Prevalentie van incontinentie voor urine en ontlasting bij zelfstandig wonende ouderen in Nijmegen, januari 1999-juli 2001*

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Prevalentie van incontinentie voor urine en ontlasting bij zelfstandig wonende ouderen in Nijmegen, januari 1999-juli 2001* T.A.M.Teunissen, W.J.H.M.van den Bosch, H.J.M.van den Hoogen en A.L.M.Lagro-Janssen Zie ook het artikel op bl Doel. Het bepalen van de prevalentie van urine-incontinentie (UI), fecale incontinentie (FI) en gecombineerde incontinentie (UFI) bij zelfstandig wonende ouderen. Opzet. Dwarsdoorsnedeonderzoek. Methode. Via een vragenlijst per post werden in de periode januari 1999-juli 2001 gegevens verkregen van de patiënten van 60 jaar en ouder uit 9 huisartsenpraktijken verbonden aan het academisch huisartsenregistratienetwerk van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, het Nijmegen-monitoringproject. Uitgesloten werden patiënten die in een verzorgingstehuis woonachtig waren, alsmede patiënten met dementie, die te ziek waren om mee te doen of die een katheter hadden. Resultaten. Van de 5278 verstuurde vragenlijsten werden er 4650 (88%) geretourneerd. Er gaven 885 (19%) patiënten aan dat zij C 2 keer per maand ongewild urineverlies hadden; 299 (6%) hadden C 2 keer per maand ongewild verlies van ontlasting; 153 (3%) hadden beide vormen van incontinentie. De prevalenties van UI, FI en UFI namen voor zowel mannen als vrouwen toe met de leeftijd, bij mannen met name in de leeftijdsgroep > 80 jaar. UI kwam meer voor bij vrouwen (29%) dan bij mannen (9%). De prevalentie van FI verschilde niet tussen beide geslachten (vrouwen: 6%; mannen: 7%). Bij mannen kwam verlies van slijmerige ontlasting 2 keer zoveel voor als bij vrouwen (60 versus 29%). UFI kwam ook ongeveer even vaak voor (mannen: 2%; vrouwen: 4%), behalve in de leeftijds groep jaar (mannen: 1%; vrouwen: 4%). Conclusie. Met name UI, maar ook FI was een frequent voorkomend gezondheidsprobleem bij zelfstandig wonende ouderen. De prevalentie was hoger in hogere leeftijdsgroepen. Door de vergrijzing en de stijgende levensverwachting is te verwachten dat de prevalentie de komende decennia fors zal stijgen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in het International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction (2004;15:10-3) met als titel Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, HAG 117, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Vakgroep Huisartsgeneeskunde, afd. Vrouwenstudies Medische Wetenschappen: mw.dr.t.a.m.teunissen en mw.prof.dr.a.l.m.lagro-janssen, huisartsen. Vakgroep Huisartsgeneeskunde: hr.prof.dr.w.j.h.m.van den Bosch, huisarts; H.J.M.van den Hoogen, statisticus. Correspondentieadres: mw.dr.t.a.m.teunissen (d.teunissen@hag.umcn.nl). Incontinentie veroorzaakt vaak schaamte of men krijgt er een negatief zelfbeeld door; de aandoening beïnvloedt het dagelijks functioneren en vermindert daardoor de kwaliteit van leven. 1 2 Incontinentie speelt een belangrijke rol bij de beslissing om een patiënt op te nemen in een verpleegtehuis. In verschillende studies is de prevalentie van urineincontinentie (UI) en fecale incontinentie (FI) onderzocht in verpleegtehuizen. De prevalentie lag rond de 50% voor UI en 20-40% voor FI. 3-5 Studies naar de prevalentie van UI en FI bij zelfstandig wonende ouderen zijn relatief schaars. De gevonden prevalenties voor UI variëren van 3,7 tot 55% (tabel 1) De grote variatie is met name te verklaren door de methodologische verschillen en de verschillende gehanteerde definities voor incontinentie. Studies naar de prevalentie van FI bij zelfstandig wonende ouderen zijn nog schaarser; de prevalenties variëren van 1 tot 19,4% (tabel 2) De prevalentie van gecombineerde UI en FI (UFI) is bij ons weten in de open populatie nog niet eerder onderzocht. Kennis over de aandoening is belangrijk vanwege het effect dat incontinentie heeft op de algemene gezondheid, op de kwaliteit van leven, maar ook vanwege de hoge kosten. Ondanks de goede therapeutische mogelijkheden, ook bij ouderen, zoekt maar de helft van de patiënten hulp bij de huisarts Het kennen van de prevalentie van UI, FI en UFI bij ouderen is van belang om de noodzaak voor verder onderzoek naar oorzaak, behandeling en preventie te ondersteunen. Het doel van de studie is dan ook het bepalen van het vóórkomen van UI, FI en UFI bij mannen en vrouwen van 60 jaar en ouder in de algemene populatie Ned Tijdschr Geneeskd november;150(44)

2 tabel 1. Prevalentiestudies: urine-incontinentie bij zelfstandig wonende ouderen eerste auteur; patiënten onderzoeksmethode definitie prevalentie in % jaar van publicatie (frequentie) leeftijd geslacht aantal in jaren Branch; > 65 m + v telefonisch interview C 1 /maand m + v: 17 Brocklehurst; > 60 m + v interview thuis laatste week m: 3,7; v: 8,3 Damian; > 65 m + v 589 interview thuis C 6 /maand m: 15,5; v: 15,5 Diokno; > 60 m + v interview thuis C 6 /maand m: 18,9; v: 37,7 Jitapunkul; > 60 m + v 703 interview thuis ooit m + v: 22,2 Kok; > 60 v vragenlijst per post C 2 v: 23,5 Maggi; > 65 m + v vragenlijst per post totaal m: 11,2; v: 21,6 < 1 /maand m: 31,6; v: 26,5 1 of 2 /maand m: 13,9; v: 14,5 elke week m: 17,7; v: 13,6 elke dag m: 36,8; v: 45,4 Molander; > 55 v vragenlijst per post ooit v: 23 Nygaard; > 65 v vragenlijst per post ooit v: 55 Teasdale; > 65 m + v 843 vragenlijst per post C 1 /6 maanden m: 22; v: 37 Thomas; > 65 m + v vragenlijst per post C 2 /maand m: 6; v: 11 Tseng; > 65 m + v 504 interview thuis ooit m: 15; v: 27,7 Vetter; > 70 m + v vragenlijst per post ooit m: 7,3; v:18,2 m = mannen; v = vrouwen. methode Wij voerden een dwarsdoorsnedeonderzoek uit in het oosten van Nederland in de periode van 1 januari juli Deelnemers waren patiënten van 60 jaar en ouder uit 9 huisartsenpraktijken in het Nijmegen-monitoringproject, het academisch registratienetwerk van de vakgroep Huisartsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen. 27 Deze praktijken waren alle geautomatiseerd. Uitgesloten werden patiënten die woonachtig waren in een verzorgingstehuis, alsmede patiënten met dementie, met een katheter, of die te ziek waren om mee te doen. De overige patiënten ontvingen een vragenlijst om anoniem terug te sturen en een herinnering na 2 weken. De definitie die wij gebruikten voor UI was gebaseerd op de definitie van de huisartsenstandaard Incontinentie voor urine, te weten onwillekeurig verlies van urine minimaal 2 keer per maand. 28 FI definieerden wij als onwillekeurig verlies van feces minimaal 2 keer per maand en UFI in geval van UI en FI. De enquête bestond uit de volgende vragen: (1) Verliest u minimaal 2 keer per maand ongewild urine? Bij mannen die deze vraag met ja beantwoordden, werd tevens gevraagd: (2) Is dit onwillekeurig verlies van urine alleen enkele druppeltjes na het plassen? De mannen met alleen nadruppelen werden niet als urine-incontinent beschouwd. Over FI werd gevraagd: (3) Verliest u minimaal 2 keer per maand ongewild ontlasting? (4) Indien ja: Is dit dan vaste, vloeibare of slijmerige ontlasting? Een positief antwoord op vraag 1 én 3 werd gedefinieerd als UFI. tabel 2. Prevalentiestudies: fecale incontinentie bij zelfstandig wonende ouderen eerste auteur; patiënten onderzoeksmethode definitie prevalentie in % jaar van publicatie (vorm en frequentie) leeftijd geslacht aantal in jaren Johanson; > 70 m + v telefonisch interview vast of vloeibaar, ooit m + v: 19,4 Kok; > 60 v vragenlijst per post vast, ooit v: 16,9 Nakanishi; > 65 m + v interview thuis vloeibaar, C 2 /maand m: 8,7; v: 6,7 Talley; > 65 m + v 328 vragenlijst per post vast, C 1 /week m: 4; v: 3 Thomas; > 65 m + v vragenlijst per post vast, C 2 /maand m: 1; v: 1,3 m = mannen; v = vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd november;150(44) 2431

3 tabel 3. Aantal (%) zelfstandig wonende personen van 60 jaar en ouder in de Nijmeegse studie naar incontinentie, januari 1999-juli 2001 De data van de vragenlijst werden geanalyseerd in 5 leeftijdsgroepen. Verschillen tussen deze 5 groepen en de eventueel bestaande sekseverschillen werden geanalyseerd met behulp van de χ 2 -toets. resultaten mannen vrouwen totaal geselecteerd uitgesloten: woonachtig in verzorgingshuis dement te ziek urinekatheter vragenlijst gekregen (94) (90) (92) vragenlijst ingevuld en teruggestuurd (88) (88) (88) Er waren in totaal 5748 patiënten van 60 jaar en ouder: 2589 mannen en 3159 vrouwen. Na exclusie werden er 5278 vragenlijsten verstuurd (tabel 3). De respons was 88% en gelijk voor mannen, vrouwen en de verschillende leeftijdsgroepen. Van de personen gaf 19% aan ongewild urineverlies te hebben, 6% ongewild fecesverlies en 3% leed aan beide vormen van incontinentie (tabel 4). De prevalentie voor UI, FI en UFI nam toe met de leeftijd, zowel bij mannen als bij vrouwen. De prevalentie van UI bij vrouwen was 3 keer zo hoog als bij mannen. De prevalentie van FI liet geen sekseverschil zien, maar de ernst van de fecale incontinentie verschilde wel per geslacht. Bij mannen kwam ongewild verlies van slijmerige ontlasting statistisch significant vaker voor vergeleken met vrouwen (tabel 5). De prevalentie van UFI was gelijk bij mannen en vrouwen, behalve in de leeftijdsgroep jaar; daar was de prevalentie hoger bij de vrouwen. Van de 9% mannen met UI had 2% en van de 29% vrouwen met UI 4% tegelijkertijd last van FI. beschouwing Van de zelfstandig wonende vrouwen had 29% UI en van de zelfstandig wonende mannen boven de 60 jaar 9%. In 5 eerdere studies werd het vóórkomen van UI in de algemene praktijk bestudeerd aan de hand van een duidelijke begripsbepaling; hiervan hadden een veel lagere respons in vergelijking met de 88% in onze studie. Een mogelijke verklaring voor onze hoge respons is dat de eigen huisarts de patiënt verzocht om mee te doen. Slechts één van de eerdere prevalentiestudies had ook een hoge respons van 88%. 13 Omdat de verschillende studies een andere definitie hanteerden en de leeftijdsindeling anders was dan de onze, zijn de gevonden prevalenties niet met elkaar te vergelijken. De prevalentie van 6% voor FI in deze studie laat zien dat FI ook vaak voorkomt bij ouderen in de algemene populatie, tabel 4. Aantal (%; 95%-BI) incontinente, zelfstandig wonende personen van 60 jaar en ouder, in 9 Nijmeegse huisartsenpraktijken, januari juli 2001 leeftijd in jaren (aantal responders) (n = 1 550) (n = 1 230) (n = 869) (n = 595) C 80 (n = 406) totaal (n = 4650) urine-incontinentie* mannen 42 (5; 3,6-6,8) 38 (6; 4,3-8,2) 32 (8; 5,6-11,3) 37 (14; 10,2-18,9) 29 (21; 14,7-28,9) 178 (9; 7,4-10,9) vrouwen 176 (22; 19,2-25,1) 164 (26; 22,6-29,7) 143 (29; 25,1-33,3) 120 (36; 30,9-41,5) 104 (38; 32,4-44,2) 707 (29; 27,2-30,9) totaal 218 (14; 12,3-15,9) 202 (16; 14,0-18,2) 175 (20; 17,4-22,8) 157 (26; 22,6-29,7) 133 (33; 28,5-37,9) 885 (19; 17,9-20,2) fecale incontinentie* mannen 43 (6; 4,4-8,1) 34 (6; 4,2-8,4) 31 (8; 4,6-11,3) 23 (9; 5,9-13,3) 21 (16; 10,4-23,7) 152 (7; 6,0-8,2) vrouwen 32 (4; 2,8-5,7) 31 (5; 3,5-7,1) 36 (7; 5,0-9,7) 27 (8; 5,4-11,5) 21 (8; 5,1-12,1) 147 (6; 5,1-7,0) totaal 75 (5; 4,0-6,3) 65 (5; 3,9-6,4) 67 (8; 6,3-10,1) 50 (8; 6,1-10,5) 42 (10; 7,4-13,4) 299 (6; 5,4-6,7) incontinentie voor urine en ontlasting* mannen 8 (1; 0,5-1,8) 6 (1; 0,5-2,0) 8 (2; 1,0-3,9) 10 (4; 2,1-7,2) 8 (6; 2,8-11,9) 40 (2; 1,5-2,6) vrouwen 24 (3; 1,9-4,6) 25 (4; 2,6-6,0) 24 (5; 3,3-7,4) 24 (7; 4,6-10,4) 16 (6; 3,6-9,7) 113 (4; 3,3-4,8) totaal 32 (2; 1,4-2,8) 31 (3; 2,1-4,3) 32 (4; 2,8-5,6) 34 (6; 4,2-8,4) 24 (6; 4,0-8,9) 153 (3; 2,6-3,5) * Urine-incontinentie was gedefinieerd als C 2 /maand ongewild verlies van urine, fecale incontinentie als C 2 /maand ongewild verlies van ontlasting en incontinentie voor urine en ontlasting als C 2 /maand ongewild verlies van urine en C 2 /maand ongewild verlies van ontlasting. p < 0,05 voor het verschil tussen de prevalenties van incontinentie in alle leeftijdsgroepen (χ 2 -toets), bij zowel mannen als vrouwen. p < 0,05 voor het verschil tussen mannen en vrouwen in eenzelfde leeftijdsgroep (χ 2 -toets) Ned Tijdschr Geneeskd november;150(44)

4 tabel 5. Aantal (%) zelfstandig wonende personen van 60 jaar en ouder, met fecale incontinentie, in 9 Nijmeegse huisartsenpraktijken, januari 1999-juli 2001; de vorm van de ontlasting is een indicatie van de ernst van de incontinentie vorm van de ontlasting mannen vrouwen totaal vast 41 (30) 52 (42) 93 (36) vloeibaar* 13 (10) 37 (29) 50 (19) slijmerig* 80 (60) 37 (29) 117 (45) totaal 134 (52) 126 (48) 260 *p < 0,05 voor het verschil tussen mannen en vrouwen (χ 2 -toets). p < 0,05 voor het verschil tussen mannen en vrouwen wat betreft de verschillende typen incontinentie (χ 2 -toets). met name de leeftijdsgroep 80 jaar en ouder. In 2 voorgaande prevalentiestudies werden vergelijkbare prevalenties van FI gevonden In een Engels onderzoek werden veel lagere prevalenties gevonden bij mannen en vrouwen. 21 Maar ook FI komt vaker voor bij een hogere leeftijd, dus verschillende studies met een andere leeftijdsopbouw zijn niet zomaar met elkaar te vergelijken. Een nog vervelender situatie vinden wij bij de gecombineerde incontinentie. Wij hebben geen andere studies gevonden over de prevalentie van gecombineerde incontinentie in de algemene praktijk. Man-vrouwverschillen. Van de patiënten met UI had een vierde van de mannen en een zevende van de vrouwen ook FI. Een drie keer zo hoge prevalentie van UI bij vrouwen in vergelijking tot mannen komt overeen met andere studies Vrouwen krijgen eerder UI in vergelijking met mannen door een andere anatomie, de zwakkere structuur van de proximale urethra en de hypermobiliteit van de blaashals en doordat de bekkenbodem door zwangerschap en partus meer te verduren heeft. Een gelijke prevalentie van FI bij mannen en vrouwen in deze studie is opvallend. Drie eerdere studies vonden gelijke prevalenties bij oudere mannen en vrouwen In de meeste studies komt FI frequenter voor bij vrouwen dan bij mannen, maar al deze studies zijn verricht bij een populatie jonger dan 65 jaar. In deze jongere groep worden obstetrische beschadigingen van de N. pudendus of de anale sfincter beschreven als een belangrijke risicofactor. Op oudere leeftijd lijken andere factoren van belang. Tot slot zijn de verschillen in de ernst van de FI bij mannen en vrouwen een opvallende uitkomst. Bij mannen komt het ongewild verlies van slijmerige ontlasting meer en het ongewild verlies van vloeibare ontlasting minder voor in vergelijking met vrouwen. Deze bevindingen suggereren een andere pathofysiologie voor FI bij oudere mannen in vergelijking tot oudere vrouwen. Wij hebben hier geen duidelijke verklaring voor gevonden en verder onderzoek is vereist. Opgemerkt moet worden dat in onze studie de gebruikte vragenlijst voor vóórkomen en ernst van FI niet geva lideerd is. Conclusie. UI, FI en UFI kwamen vaak voor bij zelfstandig wonende ouderen, en vaker bij een hogere leeftijd. Gezien de vergrijzing en de stijgende levensverwachting zal de incidentie van incontinentie de komende decennia aanzienlijk toenemen en een steeds groter aandeel van de kosten van de gezondheidszorg in beslag nemen. De hoge prevalentie ondersteunt de noodzaak voor verder onderzoek naar oorzaak, behandeling en preventie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 4 juli 2006 Literatuur 1 Robinson D, Pearce KF, Preisser JS, Dugan E, Suggs PK, Cohen SJ. Relationship between patient reports of urinary incontinence symptoms and quality of life measures. Obstet Gynecol. 1998;91: Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM, Molander U, Bengtsson C. The prevalence of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78: Valk M. Urinary incontinence in psychogeriatric nursing home patients. Concepts, causes and prevalence. A literature overview [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht; Felt-Bersma RJ, Cuesta MA. Faecal incontinence 1994: which test and which treatment? Neth J Med. 1994;44: Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol. 1996;91: Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the community analysis of a MORI poll. BMJ. 1993;306: Nygaard IE, Lemke JH. Urinary incontinence in rural older women: prevalence, incidence and remission. J Am Geriatr Soc. 1996;44: Branch LG, Walker LA, Wetle TT, DuBeau CE, Resnick NM. Urinary incontinence knowledge among community-dwelling people 65 years of age and older. J Am Geriatr Soc. 1994;42: Damian J, Martin-Moreno JM, Lobo F, Bonache J, Cervino J, Redondo- Marquez L, et al. Prevalence of urinary incontinence among Spanish older people living at home. Eur Urol. 1998;34: Diokno AC, Brock BM, Brown MB, Herzog AR. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol. 1986;136: Jitapunkul S, Khovidhunkit W. Urinary incontinence in Thai elderly living in Klong Toey slum. J Med Assoc Thai. 1998;81: Kok AL, Voorhorst FJ, Burger CW, Houten P van, Kenemans P, Janssens J. Urinary and faecal incontinence in community-residing elderly women. Age Ageing. 1992;21: Ned Tijdschr Geneeskd november;150(44) 2433

5 13 Maggi S, Minicuci N, Langlois J, Pavan M, Enzi G, Crepaldi G. Prevalence rate of urinary incontinence in community-dwelling elderly individuals: the Veneto study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56: M Molander U. Urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993;158 Suppl: Teasdale TA, Taffet GE, Luchi RJ, Adam E. Urinary incontinence in a community-residing elderly population. J Am Geriatr Soc. 1988;36: Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J. 1980;281: Tseng IJ, Chen YT, Chen MT, Kou HY, Tseng SF. Prevalence of urinary incontinence and intention to seek treatment in the elderly. J Formos Med Assoc. 2000;99: Vetter NJ, Jones DA, Victor CR. Urinary incontinence in the elderly at home. Lancet. 1981;2(8258): Nakanishi N, Tatara K, Naramura H, Fujiwara H, Takashima Y, Fukuda H. Urinary and fecal incontinence in a community-residing older population in Japan. J Am Geriatr Soc. 1997;45: Talley NJ, O Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton 3rd LJ. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology. 1992;102: Thomas TM, Egan M, Walgrove A, Meade TW. The prevalence of faecal and double incontinence. Community Med. 1984;6: Baigis-Smith J, Smith DA, Rose M, Newman DK. Managing urinary incontinence in community-residing elderly persons. Gerontologist. 1989;29: Burgio KL, Engel BT. Biofeedback-assisted behavioral training for elderly men and women. J Am Geriatr Soc. 1990;38: Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, Harkins SW, Elswick RK, Taylor JR, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA. 1991;265: Molander U, Milsom I, Ekelund P, Arvidsson L, Eriksson O. A health care program for the investigation and treatment of elderly women with urinary incontinence and related urogenital symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand. 1991;70: Norton PA, MacDonald LD, Sedgwick PM, Stanton SL. Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency, and urgency in women. BMJ. 1988;297: Weel C van, Smith H, Beasley JW. Family practice research networks. Experiences from 3 countries. J Fam Pract. 2000;49: Lagro-Janssen AL, Smith H, Breedveldt Boer HP, Dongen JJ van. NHG-standaard Incontinentie voor urine. Huisarts Wet. 1995;38: Abstract Prevalence of urinary and faecal incontinence among communitydwelling elderly patients in Nijmegen, the Netherlands, January July 2001 Objective. To evaluate the prevalence of urinary, faecal and double incontinence in community-dwelling elderly patients. Design. Cross-sectional population-based survey. Method. By means of a postal questionnaire, data were collected in the period January 1999-July 2001 from patients aged 60 and over from 9 general practices associated with the academic general practitioner registration network of the St Radboud University Medical Centre (the Nijmegen Monitoring Project). Excluded were patients living in a home for the elderly, as well as patients with dementia, patients who were too ill to participate and patients with a catheter. Results. Of the 5278 patients who received a questionnaire, 4650 (88%) returned it. 885 (19%) respondents had involuntary loss of urine twice a month or more, 299 (6%) had involuntary loss of faeces and 153 (3%) had both. The prevalence of urinary, faecal and double incontinence increased with age in both men and women, in men especially in the age group > 80 years. Urinary incontinence was more prevalent in women (29%) than in men (9%). The prevalence of faecal incontinence showed no sex differences (women: 6%; men: 7%), but the loss of slimy faeces occurred twice as often in men as in women (60% versus 29%). Double incontinence was also more or less equally prevalent in men and women (men: 2%; women: 4%), except in the age group years (men: 1%; women: 4%). Conclusion. Especially urinary, but also faecal incontinence was common in the community-dwelling elderly. The prevalence increased with age. Because of ageing of the population and the increasing life expectancy in the next decennia, the prevalence of incontinence can be expected to increase considerably. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geneeskd november;150(44)