed bekend, zodat hiermee rekening gehouden kan worden bij het beoordelen van de prognose en de keuze van eventuele therapie. Dit geldt in veel mindere mate voor de chronische lymfocytose van grote granulaire lymfocyten; dit lichten wij toe aan de hand van de ziektegeschiedenis van twee patiënten met deze bijzondere vorm van lymfocytose. ziektegeschiedenissen Patiënt A was een vrouw van 44 jaar, bij wie op 18-jarige leeftijd een zwelling in de hals was vastgesteld. Het bleek te gaan om een Hodgkin-lymfoom van het lymfocytenarme type, Catharina Ziekenhuis, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven. Algemeen Klinisch Laboratorium: dr.j.j.m.l.hoffmann, klinisch chemicus. Afd. Inwendige Geneeskunde: dr.w.p.m.breed, internist-hematoloog. Correspondentieadres: dr.j.j.m.l.hoffmann. samenvatting Bij 2 patiënten, vrouwen van 44 en 86 jaar, werd een langdurige lymfocytose van grote granulaire lymfocyten ( large granular lymphocytes ; LGL) aangetroffen. De eerste patiënte was lang tevoren met succes behandeld wegens Hodgkin-lymfoom, de tweede had diabetes mellitus type 2. Immunologische typering liet zien dat de prolifererende cellen natural killer - (NK)-lymfocyten waren. In tegenstelling tot gegevens over proliferatie van B- of T-lymfocyten zijn gegevens over de prognose en behandeling van NK-lymfocytose erg schaars. Uit de literatuur komt naar voren dat er 3 klinische entiteiten zijn waarbij LGL prolifereren: het spectrum loopt van de zeer agressieve NK-LGL-leukemie via de relatief indolente chronische T-LGL-leukemie tot de benigne chronische NK-lymfocytose. Beide patiënten hadden deze laatste vorm. Bij hen verliep de aandoening gunstig: er waren geen klachten respectievelijk 4 en 2 jaar na de diagnose. Bij onbegrepen langdurige lymfocytose dienen de lymfocyten immunologisch getypeerd te worden. Alleen op die manier kan men de juiste diagnose stellen en een uitspraak doen over de prognose en eventuele behandelingsmogelijkheden. stadium IIA. Zoals destijds gebruikelijk was, werd er een stageringssplenectomie verricht, gevolgd door bestraling (mantelveld- plus omgekeerde-y-bestraling, 40 Gy boven het diafragma en 20 Gy daaronder). Hiermee werd een complete remissie bereikt. Drie jaar later kreeg patiënte een recidief in het bestraalde okselgebied. Met hernieuwde bestraling (gemodificeerde Kaplan-bestraling van 20 Gy) en chemotherapie werd opnieuw een complete remissie bereikt. Hematologisch onderzoek toonde in die tijd geen afwijkingen, met name geen lymfocytose (het aantal lymfocyten was steeds < 2, /l). Tien jaar na de eerste bestraling maakte patiënte een herseninfarct en een veneuze trombose in een arm door; zij genas zonder restverschijnselen. Toen zij 40 jaar oud was, werd tijdens een controleonderzoek voor het eerst een lymfocytose gevonden (lymfocytenaantal: 6, /l), waarbij 5, /l (85%) van de lymfocyten het morfologische aspect van grote granulaire lymfocyten hadden (figuur). De lymfocytose werd aanvankelijk geduid als passend bij een virale infectie. Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27) 1323