Gunstige resultaten van chirurgische behandeling van mucoïdcysten aan vingers en duim bij 20 patiënten, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag, 1992/ 99

Transcriptie

1 opgenomen aan de hand waarvan de validiteit van een kosteneffectiviteitsonderzoek kan worden beoordeeld (tabel). 4 Toepassing van dat instrument maakt de kans op misinterpretatie van de gerapporteerde resultaten en een verkeerde beleidsconclusie veel kleiner. abstract Roaming through methodology. XIX. Cost-effectiveness ratios A number of aspects must be kept in mind when interpreting cost-effectiveness ratios; it is important to realise, for example, that a cost-effectiveness ratio is a relative and not an absolute measure of efficiency. A cost-effectiveness ratio always involves a comparison of two interventions; therefore, the choice of the competing alternative has great impact on the reported, incremental, costeffectiveness ratio and requires careful study. Furthermore, a cost-effectiveness ratio is meant to support a choice or decision. A check must be done to see whether the study context and the resulting cost-effectiveness ratio are appropriate for the choice or decision under consideration. Finally, the cost-effectiveness ratio should be interpreted in the light of information as to the confidence interval around the reported results. In the case of a prospective study, this can usually be achieved by formal statistical analysis. literatuur 1 Enckevort PJ van, Vergert EM ten, Bonsel GJ, Geertsma A, Bij W van der, Boer WJ de, et al. Technology assessment of the Dutch Lung Transplantation Program. Int J Technol Assess Health Care 1998;4: Willke RJ, Glick HA, Polsky D, Schulman K. Estimating countryspecific cost-effectiveness from multinational clinical trials. Health Econ 1998;7: Hout BA van, Al MJ, Gordon GS, Rutten FFH. Costs, effects and C/E-ratios alongside a clinical trial. Health Econ 1994;3: Drummond MF, O Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the evaluation of health care programs. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press; Aanvaard op 6 maart 2000 Oorspronkelijke stukken Gunstige resultaten van chirurgische behandeling van mucoïdcysten aan vingers en duim bij 20 patiënten, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag, 1992/ 99 d.h.c.derks en a.r.koch Ziekenhuis Leyenburg, afd. Plastische Chirurgie en Handchirurgie, Postbus , 2504 LN Den Haag. Mw.D.H.C.Derks, assistent-geneeskundige; A.R.Koch, plastisch chirurg. Correspondentieadres: mw.d.h.c.derks. De mucoïdcyste is een afwijking aan vingers en duim, die nog niet eerder werd beschreven in dit tijdschrift. Het betreft een met heldere, viskeuze vloeistof gevulde cyste die uitgaat van het dorsum van het distale interfalangeale gewricht (DIP) van de vingers of van het interfalangeale gewricht (IP) van de duim (figuur 1). Ook in het proximale interfalangeale gewricht (PIP) kan de cyste voorkomen. De afwijking werd voor het eerst beschreven door Hyde in 1883 onder de titel Synovial lesions of the skin. 1 Sindsdien zijn er vele andere namen gegeven aan deze afwijking, zoals mucoïdcyste, muceuze cyste, nagelcyste, dorsale cyste, synoviale cyste, periarticulair fibroom, periunguaal ganglion, epidermale cyste en myxomateuze cyste. 2 Hieruit blijkt dat er verschillende opvattingen zijn over de pathogenese van deze cyste. In het verleden werden oorzaken als recidiverende lokale traumata, embryonale abnormaliteiten, extra-articulair synoviaal weefsel of vasculaire insufficiëntie genoemd. 3-6 De huidige mening omtrent het ontstaan van de mucoïdcyste is dat het een synoviale herniatie vanuit het DIP-, PIP- of IP-gewricht is, ten gevolge van artrose (fisamenvatting Doel. Evaluatie van de chirurgische behandeling van mucoïdcysten aan vingers en duim. Opzet. Retrospectief, descriptief. Methode. Bij 20 patiënten waren 24 mucoïdcysten behandeld door chirurgische excisie met gelijktijdige verwijdering van eventuele gewrichtsonregelmatigheden (osteofyten), in Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag, 1992/ 99. Door middel van een statusonderzoek, een lichamelijk onderzoek en een vragenlijst werden relevante gegevens verzameld, na een follow-upperiode van gemiddeld 2,5 jaar (uitersten: 3 maanden- 8 jaar). Resultaten. De 20 patiënten waren 13 vrouwen en 7 mannen met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar (uitersten: 42-84). Bij het follow-uponderzoek gaven zij pijnreductie aan in 8 van de 10 tevoren pijnlijke vingers en functieverbetering in 8 van de 9 tevoren functiebeperkte vingers. Bij lichamelijk onderzoek werd bij 8 van de 9 patiënten met een preoperatieve functiebeperking een verbetering van de bewegingsexcursies gevonden en ook werd bij 18 van de 24 cysten een verminderde beweeglijkheid vastgesteld. Nagelafwijkingen waren tevoren aanwezig bij 11 patiënten; deze waren na de operatie alle verdwenen. Van de 20 patiënten waren 17 zeer en 3 matig tevreden over het resultaat van de operatie. Er traden geen recidieven op. Conclusie. Met de gebruikte operatietechniek ontstonden geen recidieven, verdwenen pijn en bewegingsbeperking bij de meeste patiënten en waren overige klachten, zoals een longitudinale groeve in de nagel, recidiverende ontlasting van de cyste en cosmetische bezwaren, met succes bestreden Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27)

2 TABEL 1. Indicaties voor behandeling van een mucoïdcyste aan een vinger pijn functiebeperking longitudinale groeve in nagel cosmetiek ontlasting infectie figuur 1. Klinisch beeld van een mucoïdcyste. guur 2) Bij langdurig bestaande cysten van het DIPgewricht kunnen misvormingen van de nagel ontstaan. Spontaan ontlasten van de cyste door de dunne bovenliggende huid is mogelijk, waarna de cyste binnen enkele weken recidiveert. 12 Het klinisch beeld is een dorsale oppervlakkige cyste proximaal van het nagelbed, gevuld met heldere viskeuze vloeistof. Differentiaaldiagnostisch zou men kunnen denken aan een epidermoïdcyste; deze bevindt zich echter zelden dorsaal en bevat zelden vloeistof. Het zeer zeldzame leiomyoma bevat geen vloeistof en is zeer gevoelig. 2 De indicaties voor behandeling worden weergegeven in tabel 1. Er zijn verschillende behandelingsmethoden beschreven, zoals aspiratie, cryotherapie, bestraling, injectie met corticosteroïden of een scleroserende vloeistof In dit retrospectieve onderzoek evalueren wij de resultaten van de chirurgische behandeling van de mucoïdcyste tussen januari 1992 en mei De resultaten worden vergeleken met gegevens uit literatuur. figuur 2. Doorsnede distale vinger: de mucoïdcyste wordt beschouwd als een synoviale herniatie vanuit het gewricht. methode De gegevens van 20 van de 21 patiënten die tussen januari 1992 en mei 1999 aan 24 mucoïdcysten waren geopereerd op de afdeling Plastische Chirurgie en Handchirurgie van het Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag werden geanalyseerd; 1 patiënt was niet bereid aan het onderzoek mee te doen. Door middel van een statusonderzoek werden de volgende patiëntgegevens geregistreerd: leeftijd ten tijde van operatie, geslacht, aangedane vinger(s), dominantie, duur van de klachten, voorgaande behandeling, pijn, functiebeperking in dagelijks handelen vóór operatie, nagelafwijkingen en aanwezigheid van artrose. De diagnose artrose werd getoetst aan de criteria beschreven in Kelley s Textbook of Rheumatology. 18 De operatietechniek werd nader beschouwd, evenals het histologisch onderzoek en eventueel vooraf gemaakte röntgenfoto s. De postoperatieve resultaten werden beoordeeld met een lichamelijk onderzoek, waarvoor alle patiënten werden opgeroepen. De operatietechniek was bij alle patiënten dezelfde. Onder Oberst-anesthesie en vingerbloedleegte werd een dorsale transversale Y-vormige incisie geplaatst ter hoogte van het DIP- of het IP-gewricht (figuur 3). De cyste werd net lateraal van de terminale strekpees tot in het gewricht gevolgd en geëxcideerd, waarbij de extensorpees in alle gevallen gespaard bleef. Indien er artrose was met begeleidende osteofyten en/of ontstoken synovium, werden deze zorgvuldig verwijderd. De huid werd primair of door middel van een rotatielapje gesloten. Postoperatief werd een drukverband aangelegd en kreeg de patiënt het advies om de hand enige dagen rust te geven. Na 10 dagen werden de hechtingen verwijderd en werd de patiënt aangespoord de vinger weer actief te bewegen. Alle geopereerde patiënten werden uitgenodigd voor een follow-uponderzoek. Zij kregen een vragenlijst voorgelegd, bestaande uit 11 open vragen en 7 vragen volgens een visuele analoge schaal (VAS), waarmee zij subjectieve belevingen over pijn en functieverlies, dat wil zeggen beperkingen in het dagelijks leven veroorzaakt door de aandoening, konden weergeven. Vermindering van de beweeglijkheid werd geobjectiveerd door meting van het bewegingstraject van het betreffende gewricht, uitgedrukt in graden. Een normale beweeglijkheid van het IP- en DIP-gewricht wordt weergegeven met 0 extensie en 90 flexie. Wanneer er afwijkingen van deze normaalstand gezien werden van meer dan 5, werd de diagnose verminderde beweeglijkheid gegeven. Voorts werd er gekeken of er recidieven of resterende nagelafwijkingen aanwezig waren. Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27) 1315

3 figuur 3. Y-vormige incisie ter hoogte van een gewricht om een vandaaruit komende mucoïdcyste te verwijderen. resultaten Er waren 20 patiënten, 7 mannen en 13 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar (uitersten: 42-84) geopereerd en zij participeerden in dit onderzoek. Er hadden 4 patiënten een cyste aan meer dan één vinger. In totaal waren er 24 mucoïdcysten geopereerd. De mucoïdcyste werd het meest gezien aan de rechter wijsvinger, de rechter pink en de beide middelvingers (tabel 2). Met uitzondering van één patiënt waren allen rechts dominant. De enige linkshandige patiënte had een mucoïdcyste aan haar rechter ringvinger. Gemiddeld bestond de cyste 2 jaar en 3 maanden (uitersten: 2 maanden-15 jaar) vóór behandeling. Bij 7 patiënten was de cyste in het verleden ontlast na stoten, maar recidiveerde deze na enkele weken. Er hadden 4 patiënten elders al een eerdere behandeling ondergaan door middel van chirurgische excisie, coagulatie of aanstippen met vloeibare stikstof. In alle gevallen was hierna een recidief ontstaan. De gemiddelde follow-up bedroeg 2,5 jaar (uitersten: 3 maanden-8 jaar). Er traden binnen de follow-up geen recidieven op. Pre- en peroperatief. Van de mucoïdcysten waren er 11 voorafgaand aan de operatie pijnloos en deze gaven geen beperkingen in het dagelijks leven; 6 cysten werden gekenmerkt door pijnklachten en beperkten de functie. Bij 4 cysten was er uitsluitend pijn zonder functieverlies en bij 3 uitsluitend functieverlies zonder pijn; 10 mucoïdcysten veroorzaakten pijnklachten en 9 cysten functieverlies (tabel 3). Bij 11 cysten werd een longitudinale groeve in de nagel gezien. Klinisch was er artrose van het DIP- of IPgewricht bij 14 van de cysten. Bij 6 patiënten waren röntgenfoto s van de handen gemaakt. Hierop waren in alle gevallen tekenen van artrose van het betrokken DIP-gewricht te zien, met duidelijke osteofytvorming ter plaatse van de cyste (figuur 4). In 11 van de 24 cysten werden tijdens de operatie osteofyten uitgaande van de aanliggende gewrichtsvlakken verwijderd. In twee gevallen werden losliggende corpora libera verwijderd. Bij alle 6 patiënten met klinische artrose was deze aandoening radiologisch bevestigd. Postoperatief. Bij 8 van de 10 pijnlijke vingers werd een duidelijke postoperatieve pijnreductie op de VASvragenlijst aangegeven. Van de 9 patiënten met een preoperatieve functiestoornis ondervonden 8 een subjectieve verbetering van de functie na operatie. Tijdens het lichamelijk onderzoek werd bij 18 patiënten een verminderde beweeglijkheid vastgesteld. Nagelafwijkingen in de vorm van een smalle geul over de lengte van de nagel waren na enkele maanden bij alle 11 patiënten verdwenen. Histologisch onderzoek vond plaats bij 8 van de mucoïdcysten. Er werden mucoïde verandering zonder synoviale bekleding, ganglion en fibrose, of granulomateuze ontstekingsreactie passend bij slijmcyste beschreven. Bij één patiënte was er sprake van keloïd in het preparaat. Deze patiënte vertelde dat zij was uitgeschoten met een schroevendraaier en in haar vinger had gestoken, precies op de plaats waar twee jaar later een mucoïdcyste ontstond. Klinisch en radiologisch waren er tekenen van artrose van deze vinger. Van de 20 patiënten gaven 17 via de VAS-methode aan dat zij zeer tevreden over het resultaat na de operatie waren. Eén patiënte was matig tevreden, omdat haar klachten weliswaar verminderd waren, maar haar vinger nog steeds pijnlijk kon zijn bij stoten. Deze klacht kon verklaard worden door de artrose van deze vinger. Twee patiënten waren matig tevreden door de verminderde beweeglijkheid van het gewricht na operatie. TABEL 2. Locatie van 24 mucoïdcysten bij 20 patiënten vóór hun operatie in Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag, 1992/ 99 vinger aantal cysten rechts links totaal I II III IV V TABEL 3. Pijn en functievermindering door 24 mucoïdcysten bij 20 patiënten vóór hun operatie in Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag, 1992/ 99 aantal cysten pijn functieverlies 11 nee nee 6 ja ja 4 ja nee 3 nee ja 1316 Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27)

4 trose veranderd gewrichtsoppervlak. Dit verklaart waarom sommige patiënten na verwijderen van de cyste toch pijn en functiebeperkingen houden. De postoperatieve bewegingsbeperking zou ook het gevolg kunnen zijn van de operatie zelf, zoals na elke operatie aan het bewegingsapparaat, welke meestal na enkele maanden is verdwenen. Ook het verwijderen van de osteofyten kan de beweeglijkheid van een gewricht beïnvloeden De toegepaste techniek, waarbij het strekapparaat gespaard blijft, geeft de patiënt echter de mogelijkheid om vrijwel direct na de operatie te beginnen met bewegen, hetgeen de kans op zwelling en stijfheid vermindert. Bij voldoende duur en afmeting kan de cyste een impressie veroorzaken van de nagelmatrix, waardoor een geulvormige groeve ontstaat van de uitgroeiende nagel. Na verwijdering van de cyste egaliseert de nagelmatrix zich weer en neemt de nagel zijn normale vorm aan, zoals bij alle patiënten met deze nagelafwijking gezien werd. figuur 4. Röntgenbeeld van artrose van het distale interfalangeale gewricht van de rechter/linker wijsvinger: dorsolateraal versmalde en onregelmatige gewrichtsspleet met osteofytvorming. beschouwing In deze groep was de gemiddelde leeftijd van de patiënten 74 jaar. De man-vrouwverhouding was 1:2. De mucoïdcyste kwam meestal voor aan de wijs- en de middelvinger. Deze gegevens komen overeen met de bevindingen in andere groepen Het verband tussen de mucoïdcyste en artrose wordt in de literatuur beschreven. 4-8 In onze groep waren er bij meer dan de helft van de cysten klinisch tekenen van artrose van het gewricht, en bij bijna de helft van de cysten waren tijdens de operatie osteofyten gezien en verwijderd. De pijnklachten en de bewegingsbeperking kunnen worden verklaard door druk van de cyste op de huid en het gewrichtskapsel, alsook door de aanwezigheid van artrotische veranderingen van en rond het gewricht. Verwijderen van de cyste veroorzaakt een decompressie van huid en gewricht, waardoor de daarmee samenhangende pijnklachten kunnen verdwijnen. Het verwijderen van de mucoïdcyste heeft echter geen effect op de pijnklachten en de bewegingsbeperkingen die rechtstreeks in verband kunnen worden gebracht met een door ar- conclusie De mucoïdcyste presenteert zich als een zwelling op het dorsum distaal van de vinger of duim, gevuld met viskeuze vloeistof, welke zich kan ontlasten na stoten of doorprikken. Vaak gaat deze afwijking gepaard met pijn en functiebeperking. In onze groep was na zorgvuldige chirurgische excisie van de mucoïdcyste, met meenemen van eventuele gewrichtsonregelmatigheden (osteofyten), de kans op een recidief nihil. De patiënt dient te weten dat vanwege artrose er ook na operatie pijn en bewegingsbeperkingen kunnen blijven bestaan. Overige klachten ten gevolge van de mucoïdcyste, zoals een longitudinale groeve in de nagel, cosmetische bezwaren of recidiverende ontlasting van de cyste, kunnen met deze operatiemethode met succes worden bestreden. abstract Favourable results of the surgical treatment of mucoid cysts of the fingers and thumb in 20 patients, Leyenburg Hospital, the Hague, 1992/ 99. Objective. Evaluation of the surgical treatment of mucoid cysts of the fingers and thumb. Design. Retrospective, descriptive. Method. In 20 patients admitted to the Leyenburg Hospital in the Hague during the period 1992/ 99, 24 mucoid cysts were treated by surgical excision and simultaneous removal of any pre-existing joint irregularities (osteophytes). Relevant data were collected after an average follow-up period of 2.5 years (range: 3 months-8 years) by a review of the charts, a physical examination and a questionnaire. Results. The 20 patients included 13 women and 7 men with an average age of 74 years (range: 42-84). On follow-up examination they reported decreased pain in 8 of the 10 previously painful fingers and improved function in 8 of the 9 fingers with previous function limitation. Physical examination revealed an improvement in digital excursions in 8 of the 9 patients with a pre-operative function limitation and a decreased mobility in 18 of the 24 cysts. Nail abnormalities had been present in 11 patients; these all disappeared following the operation. Of the 20 patients, 17 were very and 3 were moderately Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27) 1317

5 satisfied with the results of the operation. No recurrences were seen during the follow-up period. Conclusion. The results of the surgical technique used were: no recurrences, no more pain or restricted movement in most patients. Other symptoms, such as longitudinal groove in the nail, recurrent discharge of the cyst and cosmetic imperfections, were counteracted successfully. literatuur 1 Hyde JN. Practical treatise on diseases of skin for use of students and practitioners. Philadelphia: Lea s Son and Co; p Sonnex TS. Digital myxoid cysts: a review. Cutis 1986;37: Gross RE. Recurring myxomatous cutaneous cysts of the fingers and toes. Surg Gynec Obstet 1937;65: King ESJ. Mucous cysts of the fingers. Aust N Z J Surg 1951;21: Nishimura M, Kohda H, Takazono I, Tanaka Y. Chemical components of jelly-like matrix in digital mucous cyst. Clin Exp Dermatol 1985;10: Isaacson NH, McCarty D. Recurring myxomatous cutaneous cyst. Surgery 1954;35: Kleinert HE, Kutz JE, Fishman JH, McCraw LH. Etiology and treatment of the so-called mucous cyst of the finger. J Bone Joint Surg Am 1972;54: Newmeyer WL, Kilgore jr ES, Graham 3d WP. Mucous cysts: the dorsal interphalangeal joint ganglion. Plast Reconstr Surg 1974;53: Goldman JA, Goldman L, Jaffe MS, Richfield DF. Digital mucinous pseudocysts. Arthritis Rheum 1977;20: Crawford RJ, Gupta A, Risitano G, Burke FD. Mucous cyst of the distal interphalangeal joint: treatment by simple excision or excision and rotation flap. J Hand Surg (Br) 1990;15: Drape JL, Idy-Peretti I, Goettmann S, Salon A, Abimelec P, Guerin- Surville H, et al. MR imaging of digital mucoid cysts. Radiology 1996;200: Gingrass MK, Brown RE, Zook EG. Treatment of fingernail deformities secondary to ganglions of the distal interphalangeal joint. J Hand Surg (Am) 1995;20: Epstein E. A simple technique for managing digital mucous cysts. Arch Dermatol 1979;115: Bardach HG. Managing digital mucoid cysts by cryosurgery with liquid nitrogen: preliminary report. J Dermatol Surg Oncol 1983; 9: Audebert C. Treatment of mucoid cysts of fingers and toes by injection of sclerosant. Dermatol Clin 1989;7: Dodge LD, Brown RL, Niebauer JJ, McCarroll jr HR. The treatment of mucous cysts: long-term follow-up in sixty-two cases. J Hand Surg (Am) 1984;9: Fritz GR, Stern PJ, Dickey M. Complications following mucous cyst excision. J Hand Surg (Br) 1997;22: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, editors. Textbook of Rheumatology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; p Huskisson EC, Jones J, Scott PJ. Application of visual-analogue scales to the measurement of functional capacity. Rheumatol Rehabil 1976;15: Jensen MP, Miller L, Fisher LD. Assessment of pain during medical procedures: a comparison of three scales. Clin J Pain 1998;14: Aanvaard op 28 maart 2000 Oorspronkelijke stukken Fecale incontinentie: prevalentie en de rol van ruptuur van de anale sfincter bij de partus; literatuurstudie t.a.m.teunissen en a.l.m.lagro-janssen Katholieke Universiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.T.A.M.Teunissen en mw.prof.dr.a.l.m.lagro-janssen, huisartsen. Correspondentieadres: mw.t.a.m.teunissen. Samenvatting: zie volgende bladzijde. De laatste jaren is er een toenemende belangstelling voor urine-incontinentie en de behandeling daarvan. Fecale incontinentie daarentegen staat veel meer op de achtergrond. Toch lijkt het een regelmatig voorkomend probleem. In de literatuur wordt gesproken over prevalenties variërend van 2% van de totale bevolking tot 46% in de verpleegtehuizen. 1 2 Fecale incontinentie lijdt tot psychische problemen en sociale isolatie. Bovendien lijkt het erop dat patiënten met deze klachten, mogelijk door schaamte, vaak geen hulp zoeken. Fecale incontinentie gaat ook gepaard met een grote consumptie van incontinentiemateriaal en dit verbruik blijkt verantwoordelijk te zijn voor een groot deel van de medische onkosten. Voor fecale continentie is het goed functioneren van colon, rectum en sfincterapparaat van essentieel belang. 3 Het colon behoort gebonden feces in een traag tempo aan het rectum aan te bieden. Het rectum zorgt voor de tijdelijke opslag. De interne sfincter zorgt voor de afsluiting van het rectum, en distensie van het distale rectumdeel leidt reflectoir tot relaxatie van deze sfincter. 4 De externe sfincter neemt vervolgens de afsluitende functie over. Dit gebeurt ook bij intra-abdominale drukverhogende momenten, zoals hoesten en niezen. Op een geschikt moment kan de externe sfincter willekeurig ontspannen worden. Een stoornis op één van deze gebieden hoeft niet altijd tot incontinentie te leiden, maar reeds een zeer gering falen van de externe sfincter doet dat bijna altijd. 3 Bij ongeveer de helft van de patiënten met fecale incontinentie wordt een slappe, gedenerveerde bekkenbodem gevonden, zonder duidelijke oorzaak. Bij de overige patiënten is er wel een aanwijsbare oorzaak voor het ontstaan van de incontinentie, zoals een ruptuur van de anale sfincter tijdens een partus, neurologische ziekten, aangeboren afwijkingen of iatrogene schade tijdens chirurgische ingrepen. Welke oorzaak hiervan het frequentst voorkomt, is niet bekend. 5 Door middel van een literatuurstudie onderzochten wij de analesfincterruptuur, opgelopen tijdens een vaginale partus, omdat deze een belangrijke oorzaak voor 1318 Ned Tijdschr Geneeskd juli;144(27)